Sunteți pe pagina 1din 30

CURSUL 1

ANATOMIA CHIRURGICAL A
ESOFAGULUI

DATE GENERALE

- conduct tubular
- structur predominant muscular
- face legtura ntre faringe i stomac,
- are o lungime de aproximativ 25 cm i un diametru de
aproximativ 15 mm.

Limita sa superioar corespunde unui plan orizontal ce trece


prin cartilajul cricoid i vertebra C6 (penultima vertebr
cervical).

Limita sa inferioar corespunde cardiei, fiind proiectat la


nivelul vertebrei T11 (penultima vertebr toracal).

n plan sagital urmeaz curburile coloanei


vertebrale, anterior de care este situat.
n plan frontal are forma unui S italic,
fapt care impune abordul su
chirurgical difereniat n funcie de
regiune:
- la nivel cervical - abord lateral stng
- la nivel toracic superior - abord lateral
drept
- la nivel toracic inferior - abord lateral
stng
Lumenul esofagian prezint 3 ngustri
vizibile la tranzitul baritat:
- superioar (cricoidian)
- mijlocie (aorto-bronic)
- inferioar (diafragmatic)

DATE DE EMBRIOLOGIE
Are origine n proenteron, continund faringele
primitiv, la limita dintre cele dou organe, pe faa
anterioar a proenteronului, aprnd diverticulul
laringo-traheal.
Iniial esofagul este scurt iar stomacul ocup o poziie
nalt, pentru ca apoi esofagul s sufere un proces de
alungire i coborre determinat de mai muli factori:
dezvoltarea i coborrea cordului, apariia regiunii
cervicale a embrionului, creterea pereilor
trunchiului.
1. Traheea
2. Vertebra cervical 7
3. Esofagul
4. Plmnul
5. Stomacul
6. Vertebra toracal 12

Tunicile esofagului au origini embriologice diferite:


- mucoasa i glandele mucoasei au origine
endodermal;
- tunica muscular neted are origine n mezodermul
splahnopleural;
- musculara de tip striat din partea superioar a
esofagului are origine din arcurile branhiale IV i VI.

CONFIGURAIE EXTERN
mprirea topografic se face n funcie de regiunea strbtut astfel:
A. Poriunea cervical (C6-T1) are o lungime de aproximativ 6-8 cm
B. Poriunea toracal (T2-T10) are o lungime de aproximativ 15-18 cm
C. Poriunea diafragmatic are o lungime de aproximativ 1-2 cm
D. Poriunea abdominal are o lungime aproximativ 6-8 cm

PORIUNEA CERVICAL - ESOFAGUL CERVICAL


Este viscerul cel mai profund al gtului, nglobat mpreun
cu traheea ntr-o condensare a esutului conjunctiv, numit
fascia cervical visceral.
Raporturile poriunii cervicale:
a) Posterior, cu muchii prevertebrali, acoperii pe faa lor
anterioar de fascia cervical profund.
ntre faa posterioar a esofagului i aceast fascie, se
gsete un esut celulo-grsos lax, uor clivabil chirurgical spaiul retroesofagian, care comunic superior cu spaiul
retrofaringian i inferior cu mediastinul posterior.
Prin spaiul retroesofragian se pot angaja diverticulii
esofagieni sau pot difuza coleciile purulente de la acest nivel.
b) Anterior, cu faa posterioar a traheei, de care ader printrun esut conjunctiv i prin fibre musculare care realizeaz
muchiul traheo-esofagian.
Dei reunete intim cele dou conducte, acest esut este
avascular i uor clivabil prin manevre de disecie
chirurgical.
Datorit curburii n plan frontal, esofagul
depete la stnga marginea traheei, astfel nct se formeaz
unghiul traheo-esofagian i devine accesibil prin cervicotomie
stng.

C) RAPORTURILE LATERALE SUNT CELE MAI


IMPORTANTE SUB RAPORT CHIRURGICAL:
1. Pachetul vasculonervos carotidian, artera carotid
comun, vena jugular intern i nervul vag. Acest pachet,
nvelit n teaca sa, este situat lateral i uor anterior fa de
esofag, fiind acoperit de muchii sterno-cleido-mastoidian i
omohioidian.
2. Lobii tiroidieni mai ales cel stng, vin n contact cu
esofagul i trebuie mobilizai anterior pentru un acces
convenabil prin secionarea venelor tiroidiene mijlocii.
Artera tiroidian inferioar (ramur direct/indirect a
arterei subclavii), avnd traiect transversal, ncrucieaz faa
anterioar a esofagului i necesit secionarea la distan de
gland.
3. Nervii recureni stng i drept au traiecte diferite:
- N. recurent stng se situeaz n unghiul traheoesofagian,
napoia ramurilor arterei tiroidiene inferioare i foarte
aproape de esofag.
Eliberarea esofagului la acest nivel se va face n contact
permanent cu muscular, urmrind menajarea nervului care
va rmne ntr-un plan anterior.
N. recurent drept este ceva mai ndeprtat de marginea
dreapt a esofagului, fa de cel stng i se angajeaz printre
ramurile de diviziune ale arterei tiroidiene inferioare.

RAPORTURI LATERALE ALE


ESOFAGULUI CERVICAL
5. Domul pleural depete superior cu 2-3 cm
arcul primei coaste, fiind unit printr-un ligament de
vertebrele C6-C7 care l apropie de trahee i
esofag.
n timpul diseciei poriunii inferioare a
esofagului cervical, exist riscul deschiderii
accidentale a domului pleural, cu apariia unui
pneumotorax, fapt care trebuie recunoscut i
rezolvat intraoperator.
6. Canalul limfatic toracic este situat pe marginea
stng a esofagului, n dreptul aperturii toracice
superioare, de unde se ncurbeaz spre anterior i
lateral, ndeprtndu-se de esofag pentru a se vrsa
n confluentul venos jugulo-subclavicular stng.

1. Esofagul
2. Nervul laringeu recurent stng
3. Artera i vena vertebrale stngi
4. Canalul toracic
5. Nervul frenic stng
6. Muchiul scalen anterior
7. Artera subclavie stng
8. Vena subclavie stng
9. Nervul vag stng
10. Vena jugular intern stng
11. Artera carotid comun stng

12. Artera mamar intern


13. Trunchiul venos brahiocefalic stng
14. Traheea
15. Trunchiul arterial brahiocefalic
16. Trunchiul venos brahiocefalic drept
17. Nervul vag drept
18. Nervul frenic drept
19. Trunchiul tiro-bicervico-scapular
20. Nervul laringeu recurent drept
21. Domul pleural

Riscul lezrii sale accidentale apare n cazul


tentativei de a extinde disecia esofagului cervical
n profunzime, spre torace. Nerecunoaterea
intraoperatorie a leziunii este urmat de apariia
unui chilotorax masiv, cu sepsis secundar, care
impune reintervenia n vederea ligaturrii
ductului toracic. De altfel ligatura sa este lipsit
de consecine fiziopatologice i poate fi fcut de
la nceput dac se consider c exist riscul unei
leziuni iatrogene.

PORIUNEA TORACIC - ESOFAGUL


TORACIC
Este dispus longitudinal n mediastinul
posterior, fiind poriunea cea mai greu
accesibil din punct de vedere chirurgical.
Are urmtoarele raporturi:

- anterior, cu traheea, bronhia stng i


pericardul
- lateral, cu cele dou pleure mediastinale
- posterior, cu corpii vertebrali

n raport cu cele dou crose vasculare - artera aort la stnga i vena azygos la
dreapta, acest segment se submparte n:
1. Poriunea supraazygo-aortic (suprabronhic/retrotraheal)
2. Poriunea interazygo-aortic
3. Poriunea infraazygo-aortic (retropericardic

1. Poriunea supraazygo-aortic
/retrotraheal - raporturi (Vezi figura
slide 13)
anterior: - traheea i bronhia stng locul de apariie a fistulelor eso-bronice n
neoplasmul esofagian de la acest nivel
In anul traheoesofagian stng, urc
nervul laringeu recurent stng

posterior: - spaiul celulo-grsos


mediastinal, n care se gsete ductul
toracic, care se ndreapt ascendent spre
marginea stng a esofagului.

Pe msur ce coboar n torace, esofagul se


ndeprteaz progresiv de coloan vertebral, astfel
nct spaiul retroesofagian se lrgete, fiind ocupat de
un esut conjunctiv lax care permite clivajul chiar n
cazul tumorilor voluminoase.
lateral: - cele dou pleure mediastinale:
a) pe stnga esofagul se gsete n aria triunghiului
lui Poirier, delimitat astfel:
1. inferior: marginea superioar a crosei aortei
2. posterior: corpii vertebrali T2-T3
3. anterior: artera subclavie stng
Aria acestui triunghi, este strbtut transversal de
colectorul venos al venelor intercostale stngi
superioare - vena intercostal superioar stng, n
drumul su spre vena cav superioar, precum i de
canalul limfatic toracic, care ascensioneaz pe
marginea stng a esofagului.
Nervul laringeu recurent stng, ader intim la
marginea stng a esofagului imediat ce se angajeaz
n spatele crosei aortice.
b) pe dreapta nu contacteaz dect raport cu nervul
vag drept, situat ntr-un plan anterior

2. Poriunea interazygo-aortic
Este o poriune scurt dispus ntr-un defileu ngust, ntre cele dou
crose vasculare, avnd:
- anterior bronhia principal stng;
- posterior coloana vertebral.
n aceast poriune, are loc pasajul retroesofagian de la dreapta la
stnga al ductului toracic.
Cele dou pleure mediastinale, se muleaz pe esofag nvelesc
esofagul ca o teac (Gavriliu), formnd dou funduri de sacinterazygo-esofagian i interaortico-esofagian. Aceste funduri de sac,
descrise n crile de anatomie clasic, dispar n poziie operatorie
(decubit lateral stng sau drept) din cauza mobilitii organelor
mediastinale, astfel nct nu au importan chirurgical propriu-zis.

3. Poriunea infraazygo-aortic/
retropericardic
Este dispus ntre pericard (anterior) i coloana
vertebral (posterior), n aa numitul spaiu
Truesdale.
Raporturile esofagului sub bronhia stng sunt:
anterior:
- pediculul pulmonar stng etalat
- pericardul, ce se ndeprteaz progresiv de esofag
posterior: - iniial n contact cu corpii vertebrali,
pentru ca treptat retroesofagian s se insinueze
progresiv:
- aorta- la stnga
- ductul toracic - median
- vena azygos - la dreapta

1. Esofagul
2. Traheea
3. Nervul frenic drept
4. Crosa venei ayzgos
5. Venele intercostale
6. Arterele intercostale
7. Arterele pulmonare drepte

8. Lanul simpatic toracic


9. Venele pulmonare superioare drepte
10. Venele pulmonare inferioare drepte
11. Nervul vag
12. Canalul toracic
13. Nervul splahnic mare
14. Ligamentul triunghiular drept

Nervii vagi sunt n raport lateral cu peretele


esofagian, de care se apropie progresiv pe msur ce
coboar spre abdomen, astfel nct ajung n contact
intim cu esofagul sub pediculul pulmonar. Acetia
au o dispoziie plexiform n poriunea toracic, se
grupeaz troncular la trecerea n abdomen i sufer o
rotaie n sens orar, ceea ce face ca vagul drept s se
situeze posterior, iar cel stng anterior.

Poriunea diafragmatic
Esofagul traverseaz diafragmul printr-o zon muscular
n poziie aproape vertical, prin ceea ce se numete
orificiul hiatal al diafragmului. Acesta este constituit din
fibre musculare ale pilierului drept fr participarea celui
stng.
Pilierul drept este astfel mprit n dou fascicule
musculare, unul drept i anterior i unul stng posterior.
Esofagul culiseaz de-a lungul hiatusul esofagian odat cu
micrile respiratorii prin intermediul unei membrane
conjunctive periesofagiene - membrana Laimer-Bertelli,
fr importan chirurgical deosebit.
D. Poriunea abdominal
Esofagul abdominal are un traiect scurt de 2-4 cm, dup
care se deschide n stomac la nivelul cardiei. Peritoneul
acoper faa anterioar a esofagului, iar la marginea sa
stng constituie ligamentul gastrofrenic.
Faa posterioar a esofagului este conectat la planul
posterior printr-un esut celulofibros mezoesofag, nivel
la care trebuie fcut clivajul pentru a creea fereastra retroesofagian n chirurgia jonciunii esogastrice.
Marginea stng a esofagului formeaz mpreun cu
marea tuberozitate unghiul lui His, parte a mecanismelor
care se opun refluxului gastro-esofagian.

Lobul stng la ficatului acoper n ntregime faa anterioar


a esofagului, hipertrofia sa impunnd uneori seciunea
ligamentului triunghiular stng pentru a obine acces asupra
esofagului abdominal.
n contact intim cu cele dou fee se afl cei doi nervi vagi
stng (anterior) i drept (posterior).

1. Pilierul diafragmatic stng


2. Esofagul
3. Trunchiul vagal anterior
4. Artera aort
5. Trunchiul vagal posterior
6. Pilierul diafragmatic drept

VASCULARIZAIA
A. Arterial
Esofagul nu are pediculi arteriali proprii, mprumutnd ramuri din arterele organelor vecine,
astfel nct arterele au origini multiple cu traiecte i anastomoze variate, etajate pe segmente.
1. Arterele de origine cervical
Iau natere din arterele tiroidiene inferioare dreapt i stng i uneori din arterele
subclaviculare.
Ramurile drepte sunt mai numeroase i cu calibru mai mare dect cele stngi, cu distribuie
spre faa posterioar a organului n raport cu cele stngi, care au o distribuie anterioar.
2. Arterele de origine toracic
Iau natere din arterele bronice i direct din aort.
Arterele bronice iau natere din arterele intercostale corespunztoare n dreapta sau direct
din aort pe partea stng. Ele vascularizeaz abundent esofagul situat n spatele bifurcaiei
traheei.
Artera bronic stng d natere arterei descrucirii care este un ram scurt de 1-2 cm
dar de un calibru semnificativ, circa 3mm, prezent n mod constant care solidarizeaz
esofagul la faa posterioar a crosei aortice. Separarea intraoperatorie a celor dou organe
impune vizualizarea, izolarea i ligatura acestei artere.

Arterele esofagiene, ramuri directe ale aortei, cel mai adesea n numr de dou, una
superioar, mai mic i alta inferioar mai mare, corespund arterelor primitive
intersegmentare ventrale, situndu-se ntre aort i esofag ca un veritabil mezou
vascular.
Ramuri din arterele intercostale iau natere din arterele intercostale 4 i 5 cu un rol
hemodinamic redus.
3. Arterele de origine abdominal.
Ramuri din artera gastric stng sunt reprezentate de 2-3 ramuri pornite din crosa
coronar, numite arterele esocardiotuberozitare. Una dintre aceste ramuri are traiect pe
marginea dreapt a esofagului, dnd un ram transversal pentru marea tuberozitate i un
ram ascendent pentru faa anterioar a esofagului.
Ramuri din artera diafragmatic inferioar stng sau splenic (artere
cardiotuberozitare posterioare) au importan practic redus.
Vascularizaia esofagului este consecina organogenezei, respectiv a alungirii acestuia
n cursul coborrii sale mpreun cu diafragmul de la nivelul C7, astfel nct pediculul
cu origine aortic (arterele esofagiene aortice) nu se distribuie dect unui segment
limitat, restul vascularizaiei fiind mprumutat de la organele vecine.

Concluzionnd, teritoriile vasulare ale esofagului sunt:


Esofagul cervical i supraaortic, vascularizat de arterele tiroidiene inferioare
i subclaviculare.
Segmentul retroaortic vascularizat de arterele bronice i a descrucirii.
Segmentul subaortic vascularizat de arterele esofagiene mare i mic.
Esofagul abdominal vascularizat din ramurile arterei gastrice stngi.
ntre aceste zone bine vascularizate se gsesc cteva zone paucivasculare,
respectiv:
Jonciunea faringoesofagian
2-3 cm deasupra crosei aortei
2-3 cm sub bifurcaia traheal
2-3 cm situai deasupra diafragmului

B. Venoas
Venele iau natere din plexurile venoase
submucoase situate n treimea inferioar a
esofagului, avnd anastomoze numeroase cu
plexurile similare ale stomacului.
Aceste reele venoase comunic cranial cu sistemul
venos cav prin intermediul venei azygos i caudal cu
sistemul venos port, prin intermediul venei gastrice
stngi.

Anastomozele porto-cave de la nivelul esofagului nu


sunt n mod obinuit semnificative hemodinamic, dar
devin patente n caz de hipertensiune portal, cnd se
dilat formnd varice esofagiene. Acestea expun la
riscuri majore prin ruptur i sngerare.
Plexurile venoase periesofagiene se vars n:
- venele tiroidiene inferioare
- venele pericardice
- venele bronice
- vena azygos

C. Limfatic

Capilarele de origine sunt dispuse n dou reele, submucoas


i muscular, din care iau natere trunchiuri colectoare care
formeaz un plex limfatic periesofagian. Acesta dreneaz limfa
ntr-un lan ganglionar para-esofagian situat de-a lungul
esofagului, reprezentat de sus n jos de urmtoarele grupe:
- Gangionii jugulari interni
- Gangionii arterei tiroidiene inferioare
- Gangionii latero-traheali
- Gangionii inter-traheo-bronici
- Gangionii pediculului pulmonar drept
- Ganglionii inter-aortico-esofagieni (mediastinali posteriori)
- Gangionii regiunii celiace
Limfa jumtii superioare dreneaz n confluentul venos
jugulo-subclavicular - la dreapta i n canalul limfatic toracic
- la stnga.
Poriunea inferioar a esofagului dreneaz fie direct n canalul
toracic, fie n cisterna Pecquet prin ganglionii celiaci.
Circulaia limfatic a esofagului are o particularitate cu
implicaii chirurgicale importante: fluxul limfatic de la nivelul
submucoasei poate urma dou ci, fie traverseaz stratul
muscular supraiacent ca s se deschid n ganglionii
corespunztori, fie urmeaz un traiect longitudinal cranial sau
caudal, vrsndu-se la distan n ganglionii paraesofagieni.
Aceast variabilitate explic fie existena a dou localizri
tumorale, la distan de cea primar, fie invazia unor grupe
ganglionare dincolo de grupul aferent tumorii primitive.

D. INERVAIA
Este reprezentat de ramuri ale sistemului
parasimpatic pe calea nervilor vagi i ale celui
simpatic cu provenien din lanul ganglionar
simpatic toracic.
Nervii vagi drept i stng, formeaz un
veritabil plex mprejurul esofagului toracic
subaortic din care pornesc filete nervoase care
ptrund direct n peretele esofagului.

Poriunea suprabronic primete fibre din


nervul recurent stng.
La nivelul esofagului abdominal se poate
recunoate un trunchi posterior cu origine n
vagul drept i un trunchi anterior cu origine n
vagul stng.
Filetele simpatice i parasimpatice se
anastomozeaz larg la suprafaa esofagului.

APLICAII
CHIRURGICALE

A. Abordul cervical stng al esofagului

Este calea cea mai facil de acces asupra esofagului, efectuat izolat sau n combinaie
cu cile toracic sau abdominal.
Principalii timpi operatori sunt:
1.Incizie pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian stng
2.Tracionarea spre posterior a muchiului omohioidian
3.Ligaturarea i secionarea venei jugulare externe
4.Secionarea fasciei cervicale medii, cu reclinarea spre superior i posterior, fr
secionare, a muchiul omohiodian care ncrucieaz n earf linia de incizie
5.Secionarea celor dou vene tiroidiene mijlocii,care se vars direct n vena jugular
intern
6.Secionarea arterei tiroidiene inferioare la distan de lobul tiroidian pentru a menaja
nervul recurent stng, care se afl profund n unghiul traheo-esofagian, foarte aproape
de faa anterioar a esofagului
7.Lobul tiroidian stng, care vine n contact cu marginea stng a esofagului, va fi
eversat anterior, evideniindu-se astfel faa lateral a esofagului cervical

1. Osul hioid
2. Muchiul omohioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidian medie (secionat)
7. Artera tiroidian inferioar
8. Glandele paratiroidiene inferioare
9. Traheea

10. Nervul laringeu recurent


11. Esofagul
12. Vene jugulare interne
13. Fascia crico-faringian
14. Muchiul sterno-cleido-mastoidian
15. Artera carotid comun
16. Ramura descendent a nervului hipoglos
17. Muchiul constrictor inferior

B. Abordul toracic drept al esofagului

Se face prin spaiul V-VI intercostal, cu sau fr rezecie de coast.


Ofer o expunere aproape complet asupra esofagului toracic, fiind calea de elecie n
esofagectomia total.
Prin poziionarea bolnavului n decubit lateral stng, se basculeaz elementele
mediastinului anterior, facilitndu-se accesul spre esofag, modificnd parial raporturile
cunoscute din anatomia clasic.
Esofagul este acoperit pe tot traiectul su de pleura mediastinal dreapt.
Principalii timpi operatori sunt:

1.La ptrunderea n cavitatea pleural, esofagul apare sub pleura mediastinal, care este
incizat ncepnd deasupra crosei venei azygos, continund inferior ct este necesar pentru
rezecia esofagului
2.Se secioneaz ntre ligaturi crosa venei azygos, care trece peste (ncalec) pediculul
pulmonar drept, pentru a se vrsa n vena cav superioar, realizndu-se astfel o larg
expunere a ntregului esofag toracic
3.Deasupra acestei crosei, esofagul este parial acoperit anterior de vena cav superioar care
necesit a fi reclinat nainte pentru a lrgi accesul evideniind mai clar raportul cu nervul
vag drept
4.n dreptul crosei venoase, se face eliberarea esofagului de trahee i bronhiile principale
dreapt i stng

SECTIONAREA VENEI AZYGOS N


CURSUL ABORDULUI ESOFAGIAN PRIN
TORACOTOMIE DREAPT

5.Deasupra bronhiei stngi, sub arcul aortei se afl nervul laringeu recurent stng,
care trebuie menajat
6.Disecia marginii stngi a esofagului presupune eliberarea de marginea dreapt a
crosei aortice i seciunea ctorva artere cu origine aortic;
7.Sub nivelul crosei venei azygos, se ntlnete vena pulmonar inferioar dreapt,
sub care se ntinde ligamentul triunghiular al plmnului drept, care trebuie secionat
8.La aceste nivel, dup secionarea ligamentului, apare vena cav inferioar, care
acoper anterior esofagul
C. Abordul toracic stng al esofagului
Se face prin spaiul V-VI intercostal, cu sau fr rezecie de coast.
Este util n abordarea treimii distale a esofagului toracic, eventual n asociere cu o
laparotomie pentru o patologie a jonciunii eso-gastrice.
Permite evalurea extensiei tumorilor esofagiene ctre aort i eventuala lor
mobilizare la acest nivel.
Principalii timpi operatori sunt:
1. Se descoper ligamentul triunghiular al plmnului stng i se secioneaz la
nivelul inseriei frenice

2. n poriunea nalt, foiele ligamentului triunghiular se ndeprteaz, pentru a da trecere venei


pulmonare inferioare stngi- singurul element al pediculului pulmonar, n raport direct cu
esofagul
3. Se incizeaz pleura mediastinal longitudinal pornind n jos de sub hilul pulmonar stng
4. Pe marginea anterioar a aortei descendente, n profunzime, se evideniaz esofagul acoperit de
ramurile vagului
5. Cea mai facil zon de acces spre esofag, este triunghiul lui Truesdale, delimitat astfel:
- anterior: pericard;
- inferior: diafragm;
- posterior: aorta descendent.
6. Disecia circumferenial a esofagului n acest triunghi, cu montarea n jurul lui a unui tractor
elastic, pune n tensiune vasele esofagiene, cu origine n aort i arterele intercostale, ceea ce
permite ligatura i seciunea lor la vedere
7. La unirea crosei aortice cu aorta descendent, se desprinde un ram arterial cu destinaie
bronic, ncrucind anterior esofagul - artera descrucirii, arter care trebuie evideniat i
interceptat la vedere pentru e evita sngerarea prin smulgerea ei intempestiv
8. Deasupra arcului aortic, n triunghiul lui Poirier, eliberarea esofagului presupune incizia pleurei
mediastinale pe latura posterioar a acestui triunghi i intercepia primelor dou artere
intercostale
n cursul manevrelor de eliberare a esofagului supraaortic, dificultile sunt sporite de prezena
nervului laringeu stng, care se ncurbeaz sub crosa aortei, trece pe marginea superioar a
bronhiei stngi i urc n anul dintre trahee i esofag.
n concluzie descruciarea aortic a esofagului este o manevr laborioas cu riscuri majore de
leziuni vasculare i nervoase, dar perfect controlabile prin aceast cale de acces.

arcinoma of
Gastroesophageal JunctionDE

Ivor Lewis procedure.


Esophagectomy for cancer

Anti-Reflux Laparoscopy