FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI

Fracturile diafizare femurale se ntlnesc n special n accidentele rutiere i de munc.

Caracteristic pentru aceste fracturi este potenialul lor ocogen determinat att de violena
traumatismului, ct i de leziunile locale i n primul rnd de extravazarea sanguin. Pierderile de
snge n focarul de fractur diafizar femural sunt estimate la 8 pn la !." ml.
#eziunile asociate n cazul unui politraumatizat sau polifracturat vor amplifica riscul de
oc traumatic i $emoragie.
Convenional, diafiza femural este cuprins ntre o linie orizontala superioar care trece
la cca. % cm su& micul tro$anter i o alta inferioar, care trece la cca. !' cm deasupra condililor
femurali.
Etiopatogenie
(unt fracturi care se ntlnesc la toate vrstele, de la fractura )o&stetrical* a noului
nscut pn la fracturile marilor vrstnici. +ste ns mai frecvent la copilul mare, adolescent i
adultul tnr. +i sunt mai expui la accidente severe de circulaie i de munc.
Femurul, n general i n spe diafiza femural sunt adeseori sediul unor fracturi pe os
pat$ologic, mai ales pe metastaze neoplazice.
,ecanismul de producere poate fi prin traumatism direct i fractura este de o&icei
transversal sau cominutiva si se afl la nivelul aciunii agentului vulnerant ca n lovitura de
copit de cal, proiectil, etc.
-raumatismul poate fi indirect prin exagerarea cur&urii femuruiui, prin inflexiune sau
prin torsiune ca n accidentele de s.i.
Anatomie patologic
/n funcie de mecanismul de producere traiectul fracturii diafizare poate fi0 transversal,
o&lic, spiroid sau cu fragment intermediar n arip de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ
frecvente i sunt explicate de violena traumatismului.
1eplasarea fragmentelor se face aproape ntotdeauna, provocat att de traumatism, dar
mai ales, de aciunea puternicilor muc$i ce se insera pe femur.
Cu ct fractura diafizar este mai nalt, cu att deformarea regiunii in cros cu
convexitatea antero2extern este mai mare.
Fragmentul proximal este tras n a&ducie i rotaie extern de ctre muc$ii fesieri iar
prin aciunea muc$iului iliopsoas, n flexie pe &azin. Fragmentul distal este
ascensionat i tras medial prin aciunea ndeose&i a isc$io2gam&ierilor i adductorilor.
Fragmentul distal se rotete extern su& aciunea greutii
piciorului i gam&ei, realiznd un )decala3* mai mare sau mai mic,
dar care tre&uie ntotdeauna corectat.
n fracturile diafzare 3oase, fragmentul dsstai )&asculeaz*
posterior ca n fracturile supracondiliene de femur.
1iaftza femural poate fi fracturat la dou nivele diferite
realiznd fracturile cu du&lu focar.
-raumatismul direct sau indirect, prin aciunea agentului
vulnerant sau prin aciunea capetelor osoase produc, de regul,
leziuni importante de pri moi, mai ales musculare.
4neori zdro&irile musculare sunt deose&it de severe.
#eziunile asociate sunt foarte imporatnate i intereseaz mai ales
&azinui i oidul de aceeai parte. /mprun cu fracturile diafizare se
mai pot ntlni0 fracturi ale inelului pe(vin, fracturi ale cottluiui,
ale colului femural, ale masivului tro$anterian sau luxaii de old.
+le mresc pierderile de snge i vor avea un potenial
ocogen sporit.
(imptomatologie
n fracturile diafizare &olnavul acuz o durere vie 5a nivelul fracturii, amplificat de orice
tendin de mo&ilizare activ sau pasiv a coapsei.
/mpotena funcional este total, accidentatul nepuind s ridice piciorul de pe planul
patului.
#a inspecie, coapsa este tumefiat, deformat i n poziie vicioas, lund aspectul de
cros cu convex6rtate orientat antero2extern,
(curtarea copasei este de '28 cm i se constat prin aezarea mem&rului sntos simetric
cu cel accidentat i msurnd comparativ distanta de ia spina iiiac antero2superioar pn la
vrfu5 rotulei.
#a paipare se constat o exacer&are a durerilor din zona focarului de fractur. ,o&ilitatea
anormal i crepstaia osoas se pot constata prin palparea cu am&ele mini, una plasat
aproximativ su& focarul de fractur i alta n spaiul popliteu.
7u tre&uie insistat cu efectuarea acestor manevre, deoarece mresc suferinele &olnavului
i pot provoca leziuni vasculo2nervoase.
n marea ma3oritate a cazurilor de fractur diafizar de femur, semnele clinice sunt suficiente
3ientru a orienta diagnosticul
/n fracturile diafizare 3oase apare de regul i un revrsat articular ai genunc$iului. +ste
provocat de o entors concomitenta cu fractura, dar uneori de o simpt reacie fluxionar de
vecintate. 8&ligatoriu va fi controlat pulsul la arterele ti&ial posterioar i pedioas.
1iagnosticul este relativ simplu i se &azeaz pe semnele clinice descrise.
9adiografia din ce5 puin dou incidene este o&ligatorie, i precizeaz sediul, direcia i
forma traiectului de fractur, precum i deplasrile capetelor osoase. 9adiografia va cuprinde
n mod o&ligatoriu i articulaiile vecine0 oldul i genunc$iul, pentru a depista eventualele
leziuni articulare sau 3uxtaarticulare asociate.
+voluie i prognostic
-ratate corect aceste fracturi se consolideaz n aproximativ : luni. +le au asigurat o
&un vascularizaie prin masele musculare care se insera pe femur. ,ai important dect
irigaia asigurat de artera diafizar principal este vascular izaia periostal. 1in aceast cauz,
este contraindicat deperiostarea ntins a capetelor osoase, n timpul osteosintezei. 1e aitfel,
n prezent s 2a renunai aproape complet ia osteosintezele diafizare femurale cu plci i uru&uri,
n favoarea osteosintezelor centro2meduare.
Complicaii
Complicaiile po fi0 imediate, precoce i tardive.
Complicaiile imediate gnerale. 9eacia sistemic postagresiv produs de fractura
de diafiz femural se concretizeaz prin anemie i $ipovolemie posttraumatic i n continuare
se pot dezvolta fenomene de oc traumatic i $emoragie.
1in aceast cauz tratamentul de prevenire a ocului face parte integrant din tratamentul
acestei fracturi,
Complicaiile imediate locale pot fi0
: fractura desc$is, se produce, mai ales, prin desc$iderea focarului de fractur dinuntru
n afar, n cazul celor prin mecanism direct leziunile prilor moi sunt importante. (e impune
tratament de urgen;
< leziunea de pac$et vascuiar femural este extrem de grav i impune intervenia c$irurgical
n ec$ip pluridisciplinar;
= leziunea de nerv sciatic, ndeose&i prin proiectile secundare produse de armele de foc,
este o leziune grav i tre&uie rezolvat de specialist.
Complicatiile tardive sunt mai frecvent intalnite si sunt reprezentate de0
2 redoarea de genunc$i, mai ales dupa tratamentul ortopedic al fracturii. /mo&ilizarea prelungita
in aparat gipsat duce la instalarea aderentelor intre cvadriceps si focarul de fractura.
2 calus vicios apare mai ales dupa tratamentul ortopedic incorect, dupa o imo&ilizare defectuasa
care favorizeaza deplasarea secundara a fragmentelor. 1upa tratamentul c$irurgical calusul
vicios este mult mai rar.
2 pseudoartroza se poate intalni ca urmare a unui tratament ortopedic incorect sau o recuperare
incompleta cu interpozitie de parti moi >musculare? fie dupa o imo&ilizare insuficienta care
permite miscari ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare printr2o
tractiune excesiva ca si manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale sunt foarte
daunatoare pentru ca impiedica formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificandu2se
independent.
-ratament
-ratamentul fracturii de diafiz femural este general i local
-ratamentul general const n compensarea ct mai rapid a pierderilor sanguine estimative
de la nivelul focarului de fractur. -eoretic se considera c n fracturile diafizare de femur se
extravazeaz cea, 82!." ml de snge, n funcie de gravitatea fracturii i de greutatea
corporal a pacientului.
Pentru pierderea de snge se va face transfuzie cu cel puin 3umtate din masa de snge
pe care o considerm extravazat.
Cantitatatea totai de lic$ide tre&uie s compenseze pierderile, dar s nu suprasolicite
cordul, mai ales /a vrstnicii cu afeciuni cardiace,
-ratamentul local ncepe de /a locul accidentului. +l const n com&aterea dureri i,
imo&ilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului accidentatului, n
condiii ct mai puin traumatizante la unitatea sanitar care va face tratamentul definitiv.
imo&ilizarea la locui accidentului se va face cel mai &ine pe o atel -$omas, care asigur
o imo&ilizare provizorie n extensie, n lipsa acesteia se poate folosi o atel improvizat dintr2o
scndur cptuit, care se aplic pe faa extern a mem&rului inferior, a3ungnd din zona
axilar pn la nivelul gleznei.
1ac nu exist nici aceast posi&ilitate se va face imo&ilizarea prin solidarizarea mem&rului
fracturai de cel sntos.
-ratamentul de elecie este cel c$irurgical, care asigur refacerea simetriei mem&relor
inferioare i permite mo&ilizarea rapid a &olnavilor
+xist o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femural i /e vom prezenta
pe cele mai importante.
@ 8steosinteza cu fp,car nc$is su& control 9ontgen -A se face cu ti3e centromedulare rigide
sau elastice.
,etoda are avanta3ul unei sngerri minime, a unui traumatism operator destui de redus
i cu un risc mic de infecie postoperatorie.
Procedeul ns expune c$irurgul i personalul slilor de operaii la iradiere, uneori
important.
< 8steosinteza cu fgcardesc$i se poate realiza cu ti3e centromedulare sau plci nuru&ate.
Plcile metalice fixate cu uru&uri se folosesc astzi din ce n ce mai rar. +le au dezavanta3ul
unei fixri mai puin ro&uste i uneori necesit deperiostri destul de largi, n plus, las un os
fragilizat, cu riscul de a apare fracturi interative.
8steosinteza cu focar desc$is se folosete n toate cazurile n care reducerea i fixarea
cu focar nc$is nu este posi&il sau nu exist aparat 9ontgen -A, Bre avanta3ul realizrii unei
reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de fractur, dar are i dezavanta3ul unor
intervenii c$irurgicale mai ample, mai sngernde i cu risc septic mai mare dect intervenia
cu focar nc$is.