Implicaii etice n

cercetarea clinic i de
laborator

Despre cercetare
Dorina

de cunoatere a existat
dintotdeauna, dar ceea ce st la baza
conturrii noii paradigme este necesitatea
depirii cadrului strict observaional i
trecerea la analiza, direct sau
postinterventional, ceea ce ofer mai mult
siguran concluziilor cercetrilor i
posibilitatea unei mai bune integrri a
rezultatelor n practic.

Chiar

dac pare o activitate

cronofag, la masa de lucru se
ntrunesc, n echip, mai muli
specialiti (clinician, epidemiolog,
sociolog, economist, statistician,
informatician, etc.) care vor crea n
ansamblu un algoritm care va
nlesni desfurarea cercetrii.

pertinent,
nou,
realizabil
etic.

Dup

Studiul

formularea: scopului, obiectivelor,

ipotezei de lucru, conturarea tipului de studiu,
precizarea studiat, aprecierea pe criterii
raionale a posibilitilor de apariie a erorilor i
a modului de corectare a acestora, stabilirea
subietilor, mrimea eantionului, modalitatea
de culegere a datelor i analiz a acestora,
protocolul trebuie sa ia in discutie problemele
din punct de vedere al implicaiilor etice.

Etica
mbuntairea strategiilor existente de
prevenire i tratament a bolilor.
Bioetica are un rol de stabilire a
complementaritii ntre cercetare
i practic i, chiar dac de multe
ori conflictul este inevitabil, el va fi
adus la pragul minim de risc pentru
individ.

Pornind

de la rolul esential al
bioeticii in cercetarea medicala
subliniem faptul ca respectarea
principiilor de baza se
incadreaza intr-un sistem
legislativ care trebuie aplicat.

Principiul beneficiului cercetrii

Se identific ca postulat de baz al medicinei:

maximizarea beneficiilor
- reducerea riscurilor.
-

Cercetarea

trebuie sa ofere
informaii valide, generalizabile
i s cuantifice raportul
risc/beneficiu, astfel ca beneficiul
s predomine n avantajul subiecilor
cercetai.

 Obinerea

consimmntului celor
care vor contribui la atingerea
obiectivelor cercetrii, indiferent de
procedura metodologica aplicat, este
obligatorie. fiind cunoscut ca un
proces, nu preliminar, ci continuu pe
tot parcursul desfurrii cercetrii.

 ,,Codul

de practic n experimentul pe
animale"; ,,Declaraia Universal a
Drepturilor Animalelor" - articolul 8
(UNESCO, 1978).
Dupa o etap preliminar de acumulare a
unor rezultate prezumtive n urma testrii
pe animale, trecerea la etapa
experimentului pe om implic
cunoaterea unor pai obligatoriu de
urmat.

Pasul 1.

Condiiile pentru administrarea la om a

unui preparat la care se urmrete

studierea eficienei terapeutice:
experiena clinic anterioar sugereaz
c produsul poate avea eficien
terapeutic;
rezultatele preliminare prin
experimentarea pe animale pledeaza
pentru unele caliti certe i mai ales
sigurana din punct de vedere al
farmacodinamiei produsului;
dovezile toxicologice sugereaz c nu
exist un risc.

Pasul 2.
Responsabilitatea

derularii studiului este in

mod precis atribuita fiecarui membru al
echipei.
Rolul unor astfel de reglementari este
important atat pentru persoanele
participante la studiu, cat si pentru cei care
se angajeaza, in limita pregatirii si
atributiilor care le revin, sa finalizeze
cercetarea cu minimum de riscuri.

Pasul 3.
Consimmntul

clar i informat
este o completare a pasului anterior
i este proiectat din aceleai
considerente de transparen ca a
oricrei etape n desfurarea
protocolului.

Pasul 4.
Consultarea

comitetelor de etic.
Evaluarea este efectuat de un grup
independent de proiectul de cercetare,
care prin echidistana de care trebuie sa
dea dovada i diversitatea formaiei lor
medicale sau intelectuale, pot constitui un
element de echilibru n aprecierea
implicaiilor etice ale cercetrii.

Pasul 5.

Testarea premisei ca produsul are potential terapeutic pt. om.

mai multr faze sunt obligatorii i necesare stabilirii:

relaiei toxicitate-doza (Faza I);

- limite ale dozajului i aparitia sau nu a efectelor
adverse (Faza II);
- eficacitii terapiei n contrapartid cu evoluia
natural a bolii, eficacitii fa de terapia
standard (Faza III);
- informaiilor privind efectele secundare, att cele
indezirabile, ct i cele pozitive, imediate sau
tardive, ceea ce face obiectul unor analize mai
aprofundate de farmacovigilen (Faza IV).
-

Conceperea studiului
Reflecta principiile de baza ale eticii cercet.:
- descriere amanuntita a protocolului;
- acreditarea prealabila a metodelor propuse

pentru studiu;
- solicitarea parerii expertilor din cadrul unui
Comitet Consultativ care garanteaza ca
protocolul este corespunzator prin enuntarea
corecta a obiectivelor; recurgerea la date
nominative care sunt absolut necesare
pentru derularea cercetarii.

Etapele studiului
trebuie

riguros respectate atat timp cat au

fost cuprinse in protocol.
Din punct de vedere etic aceasta
desfasurare pe etape inseamna:
informarea persoanelor investigate asupra
scopului, obiectivelor, utilizarea datelor,
destinatia lor si drepturile legate de
informatiile culese prin participarea la
studiu.

Consemnarea

erorilor aparute din

cauza unor limite metodologice si
incercarea diminuarii efectului lor
de distorsionare a realitatii este un
obiectiv important si nu de putine
ori dificil de atins.

Interpretarea statistica a datelor

Scop:

conferirea unei valori mai precise

elementelor de probabilitate studiate.
Decizia medicala se va sprijini pe nivelul de
probabilitate estimat.
Stabilirea unui numar necorespunzator de
subiecti inclusi in studiu sau inregistrarea
unor rezultate false ca si cand acestea ar fi
valide reprezinta un important prejudiciu
din punct de vedere etic dar si prin riscul
utilizarii informatiilor eronate in adoptarea
unei hotarari in practica medicala.

Comunicarea rezultatelor
Se

supune unor reglementari legislative,

precizate si in protocol privind prezentarea si
publicarea studiului, fiind mentionate
eventualele conflicte de interese intre echipa de
studiu si finantator.
Deoarece impactul rezultatelor cercetarii
medicale este extrem de complex, se va avea in
vedere reducerea riscului dezinformarii care
poate genera importante conflicte etice.

Cercetarea pe animale - intre necesitate si

abuz

Controverse

privind studiul pe
animale continua sa existe.
Discutiile continua sa fie polarizate
pe doua mari directii:
restrictionarea cercetarilor conduse
pe animale si benefiiciile medicale
pe care le presupun aceste
cercetari.

 ,,Principiul celor trei R":

- reducerea numarului de animale

folosite

pentru experimentare,
- redefinirea procedurilor de cercetare cu
scopul de a diminua durerea animalelor de
laborator
- inlocuirea (replacement - engl.) modelelor
animale cu alte metode alternative cum ar
fi culturile de tesuturi sau modelele
matematice.

 Conventia

Europeana privind
Protectia Animalelor Vertebrate
utilizate in scopuri experimentale sau
cu alte scopuri stiintifice (1986, intrata
in vigoare in ianuarie 1991, adoptata si
de tara noastra) a mai suportat o serie
de modificari legislative in 1992, 1993,
1997 si 2003.

CLONAREA
Ce

este? Cuvantul clona vine din grecescul

Klon, care inseamna ramura.
Definitia stiintifica este crearea unui organism
identic prin reproducere asexuata.
O clona nu reprezinta o copie xerox a unui
individ. O clona este identica unei persoane
doar din punct de vedere genetic. In plus la
conturarea personalitatii unui individ contribuie
mediul inconjurator si experientele de viata ale
acestuia.

Nasterea oii Dolly a adus pentru prima

oara inaintea publicului larg problema
clonarii.
In anul 1996, chiar daca anuntul acestei
realizari a fost facut public abia la
inceputul anului 1997. Echipa de
cercetatori de la centrul din Edinburg
Scotia, condusa dr. Ian Wilmut.
Putini stiu faptul ca Dolly a fost
experimentul cu numarul 227, dintr-o serie
de nereusite!

 In

momentul actual exista doua directii

mari ale clonarii umane:
- clonarea reproductiva
- clonarea terapeutica.
Prima dintre ele este interzisa formal in
toate tarile lumii, cel putin in momentul
actual.
Cea de a doua, datorita promisiunilor
medicale inalte, este tolerata in multe parti
ale globului, cu impunerea de restrictii
menite in principal de a evita ajungerea la
clonarea reproductiva.

Clonarea reproductiva
Prin

clonare umana s-ar oferi sansa

cuplurilor care se afla in imposibilitatea
de a avea copii de a deveni parinti sau
s-ar putea interveni in zestrea genetica
a individului pentru a evita
combinatiile genetice "nefericite" intre
genele masculine si cele feminine.

Clonarea terapeutica
Care

este promisiunea medicinei? Clonarea

in scopuri terapeutice ar putea oferi
modalitati unice de a vindeca maladii
considerate pana acum ca si incurabile:
diabet, Parkinson, Alzheimer, traumatisme
medulare, boli cardiace, etc. pentru care pana
in prezent nu s-a gasit nici o solutie.
Un alt scop pentru acest tip de clonare este
gasirea de noi surse de organe sau tesuturi
pentru transplant.

A. Clonarea pentru imbunatatirea

intelegerii maladiilor umane

B. Clonarea pentru descoperirea de
tratamente pentru maladii umane
C. Clonarea pentru producerea de
tesuturi imunocompatibile pentru
transplant

Tehnicile de baza ale clonarii

Fie reproductiva, fie terapeutica, tehnicile de baza ale

clonarii sunt aceleasi. Iata cum descrie pe scurt Dr.
John M. Haas[ ] tehnologia clonarii prin "somatic
cell nuclear transfer" (SCNT):

Nucleul unei celule somatice este luat si pus intrun ou al carui propriu nucleu a fost extras. Este
ca si cum am inlocui galbenusul unui ou. Dupa
ce nucleul oului este eliminat si inlocuit cu
nucleul celulei somatice, oul este supus unei
descarcari electrice intr-o placa de sticla si noua
viata incepe sa creasca odata ce incepe
diviziunea celulara.

Pana aici tehnica este comuna celor doua tipuri

de clonare. Daca se intentioneaza insa clonarea
reproductiva, urmatorul pas este implantarea
embrionului in uterul unei femei, urmat de
gestatie si nastere. Aceasta este tehnica prin care
a fost creata oaia Dolly.
Ca orice alta tehnica, clonarea are si ea limite.
Este imposibila obtinerea de clone identice,
"exacte". Identitatea materialului genetic dintre
cel clonat si clona sa este de 99,7%, restul pana
la 100% fiind reprezentat de ADN-ul
extranuclear, de exemplu mitocondrial.

Bioterorismul
Este un subiect de discutie din ce in ce mai frecvent
abordat in intrega lume, la nivel politic, medical,
social.
Desi termenul de "atac bioterorist" ar sugera un
conflict armat, in aceasta situatie particulara forta
militara nu are putere de contracarare, apararea
venind din partea sistemului medical.
Estimarile gravitatii consecintelor unui atac
bioterorist sunt departe de a fi optimiste, deoarece
chiar un atac localizat ar putea provoca o epidemie
globala, motiv pentru care omenirea trebuie sa fie
pregatita pentru o astfel de eventualitate.

In iunie 2001, in SUA, s-a derulat un exercitiu de

simulare a interventiei in cazul unui atac bioterorist cu
virusul variolei, denumit "Dark Winter".
O prima concluzie a fost ca interventia reusita in cazul
unui atac bioterorist se bazeaza pe cunostinte
multidisciplinare si nu are la baza interventia militara ci
interventia medicala, cu personal medical si unitati
medicale bine pregatite si dotate.
Urmare a epidemiei de SARS din Canada, din anul
2003, s-a ajuns la concluzia ca cea mai viabila si
economica metoda de stavilire a unei astfel de
epidemii este colaborarea internationala pentru ca
epidemiile sa poata fi surprinse inca de la debutul lor,
facilitnd astfel limitarea cazurilor de inbolnavire.

 omenirea

se simte amenintata de
eventualitatea unui atac bioterorist.
Urmarile acestuia se preconizeaza a fi
deosebit de grave, motiv pentru care,
chiar daca nu exista date certe care sa
ateste un anumit nivel de risc, se cauta
metodele cele mai eficiente de
interventie, astfel incit efectele la
nivelul populatiei sa fie cit mai reduse.

Cu ce
Din

multitudinea de agenti care ar putea fi

folositi ca arme biologice, in prezent
virusul variolei detine o "pozitie
privilegiata" in cadrul discutiilor. Din acest
motiv, vom construi discutia aspectelor
etice implicate de vaccinarea, in ipoteza sau
realitatea unui atac bioterorist, folosind ca
exemplu virusul variolei,
Virusul Ebola, un alt agent biologic de
temut.

 Folosirea

virusului variolei intr-un atac

bioterorist ar avea efecte catastrofale:
- mare parte din populatia lumii nu a
fost niciodata vaccinata,
- imunitatea dobindita de cei care au fost
vaccinati s-a diminuat considerabil in
timp,
- mobilitatea crescuta si rapida a
populatiei in conditiile societatii
contemporane.

 La

momentul actual, se apreciaza ca riscul unui

atac terorist cu virusul variolei este redus
datorita accesului dificil la virus precum si a
dificultatilor tehnice de diseminare a acestuia.
Vaccinul impotriva variolei are una dintre cele
mai mari rate de complicatii dintre toate
vaccinurile existente, acestea variind de la efecte
usoare ca: febra, cefalee, dureri articulare
(complicatii care se remit fara urmari in 2-4 zile),
pina la encefalita (1/200.000-300.000 cazuri),
afectiuni cardiace (miocardita) si deces.

Vaccinarea impotriva variolei, implica o serie de riscuri

atit pentru cel vaccinat cit si pentru cei din jur.
Vaccinul anti-variolic este "viu", ceea ce inseamna ca
individul vaccinat este practic "infectat", astfel incit
dupa vaccinare el poate raspindi "infectia" si la alte
persoane, aspect deosebit de riscant in conditiile in
care in prezent in lume a crescut semnificativ
proportia persoanelor cu imunitate compromisa (de
ex. persoane cu organe transplantate, HIV etc).
Desi riscul infectarii altor persoane de catre un individ
vaccinat pentru variola este considerat destul de
scazut, el apare nejustificat atunci cind riscul unui atac
cu acest virus este doar presupus.

 vaccinarea

impotriva variolei devine

problematica sub aspectul populatiei careia sa i
se adreseze (vaccinarea intregii populatii sau
doar a anumitor grupe populationale cu "risc",
cum ar fi personalul medical, personalul militar
etc) dar si sub aspectul modului in care ar trebui
efectuata (obligatorie sau la cerere, voluntara).
Problemele etice ridicate de fiecare dintre aceste
posibilitati difera in functie de momentul in care
se pune problema vaccinarii: inainte sau dupa
producerea atacului bioterorist.
Vaccinul pentru variola este inca in stadiul
experimental

Virusul Ebola
agentul

cauzal al unei febre hemoragice

extrem de grave, cu rate crescute de
mortalitate.
la momentul actual nu exista un tratament
specific si nici vaccin impotriva acestui
virus.
In prezent, boala produsa in mod natural
este cantonata in tarile din Africa Centrala,
dar aceasta "protectie geografica" se poate
dovedi relativa, mai cu seama in cazul unui
atac bioterorist.

Datoria personalului medical

de a-i asista pe cei afectai

Hipocrat vorbea despre datoria medicului de a-si trata

pacientii, inclusiv sclavii si cei care nu puteau plati, dar
nu facea referire la riscul medicului de a se contamina,
probabil pentru ca, la acea vreme, pacientii nu erau
considerati contagiosi. In timpul epidemiilor de ciuma
din Europa multi medici au ramas lng pacientii lor,
dar au existat si suficiente cazuri in care medicii si-au
abandonat pacientii, parasind orasele afectate. Se pare
ca medicii care au ramas sa trateze in continuare
pacientii au facut-o nu atit dintr-un simt al datoriei
profesionale, ct din motive religioase.

Codul de Etica Medicala a Asociatiei Medicale

Americane, in 1847. In varianta revizuita a acestui
cod, elaborata in 1912, se specifica in mod expres
faptul ca, in cazul unei epidemii, medicul are obligatia
de a trata pacientii, fara a tine cont de riscul personal
de imbolnavire sau de recompense materiale, dar acest
principiu a "disparut" in varianta din anul 1977.
Pentru o lunga perioada de timp omenirea nu s-a mai
confruntat cu epidemii majore, ceea ce a facut ca
discutiile privind datoria medicului sa intre intr-un
"con de umbra".
Abia la inceputul epidemiei de HIV/SIDA din anii
1980 s-a produs o revigorare a discutiilor referitoare la
acest subiect.

Codurile de etica medicala, in majoritatea lor, prevad,

fara a nuanta, obligatia morala a personalului medical
de a interveni pentru salvarea vietilor pacientilor, chiar
daca in acest fel profesionistii din medicina se expun
riscului.
Pe de alta parte, o serie de coduri de etica medicala
prevad obligatia de a trata dar, totodata, introduc si
datoria profesionistii din sistemul sanitar de a se
proteja fata de riscul la care se expun.
Datorie bidirectionala intre profesionistii din sistemul
sanitar si societate, prin aceea ca in timp ce
profesionistii din sistemul sanitar au datoria de a trata
pacientii, societatea are datoria de a-i proteja pe cei
care furnizeaza ingrijiri de sanatate.