Sunteți pe pagina 1din 51

Curs 1

Fiziopatologia (gr. physis natur, fiin; pathos suferin; logos tiin, cuvnt) este
tiina care studiaz mecanismele de producere a bolilor i reaciile de rspuns ale organismului
la aciunea agenilor patogeni.
Fiziologia patologic fiziopatologia sau patologia funcional studiaz activitatea
vital a organismului bolnav (funcionarea celulelor, esuturilor, sistemelor i a ntregului
organism bolnav).
Structura i prile componente ale fiziopatologiei
Fiziopatologia cuprinde: fiziopatologia teoretic (nozologia general), fiziopatologia
general sau procesele patologice tipice, fiziopatologia special sau fiziologia sistemelor
organismului bolnav i fiziologia clinic sau fiziologia organismului bolnav.
Nozologia general (gr. nozos suferin, logos tiin) studiaz legile generale ale
originii bolii (etiologia general), evoluiei bolii (patogenia general), sfritul bolii (sanogeneza
sau tanatogeneza) i structura bolii (nozologia propriu-zis). Acest compartiment este explorat de
fiziopatologie n cooperare cu alte tiine (filosofia, biologia, sociologia etc.).
Fiziopatologia general studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i
rezoluiei proceselor patologice tipice, care au proprieti comune indiferent de cauza
provocatoare, specia biologic, localizarea procesului n diferite organe. Fiziopatologia general
studiaz de asemenea modificrile funcionale la nivel sub-celular, celular, tisular, de organ, n
procesele patologice tipice. n funcie de nivelul localizrii deosebim procese patologice tipice
celulare, procese patologice tipice n esuturi i organe, procese patologice tipice integrale.
Procesele patologice tipice reprezint alfabetul patologiei, iar combinaia acestora i
particularitile lor n funcie de cauza provocatoare, proprietile specifice biologice i
individuale ale organismului, localizarea n diferite organe, determin caracterul unic, irepetabil,
al fiecrui caz de boal. n calitate de procese patologice tipice celulare evolueaz leziunile
celulare, distrofiile celulare, necroza celular. Evoluia proceselor patologice celulare conduce la
procese patologice tisulare dediferenierea, atrofia, hipertrofia i hiperplazia. Din procesele
patologice n organe fac parte dereglrile circulaiei sanguine regionale, inflamaia, procesele
alergice, dereglrile metabolismului capilaro-interstiial. Procesele patologice integrale se
manifest prin dishomeostazii (metabolice, hidrice, electrolitice, acido-bazice), dizoxii,
insuficiena organelor vitale, moartea organismului. i procesele patologice tipice sunt explorate

de fiziopatologie n cooperare cu alte discipline medico-biologice (morfopatologia,


patobiochimia, genetica, microbiologia etc.).
Fiziopatologia special studiaz particularitile apariiei, evoluiei i sfritul proceselor
patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale organismului i
manifestrile funcionale la nivel sub-celular, celular, tisular, de organ i de sisteme. Acest
compartiment studiaz procesele patologice tipice n sistemul nervos central, endocrin, cardiovascular, respirator, digestiv, excretor, reproductor, n cooperare cu morfopatologia, biochimia.
Fiziopatologia clinic studiaz modificrile funcionale la nivel subcelular, celular,
tisular, de organe i sisteme n diferite entiti nozologice (boli). Integrarea modificrilor
funcionale cu cele morfologice i biochimice reprezint tabloul integral al bolii.
Obiectivele fiziopatologiei

studierea legilor generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei bolii (nozologia

general)
studierea legilor generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor

patologice tipice (fiziopatologia general)


studierea particularitilor apariiei, evoluiei, manifestrilor funcionale i sfritului
proceselor patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale

organismului (fiziopatologa special)


studierea modificrilor funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ, sistem i
n organismul integru pe parcursul bolilor concrete (fiziopatologia clinic).
Etiologia general
Etiologia (din gr. aitia cauz; logos tiin) reprezint compartimentul fiziopatologiei

ce studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor. n cadrul nounii de etiologie se difereniaz


etiologia general i etiologia special.
Etiologia general studiaz legile generale ale originii bolii, interrelaiile i interaciunea
cauzelor, condiiilor exogene i endogene n originea bolii (deci doar acele legi care sunt comune
pentru originea tuturor bolilor). Etiologia special se ocup cu studiul legilor originii, cauzelor i
condiiilor apariiei fiecrei boli concrete i este prerogativa disciplinelor clinice.
Boala n context etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i
organismul viu n anumite condiii.
Cauza bolii

Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie care interacioneaz cu
organismul omului, provocnd modificri structurale i dereglri funcionale. Orice substan,
energie sau informaie devine cauz doar n momentul n care, interacionnd cu alt substan,
energie sau informaie din organismul uman, provoac un efect.
Teoretic, orice substan, energie sau informaie interacionnd cu organismul poate
provoca boala, ns, n realitate probabilitatea aceasta variaz de la zero la 100%. Cunoaterea
acestei probabiliti de ctre medic este un mijloc de prognosticare a morbiditii.
Multitudinea i diversitatea factorilor materiali (substane, energie, informaie) care ar
evolua n calitate de cauze eventuale ale bolilor necesit o sistematizare a acestora (dup diferite
criterii).
Clasificarea cauzelor bolii:
dup origine
a) cauze exogene din afara organismului, din mediul ambiant; constituie majoritatea
covritoare a cauzelor bolilor
b) cauze endogene din interiorul organismului: anumite defecte sau particulariti ale
structurii i funciilor organismului
Cunoaterea originii cauzelor bolilor este important pentru profilaxia acestora i
strategia terapeutic. Astfel, bolile cauzate de factori exogeni pot fi prentmpinate prin
ameliorarea ambientului, n timp ce bolile cauzate de factori endogeni (de ex. bolile ereditare)
necesit o profilaxie specific.
dup natura factorilor cauzali
a) factori mecanici acioneaz prin intermediul energiei mecanice poteniale
(compresie) sau cinetice (acceleraie pozitiv sau negativ, compunerea forelor etc.); rezultatul
aciunii acestor factori sunt modificrile structurii organismului = traumele mecanice;
b) factori fizici acioneaz prin intermediul energiei fizice a micrii atomilor (energia
termic), a particulelor elementare (electroni, protoni, neutroni), a undelor electromagnetie
(lumina, razele ionizante), a cmpurilor (electric, magnetic, gravitaional); ca rezultat al aciunii
factorilor fizici apar traumele fizice combustii termice, congelri, boala actinic, formarea de
radicali liberi etc.
c) factori chimici acioneaz prin iniierea de reacii chimice cu substanele proprii ale
organismului; caracterul acestora depinde de natura chimic a substanei. Pot fi reacii de
oxidare, reducere, neutralizare, decarboxilare, dezaminare etc. Rezultatul aciunii factorilor
chimici este reprezentat de dereglarea homeostaziei biochimice a organismului;

d) factori informaionali factori care posed informaie biologic semnificativ pentru


organism i acioneaz asupra sistemelor de recepie a informaiei (mediatori, hormoni, antigeni);
e) factori biologici diferite fiine vii (virusuri, bacterii, fungi, protozoare, metazoare)
care acioneaz asupra organismului uman n mod complex prin intermediul energiei mecanice,
chimice, fizice sau prin intermediul informaiilor (antigene, substane biologic active etc.);
f) factori psihogeni o clas particular de factori informaionali, care acioneaz prin
intermediul contiinei (semnalele lingvistice); aceti factori nu posed aciune nociv direct,
acionnd asupra organismului prin intermediul psihicului (aciune psiho-somatic);
g) factori sociali interelaiile dintre oameni, care determin poziia ierarhic a persoanei
n societate; pierderea de ctre persoan a poziiei ierarhice n societate reprezint un factor
patologic (stresogen) apt s provoace infarctul miocardic, ulcerul gastric, hipertensiunea arteral,
hipertiroidismul etc.
dup potenialul patogen
a) factori indifereni pentru organism; aceti factori nu produc n organism nici un fel de
modificri sau reacii (de ex. gazele inerte din atmosfer); posibilitatea provocrii bolilor de ctre
aciunea propriu-zis a factorilor indifereni este zero. Acionnd ns repetat, concomitent cu alt
factor patogen, acetia pot declana ulterior boala prin mecanismul reflex condiionat;
b) factori fiziologici acionnd asupra organismului uman, n diapazonul optim de
intensitate i durat, provoac reacii rezonabile, fiziologic adecvate att cantitativ ct i calitativ,
viznd meninerea homeostaziei i, prin urmare, adaptarea organismului; factorii fiziologici
devin patogeni doar atunci cnd depesc diapazonul fiziologic de durat i intensitate,
acioneaz asupra organismului sensibilizat (de ex. n alergie) sau declaneaz boala prin
mecanismul reflex condiionat;
c) factori convenional patogeni factori care devin nocivi doar n anumite condii
(acestea fie amplific aciunea cauzei, fie diminueaz rezistena organismului, producnd
dezechilibrarea coexistenei panice a organismului cu factorul convenional patogen: de ex.
microflora saprofit din tubul digestiv); probabilitatea mbolnvirii sub aciunea acestor factori
variaz foarte mult;
d) factori patogeni factorii care provoac boala n orice condiii, cu o probabilitate
aproape absolut (cca. 100%).

dup topografia aciunii asupra organismului

a) aciune general orientat concomitent spre ntregul organism (toate structurile


organismului sunt expuse aciunii patogene a factotului nociv: factorii cosmici, gravitaia). La
rndul lor, factorii generali pot exercita aciune izotrop cu intensitate egal i leziuni uniforme
ale tuturor structurilor aflate n zona de aciune (de ex. cmpul gravitaional) i aciune
anizotrop sau trop aciune direcionat selectiv asupra anumitor structuri (de ex. aciunea
hepatotrop, cardiotrop, nefrotrop, neurotrop, psihotrop a unor substane chimice);
b) aciune local limitat la o anumit structur, organ, regiune anatomic
Toate cauzele bolilor (factorii patogeni, nocivi) prezint o proprietate comun, respectiv
capacitatea acestora de a modifica homeostazia biochimic, structural, funcional,
informaional, psihic sau social a omului.
Rolul cauzei n originea bolii este decisiv, determinant. Cauza determin nsi
posibilitatea apariiei bolii i caracterul specific al acesteia. Determinismul relaiilor dintre cauz
i boal nu poart un caracter absolut. Astfel, n lipsa cauzei, apariia bolii este imposibil, ns
prezena cauzei nu face inevitabil apariia bolii. Probabilitatea apariiei bolii la aciunea cauzei
depinde n mare msur de prezena celui de-al doilea element al etiologiei i anume a
condiiilor.
Cunoaterea cauzei bolilor este baza teoretic a:
profilaxiei specifice, orientate spre evitarea aciunii cauzei asupra organismului
terapiei specifice axate pe nlturarea cauzei din organism dup declanarea bolii
Condiiile apariiei bolii
Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac boala, ns
nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea acesteia. Pornind de la
principiul antropocentrismului, acceptat n medicin (n centru este situat omul), condiiile care
mpiedic aciunea cauzei i apariia bolii se numesc favorabile (pentru om), iar cele care
faciliteaz aciunea cauzei i contribuie la apariia bolii condiii nevaforabile.
n funcie de originea i proveniena lor, condiiile pot fi exogene sau endogene.
Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant atmosfera, hidrosfera,
tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia),
condiiile profesionale, alimentaia etc. Condiiile endogene se gsesc chiar n organism, sunt
proprietile acestuia ereditatea, constituia, reactivitatea, compoziia mediului intern,
metabolismul, particularitile morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor.

n ceea ce privete natura lor, condiiile, att cele interne ct i cele externe pot fi
mecanice, fizice, chimice, informaionale, biologice.
Aa cum reiese din cele prezentate, unul i acelai factor (substan, energie, informaie),
n anumite circumstane poate evolua att n rol de cauz ct i n rol de condiie pentru apariia
bolii. Rolul condiiilor const n crearea posibilitii (sau imposibilitii) de a realiza aciunea
cauzei i de a provoca boala.
Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia
nespecific. Profilaxia nespecific, eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor const n
crearea de condiii favorabile, exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea cauzei asupra
organismului pn la declanarea bolii (repausul fizic, condiiile optime microclimaterice,
alimentaia calitativ, consumul de vitamine, microelemente, adaptogene, stimulatoare generale
nespecifice etc.). Factorii enumerai pot servi i ca remedii pentru terapia nespecific (dup
declanarea bolii) n scopul amplificrii efectului terapiei specifice.
Patogenia general
Patogenia (pathos suferin; gennan a genera) este unul din compartimentele
fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei, dezvoltrii i rezoluiei bolii.
Dei unele dintre aceste concepii au avut i nc au o mare aplicabilitate n nelegerea
interpretarea bolilor, pn astzi nu exist o schem patogenic valabil tuturor bolilor, pentru
toi indivizii aceleiai spcii, pentru toate condiiile biologice i ecologice.
Ca i n cazul etiologiei, i aici distingem o patogenie general i una special. Patogenia
general studiaz mecanismele generale ale aariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice
tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru majoritatea bolilor i au un caracter abstract,
teoretic, filosofic. Patogenia special studiaz legile apariiei, evoluiei i sfritului fiecrei boli
concrete, innd cont de factorul etiologic, organul n care se dezvolt boala, proprietile
individuale ale organismului; ea este prerogativa disciplinelor clinice care studiaz bolile
respective.
n ncercrile de a nelege modul de producere a bolilor, dinamica i reaciile de rspuns
ale organismului la aciunea agenilor agresori, s-au emis o serie de concepii care au la baz
mecanisme patogenice generale, integraliste, dintre care mai cunoscute sunt: sindromul general
de adaptare, teoria cortico-visceral, concepia psihosomatic.

Sindromul general de adaptare (SGA)


Studii experimentale l-au condus pe Selye la concluzia c reaciile adaptative ale
organismului la o mare varietate de ageni etiologici sunt specifice (imunologice la aciunea
antigenelor, hipetrofia muscular consecutiv efortului fizic, proliferarea epidermei la locul de
aciune al unor factori mecanici, etc.) i nespecifice; acestea din urm cresc rezistena
organismului la noxe. Suma reaciilor nespecifice, de sistem, care apar n timpul expunerii
prelungite a organismului la stres reprezint sindromul general de adaptare, iar agentul capabil
s condiioneze desfurarea SGA este denumit de Selye agent stresant.

Curs 2
SGA are la baz un numr de modificri morfo-funcionale (hipertrofia corticosuprarenalelor
cu secreia crescut de corticoizi, involuia timusului, a celorlalte glande limfatice, ulcere gastrointestinale, unele modificri metabolice etc.) care evolueaz n trei stadii distincte:
1. Reacia de alarm, declanat de un stimul de alarm, cuprinde fenomene pasive
(hipotermie,

hipotensiune,

hemoconcentraie,

creterea

permeabilitii

capilare,

hipocloremie, depresiunea sistemului nervos etc.) i fenomene active (hipertrofia


corticosuprarenalelor, secreia crescut de ACTH i corticoizi, hipercloremia); primele
fenomene reprezint semne de leziune (de oc), iar celelalte reprezint manifestri de
contraoc, de aprare;
2. Stadiul de rezisten este considerat de ctre Selye ca un contraoc prelungit; n acest
stadiu rezistena este crescut fa de agentul stresant care a declanat sindromul i
sczut fa de ali stresori;
3. Stadiul de epuizare este stadiul final, neobligatoriu, n care este sczut nu numai
rezistena nespecific ci i cea specific.
Tabloul sindromului general de adaptare este dominat de activitatae hipofizei i corticosuprarenalelor. Sub aciunea stimulului de alarm este declanat un mecanism de macaz sau
secreie n balan, prin aceea c hipofiza elibereaz n plus ACTH, hormoni cortico-steroizi i
n minus hormoni tireotropi i gonadotropi. La rndul su, acest mecanism de echilibru se afl
sub dependena aa-numiilor factori de condiionare: adrenalin, hormoni tiroidieni, influene
nervoase, regim alimentar memoria tisular a expunerii anterioare la stres etc.
Pentru Selye rspunsul la stres este un mecanism triplu, care const din: efectul direct al
agentului asupra organismului, rspunsurile interne care stimuleaz aprarea tisular,
rspunsurile interne care inhib aprarea. De echilibrul dintre aceti factori depinde rezistena
organismului la aciunea agenilor stresani, rezultnd i adaptarea corespunztoare.
Pentru c adaptarea la mediul nconjurtor este una din cele mai importante reacii ale
organismului, Selye admite c cele mai comune boli ale omului sunt boli ale mecanismelor de
adaptare, exemplificat de autor prin hipertensiunea arterial care poate fi reprodus experimental,
la animale, prin expunere continu la stres. Extrapolnd rezultatele experimentale de acest tip,
Selye presupune c boala hipertensiv spontan a omului, poate s apar i ca rezultat al
expunerii cronice a organismului la ageni nocivi nespecifici din mediu. Hipertensiunea i

nefroscleroza sunt privite prin prisma concepiei asupra bolilor de adaptare, drept intoxicaii
endogene cu mineralocorticoizii proprii organismului supus unei expuneri cronice la ageni
nespecifici nocivi.
Fcnd o serie de analogii ntre unele aspecte ale SGA i anumite entiti nozologice bine
conturate n clinica bolilor umane, Selye generalizeaz conceptul su asupra patogeniei bolilor
la ntreaga medicin; autorul nsui recunoate ns c unele probleme pe care le ridic patologia
sunt greu de explicat prin prisma acestei teorii.
Teoria cortico-visceral
Este bazat pe cercetrile lui Pavlov i Bkov consider bolile drept rezultatul unei
perturbri ale dinamicii cortico-viscerale, a unei anomalii n raporturile dintre cortex i centrii
subcorticali.
Descoperind cele trei proprieti fundamentale ale proceselor de excitaie i inhibiie
(fora, echilibrul i mobilitatea), Pavlov descrie patru tipuri de sistem nervos la animale (cine)
i pe baza existenei celui de-al doilea sistem de semnalizare, descrie cele trei tipuri de sistem
nervos specifice omului (artistic, gnditor i intermediar).
Conform acestei teorii, mecanismul patogenic principal al bolilor este cel nevrotigen,
rezultat din tulburarea corelaiilor cortico-subcortico-viscerale. Aceste perturbri pot apare n
mai multe condiii: suprasolicitarea excitaiei, suprasolicitarea inhibiiei, ciocniri ale proceselor
de excitaie i inhibiie sau prin dezorganizarea stereotipurilor dinamice.
Perturbrile armoniei cervico-viscerale care stau la baza producerii i desfurrii bolilor
sunt generate de stri emoionale prelungite, emoii patologice, tulburri ale afectivitii etc., la
care trebuie adugate i particularitile constituionale ale terenului nevrotigen.
Concepia psihosomatic
Aceast concepie subliniaz rolul factorilor psihici n bolile somatice, determin
mecanismele de transpunere a tulburrilor psihice n simptome somatice, studiaz raportul de
cauzalitate dintre personalitatea individului i boal i cerceteaz reaciile organelor la aciunea
agenilor emoionali (conflictelor).
ntre conflictul psihic i tulburarea somatic nu exist o legtur specific direct, ci se
interpun segmente mediatoare ca sistemul nervos vegetativ, umoral, endocrin etc. n patogenia
bolilor psihosomatice se acord o atenie deosebit terenului i n acest sens se difereniaz o
serie de modaliti ale interrelaiei psihosomatice.

Conflictul psihic genereaz perturbri ntinse care se exercit n trei direcii: activitatea de
coordonare a sistemului nervos somatic, a sistemului nervos vegetativ (simpatic i parasimpatic)
i a reglrii endocrine prin intermediul hipofizei. Desfurarea acestor procese necesit mai
multe nivele de intervenie, care alctuiesc un adevrat aparat: cortexul, zona subcortical (cu
talamusul i hipotalamusul) i centrencefalul.
La nivelul cortexului, regiunile 4, 6 i 8 din lobii prefrontali regleaz intensitatea
emoiilor i exprimarea somatic a acestora (extirparea chirurgical a regiunilor respective fiind
urmat de o tensiune emotiv permanent, care-l face pe bolnav iritabil, agresiv, impulsiv).
Zona subcortical (talamus i hipotalamus) constituie sediul declanrilor emoionale; excitarea
nucleilor grupului lateral-posterior din hipotalamus reproduce efectele simpatice i
parasimpatice care au loc n cursul strilor emoionale. Centrencefalul, locul unde se efectueaz
percepia i gradaia impulsurilor afective, sediul afectivitii i emoiei, este reprezentat de dou
formaiuni: formaiunea reticulat i rinencefalul (sistemul hipocampo-limbic).
Fenomenele care particip la desfurarea bolilor cu mecanism psihosomatic sunt dintre
cele mai complexe. Informaia este transmis la nivelul substanei reticulate, acesta stimuleaz i
activeaz cortexul care, la rndul su, prin impulsuri centrifuge menine starea de excitabilitate
crescut a formaiei reticulate i transmite excitaia la nivelul sistemelor talamic-hipotalamic i
hipocampo-limbic. Substana reticulat moduleaz totodat rspunsurile motorii, vasomotorii,
viscerale etc. Activitatea circuitelor reticulo-cortico-reticulate este ntreinut i intensificat prin
mecanisme umorale reprezentate de modificri ale unor constitueni sanguini: creteri
hormonale (ADH, ACTH), acumulare de mediatori chimici (catecolamine, acetilcolin),
creterea pCO2, scderea pO2, a rezervei alcaline, a glicemiei, prezena unor amine provenite din
degradri tisulare (histamin, serotonin etc.) etc. Aceste modificri ntrein i stimuleaz n
continuare activitatea formaiunii reticulate, a celulelor scoarei cerebrale, a ntregului aparat
implicat n acest proces complex.
Anxietatea se interpune ca o verig intermediar ntre cele mai importante dintre emoiile
psihologice i fenomenele somatice care iau natere.
Dintre legile generale omune pentru toate procesele patologice i toate bolile, indiferent
de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului pathologic fac parte urmtoarele:

legile interaciunii cauzei provocatoare organism n procesul apariiei bolii; rolul


factorului etiologic n apariia i evoluia bolii

legile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n


evoluia bolii

rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii.


Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii.
Leziunea ca substrat material al bolii

Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al bolii sunt
leziunile.
Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei
organismului - biochimice, structurale, funcionale, psihice. Concret, dishomeostazia se
manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei (din acest considerent cauza se mai
numete i factor patogen, factor nociv sau factor lezant). Astfel, patogenitatea cauzei este
determinat de capacitatea acesteia de a produce leziunea organismului.
Leziunea reprezint efectul nemijlocit, primordial, al aciunii cauzei bolii i concomitent
primul factor patogenetic, absolut indispensabil pentru desfurarea complet i evoluia
ulterioar a bolii. Leziunea este substratul material al oricrei boli. Specificul leziunii depinde de
proprietile cauzei provocatoare, iar specificul bolii de specificul leziunii.
Clasificarea leziunilor se realizeaz n funcie de mai multe criterii:

n funcie de proprietile (natura) factorului nociv i caracterul lezinilor:


a) leziuni mecanice, provocate de factorii mecanici (distrucia, dezintegrarea

formaiunilor structularizate ale organismului organite celulare, celule, esut, organe etc.)
b) leziuni fizice, provocate de factorii fizici (denaturare termic a substanelor organice,
ionizarea moleculelor, formarea radicalilor liberi i peroxidarea substanelor proprii, polarizarea
celulelor etc.)
c) leziuni chimice, provocate de substane chimice (dezintegrarea sau transformarea
chimic a substanelor din componena organismului)
d) leziuni complexe, mecanice, fizice, chimice, antigenice, informaionale, provocate de
factorii biologici
e) dereglri psihice, provocate de factorii psihogeni, iar ulterior i leziuni somatice
survenite prin mecanismul psiho-somatic
Efectele aciunii factorilor patogeni poart deci amprenta specificului acestora.

n funcie de localizarea leziunii la diferite niveluri ierarhice de organizare a


organismului:
a) leziuni atomice modificarea structurii elementare a atomilor din componena

organismului la aciunea energiilor nalte. La aciunea razelor sau particulelor ionizante se


produce ionizarea atomului, cu pierderea sau acapararea electronilor i cu formarea respectiv a
perechilor de ioni pozitivi i negativi; la aciunea neutronilor are loc absorbia acestora de ctre
atomii stabili, cu transformarea n elemente instabile, radioactive. Aceste modificri primare ale
structurii atomilor pot antrena modificri secundare (de ex. leziuni moleculare, radioactivitate
indus de leziuni radiaionale etc.).
b) leziuni moleculare modificri n structura primar, secundar, teriar sau cuaternar
a moleculelor, n special a celor complexe ca proteinele, glico- i lipo-proteinele, ADN, ARN,
enzimele, hemoglobina, imunoglobulinele, receptorii etc. Totatlitatea bolilor care au la baz
leziuni moleculare alctuiesc patologia molecular (bolile ereditare genice, mutaiile genice,
hemoglobinopatiile, enzimopatiile, receptoropatiile, membranopatiile, imunopatiile).
c) leziuni subcelulare afectarea organitelor celulare n mod selectiv sau nespecific de
diferii factori patogeni: membranele citoplasmatice, care sunt primele inte ale aciunii factorilor
patogeni i sunt lezate de majoritatea acestora, antrennd leziuni secundare ale altor organite
celulare, nucleul i aparatul genetic la aciunea mutagenelor n diferite boli ereditare, lizozomii
cu eliberarea de enzime lizozomale i autoliza ulterioar a celulei, mitocondriile cu dereglrile
proceselor de fosforilare oxidativ, generare sau conservare a energiei, aparatul Golgi. Deoarece
celula este o structur complex, cooperatist, leziunea oricror organite conduce la
dezintegrarea celulei ca sistem biologic.
e) leziuni celulare sunt consecin direct a leziunilor irecuperabile a structurilor
subcelulare; totatlitatea de leziuni celulare constituie patolonecrozagia celular (distrofiile
celulare, necroza)
f) leziuni tisulare sau sistemice afectarea selectiv concomitent a celulelor de origine
unic, indiferent de localizarea acestora: osteopatiile (osteoporoza, osteodistrofia), miopatiile
(afectarea muchilor striai n miastenie), afectarea sisemului sanguin (eritrocitoza primar
absolut, limfoleucozele, mieloleucozele), a esututlui conjunctiv (colagenozele), epiteliului
(avitaminoza A) etc.

e) leziuni la nivelul organismului integru (leziuni integrale) afectarea concomitent a


tuturor structurilor organismului (boala actinic, hipoxia, intoxicaii, oc etc.)
Boala poate s debuteze cu aciunea factorului patogen la orice nivel de organizare a
organismului, ns oricare ar fi nivelul ierarhic lezat la aciunea nemijlocit a cauzei, apar n
consecin efecte pe scar ascendent, pn la dereglri integrale, pentru ca acestea s provoace
noi dereglri i leziuni n direcie descendent, pn la nivel celular. n acest context, boala este
totalitatea proceselor patologice situate la toate nivelurile de organizare a organismului.

n funcie de consecutivitatea apariiei leziunilor


a) leziuni primare aprute nemijlocit ca efect al aciunii factorului patogen
b) leziuni secundare provocate consecutiv de aciunea leziunilor primare. Acestea, la

rndul lor, cauzeaz alte leziuni, acestea al treilea val de leziuni .a.m.d Totalitatea de leziuni
ulterioare provocate de efectele aciunii factorului nociv provocator de boal constituie leziunile
secundare. Deci boala nu se limiteaz niciodat doar la leziunile primare, ci include i leziuni
secundare, care le depesc ca volum pe cele primare.
Substratul material al tuturor bolilor sunt diversele leziuni provocate primordial de
factorul nociv, iar ulterior i de efectele aciunii acestuia. ntre leziunile primare i cele secundare
se instaleaz interrelaii dialectice de cauz i efect, cu transformarea efectului n cauz nou,
ceea ce conduce la autoamplificarea i extinderea n progresie a leziunilor.

n funcie de cmpul afectat


a) leziuni locale, regionale cuprind o structur anatomic delimitat (parte de organ,

organ, regiune anatomic)


b) leziuni generale cuprind concomitent mai multe regiuni sau chiar ntreg organismul
Pe parcursul bolii, indiferent de nivelul leziunilor (atomic, molecular, subcelular, celular),
de debutul bolii (cu leziuni locale sau generalizate) are loc o mbinare de leziuni locale i
generale prin generalizarea modificrilor locale i localizarea modificrilor generale. n acest
context, orice boal reprezint un ansamblu de modificri locale i generale.
La aciunea local a factorului nociv, iniial are loc afectarea structurilor din zona de
aciune a acestuia, ns ulterior apar leziuni situate n afara zonei supuse aciunii patogene
(generalizarea procesului local). Cile i mecanismele generalizrii procesului patologic sunt
urmtoarele:

mecanismul neurogen: leziunile primare locale, prin intermediul sistemului nervos


(receptori, ci aferente, centri nervoi, ci eferente), iniiaz diferite reflexe cu reacii din
partea organelor efectoare, care nu au fost nemijlocit legate de factorul patogen;
transportul axonal neuronal al toxinelor (tetanos) sau al unui agent infecios (rabia) spre
sistemul nervos central cu generalizarea efectelor patologice
mecanismul hematogen diseminarea toxinelor, germenilor patogeni cu torentul sanguin
din zona afectat primar n oganele distanate i implicarea acestora n procesul patologic,
care devine astfel general (toxemia, septicemia)
mecanismul limfogen vehicularea cu torentul limfatic a toxinelor, germenilor patogeni,
celulelor blastomotoase din focarul local primar n organele distanate de acesta, cu
apariia focarelor secundare multiple (metastazarea procesului septic, a tumorilor
maligne)
generalizarea prin continuitate rspndirea procesului patologic din focarul primar spre
structurile limitrofe prin contact direct (de ex. procesul inflamator purulent localizat n
ficat poate afecta prin contact direct diafragma, iar apoi chiar plmnul)
mecanismul funcional abolirea funciei unui organ afectat izolat induce dereglri n
alte organe dependente de aceast funcie (ex. subalimentaia organismului cu oxigen din
cauza afeciunii plmnilor induce modificri hipoxice n toate organele consumatoare de
oxigen)
n cazul aciunii vaste a factorului patogen, care cuprinde n egal msur i intensitate
organismul ntreg, nu toate structurile organismului sunt afectate n acelai grad; unele organe
sunt afectate ntr-o msur mai mare comparativ cu celelalte. Afectarea preferenial a unor
structuri la aciunea generalizat a factorului nociv poart denumirea de localizarea procesului
patologic. Cile i mecanismele de localizare sunt urmtoarele:
localizarea ca rezultat al sensibilitii diferite a structurilor organismului la aciunea
nociv a factorului patogen (vulnerabilitatea diferit). Astfel, la aciunea razelor ionizante
asupra ntregului organism, cele mai vulnerabile i, respectiv cele mai lezate sunt
esuturile cu o activitate mitotic nalt (organele hematopoietice, epiteliul intestinal,
epiteliul germinativ), motiv pentru care aici sunt localizate preponderent afeciunile
radiaionale; la aciunea general a hipoxiei atmosferice cei mai vulnerabili sunt neuronii
corticali, ceea ce i provoac moartea acestora naintea altor celule

localizarea prin excreia de ctre anumite organe a unor toxine exogene i acumularea
acestora pn la concentraii nocive astfel are loc lezarea preponderent a rinichilor n
intoxicaiile generale cu mercur, a tractului digestiv n intoxicaia cu plumb
localizarea prin mecanismul tropismului o afinitate specific a factorului patogen fa
de anumite structuri, mediat de prezena receptorilor specifici factorului patogen
(sensibilitatea SNC i a organelor inervate la aciunea mediatorilor respectivi,
sensibilitatea organelor-int la aciunea hormonilor), a antigenelor (sensibilitatea
celulelor depozitare de anticorpi la aciunea antigenelor n anafilaxie etc.), prin
microecologie favorabil (bila reprezint un mediu nutritiv selectiv pentru salmonele)
Indiferent de debutul procesului patologic ( local sau generale), boala reprezint o
mbinare inseparabil de leziuni locale i generale. n aceast viziune, boala este un proces
general, ns cu o localizare predominant ntr-o structur sau alta.

n funcie de caracterul predominant al leziunilor:


a) modificri structurale
b) dereglri funcionale
n majoritatea bolilor gradul dereglrilor funcionale corespunde gradului leziunilor

structurale (de ex. intensitatea dereglrilor funcionale n hemoragie este proporional cu masa
sngelui pierdut. n unele cazuri acest raport este dezechilibrat. Astfel, n unele boli, leziunilor
structurale vaste nu le corespund dereglri funcionale de aceeai anvergur, ceea ce se explic
prin excesivitatea biologic a unor structuri (de ex. lipsa unui rinichi nu se manifest prin
dereglri funcionale); pe de alt parte, se ntlnesc patologii n care leziunile structurale foarte
limitate (cu dimensiuni de milimetri) conduc la dereglri funcionale severe, chiar i la moarte,
ceea ce depinde de importana vital a acestor structuri (de ex. centrul respirator, sistemul
conductor al inimii).
Momentul declanator al bolii este aciunea nociv a factorului patogen, care provoac
leziuni modificri de structur i dereglri funcionale. Astfel, rolul factorului nociv este
absolut indispensabil i decisiv n declanarea bolii.
n evoluia ulterioar a bolii deja aprute factorul etiologic joac rol diferit. n unele
cazuri, el are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar mecanismul dezvoltrii bolii este n
ntregime, de la nceput pn la sfrit, susinut de factorul etiologic. La fel i toate manifestrile
bolii sunt condiionate de prezena i aciunea perpetu a cauzei provocatoare (nlturarea

acesteia duce la dispariia manifestrilor bolii, deci boala se ntrerupe: n infeciile acute,
intoxicaiile acute). n a doua categorie de boli, factorul etiologic are rol variabil de la decisiv n
debutul bolii i n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n perioada de
remisie clinic (n infeciile cronice specifice cum ar fi tuberculoza unde factorul cauzal
microbacteria are rolul decisiv la iniierea bolii, ns persist n organism i dup
convalescen, fr activitate aparent, devenind iari decisiv n recidivele tuberculozei). Exist
i a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac un rol de impuls, fiind necesar doar n
faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se dezvolt n virtutea
mecanismelor patogenice intrinseci (n traumele mecanice, termice, radiaionale). Cunoaterea
rolului concret al factorului etiologic n evoluia fiecrei boli permite aplicarea corect a terapiei
specifice n cazurile n care factorul etiologic joac un rol decisiv i n anularea acesteia , cu
punerea accentului pe terapia patogenic, atunci cnd rolul factorului etiologic diminueaz.

Curs 3
Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii
Interrelaiile cauz-efect n evoluia bolii
Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea efectelor secundare poart
denmirea de factori patogenetici, care menin evoluia bolii. Mecanismele principale care
menin dezvoltarea bolii declanate sunt factori patogenetici.
ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i efect prin
transformarea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe parcurul bolii acest
fenomen se produce astfel: cauza provocatoare (prima cauz, cauza de gradul I), acionnd
asupra organismului provoac efecte n form de leziuni, care pot fi clasificate ca factori
patogenetici de ordinul I; la rndul lor, acetia devin cauze de gradul II, provocnd consecine
noi factorii patogenetici de ordinul II; acestea din urm se transform n cauze de gradul III,
rezultnd efecte de gradul III etc. Astfel se formeaz un lan lung i ramificat de factori
patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect, care este fora motric a dezvoltrii bolii.
Efectul primar, cauzat de aciunea cauzei provoctoare reprezint leziunile primare, iar efectele
ulterioare reprezint leziunile secundare. n majoritatea cazurilor, volumul leziunilor secundare l
depete pe cel al leziunilor primare.
Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din numeroase verigi,
constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul este cauza i altul efectul,
pentru ca, ulterior, cel care a fost efectul s se transforme n cauz .a.m.d. De exemplu, n
hemoragie, unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecutiv este
anemia hipoxemia hipoxia miocardului diminuarea contractilitii micorarea debitului
cardiac hipoperfuzia organelor leziuni celulare insuficiena organelor.
n patogenia i evoluia bolii nu toate verigile lanului de cauze-efecte joac rol
echivalent. La analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boal exist un
cuplu de procese patogenetice numit veriga principal de care depinde meninerea ntregului
lan i la nlturarea creia ntregul lan se dezintegreaz, iar evoluia bolii se ntrerupe.
Importana pragmatic a acestui fapt este aceea c pentru stoparea evoluiei bolii nu este necesar
(dar nici posibil) de a nltura toate fenomenele patologice, ci este suficient s anihilm veriga
principal pentru ca tot lanul patogenetic s se destrame. De exemplu, n hemoragie, veriga

principal, care iniiaz multiplele procese patologice (hipoxia creierului cu com, hipoxia
miocardului cu insuficien cardiac, hipoxia rinichilor cu insuficien renal etc.) este anemia
posthemoragic, iar anihilarea verigii principale prin transfuzie de snge nltur concomitent
procesele patologice din toate organele.
Pe parcursul evoluiei clinice a majoritii bolilor cronice, cu evoluie ndelungat,
periodizat, apar i se nlocuiesc unele pe altele n mod succesiv, mai multe verigi eseniale, care
capt o importan dominant n anumite perioade evolutive ale bolii. Aceste procese se numesc
veriga predominant a patogeniei. Sarcina medicului este de a urmri succesiunea verigilor
dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade a bolii n alta, pentru a aplica adecvat
terapia patogenetic, orientat spre lichidarea verigii dominante. Astfel, n evoluia bolii arilor
se pot evidenia distinctiv perioadele ocului combustional, a toxemiei, a bacteriemiei, care au
diferite verigi patogenetice dominante i necesit terapie patogenetic specific acestora.
Spre deosebire de terapia etiotrop, axat pe factorul cauzal i condiiile nefavorabile,
terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor patogenetici.
Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor fenomene
care au efect similar cu aciunea primei cauze; n aces caz lanul patogenetic se nchide,
transformndu-se n cerc. Particularitatea acestui cerc const n faptul c ultimul efect din lan
amplific leziunile provocate de prima cauz avnd astfel loc o reverberaie pepetu a lanului
patogenetic, ns cu fiecare repetare a acestuia leziunile se aprofundeaz (are loc atfel o
escaladare a leziunilor n form de spiral n direcia ascensiunii leziunilor, care conduce la
atingerea unui grad incompatibil cu viaa). Organismul nu poate de sine stttor s ntrerup
evoluia acestor fenomene patologice, motiv pentru care acest cerc patogenetic este numit cerc
vicios (lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n care ultimul efect are o aciune similar cu
prima cauz). De exemplu, la aciunea general a temperaturilor sczute are loc diminuarea
proceselor catabolice i consecutiv micorarea termogenezei; ncetinirea proceselor catabolice
are acelai efect ca i aciunea primei cauze, respectiv micorarea temperaturii corpului. Astfel de
cercuri vicioase se ntlnesc n fiecare boal,sarcina medicului constnd n depistarea i
ntreruperea acestora prin intervenii terapeutice.
Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii
Legitile descrise constituie principalele mecanisme de apariie i evoluie ale bolii a
leziunilor manifestate prin modificri structurale i dereglri funcionale. Boala nu const ns

doar din fenomene patologice, iar organismul nu este un corp mort nereactiv. Chiar i n cazul
materiei moarte, orice aciune suscit o reacie.
Materia vie este dotat suplimentar cu proprietatea reactivitii capacitatea de a
rspunde la orice aciune din mediul extern sau intern, inclusiv la leziunile provocate de aciunea
factorilor nocivi, prin modificarea adecvat a structurii i funciei conform aciunii excitantului.
La aciunea lezant a factorului nociv, organismul rspunde prin diferite reacii, predominant cu
caracter biologic benefic. Reactivitatea organismului se manifest prin reacii acte elementare
ale organismului aprute ca rezultat al aciunii att a factorilor patogeni, dar i a celor fiziologici.
Astfel boala nu este numai rezultatul aciunii factorului nociv, ci rezultanta interaciunii
factorului nociv cu organismul viu reactiv i include att fenomene patologice distructive, ct i
fenomene fiziologice orientate spre restabilirea homeostaziei dereglate.
n plan biologic reactivitatea difer n funcie de specia biologic (reactivitatea de
specie), de particularitile de ras i etnie (reactivitatea de grup sau ras), de particularitile
individuale (reactivitate de sex, vrst etc.). Aceste criterii de clasificare prezint o mare
importan practic, deoarece medicul trebuie s in seama de parametrii normali ai reactivitii
individuale a pacientului concret (rasa acestuia, sexul, vrsta, ereditatea etc.).
Esena general biologic a reactivitii este conservarea homeostaziei biochimice,
structurale, funcionale i psihice proprii speciei biologice i individului n condiiile variabile ale
mediului ambiant.
Capacitatea de a reaciona o au nu numai organismele integre, ci i moleculele, organitele
celulare, celulele, esuturile, organele i sistemele organismului pluricelular (reactivitate
ierarhizat). Astfel, unele molecule complexe i modific proprietile n funcie de modificrile
mediului. De ex. afinitatea hemoglobinei fa de oxigen se modific n funcie de concentraia
oxigenului i a dioxidului de carbon, de valoarea pH-ului, de temperatur, aceasta exprimndu-se
prin curba de disociere a hemoglobinei; activitatea enzimelor digestive depinde de reacia
mediului. Organitele celulare rspund la diferii stimuleni prin replicarea ADN din nucleu,
intensificarea sintezei proteinelor n ribozomi, modificarea raportului dintre procesele oxidative
i de fosforilare n mitocondrii, generarea de ctre lizozomi a oxigenului atomic i a
halogenailor, inducia sintezei sau activarea diferitelor enzime. Ca exemple de reactivitate
celular pot servi reaciile celulare elementare ca multiplicarea, excitaia, secreia, excreia,
contracia, fagocitoza, apoptoza, modificrile vitezei de regenerare a esuturilor, a respiraiei

celulare etc. Reactivitatea tisular se manifest prin reacii complexe la nivel de esut: hipo- i
hiperplazie, hipo- i hipertrofie. La nivel de organ reactivitatea se manifest prin modificarea
funciei specifice, a metabolismului, circulaiei sanguine etc. Reactivitatea sistemelor este
determinat de modificarea parametrilor intrinseci proprii sistemului sau de stimuli extrinseci
provenii din alt sistem sau din mediul ambiant. De ex. homeostazia presiunii sanguine arteriale
este meninut prin reacii din partea vaselor i a cordului, att la modificarea funciei acestor
structuri, ct i la solicitri din afara sistemului cardiovascular; un alt sistem reactiv este sistemul
imun care reacioneaz la contactul cu orice substan antigenic xenogen prin reacii imune
specifice.
Reactivitatea organismului integru este determinat de reactivitatea tuturor nivelurilor de
organizare i este supus obiectivelor majore ale organismului. Reactivitatea organismului se
exprim prin reacii integrale, complexe, att fiziologice (acte locomotorii, dobndirea hranei,
reproducerea, autoconservare) ct i patologice (stres, oc, boal).
Dispozitivele reactivitii includ mai multe structuri cu funcii diferite: dispozitivele de
recepie a aciunii excitanilor i de percepie a modificrilor parametrilor homeostatici,
comparatorul, care compar valoarea parametrilor actuali cu cea normativ pstrat n memoria
genetic, aparatul care elaboreaz comanda de rspuns i aparatul care efectueaz rspunsul. n
funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor, reactivitatea poate avea caracter fiziologic sau
patologic.
Reactivitatea fiziologic este adecvat calitii i intensitii excitantului i vizeaz
pstrarea homeostaziei. n cazul n care reacia nu corespunde criteriilor calitative i cantitative
ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu intensitatea excitantului, nu are
caracter adaptativ) este vorba de reactivitate patologic.
Coerena calitativ a reaciilor i excitantului const n faptul c reacia provocat de
excitant este orientat spre lichidarea consecinelor antihmeostatice survenite de pe urma aciunii
acestuia. Coerena cantitativ este corespunderea intensitii reaciei organismului i volumului
dishomeostaziei produse de excitant. O astfel de reactivitate, a crei intensitate corespunde
volumului dishomeostaziei i care poart un caracter adaptativ este denumit normoergie.
Parametrii reactivitii normoergice sunt stabilii prin studii populaionale, innd cont de ras,
sex, vrst, constituie i sunt declarai normative pentru majoritatea reprezentanilor pturilor
omogene ale populaiei.

Reactivitatea fiziologic se manifest prin reacii fiziologice reacii adecvate calitativ i


cantitativ excitantului i orientate spre meninerea sau restabilirea homeostaziei dezechilibrate de
aciunea factorilor nocivi. n funcie de esena lor biologic, toate reaciile fiziologice ale
organismului ca rspuns la leziunile provocate de factorul nociv se sistematizeaz n urmtoarele
categorii:

Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile


noi de existen, diferite de cele precedente; ele servesc la pstrarea homeostaziei.
Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor, n care organismul i mai pstreaz
homeostazia constituie capacitatea de adaptarea (adaptabilitatea organismului).

Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea eventual


nociv a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin:
- bariere, care mpiedic contactul organismului cu factorul nociv i ptrunderea acestuia
n mediul intern (bariere mecanice preformate pielea, mucoasele, bariere chimice
secreiile pielii, glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi din
componena secreiilor mucoase etc.)
- atenuarea aciunii factorului patogen deja ptruns n mediul intern (sistemele tampon,
organele imunitii, detoxicarea n ficat etc.)
- eliminarea factorului patogen ptruns n organism (organele excretorii, eliminarea prin
plmni, strnutul, tusea, voma, diareea etc.)
- formarea de novo de bariere, care limiteaz contactul organismului cu factorul patogen
(incapsulaia, granulaia, petrificaia focarului inflamator)

Reacii compensatorii, prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de


structur i deficitul de funcie a unor organe prin plusul de funcie (i structur) al altor
organe sinergiste, care primordial nu au fost lezate. Aceste reacii se pot manifesta:
- la nivel subcelular (leziunea mitocondriilor duce la amplificarea funciei organitelor
rmase intacte)
- la nivel tisular, micorarea numrului celulelor duce la amplificarea funciilor
celulelor rmase intacte
- la nivel de organ, abolirea unuia din organele pereche duce la hiperfuncia celui
rmas intact
- la nivel de sistem: insuficiena cardiac conduce la spasmul arteriolelor periferice

- la nivelul organismului: deficiena de eritrocite n hemoragie prin intermediul


penuriei de oxigen duce la accentuarea ventilaiei pulmonare

Reacii reparative, prin intermediul crora organismul restabilete deficitul de structur i


funcie instalate n urma aciunii lezante a factorului patogen. Reaciile reparative depind
de nivelul leziunii i se pot desfura la nivel molecular (autoreparaia moleculelor lezate
de ADN), subcelular (reparaia organitelor celulare), la nivel tisular i de organ.
Spre deosebire de cele patru tipuri de reacii fiziologice biologic rezonabile i orientate

spre meninerea homeostaziei i autoconservrii individului, n unele cazuri pot evolua i reacii
patologice. Reacia patologic este un act elementar al organismului suscitat att de aciunea
factorilor patogeni, ct i a celor fiziologici, dar care este neadecvat excitantului din punct de
vedere calitativ (deci nu are caracter homeostatic) i cantitativ (fiind mai slab sau mai
pronunat).
Reaciile organismului poart caracter concret n fiecare caz: una i aceeai reacie a
organismului ntlnit n diferite boli poate avea caracter fiziologic protectiv ntr-un caz i
patologic n alt caz (diareea n intoxicaia alimentar are caracter protectiv, n timp ce n holer
este pur patologic). Reaciile fiziologice poart un caracter ambiguu aceeai reacie poate avea
caracter adaptativ sau compensator (hiperventilaia pulmonar la o persoan sntoas la
altitudine montan ridicat moderat poart un caracter adaptativ, n timp ce la bolnavii cardiaci
la nivelul mrii poart un caracter compensator i necesit intervenia medicului).
Rezultanta final a patogeniei este instalarea bolii. n contextul interrelaiilor dintre
factorul etiologic i organism, boala reprezint o combinaie inseparabil de leziuni, orientate
spre dezintegrarea organismului, i de reacii ale organismului, orientate spre meninerea
integritii. De raportul acestor dou tendine depinde apariia sau neapariia bolii, evoluia
acesteia spre convalescen sau spre moarte depinznd de raportul dintre caracterul i volumul
leziunilor i caracterul i intensitatea reaciilor organismului.
Nozologia general
Noiunile de sntate i boal sunt dou categorii dialectice cuplate ce pot fi studiate doar
mpreun, prin comparaie. Pn n prezent au fost elaborate numeroase definiii ale noiunilor de
boal i sntate de pe poziii filosofice, sociale, juridice, biologice i medicale care, n pofida
caracterului sofisticat, pentru medic au doar o valoare relativ.

Organizaia Mondial a sntii definete sntatea astfel: sntatea este starea de


confort fizic, spiritual i social, dar nu numai lipsa bolii sau a defectelor fizice.
Mult mai util este definiia sntii prin intermediul noiunii de norm. Norma

este

valoarea statistic medie a parametrilor structurii i funciei organismului, stabilit prin


nregistrri de screening n mas. Norma este o categorie concret, specific pentru anumite
grupuri de populaii i depinde de ras, sex, vrst, constituie etc.
Deci norma este valoarea medie statistic a parametrilor morfologici, funcionali,
biochimici i psihici ai omului de anumit ras, etnie, sex, vrst, constituie, n anumite condiii
de existen.
Dac la o persoan nu se nregistreaz modificri ale homeostaziei morfologice (prin
metodele de radiografie, ultrasonografie, endoscopie, tomografie computerizat etc.), modificri
ale homeostaziei biochimice (prin investigaii biochimice ale sngelui, lichidului cefalo-rahidian,
al urinei, sucului gastric i duodenal etc.), modificri ale homeostaziei funcionale (prin
nregistrarea ECG, EEG, spirogramei, electromiogramei etc.), modificri ale homeostaziei
psihice (prin diferite teste psihologice), modificri ale adaptabilitii (prin proba de efort fizic,
suprasolicitarea cu glucoz etc.) se poate concluziona cu probabilitate aproape absolut c
persoana n cauz este sntoas.
Norma nu este o categorie static i nu poate fi caracterizat doar printr-o cifr fix. Toi
parametrii organismului uman (biochimici, morfologici, fiziologici) depind att de genotip, ct i
de fenotip, de starea funcional i de condiiile de existen.
Viabilitatea organismului uman ca entitate biologic este exprimat prin adaptabilitate
capacitatea organismului de a-i modifica parametrii n funcie de condiiile de via i de a-i
menine invariabilitatea funciilor vitale n condiii variabile de existen. Sntatea este nu
numai starea caracterizat prin valoarea normal a parametrilor organismului n condiii optime
i n stare de repaus fizic i psihic, ci i capacitatea de a menine homeostazia organismului n
diapazonul oscilaiilor condiiilor externe proprii arealului de trai. Din aceast cauz stabilirea
valorilor parametrilor organismului n condiii optime i n stare de repaus nu este suficient
pentru a determina starea sntii omului, fiind necesar i modificarea acestor parametri la
suprasolicitare n diapazonul obinuit pentru persoana n cauz (numai dac organismul este n
stare s rspund la suprasolicitare prin modificarea adecvat a parametrilor se poate constata
starea de sntate). n legtur cu aceasta au fost stabilite i apoi stipulate valorile normative ale

oscilaiilor parametrilor organismului n funcie de condiiile de existen i gradul de


suprasolicitare funcional.
Sntatea se caracterizeaz prin valorile normative ale parametrilor morfologici,
funcionali, biochimici ai organismului n condiii optime de repaus fizic i psihic i prin
deviaiile normative ale acelorai parametri la modificarea dozat a condiiilor de existen. Deci
sntatea este capacitatea organismului de a-i pstra homeostazia structural, funcional,
biochimic i psihic n condiiile variabile de existen.
Boala se poate defini ca o stare calitativ nou a organismului, care apare la aciunea
factorilor nocivi i se caracterizeaz prin dezechilibrul homeostatic (morfologic, funcional,
biochimic i psihic), dizadaptabilitate, dezechilibrul social, pierderea capacitii de munc i
valorii social-economice pe o anumit perioad de timp.
Clasificarea bolilor
n prezent sunt nregistrate n calitate de boli circa o mie de entiti nozologice de sine
stttoare, care se divizeaz n clase n funcie de diferite criterii.
Clasificarea dup principiul cauzal (etiologic):
a) boli infecioase
b) boli neinfecioase
c) boli profesionale
d) boli ereditare
e) meteopatii
Clasificarea anatomo-topografic (dup localizarea leziunii):
a) boli cardiovasculare
b) boli respiratorii
c) boli gastrointestinale
d) boli uro-genitale
e) bolile sistemului nervos
f) etc.
Clasificarea dup principiul de sex i vrst:
a) boli ginecologice
b) boli andrologice
c) boli de copii

d) boli geriatrice
Clasificarea dup modul de rspndire
a) boli contagioase (infecioase)
b) boli endemice
Perioadele evoluiei bolii
Nozologia general descrie etapele evoluiei comune pentru toate bolile, n timp ce
nozologia special descrie evoluia fiecrei boli concrete.
Fiecare boal reprezint un proces complex ce se dezvolt n conformitate cu legile
dialecticii i parcurge n evoluia sa anumite etape comune pentru toate bolile. Aceste etape
caracterizeaz cele mai generale legi ale debutului, culminaiei i rezoluiei bolii. Particularitile
factorului etiologic i ale organismului bolnav i las amprenta, modificnd ns doar detaliile
evouiei bolii.
n evoluia tuturor bolilor se evideniaz patru perioade: latent, prodromal, de
manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii.

Curs 4
A. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) ncepe odat cu
aciunea factorului patogen i se termin odat cu apariia primelor manifestri clinice ale bolii.
n exprimare cronologic absolut ea poate dura de la secunde (aciunea curentului electric) pn
la mai muli ani (SIDA). Dei n perioada de laten lipsesc caracteristicile manifeste ale bolii
(leziunile evidente, dereglrile homeostaziei, pierderea adaptabilitii, disconfortul fizic, psihic i
social), latena acestei perioade (lipsa manifestrilor clinice) este aparent i depinde de
performana metodelor de diagnostic. Lipsa manifestrilor clinice sesizate de medic sau chiar de
pacient nu exclude modificri la nivel molecular, subcelular, celular, inaccesibile metodelor
contemporane de investigaii. Ceea ce nu poate fi depistat prin metode clinice (leziuni la nivel
molecular i subcelular, vestigii de substane biochimice, produse ale activitii vitale a
microorganismelor, antigene strine, material ereditar xenogen) poate fi nregistrat prin metode
performante biochimice, imunologice, prin reacii de multiplicare a ADN, prin microscopie
electronic etc. O dat cu creterea performanei metodelor de diagnostic, perioada de laten a
tuturor bolilor se va scurta tot mai mult, pn ce va fi exclus definitiv din vocabularul medical.
n pofida denumirii de perioad latent, pe parcursul acesteia au loc evenimente
importante pentru debutul i evoluia de mai departe a bolii. De exemplu, n cazul bolilor
infecioase are loc multiplicarea i acumularea n organism a germenului patogen pn la
cantiti apte de a provoca leziuni considerabile (masa critic a factorului patogen),
acumularea leziunilor pn la nivelul critic (masa critic a leziunilor) necesar pentru a
transforma structura lezat ntr-o calitate nou (celula sntoas celula afectat, bolnav; organ
sntos organ afectat, bolnav; organism sntos organism afectat, bolnav). Acest nivel critic
de leziuni se exprim prin numrul de molecule lezate, care face imposibil funcionarea
organitelor celulare, prin numrul de organite lezate, care face imposibil funcionarea celulei,
prin numrul de celule lezate, care face imposibil funcionarea organului etc. Escaladarea clinic
latent va dura n aceast succesiune ascendent pn va atinge nivelul de organ, sistem sau
organism, moment n care manifestrile ascunse se vor evidenia clinic.
Concomitent cu acumularea leziunilor structurale i a dereglrilor funcionale are loc i
declanarea reaciilor organismului (adaptative, protective, compensatorii, reparative). Aa cum
se tie, chiar de la debut, boala reprezint o interaciune a factorului patogen cu organismul, o
mbinare a leziunilor i reaciilor organismului, rezultanta depinznd de raportul acestor dou

categorii de fenomene; n caz de predominare a reaciilor organismului, boala poate fi ntrerupt


chiar i n perioada latent; la predominarea forelor distructive i la acumularea masei critice de
leziuni, boala trece n urmtoarea sa perioad de evoluie.
Importana pragmatic a perioadei latente (n special a perioadei de incubaie n bolile
infecioase) este posibilitatea medicului de a interveni cu mijloace specifice (de ex. ser imun
specific) sau nespecifice pentru a nclina bilanul forelor n favoarea organismului.
B. Perioada prodromal dureaz de la apariia primelor manifestri clinice i pn la
desfurarea complet a bolii. n aceast perioad predomin simptomele generale fr o
localizare topografic concret n anumite structuri (slbiciune general, astenie fizic i psihic,
inapeten, disconfort gastrointestinal, senzaie de durere vag nelocalizat, febr etc.).
Manifestrile acestei perioade poart un caracter nespecific, ntlnindu-se n mai multe boli. Din
acest motiv, n perioada prodromal este dificil de stabilit caracterul bolii i identificarea
(nominalizarea) acesteia. n decursul acestei perioade, n organism continu acumularea
leziunilor i desfurarea reaciilor acestuia; rezultanta acestor procese poate fi ntreruperea bolii
sau evoluia progresiv cu trecerea n etapa urmtoare.
Importana pragmatic a perioadei prodromale const n faptul c medicul, chiar
necunoscnd diagnosticul bolii, poate ntreprinde msuri nespecifice pentru a consolida forele
organismului i a atenua tendinele distructive i nclina dinamica bolii spre o evoluie mai
favorabil (o alimentaie calitativ, vitamine, microelemente, adaptogene etc.).
C. Perioada desfurrii complete a bolii dureaz de la instalarea tuturor manifestrilor
bolii, inclusiv a celor specifice pentru boala concret, pn la rezoluia bolii. n aceast perioad,
att leziunile, ct i reaciile organismului ating punctul culminant. Deznodmntul bolii
depinde, de asemenea, de raportul acestor dou tendine contrare. n aceast perioad este
posibil aplicarea terapiei, att nespecifice, ct i specifice: terapia etiotrop axat pe nlturarea
aciunii factorului patogen i condiiilor nefavorabile, terapia patogenetic orientat spre
lichidarea factorilor patogenetici care constituie veriga principal sau dominant, terapia
simptomatic orientat spre lichidarea simptomelor, care amenin organismul cu urmri grave.
D. Perioada rezoluiei bolii
n funcie de volumul i caracterul leziunilor, pe de o parte, i de intensitatea reaciilor
organismului i msurile terapeutice ntreprinse, pe de alt parte, boala se poate termina cu

nsntoire complet, nsntoire incomplet, trecere n stare patologic sau cu moartea


organismului.
nsntoirea complet este restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate, a
homeostaziei, a adaptabilitii organismului i reabilitarea social a individului. Nu este corect s
afirmm c nsntoirea complet este rentoarcerea organismului la starea precedent bolii;
organismul nsntoit reprezint o nou calitate, diferit de cea dinaintea mbolnvirii (de ex.
achiziionarea imunitii fa de infecia combtut etc.).
nsntoirea incomplet este o variant mai frecvent n medicina practic i const n
persistena dup sfritul bolii a fenomenelor reziduale (deficiena de structur), care sunt ns
complet compensate i astfel aparent nsntoirea pare complet.
O variant a rezoluiei bolii este finalizarea prin trecerea n stare patologic un proces
staionar, stagnant, fr dinamic evident sau cu lipsa total a dinamicii, persistent pentru o
perioad lung, maxim pe via i care nu poate fi complet compensat. Starea patologic
tirbete adaptabilitatea organismului i mpiedic reabilitarea social a individului (de ex.
amputarea unui membru afectat de gangren).
Moartea organismului este trecerea ntr-o nou calitate i reprezint rezultatul
insuficienei absolute a reaciilor organismului necesare pentru a menine homeostazia n
diapazonul compatibil cu viaa.
Structura bolii
Indiferent de etiologie toate bolile au o structur similar i includ n componena lor mai
multe elemente stereotipe. Dintre acestea fac parte leziunile (dishomeostaziile biochimice,
structurale, funcionale) i reaciile organismului (adaptative, protective, compensatorii,
reparative, patologice). Clinic acestea se traduc prin simptome. n cadrul fiecrei boli, aceste
fenomene elementare se asociaz, formnd complexe tipice pentru anumite boli sau pentru
anumite perioade ale bolii procese patologice. Echivalentul clinic al proceselor patologice sunt
sindroamele.
Procesul patologic reprezint o mbinare de fenomene elementare (leziuni i reacii ale
organismului) care deriv de la o cauz general. Procesul patologic reprezint totalitatea
fenomenelor desfurate succesiv de la aciunea factorului cauzal i include complexul de leziuni
structurale i dereglri funcionale locale i generale plus reaciile organismului la aceste leziuni
(reacii adaptative, protective, compensatorii i reparative). Procesul patologic poate fi localizat

la orice nivel de organizare ierarhic a organismului: celular, tisular, organ, sistem i nivelul
integral al organismului (procese patologice celulare, tisulare, de organ, integrale). Procesul
patologic reprezint nucleul bolii, determinnd esena i specificul acesteia; fiecare boal conine
unul sau mai multe procese patologice.
Procesul patologic localizat n anumite structuri induce prin diverse mecanisme
patogenetice de generalizare i localizare numeroase reacii din partea altor structuri neafectate
nemijlocit de agentul nociv. Procesul patologic i suita de reacii induse de acesta formeaz
boala.
Sanogeneza general
Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) este
compartimenul nozologiei generale care studiaz legile generale de nsntoire restabilirea
structurilor lezate i a funciilor dereglate ca rezultat al bolii. Sanogeneza special studiaz
procesele de convalescen n fiecare boal concret.
Noiunea de sanogenez a fost formulat de fiziopatologul rus S.M. Pavlenco, 1966 ca un
complex dinamic de mecanisme adaptativ-protective de ordin fiziologic i fiziopatologic,
declanate de aciunea factorului patogen asupra organismului. Mecanismele sanogenetice
funcioneaz pe tot parcursul procesului morbid (din perioada premorbid i pn la
convalescen) i sunt orientate spre restabilirea autoreglrii organismului. Esenial n definiia
acestui proces este faptul c sanogeneza (mecanismele nsntoirii) este contrapunctul dialectic
al patogenezei (mecanismele mbolnvirii) i c mecanismele sanogenezei demareaz chiar de la
debutul bolii, nu numai ntr-o perioad anumit clinic marcat prin involuia bolii. n timp ce
mecanismele generatoare de boal sunt orientate spre dezintegrarea organismului ca entitate
biologic, vectorul mecanismelor sanogenetice este pstrarea homeostaziei i a integritii
organismului.
Pe tot parcursul bolii are loc contrapunerea mecanismelor patogenetice (leziuni,
dereglri) cu mecanismele sanogenetice (adaptare, protecie, compensare, reparaie) iar
rezultanta depinde de raportul acestor dou tendine.
Mecanismele sanogenetice se clasific n primare i secundare.
Mecanismele

sanogenetice

primare

includ

reaciile

adaptative,

protective

compensatorii. Caracteristica principal a acestor mecanisme este meninerea pn la apariia


leziunilor i sunt orientate spre meninerea homeostaziei organismului confruntat cu factorul

patogen. Spre deosebire de mecanismele general adaptative care se desfoar n cadrul reglrii
fiziologice a funciilor organismului sntos situat n condiiile variabile ale mediului extern,
mecanismele adaptative sanogenetice adapteaz organismul la aciunea factorilor patogeni,
prentmpinnd declanarea leziunilor (de ex. spasmul vaselor periferice adapteaz organismul la
aciunea temperaturilor joase i prentmpin dezvoltarea hipotermiei).
Mecanismele sanogenetice protective primare protejeaz organismul de aciunea nociv a
factorilor patogeni evit ptrunderea n organism, provoac distrugerea acestora sau i elimin
din organism pn la apariia leziunilor, prentmpinnd astfel boala (de ex. barierele naturale
mecanice, factorii imunitii nespecifice din secreiile pielii, reaciile de detoxicare ale ficatului).
Mecanismele sanogenetice compensatorii primare restituie organismului deficitul
funcional al structurilor alterate de factorul patogen, stopnd astfel progresul procesului
patologic (de ex. hiperfuncia unui plmn la afectarea celuilalt).
Despre rolul mecanismelor sanogenetice primare, fiziopatologul rus V. A. Frolov, 1987,
scria: att timp ct funcioneaz mecanismele sanogenetice primare nu avem boal, ci doar stare
premorbid, care poate trece n stare de boal n cazul n care aceste mecanisme nu-i ndeplinesc
menirea. La epuizarea absolut sau insuficiena mecanismelor sanogenetice primare se
instaleaz procesul patologic, boala, concomitent ncepnd s funcioneze mecanismele
sanogenetice secundare.
Mecanismele sanogenetice secundare includ mecanismele protective, compensatorii i
terminale (deci lipsesc mecanismele adaptative).
Mecanismele sanogenetice protective secundare sunt practic aceleai procese din
perioada premorbid, ns evolueaz n cadrul procesului patologic deja declanat i au rolul de a
mpiedica progresarea acestuia. Mecanismele sanogenetice compensatorii secundare sunt
aceleai ca cele din perioada premorbid dar se dezvolt n cadrul bolii i restituie funciile
alterate de procesul patologic. Mecanismele sanogenetice terminale apar n situaii extreme,
critice pentru organism i reprezint o ultim rezerv a organismului n condiiile leziunilor
structurale i dereglrilor funcionale grave, care pun n pericol existena organismului.
Semnificaia biologic a mecanismelor sanogenetice secundare, spre deosebire de cele
primare, este nu pstrarea ci restabilirea homeostaziei deja dezechilibrate. Un exemplu elocvent
care ilustreaz clasificarea mecanismelor sanogenetice este hipertermia: toate reaciile
fiziologice, care se declaneaz din momentul aciunii aciunii temperaturii nalte i menin

homeotermia, sunt mecanisme sanogenetice primare; aceleai reacii fiziologice din momentul
ridicrii temperaturii corpului mai sus de norm (hipertermia propriu-zis) sunt deja mecanisme
sanogenetice secundare.
Importana pragmatic a conceptului de sanogenez este posibilitatea practic de a
preveni boala n perioada premorbid prin consolidarea mecanismelor sanogenetice primare sau
de a stopa progresarea bolii n orice perioad a acesteia prin stimularea mecanismelor
sanogenetice secundare. Coexistena i confruntarea mecanismelor sanogenetice i patogenetice
pe tot parcursul bolii d posibilitatea medicului de a nclina echilibrul acestor procese n favoarea
organismului, att prin atenuarea proceselor distructive, ct i prin amplificarea celor
sanogenetice.
Leziunile celulare
Leziunea celular este modificarea persistent a homeostaziei biochimice, structurale i
funcionale a celulei, aprute la aciunea factorului nociv. Deoarece leziunile celulare iniiaz n
mod determinant i reaciile celulare adaptative, protective, compensatoare i reparative este
justificat folosirea termenului de proces patologic celular.
Leziunile aprute la aciunea nemijlocit a factorului nociv asupra oricrei structuri
celulare sunt numite leziuni primare. Orice leziune celular primar declaneaz fenomene
alterative secundare. Leziunile secundare cuprind consecutiv celula lezat pn la includerea n
proces a tuturor structurilor celulare, conducnd n final la moartea ei. Leziunile celulare iniiaz,
de asemenea, i procese patologice n esutul i organul respectiv (procese patologice tisulare i
de organ atrofie, sclerozare, inflamaie) i n mediul intern (procese patologice integrale dishomeostazii) - de ex. trauma termic local conduce la procesul integral, care este boala
arilor. La rndul lor, procesele patologice secundare tisulare, de organ i integrale, afecteaz n
mod retrograd att celulele afectate primar, ct i celulele neafectate de factorul patogen (de ex.
hipobaria atmosferic conduce la hipoxie i la procese patologice celulare, chiar la moartea
celulelor), lrgind astfel arealul patologiei pn la limitele organismului integru. Reverberarea
fenomenelor de generalizare-localizare conduce la ntinderea i aprofundarea procesului
patologic.
Leziunile provocate de factorul nociv conduc la declanarea reaciilor celulare reparative,
care, n unele cazuri, n funcie de gradul alteraiei, recupereaz leziunile cu restabilirea structurii
i funciilor celulei. n cazul insuficienei relative a reaciilor reparative, n celul se dezvolt

procese patologice neletale distrofiile celulare.

n caz de leziuni ireparabile celula

declaneaz apoptoza mecanismul de autoanihilare a celulei lezate fr consecine nocive


pentru populaia de celule sntoase. n majoritatea cazurilor afeciunile celulare irecuperabile
conduc la necroz moartea necontrolat a celulelor cu consecine nocive pentru populaia de
celule sntoase i cu poluarea mediului intern al organismului.
Dei caracterul leziunilor celulare depinde de specificul factorului nociv i de
particularitile celulelor supuse aciunii lezante, leziunile poart i caractere nespecifice, care
depind de proprietile generale celulare. Dintre manifestrile nespecifice ale leziunilor celulare
fac parte: mrirea permeabilitii neselective a membranei citoplasmatice i organitelor celulare,
activarea sistemelor enzimatice intracelulare proteinkinazelor, fosfolipazelor, sistemelor de
biosintez a proteinelor cu consecinele respective, dereglarea proceselor de energogenez etc.
Manifestrile specifice ale leziunilor celulare reprezint abolirea funciilor specifice ale acestora
prin eliberarea componenilor specific celulari din celulele lezate n mediul intern al
organismului (de ex. enzime intracelulare) etc.
Toate celulele organismului provenite din celula totipotent zigot au trsturi comune
structurale (plasmalema, hialoplasma, organitele celulare) i funcionale (metabolismul,
multiplicarea). Deoarece structura principal i funciile bazale ale tuturor celulelor organismului
uman sunt similare, i modificrile eseniale ale proceselor patologice celulare sunt similare,
motiv pentru care pot fi definite procese patologice tipice celulare.
Numai n etapa iniial procesele patologice celulare i primii factori patogenetici poart
amprenta specificului factorului nociv, n timp ce procesele patogenetice ulterioare sunt n mare
msur stereotipe, determinate de proprietile morfo-fiziologice i genetice ale celulei.
Clasificarea leziunilor celulare
A. Dup consecutivitatea apariiei:
a) leziuni primare aprute la aciunea nemijlocit a factorului patogen
b) leziuni secundare aprute ca efect al factorilor patogenetici primari
B. Dup caracterul leziunilor:
a) leziuni specifice, care corespund caracterului factorului nociv
b) leziuni nespecifice, proprii mai multor factori nocivi
C. Dup caracterul factorului etiologic:
a) leziuni mecanice

b) leziuni fizice (termice, congelare, electrice)


c) leziuni osmotice
d) leziuni prin peroxidarea lipidelor
e) leziuni infecioase
f) leziuni imune (alergice)
g) leziuni toxice
h) leziuni enzimatice
i) leziuni hipoxice
j) leziuni discirculatorii
k) leziuni dismetabolice
l) leziuni dishomeostatice
D. Dup localizare:
a) leziuni membranare
b) leziuni mitocondriale
c) leziuni lizozomale
d) leziuni ale nucleului (inclusiv leziuni mutaionale)
e) leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi
E. Dup gradul leziunii:
a) leziuni reversibile
b) leziuni ireversibile
Leziunile membranei celulare
Aciunea patogen a factorului nociv este n majoritatea cazurilor orientat spre
membrana celular, unde sunt localizate leziunile primare, n timp ce leziunile organitelor
celulare sunt mai frecvent de ordin secundar i mediate de dishomeostaziile intracelulare
consecine ale leziunilor membranei citoplasmatice.
Alterarea structurii membranei citoplasmatice poate fi provocat de numeroase cauze:
factori mecanici, fizici (curent electric, cmpuri, radiaii, temperatura sczut sau ridicat), hiperi hipo-osmolaritatea, factori chimici, enzime, anticorpi i limfocite sensibilizate, hipoxie i
hiperoxie, dishomeostazii ale substanelor nutritive, inaniie, acidoz i alcaloz, dishidroze,
dismineraloze, dereglrile circulaiei sanguine etc.

Leziunile primare ale membranei citoplasmatice poart amprenta specific a factorului


etiologic i pot fi clasificate n funcie de natura acestuia:
A. Leziuni primare mecanice ale membranei citoplasmatice (extinderea, ruperea,
formarea de defecte, fragmentarea) sunt provocate de forele mecanice, care acioneaz direct
asupra celulei. Factorul patogenetic primar l constituie astfel dezintegrarea mecanic a
membranei, deschiderea barierei mecanice celul-interstiiu i formarea de comunicri directe
necontrolate ntre spaiul intracelular i cel intercelular cu trecerea liber a substanelor n ambele
sensuri. Rezultatul este echilibrarea compoziiei acestor spaii, ptrunderea n celul a
substanelor meninute extracelular (de ex. Na+) i ieirea din celul a substanelor meninute aici
(de ex. K+). Dishomeostazia mediului intracelular face imposibil funcionarea normal a
organitelor celulare cu implicarea acestora n lanul patogenetic al procesului patologic.
B. Leziuni electrice provocate de curentul electric, care depind de caracterul curentului
(continuu sau alternativ) i de tipul celulei. Astfel aciunea curentului electric asupra celulelor
excitabile (neuroni, miocite) este fazic. Iniial are loc stimularea canalelor ionice potenial
dependente (Na+, K+, Ca++) cu anihilarea gradientului lor de concentraie i a potenialului de
repaus depolarizarea membranei celulare, excitarea celulei cu efectele respective generarea i
propagarea impulsului electric, contracia miocitului. La aciunea continu, curentul electric
aplicat pe celul mpiedic repolarizarea membranei, restabilirea potenialului de repaus i
conduce la inhibiia depolarizant. Ulterior are lor polarizarea hialoplasmei, acumularea de ioni
negativi (anioni) la electrodul pozitiv (anod) i a ionilor pozitivi (cationi) la electrodul negativ
(catod). De asemenea, sub aciunea curentului electric are loc electroliza substanelor intra- i
extracelulare, descompunerea substanelor cu structur ionic pn la atomi neutri (de ex. ionii
de Na+ se reduc la catod pn la atomi neutri de sodiu, iar ionii de Cl- se oxideaz la anod pn la
atomi neutri de clor; ulterior aceste elemente sunt antrenate n reacii specifice cu formarea
hidroxidului de sodiu i acidului clorhidric, cu efecte nocive).
Sub aciunea curentului electric are loc spargerea electric a membranei citoplasmatice
(electrical break-down), fenomen care are loc atunci cnd potenialul electric aplicat pe celul
depete fora tensiunii superficiale i vscozitatea membranei citoplasmatice. Din aceast
cauz breele formate n bistratul lipidic de ctre micarea brownian a moleculelor nu numai c
nu pot fi reparate, dar au tendina de a se mri pn la distrugerea complet a membranei,
rezultnd toate efectele secundare.

C. Stresul oxidativ provocat de aciunea radicalilor liberi de oxigen. Radical liber de


oxigen se numete oxigenul sau compusul oxigenului, care conine pe ultimul strat electronic un
electron fr pereche, electron celibatar, ceea ce confer acestor compui o reactivitate chimic
extrem de mare, motiv pentru care sunt denumite specii active de oxigen. Radicalii liberi sunt
produi obinuii pentru unele procese fiziologice (de ex., n lanul transportului de electroni n
mitocondrii), ns n condiii fiziologice aciunea lor potenial nociv este contracarat de
sistemele antioxidante ale organismului, care anihileaz rapid aceti compui. Din procesele
patologice generatoare de radicali liberi vom nota inflamaia, reacia fagocitar, hiperoxia,
hipoxia, razele ionizante, intoxicaia cu cloroform, tetraclorur de carbon etc. n prezent a
devenit tot mai mare irul de procese patologice n patogenia crora se implic radicalii liberi (de
ex. bolile hepatice, ulcerul gastric, infarctul miocardic etc.).
Formele de radicali liberi sunt: superoxidul de oxigen (O-2), peroxidul de hidrogen
(H2O2), radicalul hidroxil (OH-). Dintre sistemele antioxidante menionm: superoxiddismutaza
(anihileaz superoxidul de oxigen), catalaza (scindeaz peroxidul de hidrogen), peroxidazele
(anihileaz peroxizii), ceruloplasmina, transferina i feritina (asociaz ionii de fier,
prentmpinnd reaciile de peroxidare n lan a substanelor endogene iniiate de radicalii liberi),
vitamina E, polifenolii etc.
Mecanismul aciunii nocive a radicalilor liberi const n peroxidarea substanelor
endogene: lipide, acizi grai polinesaturai, acizi nucleici, proteine, aminoacizi, enzime tiolice
(care conin n molecul grupul sulfhidrilic) etc. Dintre cele mai nefaste consecine ale aciunii
radicalilor liberi fac parte mutaiile genice i peroxidarea acizilor grai polinesaturai din
componena membranelor ctoplasmatice. Mecanismul ultimei reacii const n urmtoarele:
Radicalul hidroxil OH- este considerat cel mai agresiv. Fiind de dimensiuni mici, acesta
ptrunde uor n interiorul bistratului lipidic, unde peroxideaz acizii grai polinesaturai din
componena fosfolipidelor membranare ce conin legturi duble de carbon. Sub aciunea
radicalului hidroxil are loc prima reacie smulgerea unui proton de la lipid (LH), mai exact de
la AGPN acizii grai polinesaturai cu formarea de ap i radical lipid, notat prin simbolul L-:
1) OH- + LH = H2O + LRadicalul lipidic format n prima reacie interacioneaz cu oxigenul molecular dizolvat
n mediul intern sau intracelular, formnd radicalul lipoperoxid LOO-, conform reaciei 2:
2) L- + O2 = LOO-

Radicalul lipoperoxid interacioneaz cu o nou molecul de lipid LH, formnd doi


radicali noi : radicalul hidroperoxid LOOH i radicalul lipid L- (reacia 3):
3) LOO- + LH = LOOH + LAstfel, reacia devine autocatalitic, formnd un lan lung i afectnd mai multe molecule
de lipide. Rezultatul acestor reacii este formarea de ctre un radical hidroxil iniial a trei radicali
noi: radicalul lipid, radicalul lipoperoxid i radicalul hidroperoxid.
n unele condiii, de exemplu n prezena fierului bivalent, lanul autocatalitic de formare
a peroxizilor de lipide poate s se ramifice conform reaciei 4:
4) LOOH + Fe2+ = Fe1+ + OH- + LO; LO- + LH = LOH + Ln urma ultimei reacii se formeaz radicalul lipidic L-, care poate iniia un nou lan etc.
Rezultatul final este peroxidarea i denaturarea unui numr mare de molecule de
fosfolipide, ceea ce are multe efecte membranodistructive:
a) distrugerea membranei i formarea de bree irecuperabile cu diminuarea
rezistenei mecanice
b) mrirea permeabilitii neselective i lichidarea gradientelor ionice
c) diminuarea rezistenei electrice a membranei i spargerea electric a acesteia
d) anihilarea potenialului electric pe membranele celulelor excitabile cu inhibiia
depolarizant
e) mrirea concentraiei ionilor de calciu n citoplasm cu toate efectele asociate
f) dereglarea funciei organitelor celulare
g) necrobioza, necroza i autoliza celulei
inte ale atacului oxidativ pot fi i alte substane din componena membranei
citoplasmatice. Astfel, sub aciunea radicalilor liberi are loc reducerea gruprilor sulfhidrilice ale
enzimelor tiolice (de ex. Ca2+-ATP-aza) pn la grupri disulfidice cu pierderea activitii
enzimatice i cu toate efectele asociate; nc o consecin a stresului oxidativ poate fi alterarea
ADN cu efecte eventual mutagene.

Curs 5
D. Leziuni celulare enzimatice provocate de aciunea enzimelor endogene i exogene.
Surse de enzime endogene pot fi celulele fagocitare din focarul inflamator, enzimele lizozomale
din toate celulele organismului, eliberate la destabilizarea membranei lizozomale, enzimele
digestive pancreatice eliberate n snge n caz de pancreatit sau pancreonecroz. Dintre
enzimele exogene fac parte cele microbiene (de ex. lecitinaza streptococic care scindeaz
fosfolipidele membranare; enzimele elaborate de Clostridium perfringens care induc scindarea
citomembranelor). Spectrul enzimelor citopatogene este foarte larg: proteaze, peptidaze,
colagenaza, elastaza, lipaza, fosfolipaza, amilaza, hialuronidaza etc. Lanul patogenetic al
efectelor nocive citopatogene este iniiat de scindarea substraturilor specifice pentru aceste
enzime: fosfolipidele membranare, proteinele membranare, glicoproteinele etc. Rezultatul final
al aciunii patogene a enzimelor este dezintegrarea membranei cu toat avalana de procese
patologice citodistructive.
E. Leziunile imunocitopatogene sunt mediate de reaciile imune, autoimune i alergice,
care se desfoar la nivelul membranei citoplasmatice. Dintre acestea fac parte reaciile alergice
citolitice tip II, reaciile autoimune. Rezultatele reaciilor imunocitopatogene sunt multiple n
funcie de mecanism, dar se soldeaz cu acelai efect final moartea celulei.
F. Trauma termic a celulelor survine la aciunea temperaturilor nalte i conine
mecanisme patogenetice specifice. Aciunea temperaturilor ridicate conduce la denaturarea
termic a substanelor din componena membranei citoplasmatice (proteine) cu abolirea
funciilor specifice de canale, pompe ionice, enzime, antigene, formarea de autoantigene i
reacia autoimun ulterioar. Denaturarea substanelor din hialoplasm i organitele celulare are
consecinele respective. Aciunea temperaturilor sczute conduce la cristalizarea apei n
momentul congelrii i decongelrii, iar cristalele formate intracelular n mod mecanic distrug
membrana citoplasmatic i membranele organitelor celulare cu consecinele respective.
G. Leziuni hipoxice provocate de hipoxia celular. Energia necesar pentru efectuarea
tuturor funciilor celulei este furnizat aproape n ntregime de procesele de oxidare a
substanelor nutritive; din cuplarea oxidrii cu procesele de fosforilare rezult nmagazinarea
energiei sub form de compui macroergici, energie utilizat pentru efectuarea activitilor vitale
celulare: anabolism, reparaia structurilor celulare, activitatea pompelor ionice i meninerea
homeostaziei intracelulare, a gradientului ionic, a potenialului electric membranar etc. Cauzele

hipoxiei celulare sunt toate formele de hipoxie general (hipoxic, respiratorie, circulatorie,
anemic, histotoxic), dereglrile circulaiei sanguine i limfatice regionale (hiperemia venoas,
ischemia, staza), afeciunea direct a proceselor celulare de oxidare i fosforilare, dereglrile
circulaiei sistemice (insuficiena circulatorie cardiogen, vascular, hematogen, colaps, oc).
Efectele hipoxiei celulare sunt niiate de scderea energiei sub pragul compatibil cu
activitatea vital celular. Lanurile patogenetice de efecte nocive sunt numeroase ca variante:
a) hipoxia celular diminuarea proceselor oxidative micorarea cantitii de ATP
disponibil diminuarea activitii pompei de Na+, K+ ATP-aze abolirea gradientului de
Na+ i K+- hiperosmolaritatea intracelular intumescena celular citoliza
b) anihilarea potenialului membranar de repaus inhibiia depolarizant a celulelor
excitabile
c) diminuarea activitii pompei Ca++-ATP-aze abolirea gradientului de concentraie a Ca++
- creterea activitii fosfolipazelor, proteazelor, endonucleazelor, ATP-azelor
tumefierea mitocondriilor, a reticulului endoplasmatic, destabilizarea lizozomilor
d) activarea proceselor glicolitice acumularea de acid lactic acidoza celular activarea
proteazelor i fosfolipazelor citoliza
H. Leziuni celulare dishomeostatice sunt provocate de perturbrile homeostaziei mediului
intern. Deviaiile extreme ale parametrilor spaiului interstiial sunt consecine directe ale
modificrii compoziiei sngelui i pot deveni factori nocivi, declannd procese patologice
celulare. Din cele mai severe i frecvente aciuni patogene fac parte dismineralozele (hiper- i
hiponatriemia, hiper- i hipokaliemia, hiper- i hipocalcemia, hiper- i hipomagneziemia, hiperi hipo-H-ionia), deshidratarea i hiperhidratarea, hiper- i hipoosmolaritatea.
I. Leziuni celulare metabolice provocate att de defectele enzimatice ereditare, ct i de
dismetabolismele extracelulare (hiper-, hipoglicemiile, galactozemia, hipoproteinemia i
disproteinemiile, hiperlipidemia i dislipidemiile, cetonemia).
J.Leziuni infecioase sunt provocate de factori biologici (virusuri, bacterii, protozoare,
metazoare) iar inflamaia ulterioar a organului afectat conduce la leziuni celulare secundare.
Leziunile secundare sunt plurifactoriale i au o patogenie complex, determinat de
aciunea multor factori nocivi din focarul inflamator (acidoz, dereglri circulatorii, stres
oxidativ, atac imun, dismetabolisme, hipoxie).

Rezultatul final al aciunii directe a factorilor nocivi i primul factor patogenetic al


proceselor patologice celulare este dezintegrarea membranei citoplasmatice. Indiferent de
factorul etiologic i de caracterul leziunilor primare, dezintegrarea membranei declaneaz
urmtorii factori patogenetici secundari, care continu procesul patologic celular:
1. dereglarea permeabilitii membranei celulare i a transferului membranar de substane
2.

dereglarea transportului activ transmembranar de substane

3.

anihilarea gradientului de potasiu

4.

anihilarea gradientului de sodiu

5.

anihilarea potenialului de repaus

6. micorarea rezistenei electrice a membranei citoplasmatice


7.

anihilarea gradientului de calciu

8.

activarea enzimelor intracelulare

9.

dereglarea mecanismului de schimb transmembranar al ionilor de Na+ i H+

10. acidoza celular - poate fi determinat de urmtoarele mecanisme:


a) influxul sporit al ionilor de H + n celul din spaiul extracelular, determinat de
dishomeostazia primar a echilibrului acido-bazic n organism;
b) formarea excesiv a produilor intermediari acizi n celul datorit intensificrii
proceselor de glicoliz, dereglrii proceselor ciclului Krebs, scindrii hidrolitice a fosfolipidelor
membranare, degradrii intense a nucleotidelor adenilice;
c) epuizarea i insuficiena sistemelor tampon, care face imposibil contracararea creterii
concentraiei ionilor de hidrogen;
d) ineficiena mecanismelor de eliminare din celul a ionilor de hidrogen;
Mrirea concentraiei intracelulare a ionilor de hidrogen induce un ir de modificri:
tulburarea funcionalitii proteinelor n urma modificrii conformaiei moleculei, activarea
enzimelor hidrolitice lizozomale, mrirea permeabilitii membranelor celulare ca rezultat al
dereglrii structurii lipidelor membranare.
11. hiperosmolaritatea intracelular la alterarea membranei i pompei ionice Na +/K+-ATPaza, n intoxicaiile cu srurile metalelor grele, la dereglarea proceselor de energogenez
n hipoxii, n intoxicaiile cu monoxid de carbon, surplusul de ioni de sodiu nu este
expulzat, aprnd astfel hiperosmolaritatea intracelular. Hiperosmolaritatea intracelular
creat de ptrunderea n celul a sodiului induce ptrunderea paralel prin osmoz a apei,

producnd intumescena celular, mrirea n volum (balonarea celulei), creterea


presiunii mecanice intracelulare i chiar ruperea membranei citoplasmatice. Procese
similare au loc i la nivelul organitelor celulare.
12. Intensificarea proceselor catabolice anaerobe, n special al celor glicolitice este
un rspuns universal al celulei la deficitul de energie. Iniial, acest mecanism are
semnificaie compensatorie pentru celula lezat, viznd recuperarea deficitului de
energie; ulterior ns, catabolismul intens conduce la acumularea intracelular a
produilor metabolici intermediari (lactat, acumularea ionilor de hidrogen) i
acidoza celular decompensat cu coborrea valorii pH pn la nivelul
incompatibil cu viaa.
Consecinele leziunilor membranei celulare sunt distrofiile celulare, necrobioza i
necroza celular, inflamaia, atrofia, sclerozarea.
Leziunile nucleului
Cauzele leziunilor directe ale nucleului celular sunt diferii factori fizici, chimici,
biologici. Leziunile nucleului au diferite manifestri morfologice i funcionale:
Condensarea i marginalizarea cromatinei este o alterare reversibil a nucleului
manifestat prin apariia sub membrana nuclear a conglomeratelor de cromatin (apare n cazul
micorrii pH-ului celular, la intensificarea proceselor glicolitice).
La aciunea unor factori nocivi, membrana nuclear formeaz vacuole prin invaginarea
foiei interne.
Cariopicnoza este o consecin a condensrii i marginalizrii cromatinei pe toat
suprafaa nucleului. Fibrele de cromatin se condenseaz n urma aciunii ADN-azei i enzimelor
lizozomale.
Cariorexisul este procesul de fragmentare a cromatinei condensate, care poate fi
localizat att sub membrana nuclear, ct i n citoplasm.
Carioliza reprezint lezarea nucleului cu dezintegrarea total a cromatinei.
Cariopicnoza, cariorexisul i carioliza sunt procese consecutive morii nucleului.
Tulburrile mitozei i anomaliile ritmului mitotic - Ritmul mitotic, adecvat cerinelor de
restabilire a celulelor descuamate sau moarte, poate fi modificat n condiii patologice. Scderea
ritmului mitotic apare n esuturile prost vascularizate sau mbtrnite, iar intensificarea acestuia
se nregistreaz n cadrul proceselor inflamatoare, n tumori, la aciunea hormonilor. Unii ageni

patogeni (radiaia ionizant, antimetaboliii ca metatrexatul, 6-mercaptopurina) acioneaz asupra


celulei n faza S a ciclului celular, micornd sinteza i duplicarea ADN-ului; aceiai factori,
acionnd asupra celulei n faza M a mitozei, pot induce blocarea mitozei n metafaz pn la
moartea acut a celulei sau mitonecroz (apare n esuturile tumorale i focarele inflamatorii cu
necroz). La aciunea radiaei ionizante, a agenilor chimici, n inflamaii, tumori, din mitoz
rezult un numr i o structur anormal de cromozomi mitoze multipolare. Una din
manifestrile patologiei mitozei este apariia celulelor multiinucleare - n tuberculoz, tumori
(acestea apar ns i n stri normale osteoclatii, megacariocitele).
Leziunile reticulului endoplasmatic tumefierea reticulului endoplamatic este un
proces patologic tipic drept consecin a hiperosmolaritii i tumefierii citoplasmei, care
conduce la detaarea de acesta a ribozomilor, dezintegrarea polizomilor cu dereglarea sintezei de
proteine, cu consecinele respective.
Leziunile mitocondriilor - tumefierea mitocondrial este o modificare calitativ care
conduce la decuplarea proceselor de fosforilare oxidativ. Tumefierea mitocondriilor este
condiionat de mrirea permeabilitii membranei externe a acestora, n caz de hiperosmolaritate
i tumefiere a citoplasmei celulare; acest fenomen patologic apare i n inaniie, hipoxii,
intoxicaii, febr, la administrarea de tiroxin.
In vitro s-au constatat dou tipuri de tumefiere. Primul tip este tumefierea de amplitudine
joas, n care creterea activitii energogene conduce la alterarea reversibil a structurilor
proteice; acest tip de tumefiere este nsoit de ptrunderea apei prin membrana extern a
mitocondriilor n spaiul format ntre criste i matricea mitocondrial. n acelai timp matricea
mitocondrial se contract i devine foarte dur. Dup faza de contracie, mitocondriile revin la
starea lor iniial. Al doilea tip de tumefiere tumefierea de amplitudine nalt apare ca rezultat
al creterii permeabilitii membranei interne a mitocondriilor. Consecina acetui proces este
nivelarea i fragmentarea cristelor mitocondriale. Tumefierea de amplitudine nalt poate fi
corectat prin creterea nivelului de ATP i a concentraiei de magneziu. Alterarea membranei
externe a mitocondriilor este un proces ireversibil, nsoit de pierderea granulelor matricei. Etapa
final este caracterizat prin distrugerea membranelor inerne i externe ale mitocndriilor,
formarea pe membrana intern a precipitatelor de fosfat decalciu, ce contribuie la calcifierea
ireversibil a mitocondriilor.

Deformarea cristelor mitocondriale cu micorarea numrului acestora atest o activitate


funcional joas a mitocondriilor, n timp ce creterea numrului de criste denot intensificarea
energogenezei conform necesitilor celulei.
Paralel cu modificrile cantitative i calitative ale cristelor mitocondriale apar modificri
structurale ale granulelor matricei mitocondriale. Aceste granule, cu diametrul de la 20 la 50 nm
acumuleaz cationi bivaleni. Matricea granulelor e format din proteine, lipide, ioni de potasiu,
magnesiu, fosfor. Creterea volumului granulelor apare n celulele ce conin n exces ioni de
calciu. Hipertrofia granulelor poate fi depistat n ischemia miocardului, n hepatocite la
intoxicaii cu CCl4, n celulele musculare n caz de tetanos. Micorarea numrului de granule sau
chiar lipsa acestora se constat n celulele tumorale, n celulele epiteliale intestinale i n
hepatocitele supuse ischemiei.
Creterea numrului i dimensiunilor mitocondriilor s-a depistat n celulele tumorale, n
celulele esuturilor hipertrofiate i n inflamaii etc.
O dereglare funcional a mitocondriilor, comun n toate leziunile descrise este
decuplarea oxidrii i a fosforilrii oxidative. Cristele mitocondriale conin ATP-sintetaz,
care cupleaz oxidarea substanelor n ciclul Krebs i fosforilarea ADP-ului pn la ATP. n urma
cuplrii acestor procese, energia eliberat n procesul oxidrii este stocat n legturile
macroergice ale ATP-ului. Ulterior, energia eliberat din ATP poate fi folosit pentru realizarea
funciilor celulare. Procesul de fosforilare oxidativ din mitocondrii are un randament energetic
mai ridicat comparativ cu procesul de glicoliz anaeorb din citosol. Astfel, dintr-o molecul de
glucoz, n primul caz se formeaz 38 molecule de ATP, iar n al doilea caz doar 2 molecule.
Sunt cunoscui numeroi factori ca 2,4-dinitrofenol, dicumarol, bilirubina, care pot decupla
oxidarea de fosforilare, cu eliberarea energiei sub form de cldur. Decuplarea acestor procese
conduce la diminuarea sintezei de ATP i penuria energetic a celulei, ceea ce altereaz procesele
energodependente att din mitocondrii, ct i din alte structuri celulare. Astfel, consecutiv
decuplrii proceselor de oxidare i fosforilare, mitocondriile i pierd capacitatea de a acumula
ionii de calciu i potasiu, ceea ce micoreaz potenialul transmembanar, provoac ieirea ionilor
de calciu din mitocodrii, spargerea electric a membranei mitocondriale sub aciunea propriului
potenial.
Alterarea mitocondriilor reprezint un factor decisiv n dezvoltarea proceselor patologice
celulare ireversibile.

Penuria energetic a celulei este consecina leziunilor mitocondriale care afecteaz


pomele ionice de Na+, K+, rezultnd anihilarea gradientului ionic, a gradientului electric cu
depolarizarea membranei citoplasmatice i mitocondriale. Meninerea gradientelor de Ca2+ este
datorat activitii canalelor de calciu potenal dependente i a pompelor ionice Ca2+-ATP-aza de
pe membrana citoplasmatic, care expulzeaz calciul din celul n exterior, Ca2+-ATP-aza din
membrana reticulului endoplasmatic, care recapteaz ionii de calciu din citoplasm i i
nmagazineaz n interiorul reticulului i n pompa similar de pe membrana mitocondriilor. O
consecin a leziunilor mitocondriilor este anihilarea gradientului de calciu mitocondriihialoplasm i mrirea concentraiei acestor ioni n hialoplasm, cu mai multe consecine:
persistena

contraciei

miofibrilelor,

activarea

proteazelor

lizozomale,

ATP-azelor,

endonucleazelor, fosfolipazelor.
Leziunile lizozomilor sunt tumefierea i destabilizarea membranelor lizozomale. n
mod normal membrana lizozomal mpiedic contactul enzimelor din interiorul lizozomilor cu
elementele din citoplasm fiind astfel evitate eventualele procese autolitice. Destabilizarea sau
chiar ruperea membranei lizozomale conduce la ieirea hidrolazelor n citosol, la hidroliza
compuilor organici din hialoplasm i a organitelor celulare i, n final, la autodegradarea,
autoliza celulei. Enzimele lizozomale pot ptrunde i n mediul intern, inclusiv n snge
(enzimemia) cu dezintegrarea structurilor distanate de focarul afeciunii celulare primare.
Tumefierea i destabilizarea membranelor lizozomale cu creterea permeabilitii
acestora sunt provocate de hipoxie, acidoz, peroxidarea lipidelor membranare i se instaleaz la
aciunea radiaiei ionizante, a endotoxinelor bacteriene n toate tipurile de oc, hipovitaminoze.
hipervitaminoza A. Ca stabilizatori ai membranei lizozomale pot fi numii colesterolul,
glucocorticoizii, vitamina E, antihistaminicele.

Curs 6
Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare
Consecine ale leziunilor celulare ireparabile i ireversibile sunt: procesele patologice
tipice celulare (distrofiile celulare, apoptoza, necrobioza, necroza); procesele patologice tipice
tisulare i n organe (inflamaia, atrofia, sclerozarea); procesele patologice tipice integrale (faza
acut a leziunilor, hiperkaliemia, enzimemia, febra), insuficiena funcional a organelor vitale
insuficiena circulatorie, respiratorie, renal, hepatic, insuficiena secreiei glandelor endocrine,
anemii.
Procesele patologice celulare au repercusiuni pentru ntregul organism. Mecanismele de
generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene, hematogene, limfogene (mediate de
ingredienii celulari eliberai n mediul intern electrolii, enzime, proteine i peptide biologic
active).
1. Enzimemia
Unele enzime (sau seturi de enzime) se gsesc n toate tipurile de celule (de ex. cele
implicate n ci metabolice fundamentale ca biosinteza proteinelor i acizilor nucleici, glicoliza,
ciclul acizilor tricarboxilici etc.). n unele cazuri aceeai enzim apare n forme diferite de la un
tip de celul la altul. Pe de alt parte, fiecare tip de celul specializat dispune de seturi de
enzime, care catalizeaz reaciile metabolice particulare: enzimele implicate n biosinteza
hormonilor tiroidieni se afl numai n celulele glandei tiroide, cele care particip la biosinteza
ureei numai n hepatocite, creatinkinaza se gsete aproape n totalitate n muchi etc.
Structura celular n care sunt localizate enzimele coincide n multe cazuri cu locul de
desfurare a cii metabolice respective: enzimele glicolitice i unele enzime ale biosintezei ureei
sunt localizate n citoplasm, enzimele ciclului Krebs n mitocondrii, enzimele implicate n
biosinteza ARN-urilor sunt localizate n nucleu. Exist o serie de enzime care-i manifest
activitatea catalitic la nivelul sngelui circulant: enzimele implicate n coagularea sngelui, o
serie de lipaze i pseudocolinesteraza (colinesteraza nespecific); acestea sunt sintetizate de
diferite organe, n special ficat, i eliberate n stare activ n snge, unde catalizeaz reacii
specifice. Exist i enzime, n numr destul de mare, care circul n plasm, nu au rol catalitic la
acest nivel, prezena lor n plasm fiind pus n legtur cu rennoirea fiziologic a celulelor,
precum i cu eliberarea enzimelor celulare n cursul activitii fiziologice (de ex. creatinkinaza n
timpul activitii fizice).

n mod normal concentraia enzimelor, cu sau fr rol catalitic n plasm, este situat ntre
anumite limite, considerate valori normale. Constana concentraiei plasmatice a fiecrei enzime
este rezultatul echilibrului dintre viteza distrugerii celulare, pe de o parte, i a inactivrii i
eliminrii urinare, pe de alt parte. Durata circulaiei enzimelor n plasm este mult mai mic
dect n celule (fapt exprimat prin timpul de njumtire, respectiv timpul pn cnd activitatea
enzimei se reduce la jumtate).
Leziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creterii sau scderii activitii
enzimelor celulare n snge a enzimemiei. Spectrul enzimemiei i concentraia enzimelor n
snge corespunde att organului lezat (prezena enzimelor organospecifice), ct i profunzimii
alterrii (prezena enzimelor specifice pentru diferite organite intracelulare).
Astfel dou enzime, ALAT i ASAT (alaninaminotransferaza i aspartataminotransferaza) sunt specifice pentru hepatocite, ns ALAT este localizat exclusiv n citoplasm, n
timp ce ASAT se afl n proporie de 60% n citoplasm i de 40% n mitocondrii. La o leziune
discret a celulelor hepatice, fr afectarea mitocondriilor, se vor elibera n snge enzimele
citoplasmatice. Raportul ASAT/ALAT (raportului lui De Ritis) este la indivizii sntoi de 1.3,
dar se modific, ajungnd subunitar (ntre 0.7 i 0.4) la cei suferinzi de hepatit. Fosfataza
alcalin prezint valori ridicate n icterul obstructiv, dar i n unele sarcoame osteoblastice, n
hipertitoidism i carcinomul metastatic. Nivelul fosfatazei acide este crescut n cazul cancerului
de prostat i n unele neoplasme ale glandei mamare. Valori crescute ale activitii amilazei se
constat n cazurile de obstrucie intestinal, pancreatit acut i diabet. Colinesteraza este una
dintre puinele enzime care ofer informaii referitor la funcia renal (prezint activitate crescut
n sindromul nefrotic).
2. Hiperkaliemia
Leziunile celulare se asociaz cu eliberarea din celulele alterate a potasiului, cu
hiperkaliemie consecutiv. Creterea concentraiei de potasiu n snge reduce gradientul de
concentraie dintre citoplasm i interstiiu al acestui electrolit, reduce potenialul de repaus
(depolarizare), modificnd excitabilitatea celulelor (are loc mai nti o cretere a acesteia, dup
care se micoreaz pn la inhibiie depolarizant). Foarte sensibile la kaliemie sunt celulele
miocardice, care reacioneaz primele la aceste dishomeostazii prin modificri specifice le ECG.

3. Rspunsul fazei acute


Rspunsul fazei acute este o reacie stereotip a organismului la leziunile celulare, fiind
un proces patologic integral, consecutiv proceselor patologice celulare, tisulare i de organ,
caracterizat printr-un complex de reacii ale sistemelor de reglare i protecie, cu modificri ale
homeostaziei organismului. Cauzele acestui proces patologic sunt procesele patologice celulare
i tisulare leziuni celulare, necroz celular, distrofii, dereglri discirculatorii regionale,
inflamaie, alergie, neoplazie.
Rspunsul fazei acute este declanat de substanele biologic active eliberate la activarea,
degranularea sau leziunea celulelor de origine mezenhimal: mastocite, macrofage, limfocite,
neutrofile, endoteliocite i fibroblati. Cei mai importani mediatori celulari sunt interleukinele
IL-1 i IL-6, factorul necrozei tumorale (TNF-), proteinele fazei acute. Mediatorii eliberai din
celule n interstiiu declaneaz reacie local inflamatorie; ajuni n circulaia sistemic
interacioneaz cu receptorii specifici celulari din alte organe, iniiind diverse reacii sistemice
ale fazei acute reacii ale SNC, febra, activarea sistemului endocrin, leucocitar i imun. Sub
aciunea mediatorilor primari, ficatul secret proteinele fazei acute, care mediaz, de asemenea,
diferite efecte generale.
Efectele mediatorilor fazei acute sunt multiple i diverse. Interleukina 1 este o citokin
polifuncional secretat de leucocite, macrofage, fibroblati, celule neuronale i gliale. Ea
stimuleaz ciclooxigenaza i producerea de prostaglandine (efect proinflamator), provoac febra
(efect piretogen), stimuleaz sistemul imun prin activarea limfocitelor Th (helper), activeaz
secreia corticotropinei i glucocorticoizilor (efect stresogen). Efectul proinflamator al IL-1
reprezin un factor patogenetic n evoluia aterosclerozei, ocului septic, artritei reumatoide,
disstresului respirator la aduli, inflamaiei intestinelor, rinichilor.
Interleukina 6 este produs de mai multe celule (macrofage, endoteliocite, epiteliocite,
imunocite etc.) activate de aciunea bacteriilor, antigenelor heterogene, mediatorilor inflamatori.
IL-6 este principalul stimulator al sintezei i secreiei proteinelor fazei acute de ctre ficat. Dintre
efectele princpale ale IL-6: stimularea secreiei corticotropinei i glucocorticoizilor, febra,
stimularea leucopoiezei cu leucocitoz, diferenierea limfocitelor B i T. Hiperproducia de IL-6
iniiaz procese autoimune, osteodistrofice i reacii inflamatoare.
Factorul necrozei tumorale (TNF-) este produs de macrofage, limfocite, leucocite
neutrofile, mastocite, sub aciunea bacteriilor i toxinelor bacteriene, a IL-1, IL-6 etc. TNF-

prezint aciune antitumoral i o puternic aciune proinflamatoare, provoac caexia n bolile


cronice. Hiperproducia de TNF- produce efecte toxice sistemice diminuarea contractilitii
miocardului, insuficien circulatorie, hipotensiune arterial, reducerea returului venos spre cord,
hiperpermeabilitate vascular, coagularea intravascular diseminat i chiar ocul, cu insuficiena
poliorganic.
Dintre proteinele fazei acute sintetizate i secretate de ficat fac parte proteina C reactiv,
amiloidul A seric, fibrinogenul, haptoglobina, -1 antitripsina etc. Producia i concentraia n
snge a proteinelor fazei acute crete n leziunile celulare. n acelai timp, concentraia altor
proteine (transferina, albuminele) se micoreaz. Se consider c glucocorticoizii i IL-1, 6
stimuleaz sinteza n ficat a proteinelor fazei acute. Funciile majore ale acestor proteine sunt:
declanarea inflamaiei, stimularea fagocitozei, fixarea radicalilor liberi de oxigen, inactivarea
proteinelor serice.
Proteina C-reactiv, component a sistemului protectiv natural, stimuleaz sinteza
citokinelor, activeaz complementul, recunoate i se asociaz la antigenele heterogene de pe
celulele microbiene, opsonizndu-le i contribuind astfel la fagocitarea acestora. Amiloidul A
seric din componena lipoproteinelor de densitate mare provoac adeziunea i chimiotactismul
limfocitelor i macrofagelor, contribuie la iniierea inflamaiei n plcile ateromatoase din
peretele vascular, predispune la amiloidoz. Fibrinogenul are aciune antiinflamatoare,
producnd matricea, carcasa necesar pentru reparaia plgilor. Ceruloplasmina are efect
antioxidant, iar haptoglobina asociaz hemoglobina eliberat din eritrocite n procesul hemolizei.
Antienzimele inhib activitatea enzimelor ptrunse n snge n cadrul leziunilor celulare (tripsina
i chimotripsina, elastaza, colagenaza, plasmina, trombina, renina, proteazele leucocitare),
atenund efectele patogene ale acestora.
Manifestrile rspunsului fazei acute sunt exprimate prin activarea sistemului nervos,
endocrin, imun, sanguin. Clinic, acestea se traduc prin simptome generale (febr, apatie,
anorexie), artromiogene (mialgia, artralgia), endocrine (hipersecreia de corticotropin i
glucocorticoizi, insulin, vasopresin), metabolice (intensificarea catabolismului), sanguine
(hiperalbuminemia, apariia n circulaie a proteinelor specifice fazei acute, accelerarea VSH,
activarea complementului, a sistemului fluido-coagulant, leucocitoza neutrofil).
Semnificaia biologic a reaciei fazei acute este dialectic ambigu la intensitate
adecvat ea este favorabil pentru organism, avnd rol protectiv, reparativ, n timp ce la o

intensitate exagerat provoac procese inflamatorii hiperergice i procese patologice integrale


ocul i caexia.
4. Febra
Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare aprute
n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra.
Febra (lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la
animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin
restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii (set point) la un
nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului, indiferent de
temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale
metabolismului i funciilor sistemelor i organelor.
n context biologic larg, febra reprezint reacia general a organismului la factorii
biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului
patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a organismului.
Etiologia febrei
Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice, numite pirogeni (de la gr. pyrfoc). n funcie de origine pirogenii se clasific n:
I. Pirogeni primari
- exogeni: infecioi sau neinfecioi
- endogeni
II. Pirogeni secundari
Pirogenii primari o particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n faptul c ei
nu provoac n mod nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari
(leucocitari). Dintre pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i
exotoxine) sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de ex.
microbacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei
infecioase etc.). Ei constituie o parte component a endotoxinelor microbiene. Din punct de
vedere al compoziiei chimice, pirogenii infecioi sunt lipopolizaharide, proteine (pirogenii
agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteriilor gram-pozitive i gramnegative conin o substan foarte activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor
membranari i stimulator puternic al pirogenilor secundari. De menionat c proprietile toxice

ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor piretogen; dozele toxice depesc de cteva mii
de ori dozele piretogene. n cazul administrrii repetate a polizaharidelor bacteriene (de ex. sub
forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul) aciunea lor piretogen slbete,
instalndu-se starea de toleran.
Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane,
substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se
administreaz sub form de tratament sau profilaxie.
Substanele endogene cu proprieti piretogene se gsesc n celulele organismului, iar
atunci cnd sunt eliberate provoac febra (n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei,
infarctului miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.).
n unele cazuri pot avea loc recii febroide cunoscute sub denumirea de hipertermii
endogene. Spre deosebire de febr, acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar
ca rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de ex. n stres) sau a aciunii directe asupra
celulelor organelor i esuturilor, cu decuplarea oxidrii de fosforilare (de ex. n cazul excesului
de hormoni tiroidieni). Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n
cazul traumatizrii creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i intelectual,
sugestie hipnotic, reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de
sindromul algic), endocrine- hipertireoz, feocromocitom, medicamentoase pirogene, proteine,
polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice, sulfamide, metabolice febra ereditar de familie,
boala lui Fabri (lipomatoza distopic).
Pirogenii secundari (pirogene leucocitare PL) reprezint polipeptide sau proteine cu masa
molecular cuprins ntre 155 i 4000 daltoni. Cea mai important PL este interleukina I (IL-1)
considerat unul din mediatorii cheie n patogenia febrei i a formei acute a inflamaiei. IL-1
stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute (amiloizilor A i P, proteinei C
reactive, haptoglobinei, antitripsinei i ceruloplasminei). Sub aciunea IL-1 se iniiaz producia
de limfocite T i IL-2 i se intensific expresia receptorilor celulari. n afar de aceste modificri
are loc amplificarea proliferrii limfocitelor B, stimularea sintezei anticorpilor i expresia
receptorilor membranari pentru imunoglobuline. n condiii normale IL-1 nu ptrunde prin
bariera hematoencefalic, ns n cazul dereglrii permeabilitii acesteia (de ex. n inflamaie)
IL-1 ajunge la regiunea preoptic a hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor
centrului de termoreglare. Proprieti piretogene posed de asemenea i IL-1- (eliminat de

celulele endoteliului vascular, fibroblati), IL-6, limfotoxina, factorul necrozogen (TNF-),


interferonii etc.
Surse de PL sunt celulele fagocitare ale sngelui (neutrofilele, monocitele), macrofagele
tisulare, astrocitele, limfocitele T i B. Pirogenii secundari nu intr n componena celulelor ci se
sintetizeaz n prezena stimulului corespunztor (stimulul poate fi reprezentat de fagocitoza
microorganismelor sau celulelor lezate, a complexelor imune, particulelor heterogene).
Formarea pirogenilor secundari constituie veriga principal a patogeniei febrei, indiferent
de cauza provocatoare.
Patogenia febrei
Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n organism a
substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor
secundari (PL). Din momentul contactului pirogenilor primari cu macrofagele are loc iniierea
formrii pirogenilor secundari. Mecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor
endogeni este insuficient studiat.
n prezent este acceptat urmtorul concept privind sinteza PL: pentru inducerea reaciei
febrile este insuficient aciunea unui singur pirogen, fiind necesar prezena unui complex de
factori stimulani (de obicei a unui focar inflamator); sinteza i eliminarea pirogenilor secundari
necesit o perioad latent, pe parcursul creia se produce leucopenia, cauzat de aderena
leucocitelor la peretele vascular, de diapedeza ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi.
Sinteza pirogenilor secundari se realizeaz de novo i este determinat de derepresia receptorului
fiziologic specific (mecanism de feed-back), ceea ce se manifest prin accelerarea sintezei ARN m
respectiv. Eliminarea din celule a pirogenilor secundari necesit prezena cationilor de Ca2+ i K+.
Spre deosebire de pirogenii primari, cei secundari au un caracter strict specific i pot fi
considerai adevraii mediatori ai febrei.
Pirogenii secundari eliberai n umorile organismului sunt vehiculai n SNC, unde
acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus (neuronii zonei
hipotalamice respective au membrane prevzute cu receptori specifici, care, interacionnd cu
PL, activeaz sistemul adenilatciclazei). Ca rezultat, n celule crete cantitatea de AMP c, se
activeaz ciclooxigenaza, cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc
concentraia de AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMPc
modific nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui i

la semnalele receptorilor termosensibili din piele. Se presupune c sub aciunea PL punctul de


reglare a centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect norma
i, ca rezultat, acest centru percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut i, n
consecin, se emit impulsuri spre centrele SNV, iar prin intermediul acestora i asupra glandelor
endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul este stimularea SNV simpatic i inhibiia SNV
parasimpatic. Excitaia SNV simpatic conduce la : spasmul vaselor periferice i a esutului
adipos, reducerea secreiilor sudorale, diminuarea respiraiei externe, intensificarea secreiei
adrenalinei i noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, limitnd astfel, pe de o parte, termoliza, iar
pe de alt parte intensific termogeneza. Intensificarea termogenezei se realizeaz pe seama
amplificrii proceselor catabolice i termogenezei miogene, prin contraciile involuntare ale
muchilor scheletici (frison termic, tremor muscular). Astfel homeostazia termic se realizeaz la
un nivel mai nalt, caracterizat prin termogenez intensificat, termoliz redus i activitatea
centrului termoreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai
ridicat.
Deci restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n
organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. Aceasta constituie deosebirea esenial
a febrei fa de supranclzire la aciunea temperaturilor ridicate ale mediului ambiant, cnd
hipertermia este dovada dereglrii activitii centrului termoreglator.