Nutritie enteral postoperatorie precoce la un politraumatism cu perforatie

duodenal tardiv
A.E. Nicolau, V. Merlan, R. Ciupan, Alexandra Brdis, Mihaela Marin, G. Plugaru, L.
Marinescu, B. Micu (Chirurgia, 103 (1): 111-115)
Traumatismele duodenale n general si cele secundare contuziilor abdominale n special, au
o reputatie proast pentru chirurgul de urgent, fiind asociate cu o morbiditate si o
mortalitate importante. Diagnosticul dificil al leziunilor duodenale prin contuzie, leziunile
organice asociate n majoritatea cazurilor, particularittile anatomice si fiziologice, fac
interventiile dificile, diferite ca si complexitate (de la simpl sutur la duodenopancreatectomie), pasibile de complicatii majore postoperatorii ca fistula, abcesul si sepsisul
(1, 2, 3). Nutritia enteral, ndeosebi nutritia enteral precoce (NEP), administrat n
primele 12-48 de ore de la traumatism sau operatie, este recomandat astzi la pacientii cu
traumatisme abdominale si care au tractul digestiv functional: reduce hipercatabolismul
proteic, moduleaz rspunsul imunitar si mentine functia intestinal (4, 5). Prezentm cazul
unei paciente cu politraumatism sever prin ruptur de rinichi stng, volet costal anterior,
fractur de stern si fracturi multiple ale extremittilor, care la 8 zile postoperator prezint
semnele clinice si imagistice ale unei perforatii duodenale tardive. NEP a fost folosit
exclusiv pn la reluarea alimentatiei orale.
Prezentare caz
Pacienta V.D., 51 ani, este internat n 10.06.06, la 8 ore de la un accident rutier,
transferat de la o alt unitate sanitar. Pacienta era ocupanta locului din dreapta fat ntrun autoturism care a intrat frontal ntr-un copac si avea centur de sigurant. Diagnostic de
trimitere: politraumatism - traumatism toracic cu fracturi costale multiple, contuzie
abdominal, hematom retroperitoneal (ex. ecografic), hematurie macroscopic. La
prezentare: stare general grav, tegumente palide, dispneic, polipneic (24
respiratii/minut), constient, cooperant, TA 90/60 mmHg, AV 90 bti/minut, murmur
vezicular diminuat n ambele baze, abdomen sensibil dureros difuz, fr semne de iritatie
peritoneal. Examenele de laborator patologice: Hb 9,6 g/dl; Ht 28,4%; leucocite
19400/mm3, uree 60 mg/dl; LDH 520 U/L. Examenul neuro-chirurgical a evidentiat doar o
pierdere temporar de constient. Examenul radiologic: fracturi costale multiple bilateral,
fractur clavicul stng, fractur police stng si fractur 1/3 distal cubitus drept.
Examenul CT evidentiaz: fractur sternal, fracturi costale antero-laterale bilateral (C2-C4
drepte), hematom mediastinal, hemopericard minim, hemotorax stng minim (2,5 cm),
ruptur complet rinichi stng cu detasarea fragmentului inferior, hematom retroperitoneal
extins (Fig. 1).
Se intervine chirurgical prin laparotomie median supra si subombilical. La explorarea
cavittii peritoneale se gseste un hemoperitoneu minim (aproximativ 300 ml), hematom
masiv extins la nivelul mezenterului, mezocolonului transvers si mezosigmoidului. Nu s-au
decelat leziuni ale organelor solide si/sau cavitare intraperitoneale. S-a efectuat decolare
colo-parietal stng si s-a gsit un hematom retroperitoneal voluminos cu fractura
rinichiului stng n treimea inferioar si sngerare activ. S-a efectuat nefrectomie stng,
toalet, drenaj retroperitoneal si al fundului de sac Douglas. S-a efectuat pleurostomie
minim bilateral si stabilizarea extern a voletului cu lam metalic.
Postoperator evolutie extrem de grav: intubat, ventilat mecanic, anemic (Hg 4,8-7,5
g/dl), febril (38,5-40C), leucocite peste 16000/mm3. Tratamentul a cuprins reechilibrare
volemic cu Voluven, solutie Ringer si transfuzii de mas eritrocitar, antibioterapie cu
spectru larg, sedare, inhibitori de pomp de protoni. La 12 ore postoperator s-a nceput
nutritia enteral prococe (NEP) cu Fresubin (Fresenius Gmbh, Bad Hamburg, Germania)
pe sonda nazogastric cu 20 ml/or. Volumul creste la 72 de ore la 60 ml/or n conditiile
relurii tranzitului si unui aspirat gastric sub 500 ml/24 ore. Ecografia abdominal efectuat

la 3 zile post-operator nu a evidentiat modificri neasteptate. A 4-a zi postoperator

examenul CT cranian, toracic si abdominal a evidentiat urmtoarele modificri: hematom
retrosternal minor, contuzie pulmonar dreapt, atelectazie postero-bazal bilateral.
Culturi traheale pozitive cu E.coli si hemocultur pozitiv cu stafilococ auriu (a 6-a zi
postoperator). A 5-a zi s-au suprimat tuburile de pleurostomie.
A 7-a zi postoperator starea pacientei se agraveaz. Se instaleaz respiratie pradoxal, icter
sclerotegumentar cu bilirubin total 6 mg/dl, scor APACHE II 34, scor SIRS 4. CT efectuat
a 8-a zi postoperator a evidentiat prezenta de bule de gaz anterior de rinichiul drept (Fig.
2). A 10-a zi postoperator se reintervine chirurgical printr-o laparotomie median supra si
subombilical iterativ. La explorarea cavittii peritoneale se constat prezenta unei coloratii
icterice a seroaselor, bil prezent n cantitate minim intra si retroperitoneal. Decolarea
duodeno-pancreatic (manevra Kocher) a permis evidentierea unei perforatii transversale
de aproximativ 2 cm la nivelul D2 n apropierea genunchiului duodenal inferior. S-a efectuat
si decolare colo-parietal dreapt (Catell) pentru a lrgi cmpul operator. Dup pregtirea
marginilor perforatiei s-a efectuat o duodenorafie transversal n dublu plan cu fir 3-0 lent
rezorbabil (Fig. 3). Cu un fir rezorbabil 3-0 s-a efectuat o "burs" postpiloric la Rosanov
cu ntreruperea circuitului digestiv la acest nivel. Interventia a fost completat de o gastroentero-anastomoz latero-lateral precolic monoplan si un "patch" intestinal al
duodenorafiei (Fig. 4). Inteventia s-a finalizat cu trecerea unei sonde prin stomac si jejun
pn la nivelul D2 care a fost racordat la aspiratie continu si o jejunostomie minim cu
cateter (JMC) pentru NEP temporar (Fig. 5). Schema operatiei este prezentat n fig. 6.
Evolutie grav n primele zile dup reinterventie: ventilat mecanic, sepsis sever
(leucocitoz peste 15000/mm3, febr 38,5-40C), anemic (Hb 6,3-8 g/dl), aspiratie activ
postoperator 1000-2100 ml/24 ore. n a 8-a zi postoperator, starea general s-a ameliorat,
a putut fi detubat, s-a suprimat aspiratia activ si s-a nceput mobilizarea activ. NEP s-a
nceput la 12 ore postoperator pe JMC cu 20 ml/or, iar la 72 de ore s-a ajuns la 60 ml/or
si s-a mentinut pn n a 22-a zi de la reinterventie. Dup 30 de zile de spitalizare n STI,
pacienta se poate mobiliza activ, se poate alimenta oral si este transferat n sectia de
chirurgie. S-a externat la 44 de zile de la internare, dup rezolvarea fracturilor
extremittilor. S-a reinternat la 54 de zile de la externare pentru indeprtarea materialului
de osteosintez si a lamei de fixare a voletului. La controlul clinic si endoscopic efectuat,
pacienta avea o stare general optim, pilorul era partial permeabil, orificiul gastro-enteroanastomozei redus, pacienta fiind n tratament continuu cu IPP pentru profilaxia unui ulcer
anastomotic.
Discutii
Perforatia duodenal prin contuzie abdominal reprezint o problem major pentru
chirurgul de urgent. Incidenta perforatiilor duodenale prin contuzie abdominal este de una
la 1000 de contuzii (6). Mortalitatea prin perforatie duodenal este evaluat la 19% (547%) (7, 8). Fistula duodenal post-traumatic are o incident de 2-16% si este una dintre
principalele cauze de morbiditate (2, 9). Cazul prezentat este unul extrem de sever cu un
ISS de 50, scor APACHE 2 de 34 si un scor SIRS de 4. Este un politraumatism cu volet
costal anterior si fractur de stern, ruptur de rinichi stng si perforatie duodenal
manifest clinic la 7 zile postoperator.
Voletul costal cu fractur de stern a impus att stabilizarea chirurgical extern ct si
stabilizarea intern prin ventilatie mecanic, indicate de asocierea fracturii de stern si a
leziunilor viscerale multiple (10). De remarcat aparitia respiratiei paradoxale a 7-a zi
postoperator odat cu agravarea strii generale si disparitia acesteia la 19 zile de la
stabilizarea chirurgical extern si pneumatic intern. La politraumatizatii sever cu volet
costal, mortalitatea ajunge la 34-61%, favorizat de vrst, severitatea scorului traumatic
si asocierea traumatismului cranian (11, 12). Traumatismul toracic s-a asociat si cu revrsat

pleural hematic bazal bilateral, contuzie pulmonar si atelectazie bazal bilateral. La prima
interventie nu am efectuat o explorare complet a duodenului lipsind elementele clasice ale
"triadei B" (blood = snge, bile = bil, bubble = bule de gaz) si cel mai probabil nici solutie
de continuitate prezent. Perforatia duodenal s-a manifestat tardiv prin alterarea strii
generale si icter sclero-tegumentar. Nici examenul CT efectuat la 4 zile postoperator nu a
ridicat suspiciunea de leziune de organ cavitar. Mecanismul probabil a fost o contuzie
duodenal cu hematom parietal la limita dintre portiunea fix (D2) si cea mobil (D3) a
duodenului, strivit ntre centura de sigurant si coloana vertebral (1). n timp s-a produs
ischemie local, necroz si perforatie care a evoluat ca o fistul lateral deschis
retroperitoneal. Fiziologic, duodenul asigur pasajul unui volum de 5-10 l de lichide/24 ore,
enzime digestive si bil cu efect inflamator sever n caz de perforatie (7). Avnd n vedere
severitatea cazului si interventia tardiv am ales duodenorafia protejat prin excluzie
piloric ce are avantajul c este mai usor de efectuat si mai rapid comparativ cu diversia
duodenal si mai sigur comparativ cu sutura asociat decompresiunii (sond duodenojejunostomie n "Y") sau "patch-ului" jejunal (1, 3). Principiul excluziei pilorice este diversia
partial a continutului digestiv din zona suturat, n scopul profilaxiei unei eventuale fistule,
iar dac totusi aceasta apare, va fi mai usor de monitorizat si tratat. Suturnd pilorul cu fir
rezorbabil acesta se deschide spontan n 90% din cazuri la 3 sptmni, ceea ce n cazul
aparitiei fistulei poate fi un dezavantaj (13). Un alt dezavantaj poate fi ulcerul anastomotic
n absenta vagotomiei, incidenta fiind de 5-12% (13). Noi am suturat atipic pilorul cu fir
rezorbabil 3-0 si nu am efectuat vagotomie. Pacienta a fost si este pe tratament cu IPP pn
la nchiderea spontan, sperm, a GEA. Pentru profilaxia unei eventuale fistule am adugat
excluziei pilorice sutura peste duodenorafie a unui segment jejunal ca un "patch" si
introducerea unei sonde nazo-gastrice Ch 15 n D2 pn la nivelul duodenorafiei care a fost
racordat la aspiratie continu timp de 8 zile postoperator. Practic am folosit aproape toate
mijloacele de protejare a duodenorafiei. Factorii care mresc incidenta deceselor n
traumatismele duodenale sunt: vrsta naintat, severitatea traumatismului cranian (dac
exist), necesitatea toracotomiei, TA sistolic sub 90 mmHg la prezentare, hipotermia,
acidoza si leziunea splenic asociat (8, 14). Principalul avantaj n cazul nostru a fost
absenta unui TCC sever care este factor predictiv major de deces la politraumatizati (15).
n cazul nostru am folosit pentru nutritie exclusiv nutritia enteral (NE), administrat timp
de 34 de zile, pe care pacienta a tolerat-o foarte bine. Astzi este unanim acceptat teoria
conform creia NE este superioar nutritiei parenterale totale (NPT). Totodat, utilizarea
NEP introdus n primele 6-48 de ore la pacienti cu un ISS de peste 21 este superioar NE
clasice, introdus dup reluarea tranzitului intestinal: scade complicatiile septice, reduce
perioada de spitalizare, inclusiv n STI, fr ns a influenta mortalitatea si complicatiile
neinfectioase (4, 16, 17). n cazul pacientei noastre, conform teoriei "two hits" (dou
lovituri) n traum, "first hit" a fost voletul costal, ruptura renal si fracturile extremittilor,
iar "second hit" a fost reprezentat initial de hipoxie, anemie, apoi de nefrectomie,
transfuzie masiv, contaminarea sondei de intubatie si, la final, perforatia duodenal si
reinterventia. n etiopatogenia insuficientei multiple de organe responsabil de majoritatea
deceselor tardive la politraumatizati, hipercatabolismul indus de "first" si "second hit" si
sepsisul indus de trans-locatia bacterian (n absenta unui focar septic evident), "teoria
intestinal", sunt cauzele principale (18). NEP are urmtoarele avantaje: reduce
hipercatabolismul post-traumatic n SIRS/sepsis cu virarea spre anabolism (din a 3-a
sptmn), mentine integritatea mucoasei intestinale si reduce acumularea de bacterii n
lumen cu efect imuno-stimulator. Rezultatul final este scderea incidentei complicatiilor
septice si a insuficientei multiple de organe (16, 17, 19). NEP am nceput-o cu 20 ml/or de
solutie nutritiv si am ajuns la 60 ml/or, ceea ce ne asigura un aport de 1500 calorii/24
ore. Necesarul este de 20-25 calorii/kg corp, necesar ce a fost atins (16). n cazul n care

nu se atinge necesarul caloric prin NE se va asocia si nutritie parenteral. Am folosit o

solutie nutritiv cu formul proteic complet pentru NEP, administrat initial pe sonda
nazo-gastric, iar dup reinterventie pe jejunostomie. Exist n literatur o disput ntre
sonda nazo-gastro-intestinal si jejunostomie. Considerm c, mai ales n cazul nostru, dar
si n alte situatii preferm s efectum jejunostomia care este mai sigur si mai usor de
tolerat de ctre pacientii care necesit NE prelungit (16, 17, 19).
Particularittile acestui caz sunt reprezentate de:
- politraumatism sever (ISS = 50, APACHE II 34) cu volet costal anterior, fractur de stern
si contuzie pulmonar, ceea ce a impus stabilizare extern si stabilizare intern prin IOT si
ventilatie mecanic pentru 19 zile;
- perforatie duodenal tardiv care a impus duodenorafie protejat de excluzie piloric,
"patch" jejunal, decompresie prin sond nazo-duodenal si aspiratie activ, JMC;
- nutritie enteral precoce a crei efect credem c a fost salutar n cazul nostru, pacienta
necesitnd 34 de zile de nutritie enteral pn cnd a putut s se alimenteze oral complet.
n concluzie, perforatia duodenal n contuziile abdominale la politraumatizati poate s
apar tardiv, fiind cu att mai greu de diagnosticat, situatie n care este recomandat
excluzia piloric, iar nutritia enteral precoce este recomandat la politraumatizati ori de
cte ori este posibil, de preferat pe jejunostom la cei care impun si laparotomie.