Sunteți pe pagina 1din 9

PATOLOGIA CHIRURGICAL A

APENDICELUI CECAL

I. APENDICITA ACUT
Definiie: afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia acut a apendicelui
cecal.
Este cea mai frecvent suferin abdominal acut de tip chirurgical, fiind ntlnit n
egal msur la ambele sexe i afectnd toate vrstele, dar cu precdere pe cele tinere.

Anatomie i fiziologie
La copil apendicele se prezint ca un diverticul conic al peretelui cecal. n raport cu
gradul de distensie i dezvoltare al cecului, apendicele se situeaz la stnga lui i la circa
2,5 cm. inferior de valvula ileocecal. Teniile cecului converg spre baza apendicelui i
acest lucru reprezint modalitatea de a localiza organul n timpul interveniei chirurgicale.
Apendicele este fixat retrocecal n circa 16% din cazuri, n rest fiind mai mult sau mai
puin mobil i putnd ocupa diferite zone. Apendicele poate fi gsit intraoperator n
diferite localizri, n orice poziie, dac ne imaginm un cadran de ceas, n care baza
apendicelui este centrul (fig. 1). Trebuie subliniat faptul c situaia topografic a
apendicelui poate modifica simptomatologia i influena semnele obiective constatate la
examenul clinic.
Apendicele are un mezoapendice, n care se afl artera apendicular, ram al arterei
ileocolice, i vena, tributar teritoriului venei mezenterice superioare.
Structura apendicelui este aceeai cu cea a colonului, excepia fiind faptul c epiteliul
mucoasei, mai ales la tineri, are o bogat concentrare de foliculi limfoizi. Acetia apar la
dou sptmni dup natere i cresc progresiv, atingnd un numr de circa 200 sau
chiar mai muli, ntre 10 i 20 de ani. Dup 30 de ani numrul foliculilor limfoizi se reduce,
pentru ca la 60 de ani s lipseasc din structura organului. Atrofia progresiv a esutului
limfoid se face concomitent cu fibroza peretelui. Dac apendicelui i se atribuie o anumit
funcie, ea este legat de prezena foliculilor limfoizi i de funcia imunitar a acestora. A
fost asemnat cu Bursa lui Fabricius de la psri.

Fiziopatologie
n patogenia apendicitei acute, infecia reprezint factorul esenial, la care se
adaug att factori favorizani ct i factori determinani (anatomic, mecanic, traumatic).
Lumenul apendicelui comunic natural cu lumenul cecal, n care se elimin mucus i
materii fecale n timpul undelor antiperistaltice cecale. Orice factor, care mpiedic libera
comunicare ntre lumenul apendicular i cavitatea cecal, duce la realizarea condiiilor de
cavitate septic nchis (Wangensteen 1923). Apare o staz endolumenal
apendicular urmat de exacerbarea florei bacteriene din lumen, edem parietal, tulburri
n circulaia sangvin endoparietal, cu apariia de leziuni ischemice i gangren.
Un factor obstructiv poate fi realizat i de un viciu de conformaie sau de poziie a
apendicelui: implantri anormale (retrocecal, apendice prea lung, rmas n cursul
descensului cecoapendicular cu vrful fixat subhepatic sau n alte poziii ectopice
anormale). Frecvent, obstruarea lumenului este realizat de coprolii (ntr-un procent de
30 - 50%), smburi de fructe, corpi strini, calculi apendiculari.
Elementul patogenetic determinant al procesului inflamator apendicular este cel
infecios i este datorat unei flore microbiene mixte, aerob i anaerob aflate ntr-un
echilibru biocenoticlabil i sinergic, din punct de vedere patogenic.

Microflora apendicular, superpozabil peste cea a cecului, este de tip fecal i


variaz individual i chiar la acelai individ, n funcie de vrst, alimentaie, integritatea
mecanismelor de aprare local, aflndu-se ntr-un echilibru dinamic permanent. Astfel, o
alimentaie bogat n carne stimuleaz i selecioneaz flora de putrefacie, n timp ce
glucidele hiperconcentrate stimuleaz flora de fermentaie. Ingestia de iaurt stabilizeaz
flora, prin rensmnarea mediului intestinal cu Lactobacillus bulgarius
Un studiu recent, care a urmrit izolarea tulpinilor microbiene din infeciile
chirurgicale, a stabilit c n infeciile primare ca i n cele postoperatorii, dintre bacteriile
aerobe gram negative, Escherichia coli (E. coli) a fost germenele cel mai frecvent izolat.
Clasic, este un bacil gram negativi aerob, dar s-a constatat c poate fi i facultativ
anaerob, avnd posibilitatea de a se multiplica n urma unui metabolism aerob, ct i
anaerob.
Trei gene cu mutante aflate pe secvenele genomice ale E. coli (FadA, FadB i FadD)
sunt responsabile de adaptarea germenilor la metabolismul fermentativ, pe calea oxidrii, n condiii de anaerobioz, mai ales cnd exist n mediu acizi grai (esuturi
bogate n adipocite).
Caracteristica a fost ntlnit i la alte enterobacteriacee, motiv pentru care aceast
clas poate fi considerat aerob i facultativ anaerob
Apariia mutantelor genetice, care permit unor tulpini de E. coli (i nu numai) s
devin patogene facultativ i n condiii de anaerobioz, explic polimorfismul clinic pe
care o agresiune bacterian o poate mbrca, mai ales la nivelul organelor
parenchimatoase, coleciilor nchistate intraabdominale sau retroperitoneale.
La 1/3 dintre pacieni nu poate fi obiectivat cauza inflamaiei acute (apendicite
catarale). Probabil c iniial un coprolit a determinat inflamaia i apoi peristaltica a reuit
s-l mping n lumenul cecal.
Multiplicarea excesiv microbian cu secreia de exo- i endotoxine, duce la alterarea
epiteliului i ulceraii ale mucoasei. Bacteriile penetreaz apoi prin ulceraii n straturile
musculare ale organului i genereaz un proces inflamator acut. Creterea presiunii din
interiorul lumenului, alturi de creterea presiunii din peretele organului prin hiperemie i
edem duc la alterarea circulaiei arteriale i la apariia unei ischemi cu infarctizare i
gangren. Aceasta implic perforaii microscopice i agresiunea bacterian asupra
cavitii peritoneale. Aceast agresiune poate fi limitat (localizat), prin puterea plastic
a marelui epiplon i a anselor intestinale, care vor limita expansiunea inflamaiei septice.
Aa apare plastronul apendicular, expresia unei peritonite plastice localizate n jurul
apendicelui inflamat acut.
Dac se produce necroza septic a stratului muscular apare perforaia apendicelui. n
cazurile n care perforaia n cavitatea peritoneal se produce rapid, apare o peritonit
acut difuz secundar. Se poate astfel realiza o diseminare septic multipl, cu apariia
de colecii n diferite spaii: pelvis, subhepatic, subfrenic, ntre ansele intestinale etc.

Inciden
Se estimeaz c circa 12% din populaie sufer de un episod de apendicit acut n
cursul vieii. n SUA se efectueaz anual 200.000 de apendicectomii pentru apendicit
acut.
n Asia i Africa incidena bolii este mult mai mic, probabil datorit alimentaiei
diferite, bogat n reziduuri celulozice. Se crede c o alimentaie bogat n fibre produce
un scaun voluminos, care face ca tranzitul intestinal s fie rapid. Prin contrast, un tranzit
ncetinit, produs de o diet srac n fibre, ar genera un dezechilibru al florei bacteriene,
factor care ar contribui la creterea incidenei apendicitei acute.
Factorii genetici au fost incriminai n apariia bolii la anumite familii. S-a sugerat c
anumite obiceiuri alimentare, o rezisten genetic particular la flora bacterian, o
neadaptare digestiv la dieta bogat n fibre ar fi legate de apariia bolii.
Anatomie patologic
Clasic, leziunea anatomo-patologic este de trei tipuri, ea bazndu-se mai ales pe
aspectul macroscopic al organului.
1. Apendicit acut cataral caracterizat prin hiperemia seroasei, edem parietal i al
mezoului. Mucoasa este ngroat, cu zone echimotice i ulceraii superficiale.

2. Apendicita acut flegmonoas este definit prin prezena unui apendice mrit de
volum, cu luciul seroasei disprut acoperit cu false membrane de fibrin. Mezoul este
edemaiat, friabil. n lumen se afl puroi, iar n perete se observ microabcese.
3. Apendicita acut gangrenoas poate prezenta zone parcelare de gangren sau
leziunea poate cuprinde tot organul. Apendicele are o culoare negricioas, cu perete
flasc. Mezoul este edemaiat, friabil i deseori vasele sunt trombozate.
Recent, patologii au schimbat aceast clasificare, deoarece studiile microscopice nu
au putut evidenia modificri specifice fiecrui tip mai sus descris. Prin urmare,
clasificarea modern include:
1. apendicita acut focal,
2. apendicita acut supurativ,
3. apendicita acut gangrenoas,
4. apendicita acut perforativ.
Aceast clasificare se bazeaz pe leziunile descrise la examenul microscopic care
surprinde, n diverse etape de evoluie procesului septic inflamator apendicular.
Iniial apar leziuni inflamatorii focale, n care neutrofilele sunt grupate la baza
criptelor adiacente unui mic defect epitelial mucos. Ulterior, procesul se extinde la
submucoas i progresiv ctre toate straturile parietale apendiculare. Stadiile avansate
sunt caracterizate de absena mucoasei i de prezena necrozelor extinse n toat
grosimea peretelui apendicular.
Teoria conform creia leziunea anatomo-patologic a apendicitei acute depinde n
primul rnd de virulena microbian nu mai este considerat de actualitate, deoarece
toate studiile efectuate nu au putut gsi o corelaie ntre severitatea leziunii i
patogenitatea germenilor.
Plastronul apendicular reprezint un proces de peritonit plastic localizat n jurul
apendicelui. El ia natere n urma aglutinrii viscerelor abdominale vecine (marele
epiplon, anse ileale, cec, ans sigmoidian) n jurul focarului de apendicit acut ca
urmare a reaciei exudative fibrinoleucocitare a mezoteliului seroasei peritoneale,
agresat printr-un proces septic direct sau pe cale limfatic. Plastronul apendicular poate
evolua spontan sau sub tratament spre rezoluie. Alt eventualitate este de a abceda,
cnd se poate deschide la peretele abdominal (fistul extern), ntr-un organ cu lumen
(fistul intern) sau n cavitatea peritoneal, situaie n care apare o peritonit acut
difuz.
Perforaia apendicular se prezint ca o soluie de continuitate, care face ca lumenul
apendicular s comunice direct cu marea cavitate peritoneal. Uneori, perforaia
amputeaz apendicele. Reacia peritonel este important i caracterizat prin revrsat
purulent, septic, anse hiperemiate, edem subseros, false membrane de fibrin.

Clinica
Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele culese la
examenul clinic, investigaia paraclinic fiind doar ajuttoare.
Anamnestic de obicei este vorba de o durere abdominal nsoit de grea i anorexie.
Durerea debuteaz de cele mai multe ori n epigastru i treptat are tendina de a se
deplasa spre ombilic, pentru ca n final s se localizeze n cadranul inferior drept al
abdomenului. Pacientul poate prezenta i vrsturi n acest timp. Bolnavul este de obicei
febril (38 0C). Cnd apare i frisonul este vorba de o agresiune septic deosebit.
Tulburrile de tranzit sunt frecvente, cel mai des bolnavul se simte constipat. Poate
aprea i diareea, care semnific un proces agresiv toxico-septic particular.
Durerea poate fi exacerbat prin anumite manevre:
- manevra Lapinski-Javorski sau semnul psoasului, const n comprimarea prin
palpare a regiunii ceco-apendiculare pe planul posterior al muchiului iliopsoas
contractat prin ridicarea membrului pelvin al bolnavului;
- semnul Rowsing palparea fosei iliace stngi i a cadrului colic retrograd,
accentueaz durerea din fosa iliac dreapt prin distensia regiunii cecale;
- semnul obturatorului const n durere accentuat la rotaia intern a coapsei
drepte; semnific un apendice inflamat situat pelvin, n vecintatea nervului
obturator;
- semnul Mondor durere vie la palparea regiunii lombare drepte, imediat deasupra
crestei iliace; semnific un apendice retrocecal;

semnul tusei accentuarea durerii din fosa iliac dreapt, atunci cnd punem
bolnavul s tueasc;
- semnul Blumberg durere vie la decompresiunea brusc a fosei iliace drepte;
semnific o apendicit acut cu reacie peritoneal;
- semnul Mandel (al clopoelului) durere vie la percuia digital a fosei iliace drepte;
are aceeai semnificaie cu semnul Blumberg.
Rareori, cecul se poate afla ntr-o poziie ectopic: subhepatic, n flancul drept, n
hipocondrul stng, n fosa iliac stng.
O apendicit acut n cadranul superior drept poate evolua clinic asemntor unei
colecistite acute sau unui ulcer perforat.
Inflamaia acut a unui apendice situat n fosa iliac stng poate fi confundat cu
diverticulita sigmoidian acut.
Tueul rectal i vaginal la sexul feminin sunt obligatorii pentru a exclude o eventual
suferin genital sau o participare peritoneal, situaie n care fundul de sac Douglas
bombeaz i este dureros.
Dac apare perforaia apendicular, durerile abdominale devin intense i difuze,
contractura muscular se instaleaz, febra crete la 39 0-40 0C, se constat prezena
semnelor de oc toxico-septic, starea general se altereaz progresiv.

Explorarea paraclinic
Majoritatea pacienilor cu apendicit acut au leucocitoz (10000-12000/ mm3). n 75%
din cazuri leucocitoza se nsoete de neutrofilie. Trebuie precizat c 10% din pacieni au
un numr normal de leucocite, n special cei n vrst.
Analiza urinei poate indica prezena de hematii i leucocite n sedimentul urinar, atunci
cnd vecintatea apendicelui cu ureterul sau vezica urinar intereseaz ntr-un proces
inflamator acut organele mai sus amintite.
Radiografia abdominal simpl n ortostatism nu este de obicei indicat, dar n cazuri
cu dubiu de diagnostic, ea poate arta un nivel lichidian n cecul dilatat i rareori coprolii
calcificai sau corpi strini n lumenul apendicular. Se mai poate observa n 50% din cazuri
o cretere a densitii esuturilor moi n cadranul inferior drept al abdomenului, cu
modificarea conturului muchiului psoas drept.
Ultrasonografia aduce date preioase pentru diagnostic evideniind dilataia lumenului
i ngroarea peretelui apendicular. Ea poate delimita un plastron apendicular sau o
colecie secundar, care nsoete procesul acut inflamator.
Tomografia computerizat este util atunci cnd se palpeaz o formaiune dureroas n
fosa iliac dreapt.
Examinarea laparoscopic este recomandat n anumite cazuri pentru stabilirea
diagnosticului i apoi chiar pentru realizarea apendicectomiei.
Se remarc faptul c apendicita acut nu are o simptomatologie precis codificat, iar
pe de alt parte c nu exist un paralelism ntre intensitatea semnelor clinice i
gravitatea leziunilor anatomopatologice. Diagnosticul se stabilete mai ales pe date
anamnestice i pe cele culese la examenul clinic, rezultatele paraclinice putnd fi doar
orientative.
Cteva principii trebuie totui amintite n vederea unui comportament medical
adecvat:
- la debut o apendicit acut adesea nu poate fi bnuit. Obiectiv, constatarea unei
sensibiliti n punctul McBurney are o valoare diagnostic real;
- la un bolnav cu durere acut abdominal niciodat nu trebuie uitat eventualitatea
evoluiei unei apendicite acute;
- este preferabil o indicaie operatorie mai larg, dect urmrirea apariiei unor
semne i simptome incluse n criteriile clasice de diagnostic. n aceast ultim
situaie perforaia apendicular i toate complicaiile legate de ea pot crea tablouri
clinice de o complexitate deosebit.

Forme clinice
I. Forme clinice dup evoluie
Rareori, procesul acut inflamator apendicular cedeaz spontan sau n urma unui
tratament medical. De obicei evoluia este progresiv cu apariia unor complicaii.

1) Plastronul apendicular reprezint o peritonit plastic localizat, prin limitarea


propagrii inflamaiei septice la ntreaga cavitate peritoneal.
Clinic, la palpare se constat o formaiune dureroas la nivelul fosei iliace drepte.
Plastronul apare la cteva zile de la debutul episodului acut abdominal, iar constituirea lui
este nsoit de febr, alterarea strii generale i cretera leucocitozei (15000-20000/
mm3). Evoluia se face fie ctre rezoluie sub tratament medical (reducerea centripet a
dimensiunilor formaiunii), fie spre abcedare.
2) Abcesul apendicular apare prin evoluia spre colecie necrotico-purulent a poriunii
centrale a plastronului. Clinic se observ instalarea febrei de tip septic, stare general
profund alterat, discomfort digestiv, tulburri de tranzit, vrsturi, leucocitoz
important. Sediul abcesului este variabil n funcie de poziia topografic a apendicelui:
ilioinghinal, mezoceliac, pelvin, subhepatic etc. Evoluia abcesului poate genera
complicaii foarte grave: septicemie, tromboflebite septice, pileflebit. Abcesul se poate
deschide spontan la piele, ntr-un organ cavitar, sau n cavitatea peritoneal.
3) Peritonita acut difuz (PAD) de cauz apendicular poate surveni n primele 24 48
de ore de la debutul simptomatologiei apendiculare. Clinic se observ instalarea semnelor
caracteristice sindromului peritoneal acut.
Peritonita acut difuz de cauz apendicular poate avea dou aspecte clinice
particulare.
a) Peritonita n doi timpi survine dup un episod acut de apendicit acut, cnd prin
perforaia organului se instaleaz simptomatologia tipic de peritonit acut difuz.
b) Peritonita n trei timpi, cu o recuren patogenic diferit:
- apendicit acut cu plastron;
- formarea abcesului;
- fistulizarea abcesului n cavitatea peritoneal.
Fiecare din aceti timpi pot fi obiectivai anamnestic i clinic prin semne i simptome
specifice.
II. Forme clinice dup sediu
1) Apendicita acut retrocecal reprezint o form neltoare ca manifestri clinice i
evoluie. Durerea este localizat lombar sau lomboiliac, iar la examenul obiectiv, fosa
iliac dreapt poate fi nedureroas. Pot aprea semne urinare: polakiurie, disurie,
hematurie. Diferenierea de o colic reno-ureteral devine uneori dificil.
2) Apendicita pelvin prezint o simptomatologie dureroas cu iradiere inferioar spre
organele genitale i coaps. Manevra obturatorului poate exacerba durerea. Semnele
urinare i genitale (metroragii) sunt frecvent semnalate. Diferenierea de o afeciune
genital (piosalpinx, chist ovarian, torsiune de anex) este dificil, mai ales c uneori
afeciunile pot coexista.
3) Apendicita subhepatic se poate confunda cu o colecistit acut.
4) Apendicita acut n sacul herniar apare mai frecvent n herniile inghinale, rar n cele
femurale sau ombilicale. Clinic prezint o simptomatologie asemntoare strangulrii
herniare, dar cu lipsa fenomenelor ocluzive.
5) Apendicita acut n partea stng a abdomenului poate aprea n cazurile de situs
inversus ori n viciile de dezvoltare ale cadrului colic, atunci cnd cecul rmne situat n
fosa iliac stng, flancul sau hipocondrul stng. Diagnosticul se stabilete de obicei cu
ocazia unei laparoscopii de diagnostic sau laparotomii impuse de semnele acute
peritoneale.
III. Forme clinice dup vrst
1) Apendicita acut la sugar este greu de diagnosticat i evolueaz de obicei grav din
cauza ocului toxico-septic. Sugarul este agitat, plnge, refuz biberonul, nu doarme din
cauza durerilor abdominale. Uneori evoluia poate fi fulminant, din cauza agresiunii
severe septice i imaturitii imunologice.
2) Apendicita acut la copii este foarte rar pn la vrsta de 2 ani. Apoi, ea devine
frecvent i mbrac forme clinice grave, distructive. De remarcat c poate aprea
concomitent sau consecutiv unor afeciuni virale sau bacteriene generale: grip,
faringoamigdalite, gastroenterite. Hipertrofia foliculilor limfoizi de la nivelul organului, n
cadrul reaciei generale a sistemului reticulo-histiocitar la agresiunea viral sau

bacterian, poate reprezenta cauza obstruciei lumenului apendicular, cu declanarea


consecutiv a lanului patogenic specific.
3) Apendicita acut la btrni mbrac un tablou clinic nespecific, datorit reactivitii
generale precare. Mai frecvent deosebim:
- forma pseudoocluziv manifestat prin durere, meteorism, oprirea tranzitului
intesinal;
- forma pseudotumoral care reprezint de fapt un plastron apendicular. Frecvent
aceast form e confundat cu un neoplasm cecal.
4) Apendicita acut la femeie prezint dou aspecte deosebite:
a) Evoluia concomitent a unei apendicite cu un proces patologic anexial drept
(piosalpinx, pioovar, sarcin tubar, chist ovarian rupt, torsiune de anex etc.). n aceste
situaii, cnd diagnosticul este dificil de stabilit, o laparoscopie diagnostic poate fi de un
real folos.
b) Apendicita acut i sarcina. Apendicita acut este cea mai frecvent afeciune
neobstetrical care poate surveni n cursul sarcinii. Femeia gravid poate face o
apendicit acut cu aceeai frecven ntlnit la femeile de aceeai vrst nensrcinate,
iar incidena bolii este egal distribuit n timpul celor trei trimestre ale sarcinii.
Diagnosticul poate fi dificil pentru c pe msur ce uterul se mrete, apendicele este
progresiv ridicat spre cadranul superior drept al abdomenului. Durerea, anorexia, febra,
leucocitoza i obiectiv sensibilitatea la palparea abdomenului sunt de obicei prezente.
Problema esenial este de a recunoate rapid apendicita acut i a recomanda prompt
apendicectomia. Amnarea interveniei expune la riscul perforaiei i peritonitei acute
difuze ntr-un grad mai mare ca n mod obinuit, deoarece marele epiplon i celelalte
viscere au o mobilitate mai mic pentru a limita agresiunea septic. Mama se afl ntr-o
mare primejdie de agresiune septic abdominal, iar ftul este expus la o natere
prematur, cu toate complicaiile ce decurg din acesta. Apendicectomia efectuat la timp
a sczut rata mortalitii materne la sub 0,5%, iar cea fetal sub 10%. Supravegherea
obstetricianului este obligatorie pe parcursul ntregii istorii clinice.

Diagnosticul diferenial
Prin multiplele aspecte clinice pe care le poate mbrca apendicita acut, diagnosticul
ei este deseori dificil.
Exist o serie de alte afeciuni abdominale care pot determina simptome i semne
similare apendicitei acute: gastroenteritele acute, colecistitele, pielonefritele, colica
biliar, colica nefretic i ureteral, ulcerul duodenal perforat.
O eroare frecvent de diagnostic se face la femeile ntre 20 i 40 de ani, cnd
apendicita acut este confundat cu o boal inflamatorie pelvin sau alte afeciuni
ginecologice. Comparativ cu apendicita, boala inflamatorie pelvin este adesea bilateral,
deci asociat cu sensibilitate la nivelul ambelor zone anexiale i are o istorie clinic mai
lung, care nu cuprinde episoade de grea i vrsturi.
Limfadenita mezenteric apare de obicei dup o infecie respiratorie, dar manifestrile
abdominale sunt mai estompate i difuze.
Inflamaia diverticulului Meckel are un tablou clinic asemntor apendicitei acute i
necesit o intervenie chirurgical la fel de prompt.

Tratament
Apendicita acut se opereaz de urgen, la prezentare. Excepie face numai
plastronul apendicular.
Pentru pacienii cu apendicit acut i semne certe de iritaie peritoneal este
recomandat ca preoperator s fie pregtii printr-o terapie intensiv de reechilibrare
metabolic i s se instituie antibioticoterapia. Tuturor acestor pacieni este bine s li se
administreze preoperator antibiotice active mpotriva florei aerobe i anaerobe (lactamin + inhibitor -lactamaz + aminoglicozid). n prezena semnelor clinice de
sepsis sever e recomandat administrarea unui carbapenem (ertapenem 1g/zi sau
meropenem 3 g/zi) datorit spectrului larg de aciune i efectelor secundare reduse. Dac
intraoperator apendicele nu este perforat sau gangrenos, antibioticoterapia se poate opri
dup 24 de ore.

Apendicectomia se poate efectua laparoscopic sau prin chirurgie deschis. Dac dup
deschiderea abdomenului se constat un lichid patologic n cavitatea peritoneal, acesta
va fi recoltat n vederea unui examen bacteriologic i a unei antibiograme. Apendicele va
fi atent examinat, n special urmrindu-se stabilirea sediului i amplorii leziunilor (locul
perforaiei, gangrenei, prezena coleciilor periapendiculare, plastronul pe cale de formare
etc.). Dac se constat colecii, peritonit localizat sau generalizat dup efectuarea
apendicectomiei, lichidul patologic va fi aspirat, se va face o toalet atent a tuturor
spaiilor contaminate septic prin lavaj abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziologic,
iar focarele i spaiile contaminate se vor drena cu tuburi exteriorizate decliv. Uneori,
cnd contaminarea peritoneal este masiv se recomand, pentru tratamentul corect al
peritonitei acute difuze, incizia median subombilical, care permite o toalet optim a
tuturor spaiilor.
Dac leziunile apendiculare gsite intraoperator nu explic ampploarea manifestrilor
clinice, se recomand o explorare atent pentru a elimina eventual alte cauze posibile a
genera un tablou clinic de abdomen acut. Se va inspecta atent cecul i colonul n vederea
depistrii unor afeciuni inflamatorii sau neoplazice, se va derula ileonul terminal pe o
distan de 80-120 cm. pentru a evidenia un eventual diverticul Meckel inflamat, se va
cuta prezena unei afeciuni inflamatorii pelvine concomitente la sexul feminin sau o
limfadenit mezenteric nsoit de edem, hiperemie i poliadenopatie mezenteric.
Dac n cursul interveniei constatm c revrsatul patologic este reprezentat de lichid
duodenal sau bil, nseamn c ulcerul perforat sau o colecistit acut au generat tabloul
clinic de abdomen acut chirurgical i n consecin se impun msurile chirurgicale
adecvate fiecrui caz. n aceste situaii se abandoneaz incizia din fosa iliac dreapt i
se impune abordul printr-o alt incizie, de obicei median, adecvat fiecrei leziuni
patologice.
Tratamentul laparoscopic al apendicitei acute poate fi ales n anumite situaii. Cnd
diagnosticul este incert, aceast metod miniinvaziv permite o explorare complet a
ntregii caviti peritoneale. Apendicectomia laparoscopic poate fi efectuat o dat ce
diagnosticul a fost stabilit. Durerea postoperatorie este mai redus i ncadrarea social
mai rapid dup apendicectomia laparoscopic. Costul apendicectomiei laparoscopice e
ns mai ridicat.

Tratamentul plastronului apendicular


Majoritatea chirurgilor recomand n cazul plastronului apendicular tratamentul
medical, care const n: repaus la pat, pung cu ghea intermitent pe suprafaa
plastronului, antibioticoterapie, reechilibrare complex parenteral n cazul unei tolerane
digestive mediocre sau diet fr reziduuri celulozice i hidratare adecvat.
Se vor monitoriza temperatura, alura ventricular, leucocitoza i evoluia local a
dimensiunilor i consistenei plastronului. n cazul n care evoluia se face spre regresiune,
apendicectomia este recomandat peste un interval de 6 sptmni 3 luni de la
episodul acut.
Dac evoluia se face spre abcedare, se va inciza i drena n locul de maxim
fluctuen al coleciei.
Apendicectomia n cursul unor alte intervenii abdominale este o atitudine considerat
sigur i rezonabil, dac se ntrunesc unele criterii:
- operaia principal este electiv, iar pacientul este echilibrat;
- operaia principal nu comport un factor de risc septic special, aa cum ar fi o
gref vascular;
- apendicectomia nu necesit lrgirea inciziei sau un timp suplimentar de disecie
(apendicectomie facil);
- pacientul i-a dat consimmntul preoperator;
n acest fel riscul unei apendicite acute postoperatorii, n special la persoanele
vrstnice este prevenit.

Complicaiile apendicitelor i ale apendicectomiei


1.
-

Complicaii preoperatorii
perforaia apendicelui;
peritonita acut difuz;
plastronul apendicular;

abcesul apendicular;
pileflebita.

2.
-

Complicaii postoperatorii imediate


abcese reziduale: paracecale, pelvine, subfrenice;
fistula stercoral;
ocluzia postoperatorie mecanic;
flegmon al plgii operatorii;
ileus dinamic postoperator;
retenia de urin;
complicaii pulmonare: bronhopneumonie, atelectazie, empiem pleural;
tromboembolism pulmonar;
parotidit;
septicemie;
pileflebit;
actinomicoz ileocecal.

3.
-

Complicaii postoperatorii tardive


eventraie postoperatorie;
granuloame de fir;
abcese tardive subaponevrotice;
hernie inghinal;
ocluzie intestinal prin bride.

II. APENDICITA CRONIC


Este o inflamaie cronic a apendicelui, ce determin o suferin dureroas persistent
i suprtoare n fosa iliac drept. Se consider a fi rezultatul unor episoade repetate de
inflamaie acut, de scurt durat, remise spontan, care nu au evoluat ctre o apendicit
acut.
Morfopatologic se constat leziuni ce determin dou entiti:
- apendicita scleroatrofic, forma cea mai frecvent ;
- apendicita sclerohipertrofic, mai rar
Simptomatologia clinic este redus i atipic. Singurul element constant este durerea
din fos iliac dreapt, de intensitate moderat i capricioas ca durat i apariie. Acest
sindrom dureros se poate asocia cu un sindrom dispeptic nespecific (anorexie , grea ,
constipaie) i fenomene generale de tipul asteniei i migrenelor.
Examenul clinic al abdomenului nu furnizeaz elemente deosebite n stabilirea
diagnosticului. Se poate constata o sensibilitate uoar la palpare n fosa iliac dreapt,
uneori durerea fiind provocat doar prin manevre ce comprim apendicele. Astfel,
manevra Lapinski Iavorski poate fi pozitiv
Investigarea paraclinic surprinde ocazional leucocitoz. Irigografia poate evidenia fie
lipsa de opacifiere a apendicelui, fie o umplere neomogen a lumenului acestuia.
Palparea sub ecranul radiologic a regiunii apendiculare poate fi dureroas.
Tratamentul apendicitei cronice este chirurgical i const n apendicectomie.

III. TUMORILE APENDICULARE


Sunt afeciuni rare i includ att procesele patologice benigne ct i maligne.

Mucocelul
Mucocelul este o tumor chistic ce determin dilatarea important a apendicelui
cecal. Se descriu dou forme anatomopatologice:
1. Mucocelul benign se consider c este rezultatul unei obstrucii lumenale
secundare unui proces progresiv de fibroz local. Dac n coninutul lumenului nu se
exacerbeaz flora microbian, secreia mucoas continu. Ea va determina acumularea

progresiv de mucus, distensia lumenului i subierea progresiv a peretelui apendicular,


pn cnd acesta devine practic o membran anhist.
2. Mucocelul malign este un chistadenocarcinom aprut fie ca leziune de novo a
mucoasei apendiculare, fie prin degenerarea malign a unui mucocel benign. Nu
metastazeaz i nu invadeaz peretele apendicular.
Clinic
mucocelul
apendicular
este
oligosimptomatic,
putnd
mprumuta
simptomatologia frust a apendicitei cronice. Ruperea unui mucocel malign poate
determina grefarea de celule mucosecretante pe peritoneul parietal i visceral, genernd
un pseudomixom (adic o peritonit difuz gelatinoas), care n cinci zece ani poate
provoca decesul pacientului prin caexie.
Tratamentul mucocelului apendicular este chirurgical i const n apendicectomie.

Tumorile carcinoide
Tumorile carcinoide sunt cele mai frecvente tumori apendiculare.
Se caracterizeaz prin apariia unei mici formaiuni ctre extremitatea distal a
apendicelui, tumor ce rar depete doi centimetri. Ele conin celule argentafine i
cromafine. Au un comportament puin agresiv i o dezvoltare lent, metastazarea fiind
tardiv i de obicei regional, predominant n ganglionii din mezoul apendicular.
Excepional metastazeaz hepatic.
Avnd n vedere evoluia tumorii, simptomatologia este srac, devenind manifest
mai ales atunci cnd se produce o obstrucie lumenal. Prezena metastazelor determin
apariia unui sindrom carcinoid, ce include tulburri funcionale secundare produciei
crescute de serotonin. Se asociaz trei sindroame importante: vasculo-cutanat, digestiv
i endocardic.
Tratamentul este chirurgical, apendicectomia fiind suficient. Atunci cnd exist un
sindrom carcinoid este necesar asocierea unui tratament cu inhibitori ai serotoninei
(fentolamina, clorpromazina) i un regim alimentar srac n triptofan (fr ou, lapte).

Adenocarcinomul apendicular
Adenocarcinomul apendicular este rar , dar are o malignitate crescut.
Clinic este oligosimptomatic, datorit evoluiei lente. Complicaiile apar tardiv, n faze
avansate, iar metastazarea se face predominant n ganglionii limfatici regionali i rar pe
cale vascular portal la nivel hepatic.
Diagnosticul se pune intraoperator, cnd se intervine de obicei pentru o suferin
diagnosticat clinic drept apendicit acut.
Tratamentul cel mai corect s-a dovedit a fi hemicolectomia dreapt, fapt susinut de
supravieuirea la distan (60% la 5 ani), comparativ cu cei la care s-a practicat simpla
apendicectomie (20% la 5 ani).

Sarcomul apendicular
Sarcomul apendicular este o tumor malign foarte rar, ce poate aprea n general n
cadrul unor boli de sistem i include dou forme anatomopatologice: reticulosarcomul i
sarcomul limfoblastic.
Clinic se descriu dou forme, una pseudoapendicular i alta tumoral.
Are o evoluie rapid, cu metastazare masiv i precoce.
Tratamentul indicat const n efectuarea unei hemicolectomii drepte.