ANTIBIOTICOTERAPIA

Curs 2

 Antibioticoterapia reprezint practica

tratamentului cu antibiotice i chimioterapice
antibacteriene.
Antibioticele i chimioterapicele: medicamente
capabile s distrug sau s stnjeneasc
multiplicarea anumitor microorganisme
patogene implicate n etiologia unor boli i
sindroame infecioase; la doze terapeutice ele nu
lezeaz celulele organismului gazd.

 Antibioticoterapia implic interaciunea a 3

elemente fundamentale: organismul patogen,
organismul uman gazd i antibioticul.
Cunoaterea interaciunilor care se stabilesc
ntre aceste 3 elemente este obligatorie pentru
un tratament antibacterian corect i eficient.
Infecie

Microorganism

Organism uman

Spectrul de activitate

Reacii adverse

AB
Rezisten

Proprieti farmacocinetice

 Aciunea antibacterian poate fi bactericid sau

bacteriostatic.
Aciunea bactericid: lezarea ireversibil i omorrea
germenilor.
Aciunea bacteriostatic: inhibarea multiplicrii
germenilor, eliminarea final a germenilor fiind
dependent de mijloacele de aprare ale organismului.
Obinerea unui anumit tip de efect depinde de 3 factori:
stadiul de dezvoltare al bacteriei,
modul de aciune al antibioticului asupra
metabolismului bacterian,
concentraia efectiv de AB. realizat la locul
infeciei.

b). Mecanismul propriu-zis de aciune:

Inhibarea sintezei peretelui bacterian:
peniciline, cefalosporine, vancomicin.
Efectul se exercit numai n faza de
multiplicare activ a bacteriilor.
Aciune distructiv asupra membranei
citoplasmatice: colimicin (aciune
bactericid absolut)
Aciune asupra sintezei de proteine
bacteriene: se exercit att n faza de
multiplicare activ ct i n faza de laten.
Efectul poate fi:

- bacteriostatic: tetracicline, cloramfenicol,

macrolide
- bactericid: aminoglicozide
Inhibarea sintezei de acizi nucleici i aciune
direct asupra ADN-ului bacterian:
- aciune toxic direct asupra ADN-ului bacterian,
efect bactericid (metronidazolul)
- inhibitori ai gyrazei (chinolone i fluorchinolone),
efect bactericid
- inhibarea RNA-transferazei implicat n sinteza
ARN-ului mesager dup matricea de ADN, efect
bactericid (rifampicin)

 Intervenia competitiv a unor metabolii

analogi, efect bacteriostatic (sulfamidele)

 Spectrul antibacterian definete totalitatea

microorganismelor sensibile la un antibiotic.
Sensibilitatea unui AB se determin n laborator
prin:
- metoda antibiogramei difuzimetrice,
clasice,
- metoda diluiilor binare n mediu
lichid/solid; exprim CMI i CMB.

B. Rezistena microbian fa de antibiotice

Definete capacitatea unor germeni patogeni de
a supravieui i de a se multiplica n prezena
antibioticelor.
Trebuie
difereniat
de
pseudorezisten (germenii rmn sensibili la
AB dar nu se realizeaz concentraii eficiente
de AB la locul infeciei).
Rezistena poate fi:
- natural: toi membrii unei specii sunt
rezisteni la un AB. Este total, fix genetic
(BK rezistent la penicilin).
- dobndit: apare prin 2 mecanisme:

a). mutaii cromozomiale (spontane sau

induse). Apar spontan la un numr redus de
tulpini. Sunt fixe i se transmit vertical la
descendeni. Au importan mai redus n
practica terapeutic (aprox. 10%).
b). mutaii extracromozomiale, mult mai
frecvente, de mare importan practic, realizate
prin intermediul plasmidelor i transpozonilor.

 Plasmidele = fragment de ADN bacterian

extracromizomial, automom, purttor al unei
informaii (rezistena la antibiotice), care se poate
autoreproduce. Ele pot fi pierdute, dobndite sau
transmise la alte specii bacteriene, de obicei ntre
reprezentanii aceleiai specii dar i ntre 2 specii
diferite ns cu un habitat comun- intestinal.

 Transpozonii sunt fragmente de ADN

extracromozomial care nu se pot autoreplica.
Apariia mutantelor rezistente a fcut ca
populaia bacterian s devin heterogen. n
aceste condiii AB acioneaz asupra bacteriilor
ca un presor de selecie, distrugnd tulpinile
sensibile i selectndu-le pe cele rezistente.
Consecina este apariia de infecii severe, cu
germeni rezisteni, de spital, i riscul
devalorizrii unor antibiotice eficiente.

 Rezistena la AB poate fi:

- monorezisten,
- plurirezisten,
- ca vitez de instalare:
ntr-o singur treapt- rifampicina
intermediar- streptomicina,
n mai multe trepte- penicilina G.

C. Farmacocinetica antibioticelor
Un obiectiv esenial n practica antimicrobian
este realizarea unei concentraii active de AB
n umori, esuturi sau focare n care germenele
patogen s-a localizat.
Date de farmacocinetic care condiioneaz
biodisponibilitatea unui AB (timpul i
concentraia n care AB ajunge sub form
activ la locul infeciei):

a). Absorbia unui AB este determinat de calea

de administrare i de proprietile fizicochimice ale produsului. Pentru absorbia
digestiv se disting:
AB neresorbabile: realizeaz concentraii
crescute n lumenul intestinal, influennd
flora; nu ptrund n organism: colistina,
furazolidona, aminoglicozidele.
AB. resorbabile, n proporii diferite: ampi-4050%, amoxicilina-90% ;
tetraciclina-50%,
doxiciclina-95%.

b). Concentraia seric a unui AB este

dependent de:
- mod de administrare, doz i ritm de
administrare,
- difuziunea n organism,
- metabolizare i eliminare.
c). T50- timpul n care Cmax. scade la jumtate;
ghideaz intervalul dintre administrri pentru a
menine niveluri eficiente i pentru a nu se
acumula la concentraii toxice pentru organism.

d). Legarea de proteinele plasmatice. AB sunt

legate de proteine n proporii variabile. Partea
fixat este inactiv biologic; legtura ABprotein este reversibil. Pentru aciunea rapid
se prefer AB cu legare redus. Cu ct legarea
este mai mare, difuziunea n esuturi este mai
lent dar mai persisten.
e). Difuziunea tisular este favorizat de:
-

dimensiunea mic a moleculei,

solubilitatea n lipide,
gradul de ionizare a substanei,
gradul de fixare de proteinele plasmatice.

 n funcie de afinitatea unor AB pentru diferite

esuturi se descriu:
- AB biliare: ampi, rifa, tetra, eritro,
cefamandola, cefoperazona, ceftriaxona
- AB urinare: CTX, ac. nalidixic,
nitrofurantoina
- AB difuzabile n LCR: sulfamide, CTX,
HIN, rifampicin, cloramfenicol,
metronidazol, cefalosporine din gen. III-a.

f). Metabolizare
Aproape toate AB sufer biotransformri n
timpul transportului lor prin organism, la
nivelul ficatului, rinichilor sau n plasm.
Ele sunt transformate n metabolii inactivi
sau activi (mai rar-rifa). Mecanismele de
degradare sunt variabile; cel mai cunoscut
este
glucuronocunjugarea
pentru
cloramfenicol i unele sulfamide.
g). Excreia se face prin rinichi, bil i scaun.
Eliminarea se poate face prin lapte, saliv,
transpiraie. Eliminarea se realizeaz sub form
activ sau inactiv.

D. Toxicitatea antibioticelor
Un medicament lipsit de toxicitate este o
"absurditate
farmacologic".
n
urma
administrrii de AB pot surveni numeroase
reacii adverse de intensitate i gravitate
variabil, de la o simpl intoleran local pn
la oc anafilactic mortal.
O parte dintre aceste reacii sunt ireversibile,
deci clinicianul trebuie s le cunoasc.

 n administrarea unor AB trebuie s se in

seama de starea fiziologic a organismului sau
de diverse stri patologice care pot influena
metabolizarea i eliminarea unor AB, facilitnd
apariia unor efecte adverse.
n caz de insuficien hepato-celular, AB
metabolizate hepatic trebuie evitate cci
adaptarea posologiei nu se poate face dect
empiric.

 n caz de IR, uor de apreciat prin

determinarea clearence-ului creatininei se
pot utiliza AB metabilizate hepatic sau AB
cu eliminare renal dar cu posologie
adaptat.
Clcreatininei=[140-vrst] x greutate ideal
(Kg):72 x creatinin seric (x 0,8 la femeie)

Posologie normal
Macrolide
Sinergistine,
Doxiciclin,
Cloramfenicol,
Metronidazol,
Rifampicin (antiTB)

Posologie moderat redus

Betalactamine,
Lincosamide,
Tetraciclin,
Sulfamide,
Cotrimoxazol,
Fluorchinolone,
Rifampicin (anti-stafilococic),
HIN,
Etambutol

Posologie mult redus

Aminoglicozide,
Glicopeptide,
Polimixine

La prematur i nou-nscut nu se recomand

utilizarea de procainpeniciline, cloramfenicol,
tetracicline (pn la vrsta de 8 ani), chinolone
(pn la 15 ani), sulfamide, CTX.

AB n sarcin Trim I
Peniciline
+
Cefalosporine +
Macrolide
+
Polipeptide
+
Tetracicline
Aminoglicozide Cloramfenicol Rifampicin
Sulfamide
Chinolone
Nitrofurani
-

Trim II
+
+
+
+
+

Trim III
+
+
+
+
+
-

Farmacodinamia
Cmax

AUC
t > CMI

CMI
PAE; PALE

AB timp-dependente:
betalactamine, macrolide, glicopeptide
Cmax

CMI
t > CMI

T(C>CMI) >50% (infecii cu severitate redus i medie; risc

sczut de selectare a mutantelor rezistente)

AB timp-dependente:
betalactamine, macrolide, glicopeptide
Cmax

CMI
t > CMI

T(C>CMI) =100 % (infecii cu severitate mare; risc sporit

de selectare a mutantelor rezistente)

AB doz-dependente: FQ, AG
infecii cu severitate redus i medie; risc sczut de selectare a
mutantelor rezistente
Cmax

AUC

CMI
PAE; PALE

FQ:
AUC/CMI>40-CGP

AG:

AUC/CMI>125-BGN

Cmax/CMI >8-10

AB doz-dependente: FQ, AG
infecii cu severitate mare; risc sporit de selectare a mutantelor
rezistente
Cmax

AUC

CMI
PAE; PALE

FQ:
AUC/CMI>40-CGP

AG:

AUC/CMI>125-BGN

Cmax/CMI >12

T(C>CMI) =100 %

I. FAMILIA BETALACTAMINELOR
1. Mecanism de aciune
Betalactaminele sunt AB bactericide care inhib
sinteza peretelui bacterian.
Bacteriile lipsite de perete bacterian i pierd
rezistena i stabilitatea la presiunea osmotic i
mor.

Clasificare

1.Penamii
1.1.Peniciline de biosintez
Sunt primele peniciline obinute pe scar
industrial: penicilina G (benzilpenicilina),
penicilina
V
(fenoximetilpenicilina),
procain-penicilina, dibenzatin-penicilina.
Sunt active pe coci gram + aerobi i
anaerobi, bacili gram + aerobi i anaerobi,
coci gram -, pasteurelle, spirochete,
leptospire. Rmn cele mai active AB pe
germenii care au rmas sensibili.

1.2.Peniciline antistafilococice
Grupeaz penicilinele rezistente la aciunea
penicilinazelor produse de marea majoritate a
stafilococilor patogeni: izoxazolilpenicilinele (oxa,
cloxa, dicloxa, flucloxa). Ele sunt active asupra
stafilococilor meticilino-sensibili i mult mai puin
asupra celorlali germeni din spectrul penicilinei. n
ultimii ani au fost izolate numeroase tulpini
rezistente la aceste AB. Incidena lor este n cretere;
sunt rezisteni i la toate cefalosporinele precum i la
alte AB.

1.3.Aminopeniciline
Au un specru lrgit fa de cel al
penicilinei G, fiind active i pe unii BGN:
Bordetella, H. Inf., Salmonella, Shigella,
E. coli, unele tulpini de Proteus.
Principalii reprezentani:
- ampicilina i esterii si,
- amoxicilina
1.4. Carboxipeniciline: grupeaz peniciline
cu aciune pe piocianic:

1.5. Ureidopenicilinele
Azlocilina, mezlocilina i piperacilina
sunt derivate de la molecula de
ampicilin.
Sunt active pe bacterii gram-pozitive i
gram-negative aerobe i anaerobe (B.
fragilis).

1.7. Combinaii ale penicilinelor cu IBL

Principala cauz de rezisten la BL este
producerea unor enzime care scindeaz
legtura betalactamic inactivnd astfel AB.
Aceste enzime se numesc betalactamaze i,
dup AB pentru care prezint afinitate sunt
considerate penicilinaze, cefalosporinaze i cu
spectru larg.
Inhibitorii de betalactamaze sunt AB cu
structur betalactamic care acioneaz ca
partener de sacrificiu, legndu-se ireversibil cu
betalactamazele, protejnd astfel penicilinele
din asociere.

Acidul clavulanic a fost asociat cu:

- amoxicilina+ac. clavulanic- Augmentin,
activ pe coci gram+ (inclusiv stafilococ
productor de penicilinaz), coci gram-,
bacili gram+, bacili gram- productori de
betalactamaze (nu Enterobacter, Citrobacter,
i Pseudomonas).
- ticarcilin+ac. clavulanic-Timentin este
activ n plus i pe piocianic.

 Sulbactamul a fost asociat cu ampicilina n

produsul Unasyn, cu spectru similar cu al
Augmentinului. S-a mai asociat cu
piperacilina, ceftazidima, cefoperazona.
Tazobactamul, derivat de sulbactam, este un
IBL cu proprieti superioare fiind mai activ
asupra betalactamazelor produse de BGN.
Este asociat cu piperacilina n produsul
Tazobac.

2.Carbapeneme
Au o structur chimic particular care le
confer un spectru antibacterian ultralarg:
bacterii gram+ i gram- aerobe i anaerobe.
Principalul reprezentant este imipenemul,
care a fost asociat cu cilastatina (substan
fr activitate antibacterian dar care inhib
dehidropeptidaza
renal
(DHP1)
inactivatoare)- Tienam. Are un spectru
ultralarg.

 Meropenemul are o activitate antibacterian

superioar imipenemului, fiind mai activ pe
piocianic i ali BGN. Este stabil la aciunea
inactivatoare a DHP renale; are o bun
ptrundere n LCR.
Ertapenem (Invanz) se administreaz ntr-o
priz unic/zi (1g). Comparativ cu Tienamul
are o activitate mai redus pe Piocianic,
enterococ i Acinetobacter dar este mai activ
asupra BGN productori de betalactamaze cu
spectru lrgit (ESBL-uri).

ALTE CARBAPENEME (Japonia):

Feropenem (oral)
Doripenem (2005)
Panipenem/betamipron (1993)

3.Cefemele
Pentru cefalosporinele de uz parenteral s-a
pstrat clasificarea n 4 generaii:
3.1.Cefalosporinele din gen I-a
Sunt active pe germenii penicilino-sensibili,
stafilococii productori de penicilinaz, unii
bacili gram- aerobi (E. coli, Salm, Shigella,
unele specii de Proteus, Klebsiella).
Spectrul de activitate corespunde asocierii
penG+oxacilin+ampicilin.
Principalul reprezentant: cefazolina.

3.2.Generaia a II-a
Cuprinde AB ameliorate, cu activitate
crescut asupra BGN. Astfel, n afara
germenilor penicilino+oxacilino+ampicilinosensibili, ele sunt active pe germeni
gentanicino-sensibili.
Nu sunt active pe piocianic.
Principalul reprezentant: cefuroxima.

3.3.Generaia a III-a
Grupeaz cefalosporine cu spectru ultralarg,
active pe BGN, inclusiv pe piocianic i pe
ali germeni de spital.
Spectrul lor corespunde asocierii:
penicilinG+oxa+ampi+ticarcilin+metronid
azol.
Principalii reprezentani sunt: ceftriaxona,
cefoperazona, ceftazidima.

3.4.Generai a IV-a
Cuprinde AB cu un spectru superior celor din gen a
III-a.
Caracteristica major este buna lor activitate asupra
BGN inclusiv a celor productori de cefalosporinaze.
Active pe piocianic, Citrobacter, Enterobacter.
Principalii reprezentani sunt cefepima (Maxepim) i
cefpiroma.

innd cont de spectrul de activitate diferit

trebuie reinut c:
- cef din gen I sunt de preferat n infeciile cu
stafilococ,
- cef din gen II sunt de preferat n infeciile
mixte aerobi+anaerobi,
- cef din gen III sunt de preferat n infeciile cu
BGN aerobi, n special cu piocianic
- cef din gen IV sunt rezervate pentru infeciile
cu germeni productori de cefalosporinaze.

Generaia a V-a
Ceftobiprol: cefalosporin n curs de
experimentare clinic, cu spectru larg
(bacterii gram-pozitive i bacterii gramnegative), inclusiv SAMR i SPRP.
Utilizat n studii clinice la pacieni cu
pneumonii i infecii cutanate complicate.

 n ceea ce privete cefalosporinele de

administrare oral ele se clasific n vechi i
noi (cefixim, cefpodoxim, ceftibuten).

4. Monobactamii

Aztreonam este primul monobactam

introdus n practica terapeutic.
Activ asupra bacteriilor gram- aerobe,
inclusiv pe piocianic.

Reacii adverse
Principalele reacii adverse sunt de natur
alergic, prin mecanism de hipersensibilizare.
Tipuri de manifestri: oc anafilactic, urticarie,
sd. Stevens-Jonson, febr medicamentoas,
eozinofilie, erupii purpurice, buloase,
Apar ncruciat la toate penicilinele.
Riscul estimat al reaciilor alergice ncruciate
cu cef I variaz ntre 5-10%, cu cef III acest
risc nu depete 2%.
Exist o important activitate ncruciat ntre
peniciline i carbapenemi.

Reacii toxice:
nervoase, la doze mari de pen G- convulsii, com
hepatic: oxa, augmentin
renal: meticilin, cefaloridin- nefrit interstiial
hematologice: anemii, neutropenii, trombocitopenii
(rar)
Fen, Herxheimer
Reacii iritative la locul de administrare: durere,
flebite
Modificarea florei normale: Candida, BGN,
enterococ, stafilococ.

II. MACROLIDE
Sunt AB complexe alctuite dintr-un inel lactonic
de dimensiuni variabile (14,15,16 atomi).
Sunt stocate n multe esuturi realiznd
concentraii mari intracelulare (n special n
granulocite i macrofage).
Principalul reprezentant este eritromicina

Mecanism de aciune
Se leag reversibil de subunitile 50S
ribozomale inhibnd sinteza de proteine.
Aciunea eritromicinei este bacteriostatic la
concentraii mici i bactericid la concentraii
mari de antibiotic.

Spectrul de aciune:
coci gram+: streptococi grup A (40-60% rezisteni),
strep. viridans, enterococ, pneumococ (15% rezisteni),
stafilococi (rezisten n cretere).
coci gram-: meningococ i gonococ (cel rezistent la
penicilin este rezistent i la eritromicin)
bacili gram+: Listeria, b. crbunos, b. difteric
bacili gram-: Bordetella, H. inf., Campylobacter jejuni,
Helicobacter pylori, Legionella spp.
Anaerobi:
Alii: treponeme, Chlamydii, Mycoplasme (de 50 de ori
mai activ dect tetraciclinele), unele Rickettsii.

Farmacocinetic
Se absorb de la locul de administrare i se
concentreaz n diferite esuturi i PMN.
Nu ptrund n LCR.
Se concentreaz n bil
Este metabolizat n mare parte la nivelul
ficatului.

Reacii adverse
1. reacii iritative:
- dureri abdominale, greuri, vrsturi,
diaree- mai ales la copil i adultul tnr (nc.
lactomic stimuleaz motilitatea gastric)
- tromboflebite la adm. Iv.
2. reacii alergice: erupii, febr, eozinofilie.
3. toxicitate hepatic hepatit colestatic mai
frecvent la femeia gravid.
4. suprainfecii cu Candida i BGN.

Indicaii clinice
infecii de ci respiratorii superioare,
pneumonii atipice,
nlocuiete BL n caz de sensibilizare.
Doza: 30-50mg/Kgc/zi- 2g/zi (max.) la aduli.

 Macrolide de semisintez: roxitromicina,

azitromicina, claritromicina.
Au o activitate superioar pe Mycoplasme,
Chlamidii, Legionella, Mycobacterii atipice i
Toxoplasma gondii.
Claritromicina este mai activ de 4 ori de Str.
pyogenes, pneumococ i H. pylori.
Azitromicina este mai activ pe M. pneumoniae i
H. inf.

 Au proprieti farmacocinetice superioare: bun

distribuie tisular, cu realizarea unor niveluri
ridicate intracelular, T50 lung, fapt care permite
adm. n 2 prize/zi sau chiar o singur priz.
Sunt mai bine tolerate.
Ketolidele (pseudomacrolide): Telitromicina
este activ pe bacteriile care i-au ctigat
rezistena la macrolidele clasice (mai ales
pneumococ).

III. LINCOSAMIDE
Sunt AB chimic distincte de macrolide dar
foarte apropiate de acestea prin mecanismul
de
aciune,
spectru
i
proprieti
farmacocinetice. Sunt reprezentate de
lincomicin i clindamicin.
Au acelai mecanism de aciune ca i
macrolidele, fiind bacteriostatice sau
bactericide (la concentraii mari de antibiotic).

Spectrul de aciune:
- bacterii gram-pozitive: staf (numai
tulpini MS), strep, pneumococ, b.
difteric
- bacterii anaerobe, inclusiv B. fragilis
- sunt lipsite practic de activitate pe BGN
aerobi,
- active pe Mycoplasma, Chlamydia,
- clindamicina este activ pe Toxoplasma
gondii.

 Reacii adverse
hepatotoxicitatea:
rareori
determin
hepatite colestatice (clinda),
colita pseudomembranoas (0,01-10% din
bolnavi)- determinat de tulpini toxigene de
Cl. difficile (rezistent la lincosamide). Apare
n timpul tratamentului sau la cteva
sptmni dup o cur. Pentru tratament se
administreaz
vancomicin
sau
metronidazol, po.

Indicaii
infecii cu anaerobi ( mai ales cele localizate
intraabdominal
sau
genital,
bronhopulmonare),
alternativ n infeciile stafilococice, n
special n cele de determinri osteoarticulare,
clindamicina este activ n toxoplasmoz
(HIV/SIDA) i malarie.

IV. SINERGISTINE
Sunt AB apropiate macrolidelor att prin
aspectul chimic ct i prin spectrul de activitate.
Se afl n uz terapeutic pristinamicina i
quinupristin-dalfopristina.

Mecanismul de aciune este identic cu al

macrolidelor

Spectrul antibacterian:
- coci gram+: strep gr. A, B, C, G, pneumococi,
enterococi (25-60% rezisteni)
- coci gram-: meningococ, gonococ
- bacili gram+: Listeria,
- bacili gram-: H. inf, Legionella
- anaerobii sunt sensibili n marea lor
majoritate,
- Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii i unele
specii de Mycobacterii.

- Quinupristin-dalfopristina este activ i pe

enterococii VR, staf MR, pneum PR.

V. OXAZOLIDINONE
Reprezint o familie nou de antibiotice care
inhib sinteza de proteine avnd efect
bacteriostatic.
Primul reprezentant este Linezolidul, activ pe
bacteriile gram + aerobe i anaerobe (inclusiv
staf MR, enterococ VR, pneum PR), precum i
pe tulpini de M. tuberculosis rezistent la
antituberculoasele clasice.

V. OXAZOLIDINONE
Bun difuziune n parenchimul pulmonar, os,
esut adipos, muchi, LCR.
Se poate administra pe cale oral i parenteral
(600 mg x 2/zi).
Principalele reacii adverse: tulburri digestive
(diaree,
greuri),
citoliz
hepatic,
trombocitopenie (2,4%).

VI. GLICOPEPTIDE
Se folosesc n terapie: vancomicina i
teicoplanina.
a). VANCOMICINA
Mecanism de aciune : acioneaz bactericid.
Inhib sinteza peretelui bacterian precum i
sinteza de ARN; din acest motiv rezistena la
vancomicin apare mai greu.

Spectrul de activitate:
- coci gram+: strep, pneum PR, enterococi,
staf MS i MR
- bacili gram+: b. difteric, b. crbunos, listerii
- bacterii gram+ anaerobe, inclusiv Cl.
difficile.
- bacteriile gram - sunt rezistente natural
datorit impermeabilitii peretelui. Au
aprut tulpini de enterococ-VR, tulpini de
staf-VI i, mai recent -VR.

 Se administreaz n perfuzie iv lent. Nu

ptrunde n LCR (prin meningele inflamat
realizeaz concentraii active). Se elimin
renal.
Reacii adverse
flebit la administrarea iv,
reacii alergice (rar),
neurotoxicitate: afecteaz nervul auditiv
cu scderea - pierderea ireversibil a
auzului

 nefrotoxicitatea este rar, apare la doze mari,

este tranzitorie,
"sd. omului rou" apare prin eliberarea de
histamin n cazul perfuziilor iv rapide.
Indicaii clinice
- infecii stafilococicce, enterococice i
pneumococice cu tulpini rezistente la
antibioticele clasice
- colita
pseudomembranoas,
se
administreaz oral.
- Doza: 15mg/Kgc- 2g/zi (0,5-1g la 6 ore n
infeciile severe).

b). Teicoplanina prezint acelai mecanism de

aciune
i
spectru
antibacterian
ca
vancomicina. Nu ptrunde n LCR dar are o
ptrundere mai bun dect a vancomicinei n
os. Reaciile adverse sunt mai rare i mai
puin severe. Se adm: 400mg la 12 ore X 3
prize, apoi 200mg/24 ore.
c). Daptomicina are un spectru similar cu al
vancomicinei (mai puin activ pe enterococ).

VII. RIFAMPICINA
Este un AB bactericid care acioneaz prin
inhibarea RNA-transferazei DNA
dependente; inhib sinteza de ARN mesager.
Rezistena se instaleaz rapid, ntr-o singur
treapt, prin mutaii ale enzimei int. Din
acest motiv nu se folosete n monoterapie.

Spectru:
- coci gram+: strept, staf (inclusiv MR),
enterococi
- coci gram-: meningococ, gonococ
- bacili gram-: H. inf, Legionella, Brucella
- anaerobi: clostridii, B. fragilis.
- Chlamidii, cel mai activ AB
- M. tuberculosis, unele M. atipice.

 Are o f bun biodisponibilitate (datorit

liposolubilitii sale), ptrunznd n LCR,
plmn, ficat, lacrimi, saliv, ascit, esuturi
moi, articulaii i os.
Ptrunde n abcese,
bacteriile intracelulare.

PMN

distruge

Reacii adverse:
Alergice: erupii- dermatit exfoliativ
IR acuta: prin apariia de Ac anti-rifa, de obicei n
curele intermitente
Toxicitatea hepatic: hepatite cu icter colestatic, n
asociere cu HIN i pe ficat suferind (alcool)
Colita pseudomembranoas- rar

Indicaii clinice:
- TBC: 10mg/Kgc/zi, maximum 600
mg/zi,
- Bruceloz, legioneloz, infecii cu
Chlamydii,
- Infecii stafilococice cu tulpini sensibile
(meningite, osteomielite, endocardite,
artrite),
- Infecii cu anaerobi.

VIII. AMINOGLICOZIDE

Sunt molecule mari, policationice, polare.

Mecanism de aciune
Sunt AB bactericide
Inhib sinteza proteinelor bacteriene prin
interaciunea
cu
subunitile
30S
ribozomale.

Spectrul de aciune: sunt active n special de

BGN i mai puin pe unii coci gram+

Clasificare:
- gen I (AG naturale, de biosintez): strepto,
neomicina, paromomicina, kanamicina,
spectinomicina (2g/zi n gonoree)
- gen II (AG naturale, de biosintez):
gentamicina, tobramicina, sisomicina. Active
pe BGN (E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Citrobacter, Salmonella, Ps. aeruginosa) i
staf, strept. Sunt cele mai folosite AG.

Gen III (AG de semisintez).

Kana amikacin
Sisomicin netilmicin
Sunt rezistente la aciunea enzimelor
inactivatoare, devin active pe BGN
rezisteni la genta, tobra; au toxicitate mai
redus.

Reacii adverse
1). Paralizii neuromusculare cnd se realizeaz
concentraii
mari
la
nivelul
jonciunii
neuromusculare (adm. Iv rapid sau prin absorbia de
la nivelul seroaselor). Se combate prin adm de calciu
gluconic
2). Ototoxicitatea: se manifest prin leziuni cohleare
i vestibulare

3). Nefrotoxicitatea (2-10%): strepto, genta,

kana, amikacin, netilmicin. Afecteaz
celulele tubulare proximale cu acumularea n
cortical (concentraii de 5-10 ori mai mari
dect cele plasmatice). La ntreruperea
tratamentului leziunile sunt reversibile.
4). Reacii alergice : febr, erupii cutanate, oc
anafilactic (rare).

Indicaii:
infecii cu BGN i coci gram+ (aciune
sinergic).
Strepto-1g/zi,
kana-1g/zi,
tobra i genta- 3-5mg/Kgc,
amikacin-15mg/Kgc.

IX. POLIMIXINE
Sunt AB cu structur lipopeptidic. Sunt active
fa de BGN crora le altereaz membrana
celular provocndu-le moartea; au aciune
bactericid absolut.
Principalii reprezentani:
- colimicina de adm parenteral i colistina de
adm oral.

 Se folosete n infeciile grave cu BGN

rezisteni la alte AB: infecii urinare,
sepsis, endocardite cu piocianic. Doza- 34-9MU/zi (adult).
Reacii adverse: nefro i
neurotoxicitatea.

X. TETRACICLINE
Sunt AB cu spectru larg, cu o structur
tetraciclic.
Mecanism de aciune: acioneaz prin
legarea reversibil la nivelul subunitilor
30S ribozomale inhib sinteza proteinelor
avnd aciune bacteriostatic.

Spectrul de aciune
- coci gram+: strepto, pneumo, staf
- coci gram-: gonococ, meningococ
- bacili gram+ aerobi i anaerobi
- bacili gram- aerobi i anaerobi,
- spirochete, leptospire,
- mycoplasme, chlamydii, rickettsii.
Reprezentani:
tetraciclina (T50 de 8 h),
minociclina i doxiciclina (T50:18-22 h).

Reacii adverse
1). Reacii de hipersensibilizare: oc anafilactic,
urticarie, erupie fix, fotosensibilizare.
2). se acumuleaz n esuturile calcificate unde
formeaz chelai de tetraciclin:
- colorarea n brun a dinilor, cu hipoplazia
smalului dentar. Afecteaz dentiia de lapte
dac a fost adm n sarcin i n primele 6 luni de
via; afecteaz dentiia permanent dac se
adm pn la 8 ani.
- depunerea n cartilajele de cretere poate inhiba
ireversibil creterea oaselor lungi; apare n cazul
copiilor tratai cu doze mari, prelungite.

3). Fenomene de iritaie gastric i intestinal:

- esofagit ulcerativ pentru doxi,
- influeneaz flora intestinal- diaree, rareori colit
pseudomembranoas.
4). Hepatotoxicitatea: degenerescena gras a
ficatului cu mortalitate mare.
5). Suprainfecii

Indicaii clinice
T. sunt rareori folosite ca AB de prim
alegere din cauza frecvenei mari a rezistenei
bacteriene.
Rmn AB de prim alegere n rickettsioze,
bruceloz, holer, infecii cu Chlamydii i
Mycoplasme.

 Alte indicaii: infecii ORL, BPOC

acutizat, dizenterie, antrax.
Doza: 50mg/Kgc/zi-2g tetraciclin; 200
mg, apoi 100mg/zi pentru doxi i
minociclin.

TIGECYCLINA

Este prima glicilciclin (nrudit cu

tetraciclinele) cu activitate asupra bacteriilor
gram-negative (inclusiv Acinetobacter spp. i
BGN productori de ESBL) i a SAMR.
Difuziune tisular excelent
Eficien similar cu a Tienamului n infeciile
intra-abdominale i cu a vancomicinei +
aztreonam n infeciile esutului cutanat i
subcutanat.

TIGECYCLINA

Reacii adverse: greuri i vrsturi.

Se adminisreaz numai parenteral: 100 mg doz

de ncrcare, apoi 50 mg x 2/zi.

XI. CLORAMFENICOLUL
Este un AB cu aciune bacteriostatic care
inhib sinteza proteinelor prin legarea sa
reversibil la subunitile 50S ribozomale.

Spectrul de activitate:
- bacterii gram+ i gram- aerobe i
anaerobe (NU piocianic),
- Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii
Reacii adverse
1). Toxicitatea medular
CL afecteaz mduva osoas n 2
modaliti:

a). depresie reversibil a mduvei osoase

printr-un efect direct al CL. Apare frecvent n
timpul tratamentului, este legat de doz. Apare
la cei care primesc 4g/zi sau cnd nivelurile
serice sunt mai mari de 25ug/ml (IH). Este
reversibil la oprirea tratamentului.
b). anemia aplastic, de tip idiosincrezic apare
rar dar este fatal. Apare la sptmni sau luni
dup terminarea terapiei i nu este dependent
de doz.

c). risc crescut (de 13 ori mai mare dect n populaia

general) de leucemie acut la copiii cu tratamente
de peste 10 zile.
2). Sindromul cenuiu: distensie abdominal,
vrsturi, cianoz- cenuiu, colaps circulator i
deces. Se datorete incapacitii n-nscutului de a
conjuga CL i de a excreta forma activ n urin.
Doza:25 mg/Kgc/zi la prematuri i n-nscui.
3). Toxicitatea nervoas: nevrit optic, alte nevrite
periferice
4). Reacii de hipersensibilizare: rash, febr, oc
anafilactic (f rar).

5). Reacie Herxheimer- aspect de oc septic prin liz

bacterian masiv: febra tifoid, bruceloz.
6). Disbacteriemii- suprainfecii, rareori colit
pseudomembranoas.
Indicaii clinice
Este indicat ca alternativ terapeutic in:
- meningite bacteriene, la cei sensibilizai la
betalactamine sau n cazul germenilor rezisteni la
aceste AB (H inf, pneumococ, meningococ),
- abces cerebral,
- febr tifoid i alte salmoneloze invazive,
- infecii sistemice cu flor mixt aerobi+anaerobi,
- bruceloz, rikettsioze.

XII. NITROFURANTOINI
Au aciune bactericid i un spectru antibacterian
cuprinznd germeni gram pozitivi i gram negativi.
Principalii reprezentani sunt:
- furazolidona: nu se absoarbe pe cale digestiv. Este
indicat n dizenteria bacterian i n alte infecii
intestinale cu germeni sensibili. Doza: 400mg/zi,
- nitrofurantoina: este singurul compus care se
absoarbe mulumitor pe cale digestiv, fiind indicat n
infecii urinare cu E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Proteus. Doza: 200-400mg/zi.

Reacii adverse:
- tulburri digestive,
- pneumonie
medicamentoas
sensibilizare),
- polinevrite periferice (ireversibile).

(de

XIII. COTRIMOXAZOLUL
Reprezint asocierea dintre
sulfametoxazol+trimetoprim. Se prezint:
- comprimate: SS- 80 mg trimetoprim + 400 mg
sulfametixazol
- DS-160 mg trimetoprim + 800 mg sulfametoxazol
- fiole pentru adm iv.

Cele 2 substane se poteneaz reciproc

realiznd o dubl blocad n metabolismul
folat bacterian; rezult un efect bactericid.

Spectrul antibacterian:
- Coci gram+: strep, staf, pn, enterococ.
- Coci gram-: meningococ
- Bacili gram+
- Bacili gram-: H. inf, Bordetella, Salm,
Shigella, E. coli, Proteus, V. holeric,
Yersinia. Nu este activ pe piocianic i B.
fragilis.
- Toxoplasma gondii,
- Pneumocystis carinii

Reacii adverse:
1). De hipersensibilizare: urticarie, eritem
polimorf, sd. Stevens-Johnson,
2). Tulburri degestive: greuri, vrsturi,
dureri abdominale
3). Reacii hematologice: leucopenie,
trombopenie, anemie hemolitic (deficit de
G6PDH), anemie megaloblastic- rareori, n
tratamentele prelungite.
4). Hepatit, nefrit interstiial.

Indicaii clinice
- infecii urinare,
- infecii digestive, febr tifoid, dizenterie
- infecii respiratorii: otit, bronite
- ITS-uri
- Bruceloz, infecii biliare, osteomielite, sepsis
cu BGN, meningite,
- Pneumocistoz: 5 mg trimetoprim/Kgc la 6-8
ore, timp de 21 zile +profilaxie PCP.
- Toxoplasmoz cerebral+ profilaxie

XIV. NITROIMIDAZOLI
Mecanism de aciune:se acumuleaz intrabacterian i
prin reducerea grupului nitro (sub aciunea
nitroreductazei) rezult compui intermediari
puternic citotoxici care rup ADN-ul bacterian.
Aceti compui intermediari au via scurt.
Spectru:
- Protozoare: Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histolitica, Giardia
- Bacterii anaerobe

 Se poate administra per os (absorbie de

80%), iv, intrarectal. Larg distribuit n
esuturi i organe, are o bun penetraie n
LCR, esutul nervos, plmn, biliar. Doza:
1,5-2-4g/zi.
Reacii adverse:
1).Tulburri digestive: greuri, vrsturi,
dureri abdominale,
2). Flebite la adm. Iv,
3).Tulburri neurologice: neuropatie
periferic, convulsii

4). Neutropenie reversibil,

5). Reacii alergice, rar
6). Suprainfecii,
7). Efect teratogen n trim I de sarcin.
Este indicat n infecii cu germeni
sensibili (anaerobi), enterocolita cu Cl.
difficile, infecii cu protozoare.
Ali derivai: tinidazol, ornidazol, cu
toleran mai bun.

XV. CHINOLONE
Capul de serie este acidul nalidixic, cu
aciune pe BGN, activ doar n infeciile
urinare i boli digestive cu BGN.
Ulterior s-au descoperit chinolone din gen a
II-a.
Introducerea unui/mai multor atomi de fluor
la nucleul chinolonic a condus la obinerea
fluorchinolonelor. Astzi acestea pot fi
mprite n 3 generaii:

- gen I: FQ urinare: norfloxacina, enoxacina,

- gen II: FQ sistemice: ofloxacina, pefloxacina,
ciprofloxacina
- gen III: FQ noi: levofloxacina, cu aciune sistemic
(de 8 ori mai active dect ciprofloxacina pe
stafilococi i de 15 ori pe pneumococi PR),
moxifloxacina,
specializat
ca
FQ
antipneumococic (inclusiv PR).

Mecanism de aciune: bactericide, inhibitori ai gyrazei

bacteriene
Spectrul antibacterian:
- coci gram+: str, pneum, staf (MR), enterococ,
- coci gram-: meningococ, gonococ,
- bacili gram+: listeria, b. crbunos
- bacili gram-: inclusiv piocianic; activitate redus pe
B. fragilis.
- Mycoplasme, Chlamydii
- M. tuberculosis, M. atipice.

 Disponibile ca preparate pentru adm oral i

parenteral (IV); T50 prelungit - se administreaz n
2 prize/zi. Au o bun distribuie tisular: plmni,
ficat, rinichi, os,LCR, prostat.
Reacii adverse:
1). Aciunea pe cartilajul de cretere, tendinite la
btrni,
2). Tulburri digestive: greuri, vrsturi, dureri
abdominale
3). Tulburri neurologice: cefalee, iritabilitate
4). Reacii alergice- rar.

Indicaii clinice:
- infecii urinare cu germeni rezisteni, complicate
- infecii digestive,
- pneumonii i bronhopneumonii, mucoviscidoz
(piocianic, staf)
- sepsis, endocardite,
- infecii intraabdominale i genitale: angiocolite,
peritonite, febr tifoid, sterilizarea purttorilor de
B. tific.
- Infecii ale SNC: meningite otogene
- Osteomielite i artrite septice.

Tehnica instituirii i conducerii

tratamentului cu antibiotice
1). Diagnosticul clinic: anamnez + ex. clinic;
poate fi de certitudine sau de probabilitate.
Implic i:
- precizarea formei clinice,
- a complicaiilor,
- a gradului de integritate a funciilor
diferitelor organe,
- sensibilizarea la diferite antibiotice

2). Diagnostic bacteriologic:

- teste de orientare,
- dignostic bacteriologic de certitudine, de
probabilitate.
3). Aprecierea oportunitii terapiei cu
AB: infecie viral, patogenie toxic,
urgena cazului sau temporizare.

4). Alegerea antibioticului:

- spectrul de aciune,
- s difuzeze la locul infeciei,
- ct mai puin toxic,
- pre de cost.
Se prefer monoterapia

Asocierile de AB:
- tratament de urgen al unor boli infecioase grave,
- boli extrem de grave: pesta,
- boli greu de sterilizat: endocardite,
- boli polimicrobiene,
- infecii la imunodeprimai,
- prevenirea apariiei rezistenei (TBC),
- creterea activitii antimicrobiene.
- Nu se asociaz bacteriostatic+bactericid, 2 AB cu
toxicitate similar, 2 AB cu spectru ultralarg.

5). Stabilirea schemei terapeutice:

a). fixarea dozei (gravitate, localizare, toxicitate,
funcie renal),
b). cale de administrare,
c). ritm de administrare,
d). durata tratamentului.
6). Controlul tratamentului: clinic i paraclinic
7) Cauze de eec:
a). organismul gazd,
b). microorganismul patogen,
c). antibioticoterapie.