TRAUMATISMELE TORACICE

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE

Traumatismele toracice pot fi autonome sau asociate cu alte leziuni.
Traumatismele toracice se clasific n
-contuzii (traumatisme toracice nchise), n care peretele toracic este integru
i
-plgi (traumatisme toracice deschise), n care peretele toracic prezint o soluie de
continuitate
Clasificarea contuziilor toracice
n funcie de integritatea peretelui toracic contuziile toracice se clasific n:
1. Contuzii cu lezarea doar a peretelui toracic (de ex. contuzii simple, fracturi costale,
fracturi sternale, luxaii condro-sternale .a.)
2.Contuzii cu lezarea organelor endotoracice
de ex.: -leziuni ale pleurei (hemotoracele, pneumotoracele)
-leziuni ale plmnilor (contuzia pulmonar, dilacerarea pulmonar)
-leziuni ale organelor mediastinale (ale aortei, ale esofagului, ale arborelui
traheobronic, ale inimii, ale venelor cave)
-leziuni ale diafragmului, hernii diafragmatice postraumatice
Clasificarea plgilor toracice
Plgile toracice se clasific n funcie de leziunile produse n:
1.Plgi toracice nepenetrante, n care pleura parietal este intact, nelezat
2.Plgi toracice penetrante, n care este afectat (lezat) i pleura parietal alte organe
endotoracice. La rndul lor plgile penetrante pot fi
-fr leziuni viscerale
sau
-cu leziuni viscerale (pleuro-pulmonare, cardio-pericardice, diafragmatice etc.)
Simptome i semne clinice:
-polipneea1 sau tahipneea2 (care sunt expresia travaliului respirator)
Creterea frecvenei respiratorii se instaleaz odat cu apariia edemului pulmonar
interstiial, iar frecvena repiratorie crete pe msura agravrii insuficienei respiratorii.
-dispneea3 (expresie a hipoxiei4 i/sau obtruciei cilor respiratorii), care se accentueaz
progresiv pe msura agravrii insuficienei respiratorii
-cianoza5 (expresie a hipoxiei)

Polipneea = creterea frecvenei respiratorii. Frecvena respiratorie normal este de 12/min la brbat i de
14/min la femeie.
2
Tahipneea = creterea frecvenei respiratorii i scderea amplitudinii respiraiilor
3
Dispneea = respiraia dificil; subiectiv este resimit de pacient ca sete de aer, senzaie de lips de
aer
4
Hipoxia = scderea concentraiei oxigenului n sngele circulant
5
Cianoza = coloraia violacee a tegumentului, n special a buzelor i extremitilor; cianoza poate fi local
sau generalizat (dar mai pronunat la nas, buze, urechi, extremiti)

Cianoza apare cnd hemoglobina redus (neoxigenat) ajunge la cel puin 5 g/dl.
La traumatizaii care au i hemoragie important (deci i anemie posthemoragic)
cianoza apare tardiv (Hb total oxigenat i neoxigenat fiind redus).
-semne cardiovasculare (care traduc coafectarea - n stadiile avansate - a funciei
circulatorii):
-tahicardia6; n stadiul terminal bradicardia7
-hipotensiunea8
-semne neurologice:
-alterarea senzoriului
-alterarea strii de cunotin (obnubilare9, com10), determinate de hipoxie i
acidoz
-n stadiul terminal:
-respiraii superficiale sau respiraii agonice11
-cianoz generalizat
-transpiraii
-hipotensiune, bradicardie
-oligurie12, anurie13
-semne paraclinice:
-scderea saturaiei de oxigen (SaO2) (valoarea normal a SaO2 = 97,5%)
-acidoza respiratorie
-scderea PaO2 i creterea PaCO2
-scderea pH-ului sanguin
-semne radiologice (n funcie de cauza insuficienei respiratorii)

Tahicardia = creterea frecvenei cardiace

Bradicardia = scderea frecvenei cardiace
8
Hipotensiunea = scderea tensiunii arteriale
9
Obnubilarea = alterarea strii de cunotin n care pacientul este indiferent, fcnd impresia unui om
somnoros
10
Coma = starea fiziopatologic caracterizat prin lipsa strii de cunotin cu pstrarea funciilor vitale
(respiraia, circulaia, activitatea neuronal i metabolismul celular)
11
Respiraii agonice = respiraii frecvente, superficiale, zgomotoase, la bolnavii n stadiu terminal
12
Oliguria = scderea debitului urinar; valoarea normal a debitului urinar este cuprins n intervalul 50100ml/or (1200-2400 ml/24 de ore); scderea diurezei sub 400 ml / 24 de ore desemneaz oliguria
13
Anuria = scderea diurezei sub 50 ml /24 de ore
7

EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI TORACIC

Anamneza culege date de la pacient (atunci cnd este posibil) i/sau anturaj (cnd
pacientul nu poate comunica). Ne vom interesa cu privire la:
-circumstanele traumatismului
-natura agentului vulnerant, condiiile n care a acionat
-momentul traumatismului (timpul scurs de la producerea traumatismului)
-antecedente, tratamente pe care victima le urmeaz
-imptomele pacientului (durere, dispnee, hemoragie etc)
Examenul obiectiv
La inspecie se vor urmri:
-leziuni parietale (deformri, fracturi costale, volet costal, echimoze, hematoame,
plgi suflante, limitarea mobilitii unui hemotorace)
-anomalii ale cineticii parietale (tiraj14, respiraie paradoxal)
-frecvena i amplitudinea respiraiilor
-semne de hemoragie (paloare, hemoptizie15, hemoragie extern)
-tulburri ale hematozei (cianoz, transpiraii)
La palpare se vor cuta:
-durerea provocat
-semne ale unor fracturi costale sau sternale (discontinuitate osoas, crepitaii osoase)
-un eventual volet toracic (desolidarizat de peretele toracic)
-emfizem subcutanat16 (crepitaii subcutanate)
La percuie se pot constata:
-timpanismul17 (traduce existena uni pneumotorace)
-matitatea18 (semn de hemotorace sau alt revrsat pleural lichidian)

14

Tiraj = deprimarea spaiilor intercostale, regiunii suprasternale i/sau supraclaviculare n cursul

inspiraiei; se produce atunci cnd exist un obstacol care mpiedic ptrunderea aerului n alveolele
pulomonare
15
Hemoptizia = eliminare de snge prin tuse
16
Emfizemul subcutanat se caracterizeaz prin prezena aerului n spaiul interstiial subcutanat
17
Timpanismul = sunet care se obine la percuia cavitilor cu coninut gazos; este sonor, de o mare
amplitudine, cu o tonalitate joas, mai grav, comparabil cu sunetul produs asupra unei tobe sau a unui
timpan ntins
18
Matitatea = sunetul care se obine la percuia esuturilor (organelor) parenchimatoase, care nu conin aer
sau a cavittilor pline cu lichid

La auscultaie se pot evidenia:

-diminuarea sau abolirea murmurului vezicular19; asimetrie auscultatorie ntre cele
2 jumti ale toracelui
-frectura pleural20 sau pericardic21
-estomparea zgomotelor cardiace (n eventualitatea unei tamponade cardiace)
-zgomote hidro-aerice22 digestive (n caz de hernie diafragmatic posttraumatic)
Examenul clinic extratoracic este obligatoriu, deoarece traumatismul este rareori un
traumatism toracic pur (autonom); de obicei avem de-a face cu poiltraumatisme, n care
gsim o asociere lezional.
Se face n primul rnd examenul abdomenului deoarece asocierile traumatice toracoabdominale sunt frecvente (de ex. contuzia bazei toracelui se poate solda i cu leziuni ale
ficatului sau splinei)
Se urmrete starea de contien a traumatizatului. De obicei traumatizatul toracic este
contient; obnubilarea sau coma atrag atenia fie asupra asocierii cu un traumatism
cranio-cerebral, fie asupra unei tulburri respiratorii cu hipoxie sever
Semnele neurologice (motilitatea i sensibilitatea membrelor, reflexele osteotendinoase,
semne oculare) trebuie cutate ori de cte ori exist posibilitatea asocierii de leziuni
cranio-cerebrale i vertebro-medulare.
Parametrii hemodinamici (pulsul, tensiunea arterial) trebuie cercetai obligatoriu.
Rezultatul examenului clinic este:
-bilanul lezional (= inventarul leziunilor traumatice)
i
-bilanul funcional (rsunetul fizio-patologic al leziunilor traumatice; se au n vedere n
primul rnd funcia respiratorie i funcia cardiocirculatorie)
MSURI TERAPEUTICE DE URGEN (PRIMUL AJUTOR) LA
TRAUMATIZATUL TORACIC
Avnd n vedere c traumatismele toracice majore pot afecta respiraia i circulaia (2
funcii vitale)
primele msuri terapeutice instituite vizeaz susinerea acestor funcii. Aceste msuri
urmeaz ghidul ABC al resuscitrii cardio-pulmonare:
A.asigurarea permeabilitii cii aeriene (Airway control establish a reliable airway)
B.suplinirea respiraiei (Breathing restore the mechanics of breathing)
C.circulaia (Circulation - resuscitate the cardiovascular system)

19

Murmurul vezicular = sunetul care se percepe la auscultaia cmpurilor pulmonare; are o faz inspiratorie
(zgomot aspirativ, dulce, moale, continuu) i o faz expiratorie (cu un uor caracterde suflu), raportul
duratei celor 2 faze fiind de 1:3
20
Frectura pleural = zgomotul produs de friciunea foielor pleurale inflamate (prin depunerea de fibrin
suprafaa lor devine rugoas); se aseamn cu sunetul care se aude la frecarea a 2 buci de mtase; poate fi
imitat aplicnd palma peste pavilionul urechii, iar cu degetele de la cealalt mn frecm articulaiile
interfalangiene
21
Frectura pericardic = sunetul produs de friciunea foielor inflamate ale pericardului (foiele inflamate
devin rugoase, neregulate, aspre prin depunerea de fibrin); sunetul poate fi imitat prin frecarea firelor de
pr
22
Zgomotele hidroaerice intestinale sunt determinate de peristaltismul intestinal care mpinge coninutul
lichidian i aeric al intestinului; sunt asemantoare cu sunetul care se aude la scurgerea apei dintr-o sticl

SITUAII CLINICO-FIZIOPATOLOGICE CU RISC VITAL IMEDIAT

Unele leziuni traumatice minore pot conduce la lanuri fizio-patologice care determin
sindroame clinice deosebit de grave, cu risc vital imediat (care amenin viaa
traumatizatului ntr-un timp scurt); aceste situaii trebuie soluionate ct mai prompt,
primele msuri fiind luate chiar la locul accidentului. Aceste entiti clinicofiziopatologice sunt:
-obstrucia respiratorie
-voletul costal mobil
-pneumotoracele deschis cu traumatopnee
-pneumotoracele compresiv (sufocant)
-hemotoracele masiv
-tamponada cardiac
1.Obstrucia cilor respiratorii se produce prin corpi strini, hipersecreia bronic,
cheaguri de snge n cile respiratorii.
Se manifest clinic prin dispnee, micri respiratorii ample dar ineficiente, cianoz, tiraj,
retracia foselor supraclaviculare i a spaiilor intercostale, stridor23, contracia muchilor
inspiratori accesori.
Tratamentul vizeaz restabilirea de urgen a permeabilitii cilor respiratorii prin
aspiraie oro-farigian i traheo-bronic; cazurile mai grave pot necesita intubaia orotraheal (sau traheostomia) i ventilaia asistat.
2.Voletul costal mobil = fracturi costale multiple interesnd mai multe coaste adiacente
i realiznd traiecte de fractur paralele vezi schia de mai jos.

Voletul costal este desolidarizat de peretele toracic i ca urmare

-este atras spre torace n timpul inspirului (n sensul gradientului presional, n inspir
presiunea endotoracic fiind negativ)
i
-este mpins spre exterior n timpul expirului (presiunea endotoracic fiind pozitiv n
expir).
23

Stridor = sunet produs la nivelul laringelui, traheei superioare sau hipofaringelui n cursul inspiraiei
datorit trecerii rapide a unui curent turbulent de aer printr-un segment de tub respirator strmtat.

Aceast micare a voletului n sens invers micrii peretelui toracic poart numele de
respiraie paradoxal vezi figura de mai jos.

Consecinele respiraiei paradoxale sunt

-hipoventilarea parenchimului pulmonar subiacent voletului
i
-"pendularea" aerului neoxigenat ntre cei doi plmni n sensul gradientelor de presiune:
-dinspre plmnul de pe partea afectat spre plmnul de pe partea sntoas n
inspir
-dinspre plmnul de pe partea sntoas spre plmnul de pe partea afectat n
expir
Hipoventilarea parenchimului pulmonar subiacent voletului i pendularea aerului
neoxigenat ntre cei doi plmni conduce la creterea PaCO2 i scderea PaO2; fa de
aceste modificri biochimice centrii respiratori reacioneaz prin creterea frecvenei
respiratorii (tahipnee), ceea ce amplific cercul vicios descris agravnd insuficiena
respiratorie acut.
Forma cea mai grav a voletului costal / sternal este toracele moale, care se
caracterizeaz prin fracturi costale ( sternale) multiple diseminate bilateral.
Semnele clinice ale voletului costal sunt cianoza, tahipneea, respiraia paradoxal.
Tratamentul vizeaz fixarea voletului costal mobil. Aceasta se realizeaz:
-n urgen prin nfundarea voletului; voletul se
menine apoi nfundat prin aplicarea de rulouri de
tifon sau vat sau orice material disponibil; acestea
se vor fixa cu benzi de leucoplast care s depeasc
cu circa 10 cm marginile voletului. Obs.:nu se vor
aplica benzi circulare de leucoplast pe torace
deoarece jeneaz expansiunea inspiratorie a
plmnului sntos, agravnd insuficiena
respiratorie
-ntr-un serviciu specializat: osteosintez (cu broe
metalice, agrafe, cerclaj cu srm) sau fixator extern
-n cazul toracelui moale asigurarea mecanicii

respiratorii se poate face prin

intubaie oro-traheal i asistarea mecanic a ventilaiei
-dup imobilizarea voletului tratamentul va cuprinde kinetoterapia respiratorie,
stimularea tusei i a expectoraiei, antibioticoprofilaxie (pentru prevenirea
bronhopneumoniei), tratament antialgic
3.Pneumotoracele deschis cu traumatopnee este consecina unor plgi toracice
penetrante mari. Comunicarea dintre cavitatea pleural i exterior (prin plaga toracic)
face ca aerul s ptrund n cavitatea pleural n inspir (datorit gradientului presional,
n inspir presiunea endotoracic fiind negativ) i s ias din cavitatea pleural n expir
(presiunea endotoracic fiind pozitiv n expir). Intrarea i ieirea aerului n (din)
cavitatea pleural se numete traumatopnee, iar plaga toracic prin care se produce
circulaia aerului ntre spaiul pleural i exterior poart numele de plag suflant vezi
figura urmtoare.

Consecinele traumatopneeei sunt:

-insuficiena respiratorie acut prin colabarea plmnului de partea afectat i pendularea
aerului neoxigenat ntre cei doi plmni
-insuficiena cardiocirculatorie prin balansul mediastinal (spre partea sntoas n inspir
i spre partea afectat n expir); aceasta duce la tulburri ale circulaiei de ntoarcere
datorit comprimrii venelor cave
Semnele clinice ale pneumotoracelui deschis cu traumatopnee sunt cianoza, dispneea
intens, plaga toracic suflant, timpanism (la percuia hemitoracelui afectat), abolirea
murmurului vezicular (la auscultaia pulmonar a prii afectate).
Tratamentul de urgen const n obturarea plgii toracice (se aplic tifon, leucoplast,
pnz, vat etc.); apoi bolnavul este aezat n decubit lateral pe partea lezat (decubitul pe
partea sntoas este interzis deoarece limiteaz respiraia plmnului sntos, agravnd
hipoxia) i se transport de urgen la spital.
4.Pneumotoracele sufocant (compresiv, cu supap) este cauzat de:
-o plag penetrant cu traiect oblic
-o ruptur bronic
-o plag a parenchimului pulmonar vezi figura de mai jos.

Cele trei de mai sus se comport ca o valv (supap) unidirecional care permite trecerea
aerului ntr-un singur sens:
-aerul intr n cavitatea pleural n inspir (conform gradientului presional)
-n expir nchiderea supapei mpiedic ieirea aerului din cavitatea pleural.
Ca urmare aerul se acumuleaz n cavitatea pleural, colabnd plmnul i ducnd la
insuficiena respiratorie acut. n plus deplasarea mediastinal (spre partea sntoas)
indus de pneumotoracele compresiv mpiedic expansiunea inspiratorie a plmnului de
pe partea neafectat, agravnd insuficiena respiratorie.
Clinic peumotoracele sufocant se manifest prin dispnee intens cu tahipnee, cianoz,
emfizem subcutanat, hemitoracele afectat este destins, timpanism i abolirea murmurului
vezicular de partea afectat.
Pe radiografia toracic se evideniaz:
-colabarea plmnului n hil
-hipertransparena cmpului pulmonar afectat
(pneumotorace)
Tratamentul are ca scop evacuarea aerului din
cavitatea pleural i reexpansionarea plmnului:
-n urgen se face puncia pleural cu un ac gros i se
transport victima de la un serviciu chirurgical
-n cazurile grave poate fi necesar intubaia orotraheal i ventilaia mecanic
-n spital se face pleurotomia minim cu drenaj aspirativ i oxigenoterapia.
5.Hemotoracele masiv
Acumularea sngelui n cavitatea pleural este cel mai des consecina hemoragiei dintrun vas intercostal lezat. Hemotoracele masiv are drept consecine:
-sindromul de revrsat toracic, care duce la compresiune asupra plmnului i
insuficien respiratorie acut
-hipovolemie cu tulburri hemodinamice
Simptomatologia clinic asociaz semnele insuficienei respiratorii acute prin revrsat
lichidian pleural (cianoz progresiv, matitate i dispariia murmurului vezicular;
hemitoracele afectat este destins, micrile respiratorii au amplitudine redus) cu semnele

ocului hemoragic (hipotensiune arterial, tahicardie, puls slab perceptibil, paloare,

ameeli, lipotimie24).
Radiografia toracic arat opaciefierea cmpului
pulmonar afectat ( colecie pleural lichidian).
Tratamentul vizeaz echilibrarea volemic i
evacuarea revrsatului pleural: abord venos i
reechilibrare volemic; suport inotrop; puncia
pleural i aspiraie continu; oxigenoterapie;
toracotomia i hemostaza chirurgical.

6.Tamponada cardiac este rezultatul plgilor cardiace (mai frecvent ventriculare) i se

caracterizeaz prin acumularea de snge n sacul pericardic (hemopericard). Cnd plaga
din pericard este mic la fiecare sistol cantitatea de snge din cavitatea pericardic
crete. Aceasta are 2 consecine fiziopatologice majore:
-mpiedic ntoarcerea venoas prin venele cave
i
-mpiedic expansiunea diastolic a ventriculilor (i deci umplerea ventricular
diastolic).
Aspectul clinic este cel al insuficienei cardiace acute hipodiastolice: cianoz, prbuirea
T.A., puls filiform, turgescena venelor jugulare, mrirea ariei matitii cardiace, zgomote
cardiace estompate.

Tratamentul vizeaz evacuarea revrsatului pericardic, echilibrarea volemic i sutura

breei miocardice. Primele msuri energice de resuscitare (abord venos, terapie volemic,
oxigenoterapie, suport inotrop - dopamin) se iau la locul accidentului i se continu pe
timpul transportului. n serviciile specializate (de chirurgie toracic sau cardiac) se va
face puncia pericardic cu evacuarea hemopericardului i - imediat ce e posibil - se face
toracotomia i hemostaz prin sutura breei miocardice.
24

Lipotimia = pierderea de scurt durat a cunotinei; de obicei consecina hipotensiunii

CONTUZIILE TORACELUI
1. Contuziile simple se produc prin lovirea toracelui victimei de ctre un corp dur sau
prin proiectarea victimei pe un corp dur. Contuziile simple pot mbrca mai multe aspecte
clinice:
-durere (fr leziuni cutanate) exacerbat de micare sau respiraie
-excoriaie (care se produce n urma unor lovituri tangeniale)
-colecii sero-sanguinolente subcutanate
2.Contuziile toracice prin compresiune se produc prin apsarea toracelui ntre 2 planuri
dure. Aceasta chiar dac nu se soldeaz cu leziuni ale organelor endotoracice duce la
staz n teritoriul cav superior, urmat de hemoragie retinian, conjunctival i edem
cerebral.
Manifestrile clinice ale contuziei prin compresiune:
-cianoza feei, gtului i prii superioare a toracelui (masca echimotic a lui Morestin)
-chemozis25
-tulburri de vedere
-pierderea cunotinei (datorit edemului cerebral i hipoxiei)
Tratamentul vizeaz ameliorarea oxigenrii (oxigenoterapie), combaterea edemului
cerebral (manitol, diuretice), susinerea funciei cardiace (cardiotonice).

25

Chemozis = hematomul conjunctival

10

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCHELETULUI TORACIC

1.Fracturile costale se clasific dup mecanismul de producere n:
-fracturi directe
Se produc la locul de aciune a agentului traumatic prin hiperextensie (agentul
vulnerant tinde s "ndrepte" coasta); au un risc ridicat de leziuni pleuropulmonare
-fracturi indirecte
Se produc prin hiperflexie (agentul traumatic accentueaz curbura coastei)la
distan de locul n care acioneaz agentul traumatic.
-fracturi prin contracie muscular sunt rare i se produc pe oase patologice.
Fracturile costale se pot complica cu:
-leziuni pleuro-pulmonare
-leziuni ale vaselor intercostale (putnd conduce la apariia unui hematom parietal
sau a unui hemotorace)
-pneumotorace
-volet costal
Diagnosticul fracturii costale se pune pe baza semnelor clinice (durerea n punct fix,
crepitaiile osoase) i a semnelor radiologice (evidenierea liniei de fractur la radiografia
toracic).
Tratamentul fracturilor costale cuprinde:
-combaterea durerii (iniial infiltraia nervilor intercostali cu xilin 1% n focarul de
fractur sau la distan de acesta, apoi antialgice minore)
-ameliorarea oxigenrii (kinetoterapia respiratorie)
-profilaxia bronhopneumoniei: favorizarea eliminrii secreiei traheobronice
(fluidificante ale mucusului, expectorante), antibiotice
2.Fracturile sternale se produc rar izolat; de obicei se asociaz cu fracturile costale
i/sau leziunile viscerale i vasculare.
Se manifest clinic prin
-durere spontan, la palpare i la respiraie
-deformare (n fracturile cu deplasare)
-echimoz, hematom supraiacent
-palparea anului interfragmentar
Diagnosticul se verific prin radiografia toracic.
Tratamentul const n repaus i tratament antialgic (n cazul fracturilor fr deplasare)
sau reducere chirurgical i osteosintez (n cazul fracturilor cu deplasare).
3.Luxaiile coastelor i cartilajelor costale sunt rare. Dintre acestea ceva mai frecvente
sunt luxaiile condro-sternale, n timp ce luxaiile costo-vertebrale i intercondrale sunt
foarte rare. Tratamentul lor const n reducere i imobilizare.

11