Sunteți pe pagina 1din 10

F.O.

NEUROLOGIC
PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC:
1.Atitudini particulare
2.Ortostatism i mers
3.Motilitate activ i for segmentar
4.Coordonare
5.Micri involuntare
6.Tonus muscular i motilitate pasiv
7. Examenul reflexelor
8.Tulburri trofo-vegetative
9.Sensibilitate
10.Nervi cranieni
11.Tulburri de limbaj i praxie
12.Teste psihologice
ANAMNEZA
cuprinde:
Motivele internrii specifice mai frecvente sunt:
-astenie, apatie
-tulburri de memorie i intellect
-cefalee
-crize de pirdere a cunotinei,cu detalii asupra caracterului crizelor
-tulburri de vedere
-tulburri de auz
-pierderea echilibrului,
vertij-modificri ale vorbirii i dificultate la nghiit
-existena unui deficit motor, a unor micri involuntare
-durere de spate
AHC:-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronic, ataxii spinale-pentru
circumstane favorizante :pentru epilepsie-pentru boli cu impact asupra sistemului
nervos : HTA, DZ, ateroscleroz-pentru transmitere transplacentar a sifilisului,
toxoplasmozei
Antecedente personale fiziologice si patologice:-circumstane ale gestaiei i naterii,
bolile copilriei, traumatisme, etc (n special la copii)-menarha, menopauza-alte boli
coexistente: DZ, boli cardiace i respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli
endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme i spitalizari anterioare;
Condiii de via i munc: ocupaie, consum de alcool, tutun, droguri

Medicaie anterioar i curent


Istoricul bolii:
-simptome
-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (sptmni,
luni)
-succesiunea n timp a simptomatologiei
-ce tratament a urmat bolnavul i dac acesta a fost eficient
EXAMENUL OBIECTIV:
-aparat respirator: tulburri de respiratie care pot aprea ntr-ocompresiune cervical,
sindroame bulbare, poliomielit acut,etc
-aparat cardio-vascular: existena unei valvulopatii, tulburri de ritm cardiac, HTA,
ateroscleroz
-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase n tabes, boala Wilson
-aparat uro-genital: tulburri sfincteriene i sexuale pot apare n compresiuni medulare,
tabes,scleroza multipl, osteomielit,
EXAMENUL NEUROLOGIC:
-este o examinare ntr-o ordine precis care ne ajut s stabilim semnele neurologice
obiective
-dup examenul neurologic trebuie sa putem preciza:
-exist semne i simptome neurologice?
-care este nivelul sistemului nervos afectat:
-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separ emisferele cerebralede cerebel)
-subtentorial (coninutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)
-spinal
-periferic
-mai mult dect un singur nivel
-localizarea i tipul leziunii responsabile de simptomatologie:
-focal dreapt
-focal stng
-focal central
-difuz
-efectul leziunii
cu efect de mas
-fr efect de mas
-care este etiologia cea mai probabil-vascular-degenerativ-inflamatorie-imunologicneoplazic-toxic-metabolic-traumatic

1. ATITUDINI PARTICULARE:
Def. : poziii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale ntregului
corp .
Cauze:-deficit motor (paralizii)-tulburri de tonus muscular -atrofii musculare-durere
(posturi antalgice)-alterare a strii de contien-micri involuntare
Exemple
1. mna n gt de lebd din paralizia de nerv radial: la ridicarea braului ,mna atrn
n flexie pe antebra, iar degetele sunt semiflectate
2. grifa cubital din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange i
semiflexiacelorlalte falange la nivelul ultimelor dou degete
3.grifa mediana din paralizia de nerv median: la tentativa de nchidere a pumnului
indexul nu seflecteaz , iar mediusul realizeaz doar o semiflexie
4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezint piciorul czut n flexie plantar datorit
paralizieimusculaturii antero-externe a gambei
5. n torticolis apare rotaia i latero-flexia capului
6. n hemipareza spastic membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie
nhiperextensie fie n uoara semiflexie
7. n boala Parkinson bolnavul prezint o postur n flexie a corpului care vzut din profil
seamncu un semn de ntrebare datorit anteflexiei capului i umerilor; prezint
membrele semiflectate, faciesinexpresiv i un tremor caracteristic
8. poziia n coco de puc apare n meningite , pacientul prezentnd membrele
inferioare nhiperflexie (flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen), membrele
superioare n flexie deobicei moderat, capul n hiperextensie
2.ORTOSTATISMUL i MERSUL
Ortostatismul poate fi afectat de paralizii-modificri ale tonusului muscular -prezena
micrilor involuntare-disfuncii ale cerebelului-disfuncii ale sistemului vestibular tulburri ale sensibilitii profundeOrtostatismul se examineaz practicndu-se proba
ROMBERG: se cere bolnavului n ortostatism salipeasc picioarele i sa ntinda nainte
braele; dup cteva secunde i se cere s nchid ochii. Normalaceast poziie poate fi
meninut cu uurin.(Romberg NEGATIV). Dac bolnavul se dezechilibreaz seconsider
proba Romberg POZITIV.Dup modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de prob
Romberg pozitiv:1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos: tendina de cdere nu este
influenat denchiderea ochilor. n leziunile de vermis anterior exist tendina de cdere
nainte; n leziunile de vermis posterior tendina de cdere napoi; n leziunile de emisfer
cerebelos bolnavul are tendina de cdere de partea emisferului lezat.2. Proba Romberg
pozitiv de tip vestibular: bolnavul tinde s cad de partea vestibululuilezat;

dezechilibrarea se accentueaz prin nchiderea ochilor, iar direcia de cdere este


influenat de poziia capului.3.Proba Romberg pozitiv de tip tabetiform (mioartrokinetic):
apare n leziuni ale cilor sensibilitii profunde . Apare tendina de cdere n toate
direciile care se accentueaz mult dupnchiderea ochilor.Mersul poate fi modificat n
paralizii- ataxii-tulburri de tonus muscular - diskineziiExaminatorul i concentreaz
atenia asupra membrelor inferioare iniial , dar apreciaz apoi ntregulcorp.Se apreciaz
lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul i direciade
ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciaz stabilitatea trunchiului n
timpul
mersului, poziia capului i direcia privirii, meninerea rectilinie a direciei de mers,
prezena iamplitudinea balansului fiziologic al braelor.1.n hemipareza spastic se
ntlnete mersul cosit bolnavul efectund la fiecare pas o micare decircumducie
extern a membrului inferior.De partea afectat lipsete balansul membrului superior.2. n
parapareza spastic se ntlnete mersul galinaceu pe vrfuri, cu pai mici3. n DMP
mersul este legnat (de ra) datorit atrofiei musculaturii paravertebrale i acenturilor.
Apare un balans excesiv al trunchiului i braelor.4. n pareza de SPE mersul este stepat.
Fiind paralizat musculatura antero-extern a gambeicare flecteaz dorsal piciorul pe
gamb, bolnavul trebuie s ridice genunchiul mai sus pentru a nu sempiedica de propriul
su picior,i s ia contact cu solul iniial cu vrful piciorului apoi cu clciul5. n boala
Parkinson mersul este lent, cu pai mici i tari. Corpul este rigid i lipsete
balansulfiziologic al membrelor superioare.6. Mersul cerebelos este nesigur, n zig-zag, cu
baz de susinere larg7. Mersul tabetiform este n zig-zag controlat cu privirea ,
bolnavul izbete solul cu clciele,exacerbndu-i astfel senzatiile mioartrokinetice
deficitare.8. n coreea cronic mersul este dansant, opit datorit micrilor coreice care
l paraziteaz.
3. MOTILITATEA ACTIV i FORA SEGMENTAR
Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .Prin
deficit motor
se nelege un un deficit de vitez, amplitudine i for a micrilor.Prin
motilitatea activ
se apreciaz viteza i amplitudinea micrilor Examinatorul cere bolnavuluis execute
toate micrile posibile din toate segmentele articulare:
flexie/extensie,pronaie/supinaie,abducie/adducie, circumducie.Este recomandabil ca
bolnavul s execute concomitent micri simetriceastfel examinatorul sesiznd mai uor
existena unei reduceri discrete de vitez i amplitudine a micrilor n anumite segmente.
Fora segmentar

se apreciaz cernd bolnavului s execute diferite micri la care examinatorulse


opune.Probe COMPARATIVE de deficit motor :a)probe statice:-la membrele superioare:
proba braelor ntinse const n meninerea membrelor superioare n poziie orizontal
nainte, cu braele n supinaie; membrul paralizat va incepe s cad iar antebraul
iaatitudine de pronaie;-la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul n decubit
dorsal trebuie s pstreze poziiaimprimat de examinator cu coapsele flectate n unghi
obtuz pe abdomen i gambele flectate pe coapse naa fel nct gambele s fie paralele cu
planul patului.Membrul inferior paretic va cdea primul pe pat.-proba Barr : bolnavul n
decubit ventral trebuie s pstreze poziiaimprimat de examinator cu gambele n unghi
obtuz pe coapse, coapsele rmnnd pe planul patului .Membrul inferior paralizat va
cdea primul. b)probe dinamice:-proba Vasilescu: bolnavului n decubit dorsal i se cere s
executemicri repetitive concomitente de flexie i extensie a gambelor pe coapse trnd
clciele pe cearaf ncursul micrilor.Membrul inferior paretic va rmne n urma celui
sntos.Calea motilitii voluntare cuprinde 2 neuroni:1.neuronii motori centrali ai cror
pericarioni se afl n circumvoluiunea frontal ascendent (aria4).Axonii lor intr n
componena fascicolului piramidal .Fac sinaps n coarnele anterioare ale MS cuneuronul
motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni dinTC(fascicolul geniculat).4

2.neuronii motori periferici ai cror pericarion este situat n cornul anterior al MS pe de o


parte i nnucleii nervilor cranieni din TC pe de alt parte. Axonii acestor neuroni se
distribuie la muchiitrunchiului i membrelor n cazul localizrii medulare i la muchii
extremitii cefalice n cazul localizriin TC.Un neuron motor i fibrele musculare pe care
le inerveaz constituie o
unitate motorie
.Sinapsa dintre un neuron motor i fibrele sale musculare se numete
plac motorie
i este mediatde
acetilcolin.
Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncii la nivelui sinapsei
sauntr-o boal muscular.Clasificarea paraliziiilor:1. dup
intensitate
:-paralizie total =plegie: nici o micare nu este posibil-paralizie parial=parez: sunt
posibile micri de amplitudine,vitez ifora diminuate2. dup
teritoriul afectat:
-monoparez/plegie cnd este afectat un singur membru(superior sau inferior)hemiparez/plegie cnd este afectat o jumtate de corp (dreapt sau stng)-

paraparez/plegie cnd deficitul motor este la membrele inferioare-triparez/plegie cnd


sunt afectate 3 membre-tetraparez/plegie cnd sunt afectate toate cele 4 membre3.dup
tonusul muscular:
-paralizie flasc (hipotonie muscular)-paralizie spastic (hipertonie muscular)4.
Anatomo-clinic:
SINDROM DE NMC:-apare un deficit motor -este afectat un teritoriu muscular ntins (ex.
hemipareza)-hipertonie muscular-ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare
fenomene de difuziune a reflexelor,polikinezie iclonus-prezint Babinski i echivalentele
sale-troficitatea muscular este n general pstratSINDROM DE NMP:-apare un deficit
motor -este afectat un teritoriu muscular restrns-hipotonie muscular-ROT sunt
diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie)-atrofie muscular-fasciculaii (lez. cr.)
4.COORDONAREA:
Tulburrile de coordonare constau n 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria i
adiadocokinezia.1. Dismetria const n abaterea micrii de la traiectoria propus.
Micarea rectilinie sau curbilinieeste nlocuit cu o micare n zig-zag
2. Hipermetria const n depirea intei datorit interveniei frenatoare tardive a
muchilor antagoniti.3. Adiadocokinezia consta n inabilitatea de a face micri rapide de
sens contrar, alternativ irepetitiv.Dismetria i hipermetria se examineaz prin probele
- index-nas
: se cere bolnavului sa duc vrful indexului la vrful nasului alternativ, cu fiecare mnclci- genunchi:
bolnavul n decubit dorsal , este invitat s ating cu clciul unui membri
genunchiulceluilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior Ambele probe se
pracic cu ochii nchii i deschii.n cazul dismetriei bolnavul face o micare n zig-zag.n
cazul hipermetriei bolnavul depete nasul, respectiv genunchiul.Adiadocokinezia se
examineaz prin
proba marionetelor :
efectuarea rapid, alternativ amicrilor de pronaie i supinaie cu braele ntinse
nainte;
proba baterii tactului.
Ansamblul tulburrilor de coordonare se numete ATAXIE.Aceasta prezint 2 forme clinice
maiimportante:-1.
Ataxia cerebeloas
se nsoete de tulburri de ortostatism i mers, hipotonie muscular, tremor intenional
final, pendularism rotulian,tulburri de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu
seaccentueaz la nchiderea ochilor.-2.

Ataxia tabetiform
se nsoete de tulburari de ortostatism i mers, hipotonie muscular, ROTabolite. Este mai
exprimat la membrele inferioare. Se accentueaz la nchiderea ochilor.
5. MICRILE INVOLUNTARE
(diskineziile)
:
Sunt micri care apar independent de voina bolnavului.Se studiaz n repaus, n timpul
meninerii unei posturi i n micare.1.
Tremorul
sunt micri involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine i frecven variabil .a)Tremorul
din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaii/sec), amplu, regulat, este prezent n repaus
imeninerea unei posturi, dispare n micrile voluntare, dispare n somn..La nivelul
membrului superior imit micarea de numrare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de
pedalare.Iniial apare unilateral. b) Tremorul cerebelos: este intenional, accentundu-se la
sfritul micrii. Este amplu, neregulat,rar (4-6 oscilaii/sec)c) Exist i alte tipuri de
tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.2.
Micrile coreice
sunt brute, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antreneaz ampledeplasri ale
segmgmentelor de membre, n poziii bizarre, ilogice. La fa apar grimase,
genereaztulburri de fonaie i deglutiie. Mersul devine opit.Apar n leziuni de
neostriat.3.
Micrile atetozice
sunt mai lente, de amplitudine mai redus, neregulate, distale, au caracter torsionant al
extremitilor, dispar n somn.Apar n leziuni de neostriat. Uneori se asociaz cu
micrilecoreice situaie numit coreoatetoza.4.
Micrile pseudoatetozice
sunt mai lente dect atetoza, mai variabile ca traiectorie i seintensific la nchiderea
ochilor.Apar n leziuni ale cilor proprioceptive.5.
Hemibalismul
este o diskinezie brutal, care afecteaz un hemicorp, de azvrlire a unui membru(de
obicei superior) din poriunea sa proximal. Apare n leziuni ale corpului subtalamic Luys.6.
Miocloniile
sunt contracii brute de scurt durat ale unui muchi sau ale unui grup muscular.Pot
duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar n somn . Pot fi
ritmice sauaritmice, permanente sau intermitente. Apar n encefalopatii (infecioase,
metabolice), epilepsie, etc.7.
Fasciculaiile

constau n contracii sincrone limitate la fibre musculare aparinnd unei unitimotorii


traducnd un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide, neregulate,nu
duc ladeplasarea segmentului de membru. Nu dispar n somn. Clinic apar ca nite micri
vermiculare.La percuia muchiului cu ciocanul de reflexe se accentueaz.6

8.
Convulsiile
sunt contracii musculare care realizeaz imobilizarea(convulsii tonice) saudeplasarea
(convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (n grand
mal)cnd bolnavul i pierde starea de contien i localizate (crize jacksoniene)care se
pot generalizasecundar.Acestea din urm presupun existena unui focar de iritaie
cortical motorie i trebuie obligatoriuinvestigate.9.
Ticurile
sunt micri cu caracter stereotip i pseudogestual .Pot fi suprimate temporar voluntar.(ex.
clipit, grimase, etc) .Pot apare dup encefalite.
6.MOTILIAEA PASIV i TONUSUL MUSCULAR:
Tonusul muscular
este starea de contracie bazal a muchiului aflat n repaus.Principala metod de
examinare a tonusului muscular const n
motilitatea pasiv
, care permiteexaminarea a doi parametrii:amplitudinea micrii passive i rezistena
ntmpinat la efectuarea ei.-bolnavul trebuie s se afle n perfect repaus, n decubit
dorsal, iar examinatorul imprim diversemicri, n diferite segmente articulare, apreciind
amplitidinea micrilor i rezistena ntmpinat laefectuarea lor.Examinarea tonusului
muscular se poate face i prin
inspecie
i
palpare
pentru anumite grupurimusculare.-la inspecie:-n hipotonie relieful muscular este mai
ters-n hipertonie relieful muscular este mai evideniat-la palpare- n hipotonie masa
muscular este moale- n hipertonie muchiul este fermSe face comparative ntre
segmente simetrice.Modificrile de tonus muscular:a) HIPOTONIA se manifest prin
creterea amplitudinii micrilor pasive i scderea rezistenei laefectuarea acestor
micri .Apare n: -leziuni primare musculare
miopatice- leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rdcini anterioare i/sau posterio

are,leziuni intramedulare )- leziuni piramidale masive i brutal instalate in faza iniial;


dup 3-6 sptmni seinstaleaz spasticitatea- leziuni cerebeloase- leziuni neostriate
(extrapiramidale) b) HIPERTONIA se manifest prin scderea amplitudinii micrilor pasive
i creterea rezistenei laefectuarea acestora .Exist urmtoarele tipuri de hipertonii:1.
Hipertonie piramidal (spasticitate):se ntlnete n leziunile piramidale :- predomin pe
flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare- este elastic;dup
micare pasiv membrul respectiv are tendina de a reveni la poziia iniial- caracteristic
este semnul lamei de briceag: ce const n scderea brusc a rezistenei in
cursulefecturii micrilor pasive- se nsotete de alte semne de leziune piramidal: ROT
vii, Babinski pozitiv, etc.2. Hipertonie extrapiramidal (rigiditate): apare n leziuni
paleostriate:- este uniform distribuit, cu o uoar predominen pe flexori- este ceroas
, plastic, se menine relative constant de-a lungul ntregii micri pasive; existtendina
de meninere prelungit a unei posturi
- se nsoete de semnul roii dinate. Acesta se examineaz la nivelul bicepsului
brahial .Examinatorul palpeaz cu mna stng muchiul n timp ce cu mna dreapt
imprim micri deflexie/extensie ale antebraului pe brat.n hipertonia extrapiramidal se
percep palpatoric 3-5 sacade .-apare semnul blocajului lui Noica: bolnavul se afl n
decubit dorsal, iar examinatorulefectueaz micri pasive de flexie-extensie la nivelul
articulaiei pumnului. Continund s fac acestemicri pasive, invit bolnavul s ridice
lent membrul inferior homolateral extins din genunchi de pe planul patului. n leziunile
extrapiramidale ridicarea membrului inferior va determina blocareatotal/parial a
micrilor din articulaia pumnului.3.Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunile grave
de TC (mezencefalice i pontine), nsoit detulburri grave ale strii de contien.-apare
hipertonie n extensie a membrelor inferioare i n extensie i pronaie la
membrelesuperioare.- stimularea nociceptiv determin amplificarea ei4. Semnele de
iritaie meningean :Iritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene .
Apare contractura ntregii musculaturi paravertebrale datorit iritrii arcului reflex).-se
evideniaz n primul rnd la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examineaz
prinanteflexia pasiv a capului pe torace.n mod normal mentonul atinge partea
superioar a toracelui ; ncazul prezenei redorii cefei anteflexia pasiv este deficil i
incomplet.-semnele KerningI,II i Brudzinski I,II1.Kerning II: actualmente se examineaz
prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dac micarea se blocheaz la un unghi mai
mare de 130 de grade semnificaia este patologic.2. Kerning I : anteflexia pasiv a
trunchiului din decubit dorsal n poziie eznd determin ridicareagenunchilor.Se
examineaz doar la copii3. Brudzinski II : Se examineaz actualmente prin ridicarea unui
membru inferior extins (ca i Lasgue).Pozitivarea lui const n ridicarea genunchiului

controlateral.4. Brudzinski I : anteflexia pasiv brusc a capului.Pozitivitatea se exprim


prin ridicarea genunchilor.Aceste manevre se utilizeaz la Boli Infecioase dup
confirmarea diagnosticului de meningit pentruurmrirea evoluiei.Nu se practic la prima
examinare.
7. REFLEXELE:
O excitaie (exteroceptiv, proprioceptiv, interoceptiv) este urmat de un rspuns
motor, secretor sau vasomotor. Aceast secven poart numele de
reflex. Arcul reflex
cuprinde calea aferent sau receptoare i calea eferent sau efectoare.Necesitminimum
2 neuroni, dar poate fi i polineuronal.Se examineaz urmtoarele reflexe:1. ROT2.
Reflexele cutanate3. Reflexele idiomusculare4. Reflexul de postur5. Reflexul de tripl
flexie6. Reflexele arhaice1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:Se examineaz cu ajutorul
ciocanului de reflexe prin percuia unui tendon sau apofize osoase.Rspunsul la aceast
excitaie proprioceptiv const n contracia unui muchi sau a unui grup muscular aferent
tendonului sau apofizei.Sunt reflexe monosinaptice adic sunt formate din 2 neuroni: cel
aferent , cu pericarionul nganglionul spinal i cel eferent , NMP din cornul anterior al MS

10