Declara\ie privind veniturile din salarii

aferente anului:_
1. Venituri din salarii la func\ia de baza
2. Venituri din salarii n afara func\iei de baza
3. Pentru personalul trimis n cursul anului n misiune permanent[ n str[in[tate
I. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJATOR
Denumire:
Cod de identificare fiscal[:
II. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJAT
Nume:

Prenume:

Cod numeric personal:

III. DATE PRIVIND PERIOADA ANGAJ{ RII
Data angaj[rii:

a a

Data ncet[rii activita\ii:

a a

IV. DEDUCERI PERSONALE

CNP/NIF

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

CNP/NIF

1.

3.

2.

4.

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

V. VENIT DIN SALARII

Luna

Venit
Brut

Deduceri
personale

Alte
deduceri

Venit
Baz[ de calcul

Impozit lunar
calculat si re\inut

Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
TOTAL

Sub sanc\iunile aplicate faptei de fals, declar c[ datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
SEMN{TURILE REPREZENTAN|ILOR COMPANIEI
Nume `n clar:
Func\ia:
Semn[tura:

ATEN|IE! Pentru orice modific[ri sau ters[turi este necesar[ confirmarea acestora prin tampil[ i semnatur[ din partea angajatorului.

+tampila

12