Sunteți pe pagina 1din 25

CAPITOLUL 2

ANATOMIA CHIRURGICAL A
STOMACULUI

I. CONSIDERAII GENERALE
- segmentul cel mai dilatat al
tubului digestiv
- situat n etajul supramezocolic al
cavitii abdominale
- continu esofagul de la nivelul
cardiei, continundu-se la rndul
su cu duodenul la nivelul pilorului.

- este descris clasic, n forma literei J, prezint variaii n


funcie de tipul constituional, gradul de umplere, poziia
corpului, starea organelor nvecinate, cu diferene mari la
cadavru fa de omul viu.
- are o lungime de 25 cm i o capacitate de 1200-2200 cm3.
- dimensiunile sale, sufer modificri semnificative n anumite
stri patologice: stomacul mic din stenozele esofagiene sau
stomacul mare, dilatat n chiuvet, din stenozele
pilorice.

I. CONSIDERAII GENERALE

n scop didactic, stomacului i se descriu mai


multe poriuni:
- fornixul gastric sau camera cu aer a
stomacului, este poriunea situat deasupra
orizontalei care trece prin cardia, avnd forma
unei cupole cu convexitate cranial. ntre
marginea stng a esofagului i fornix, se descrie
incizura cardiei sau unghiul lui Hi.

- corpul gastric este poriunea cea mai ntins,


situat sub fornix, fiind delimitat inferior de o
linie vertical, ce continu mica curbur la
nivelul incizurii angulare. Aceast incizur,
numit i unghiul gastric, este localizat ntre
poriunea vertical i cea orizontal a micii
curburi.
- poriunea antro-piloric este format dintr-o
poriune iniial uor ascendent spre dreapta,
antrul piloric, care se continu cu canalul piloric
de 2-3 cm lumgime.

1. Incizura cardial (unghiul lui His)


2. Esofagul
3. Orificiul cardial
4. Unghiul gastric
5. Orificiul piloric
6. Duoden
7. Canal piloric
8. Antrul piloric

II. EMBRIOLOGIE
Stomacul apare n saptmna a IV-a de via intrauterin, ca o dilataie fuziform a
intestinului primitiv.
Este aezat iniial ntr-un plan sagital, ntre dou mezouri: mezogastrul dorsal
(parte a mezenterului comun dorsal) i mezogastrul ventral (parte a mezenterului
ventral), astfel nct, iniial prezint o margine anterioar i una posterioar.

Odat cu creterea embrionului, se produce dezvoltarea inegal a marginilor (cea


posterioar crescnd mai mult), care mpreun cu apariia mugurilor hepato-cistic
i pancreatici n mezogastrul ventral, determin un proces de rotaie a ntregului
complex visceral spre dreapta, astfel nct marginea anterioar va deveni mica
curbur, iar marginea posterioar, va deveni marea curbur.
Stomacul mpreun cu mezourile sale, astfel rotate, formeaz peretele anterior al
unei caviti virtuale, numit bursa omental arriere cavite des epiploones.

1. Aorta
2. Mezogastrul dorsal
3. Artera gastric stng
4. Stomacul
5. Splina
6. Artera gastric drept
7. Canalul coledoc
8. Artera mezenteric
superioar
9. Mezenterul comun
10. Artera mezenteric
inferioar
11. Artera sacrat medie
12. Sinusul urogenital
13. Mezocistul
14. Artera ombilical
15. Mugurele cecal
16. Canalul vitelin
17. Ansa ombilical
18. Venele ombilicale
19. Mezogastrul ventral
(omentul mic)
20. Mezogastrul ventral
(ligamentul falciform)
21. Ficatul
22. Septul transvers

Din cele dou mezouri, ventral i


dorsal, vor lua natere urmtoarele
ligamente:
a) din mezogastrul ventral:
omentul mic (micul eiploon) i
ligamentul falciform al ficatului
b) din mezogastrul dorsal:
ligamentul gastrofrenic,
gastrosplenic, gastrocolic i
renolienal
1. Intestin anterior
2. Primordiul tiroidian
median
3. Diverticul respirator
4. Stomac
5. Mugurele pancreatic
dorsal
6. Intestin mijlociu
7. Intestin posterior

III. CONFIGURAIA EXTERN I


RAPORTURI
Raporturi
A.Faa anterioar are urmtoarele raporturi:
Superior i la dreapta:
-lobul stng hepatic, pe care lsa
impresiunea gastric
Configuraie extern a stomacului
prezint:
- dou fee: anterioar i posterioar
- dou margini: mica i marea curbur
- dou orificii: cardia i pilor

- lobul ptrat sau anterior al ficatului


Superior i la stnga: - peretele toracic
anterior, prin intermediul diafragmei i
recesului costodiafragamtic stng.
Inferior: - peretele anterior al cavitii
abdominale, tapetat de peritoneul parietal.

B. Faa posterioar formeaz peretele anterior al bursei omentale diverticul


virtual al cavitii peritoneale. Prin intermediul acesteia, dinspre inferior spre
superior, are urmtoarele raporturi:
- mezocolonul transvers i unghiul duodeno-jejunal
- corpul pancreasului, cu direcie transversal i uor ascendent spre stnga,
avnd pe marginea sa superioar sinuozitile arterei splenice. Aceasta poate fi
erodat de ulcerele gastrice posterioare penetrante, rezultnd hemoragii severe
- faa anterioar a rinichiul stng i glanda suprarenal stng, n poriunea
lor situat deasupra rdcinii mezocolonului transvers
-faa visceral a splinei (impresiunea gastric), n extremitatea superioar
stng a feei posterioare

C. Mica curbur, sau marginea dreapt a stomacului, prezint:


- o poriune vertical, care continu marginea dreapt a esofagului, pn la
unghiul gastric (incizura angular)
- o poriune orizontal, de la aceast incizur pn la pilor
Pe aceast curbur, se inser poriunea mijlocie (pars flacida) i cea superioar
(pars condensa) ale micului epiplon (ligamentul eso-gastro-duodeno-hepatic).

ntre foiele micului epiplon, se gsesc:


- arcada arterial a micii curburi, realizat de ramurile
arterelor gastrice stng i dreapt, nsoit de arcad
venoas omonim
- ganglionii limfatici gastrici drepi i stngi.
Posterior i medial, prin intermediul bursei omentale,
mica curbur are raporturi cu regiunea celiac
Luschka, n care se afl:
-aorta abdominal, din care la acest nivel se desprinde
trunchiul celiac
- vena cav inferioar, situat la dreapta aortei
- plexul celiac
-ganglionii limfatici celiaci

1. Glanda suprarenal stng


2. Rinichiul stng
3. Splina
4. Corpul pancreasului

n rezeciile gastrice pentru ulcer, intercepia arterei


gastrice stngi, se face la nivelul poriunii verticale a
micii curburi, n timp ce n gastrectomiile pentru
neoplasmele gastrice, artera trebuie ligaturat la
originea sa din trunchiul celiac, dup verificarea
locului de origine al arterei hepatice comune. Exist
variante anatomice, n care aceasta emerge din artera
gastric stnga i nu din trunchiul celiac, situaii n
care se impune ligatura gastricei stngi distal de
originea hepaticei comune.

D. Marea curbur, ncepe de la incizura cardiei,


are un traiect ascendent, conturnd fornixul
gastric, apoi coboar vertical n lungul corpului
gastric pn la nivelul genunchiului gastric, de
unde se ndreapt uor ascendent i spre dreapta,
paralel cu mica curbur, pn la pilor.
Are raporturi cu organele vecine, prin
intermediul ligamentelor, provenite din
mezogastrul dorsal:
- ligamentul gastro-frenic
- ligamentul gastro- lienal
-ligamentul gastro-colic

1. Ligamentul gastrofrenic
2. Ligamentul gastrolienal
3. Ligamentul splenorenal
4. Splina
5. Omentul mare
6. Ligamentul hepatoduodenal
7. Liagamentul hepatogastric
8. Stomacul

E. Cardia este orificiul de legtur dintre esofag


i stomac, situat la o distan de 40 de cm fa de
arcada dentar, proiectat la nivelul vertebrei T11,
uor la stnga liniei mediane, avnd urmtoarele
raporturi:
- anterior cu: - nervul vag stng
- lobul stng hepatic i ligamentul triunghiular
stng
- ganglionii limfatici juxtacardiali
- posterior i lateral: - pilierul stng
diafragmatic
- aorta abdominal

F. Pilorul este orificiul de legtur


dintre stomac i duoden, prevzut cu
un sfincter, proiectat la nivelul
vertebrei L1, uor la dreapta liniei
mediane i are urmtoarele raporturi:
- anterior cu lobul ptrat al ficatului
- posterior cu capul pancreasului
- superior cu elementele pedicului
hepatic
- inferior cu colonul transvers, de
care este legat prin ligamentul
gastrocolic.
Multitudinea de organe aflate n
raporturi directe sau indirecte cu
stomacul, conduce la variate situaii
clinice, n care leziunea gastric
determin afectarea acestora
impunnd sanciuni terapeutice
complexe. Dintre cele mai frecvente
amintim:
- ulcere gastrice posterioare, care
penetreaz n pancreas determinnd
pancreatite acute, sau hemoragii
masive din artera lienal
- neoplasme gastrice extensive, care
necesit exereze lrgite (colon,
pancreas,
splin)

IV. VASCULARIZAIA
A. Arterial
Stomacul este unul dintre cele mai bine vascularizate viscere, avnd ca origine
5 surse arteriale principale, ale cror ramuri realizeaz numeroase anastomoze,
capabile s se suplineasc reciproc.
1.Artera gastric stng (Coronara gastric)
- Este sursa arterial cea mai important a stomacului cu originea, n 90% din
cazuri, n trunchiul celiac, dar poate proveni i direct din aort, artera
diafragmatic inferioar, trunchiul gastro-splenic sau hepatico-gastric.

Are un traiect iniial retroperitoneal, ascendent ctre stnga, ptrunde ntre


foiele micului epiplon, descriind o curb cu convexitatea cranial, numit
crosa coronarei. Apexul acesteia vine n contact cu mica curbur subcardial,
d un ram eso-cardial, dup care coboar de-a lungul micii curburi, dnd un
ram anterior i unul posterior pentru cele dou fee ale stomacului. Ramurile
sale terminale se anastomozeaz cu cele ale arterei gastrice drepte, la nivelul
incizurii angulare.

Inconstant, o arter hepatic stng accesorie,


cu destinaie pentru lobul stng , se poate
desprinde din artera gastric stng, avnd un
traiect prin omentul mic. Ponderea ei n circulaia
arterial a ficatului este variabil, motiv pentru
care se recomand prezervarea ei la seciunea
pars condensa a micului epiploon n cursul
interveniilor la nivelul jonciunii eso-gastrice.
2. Artera gastric dreapt (Pilorica)
i are originea cel mai frecvent n artera
hepatic proprie i mai rar n hepatica comun,
gastroduodenala sau hepatica stng.
Are un traiect descendent i la stnga, printre
foiele micului epiploon, ajungnd n contact cu
mica curbur, prepiloric.
Ramurile sale se anastomozeaz cu ale arterei
gastrice stngi, realiznd cercul arterial al micii
curburi.
3. Artera gastro-epiploic stng
Este ramul cel mai voluminos al arterei splenice,
ce se desprinde din aceasta n apropierea hilului
splenic. Coboar ntre foiele ligamentului gastrosplenic i gastro-colic, de-a lungul marii curburi,
la 1-2 cm n afara acesteia.

n traiectul su d ramuri gastrice, pentru cele


dou fee ale stomacului, dar i ramuri
epiploice pentru ligamentul gastro-colic i
marele epiplon.
Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu
cele ale arterei gastro-epiploice drepte, pentru
a forma cercul arterial al marii curburi.

1. Artere gastrice scurte


2. Ramuri splenice ale areterei lienale
3. Artera gastroepiploica stng
4. Artera gastroepiploica dreapt
5. Artea pancreatico-duodenal
antero-superioar
6. Artea pancreatico-duodenal
postero-superioar

9. Artera hepatic proprie


10. Artera hepatic dreapt
11. Artera hepatic stng
12. Aorta
13. Trunchiul celiac
14. Artera frenic stng
15. Artera gastric stng
16. Artera lienal

4. Artera gastro-epiploic dreapt


Ia natere din artera gastro-duodenal (ram
din hepatica comun), imediat sub marginea
inferioar a duodenului I, mpreun cu
arterele pancretico-duodenale superioare
(anterioar i posterioar).
Are un traiect ascendent spre stnga (ntre
foiele ligamentului gastro-colic), urmnd
marea curbur, la 1-2 cm n afara acesteia.
Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu
cele ale arterei gastro-epiploice stngi, ram
al arterei splenice, formnd cercul arterial al
marii curburi gastrice.
5. Arterele gastrice scurte
Au origine la nivelul poriunii terminale a
arterei splenice sau din artera gastroepiploic stng, vasculariznd fornixul
gastric i cardia.

Dou consideraii de ordin chirurgical pot fi fcute n legtur cu


arterele gastrice scurte:
1. Seciunea lor este un timp obligatoriu pentru eliberarea fornixului i
poriunii proximale a marii curburi n chirurgia bolii de reflux
gastroesofagian. Manevra permite mobilizarea acestei poriuni a
stomacului, n vederea realizrii unor montaje antireflux (fundoplicaturi).
2. Controlul intercepiei acestor vase scurte, trebuie fcut la vedere dup
realizarea splenectomiei , acestea putnd fi o surs de sngerare
postoperatorie.
6. Artera gastric posterioar
Este prezent la aproximativ 50-60% din subieci, ia natere din segmentul
mediu al arterei splenice i are un traiect uor ascendent, ajungnd pe faa
posterioar gastric prin ligamentul gastro-frenic.
n grosimea peretelui gastric, se formeaz mai multe plexuri arteriale, dintre
care cel mai bine reprezentat este cel submucos, astfel nct n rezeciile
gastrice limitate, se impune hemostaza sa ngrijit, ca un timp operator
important.

B. Vascularizatia venoas
Sistemul venos al stomacului este satelit celui arterial, fiind tributar sistemului venos port.
Reamintim c la nivelul jonciunii eso-gastrice, exist ns anastomoze importante ntre
afluenii venei gastrice stngi (tributar sistemului port) i venele esofagiene inferioare
(tributare sistemului cav superior), element cu implicaii clinice n sindroamele de
hipertensiune portal.
1. Vena gastric stng
Coboar de-a lungul micii curburi, n grosimea ligamentului hepato-duodenal.
Se vars n vena port, deasupra marginii superioare a duodenului I.
2. Vena gastric dreapt
Are traiect orizontal de-a lungul poriunii orizontale a micii curburi i se vars n vena port,
supraduodenal.
3. Vena gastro-epiploic dreapt
Se unete cu vena colic dreapt i cu vena pancreatico-duodenal antero-superioar
formnd un scurt trunchi venos (trunchiul lui Henle), care se vars n vena mezenteric
superioar, naintea unirii acesteia cu confluentul spleno-portal.
4. Vena gastro-epiploic stng i venele gastrice scurte
Se vars n vena splenic.

1. Vena cav inferioar


2. Vena gastric stng
3. Vena gastric dreapt
4. Vena lienal
5. Vena gastroepiploic stng

6. Vena gastroepiploic dreapt


7. Vena mezenteric inferioar
8. Vena mezenteric superioar
9. Vena pancretico-duodenal antero-superiaor
10. Vena port

C. Vascularizatia limfatic
Vasele i ganglionii limfatici sunt sateliii arterelor, fapt care le d i
denumirea. Date fiind implicaiile practice ale sistemului limfatic n chirurgia
cancerelor gastrice, cea mai acceptat clasificare a grupelor ganglionare, este
cea japonez (JRSGC). Sunt descrise 16 grupe ganglionare perigastrice,
grupate n 4 staii de drenaj de la N1 la N4.

Staii ganglionare proximale - N1:


Grupul 1: - ganglionii paracardiali drepi
Grupul 2: - ganglionii paracardiali stngi
Grupul 3: - ganglionii micii curburi
Grupul 4: - ganglionii marii curburi
Grupul 5: - ganglionii suprapilorici
Grupul 6: - ganglionii subpilorici
Staii ganglionare distale- N2:
Grupul 7: - ganglionii arterei gastrice stngi
Grupul 8: - ganglionii arterei hepatice comune
Grupul 9: - ganglionii trunchiului celiac
Grupul 10: - ganglionii hilului splenic
Grupul 11: - ganglionii arterei splenice

Staii ganglionare la distan- metastatice N3 i


N4:
Grupul 12: - ganglionii ligamentului hepatoduodenal
Grupul 13: - ganglionii retropancreatici
Grupul 14: - ganglionii situai la rdcina
mezenterului, de-a lungul arterei mezenterice
Grupul 15: - ganglionii situai de-a lungul arterei
colice medii
Grupul 16: - ganglionii satelii aortei i venei cave
inferioare

V. INERVAIA
Inervaia stomacului este de natur vegetativ simpatic i
parasimpatic.
Fibrele simpatice au originea n segmentele medulare T6-T9,
urmeaz calea nervilor splahnici i fac sinaps n ganglionii
semilunari. Fibrele postganglionare abordeaz mica curbur pe calea
plexurilor periarteriale ale celor dou artere gastrice dreapt i
stng.
Fibrele parasimpatice provin din cei doi nervi vagi, unul stng
(anterior) i cellalt drept (posterior).
Nervii vagi stimuleaz secreia i motilitatea gastric, precum i
relaxarea celor dou sfinctere, iar nervii simpatici au aciune invers
de inhibiie asupra secreiei i motilitii i de contracie a
musculaturii sfincteriene.

A. Vagotomie
troncular

B. Vagotomie
selectiv
(prezervarea
ramurilor hepatice)

C. Vagotomie supraselectiv
(prezervarea ramurilor antro
pilorice)

VI. APLICAII CHIRURGICALE


Cancerul gastric rmne una dintre cele mai frecvente i agresive localizri neoplazice de
la nivelul tubului digestiv. Marginea de siguran oncologic recomandat pentru o rezecie
curativ este de minim 5 cm dincolo de marginile macroscopice ale tumorii.
O problem controversat rmne extensia limfadenectomiei n astfel de situaii. Astfel se
consider c este necesar a fi ridicat un numr minim de 15 ganglioni mpreun cu piesa de
rezecie.
Limfadenectomia se poate extinde de la DI pn la DIII, aa cum este artat n figur de
mai sus.

ULCER PEPTIC

GASTRIC SLEEVE

GASTRIC SLEEVE

VAGOTOMIE

BYPASS GASTRIC