Pneumologia vol. 59, nr.

4, 2010
222
Interesul \n cre[tere pentru hipertensiunea pulmonar` (HP)
\n multe specialit`]i medicale printre care cardiologia, reuma-
tologia [i medicina respiratorie se poate datora recentei accesi-
bilit`]i a medicamentelor specifice aprobate pentru un grup rar
de entit`]i definite ca hipertensiune arterial` pulmonar`
(HAP). Termenii hipertensiune pulmonar` [i hipertensiu-
ne arterial` pulmonar` par similari, ceea ce a condus la con-
fuzie [i ambiguitate att \n practica curent` ct [i \n literatura
de specialitate
1
. De aceea este important s` clarific`m diferite-
le defini]ii ale HP, rela]ia dintre m`sur`torile hemodinamice [i
estim`rile ecocardiografice [i metodele suplimentare de diag-
nostic necesare diagnosticului clinic final. |n plus, este impor-
tant s` accentu`m rolul semnificativ al cateterismului cordului
drept \n algoritmul diagnostic al unui pacient cu HP.
HP este o entitate hemodinamic` [i fiziopatologic`
HP nu poate fi considerat` o maladie bine precizat`. HP
a fost definit` drept cre[terea presiunii medii \n artera pulmo-
nar` (P
pa
)25 mmHg \n repaus, m`surat` prin cateterism al cor-
dului drept
2-5
. O reevaluare recent` a datelor existente a ar`tat
c` P
pa
SD normal` \n repaus este de 143 mmHg cu o limit`
superioar` a normalului de aproximativ 20 mmHg
6,7
.
Semnifica]ia unei P
pa
de 21-24 mmHg este neclar`. Pacien]ii cu
P
pa
\n acest domeniu necesit` \n viitor evaluare \n studii epi-
demiologice. Defini]ia HP la efort ca P
pa
>30 mmHg, m`surat`
prin cateterism al inimii drepte, nu este sus]inut` de datele publi-
cate, iar indivizii s`n`to[i pot atinge valori mult mai ridicate
6,8
.
Prin urmare, \n prezent nu se poate formula o defini]ie a HP
la efort m`surat` prin cateterizarea cordului drept. Un para-
metru hemodinamic suplimentar foarte important ce caracte-
rizeaz` defini]ia HP este presiunea capilar` blocat` (pulmonary
capillary wedge pressure - P
pcw
). De fapt, conform diverselor
combina]ii ale valorilor P
pcw
, rezisten]ei vasculare pulmonare
(RVP) [i debitului cardiac, se pot identifica diferite tipuri hemo-
dinamice de HP, enumerate \n tabelul I. Distinc]ia dintre HP
precapilar` (cu P
pcw
nomal`) [i postcapilar` (cu P
pcw
crescut`)
9
este extrem de important`, deoarece strategia terapeutic` poate
diferi marcat \ntre cele dou` situa]ii hemodinamice, tratamen-
te eficiente \n forma precapilar` putnd fi d`un`toare \n tipul
postcapilar [i invers.
Ecocardiografia Doppler poate estima
probabilitatea HP
Ecocardiografia Doppler nu poate m`sura presiunea arterial`
pulmonar` (P
pa
) dar ofer` o estimare a ei folosind ecua]ia de con-
tinuitate Bernoulli [i velocitatea regurgita]iei tricuspidiene, ceea
ce include multiple aproxim`ri teoretice. Chiar dac` exist` o core-
la]ie statistic semnificativ` \ntre estimarea ecocardiografic` [i
m`surarea hemodinamic` a P
pa
, intervalele largi de confiden]`
Hipertensiunea pulmonar` [i hipertensiunea
arterial` pulmonar`: este nevoie de clarificare
N. Gali, M. Palazzini, A. Manes
Istituto di Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bologna, Italy.
Traducere \n limba romn`: Dr. Irina Strmbu
ARTICOL DIN EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
Articol tradus din Eur Respir J 2010: 36: 986-990, cu permisiunea European Respiratory Society, FPM087-2010-11.
Disclaimer of ERS: This Romanian translation has not been reviewed by ERS prior to publication, therefore the ERS may not be responsible for any errors,
omissions or inaccuracies, or for any consequences arising there from, in the Romanian content.
Contact: N. Gali, Istituto di Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna,
Via Massarenti 9, 40138-Bologna, Italy.
E-mail: Nazzareno.galie@unibo.it
Tabel I.
Defini]iile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare (HP)
Defini]ie Caracteristici Grup clinic
HP P
pa
25 mmHg Toate
HP precapilar` P
pa
25 mmHg 1. HAP
P
pcw
15 mmHg
3. HP datorat`
bolilor pulmonare
DC normal
sau sc`zut
4. HPCTE
5. HP cu mecanisme neclare
[i/sau multifactoriale
HP postcapilar` P
pa
25 mmHg
2. HP datorat` afect`rii
cordului stng
P
pcw
>15 mmHg
DC normal
sau sc`zut
Pasiv` GPT 12 mmHg
Reactiv`
(dispropor]ionat`)
GPT >12 mmHg
Toate valorile sunt m`surate \n repaus. P
pa
: presiunea arterial`
pulmonar` medie; P
pcw
: presiunea capilar` pulmonar` blocat`
(pulmonary capillary wedge pressure); DC: debitul cardiac; GPT:
gradientul de presiune transpulmonar (P
pa
P
pcw
medie); HAP:
hipertensiunea arterial` pulmonar`; HPCTE: HP cronic` trom-
boembolic`.
#
: conform tabelului III;

: DC crescut poate fi prezent

\n st`ri hiperkinetice, cum ar fi [unturi sistemic-pulmonare (numai
\n circula]ia pulmonar`), anemie, hipertiroidism etc.
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM Page 222
pot sta \n calea unei compara]ii confidente la un pacient indivi-
dual
10
. Prin urmare, evaluarea HP prin ecocardiografie Doppler
expune la riscul diagnosticelor att fals negative, ct mai ales fals
pozitive
11-13
. Cateterismul cordului drept ar trebui efectuat ori de
cte ori m`surarea exact` a P
pa
este considerat` relevant`.
Cateterismul cordului drept poate oferi [i o evaluare confident`
a P
pcw
, ceea ce permite identificarea precis` a tipului hemodina-
mic de HP. Ghidul recent de HP al European Society of
Cardiology (ESC) [i al European Respiratory Society (ERS)
4,5
a
propus criterii arbitrare de apreciere a probabilit`]ii de HP pe
baza velocit`]ii de vrf a regurgita]iei tricuspidiene, a P
pa
sistoli-
ce de repaus corespondente calculat` prin Doppler [i a unor para-
metri ecocardiografici suplimentari, care ar putea ridica sau \nt`ri
suspiciunea de HP (tabel II). Criteriile deriv` att din datele exis-
tente
12,13
ct [i din opinia exper]ilor, fiind nevoie de o validare
prospectiv` corect`.
Alte variabile ecocardiografice care ar putea ridica sau \nt`ri
suspiciunea de HP independent de velocitatea regurgita]iei tri-
cuspidiene sunt o velocitate crescut` a regurgita]iei valvei pul-
monare [i un timp scurt de accelera]ie a ejec]iei ventriculare c`tre
artera pulmonar`. Dimensiunile crescute ale camerelor drep-
te, forma [i func]ia anormale ale septului interventricular,
\ngro[area peretelui ventriculului drept [i dilatarea trunchiu-
lui arterei pulmonare sunt de asemenea sugestive pentru HP,
dar au tendin]a s` apar` trziu \n evolu]ia bolii.
HP poate fi \ntlnit` \n cel pu]in 37 sindroame
clasificate \n [ase grupuri clinice
Heterogenitatea situa]iilor clinice cu HP (tabel III) este cu sigu-
ran]` mult mai mare dect varietatea hemodinamic` a HP (tabel
I). |n clasificarea clinic` actualizat` a HP (tabel III)
14
, 37 de situa]ii
clinice cu HP sunt clasificate \n [ase grupuri, dup` caracteristici-
le lor morfopatologice, fiziopatologice [i terapeutice: HAP (gru-
pul 1), boala pulmonar` veno-ocluziv` (grupul 1), HP datorat`
afect`rii inimii stngi (grupul 2), HP datorat` bolilor pulmona-
re (grupul 3), HP cronic` tromboembolic` (HPCTE, grupul 4)
[i HP cu mecanisme neclare sau multifactoriale (grupul 5). |n ciuda
cre[terilor posibil comparabile al Ppa [i RVP\n diferitele grupuri
clinice, mecanismele care le stau la baz`, abordul diagnostic, impli-
ca]iile prognostice [i terapeutice sunt complet diferite. Nu exist`
date epidemiologice comparative asupra prevalen]ei diferitelor
grupuri de HP. |ntr-un studiu efectuat \ntr-un laborator de eco-
cardiografie
15
, prevalen]a HP (definit` ca presiunea sistolic` \n
artera pulmonar` (AP) > 40 mmHg) \ntr-un lot de 4.579 pacien]i
a fost de 10,5%. Dintre cele 483 cazuri cu HP, 78,7% aveau afec-
tare a cordului stng (grupul 2), 9,7% aveau boli pulmonare [i
hipoxemie (grupul 3), 4,2% aveau HAP (grupul 1), 0,6% aveau
HPCTE (grupul 4) [i la 6,8% diagnosticul nu a putut fi definit.
Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010
223
Tabel II.
Criterii arbitrare de estimare a probabilit`]ii de hipertensiune pulmonar` (HP) pe baza velocit`]ii de vrf a regurgita]iei tricuspidiene,
presiunii pulmonare sistolice de repaus corespunz`toare calculate prin Doppler (presupunnd o presiune n atriul drept normal`
de 5 mmHg) [i variabilelor ecocardiografice suplimentare sugestive de HP
HP prezent`?
Velocitatea de vrf
a regurgita]iei tricuspidiene ms
-1
Presiunea arterial`
pulmonar` sistolic` mmHg
Semne ecocardiografice
suplimentare de HP
Improbabil 2.8 35 Nu
Posibil
2.8 35 Da
2.93.4 3650 Nu/da
Probabil >3.4 >50 Nu/da
HAP: hipertensiunea arterial` pulmonar`; BMPR2: bone morphoge -
netic protein receptor, tip 2; ALK1: activin receptor-like kinase 1;
HAPA: HAP asociat`; HPCTE: HP cronic` tromboembolic`.
Tabel III.
Clasificarea actualizat` a hipertensiunii pulmonare (HP)
1. HAP
1.1. HAP idiopatic`
1.2.Mo[tenit`
1.2.1 Muta]ia genei BMPR2
1.2.2 Muta]ia genei ALK1, endoglin
(cu sau f`r` teleangiectazie hemoragic` ereditar`)
1.2.3 Necunoscut`
1.3. Indus` medicamentos sau toxic
1.4. HAPA
1.4.1. Boli de colagen
1.4.2. Infec]ie HIV
1.4.3. Hipertensiune portal`
1.4.4. Cardiopatii congenitale
1.4.5. Schistosomiaz`
1.4.6. Anemie hemolitic` cronic`
1.5. HP persistent` a nou-n`scutului
1. Boala pulmonar` veno-ocluziv`
[i/sau hemangiomatoza capilar` pulmonar`
2. HP datorat` afect`rii cordului stng
2.1. Disfunc]ie sistolic`
2.2. Disfunc]ie diastolic`
2.3. Valvulopatii
3. HP datorat` bolilor pulmonare [i/sau hipoxiei
3.1. Bronhopneumopatia cronic` obstructiv`
3.2. Pneumopatii intersti]iale difuze
3.3. Alte boli pulmonare cu pattern mixt restrictiv [i obstructiv
3.4. Tulbur`ri respiratorii \n timpul somnului
3.5. Hipoventila]ie alveolar`
3.6. Expunere cronic` la altitudine
3.7. Anomalii de dezvoltare
4. HPCTE
5. HP cu mecanism neclar [i/sau multifactorial
5.1. Boli hematologice: sindroame mieloproliferative [i splenectomie
5.2. Boli sistemice, sarcoidoz`, histiocitoz` pulmonar`
cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz`,
neurofibromatoz` [i vasculite
5.3. Tulbur`ri metabolice: boala de depunere de glicogen,
boala Gaucher [i bolile tiroidiene
5.4. Altele: obstruc]ie tumoral`, mediastinit` fibrozant`
[i insuficien]a renal` cronic` necesitnd dializ`
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM Page 223
Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010
224
HAP este un grup clinic de boli rare
HAP este un grup clinic de boli rare caracterizate prin HP
precapilar` (tabel I) \n absen]a altor cauze de HP precapilar`,
cum ar fi HP datorat` bolilor pulmonare (grupul 3), HPCTE
(grupul 4) sau altor boli rare (grupul 5) (tabel III). HAP inclu-
de diferite forme care \mp`rt`[esc un tablou clinic similar [i prac-
tic modific`ri morfopatologice identice la nivelul arterelor
pulmonare distale (tabel III).
Cteva registre recente au descris epidemiologia HAP
16,17
.
Cea mai sc`zut` estimare a prevalen]ei HAP [i HAP idiopatice
este de 15 cazuri, respectiv 5,9 cazuri la un milion de adul]i. Cea
mai joas` estimare a inciden]ei HAP este de 2,4 cazuri la un
milion de adul]i pe an. Date recente din Sco]ia [i alte ]`ri au
confirmat c` prevalen]a HAP se afl` \ntre 15 [i 50 de subiec]i
la milion \n Europa
17
.
|n registrul francez, 39,2% din pacien]i prezentau HAP idio-
patic` [i 3,9% HAP ereditar`. |ntr-un subgrup de HAP asociat`,
15,3% aveau boli de ]esut conjunctiv (\n principal scleroz` sis-
temic`), 11,3% prezentau cardiopatii congenitale, 10,4% hiper-
tensiune portal`, 9,5% HAP asociat` anorexiei [i 6,2% aveau
infec]ie HIV
16
.
Diagnosticul clinic final al fiec`rui pacient cu HP
necesit` un algoritm diagnostic corect
Confuzia \ntre hipertensiunea pulmonar` (o situa]ie fizio-
patologic` relativ frecvent`) [i hipertensiunea arterial` pul-
monar` (o situa]ie clinic` rar`) poate conduce la erori de
diagnostic [i \n consecin]` [i terapeutice serioase la un pacient
dat. Diagnosticul final corect pentru un pacient cu HP include
identificarea grupului clinic principal, recunoa[terea subtipu-
lui clinic specific [i evaluarea tipului hemodinamic de HP pre-
supus sau cert. O posibil` dificultate se leag` de prezen]a
poten]ial` a diferitelor forme de HP \n cadrul unui singur sub-
tip clinic (ex: HP precapilar` sau postcapilar` la pacien]ii cu scle-
roz` sistemic`) sau de coexisten]a diferitelor situa]ii clinice care
pot conduce la HP la un pacient individual (ex: boal` pulmo-
nar`, afectare a cordului stng [i infec]ie HIV).
Algoritmul diagnostic al ghidului de HP al ECS/ERS \[i pro-
pune s` faciliteze diagnosticul corect [i s` optimizeze utilizarea
procedurilor diagnostice
4,5
.
|n practica clinic`, HP este descoperit` prin ecocardiogra-
fia Doppler, fie realizat` pentru acest scop, fie solicitat` pentru
alt` indica]ie. La majoritatea pacien]ilor se descoper` unul din
cele mai comune dou` grupuri clinice legate de HP (afectarea
cordului stng [i boala pulmonar`), fie direct prin examinarea
ecocardiografic` (afectarea inimii stngi), fie prin proceduri supli-
mentare deja disponibile sau efectuate pentru acest scop, cum
ar fi radiografia toracic`, testele func]ionale pulmonare (inclu-
siv oximetria nocturn` dac` e necesar) [i tomografia compute-
rizat` cu \nalt` rezolu]ie a toracelui (boli pulmonare). |n aceste
cazuri, confirmarea invaziv` a HP devine necesar` numai \n cir-
cumstan]e specifice, cum ar fi candida]ii la chirurgie cardiovas-
cular` conven]ional` sau la transplant pulmonar sau cardiac,
pentru a aprecia riscul chirurgical. Dac` nu se g`sesc boli ale cor-
dului stng sau pulmonare, sau dac` HP pare dispropor]ionat`
fa]` de severitatea acestora, trebuie c`utate cauze mai pu]in comu-
ne de HP. Trebuie luat` \n considerare o scanare pulmonar`
ventila]ie/perfuzie. Dac` aceasta pune \n eviden]` multiple defec-
te de perfuzie segmentare, trebuie suspectat diagnosticul de
HPCTE (grupul 4). Diagnosticul final al acestei afec]iuni ([i eva-
luarea pentru posibilitatea endarterectomiei pulmonare) va nece-
sita angiografie pulmonar` CT, cateterizarea cordului drept [i
angiografie selectiv` pulmonar`. Dup` excluderea afect`rii cor-
dului stng, bolilor pulmonare [i HPCTE se poate suspecta \n
mod serios un diagnostic de HAP. |n acest caz, confirmarea hemo-
dinamic` a HP precapilare devine clinic semnificativ`, deoare-
ce aceasta ar justifica indica]ia medica]iilor aprobate pentru HAP.
Totu[i, decizia de a realiza o procedur` invaziv` impune o eva-
luare mai detaliat` a caracteristicilor pacientului. |n ghidul
ESC/ERS a fost introdus conceptul de probabilitate clinic` de
diagnostic de HAP pentru a sprijini luarea deciziilor pentru fie-
care pacient individual (tabel IV).
Probabilitatea este definit` ca joas`, intermediar` sau \nalt`
corespunz`tor [ansei de identificare a HP prin ecocardiografie
Doppler (tabel II) [i prezen]ei simptomelor [i factorilor de risc
(ex: utilizarea anorexigenelor) sau a bolilor asociate (tabel III),
propunndu-se un abord specific. Acesta poate presupune una
din urm`toarele c`i: cateterizarea cordului drept, monitoriza-
rea ecocardiografic` Doppler, sugerarea unui diagnostic alter-
nativ, sau investiga]ii suplimentare. Acest abord probabilistic,
similar cu algoritmul diagnostic folosit \n trombembolismul pul-
monar acut
18
, are inten]ia de a sus]ine indica]ia cateterismului
cardiac drept numai \n fa]a suspiciunii unei situa]ii severe [i rare
ca HAP. Sugestiile incluse \n tabelul IV se bazeaz` pe opinia
exper]ilor [i necesit` o validare prospectiv`.
Cateterismul cordului drept este de asemenea foarte
important \n st`ri asociate, cum ar fi sclerodermia, infec]ia HIV,
cardiopatiile congenitale, hipertensiunea portal` [i anemiile
hemolitice cronice, \n care se pot g`si diferite tipuri hemodi-
namice de HP (ex: precapilar`, postcapilar` [i hiperkinetic`).
Tabel IV.
Probabilitatea clinic` de diagnostic de hipertensiune arterial` pulmonar` (HAP) [i abordul diagnostic recomandat conform [ansei de hipertensiune
pulmonar` (HP) prin ecocardiografie Doppler (tabel II), prezen]ei simptomelor [i factorilor de risc [i bolilor asociate (tabel III)
{ansa de HP conform
ecocardiografiei
Simptome Factori de risc/BA Probabilitatea HAP Abord
Improbabil Nu Da/nu Joas` Nu
Da Da Joas` Monitorizare ecocardiografic`
Da Nu Joas` Alte cauze
Posibil Nu Nu Intermediar` Monitorizare ecocardiografic`
Da Da Intermediar` Cateterism cardiac drept
Da Nu Intermediar` Monitorizare ecocardiografic`
#
Probabil Da Da/nu nalt` Cateterism cardiac drept
Nu Da/nu nalt` Cateterism cardiac drept
BA: boli asociate.
#
: se iau \n considerare [i alte cauze [i, dac` simptomele sunt cel pu]in moderate, se face [i cateterism cardiac drept.
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM Page 224
Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010
225
Concluzii
HP este o stare fiziopatologic` [i hemodinamic` frecvent`
ce se poate \ntlni \ntr-o multitudine de situa]ii clinice, printre
care afectarea cordului stng [i bolile pulmonare. Dac` prezen]a
HP poate fi estimat` prin ecocardiografie Doppler, diagnosti-
cul clinic corect necesit` o serie de investiga]ii, incluse \ntr-un
algoritm de diagnostic
4,5
. HAP este un grup specific de situa]ii
rare [i severe cu caracteristici morfopatologice, hemodinamice
[i terapeutice similare. |n aceste cazuri, confirmarea diagnosti-
cului prin cateterism al cordului drept este obligatorie, fiind dis-
ponibile tratamente cu eficacitate dovedit` de eviden]e. Lipsa
cunoa[terii [i aplic`rii unui algoritm diagnostic corect poate duce
la confundarea pacien]ilor cu hipertensiune pulmonar`, o stare
hemodinamic` frecvent`, cu subiec]ii afecta]i de hipertensiu-
nea arterial` pulmonar`, o entitate clinic` rar`. Consecin]a
direct` a acestei confuzii poate fi utilizarea de medicamente apro-
bate pentru pacien]ii cu HAP la subiec]i cu HP datorat` afect`rii
cordului stng sau bolilor pulmonare. Raportul risc-beneficiu
al utiliz`rii acestor molecule \n aceste condi]ii \nc` nu a fost sta-
bilit cu exactitate
19-21
.
Declara]ie de interese
Declara]ia de interese a N. Gali se g`se[te la www.erj.ersjour-
nals.com/site/misc/statements.xhtml
Bibliografie
1. Macchia A, Marchioli R, Marfisi R, et al. A meta-analysis of trials of pulmona-
ry hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology.
Am Heart J 2007; 153: 1037-1047.
2. Hatano S, Strasser T. Primary Pulmonary Hypertension: Report of a WHO
Meeting. Geneva, WHO, 1975.
3. DAlonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pul-
monary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med
1991; 115: 343-349.
4. Gali N, Hoeper M, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537.
5. Gali N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34: 1219-1263.
6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, et al. Pulmonary arterial pressure during rest
and exercise in healthy subjects. A systematic review. Eur Respir J 2009; 34: 888-894.
7. Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA, et al. Diagnosis and asses-
sment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: S55-S56.
8. Naeije R, Melot C, Niset G, et al. Mechanisms of improved arterial oxygena-
tion after peripheral chemoreceptor stimulation during hypoxic exercise. J Appl
Physiol 1993; 74: 1666-1671.
9. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease. Clin
Chest Med 2007; 28: 233-241.
10. Mukerjee D, St George D, Knight C, et al. Echocardiography and pulmona-
ry function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic scle-
rosis. Rheumatology 2004; 43: 461-466.
11. Vachiry JL, Brimioulle S, Crasset V, et al. False-positive diagnosis of pulmo-
nary hypertension by Doppler echocardiography. Eur Respir J 1998; 12: 1476-1478.
12. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. Early detection of pulmonary arte-
rial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicen-
ter study. Arthritis Rheum 2005; 52: 3792-3800.
13. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, et al. Prevalence of HIV-related
pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir
Crit Care Med 2008; 177: 108-113.
14. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: S43-S54.
15. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an
uncommon cause of pulmonary hypertension (PH) in an unselected population:
the Armadale echocardiography study. Am J Respir Crit Care Med2007; 175: A713.
16. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension
in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;
173: 1023-1030.
17. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, et al. An epidemiological study of
pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30: 104-109.
18. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315.
19. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ, et al. A randomized controlled trial of
epoprostenol therapy for severe congestive heart failure: the Flolan International
Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1997; 134: 44-54.
20. Teerlink JR. Recent heart failure trials of neurohormonal modulation (OVER-
TURE and ENABLE): approaching the asymptote of efficacy? J Card Fail 2002; 8:
124-127.
21. Blanco I, Gimeno E, Munoz PA, et al. Hemodynamic and gas exchange effects
of sildenafil in patients with COPD and pulmonary hypertension. Am J Respir Crit
Care Med 2009; 181: 270-278.
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM Page 225