I.

PREZENTAREA CURSULUI

Cursul d e asisten medical d e urgen reprezint o parte c o m p o n e n t

a "Programului

de extindere

a sistemului

medical

de urgen REMSSY', program

finanat n parteneriat de Guvernul Elveian prin Agenia Elveian pentru

Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Sntii. Acest
program, ajuns la cea de-a treia etap - REMSSY 3, urmrete creterea nivelului
d e cunotine n domeniul asistenei d e urgen a personalului care lucreaz n
structurile medicale prespitaiiceti i spitaliceti.
Prezentul curs i propune ca n trei sptmni s fac o trecere n revist
a principalelor elemente din domeniul urgenelor medico-chirurgicale precum i
o reactualizare a protocoalelor specifice acestei specialiti, reprezentnd n
acelai timp o modalitate de evaluare a nivelului d e pregtire actual a
personalului.
Structura
a.
b.
c.
d.

cursului cuprinde patru module:

Suportul vital avansat (Advanced Life Support)
Managementul pacientului traumatizat
Resuscitarea pediatric
Elemente de toxicologie

n. SCOPUL CURSULUI

Cursul vizeaz:
\. Evaluarea nivelului actual d e pregtire a personalului medical cu studii
superioare i medii ce activeaz n domeniul medicinii d e urgen
2. mbuntirea capacitii de intervenie la cazurile critice de natur
medical i traumatologic att la aduli ct i Ia copii
3. Actualizarea i uniformizarea noiunilor cuprinse n protocoalele de
resuscitare d e baz i avansat conform recomandrilor Consiliului European de
Resuscitare
4. nsuirea i punerea n aplicare a principiilor i tehnicilor specifice
activitii n echip, caracteristic asistenei d e urgen

ffl. OBIECTIVELE GENERALE

Dup ncheierea cursului medicii vor fi capabili:

- s p u n diagnosticul d e stop cardio-respirator
- s efectueze m a n e v r e d e resuscitare cardio-pulmonar d e baz
- s efectueze m a n e v r e d e dezobstrucie a cailor aeriene superioare
- s defibrileze utiliznd defibrilatoare semiautomate i manuale
- s utilizeze adjuvani simpli d e ci aeriene
- s ventileze cu ajutorul balonului i mtii d e ventilaie
- s utilizeze combitubul
- s utilizeze corect masca laringiana
- s efectueze intubaie orotraheal
- s efectueze minitraheostomia cu ac
- s efectueze aspiraia cilor aeriene superioare i inferioare
- s instaleze o linie intravenoasa periferic
- s instaleze o linie venoas central
- s aplice protocoalele d e resuscitare avansat conform recomandrilor
Consiliului European d e Resuscitare
- s recunoasc principalele aritmii i s aplice protocoalele d e tratament
specifice fiecrui tip d e aritmie
- s aplice un pacemaker transtoracic i s efectueze manevrele d e pacing
- s aplice msurile caracteristice diferitelor situaii speciale n resuscitare
- s recunoasc i s trateze corect un pacient cu sindrom coronarian acut
- s recunoasc i s trateze corect un pacient cu e d e m pulmonar acut
cardiogen
- s efectueze examinarea primar a unui pacient traumatizat
- s efectueze examinarea secundar a unui pacient traumatizat
- s asigure asistena d e urgen calificata ia un pacient politraumatizat
- s efectueze o inducie anestezic rapid
- s efectueze tratamentul d e urgen a unui pacient ars
- s aplice manevrele d e resuscitare d e baz i avansat la un nou-nscut
- s aplice protocoalele d e resuscitare avansat la nou-nscut i copil
- s recunoasc i s trateze principalele aritmii la nou-nscutr i copil
- s recunoasc precoce i s trateze insuficiena respiratorie acut i
ocul la nou-nscut i copil
- s recunoasc i s trateze principalele toxidroame
- s aplice principalele m e t o d e d e decontaminare a tubului digestiv
- s trateze n regim d e urgen pacieni intoxicai cu anumii ageni
toxici din natur sau d e tip medicamentos i industrial
- s lucreze n echip n condiiile d e stres indus d e un caz critic

Dup ncheierea cursului personalul medical cu pregtire medie va fi capabil:

- s pun diagnosticul d e stop cardio-respirator
- s efectueze manevre d e resuscitare cardio-pulmonar d e baz
- s efectueze manevre d e baza pentru dezobstrucia cilor aeriene
superioare
- s utilizeze ad/uvani simpli d e ci aeriene
- s ventileze cu ajutorul balonului i mtii d e ventilaie
- s utilizeze combitubul
- s pregteasc materialele necesare pentru efectuarea intubaiei
orotraheale
- s pregteasc materialele necesare i s efectueze aspiraia cilor
aeriene superioare i inferioare
- s defibrileze utiliznd defibrilatoare semiautomate
- s defibrileze, sub supravegherea medicului, utiliznd defibrilatoare
manuale
- s pregteasc materialele necesare i s instaleze o linie intravenoas
periferic
- s aplice manevrele d e resuscitare d e baz integrate n protocoalele
d e resuscitare conform recomandrilor Consiliului European d e Resuscitare
- s pregteasc medicaia d e baz a resuscitrii cardio-pulmonare
- s recunoasc i s pregteasc pentru administrare medicaia cu
utilizare uzual n asistena .medical d e urgen
- s recunoasc principalele aritmii
- s pregteasc materialele necesare aplicrii unui pacemaker
trans toracic
- s ajute medicul la aplicarea msurilor caracteristice diferitelor situaii
speciale n resuscitare
- s recunoasc semnele i simptomele caracteristice sindromului
coronarian acut
- s efectueze examinarea primar a unui pacient traumatizat
- s aplice msurile d e prinvajutor la un pacient ars
- s aplice manevrele d e resuscitare d e baz la un nou-nscut
- s recunoasc principalele aritmii la nou-nscutr i copil
- s recunoasc precoce semnele i simptomele insuficienei respiratorii
acute i ocului la nou-nscut i copil
- s recunoasc semnele i simptomele principalelor toxidroame
- s pregteasc materialele necesare i s ajute medicul la aplicarea
principalelor m e t o d e d e decontaminare a tubului digestiv
- s lucreze n echip n condiiile d e stres indus d e un caz critic

IV. STRUCTURA CURSULUI

MODULUL I
BASIC LIFE SUPPORT
ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT

ZIUA I

9:00 - I (:00

Lanul supravieuirii
ABC-ul resuscitrii cardiopulmonare la aduli
Resuscitarea cardiopulmonar d e baz (BLS)

11:00 - 11:15

Pauz

11:15 - 13:00

Adjuvanii cailor aeriene. Ventilaia cu balon i masc.

Intubaia orotraheala.

13:00 - 15:00

Pauz d e prnz

15:00 - 18 :00

RCP d e baz la adult - practic p e manechine.

Ventilaia pe masc i balon - practic p e manechine
Intubaia orotraheala - practic pe manechine

ZIUA II
9:00 - 1 1:00

Defibrilarea: tipuri de defibrilatoare,

tehnica i indicaiile defibrilrii
Ritmurile stopului cardiorespirator

1 1 : 0 0 - 11:15

Pauz

11:15 - 13:00

Medicamentele resuscitrii CP avansate

13:00 - 15:00

Pauz de prnz

15:00 - 16:00

Protocoalele de resuscitare cardiopulmonar avansat

(ALS) la aduli

16 :00 - 18 :00

Practic pe manechine - simulri de cazuri

ZIUA 111

9:00 - 11:30

Situaii speciale n resuscitarea cardio-pulmonar

11:30 - 11:45

Pauz

1 1:45 - 13:00

Ritmuri cardiace importante - interpretare pe monitor

13:00 - 15:00

Pauz de prnz

15:00 - 17.00

Infarctul miocardic acut

16 :00 - 18 :00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

ZIUA IV

9:00 - 1 1:00

Medicaia cardiac

11:00-11:15

Pauz

1 1 : 1 5 - 13:00

Medicaia cardiac - continuare

13:00 - 15:00

Pauz de prnz

16:00 - 18:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

ZIUA V

9:00 - 10:00

Edemul pulmonar acut

1 0 : 0 0 - 11:30

Soluiile perfuzabile i indicaiile administrrii lor

11:30 - 11:45

Pauz

1 1:45 - 13:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

13:00 - 15:00

Pauz d e mas

1 5 : 0 0 - 18:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

ZIUA VI

9:00 - 14:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

ZIUA VII
Grzi
6

MODULUL II
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT
(ATLS)

ZIUA

viii

9:00 - 11:00

Managementul pacientului traumatizat

1 1:00 - 11:15

Pauz

1 1:15 - 13:00

Traumatismele cranio-cerebrale

13:00 - 15:00

Pauz d e prnz

15:00 - 18 :00

Examinarea primar i secundar a pacientului traumatizat.

M e t o d e d e imobilizare i transport - practic pe manechine

ZIUA IX
9:00 - 1 1:00

Traumatismul toracic

1 1 : 0 0 - 11:15

Pauz

11:15 - 13:00

Traumatismele abdominale

13:00 - 15:00

Pauz de prnz

15 :00 - 18 .-00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

ZIUAX
9:00 - 1 1:30

Trauma pelvian i urogenital

1 1:30 - 1 1:45

Pauz

1 1:45 - 13:00

ocul

13:00 - 15:00

Pauz de prnz

15:00 - 16:00

Arsurile

16 :00 - 18 :00

Practic pe manechine - simulri de cazuri

ZIUA XI
Ui.

9:00 - 1 1:30

Noiuni de anestezie general intravenoas

Med icai e. I nd icai i.
inducia anestezic rapid (crush induction)

11:30 - 1 1:45

Pauz

11:45 - 13:00

Practic p e manechine - simulri d e cazuri

13.-00 - 15.00

Pauz d e prnz

15:00 - 18:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

MODULUL m
PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT
(PALS)

ZIUA XII
9:00 - 9:30

Lanul supravieuirii - date specifice PALS

9:30 - 11:30

Suportul vital d e baz pediatric

Dezobstrucia cilor aeriene

1 1:30 - 11:45

Pauz

11:45 - 13:00

Managementul cailor aeriene la copil

13:00 - 15:00

Pauz d e prnz

15:00 - 16:30

Accesul venos
Medicaia si fluidoterapia

16:30 - 18:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

ZIUA XIII
9:00 - 1 1:00

Defibrilarea
Protocoale de resuscitare avansat

1 1:00 - 11:15

Pauz

1 1:15 - (3:00

Aritmii cardiace

13:00 - 15:00

Pauz de mas

15:00 - 18:00

Practic pe manechine - simulri de cazuri

ZIUA XIV
Grzi
ZIUA XV
9:00 - 10:45

Insuficiena respiratorie i ocul la copil

10:45 - 1 1:00

Pauz

1 1:00- 12:30

Resuscitarea nou-nscutului

1 2 : 3 0 - 14:30

Pauz d e mas

14:30 - 18:00

Practic pe manechine - simulri d e cazuri

MODULUL IV
TOXICOLOGIE CLINIC
ZIUA XVI

9:00 - 9:45

Toxidroame

9:45 - 11:00

Decontaminarea gastrointestinal i antidoturi

I 1:00 - 11:1 5

Pauz

11:15 - 13:00

Alcooli toxici

ZIUA XVII

9:00 - 9:45

Monoxidul de carbon, Methemoglobinemia

9:45 - 1 1:00

Antidepresive i antipsihotice

II ,-00 - 11 = 15

Pauz

11:15 - 13:00

Sedative. Hipnotice

13:00 - 13:15

Pauz

13:15 - 14:00

Drogurile

ZIUA

10

xvm

9:00 - 10:00

Aspirina. Paracetamolul.Antiinflamatoarele nesteroidiene

10:00 - 1 1:00

Substane toxice utilizate n agricultur

3 1:00 - 11:15

Pauz

1 1 : 1 5 - 12:15

Substane caustice i acide

12:15 - 13:30

Intoxicaiile cu ciuperci

:. hVNLOACl P E P A G C ^ - E

prelegeri, sinteze efectuate pe suport iconografic PowerPoint

studii de caz
discuii d e grup
simulri d e cazuri p e manechine
T ZVALUEE
a. Evaluarea participanilor se va face d u p cum urmeaz:
- la nceputul cursului printr-un test scris d e evaluare iniial menit s
indice formatorilor nivelul d e cunotine teoretice al fiecrui cursant la debutul
programului d e instruire. Verificarea se va efectua utiliznd teste cu ntrebri cu
rspunsuri multiple
- opional - teste d e evaluare intermediar la sfritul fiecrui modul
- la sfritul programului d e instruire s e va organiza o evaluare final
teoretic (test scris cu ntrebri cu rspunsuri multiple) i una practic, pe patru
ateliere - resuscitare d e baz, resuscitare avansat (ALS), resuscitare pediatric
i traum.
b. Evaluarea cursului se va face printr-un chestionar d e evaluare ce va fi
completat d e participani la finalul cursului i de ctre responsabilul d e curs prin
raportul d e evaluare.

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT

SE VA SOLICITA AJUTOR CAT MAI RAPID POSIBIL CONFORM

PROTOCOLULUI CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE

NOT:

schema

a fost efectuat

hi concordan

cu protocolul

Consiliului

European

de

Resuscitare

Material realizat de Centru! d e F o r m a r e din cadrul Spitalului Clinic Judeean de U r g e n a M u r e

SUPORTUL VITAL DE BAZ LA PACIENTUL INTERNAT IN SPITAL

XQ:

schema

a fost efectuat

n concordan

cu protocolul

Consiliului

European

tic

Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic J u d e e a n de Urgen M u r e

BRADICARDIA

Material realizat de Centrul de F o r m a r e din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgena M u r e

TAHICARDIA CU COMPLEXE NGUSTE

(PRESUPUS TAHICARDIE SUPRAVENTRICULAR)

NOTA:

schema

a fost efectuat

n concordan

cu protocolul

Consiliului

European

e/c

Resuscitare

Material realizat d e Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic J u d e e a n d e Urgena Mure

T A H I C A R D I A CU C O M P L E X E LARGI

NOTA,

schema

a fost efectuat

in concordant

cu protocolul

Consiliului

European

de

Resuscitare

Material realizat d e Centrul de F o r m a r e din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen M u r e

ASISTENA DE URGENA
A PACIENTULUI TRAUMATIZAT
MANAGEMENTUL PRECOCE AL
PACIENILOR TRAUMATIZAI
S E C V E N E DE B A Z A IN TRATA M E N I U L
PACIENILOR TRAUMATIZAI
Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
^Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de
urgen sau transfer la o alt unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
M A N E V R E SPECIFICE N ASISTENA
PACIENTULUI
TRAUMATIZAT
Evaluarea primar i secundar
Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas,
pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal,
anestezia local, sutura plgilor
DE

CE E S T E IMPORTANT
ASISTENA
MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?
Statistic anual (SUA):
60 milioane leziuni traumatice
30 milioane au necesitat asistent medical

 3,6 milioane au necesitat spitalizare

300.000 au determinat invaliditi
145.000 de decese
Trauma reprezint cea mai important cauz de deces
n primele patru decade de via
CARE

ESTE SCOPUL ASISTENEI DE

U R G E N N T R A U M
Asistena medical de calitate acordat la timp determin
creterea semnificativ a cazurilor recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire
a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N

TREI M O M E N T E IMPORTANTE DUP TRAUMATISM
Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva
minute dup traumatism:
Datorit:
dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al
mduvei spinrii
&&%&
dilacerrilor cordului i a vaselor mari / - J ' - ' - ~
> Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
> Cel mai bun tratament este "prevenirea"
r

Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore

de la traumatism
Datorit:
hcmatoamelor subdurale sau epidurale
hemo- i pncumotoracelui f
rupturilor de splin"sau ficat
fracturilor pelviene -X**'
pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie
de urgen bine coordonat
y

i o

Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni

Datorit:

 Traumatismelor cranioccrebrale severe

Sepsis
MSOF .
Un tratament de urgen corespunztor'poate preveni o
parte din decesele din acest interval
A S I S T E N A M E D I C A L CARE SE A C O R D
TRAUMATIZATULUI M A J O R DIFER DE
CEA
C A R E SE A C O R D PACIENTULUI STABIL D I N
PUNCT DE VEDERE MEDICAL
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:
anamnez, antecedentele medicale
examinarea fizic "din cap pn n picioare"
diagnosticul diferenial
examinri paraclinice(laborator, radiologice, ele.)
stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat
pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia

TREI

PRINCIPII A L E ASISTENEI M E D I C A L E
DE U R G E N A TRAUMATIZATULUI
Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata
prima cea care pune viaa n pericol imediat
Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru
c diagnosticul este incert
Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe
evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat
I D E N T I F I C A R E A L E Z I U N I L O R CARE PUN N
P E R I C O L V I A A TRAUMATIZATULUI
Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate
n ordine descresctoare a severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
poziia capului, snge, vomismente, corpi strini,
compresiune extern
Absena respiraiei - ucide aproape imediat
pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare *o Ju%

 Absena circulaiei
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
Procese expansive intracraniene
Icc
" A B C D E " N ASISTENA M E D I C A L D E
U R G E N A TRAUMATIZATULUI
Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical!)
B - respiraia
C - circulaia (atenie la coloana cervical - controlul
hemoragiilor)
D - statusul neurologic
E - expunerea la factori de ^ % j i ^ M % ^ ^
Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, aaf se
vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic
c

EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd
prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup
care se va efectua evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
S E C V E N A C O R E C T DE A S I S T E N A
M E D I C A L DE U R G E N A T R A U M A T I Z A T U L U I
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid
Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinicc pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv

PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat
(reanimarea) trebuie fcut simultan cu examinarea primar
nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

C O M U N I C A R E A D I N T R E DEPARTAMENTUL DE
U R G E N I ECHIPA M E D I C A L DIN P R E S P I T A L
Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o
comunicare corespunztoare ntre spital i prespital
Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul
traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat
ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital
CE

INFORMAII T R E B U I E S C O N I N
R A P O R T U L DIN PRESPITAL?
Numrul victimelor, vrsta i sexul lor
Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:
contaminare cu materiale periculoase
pacient sau aparintor violent

P R E G T I R I L E C A R E T R E B U I E EFECTUATE N
D E P A R T A M E N T U L D E URGEN N A I N T E A
SOSIRII UNEI V I C T I M E CU TRAUM M A J O R
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victim
Aranjarea:
echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii
i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente
de colectare, snge 0 negativ
Alertarea personalului de la:
radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale dc
nursing i paz
Ideal ar fi, dac resursele permit, "luarea de precauii universale"
pentru protejarea personalului din departamentul de urgen mpotriva
produselor biologice provenite de la pacient: snge sau alte fluide
Acest lucru implica:
protejarea ochilor (ochelari)

9
- 4-

 mnui
halate impermeabile
materiale protectoare pentru nclminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin
utilizarea unor halate armate cu plumb

EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)
B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(Di E fac parte n mai mate msur din examinarea secundar)

e-

C U M SE FACE E X A M I N A R E A P R I M A R ?
Pacientul va f examinat vizual imediat ce intr n sala de
consultaie:
respir ?
vorbete ?
ce culoare au tegumentele ?
sngereaz ? *Jf/\fi&/L,
este corect imobilizat? c
Se va obine o anamnez scurt:
mecanismul leziunilor
ji
d
' incidentul
" Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana
cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul
este incontient
^
^

- - -~
Se va asista respiraia:
,
se va asculta cu stetoscopul toracele
I
pulsoximetrie
; *,
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
H
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii *
Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
\ ^f
imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea
>y c a r |

a v i l t

o c

PACIENII LA C A R E ESTE N E C E S A R A
I M O B I L I Z A R E A PRECOCE A
C O L O A N E I V E R T E B R A L E CERVICALE
Stabilirea mecansimului leziunii:
cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului
Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului
Alterarea strii de contient (alcool, etc.)

C U M SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.)

Circulaia:
? T*
<
*Ay
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei
respiraiilor
temperatura (dac se poate msura rapid)
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii
externe i se va face hemostaz prin compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac
M S U R I L E DE R E A N I M A R E CARE T R E B U I E
E F E C T U A T E N T I M P U L EXAMINRII P R I M A R E
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient - calc orofaringian
Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient
I N T U B A I A E N D O T R A H E A L DE U R G E N
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu
gtul n ax este cea mai indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT

M S U R I L E DE REANIMARE CARE T R E B U I E
E F E C T U A T E N TIMPUL EXAMINRII P R I M A R E
n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive
de snge:
se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul
groas (cel puin 18G, se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic
soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC
izolat, nchis
soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv
transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti
dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever)

RECOLTAREA DE PROBE B I O L O G I C E
Grup sanguin i Rh
Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin,
creatinin, CPK, nivelele serice de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special alcoolemia

M S U R I L E DE REANIMARE C A R E T R E B U I E
E F E C T U A T E N TIMPUL EXAMINRII P R I M A R E
(CONT.)
In cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere
lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur
deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide

supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic

n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop
cardiac iminent - pericardiocentez (rarindicat)

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a
fost completat trecem la examinarea secundar
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea
amnunit a acestuia
- acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt
dureroase pentru pacient
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja
pacientul de hipoterme
Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac
aceasta nu s-a efectuat n prealabil
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE
Examinare complet "din cap pn n picioare"
Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)
Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana
cervical lateral, bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator

EXAMINAREA
SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamnez ampl:
/ ^ a utic i
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (Ia ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

13

E X A M E N U L "DIN C A P P N N P I C I O A R E "
Se evalueaz starea de contient - GCS
Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
oa-w.^* aucCi^i,
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fiind de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

E X A M E N U L "DIN CAP PN N P I C I O A R E "

Se imobilizeaz capul i gtul:
se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea
anterioar a gtului i se verific poziia traheei
se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palparc
Auscultaie pulmonar i cardiac ''f-f
^czi~<jyc
Palparea poriunii superioare a spatelui
~l~ "
Se ascult, se palpeaz i se percuta abdomenul - /-tf^tH<.
" Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, ^ _
muchii paraspinoi
fay
/^uti^. j
' Se palpeaz bazinul
/
Se ntoarce pacientul n decubil lateral meninnd coloana j^^yr
vertebral n ax
'" '
Se palpeaz organele genitale
Se face un examen vaginal i rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tinctur de guaiac
Sc palpeaz membrele
^-^ f}'~
Se evalueaz articulaiile
/
Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar
Sc evalueaz funcia lendoanelor
Se evalueaz statusul neurologic - GCS
Sc evalueaz statusul mental/orientare (recunoaterea unor
persoane, orientare n spaiu i timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
K

, u

lL

 Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor

patru membre
Se evalueaz coordonarea micrilor
EXAMINAREA
SECUNDAR
CONSIDERAII
ADIIONALE
Imobilizarea i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i
extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de
operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul
penetrant tampona un vas sangvin important)
EXAMINAREA
SECUNDAR
CONSIDERAII FINALE
Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n
caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)
Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al
trunchiului) sunt: coloan cervical lateral, craniu, bazin (se cer la
efectuarea examenului secundar)
Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur
Teste adiionale Ia nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie,
ecografic
Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii
C O N T R A I N D I C A I I L E SONDEI N A Z O G A S T R I C E
I U R I N A R E
Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
n asemenea cazuri se introduce sond orogaslric
Sonda urinar
suspiciunea leziunilor urelrale posterioare - snge n
meatul urinar, prostat nepalpabil, hematom perineal

DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE

Sc va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i
se vor face demersurile necesare
Se va discuta cu aparintorii explicndu-li-se starea pacientului
i leziunile descoperite
Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare
n continuare nu se va prsi patul acestuia
Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale
Se vor monitoriza: urina i oricare alte fluide care se dreneaz
REZUMATUL

EXAMINRII

INIIALE

I.Examinarea primar/resuscitare
A, B, C, D, E
I I . E x a m i n a r e a secundar
radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar
III.Reevaluare
diagnostic final
opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la
ATI, intrare n sala de operaie, transfer Ia o alt clinic
DECIZII DE TRIAJ N A C C I D E N T E L E C U
MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE
Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de
situaie:
se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de
supravieuire
se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai
scurt, personalul i echipamentul cel mai puin
Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit
de situaie:
se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale
ameninate i cei cu multiple leziuni

C O N S I D E R A I I CU PRIVIRE LA IMPLICAIA
MEDICO-LEGAL
Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale:
se vor anuna organele de poliie i judiciare
se vor pstra toat mbrcmintea i obiectele
aparinnd victimei
hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit,
gloane, etc.
se vor separa presupusul agresor de victim

17

TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum in SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mii. leziuni/400.000 intemari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul
traumatismelor minore)
> Cefalee, pierderea memoriei
> Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice
T I P U R I L E DE L E Z I U N I
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze /
>i Contuzia
^ Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
> Hemoragii intraeraniene (subarahnoidiene,
subdurale, epidurale, irUraparenchimatoase)
> Dilacerri cerebrale
CAUZELE D E C E S E L O R N TCC
* Exanguinarea
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale
scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral C^J-vli- Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin:
fi
efect de mas
^.
edem cerebral difuz

PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

Presiunea de perfuzie cerebrala = diferena dintre presiunea
uiicn'akVcapilar i presiunea intracranian
Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de
perfuzie cerebral
Cu excepia situaiei in care crete i TA, efect limitat
dc dezvoltarea edemului cerebral
Msurile terapeutice care scad presiunea intracranian tind s
creasc perfuzia cerebral
m

DATE A N A M N E S T I C E N E C E S A R E
Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
Traumatisme secundare ale capului
Pierderea strii de contient
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii

> N I V E L U L DE C O N T I E N T
Evaluarea nivelului de contient este cel mai important pas n
examinarea pacientului cu TCC
Orice scdere a nivelului de contient poate reprezenta o
posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii
de contient:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia. AVC.
hipo- sau hipertermia, CO.
I N T E R P R E T A R E A S E M N E L O R VITALE
Semne de oc (TA sczut, tahicardie)
dc obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardic i HTA

 pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o

hipertensiune intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Chcyne - Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
p^^ti
t **y*-u - u.
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung sa fie observate
ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece
vyr '
hipertermia poate deteriora statusul cerebral
<f

E X A M E N U L OBIECTIV INIIAL
Evaluarea nivelului strii de contient face parte din examinarea
primar
)
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din
examinarea secundar
EXAMENUL
S C ALPULUI
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone
dureroase, edematate, deformri, crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei
leziuni de coloana vertebral cervical.
> Eventual, n vederea examinrii regiunii
occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a
coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI - / > a ^ : : ^
Dac sunt nsoite de sngerare major:
sutur rapida, aplicare de copci, compresiune pentru
hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu
este obligatorie raderea scalpului.

21

URECHILE
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub
control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din
canalul auditiv sau din interiorul urechii)
* Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor) /ti&ifrxu.u.'Uctt
Nasul, gtul i faa > ^^ ? ^ ^ ^ " - y * * - ^ "
"""^Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru
(seninul "inelului" indicnd LCR)
r

<

<

OCHII
Pupile mrimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi rar ofer informaii importante, pot fi observate
hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HJC)
COMPONENTELE

"MINIEXAMENULUI

NEUROLOGIC"

Nivelul de contient
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS - G L A S G O W C O M A S C O R E
Deschiderea ochilor
Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Absent
Cel mai bun rspuns verbal
Orientat
Confuz
Cuvinte
Zgomote
Absent
Cei mai bun rspuns motor
h Rspunde la comanda
Localizeaz stimulul ,,
n

22

4
3
2
I
.5
4
3
2
I
6
5

Retrage Ia stimul dureros

Flexie la durere (decorticare)
Extensie la durere (decerebrare)
Absent

Punctaj maxim
Punctaj minim

4
3
2
1
15
3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA

SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
SEVER
MEDIU
MINOR

GCS <=- 8
GCS = 9 - 1 2
GCS - 13 - 15
DEFINIREA COMEI

PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu executa comenzile
Nu vorbete
GCS<8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
I M P E D I M E N T E N S T A B I L I R E A GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu pemiite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care
pot modifica GCS
S E M N E OBIECTIVE CE S U G E R E A Z E X I S T E N A
U N U I PROCES E X P A N S I V I N T R A C R A N I A N
Com i midriaz fix unilateral i f c w ^ ^ f ^ v
S <
Slbiciune lateralizat a extremitilor
~
^uu^^u^
"Poziii deosebite" (in special dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)

 Decerebrare (extensie de Ia nivelul cotului, membrele

inferioare extinse de la nivelul genunchiului)
S E M N E CARE S U G E R E A Z U N T R A U M A T I S M
CRANIO-CEREBRAL
SEVER
Y Anizocorie
^ Rspuns molor latcralizat sau slbiciune
^ Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere dc
esut cerebral
&nocy<4
"^Fractur cranian cu n fundare sau deschis
V Deteriorarea statusului neuroloeic

Koma

^19 < f

TRATAMENTUL DE U R G E N A A
TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE
MAJORE
Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de
TCC major, managementul const din intubaie endotraheal (cu
inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu
hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc
- Hiperventilaia reduce pCO, ceea ce determin vasoconstricie
cu reducerea MIC
Optim este meninerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU T R A U M A T I S M
CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea
modificri lor strii pacientului
Semnele deteriorrii neurologice semnificative;
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Instalarea unui deficit motor unilateral
SECVENA DE M A N A G E M E N T
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
ABC - evaluarea primar
Intubaia endotraheal - Hiperventilaie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale

24

N
MAJOR

 Reanimarea dac pacientul este n oc

Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer - tomografice
necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de
neurochirurgie sau de traum
Tratamentul HC / edemului cerebral
Tratamente secundare

E V A L U A R E A R A P I D P E N T R U ALTE C A U Z E DE
A L T E R A R E A STRII DE C O N T I E N T
Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O, ia flux marc
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz
de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i sc va trata cu Glucoza 33%
dac < JOmg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapida a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu sc va considera ca factor
deienninant al comei dect prin excludere.
TRATAMENTUL HIC I AL
EDEMULUI
CEREBRAL
Hiperventilaie cu meninerea pCO, ntre
28 - 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist
pierderi lichidiene
-f/*^' *i ^"]V;
Manitol Ig/kg IV +/- furosemid l mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg P-doz de ncrcare
saupentobarbital 3-6mg/kg IV
~ if"*
o Steroizii
^ - - , se administreaz numai dac este asociat si o leziune
f , 7 r ]

 Reanimarea dac pacientul este n oc

Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer - tomografce
necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de
neurochirurgie sau de traum
Tratamentul HICI edemului cerebral
Tratamente secundare

E V A L U A R E A R A P I D P E N T R U A L T E C A U Z E DE
A L T E R A R E A STRII DE C O N T I E N T
Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O, la flux marc
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz
de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoza 33%
daca < lOmg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor
determinant al comei dect prin excludere.
TRATAMENTUL HIC I AL
EDEMULUI
CEREBRAL
Hiperventilaie cu meninerea pCO, ntre
28 - 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist
pierderi lichidiene
f * + \ :^]V
Manitol Ig/kg IV +/- furosemid 1 mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg & doz de ncrcare
saupentobarbital 3-6mg/kg IV
~ If"*
Steroizii se administreaz numai dac este asociat si o le/une
:

f,7r]