ANEXA 11

CERERE
pentru acordarea ajutorului de deces
SE APROB

nregistrat sub numrul________________

Din_________________________________
Viza pentru controlul financiar preventiv

______________
(semntura)
Ctre,

CASA TERITORIAL/ SECTORIAL DE PENSII NEAM

Subsemnatul(a)_________________________________________________________,
CNP______________________,domiciliat()
n__________________________________,
str.__________________________ nr._______, bl.______, sc.______, et._____, ap. ____,
judeul (sectorul) _______________, posesor al(a) buletinului/crii de identitate seria____
nr.__________, eliberat() de ___________________, n calitate de__________________, v
rog ca, n baza dosarului de pensie nr.________________ i a celorlalte acte, s aprobai plata
ajutorului de deces pentru _____-_________________________, avnd calitatea de
pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces nr. ____ din _______, eliberat
de Primria _____________________.
Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte:
a) certificat de deces - copie i original;
b) act de identitate copie i original;
c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de nmormntare;
d) acte de stare civila ale solicitantului , din care s rezulte gradul de rudenie cu
decedatul , sau , dupa caz, actul care atest calitatea de tutore, curator, mandatar - copie i
original;
e) cupon de pensie;
f) adeverin de studii, dup caz;
g) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurrilor sociale, prin care se atest
boala care l-a fcut inapt pentru munc n cazul copilului n vrst de pn la 16 ani, dup caz.
(conform art.112 din HG nr257/2011 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor
Legii nr.263/2010).
Am luat la cunotin de prevederile ART.292 Codul Penal, respective declararea
necorespunztoare a adevrului, fcut unui organ sau instituie de stat ori unei alte uniti
dintre cele la care se refer art.145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine
sau pentru altul , atunci cnd , potrivit legii ori mprejurrilor , declaraia fcut servete
pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu
amend.
n susinerea cererii mele, declar pe propria rspundere i sub sanciunile prevzute de
Codul penal, referitoare la falsul n nscrisuri oficiale c am suportat cheltuielile ocazionate de
decesul _________________________________, c nu am ncasat i nu voi ncasa ajutorul de
deces de la nici o alt unitate. Pot fi contactat la nr. de telefon ________________.
Data __________

Semntura