Contribuiile Psihologiei la nelegerea i tratamentul persoanelor

cu dureri cronice
Mark P. Jensen and Dennis C. Turk
University of Washington

Durerea cronica este o problem rspndit cu costuri semnificative pentru persoane,

apropiatii, i societate. n acest articol, care introduce un numar special in American
Psychologist asupra durerii cronice, oferim o imagine de ansamblu a contribuiilor seminale
fcute de psihologi pentru intelegerea actuala a acestei probleme importante. Vom descrie, de
asemenea, tratamente primare care au fost dezvoltate pe baza unor principii psihologice i
modele de durere, multe dintre care au demonstrat eficacitatea pentru reducerea durerii i a
impactului acesteia asupra funcionrii psihologice i fizice. Articolul se ncheie cu o enumerare
de directii de cercetare viitoare i practica clinic. Noi credem c rolul psihologiei n
mbuntirea nelegerii i tratamentul durerii noastre ofer un model pentru modul n care
psihologii pot avea o influen semnificativ asupra mai multor domenii, i c modelele i
abordrile elaborate pentru intelegerea si tratarea durerii pot fi de folos pt psihologi care lucreaz
n alte domenii. Astfel, credem c durerea cronica este un domeniu important de studiu, care
ofer perspective despre cercetarea translaional pentru TOI psihologi.
Durerea cronica (CP) este o problem rspndit cu costuri semnificative pentru persoane,
apropiaii persoanelor, i asupra societii. Un studiu internaional (18 ri, 42249 respondeni) a
constatat ca prevalenta pe 12 luni a CP (durerii cronice) a fost de 37% n rile dezvoltate i 41%
n rile n curs de dezvoltare (Tsang i colab., 2008). Conform estimrilor din raportul de
Institutul de Medicina (2011), 116 milioane de adulti americani experientiaz o forma de CP. CP
este un eveniment comun i n rndul copiilor i adolescenilor, care afecteaza pana la 25% din
copii (Perquin et al., 2000). Aceste date indic faptul c CP (durerea cronic) este mai raspandit
decat bolile de inima, diabet si cancer mpreun.
CP are un impact negativ asupra sntii i calitii vieii. Se arat n mod constant a fi asociat
cu starea de spirit negativa si disfunctii fizice i contribuie la depresie (Fishbain, Cutler,
Rosomoff, si Rosomoff, 1997) si scade nivelul de activitate (van den Berg-Emons, Schasfoort,
De Vos, Bussmann, si Stam , 2007). Din cauza costurilor de ingrijire a sanatatii directe i
costurile indirecte (de exemplu, a pierdut productivitatea) asociate cu CP, sunt extrem de scumpe

pentru societate. Institutul de Medicina a prezentat un raport recent n care a estimat c costul
total al CP la economia Statelor Unite variaz ntre 560 dolari i 630 miliarde dolari anual (n
2010 dolari, Institutul de Medicina, 2011), iar aceast estimare este doar pentru aduli, cu
excepia celor cu durere care sunt n armat, n cadrul Departamentului de Probleme ale
Veteranilor sistemului de ingrijire a sanatatii, celor ncarcerati, sau n spitale psihiatrice.
Cifrele astronomice menionate mai sus mascheaz impactul incalculabil al durerii asupra
persoanelor care se confrunta cu durerea n mod direct i pe apropiaii lor. De exemplu, soii
pacienilor cu CP raporteaz niveluri mai ridicate de stres dect soii persoanelor painfree sau
soii de pacienti cu alte afectiuni medicale cronice (de exemplu, Flor, turci, si Scholz, 1987). Pe
scurt, persoanele cu CP i cei care sunt aproape de ei sufer foarte mult, iar persoanele cu CP
sunt la risc de a avea probleme de sntate suplimentare, care contribuie ca povar financiar
suplimentar i la o calitate mai sczut legat de starea de sntate.
Din pcate, disponibile n prezent a tratamentelor medicale, farmacologice i chirurgicale pentru
pacientii cu CP sunt inadecvate i doar moderat eficace n cel mai bun caz (Turk, Wilson, si
Cahana, 2011). Astfel, exist o nevoie urgent de a aborda efectele negative ale CP, inclusiv
costurile marcate i impactul social semnificativ.Institutul de Medicina (2011) a afirmat c
aceasta este " moral absolut necesar " (p. 3).
Avnd n vedere amploarea problemei i beneficiile modeste ale medicinei tradiionale,
farmacologice i tratamentele chirurgicale, exist o realizare n cretere a luri n considerare a
factorii psihosociali atunci cnd abordeaz CP i cei legai de durere ca handicap. n acest articol
vom oferi o imagine de ansamblu a multora dintre contribuiile seminale fcute de psihologi n
domeniul de durere, i vom prezenta cteva direcii de cercetare viitoare i practica clinic.

Modele psihologice i tratamente pt durerea cronic

nainte de anii 1960, majoritatea oamenilor au vzut CP(durerea cronica) n primul rnd o
problem medical care a necesitat un tratament fizic (de exemplu, managementul medicatiei,
interventii chirurgicale). Cu toate acestea, a devenit tot mai evident c interveniile biomedicale
furnizate de ei nii erau adesea inadecvate. De fapt, bazndu-se exclusiv pe intervenii
biomedicale pentru CP multe dintre acestea nu au documente justificative ale eficacitatii lor - de
multe ori fac mai ru CP (Chan & Peng, 2011; Deyo & Mirza, 2009). ncepnd cu sfritul anilor
1960, psihologii au nceput s aplice principiile psihologice pentru a ajuta la intelegerea si
tratarea oamenilor cu CP. S-a extins cercetarea care demonstrez influena factorilor psihosociali

asupra perceptiei durerii i impactul acesteia (Boothby, Thorn, Stroud, & Jensen, 1999; Carragee,
alamin, Miller, i Carragee, 2005;. Jarvik et al, 2005; Jensen , Turner, Romano, si Karoly, 1991),
a existat o trecere de la vizualizarea CP dintr-o perspectiv pur biomedicale (un "model de
boal", Fordyce, 1976) la nelegerea aceasteia ca avnd i efecte/ cauze biologice, psihologice si
sociale, care provine din perspectiv biopsihosocial (Flor & Turk, 2011; Gatchel, Peng, Peters,
Fuchs, si Turk, 2007) .
Din 1960, au fost dezvoltate o serie de intervenii psihologice pe baza modelelor psihosociale.
Acestea au nceput s fie utilizate n combinaie cu mai multe modaliti medicale tradiionale
(vezi Tabelul 1). Modelele psihologice care au fost aplicate pentru a intelege CP(durerea cronic)
pot fi grupate n patru categorii generale. Primul dintre acestea este modelul condiionrii
operante, extins la CP de Wilbert Fordyce si colegii sai de la sfritul anilor 1960 i nceputul
anilor 1970 (Fordyce, Fowler, si DeLateur, 1968; Fordyce et al, 1973).. Acest model a oferit
fundamentul teoretic pentru tratamentul durerii comportamentale. n al doilea rnd, modelele
fiziologice periferice au oferit o baz teoretic pentru formarea deprinderilor de relaxare si
interventii biofeedback. n al treilea rnd, modele cognitive i de adaptare, folosite n primul rnd
pentru a nelege i de a dezvolta tratamente pentru CP la mijlocul anilor 1980 (Keefe & Bradley,
1984, Turk, Meichenbaum, si Genest, 1983; Turner, 1982), cu condiia ca fundamentul teoretic i
empiric pentru terapie cognitiv i (n cretere) familia de tratamente cognitiv-comportamentale
care au aprut. n cele din urm, modelul sistemului nervos central neurofiziologic al durerii,
ncepnd cu teoria de control a poartii (gate control) n anii 1960 (Melzack & Zid, 1965) i care
se extinde n modele mai complexe, pe baza studiilor imagistice contemporane (Jensen, 2010;
Melzack, 1999), sunt prevcute explicaii neurofiziologice pentru efectele mai multor interventii
psihologice, precum i o justificare pentru tratamente psihologice care vizeaza procesele
cerebrale i activitate.
Tabel 1.Modele psihologice i tratamente pentru durerea
cronic
Model
Modelul operant
Modelele periferice

Tratament(e) asociat cu modelul

Managment de contingen
Training de relaxare

fiziologice

Biofeedback

Modele cognitive i de

Training autogen
terapia cognitiv

coping

restructurarea cognitiv
intervieviul motivational
Terapii cognitiv-comportamentale:
-

Modele centrale
neurofiziologice

formarea competenelor de coping

training rezolvare de probleme
Managementul stresului
Formarea competenelor de comunicare
Expunerea n timp in vivo
Mindfulness reducerea stresului
Terapie de acceptare i angajament

Neurofeedback:
-

EEG biofeedback
fMRI biofeedback

Hipnoz
Imagerie dirijat
Feedback vizual
Training discriminare senzorial

Modelul operant
n dezvoltarea i furnizarea de testele iniiale ale modelului operand al CP, Fordyce i colegii
si (Fordyce et al., 1968) au dat natere la ceea ce a devenit domeniul managementului durerii
psihologice. Teoria operand are ipoteza ca orice comportament este sensibil la efectele
raspunsului mediului la acest comportament. Comportamente urmate de recompense se vor
menine sau crete n frecven, i comportamente care sunt ignorate sau pedepsite pot crete pe
term scurt, dar vor scdea n cele din urm n frecven. Fordyce a menionat c
"comportamentul de durere" - lucrurile pe care oamenii le comunic despre durere altora (de
exemplu, expresii evidente de durere i suferin, cum ar fi chioptnd sau grimase) - nu sunt
diferite dect orice alt comportament cu privire la sensibilitatea lor la influenele mediului.
Comportamentul de durere urmat de evenimente de ntrire, cum ar fi o afectiune sau sancionat
n timp de la responsabilitile sociale, va crete n frecven. Cu toate acestea, n cazul n care
comportamentele de durere sunt ignorate sistematic, i comportamente incompatibile cu acestea aa-numitele " comportamente bune", cum ar fi exercitarea si mentinerea unui stil de viata activ,

inclusiv ocuparea forei de munc, sunt ncurajate sau pozitiv consolidate, n timp aceste
comportamente bune vor crete i durerea va scdea.
Fordyce a susinut c comportamentele de durere, care pot fi de protecie pe termen scurt ca
urmare a prejudiciului acut, nu mai sunt utile n contextul CP. De fapt, odat ce a avut loc
vindecarea, comportamentele de durere devin de multe ori maladaptive- ele pot contribui la
invaliditate (de exemplu, de odihn n curs de desfurare i comportamentele de protecie
cauzeaz atrofie muscular) i menine durerea. De asemenea, aceste comportamente pot
continua dincolo de orice moment ateptat dup vindecare, nu (doar) din cauza prezenei durerii
semnificative, dar din cauza prezenei recompenselor pt comportamentele de durere, precum i
absena unor recompense pentru comportamentele bune (Fordyce, 1976).
Cercetarea asupra nvrii observaionale sau modelari a extins aceast formulare sugernd c
comportamentul de durerea ar putea fi nvat nu numai prin ntrire direct, ci prin observare
(Goubert, Vlaeyen, Crombez, si Craig, 2011). De exemplu, un studiu a aratat ca mai devreme,
atunci cnd pacientii din spital observa modul n care alii sunt tratai, ei nva s anticipeze
rspunsuri similare i afieaz rspunsuri similare ei nii (Fagerhaugh, 1974).
Tratamentul operand al durerii ncepe cu o analiz comportamental pentru a identifica factorii
de mediu care preced, nsoesc i urmeaz expresia comportamentelelor de durere. Analiza
urmrete s identifice consecinele care pot ntriri comportamentele de durere i s noteze orice
recompense poteniale pentru comportamentele bune. Medicul apoi intervine pentru a facilita
eliminarea celor dinti i ncurajarea din urm - "gestionarea de urgen". Tratamentul ar putea
include educarea pacienilor i persoanelor cu care triesc despre modelul operant i ncurajarea
pacienilor i apropiailor de a asigura recompense s urmeze comportamentele bune n timp ce
ignor comportamentele de durere (Flor & Turk, 2011; Fordyce, 1976). Cnd comportamentele
de durere sunt profund nrdcinate, tratamentul poate necesita indepartarea dintre pacientii din
mediul lor actuale i plasarea n setrile (de exemplu, tratament ambulatoriu, vezi Gatchel,
McGeary, McGeary, si Lippe, 2014, aceast problem), n cazul n care medicul are control mai
mare asupra recompenselor sociale. Cu toate acestea, generalizare unui mediu spitalicesc pentru
mediul de acas este o preocupare cu aceasta tehnica (de exemplu, Cairns & Pasino, 1977).
O mare parte din cercetare sprijin principiile care stau la baza modelului operand aplicat CP
(de exemplu, Flor, Knost, si Birbaumer, 2002; Jolliffe & Nicolae, 2004; Schwartz, Jensen, i
Romano, 2005). Mai mult dect att, tratamente care ncorporeaz principiile operante

demonstreaz eficacitatea pentru reducerea rapoartelor de durerea, dizabilitate, precum i

disfuncii psihologice (Eccleston, Palermo, Williams, Lewandowski, si Morley, 2009;. Henschke
et al, 2010; Turner & Chapman, 1982b).
O component cheie a tratamentului operant sunt pacieni, apropiaii lor semnificativi, i
medicii i concentraz atenia departe de experien de durere a pacientului i se concentrez n
schimb pe obiectivele de via i de funcionare ale pacientului. Aceast schimbare a centrului
ateniei este facilitat de a face toate aspectele legate de tratament contingent cu scopul sau
contingent cu timp, mai degrab dect contingent cu durerea.(de a lua medicamentele dup un
tratament, timp x, nu doar ct doare) De exemplu, pacienii care iau analgezice i sedative pe o
PRN ("dup cum este necesar") au baza de a lua medicamente pe baz de timp contingent (pe un
program specific, indiferent de nivelul de de durere), i apoi sunt aproape ntotdeauna pasibili s
opreasc aceste medicamente pentru a reduce treptat utilizarea de analgezic i sedative. Sesiuni
de terapie fizica ncuraja activ stretching i exerciii fizice (ex: comportamente bune). Pacienii
sunt consolidate pentru mbuntirea i discuiile se concentreaz asupra modalitilor de a
continua s creasc puterea, mobilitate, i tolerana la activitate, mai degrab dect pe strategii
pentru reducerea durerii. Pacienii sunt rugai s monitorizeze progresul lor pe graficele care sunt
pt auto-ntrire pentru creterea rezistenei i mobilitii (Fordyce, 1976). ncetarea activiti
fizice este asociat cu realizarea obiectivelor prestabilite. Aceste strategii operante au devenit
fundamentul unui program de tratament de durere interdisciplinar, care a fost ulterior adoptat i
adaptat de ctre medicii din ntreaga lume (Loeser & Egan, 1989).
Ideile lui Fordyce au fost revoluionare, i impactul su asupra domeniul dureri, n general, i
pe rolul psihologiei in intelegerea si tratarea pacientilor cu CP, nu poate fi supraevaluat. Aa cum
am menionat mai sus, Fordyce pledat n mod eficient pentru o extindere a obiectivului de
tratament al durerii de la scderea intensitii durerea singure (obiectivul pentru tratament primar
n cele mai multe tratamente biomedicale) la a include creteri ale functionarii pacientului,
incluzand atat activitatea fizica (rezisten i activitatea de toleran) i psihologic funcionarea
psihologic. Aceast schimbare n scopuri a fost adoptat ulterior n studiile clinice pt durerea
(de exemplu, Dworkin et al, 2005;. Turk et al., 2003). Munca de pionierat a lui Fordyce a facut
mai usor in mai multe cazuri ca interventii psihologice pt durerea s fie acceptate i a contribuit
la avertizarea c psihologia i psihologi un rol central in tratamentul pacientilor cu CP.

O consecin important a adopta un model operant pentru intelegerea CP este ca medicii si

cercetatorii iau n considerare contextul social de experien al pacientului. Anchetatorii care
studiaz factorii sociali deoarece acestia interacioneaz cu comportamentele de durere i
rapoarte oamenilor despre durere si suferinta sunt motenitorii naturale ale perspectivei operant,
i cercetare continu s nfloreasc n acest domeniu (de exemplu, Bailey, McWilliams, si Dick,
2012; FORGERON et alii, 2010;. Goossens, Dousse, Ventura, i Fattal, 2009). ntr-adevr,
dificulti sociale par s mearg mn n mn cu CP, i relaiile sociale dezordonate pot juca un
rol n severitatea i ntreinerea CP (Flor & Turk, 2011) i rezultatul tratamentului pt durere
(Schulte et al., 2010).
Modele fiziologice periferice
Proceduri de formare de relaxare au fost dezvoltate n anii 1930 (Jacobson, 1938; Schultz,
1932) i apoi adoptate iniial de catre clinicieni comportamentali pentru a trata tulburarile de
anxietate in anii 1950 (Wolpe & Lazar, 1955). Cercetarea lui Neal Miller (1969) a demonstrat c
este posibil s i nvee pe oameni s obin controlul asupra activitii sistemului nervos periferic
autonom (se credea anterior c e involuntar), cu condiia unei intervenii suplimentare
(biofeedback), care ar putea fi folosite pentru a facilita relaxarea, precum i modifica direct
procesele fiziologice care ar putea fi asociate cu iniierea, meninerea sau amplificarea durerii (de
exemplu, tensiune muscular excesiv). Biofeedback-formare asistat de relaxare, a nceput s
fie folosit ca un accesoriu tehnic pentru relaxarea muscular progresiv (Jacobson, 1938) i,
mpreun cu trainingul autogen (Schultz, 1932), a fost folosit ca un tratament pentru insomnie,
stres, precum i condiiile medicale legate de stres (Canter , Kondo, si Knott, 1975; Davis,
Saunders, Crer, si Chai, 1973; Kahn, Baker, si Weiss, 1968). Pe msur ce interesul n aceste
tratamente a escaladat, au fost adoptate de ctre psihologi implicai n tratarea durerii(Budzynski,
Stoyva, Adler, si Mullaney, 1973; Tung, DeGood, si Tenicela, 1979).
Utilizarea unor proceduri psihologice pentru a viza i de a reduce tensiunea musculara
periferic a fost o potrivire natural pentru tratamentul pacientului cu CP (durere cronic), avnd
n vedere c tensiunea musculara a fost considerat a fi un factor cauzal n multe condiii de CP
(de exemplu, de tip tensiune dureri de cap, tulburri temporomandibulare). n teorie, prin care
pacientii au un control mai mare asupra tensiunii musculare, acestia ar putea nva s gestioneze
durere ei nii, i o cauz care st la baza semnificativ a durerii ar putea fi abordat.

Aceast aplicaie de relaxare cu accent pe tensiunea musculara ader la un model medical

n care tratamentul vizeaz ceea ce se crede a fi mecanismele fizice care provoac durere sau cel
puin exacerbarea durerii. Cu toate acestea, dei dovezi au demonstrat c tratamentele de relaxare
pot reduce intensitatea durerii, cel puin pe termen scurt (Ostelo et al, 2005;. Turner & Chapman,
1982a), cercetrile au artat c beneficiile sale asupra durerii nu sunt neaprat mediate de
efectele sale pe tensiunea muscular real (Andrasik & Holroyd, 1980; Holroyd, Andrasik, &
Westbrook, 1977; Nouwen & Solinger, 1979). Mai degrab, studii indic faptul c efectele
benefice ale formrii relaxarii sunt mediate de schimbrile produse n rezultat i cognitiv (autoeficacitate) convingerile pacienilor, care apoi contribuie la reducerea stresului i experiena de
durere (Blanchard et al., 1986; . Holroyd colab, 1984; Nouwen & Solinger, 1979). Astfel, chiar
dac dovezile sprijina eficacitatea tratamentelor bazate pe modele fiziologice periferice ale
durerii, dovezi indic faptul c beneficiile sunt rezultatul unor modificri centrale, mai degrab
dect periferice.
Interesul pt formare de relaxare ca un tratament pentru durere continu, i formarea de
relaxare este de multe ori o component de tratament a durerii interdisciplinar i regimuri de
terapie cognitiv-comportamentale (Buenaver, Campbell, si Haythornthwaite, 2010). Antrenament
de relaxare este folosit uneori ca un tratament de sine stttor pentru dureri de cap de tip
tensiune. Cu toate acestea, exist o recunoatere crescnd c efectele benefice ale formrii
relaxare singure, asupra durerii tind s fie limitate (Jensen i colab, 2009;.. Thorsell colab, 2011).
Modele cognitive i de coping
n timpul anilor 1970 si inceputul anilor 1980, domeniul psihologiei s-a extins pentru a
include un interes mai mare cogniiilor (de exemplu, convingeri, atribuii, ateptri) i tratamente
cognitive (Beck, 1979; Dember, 1974; Ellis & Grieger, 1977; Lazar & Folkman, 1984;
Meichenbaum, 1976; Segal & Lachman, 1972), i psihologii au nceput s aplice modele
cognitive la problema CP(durerii cronice) (Turk .a., 1983).. Modelele cognitive susin c
nelegerea noastr i capacitatea de a prezice i influena comportamentul i starea de spirit sunt
mbuntite atunci cnd lum n considerare convingerile unei persoane, atribuiile, motivaia, i
inteniile. Aceti factori sunt reflectai n gndurile unui individ, iar procesele de gndire
reprezint inte de tratament viabile. Poate cea mai comun intervenia din aceast perioad de
timp a fost de terapia cognitiv, care const din nvarea pacientului s fie contient de gndurile
sale i s evalueze aceste gnduri n ceea ce privete raionalitatea lor general i ajutor (vs.

iraionalitate i neajutor) . Ca progrese n tratament, pacienii sunt ncurajai s dezvolte i s se

concentreze asupra gndurilor adaptive cnd gndurile iraionale sau inutile sunt identificate
(Beck, 1979; Ellis & Grieger, 1977).
Avnd n vedere sprijinul puternic deja stabilit pentru importana factorilor de comportament,
precum i dovezile care s confirme eficacitatea tratamentului durerii comportamentale,
clinicieni nu au nlocui tratamentele comportamentale cu cele cognitive. Mai degrab, au adaugat
interventii cognitive la tratamentele comportamentale care au fost deja furnizate (inclusiv adesea
biofeedback si relaxare). Aceste pachete de tratament au fost numite "terapie cognitivcomportamentala" (CBT), cu accent pe cratima.
Aa cum domeniul psihologiei a acceptat interventii CBT pentru abordarea mai multor
probleme, cercettorii durerii si clinicieni au urmat exemplul. Cartea seminal pe aceast tem a
fost publicat n 1983 (Turk .a., 1983).. CBT ramane tratamentul durerii dominant furnizat de
psihologi care trateay persoanele cu CP. Cu toate acestea, avnd n vedere c coninutul specific
i componentele CBT adesea variaz de la clinician la medic i de la studiu de cercetare la
studiu de cercetare, CBT poate fi dificil de definit i operaionalizat (Gatchel et al, 2007;.
Morley, 2011). Acest lucru face la fel de dificil de comparat rezultatele din diferite studii clinice.
Ipotezele principale comune ale tuturor interveniilor CBT sunt dup cum urmeaz:
(a) Oamenii sunt procesori activi de informaie;
(b) oamenii sunt capabili s obin controlul asupra gndurilor, sentimentelor, comportamentelor,
precum i a unor procese fiziologice;
(c) sunt interdependente gndurile, sentimentele, comportamentele, i procesele fiziologice, i
modificri ale uneia sau mai multor dintre acestea poate duce la schimbri n celelalte (a se vedea
figura 1).
Mai mult dect att, cu CBT exist un accent sau cel puin o includere a componentelor care
vizeaz coninut sau procese cognitiv maladaptiv . n cele din urm, toate abordrile CBT
sublinia "auto-gestionare a vieii lor mpreun cu optimism cu privire oamenilor pacienii
abiliti s funcioneze chiar i atunci cnd se confrunt cu simptome cum ar fi durerea sau
oboseala (Flor & Turk, 2011; Turk & Flor, 2006). n ciuda problema tactic legate de diferenele
de elementele terapeutice specifice de intervenie CBT, cercetare sprijina eficacitatea
interveniilor CBT pentru reducerea durerii i ameliorarea funcionrii fizice i psihologice la
adulti si copii cu dureri persistente (Eccleston, Williams, si Morley, 2009; Morley , 2011;. Ostelo

et al, 2005; Palermo, Eccleston, Lewandowski, Williams, si Morley, 2010), cel puin modest i la
un nivel comparabil cu cel pentru alte tratamente (AC Williams, Eccleston, si Morley, 2012).