Sunteți pe pagina 1din 6

Craiova Medical

Vol 9, Nr2, 2007

Studiu clinic
Consideraii clinice i paraclinice asupra
diverticulului Meckel la copil

LIGIA GEORGETA STNESCU(1), C. SABETAY(2), E. PLEEA(3),


G. CLIN(1)
UMF Craiova; (1) Catedra Pediatrie-Puericultur; (2)Disciplina Chirurgie i Ortopedie Pediatric;
(3)
Disciplina Anatomie Patologic

The impact of Meckels diverticulum lesions on clinical manifestations


in children
REZUMAT Diverticulul Meckel (DM) are o inciden

ABSTRACT Meckes diverticulum (M.D.) has a

variabil, cuprins n intervalul de 1,5 - 4% pentru


ntreaga populaie. Uneori descoperit ntmpltor n
cursul diferitelor intervenii chirurgicale sau la necropsie,
D.M. se manifest clinic mai ales la vrstele mici.
Studiul efectuat prezint elemente clinice care ar putea
constitui semnale de alarm pentru diagnosticul de
certitudine i a preveni gravele complicaii pe care DM
le poate produce n timp. Cunoaterea DM, permite
intervenia pentru nlturarea posibilitilor de recidiv.
Datele prezentate confirm pe o cazuistic extins
existena unui spectru larg de complicaii la nivelul DM.
DM reprezint n continuare o problem medicochirurgical deschis care poate fi rezolvat printr-o
munc susinut de echip a clinicienilor, chirurgilor i
anatomopatologilor.
CUVINTE CHEIE Diverticul Meckel, copil,
inflamaie, hemoragie.

variable incidence, between 1,5-4% of the whole


population. Sometimes a chance occurrence of various
surgery or of necropsy, M.D. is clinically expressed
especially in younger age. This study present clinical
data that may represent alarm signs for the positive
diagnosis and help prevent serious complications. M.D.
were studied in a large number of cases, as important
to prevent recurrences, and the data presented confirm
the existence of a large spectrum of complications. M.D.
continue to represent an open question, to be answered
by sustained team efforts of physicians, surgeons, and
anatomic pathologists.

KEY

WORDS Meckels
inflammation, hemorrhage

Diverticulum,

child,

Introducere
Malformaiile congenitale digestive reprezint,
prin impactul lor clinic, una din problemele
majore ale patologiei pediatrice. Diverticulul
Meckel ca sediu al unui proces patologic poate
mbrca o multitudine de manifestri clinice care
trebuie luate n considerare n toate cazurile care
se prezint la medic cu o simptomatologie
abdominal neclar.
Examenul clinic minuios, completat cu
explorri paraclinice intite, poate fi hotrtor n
stabilirea diagnosticului de certitudine care s
permit adoptarea conduitei terapeutice celei mai
potrivite pentru fiecare caz.
Diverticulul Meckel (DM) i are originea n
strns legtur cu evoluia embriologic
anormal a canalului vitelin (CV), prin persistena
acestuia dup primele trei luni de via
intrauterin, cnd n condiii normale ar fi trebuit
s se resoarb n mod complet. Din cauza
resorbiei incomplete a CV poate s persiste ca un
apendice al intestinului, sau a altor vicii de
involuie de felul unui cordon fibros care leag
cicatricea ombilical cu ileonul terminal, fistul
ombilical oarb, fistul ombilical cu eliminare

de coninut intestinal [3, 10, 26]. n alte situaii


prin nchiderea celor dou extremiti se formeaz
un chist sau o tumor solid [3].
DM are o inciden cuprins n intervalul de
1,5 - 4% [10, 6] pentru ntreaga populaie, formele
de manifestare fiind mai frecvent ntlnite,
aproximativ de trei ori la biei dect la fete [10,
11, 19]. D.M. este uneori descoperit ntmpltor n
cursul diferitelor intervenii chirurgicale sau la
necropsie. Dup unii autori, incidena descoperirii
DM la necropsie este de 2% [8]. Peste 50% din
cazurile manifeste se nregistreaz n primii doi
ani de via [27] cnd prezint i simptomatologie
mai zgomotoas.
Dei malformaia nu este deloc neglijabil,
totui sunt destul de puine studii ample efectuate
n literatura de specialitate. Literatura de
specialitate consultat se refer n spe la studii
retrospective efectuate pe loturi relativ mici la
nivel de spitale sau clinici pe o perioad variind
ntre 10 i 20 de ani. Holland i colaboratorii, n
1996, efectueaz un studiu retrospectiv pe trei ani
i scot n eviden incidena DM simptomatic n
patologia abdominal acut la copil. Studiul a fost

ef lucrri Dr Ligia Georgeta Stnescu, UMF Craiova, Catedra Pediatrie-Puericultur

110

Craiova Medical
efectuat pe 443 de cazuri de DM la care s-a
intervenit n scop terapeutic, iar dintre acestea
doar 8 au fost DM complicai [17]. St. Ville [24]
i Ruiz Orrego [21] efectueaz studii retrospective
pe loturi sub 200 de cazuri respectiv 164 i 101.
La noi n ar Albu i colaboratorii, n 1993, fac
primul studiu amplu asupra DM pe 200 de cazuri
dar numai sub aspect anatomopatologic [4].

Material i metod
Ca baz de studiu s-au utilizat date obinute
prin participarea n cadrul unui studiu naional
retrospectiv (SMN) al diverticulului Meckel
efectuat n cadrul Societii Romne de Chirurgie
i Ortopedie Pediatric pe o perioad de 19 ani; n
Centrul universitar Craiova studiul a fost axat pe
simptomatologia clinic.
Evaluarea aspectelor clinice i paraclinice s-a
derulat dup urmtorul algoritm:
Raportul DM descoperit ntmpltor
(asimptomatic) / Afeciune a DM
Concordana ntre diagnosticul de
internare i cel postoperator
Afeciunea care a dus la descoperirea
DM indemn morfologic
Afeciunile DM

Rezultate
Fcnd analiza raportului dintre DM descoperit
ntmpltor i cel simptomatic s-a putut constata
c n centrele universitare unde numrul de DM
depistate a fost considerabil valoarea raportului a
nclinat net n favoarea DM descoperit ntmpltor
n timp ce n centrele cu cazuistic redus a
predominat DM simptomatic.
Comparaia dintre studiul nostru i studiul
multicentric
evideniaz
tot
frecvena
semnificativ a cazurilor cu afeciune a DM ca i
n cazul centrelor cu cazuistic redus (p =
0,000182).
Concluzia care pare s se desprind din aceast
analiz ar fi c DM trebuie cutat sistematic cu
ocazia oricrei laparotomii, fie ea n scop
diagnostic fie n scop terapeutic.
DM a constituit de regul o descoperire
ntmpltoare n cursul interveniilor chirurgicale
practicate pentru diferite procese patologice care
au generat sindromul clinic de abdomen dureros
sau hemoragie digestiv joas.
Inflamaiile apendiculare au fost de tip acut, pe
ambele loturi studiate, n concordan cu
simptomatologia clinic pentru care pacienii s-au
prezentat n serviciile spitaliceti.
Alte procese patologice care, impunnd
intervenia chirurgical n scop diagnostic sau

Vol 9, Nr 2, 2007
terapeutic, au dus la descoperirea DM, n afara
celor cu localizare apendicular, au fost ntlnite
ntr-un procent restrns ns paleta lor a fost
extrem de diversificat, de la procese de tip
malformativ pn la neoplazii benigne.
Analiza afeciunilor localizate la nivelul DM
sau generate n mod direct de acesta la cele dou
loturi studiate a evideniat urmtoarele aspecte:
n SMN, patologia DM a fost dominat de
procesele inflamatorii acute diverticulare, urmate
de sindromul ocluziv, hemoragia digestiv
inferioar i sindromul peritonitic. Aceste date
concord parial cu cele din literatur n sensul c
ordinea
incidenei
sindroamelor
ocluziv
hemoragic i peritonitic este similar ns, la lotul
romnesc, acestea sunt depite de inflamaia DM
[4,2, 5, 18, 17, 24, 25].
Simptomatologia s-a datorat, n ase cazuri,
prezenei DM n sacul unei hernii, inghinale sau
femurale, asociere patologic cunoscut sub
denumirea de hernie Littr. n schimb, rezultatele
studiului nostru se coreleaz mai bine cu cele ale
studiilor din literatur, ocluzia i hemoragia fiind
cele mai frecvente, ns urmate, la noi de
diverticulit (p = 0,0242) i apoi de sindromul
peritoneal.
Trebuie menionat c, att n SMN ct i n
studiul nostru, n grupa peritonitelor am inclus
numai acele cazuri la care iritaia peritoneal a
fost generat numai de perforaia unei ulceraii a
DM.
Cazurile n care sindromul peritoneal a aprut
n contextul i ca o complicaie a diverticulitei,
hemoragiei digestive sau sindromului ocluziv au
fost incluse la categoriile respective lezionale.
Bemelman
Ruiz Orrego
St. Vil
Craiova

13

39

19,7

47,4
41,9
48,2

13,7
17,3

78,1

Albu

0%

20%

OI

13

22

15,8
38,5
24,1
3,115,6
26,9
16
14,5

2,6
5,9

10,4
3,2

4,1

50,3

SMN

DA

13

40%

60%

HDI

80%

2,7

100%

HL

Graficul 1: Procese patologice localizate la nivelul /


determinate de DM

Nu s-au nregistrat cazuri de DM la copil cu


tablou de malignizare pe nici unul din loturile
luate n studiu.
Dei majoritatea DM sunt asimptomatice, 4%
din cazuri se vor prezenta ca abdomen acut
determinat de obstrucie intestinal, hemoragie

111

Ligia Georgeta Stnescu i colab.:Consideraii clinice i paraclinice asupra diverticului Meckel la copil

gastrointestinal sau inflamaie [2]. La nou nscut,


DM poate mima chiar o enterocolit necrozant
[12].
De altfel, ntr-un studiu din 1997, Gauderer
subliniaz c cele patru cauze principale de
abdomen acut la copil sunt, n ordinea
descresctoare a frecvenei, apendicita acut,
malrotaia cu volvulus, diverticulul Meckel i
invaginaia [13].
Simptomele pot implica de asemenea, fistule
fecale la ombilic, intussuscepie / prolaps al
ileonului n ombilic, obstrucie intestinal de
diferite cauze, melen i anemie, durere i
inflamaie abdominal. Ele apar cel mai frecvent
n copilrie, n primii doi ani de via [19].
Funcional, cel mai important i constant semn
este durerea, iniial localizat predominant
periombilical, n evoluie cu extindere pe toat
suprafaa abdominal constant i continu, sau cu
exacerbri. Urmeaz apoi vrsturile i greurile i
n final tulburrile de tranzit intestinal[22].
Studiul analitic al simptomatologiei afectrii
diverticulare a fost posibil numai la nivelul lotului
Centrului Universitar Craiova, lot la care au putut
fi consultate direct foile de observaie ale
pacienilor.
Astfel, cele mai frecvente simptome ntlnite la
cazurile luate n studiu i concordante n mare
msur cu literatura de specialitate [9, 17], au fost:
durerea, vrsturile, greurile, tulburrile de
tranzit, sngerarea gastrointestinal, meteorismul
abdominal.

72.486.2 82.7 65.5

89.6

69

90
80
70
60
50
40
30
20

47,5 68.4

10
0

68.4
0

0
G

Ruiz Orrego

TT

39.4

Ruiz Orrego

MA

Craiova

Graficul 2: Elementele principale ale tabloului clinic


n DM simptomatic

n literatura studiat, un singur autor, Ruiz


Orrego face referiri la datele clinice asupra
cazurilor sale [17]. Comparnd incidena
simptomelor cardinale din studiul nostru cu cea
din studiul citat, se constat o inciden mai mare
a acestora, n ansamblu la cazurile noastre
probabil datorit numrului mai mare de
complicaii severe n cazul lotului nostru dar i

112

faptului c lotul de comparaie are un numr mare


de cazuri.
n afara simptomatologiei cardinale au mai fost
analizate i manifestrile funcionale i fizice att
generale ct i locale.

100
100

80

58,6

60

40

58,6
31

24

20

Cr ai ova
0

Dispnee

Tulb N

Durere

Graficul 3: Alte simptome i semne importante

Manifestrile funcionale generale au fost


mai reduse ca frecven, dar au avut un rsunet
zgomotos asupra strii generale a pacientului:
febra, dispneea, fenomenele de precolaps
(scderea T.A.i variaii de puls i alur
ventricular).
La simptomatologia descris s-au mai asociat
uneori i tulburri neuropsihice de la anxietate, la
agitaie.
Deloc neglijabile au fost i manifestrile fizice
generale i locale, cele mai importante fiind:
alterarea strii generale cu facies toxic suferind
i sindromul de deshidratare (SDA) prin
vrsturi, diaree i lips de aport.
Sensibilitatea
dureroas
la
palparea
abdomenului a fost prezent n toate cazurile,
avnd caracter difuz sau cu minim de intensitate n
jumtatea inferioar a abdomenului.
Formele severe au fost nsoite de contractur
muscular, aprare muscular, cu sau fr semnul
Blumberg, sau semnul Dieulafoy, concentrnd
triada simptomatic: durere, aprare muscular,
hiperestezie cutanat [3, 15].
Tueul rectal este foarte important pentru
evidenierea unui scaun hematochezic, care
trebuie difereniat de scaunul melenic, apanajul
hemoragiei digestive superioare. Scaunul trebuie
difereniat de asemenea de un scaun cu snge care
apare dup o invaginaie intestinal, eveniment
frecvent ntlnit atunci cnd cauza invaginaiei
este chiar DM.
Pe lng datele clinice, de importan major
sunt i investigaiile paraclinice, n special nivelul
hemoglobinei, valoarea hematocritului, mai ales
pentru a cuantifica impactul hemoragiei asupra
organismului, dar i numrul de leucocite,
trombocite, reticulocite sau retenia azotat.

Craiova Medical

Vol 9, Nr 2, 2007

15,6

lb
u

84,2
61,5

38,5

24,1

SM
N

14,8
0

84,4
75,9
85,2
50

100

ui
z

41,9

58,1
96,9

3,1

51,8

48,2

72,7

27,3
0

50

100

150

Alte

Graficul 5: Incidena total a ocluziei intestinale

87

13
14,5

85,5

150

A
SMN

HDI

52,6

Invaginaia a constituit principala cauz de


ocluzie intestinal, att la cazurile SMN ct i la
cele din studiul nostru, fiind ntlnit n jumtate
din cazuri.

87

ui
z

O
rr

eg
o

15,8

47,4

OI

Bemelman

13

e
O me
ra
S
rr
l
SM io
A
lb t. V eg ma
v
N
o
n
a
u
il

Cea mai important complicaie, prin gravitate


i form de manifestare este hemoragia digestiv
inferioar. n literatura de specialitate se consider
c, dei D.M. poate produce obstrucie intestinal
sau perforaie, simulnd o apendicit, hemoragia
este cea mai important form de prezentare
clinic [14, 23]

61

39

Hemoragia digestiv inferioar (hdi)

simptomatologiei
a
constituit
simptomul
dominant.
Incidena ocluziei intestinale
Incidena ocluziilor intestinale pe lotul nostru a
reprezentat aproximativ jumtate din cazurile de
DM simptomatic situaie comparabil cu cea din
literatura de specialitate (Graficul 5) [1, 5, 17, 24].
n studiul multicentric, prezena ocluziei
intestinale a fost raportat la aproape o treime din
cazuri.

Important este i evidenierea sngelui n scaun


prin test Adler i Gregersen.
La nivelul Clinicii de Chirurgie Pediatric din
Craiova, investigaiile imagistice folosite au fost:
radiografia abdominal simpl sau cu substan de
contrast, i ecografia. Unii autori recomand
arteriografia arterei mezenterice superioare[7, 14,
20].
n sprijinul confirmrii diagnosticului, n
special de hemoragie digestiv, scintigrafia cu
tehneiu radioactiv, poate recunoate prezena
celulelor gastrice, metod folosit n proporie de
20% din bolnavii internai n Clinica de Chirurgie
a Spitalului Grigore Alexandrescu-Bucureti [28].
Folosirea pentagastrinei sau a blocanilor
receptorilor histaminici H2, poate s creasc
semnificativ rata de detectare a DM, prin creterea
prelurii izotopului de ctre mucoasa de tip gastric
i inhibarea eliberrii lui intralumenale [14].
n continuare vor fi trecute n revist
principalele afeciuni ale DM la cele dou loturi
studiate.

10,3

89,7

4,3

95,7

Graficul 4: Incidena HDI

50

100

150

Ocluziile intestinale
Datele furnizate de examenul local obiectiv, nu
au putut preciza preoperator diagnosticul
etiopatologic al ocluziei. Abdomenul destins de
volum, meteorizat, mai rar de aspect normal,
corespunznd bolnavilor cu debut recent al

P
Graficul 6: Incidena total a peritonitelor

113

Ligia Georgeta Stnescu i colab.:Consideraii clinice i paraclinice asupra diverticului Meckel la copil

Dup invaginaie, n SMN, urmtoarea cauz


de obstrucie intestinal a fost reprezentat de
diferite tipuri de viciu de involuie a canalului
omafalo-enteric n timp ce n studiul nostru
volvulusul a fost a doua cauz major de
obstrucie .
Incidena peritonitelor
n graficul 6 sunt ilustrate incidenele
peritonitei n cele dou studii n comparaie cu
datele din literatur.
Trebuie menionat ns faptul c n categoria
peritonitelor au fost incluse numai cazurile la care
sindromul de iritaie peritoneal a fost singura
component a tabloului clinic [5, 17].

Herniile Littr
Complicaie extrem de rar a DM, includerea
acestuia ntr-un sac herniar, cunoscut sub
denumirea de hernie Littr, a fost raportat pentru
SMN numai de centrele universitare Bucureti Iai
i Cluj n ase situaii .
Dintre cele ase cazuri, unul singur a fost de
sex feminin, restul fiind de sex masculin.
Repartiia pe grupe de vrst a fost: la sugar 2
cazuri, anteprecolar 2 cazuri i colar 2 cazuri.
n patru cazuri, diverticulul a fost descoperit n
sacul unei hernii inghinale (H I) ntr-un alt caz a
fost prezent n sacul unei hernii ombilicale i ntrun caz a fost observat alturi de ansele intestinale
herniate n torace prin orificiul unei hernii
diafragmatice.
n cazul cu hernie ombilical DM a fost
suspicionat
datorit
prezenei
scaunelor
hematochezice.
n dou cazuri, DM a fost i sediul unui proces
inflamator, ntr-unul din ele gangrena DM ducnd
la completarea tabloului clinic cu sidromul
peritonitic.

Concluzii
Datele prezentate confirm pe o cazuistic
extins existena unui spectru larg de complicaii
la nivelul DM. Studiul efectuat a artat c o
cincime dintre cazuri (cele simptomatice) permit
corelaii cu apariia elementelor clinice care ar
putea constitui semnale de alarm pentru
diagnosticul de certitudine. Diagnosticarea
prezenei DM este deseori evaziv. De aceea este
nevoie de un coeficient nalt de presupunere
pentru a diagnostica rapid i corect DM ca
determinant al bolii la un pacient cu o
simptomatologie abdominal neclar. Cutarea
sistematic a DM cu ocazia oricrei intervenii
chirurgicale pentru patologia abdominal la copil
a fcut n ultimii ani i poate face n continuare ca
acesta s fie descoperit nainte de a se exprima
114

prin ntregul cortegiu de complicaii cu consecine


dramatice, imprevizibile asupra vieii micilor
pacieni.
DM reprezint n continuare o problem
medico-chirurgical deschis care poate fi
rezolvat printr-o munc susinut de echip a
clinicienilor, chirurgilor i anatomopatologilor
care au menirea de a specula orice indiciu care
poate conduce la descoperirea malformaiei i de a
stabili strategii de diagnostic i tratament care s
reduc incidena complicaiilor severe pe care
acesta le determin n timp.
Bibliografie
1. Albu I., Munteanu V., Florescu P., Petrescu M.,
Olteanu L., Cndea S.: The ileal diverticulum.
Morpho-clinical and epidemiological study. Rom J
Morphol Embryol 1993; 39 (1-2):37-42
2. Arnold J.F., Pellicane J.V.: Meckel's diverticulum: a
ten years experience. Am Surg 1997; 63(4):354355.
3. Bancu V., Csizer Z., Georgescu T., Kerekesz A.K.,
Grozescu T., Balint E.: Patologie chirurgical, Ed.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979: 384-386,
426 428.
4. Bemelman W.A., Heljina, Wiersman P.M., Oberstop
H.: Meckel's diverticulum in Amsterdam - experience
in 136 patients, World J. Surg., 1995; 9(5): 294
296.
5. Brown C.K., Olshaker J.S.: Meckels Diverticulum
AM Jemerg Med 1988, 6(2):157-164.
6. Calot F., Ghelase F.: Urgene chirurgicale Reprog.
Univ. Craiova, 1992: 123-128.
7. Campione O., Tomini V., Cervellera M., Marrano N.,
Avanzoli A., Lenzi F.: Acute Meckel's diverticulum in
a senior patient, Minerva chir., 1998, 53(9): 743-745.
8. Chiu E.J., Shyr Y.M., Su C.H., Wu C.V., Lui W.Y.:
Diverticular
disease
of
the
small
bowel
Hepathogastroenterology, 2000, 47: 181-184.
9. Creu .: Copilul sntos i bolnav, Ed. Scrisul
romnesc, 1977, Vol.II, p.86-87; Vol. III, p. 28-35,
159-161.
10. Ferrati F., Mondini O., Valle P., Castagnoli P.:
Meckels Diverticulum: ten years experience G. Chir.
1999, 20(3): 107-112.
11. Gandy J., Byrne P., Lees G.: Neonatal Meckel's
diverticular inflammation with perforation, J. Pediatr.
Surg., 1997, 32(5): 750-751.
12. Gauderer M.W.: Acute abdomen. When to operate
immediately and when to observe, Semin Pediatr
Surg 1997 May; 6(2): 74-80.
13. Ghahremani G.G.: Radiology of Meckel's
diverticulum, Crit. Rev Diag. Imaging, 1986, 26(1):
1-43.
14. Hamilton J.R.: The Digestive System, n Behrman
RE, Vaugham III V (editori): Nelson Textbook of
Pediatrics, ed. 12, Saunders, Philadelphia-LondonToronto, 1983, 912-913.
15. Heymans S.: Meckel's diverticulum. Possible
detection by combining pentagastrin with histamine
H2 receptor blocker, J Nuc Med. 1994, 35: 1656-.
16. Holland A., Gollow I.J.: Acute abdominal pain in
children: an analysis of admissions over a three year
period, J Qual Clin Pract 1996, 16(3): 151-5.

Craiova Medical
17. Marinaccio F., Romondia A.,Nobili M., Miglio F., La
Ricca A., Marinaccio M.: Meckels Diverticulum in
childhood. The authors own experience, Minerva
chir., 1997, 52(12): 1461-1465.
18. More T.C.: Omphalomezenteric duct malformation,
Semin.Pediatr.Surg., 1996, 5(2): 116-123.
19. Okazaki M., Higashihara H., Saida Y., Minami M.,
Yamasaki S., Said S., Nagayama H.: Angiographic
findings of Meckel's diverticulum. The characteristic
appearance of the vitelline artery. Abdom. Imaging,
1993, 18(1): 15.
20. Orrego R.J., Medina R.J., Benavides G.J.: Clinical
characteristic of Meckel's diverticulum in a
population of children. Rev. Gastroenterol Peru,
1995; 15(3): 247-254
21. Pearl R.H., Irish M., Caty M.G., Glick P.I.: Pediatric
Surgery for the primary care. Pediatrician, II nr. 6
1998, 1287-1295.

Vol 9, Nr 2, 2007
22. Sabetay C.: Actualiti n chirurgia i ortopedia
pediatric. Diverticulul Meckel nr. 1/1999, Ed. Aius:
30-31, 38-40.
23. St-Vil D, Brandt M.L., Panic S., Bensoussan A.L.,
Blanchard H.: Meckel's diverticulum in children: a
20-year review, J Pediatr Surg, 1991; 26(11): 12891292
24. Varna A.: Chirurgie i ortopedie pediatric, Ed.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1984: 162-164;
148-157.
25. Vereanu D., Socolescu M., Pesamosca A.,
Clugru M.: Chirurgie infantil i ortopedie de
urgen, Ed.Medical, Bucureti, 1973, 298-303,
322-326.
26. Vajda K., Cderni G., Svebis M., Baltas B.: Meckel's
diverticulum as a possible source of complication.
Orv. Hetil, 1999, 140(39): 2173-2175.
27. Zamfir T., Patrancus T., Dnil V.: Diverticulul
Meckel sngernd. Actualiti n chirurgia i
ortopedia
pediatric,
1999,
1:38

Adresa de coresponden: Ligia Georgeta Stnescu:Str Opanez, bl D6, Sc 1, Ap. 14;Adresa UMF, Clinica de
Pediatrie, Clinica de Chirurgie Pediatric:Str Petru Rare nr 4

115