Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIA CHIRURGICAL A
ESOFAGULUI
DATE GENERALE
- conduct tubular
- structur predominant muscular
- face legtura ntre faringe i stomac,
- are o lungime de aproximativ 25 cm i un diametru de
aproximativ 15 mm.
DATE DE EMBRIOLOGIE
Are origine n proenteron, continund faringele
primitiv, la limita dintre cele dou organe, pe faa
anterioar a proenteronului, aprnd diverticulul
laringo-traheal.
Iniial esofagul este scurt iar stomacul ocup o poziie
nalt, pentru ca apoi esofagul s sufere un proces de
alungire i coborre determinat de mai muli factori:
dezvoltarea i coborrea cordului, apariia regiunii
cervicale a embrionului, creterea pereilor
trunchiului.
1. Traheea
2. Vertebra cervical 7
3. Esofagul
4. Plmnul
5. Stomacul
6. Vertebra toracal 12
CONFIGURAIE EXTERN
mprirea topografic se face n funcie de regiunea strbtut astfel:
A. Poriunea cervical (C6-T1) are o lungime de aproximativ 6-8 cm
B. Poriunea toracal (T2-T10) are o lungime de aproximativ 15-18 cm
C. Poriunea diafragmatic are o lungime de aproximativ 1-2 cm
D. Poriunea abdominal are o lungime aproximativ 6-8 cm
1. Esofagul
2. Nervul laringeu recurent stng
3. Artera i vena vertebrale stngi
4. Canalul toracic
5. Nervul frenic stng
6. Muchiul scalen anterior
7. Artera subclavie stng
8. Vena subclavie stng
9. Nervul vag stng
10. Vena jugular intern stng
11. Artera carotid comun stng
n raport cu cele dou crose vasculare - artera aort la stnga i vena azygos la
dreapta, acest segment se submparte n:
1. Poriunea supraazygo-aortic (suprabronhic/retrotraheal)
2. Poriunea interazygo-aortic
3. Poriunea infraazygo-aortic (retropericardic
1. Poriunea supraazygo-aortic
/retrotraheal - raporturi (Vezi figura
slide 13)
anterior: - traheea i bronhia stng locul de apariie a fistulelor eso-bronice n
neoplasmul esofagian de la acest nivel
In anul traheoesofagian stng, urc
nervul laringeu recurent stng
2. Poriunea interazygo-aortic
Este o poriune scurt dispus ntr-un defileu ngust, ntre cele dou
crose vasculare, avnd:
- anterior bronhia principal stng;
- posterior coloana vertebral.
n aceast poriune, are loc pasajul retroesofagian de la dreapta la
stnga al ductului toracic.
Cele dou pleure mediastinale, se muleaz pe esofag nvelesc
esofagul ca o teac (Gavriliu), formnd dou funduri de sacinterazygo-esofagian i interaortico-esofagian. Aceste funduri de sac,
descrise n crile de anatomie clasic, dispar n poziie operatorie
(decubit lateral stng sau drept) din cauza mobilitii organelor
mediastinale, astfel nct nu au importan chirurgical propriu-zis.
3. Poriunea infraazygo-aortic/
retropericardic
Este dispus ntre pericard (anterior) i coloana
vertebral (posterior), n aa numitul spaiu
Truesdale.
Raporturile esofagului sub bronhia stng sunt:
anterior:
- pediculul pulmonar stng etalat
- pericardul, ce se ndeprteaz progresiv de esofag
posterior: - iniial n contact cu corpii vertebrali,
pentru ca treptat retroesofagian s se insinueze
progresiv:
- aorta- la stnga
- ductul toracic - median
- vena azygos - la dreapta
1. Esofagul
2. Traheea
3. Nervul frenic drept
4. Crosa venei ayzgos
5. Venele intercostale
6. Arterele intercostale
7. Arterele pulmonare drepte
Poriunea diafragmatic
Esofagul traverseaz diafragmul printr-o zon muscular
n poziie aproape vertical, prin ceea ce se numete
orificiul hiatal al diafragmului. Acesta este constituit din
fibre musculare ale pilierului drept fr participarea celui
stng.
Pilierul drept este astfel mprit n dou fascicule
musculare, unul drept i anterior i unul stng posterior.
Esofagul culiseaz de-a lungul hiatusul esofagian odat cu
micrile respiratorii prin intermediul unei membrane
conjunctive periesofagiene - membrana Laimer-Bertelli,
fr importan chirurgical deosebit.
D. Poriunea abdominal
Esofagul abdominal are un traiect scurt de 2-4 cm, dup
care se deschide n stomac la nivelul cardiei. Peritoneul
acoper faa anterioar a esofagului, iar la marginea sa
stng constituie ligamentul gastrofrenic.
Faa posterioar a esofagului este conectat la planul
posterior printr-un esut celulofibros mezoesofag, nivel
la care trebuie fcut clivajul pentru a creea fereastra retroesofagian n chirurgia jonciunii esogastrice.
Marginea stng a esofagului formeaz mpreun cu
marea tuberozitate unghiul lui His, parte a mecanismelor
care se opun refluxului gastro-esofagian.
VASCULARIZAIA
A. Arterial
Esofagul nu are pediculi arteriali proprii, mprumutnd ramuri din arterele organelor vecine,
astfel nct arterele au origini multiple cu traiecte i anastomoze variate, etajate pe segmente.
1. Arterele de origine cervical
Iau natere din arterele tiroidiene inferioare dreapt i stng i uneori din arterele
subclaviculare.
Ramurile drepte sunt mai numeroase i cu calibru mai mare dect cele stngi, cu distribuie
spre faa posterioar a organului n raport cu cele stngi, care au o distribuie anterioar.
2. Arterele de origine toracic
Iau natere din arterele bronice i direct din aort.
Arterele bronice iau natere din arterele intercostale corespunztoare n dreapta sau direct
din aort pe partea stng. Ele vascularizeaz abundent esofagul situat n spatele bifurcaiei
traheei.
Artera bronic stng d natere arterei descrucirii care este un ram scurt de 1-2 cm
dar de un calibru semnificativ, circa 3mm, prezent n mod constant care solidarizeaz
esofagul la faa posterioar a crosei aortice. Separarea intraoperatorie a celor dou organe
impune vizualizarea, izolarea i ligatura acestei artere.
Arterele esofagiene, ramuri directe ale aortei, cel mai adesea n numr de dou, una
superioar, mai mic i alta inferioar mai mare, corespund arterelor primitive
intersegmentare ventrale, situndu-se ntre aort i esofag ca un veritabil mezou
vascular.
Ramuri din arterele intercostale iau natere din arterele intercostale 4 i 5 cu un rol
hemodinamic redus.
3. Arterele de origine abdominal.
Ramuri din artera gastric stng sunt reprezentate de 2-3 ramuri pornite din crosa
coronar, numite arterele esocardiotuberozitare. Una dintre aceste ramuri are traiect pe
marginea dreapt a esofagului, dnd un ram transversal pentru marea tuberozitate i un
ram ascendent pentru faa anterioar a esofagului.
Ramuri din artera diafragmatic inferioar stng sau splenic (artere
cardiotuberozitare posterioare) au importan practic redus.
Vascularizaia esofagului este consecina organogenezei, respectiv a alungirii acestuia
n cursul coborrii sale mpreun cu diafragmul de la nivelul C7, astfel nct pediculul
cu origine aortic (arterele esofagiene aortice) nu se distribuie dect unui segment
limitat, restul vascularizaiei fiind mprumutat de la organele vecine.
B. Venoas
Venele iau natere din plexurile venoase
submucoase situate n treimea inferioar a
esofagului, avnd anastomoze numeroase cu
plexurile similare ale stomacului.
Aceste reele venoase comunic cranial cu sistemul
venos cav prin intermediul venei azygos i caudal cu
sistemul venos port, prin intermediul venei gastrice
stngi.
C. Limfatic
D. INERVAIA
Este reprezentat de ramuri ale sistemului
parasimpatic pe calea nervilor vagi i ale celui
simpatic cu provenien din lanul ganglionar
simpatic toracic.
Nervii vagi drept i stng, formeaz un
veritabil plex mprejurul esofagului toracic
subaortic din care pornesc filete nervoase care
ptrund direct n peretele esofagului.
APLICAII
CHIRURGICALE
Este calea cea mai facil de acces asupra esofagului, efectuat izolat sau n combinaie
cu cile toracic sau abdominal.
Principalii timpi operatori sunt:
1.Incizie pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian stng
2.Tracionarea spre posterior a muchiului omohioidian
3.Ligaturarea i secionarea venei jugulare externe
4.Secionarea fasciei cervicale medii, cu reclinarea spre superior i posterior, fr
secionare, a muchiul omohiodian care ncrucieaz n earf linia de incizie
5.Secionarea celor dou vene tiroidiene mijlocii,care se vars direct n vena jugular
intern
6.Secionarea arterei tiroidiene inferioare la distan de lobul tiroidian pentru a menaja
nervul recurent stng, care se afl profund n unghiul traheo-esofagian, foarte aproape
de faa anterioar a esofagului
7.Lobul tiroidian stng, care vine n contact cu marginea stng a esofagului, va fi
eversat anterior, evideniindu-se astfel faa lateral a esofagului cervical
1. Osul hioid
2. Muchiul omohioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidian medie (secionat)
7. Artera tiroidian inferioar
8. Glandele paratiroidiene inferioare
9. Traheea
1.La ptrunderea n cavitatea pleural, esofagul apare sub pleura mediastinal, care este
incizat ncepnd deasupra crosei venei azygos, continund inferior ct este necesar pentru
rezecia esofagului
2.Se secioneaz ntre ligaturi crosa venei azygos, care trece peste (ncalec) pediculul
pulmonar drept, pentru a se vrsa n vena cav superioar, realizndu-se astfel o larg
expunere a ntregului esofag toracic
3.Deasupra acestei crosei, esofagul este parial acoperit anterior de vena cav superioar care
necesit a fi reclinat nainte pentru a lrgi accesul evideniind mai clar raportul cu nervul
vag drept
4.n dreptul crosei venoase, se face eliberarea esofagului de trahee i bronhiile principale
dreapt i stng
5.Deasupra bronhiei stngi, sub arcul aortei se afl nervul laringeu recurent stng,
care trebuie menajat
6.Disecia marginii stngi a esofagului presupune eliberarea de marginea dreapt a
crosei aortice i seciunea ctorva artere cu origine aortic;
7.Sub nivelul crosei venei azygos, se ntlnete vena pulmonar inferioar dreapt,
sub care se ntinde ligamentul triunghiular al plmnului drept, care trebuie secionat
8.La aceste nivel, dup secionarea ligamentului, apare vena cav inferioar, care
acoper anterior esofagul
C. Abordul toracic stng al esofagului
Se face prin spaiul V-VI intercostal, cu sau fr rezecie de coast.
Este util n abordarea treimii distale a esofagului toracic, eventual n asociere cu o
laparotomie pentru o patologie a jonciunii eso-gastrice.
Permite evalurea extensiei tumorilor esofagiene ctre aort i eventuala lor
mobilizare la acest nivel.
Principalii timpi operatori sunt:
1. Se descoper ligamentul triunghiular al plmnului stng i se secioneaz la
nivelul inseriei frenice
arcinoma of
Gastroesophageal JunctionDE
Anti-Reflux Laparoscopy