Dincolo de tristee:

Recunoaterea i remisiunea
simptomelor fizice i emoionale din
depresie

DEPRESIA DIN PERSPECTIV

ISTORIC

scrierile biblice
Iliada i Odissea
tragediile lui Esquil i Sofocle
perioada preclinic - Hipocrate
perioada clinic - Robert Burton "Anatomy of
Melancholy" (1621)
perioada modern i contemporan Kraepelin,
Freud, Schneider, Leonhard, Beck

MDD* este o problem de

sntate public
Principala cauz de disabilitate din SUA
a 4 a cauz de afectare a sntii
a 2 a cauz n 2020

1 din 6 indivizi au experiena unui episod

depresiv major pe parcursul vieii3
MDD este potenial fatal4,5
8% dintre pacieni cu MDD care necesit spitalizare
pot comite suicidul4
Depresia crete riscul general de mortalitate5
*Depresie major.
1. World Health Organization. The World Health Report 2001: Mental Health: New
Understanding, New Hope. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.
2. Michaud CM, et al. JAMA. 2001;285:535-539.
3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
4. Bostwick JM, Pankratz VS. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-1932.
5. Murphy J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.

Date epidemiologice generale

Incidena depresiei - 80 - 200/100.000/an
la populaia de sex masculin i 250 i
7.800/100.000/an la femei
Vrsta medie a debutului - spre sfritul
celei de-a treia decad de via, dar boala
poate debuta la orice vrst, ncepnd
nc din copilrie

Gender Differences

Grupe nosologice
Depresii

Factori depresogeni
1

Boli cerebrale:
demene presenile i senile, vasculopatii cerebrale, tumori
cerebrale, epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale.
Parkinsonism -encefalite, etc
.

Boli extracerebrale:
infecii virale, intoxicaii cronice, anemie, deficit de vit. B,
endocrinopatii (diabet, hipotiroidism, boala Addisson, b.
Cushing, Feocromocitom, etc.), colagenoze, tratamente
ndelungate cu preparate farmacogene, antihipertensive,
methyldopa, hormoni sexuali, tranchilizante, anticoncepionale,
cortizonice, etc., miocardiopatii, suferine digestive, pielonefrite
cronice, porfirie

Factori predispozani ereditari

(vulnerabilitate).

Unul sau mai multe evenimente

stresante de via.
ncordare emoional prelungit.
Psihotraume recente i conflicte intrapsihice tensional- nedescr
cate.

somatogene

endogene

psihogene

Depresii
organice

Depresii
Simptomatice
Farmacogene
Forma de grani
Depresia puerperal.

Factori
declanatori
somatici

Depresii monopolare (episod unic sau

episoade recurente).
Depresii bipolare (alterneaz episoade
depresive i maniacale).
Depresii tardive (melancoliforme).
Schizodepresii.

Distimii endoreactive
Epuizare
Nevroze reactive

Factori
declanatori
psihogeni

Depresia: O afeciune sistemic

Manifestri emoionale i fizice

Dispoziie depresiv

Anhedonie

Lips de speran

autodepreciere

Memorie afectat

Dificulti prosexice

Anxietate

Gnduri negre

cefalee
oboseal
disgripnii
ameeli
Dureri toracice
Dureri articulare
Dureri de spate
Acuze gastroenterale (grea,
vrsturi, constipaie, diaree,
flatulen)
Disfuncii sexuale
Probleme menstruale

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Simptome fizice multiple pot

indica depresia

0 to 1
(n=215)

2 to 3
(n=225)

4 to 5
(n=191)

6 to 8
(n=230)

9
(n=139)

*Physical symptoms included fatigue; disturbed sleep; menstrual problems; dizziness; GI

complaints (nausea, vomiting, gas, constipation, diarrhea); headache; joint or limb pain;
back pain; abdominal pain; chest pain; sexual dysfunction/apathy; and others.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Simptom
Dispoziie depresiv

Frecven
95-100%

Insomnie

95%

Tulburri de
concentrare

90%

Idei autolitice

80%

Fatigabilitate

75%

Inapeten

80%

Disperare

50%

Idei delirante

35%

Tentativ autolitic

15%

Criterii de diagnostic pentru

episodul depresiv major
1. indispoziie depresiv (la copii i adolesceni, ea
poate fi iritabil) cea mai mare parte a zilei aproape
n fiecare zi, relevat, fie de relatarea subiectiv, fie
de observarea altora;
2. diminuarea evident a interesului sau plcerii pentru
toate, sau aproape toate activitile, n cea mai mare
parte a zilei, aproape n fiecare zi (exprimat
subiectiv sau observarea apatiei de ctre alii, n
majoritatea timpului);
3. pierderea sau creterea ponderal n absena unei
diete (de exemplu, peste 5% din greutate ntr-o lun),
ori scderea sau creterea apetitului, aproape n
fiecare zi, la copii se consider incapacitatea de a
ctiga n greutate plusul expectat;
4. insomnie sau hipersomnie, aproape n fiecare zi;

Criterii de diagnostic pentru

episodul depresiv major
5. agitaie sau lentoare psiho-motorie, aproape zilnic, observat
de alii i nu simplul sentiment subiectiv de nelinite sau
lentoare;
6. oboseal sau pierderea energiei, aproape zilnic;
7. sentimente de devalorizare sau de culp excesiv sau
inadecvat (ce poate fi delirant) aproape zilnic (nu numai
autoreproul sau culpa de a fi bolnav);
8. diminuarea capacitii de a gndi, de a se concentra i
indecizia aproape n fiecare zi (exprimat subiectiv sau
observat de alii);
9. idei recurente de moarte (nu frica de a muri), idei sau
preocupri suicidare recurente fr un plan anume, sau o
tentativ de suicid ori un plan anume pentru realizarea
suicidului.

Criterii de diagnostic pentru

episodul depresiv major

Simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru

episodul mixt

Simptomele produc tulburri semnificative clinice,

sociale, ocupaionale

Nu sunt efectele directe psihologice ale

substanelor (drog, abuz de medicamente) sau
condiii medicale generale (ex. hipotiroidism)

Nu se datoreaz unor pierderi mari (pierderea

unei persoane iubite)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Tristeea normal
Doliul
Anxietatea i panica
Schizofrenia
Tulb somatoform
Tulb legate de stress

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

AFECIUNI SOMATICE
Boli neurologice epilepsie, AVC,
Parkinson, scleroza multipl
Boli cardiovasculare
Cancer
Boli endocrine

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Rezerpina
Alfa-metildopa
Sevraj amfetamine
Betablocante
Fenobarbital

Contraceptive orale
Steroizi
Tamoxifene
Cimetidin
Acetazolamid

Obstacole n recunoaterea
depresiei

depresie mascat
comorbiditatea cu alte boli
vrstnici
alian ntre pacient i medic
mpotriva depresiei (tacit collusion)

Tratamentul depresiei
Rspuns

Reducerea clinic semnificativ a

severitii simpt n comparaie cu baseline

Remisiune

Absena sau aproape absena

simptomelor i resturarea funcionrii

Recdere

Reapariia simptomelor depresive n

timpul continurii tratamentului

Recuren

Nou episod depresiv aprut dup o

remisiune susinut a unui episod
precedent

Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major

Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551.
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.

Remisiunea este scopul

tratamentului
Simptome minime sau absente (HAM-D17
7)
Restaurarea integral a capacitii de
funcionare n toate domeniile vieii
munc, hobbies/interese personale, relaii
sociale

Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii

fr depresie
DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.

Remisiunea simptomelor este

poarta ctre o recuperare
susinut
Remisiune

Simptome

Sindrom

Tratament - faze

Recdere

si e
e
gre burar
Pro
tul
tre
C

Severitate

Eutimia

Recdere

Recuren

Continuare
(4 to 9 luni)

Meninere
(1 an)

Rspuns

+
Acut
(6 to 12 spt)

Timp

Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

Riscurile n cazul n care nu se

obine remisiunea

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Risc crescut de recdere sau recuren1-3

Episoate mai frecvente i de mai lung durat 1
Scurtarea perioadelor dintre episoade1
Afectare continu socio-profesional4
Crete mortalitatea5 i morbiditate/mortalitate prin
AVC,6 diabet,7,8 IM,9 CIC,10 IC,11
HIV,12 etc.

Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.

7.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
8.
Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. 9.
Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
10.
Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 11.
Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. 12.

Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000; 23:934-942.

de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227.
Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.

Remisiunea scade riscul

recderii / recurenei
80
Patients relapsing (%)

70
Response without
remission (n=19)

60
50

Remission (n=41)*

(HAM-D17 7)

40
30
20
10
0
1

9 10 11 12 13 14 15

Months between response/remission and relapse

*P<0.001 between treatment groups.

Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

Non-remisiunea este factor de

prognostic nefavorabil
Relapse/recurrence of MDD over
next 2 years (%)

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
No remission
Remission
Outcome at 3 months
*Remission=HAM-D17 7.

Based on odds ratio for DSM-IV major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month
assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54).
Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.

Alegerea tratamentului:
Scopul este remisiunea
Antidepresive care i-au demonstrat
eficacitatea
Doze adecvate
Asigur compliana pacientului

Ideal este s previi urmtorul episod

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of

Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.

Evoluia antidepresivelor
Spectru larg

1950s

Aciune mai selectiv

1960s

1970s

Imipramine Clomipramine
(1957)
Nortriptyline
Amitriptyline
Desipramine
Phenelzine
Isocarboxazid
Tranylcypromine

Antidepresive moderne

1980s

1990s

Nefazodone
Maprotiline Fluoxetine
Amoxapine Sertraline
Mirtazapine
Paroxetine
Venlafaxine
Fluvoxamine
Citalopram
Bupropion

2000+
Escitalopram
Duloxetine

Neurotransmitorii care sunt

implicai n fiziopatologia depresiei
Norepinefrina

Serotonina
Anxietate
Iritabilitate

Energie
Interes

Impulsivitate
dispoziie, emoii,
funcii cognitive
Motivaie

Sex
Apetit
Agresivitate

Instincte
Dopamina

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications.

2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.

intele neuroanatomice ale

antidepresivelor
Cingulate cortex

Amygdala
Hippocampus

Clasa de antidepresive
Inhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO)
Phenelzine

Dozare
(mg/zi)
45-90

Inhibitorii recaptrii monoaminelor

Clomipramina
Amitriptilina
Imipramina

50-150
100-300
100-300

Inhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RIMA)

Moclobemide

300-600

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei

(SNRIs)
Venlafaxina

150-300

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs)

Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei (NARIs)
Reboxetina
Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs)
Nefazodone
Mirtazepina

20-60
20-40
50-150
20-50
50-150
4-8
300-600
15-45

Efecte secundare
Triciclice

efecte anticolinergice - uscciunea gurii, constipaie, retenie

urinar, tulburri de vedere, palpitaii i tahicardie; precauie la
pacieni cu glaucom, retenie urinar, stenoz piloric sau
hipertrofie de prostat
toxicitatea cardiac sever, cu tulburri de conducere sau
aritmii
modificri n greutate
hipotensiune arterial
efect iritativ gastric
reacii alergice cutanate
modificri ale libido-ului, impoten, ginecomastie i galactoree
Contraindicaiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut,
tulburri de ritm i conducere, insuficien coronarian,
hepatopatie sever, manie, graviditate, alptare
Antidepresivele triciclice sunt letale n supradozare

Efecte secundare
SSRIs

Grea
Cefalee
Nervozitate
Sedare
Insomnie

Gur uscat
Diaree
Fatigabilitate
Anxietate
Anorexie
Disfuncii sexuale

Sindromul serotoninic
se datoreaz creterii concentraiilor serotoninei
plasmatice pn la niveluri toxice
potenial fatal - n ordinea manifestrilor (pe msur
ce starea se agraveaz):
diaree
nelinite
agitaie extrem
hiperreflexie i instabilitatea sist autonom
mioclonus
convulsii
hipertermie, frisoane, rigiditate, delir
com, status epilepticus
colaps cardiovascular i exitus

Dincolo de membrana celular:

Aciunea intracelular a
antidepresivelor
Efectele asupra receptorilor determin
modificri intracelulare
Apar cascade enzimatice care
influeneaz producerea sau inhibiia unor
gene
Norepinefrina i serotonina sunt
elementele centrale
Shelton RC. Harv Rev Psychiatry. 2000;8:161-174.

SSRI
responders

NRI
responders

Nondepressed
subjects

5-HT
NE
depletion depletion

5-HT
NE
depletion depletion

5-HT
NE
depletion depletion

Symptoms
return

No
symptoms
return

No
No
Symptoms
symptoms
symptoms
return
return
appear

Delgado PL, et al. Biol Psychiatry. 1999;46:212-220.

Delgado PL, Moreno FA. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 1):5-12.

No
symptoms
appear

Beneficiile SNRIs
Trateaz un spectru larg de pacieni1-3
Se atinge remisiunea
Afecteaz att simptomele psihice ct i
cele fizice5
1.
2.
3.
4.
5.

Danish University Antidepressant Group. J Affect Disord. 1990;18:289-299.

Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.
Poirier M-F, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16.
Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.
Meoni P, et al. Presented at: World Congress of Biological Psychiatry; July 2001;
Berlin, Germany.

Psihoterapia
Depresia uoar de elecie
Depresia moderat alternativ
(+/- chimioterapie)
Depresia major tratament adjuvant

Tipuri de intervenii
psihoterapeutice
Terapia cognitiv-comportamental

Psihanaliza
Hipnoza
Psihoeducaia
altele