Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
APENDICELUI CECAL
I. APENDICITA ACUT
Definiie: afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia acut a apendicelui
cecal.
Este cea mai frecvent suferin abdominal acut de tip chirurgical, fiind ntlnit n
egal msur la ambele sexe i afectnd toate vrstele, dar cu precdere pe cele tinere.
Anatomie i fiziologie
La copil apendicele se prezint ca un diverticul conic al peretelui cecal. n raport cu
gradul de distensie i dezvoltare al cecului, apendicele se situeaz la stnga lui i la circa
2,5 cm. inferior de valvula ileocecal. Teniile cecului converg spre baza apendicelui i
acest lucru reprezint modalitatea de a localiza organul n timpul interveniei chirurgicale.
Apendicele este fixat retrocecal n circa 16% din cazuri, n rest fiind mai mult sau mai
puin mobil i putnd ocupa diferite zone. Apendicele poate fi gsit intraoperator n
diferite localizri, n orice poziie, dac ne imaginm un cadran de ceas, n care baza
apendicelui este centrul (fig. 1). Trebuie subliniat faptul c situaia topografic a
apendicelui poate modifica simptomatologia i influena semnele obiective constatate la
examenul clinic.
Apendicele are un mezoapendice, n care se afl artera apendicular, ram al arterei
ileocolice, i vena, tributar teritoriului venei mezenterice superioare.
Structura apendicelui este aceeai cu cea a colonului, excepia fiind faptul c epiteliul
mucoasei, mai ales la tineri, are o bogat concentrare de foliculi limfoizi. Acetia apar la
dou sptmni dup natere i cresc progresiv, atingnd un numr de circa 200 sau
chiar mai muli, ntre 10 i 20 de ani. Dup 30 de ani numrul foliculilor limfoizi se reduce,
pentru ca la 60 de ani s lipseasc din structura organului. Atrofia progresiv a esutului
limfoid se face concomitent cu fibroza peretelui. Dac apendicelui i se atribuie o anumit
funcie, ea este legat de prezena foliculilor limfoizi i de funcia imunitar a acestora. A
fost asemnat cu Bursa lui Fabricius de la psri.
Fiziopatologie
n patogenia apendicitei acute, infecia reprezint factorul esenial, la care se
adaug att factori favorizani ct i factori determinani (anatomic, mecanic, traumatic).
Lumenul apendicelui comunic natural cu lumenul cecal, n care se elimin mucus i
materii fecale n timpul undelor antiperistaltice cecale. Orice factor, care mpiedic libera
comunicare ntre lumenul apendicular i cavitatea cecal, duce la realizarea condiiilor de
cavitate septic nchis (Wangensteen 1923). Apare o staz endolumenal
apendicular urmat de exacerbarea florei bacteriene din lumen, edem parietal, tulburri
n circulaia sangvin endoparietal, cu apariia de leziuni ischemice i gangren.
Un factor obstructiv poate fi realizat i de un viciu de conformaie sau de poziie a
apendicelui: implantri anormale (retrocecal, apendice prea lung, rmas n cursul
descensului cecoapendicular cu vrful fixat subhepatic sau n alte poziii ectopice
anormale). Frecvent, obstruarea lumenului este realizat de coprolii (ntr-un procent de
30 - 50%), smburi de fructe, corpi strini, calculi apendiculari.
Elementul patogenetic determinant al procesului inflamator apendicular este cel
infecios i este datorat unei flore microbiene mixte, aerob i anaerob aflate ntr-un
echilibru biocenoticlabil i sinergic, din punct de vedere patogenic.
Inciden
Se estimeaz c circa 12% din populaie sufer de un episod de apendicit acut n
cursul vieii. n SUA se efectueaz anual 200.000 de apendicectomii pentru apendicit
acut.
n Asia i Africa incidena bolii este mult mai mic, probabil datorit alimentaiei
diferite, bogat n reziduuri celulozice. Se crede c o alimentaie bogat n fibre produce
un scaun voluminos, care face ca tranzitul intestinal s fie rapid. Prin contrast, un tranzit
ncetinit, produs de o diet srac n fibre, ar genera un dezechilibru al florei bacteriene,
factor care ar contribui la creterea incidenei apendicitei acute.
Factorii genetici au fost incriminai n apariia bolii la anumite familii. S-a sugerat c
anumite obiceiuri alimentare, o rezisten genetic particular la flora bacterian, o
neadaptare digestiv la dieta bogat n fibre ar fi legate de apariia bolii.
Anatomie patologic
Clasic, leziunea anatomo-patologic este de trei tipuri, ea bazndu-se mai ales pe
aspectul macroscopic al organului.
1. Apendicit acut cataral caracterizat prin hiperemia seroasei, edem parietal i al
mezoului. Mucoasa este ngroat, cu zone echimotice i ulceraii superficiale.
2. Apendicita acut flegmonoas este definit prin prezena unui apendice mrit de
volum, cu luciul seroasei disprut acoperit cu false membrane de fibrin. Mezoul este
edemaiat, friabil. n lumen se afl puroi, iar n perete se observ microabcese.
3. Apendicita acut gangrenoas poate prezenta zone parcelare de gangren sau
leziunea poate cuprinde tot organul. Apendicele are o culoare negricioas, cu perete
flasc. Mezoul este edemaiat, friabil i deseori vasele sunt trombozate.
Recent, patologii au schimbat aceast clasificare, deoarece studiile microscopice nu
au putut evidenia modificri specifice fiecrui tip mai sus descris. Prin urmare,
clasificarea modern include:
1. apendicita acut focal,
2. apendicita acut supurativ,
3. apendicita acut gangrenoas,
4. apendicita acut perforativ.
Aceast clasificare se bazeaz pe leziunile descrise la examenul microscopic care
surprinde, n diverse etape de evoluie procesului septic inflamator apendicular.
Iniial apar leziuni inflamatorii focale, n care neutrofilele sunt grupate la baza
criptelor adiacente unui mic defect epitelial mucos. Ulterior, procesul se extinde la
submucoas i progresiv ctre toate straturile parietale apendiculare. Stadiile avansate
sunt caracterizate de absena mucoasei i de prezena necrozelor extinse n toat
grosimea peretelui apendicular.
Teoria conform creia leziunea anatomo-patologic a apendicitei acute depinde n
primul rnd de virulena microbian nu mai este considerat de actualitate, deoarece
toate studiile efectuate nu au putut gsi o corelaie ntre severitatea leziunii i
patogenitatea germenilor.
Plastronul apendicular reprezint un proces de peritonit plastic localizat n jurul
apendicelui. El ia natere n urma aglutinrii viscerelor abdominale vecine (marele
epiplon, anse ileale, cec, ans sigmoidian) n jurul focarului de apendicit acut ca
urmare a reaciei exudative fibrinoleucocitare a mezoteliului seroasei peritoneale,
agresat printr-un proces septic direct sau pe cale limfatic. Plastronul apendicular poate
evolua spontan sau sub tratament spre rezoluie. Alt eventualitate este de a abceda,
cnd se poate deschide la peretele abdominal (fistul extern), ntr-un organ cu lumen
(fistul intern) sau n cavitatea peritoneal, situaie n care apare o peritonit acut
difuz.
Perforaia apendicular se prezint ca o soluie de continuitate, care face ca lumenul
apendicular s comunice direct cu marea cavitate peritoneal. Uneori, perforaia
amputeaz apendicele. Reacia peritonel este important i caracterizat prin revrsat
purulent, septic, anse hiperemiate, edem subseros, false membrane de fibrin.
Clinica
Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele culese la
examenul clinic, investigaia paraclinic fiind doar ajuttoare.
Anamnestic de obicei este vorba de o durere abdominal nsoit de grea i anorexie.
Durerea debuteaz de cele mai multe ori n epigastru i treptat are tendina de a se
deplasa spre ombilic, pentru ca n final s se localizeze n cadranul inferior drept al
abdomenului. Pacientul poate prezenta i vrsturi n acest timp. Bolnavul este de obicei
febril (38 0C). Cnd apare i frisonul este vorba de o agresiune septic deosebit.
Tulburrile de tranzit sunt frecvente, cel mai des bolnavul se simte constipat. Poate
aprea i diareea, care semnific un proces agresiv toxico-septic particular.
Durerea poate fi exacerbat prin anumite manevre:
- manevra Lapinski-Javorski sau semnul psoasului, const n comprimarea prin
palpare a regiunii ceco-apendiculare pe planul posterior al muchiului iliopsoas
contractat prin ridicarea membrului pelvin al bolnavului;
- semnul Rowsing palparea fosei iliace stngi i a cadrului colic retrograd,
accentueaz durerea din fosa iliac dreapt prin distensia regiunii cecale;
- semnul obturatorului const n durere accentuat la rotaia intern a coapsei
drepte; semnific un apendice inflamat situat pelvin, n vecintatea nervului
obturator;
- semnul Mondor durere vie la palparea regiunii lombare drepte, imediat deasupra
crestei iliace; semnific un apendice retrocecal;
semnul tusei accentuarea durerii din fosa iliac dreapt, atunci cnd punem
bolnavul s tueasc;
- semnul Blumberg durere vie la decompresiunea brusc a fosei iliace drepte;
semnific o apendicit acut cu reacie peritoneal;
- semnul Mandel (al clopoelului) durere vie la percuia digital a fosei iliace drepte;
are aceeai semnificaie cu semnul Blumberg.
Rareori, cecul se poate afla ntr-o poziie ectopic: subhepatic, n flancul drept, n
hipocondrul stng, n fosa iliac stng.
O apendicit acut n cadranul superior drept poate evolua clinic asemntor unei
colecistite acute sau unui ulcer perforat.
Inflamaia acut a unui apendice situat n fosa iliac stng poate fi confundat cu
diverticulita sigmoidian acut.
Tueul rectal i vaginal la sexul feminin sunt obligatorii pentru a exclude o eventual
suferin genital sau o participare peritoneal, situaie n care fundul de sac Douglas
bombeaz i este dureros.
Dac apare perforaia apendicular, durerile abdominale devin intense i difuze,
contractura muscular se instaleaz, febra crete la 39 0-40 0C, se constat prezena
semnelor de oc toxico-septic, starea general se altereaz progresiv.
Explorarea paraclinic
Majoritatea pacienilor cu apendicit acut au leucocitoz (10000-12000/ mm3). n 75%
din cazuri leucocitoza se nsoete de neutrofilie. Trebuie precizat c 10% din pacieni au
un numr normal de leucocite, n special cei n vrst.
Analiza urinei poate indica prezena de hematii i leucocite n sedimentul urinar, atunci
cnd vecintatea apendicelui cu ureterul sau vezica urinar intereseaz ntr-un proces
inflamator acut organele mai sus amintite.
Radiografia abdominal simpl n ortostatism nu este de obicei indicat, dar n cazuri
cu dubiu de diagnostic, ea poate arta un nivel lichidian n cecul dilatat i rareori coprolii
calcificai sau corpi strini n lumenul apendicular. Se mai poate observa n 50% din cazuri
o cretere a densitii esuturilor moi n cadranul inferior drept al abdomenului, cu
modificarea conturului muchiului psoas drept.
Ultrasonografia aduce date preioase pentru diagnostic evideniind dilataia lumenului
i ngroarea peretelui apendicular. Ea poate delimita un plastron apendicular sau o
colecie secundar, care nsoete procesul acut inflamator.
Tomografia computerizat este util atunci cnd se palpeaz o formaiune dureroas n
fosa iliac dreapt.
Examinarea laparoscopic este recomandat n anumite cazuri pentru stabilirea
diagnosticului i apoi chiar pentru realizarea apendicectomiei.
Se remarc faptul c apendicita acut nu are o simptomatologie precis codificat, iar
pe de alt parte c nu exist un paralelism ntre intensitatea semnelor clinice i
gravitatea leziunilor anatomopatologice. Diagnosticul se stabilete mai ales pe date
anamnestice i pe cele culese la examenul clinic, rezultatele paraclinice putnd fi doar
orientative.
Cteva principii trebuie totui amintite n vederea unui comportament medical
adecvat:
- la debut o apendicit acut adesea nu poate fi bnuit. Obiectiv, constatarea unei
sensibiliti n punctul McBurney are o valoare diagnostic real;
- la un bolnav cu durere acut abdominal niciodat nu trebuie uitat eventualitatea
evoluiei unei apendicite acute;
- este preferabil o indicaie operatorie mai larg, dect urmrirea apariiei unor
semne i simptome incluse n criteriile clasice de diagnostic. n aceast ultim
situaie perforaia apendicular i toate complicaiile legate de ea pot crea tablouri
clinice de o complexitate deosebit.
Forme clinice
I. Forme clinice dup evoluie
Rareori, procesul acut inflamator apendicular cedeaz spontan sau n urma unui
tratament medical. De obicei evoluia este progresiv cu apariia unor complicaii.
Diagnosticul diferenial
Prin multiplele aspecte clinice pe care le poate mbrca apendicita acut, diagnosticul
ei este deseori dificil.
Exist o serie de alte afeciuni abdominale care pot determina simptome i semne
similare apendicitei acute: gastroenteritele acute, colecistitele, pielonefritele, colica
biliar, colica nefretic i ureteral, ulcerul duodenal perforat.
O eroare frecvent de diagnostic se face la femeile ntre 20 i 40 de ani, cnd
apendicita acut este confundat cu o boal inflamatorie pelvin sau alte afeciuni
ginecologice. Comparativ cu apendicita, boala inflamatorie pelvin este adesea bilateral,
deci asociat cu sensibilitate la nivelul ambelor zone anexiale i are o istorie clinic mai
lung, care nu cuprinde episoade de grea i vrsturi.
Limfadenita mezenteric apare de obicei dup o infecie respiratorie, dar manifestrile
abdominale sunt mai estompate i difuze.
Inflamaia diverticulului Meckel are un tablou clinic asemntor apendicitei acute i
necesit o intervenie chirurgical la fel de prompt.
Tratament
Apendicita acut se opereaz de urgen, la prezentare. Excepie face numai
plastronul apendicular.
Pentru pacienii cu apendicit acut i semne certe de iritaie peritoneal este
recomandat ca preoperator s fie pregtii printr-o terapie intensiv de reechilibrare
metabolic i s se instituie antibioticoterapia. Tuturor acestor pacieni este bine s li se
administreze preoperator antibiotice active mpotriva florei aerobe i anaerobe (lactamin + inhibitor -lactamaz + aminoglicozid). n prezena semnelor clinice de
sepsis sever e recomandat administrarea unui carbapenem (ertapenem 1g/zi sau
meropenem 3 g/zi) datorit spectrului larg de aciune i efectelor secundare reduse. Dac
intraoperator apendicele nu este perforat sau gangrenos, antibioticoterapia se poate opri
dup 24 de ore.
Apendicectomia se poate efectua laparoscopic sau prin chirurgie deschis. Dac dup
deschiderea abdomenului se constat un lichid patologic n cavitatea peritoneal, acesta
va fi recoltat n vederea unui examen bacteriologic i a unei antibiograme. Apendicele va
fi atent examinat, n special urmrindu-se stabilirea sediului i amplorii leziunilor (locul
perforaiei, gangrenei, prezena coleciilor periapendiculare, plastronul pe cale de formare
etc.). Dac se constat colecii, peritonit localizat sau generalizat dup efectuarea
apendicectomiei, lichidul patologic va fi aspirat, se va face o toalet atent a tuturor
spaiilor contaminate septic prin lavaj abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziologic,
iar focarele i spaiile contaminate se vor drena cu tuburi exteriorizate decliv. Uneori,
cnd contaminarea peritoneal este masiv se recomand, pentru tratamentul corect al
peritonitei acute difuze, incizia median subombilical, care permite o toalet optim a
tuturor spaiilor.
Dac leziunile apendiculare gsite intraoperator nu explic ampploarea manifestrilor
clinice, se recomand o explorare atent pentru a elimina eventual alte cauze posibile a
genera un tablou clinic de abdomen acut. Se va inspecta atent cecul i colonul n vederea
depistrii unor afeciuni inflamatorii sau neoplazice, se va derula ileonul terminal pe o
distan de 80-120 cm. pentru a evidenia un eventual diverticul Meckel inflamat, se va
cuta prezena unei afeciuni inflamatorii pelvine concomitente la sexul feminin sau o
limfadenit mezenteric nsoit de edem, hiperemie i poliadenopatie mezenteric.
Dac n cursul interveniei constatm c revrsatul patologic este reprezentat de lichid
duodenal sau bil, nseamn c ulcerul perforat sau o colecistit acut au generat tabloul
clinic de abdomen acut chirurgical i n consecin se impun msurile chirurgicale
adecvate fiecrui caz. n aceste situaii se abandoneaz incizia din fosa iliac dreapt i
se impune abordul printr-o alt incizie, de obicei median, adecvat fiecrei leziuni
patologice.
Tratamentul laparoscopic al apendicitei acute poate fi ales n anumite situaii. Cnd
diagnosticul este incert, aceast metod miniinvaziv permite o explorare complet a
ntregii caviti peritoneale. Apendicectomia laparoscopic poate fi efectuat o dat ce
diagnosticul a fost stabilit. Durerea postoperatorie este mai redus i ncadrarea social
mai rapid dup apendicectomia laparoscopic. Costul apendicectomiei laparoscopice e
ns mai ridicat.
Complicaii preoperatorii
perforaia apendicelui;
peritonita acut difuz;
plastronul apendicular;
abcesul apendicular;
pileflebita.
2.
-
3.
-
Mucocelul
Mucocelul este o tumor chistic ce determin dilatarea important a apendicelui
cecal. Se descriu dou forme anatomopatologice:
1. Mucocelul benign se consider c este rezultatul unei obstrucii lumenale
secundare unui proces progresiv de fibroz local. Dac n coninutul lumenului nu se
exacerbeaz flora microbian, secreia mucoas continu. Ea va determina acumularea
Tumorile carcinoide
Tumorile carcinoide sunt cele mai frecvente tumori apendiculare.
Se caracterizeaz prin apariia unei mici formaiuni ctre extremitatea distal a
apendicelui, tumor ce rar depete doi centimetri. Ele conin celule argentafine i
cromafine. Au un comportament puin agresiv i o dezvoltare lent, metastazarea fiind
tardiv i de obicei regional, predominant n ganglionii din mezoul apendicular.
Excepional metastazeaz hepatic.
Avnd n vedere evoluia tumorii, simptomatologia este srac, devenind manifest
mai ales atunci cnd se produce o obstrucie lumenal. Prezena metastazelor determin
apariia unui sindrom carcinoid, ce include tulburri funcionale secundare produciei
crescute de serotonin. Se asociaz trei sindroame importante: vasculo-cutanat, digestiv
i endocardic.
Tratamentul este chirurgical, apendicectomia fiind suficient. Atunci cnd exist un
sindrom carcinoid este necesar asocierea unui tratament cu inhibitori ai serotoninei
(fentolamina, clorpromazina) i un regim alimentar srac n triptofan (fr ou, lapte).
Adenocarcinomul apendicular
Adenocarcinomul apendicular este rar , dar are o malignitate crescut.
Clinic este oligosimptomatic, datorit evoluiei lente. Complicaiile apar tardiv, n faze
avansate, iar metastazarea se face predominant n ganglionii limfatici regionali i rar pe
cale vascular portal la nivel hepatic.
Diagnosticul se pune intraoperator, cnd se intervine de obicei pentru o suferin
diagnosticat clinic drept apendicit acut.
Tratamentul cel mai corect s-a dovedit a fi hemicolectomia dreapt, fapt susinut de
supravieuirea la distan (60% la 5 ani), comparativ cu cei la care s-a practicat simpla
apendicectomie (20% la 5 ani).
Sarcomul apendicular
Sarcomul apendicular este o tumor malign foarte rar, ce poate aprea n general n
cadrul unor boli de sistem i include dou forme anatomopatologice: reticulosarcomul i
sarcomul limfoblastic.
Clinic se descriu dou forme, una pseudoapendicular i alta tumoral.
Are o evoluie rapid, cu metastazare masiv i precoce.
Tratamentul indicat const n efectuarea unei hemicolectomii drepte.