INSUFICIENA RENAL ACUT

Definiie
Incapacitatea rinichiului, aprut brusc, de a menine n parametri normali volumul
i compoziia mediului intern, cu scdere abrupt a capacitii de clearance a
produilor de retenie azotat, rezultnd creterea nivelelor plasmatice ale ureei i
creatininei i o scdere variabil a debitului urinar.
Debitul urinar poate fi: normal = IRA cu diurez pstrat
oligurie = mai puin de 400ml de urin/ zi
anurie = mai puin de 100ml de uri
Clasificare
dup mecanismul de producere
- IRA prerenal
- IRA renal
- IRA postrenal
dup debitul urinar
- IRA cu diurez pstrat
- IRA cu oligo-anuric
dup mediul n care apare
- intraspitaliceasc
- non intraspitaliceas
Istoric
modul de instalare
consumul de medicamente (AINS, antibiotice, inhibitori de enzime de conversie)
antecedente patologice (DZ, vasculite, afeciuni cardiace, afeciuni renale
preexistente)
expunerea la toxice i substane de contrast, et
Semne i simptome
rareori, dureri n flancuri sau disurie
majoritatea simptomelor apar datorit disfunciei renale adic:
edeme, hipertensiune i congestie pulmonar - datorate incapacitii rinichiului de a
produce urina
anorexie, grea, vrsturi, sughi, hematemez, iritabilitate neuromuscular,
astenie, convulsii, com datorate reteniei toxinelor uremice
aritmii cardiace datorate acidozei i hiperpotasemiei
evaluarea statusului volemic va include TA, frecvena cardiac, aprecierea
hidratrii mucoaselor i turgorului cutanat, aspectul venelor jugulare, prezena sau
absena edemelor periferice, zgomotele cardiace i ralurile pulmonare, prezena
ascitei
Examenul fizic complet poate da indicaii supra semnelor i complicaiilor de IRA

Examene de laborator
Creatinina i rata filtrrii glomerulare
Ureea
Electrolii plasmatici
Markeri serologici

Electroliii urinari
Clearance-ul creatininei
Clearance-ul ureei
Proteinuria
Sumarul de urin
Urocultura
Aprecierea volumului intravascular
Biopsia renal
Explorri imagistice Explorri imagisti
Explorri imagistice
Echografia mrimea rinichilor, obstrucie
ex. Rx. abdominal pe gol calculi radioopaci
pielografia i.v. arat sediul obstruciei renale, nu se indic dac creatinina seric
este > 5mg%
pielografia retrograd
pielografie transcutan
CT
angiografie renal
explorare cu radioizotopi
Complicaiile IRA
Cardiovasculare:
edeme, anasarc, hipertensiune, insuficien cardiac
congestiv, edem pulmonar, aritmii, infarct miocardic, pericardit
Hematologice: anemie, disfuncie trombocitar, sngerare gastro-intestinal,
hemostaz inadecvat la nivelul plgilor
Infecii: septicemii, pneumonii, infecii urinare, infecii plag
Metabolice: hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hiponatremie, hipocalcemie,
hiper/hipomagnezemie, acidoz, alcaloz, hipoglicemie
Neurologice: iritabilitate neuromuscular, somnolen, com, convulsii
Gastro-intestinale: grea, vrsturi, gastrit

IRA PRERENAL
Sinonime azotemia prerenal, IRA funcional

Definiie form de IRA rapid reversibil cu tratament adecvat, caracterizat prin

perfuzie inadecvat a nefronilor cu scderea GFR i reabsorbie tubular crescut a
apei i Na-ului
Etiologie
1. Depleie de volum extracelular
- pierderi gastro-intestinale (vom, aspiraie nazo- gastric prelungit, diaree,
stomii)
- pierderi renale (diuretice, diuretice osmotice, insuficien aldosteron)
- pierderi prin piele (arsuri, transpiraie)
- pierderi pe cale peritoneal (drenuri chirurgicale)
- hemoragii (gastro-intestinale, intra i retroperitoneale)
2. Redistribuie de volum
- hipoalbuminemie (sdr. nefrotic, ciroz, malnutriie)

- oc cu vasodilataie (oc septic)

- peritonite
- pancreatite
- ascite
- droguri vasodilatatoare
3. Scderea debitului cardiac
- infarct de miocard
- cardiomiopatie
- pericardite
- aritmii
- disfuncie valvular
- embolie pulmonar
Fiziopatologia IRA prerenale
Azotemia prerenal se dezvolt numai dup ce rspunsul renal la scderea fluxului
sanguin glomerular nu mai poate aciona compensator pentru meninerea perfuziei
i filtrrii glomerulare.
Hipovolemia/debitul cardiac sczut determin scderea volumului sanguin circulant
efectiv, ceea ce stimuleaz baroreceptorii, determin stimulare sinaptic,
vasoconstricie n majoritatea teritoriilor organismului, inclusiv rinichi, unde se
produce vasoconstricia arteriolei aferente i scderea filtrrii glomerulare.
Acestui mecanism se opune sistemul de autoreglare renal desemnat pentru
meninerea filtrrii glomerulare n ciuda scderii fluxului sanguin renal. Astfel, ntre
valori ale TAM de 90-200mmHg, modificrile TA au o mic importan asupra
fluxului sanguin renal. Sub TAM de 80mmHg, fluxul sanguin scade drastic cu
alterarea funciei ren
Mecanismele compensatorii utilizate de ctre rinichiul sntos sunt:
dilatarea arteriolei aferente
feedback tubuloglomeruar
eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare
constricia arteriolei eferente
capacitatea rinichiului de a menine Na i apa
Scderea important a VSCE acioneaz pe receptorii din atrii i arterele mari, se
elibereaz ADH care determin retenie de ap
Scderea VSCE determin eliberarea de RENIN
Renina acioneaz asupra angiotensinogenului determinnd sinteza de angiotensin
I care n prezena enzimei de conversie se transform n angiotensin II.
Angiotensina II favorizeaz:
- eliberarea de aldosteron
- vasoconstricie intrarenal, att a arteriolei aferente ct i eferente;
eferenta, avnd un perete mai subire, constricia este mai puternic,
ceea ce menine
filtrarea glomerular
- vasoconstricie sistemic
- crete reabsorbia tubular proximal de Na
- stimuleaz senzaia de sete
- feedback negativ asupra eliberrii de renin

 Aldosteronul
- stimuleaz reabsorbia de Na la nivelul tubului colector cortical
- favorizeaz secreia de ioni de hidrogen i potasiu
- reabsoarbe Na la nivelul colonului, gastric, glande salivare, sudoripare
PG vasodilatatoare (PG I2) sintetizat la nivel cortical protejeaz rinichiul n
condiii de scdere a fluxului sanguin renal
Semne clinice
anamneza poate releva una din cauzele de IRA prerenale
semne i simptome caracteristice pentru pierderea de lichid extracelular (LEC)
senzaia de sete
scdere n greutate
elasticitate sczut a pielii
presiune intraocular sczut
uscciunea mucoaselor, axilei
scderea salivaiei
umplere deficitar a venelor periferice
hipotensiune arterial
tahicardie
scderea presiunii venoase centrale
tulburri ale strii de contien
uneori edeme i semne de IRA pot coexista ca n ciroz
oliguria prerenal asociat cu hipovolemia este nsoit de: scderea TA, scderea
presiunilor de umplere centrale, scderea debitului cardiac
oliguria asociat cu insuficiena de pomp se asociaz cu: scderea sau meninerea
normal a TA, creterea presiunilor de umplere centrale, scderea debitului cardia
Diagnostic
Test clinic: se perfuzeaz rapid bolnavul cu 250-500ml de ser fiziologic i se
urmrete debitul urinar, presiunile centrale i TA. O ameliorare evident sugereaz
o cauz prerenal de IRA i se continu administrarea de lichide
Probele de laborator caracteristice pentru azotemia prerenal sunt:
- densitate urinar > 1020
- osmolaritate urinar > 500 mosm/l
- Na urinar < 10 mEq/l
- raport uree seric/creatinin seric > 20:1
- FeNa < 1%
- uree urinar/uree seric > 7
- creatinina urinar/creatinina seric > 20-40 (n IRA prerenal, rinichiul este
capabil s excrete nivelul maxim de uree i creatinin
Tratamentul IRA prerenale
Const n stopare i corectare a cauzei
Const n optimizare hemodinamic fie prin refacerea VSCE, fie prin optimizarea
debitului cardiac. Refacerea VSCE: soluii saline izotone, soluii macromoleculare,
snge i derivai.
Refacerea debitului cardiac: substane inotrope, manipularea rezistenelor vasculare
sistemice

IRA POSTRENAL
Definiie
Scderea brusc a debitului urinar se datoreaz unei obstrucii intra / extrarenale.
Pentru a apare o alterare evident a funciei renale, ambii rinichi trebuie s fie
implicai sau rinichiul controlateral s fie afectat de o boal preexistent
Etiologie
obstrucie ureteral
- extrinsec: tumori, fibroz retroperitoneal sau
hemoragie,
ligatur
accidental
chirurgical
- intrinsec: calculi, cheaguri de snge, tumori
obstrucie vezical sau ureteral: hipertrofia de prostat
carcinom vezical
prolaps uterin
calculi, cheaguri
vezica neurogen
obstrucia sondei Foley
Fiziopatologie
Obstrucia fluxului urinar este numai parial responsabil de reducerea filtrrii
glomerulare
Ca rspuns la obstrucia ureteral apare vasoconstricie renal, mediat de
tromboxan.
Aspecte clinice
- durere n flancuri
- hematurie
- rinichi mrii la ex. fizic
- hipertrofie de prostat la TR
Laborator
- creterea ureei i creatininei serice
- hematurie
- frecvent semne de infecie urinar
Explorri imagistice
- echografie: cea mai eficient explorare, fiind i noninvaziv
- UIV
- pielografie i.v.
- pielografie retrograd
- pielografie percutan
- CT
- radioizotopi

Tratament - drenajul tractului urinar:

sonda Foley
nefrostomie percutan
drenaj ureteral
dup stabilizarea condiiei pacientului, eventual dializa preoperatorie, se va face
tratament chirurgical specific pentru ndeprtarea obstacolului

 controlul durerii i hidratarea adecvat sunt utile n caz de calculi sau necroza
papilar
recunoaterea i tratarea la timp a cauzei de obstrucie rezolv IRA.
completa recuperare a funciei renale apare dup 10 -14 zile de la ndeprtarea unei
obstrucii fr complicaii.
IRA RENAL
Sinonime : IRA intrinsec
Diagnosticul de IRA renal este practic unul de excludere dup ce cauzele prerenale
i postrenale au fost ndeprtate.
Cauzele renale sunt:
- cele care implic glomerulii glomerulonefritele
- cele care implic interstiiul nefritele interstiiale
- cele care implic tubii renali NTA
- care implic vasele de snge re
Glomerulonefrite
Etiologie:
- postinfecioase: streptococ, alte bacterii, hepatita B, HIV, abcese viscerale
- vasculite sistemice: LES, granulomatoza Wagener, PAN, sdr. Goodpasture
- glomerulonefrita membranoproliferativ
- GN idiopatice
Elemente de diagnostic:
- sediment urinar cu eritrocite, leucocite, i cilindri eritrocitari
- proteinurie, uneori peste 3,5g/zi
- rinichi de mrime normal sau mari, fr semne de obstrucie
- HTA
- anticorpi antinucleari, antistreptolizina O, crioglobuline, antigen HBS, HIV,
scderea C3 -C4
- biopsie renal pentru confirmarea diagnosticului
Tratament:
- tratarea infeciei
- tratamentul cu imunosupresive
Nefritele interstiiale acute
Etiologie:
- induse de droguri: peniciline,AINS,inhibitori de enzime de conversie,
Allopurinol, Cimetidin
- infecioase
- metabolice: hiperuricemie, nefrocalcinoza
- intoxicaii: etilenglicol
- boli autoimune: LES, crioglobulinemie
Elemente de diagnostic:
- istoric de sensibilitate la droguri, infecii sau intoxicaii
- ocazional, dureri n flancuri
- febr, rush, eosinofilie
- piurie, hematurie, cilindri leucocitari, eosinofilurie
Tratament:
- ntreruperea drogului

- tratarea infeciilor
Vasculitele
Etiologie:
purpura
trombocitopenic,
sdr.
hemolitic-uremic,
crioglobulinemie
Clinic: semne clinice de IRA asociate cu semnele bolii de baz
Tratament suportiv general i tratamentul bolii de baz

CIVD,

Necroza tubular acut ( N.T.A.)

NTA este produs prin unul din urmtoarele mecanisme:
Ischemic
- hemoragii
- traum
- sepsis
- hipotensiune arterial prelungit
Nefrotoxic:
- nefrotoxine exogene - antibiotice
- substan de contrast
- metale grele
- nefrotoxine endogene - mioglobina n rabdomioliz
- hemoglobina n hemoliz
Teoriile fiziopatologice ale NTA ischemice
Teoria obstruciei: detritusuri celulare i precipitate de proteine obstrucioneaz
tubii renali n poriunile lor mai nguste determinnd creterea presiunii
intratubulare i scderea presiunii efective de filtrare glomerular.
Presiunea net de filtrare (PNF) = presiunea hidrostatic capilar - presiunea
oncotic capilar.
Presiunea efectiv de filtrare (PEF) = PNF - presiunea tubular
Teoria retrodifuziunii: leziunile celulelor epiteliale tubulare permit retrodifuziunea
lichidului filtrat n spaiul interstiial tubular, acest lucru fiind rspunztor de
scderea producerii de urin i retenia azotat.
Teorii vasomotorii: creterea rezistenelor renovasculare prin vasoconstricie
persistent a arteriolei aferente sub influena Ang II i a mecanismului de feedback
tubulo-glomerular
Teoria ionilor de Ca - creterea calciului n citosol favorizeaz depleia rezervelor
celulare de ATP i creterea concentraiei de acizi grai liberi, favoriznd distrucia
celular
Teoria radicalilor liberi de O2 - se acumuleaz n timpul ischemiei i determin
distrucie celular prin oxidarea membranelor lipidice.
Mecanismele nefrotoxice:
Aminoglicozidele sunt toxine tubulare ce produc modificri morfologice la nivelul
celulelor tubulare, n continuare mecanismul fiind de obstrucie sau retrodifuziune.
AINS acioneaz prin scderea producerii de PG vasodilatatoare.
Diagnostic
NTA ischemic:
- istoric de compromitere hemodinamic
- instalare acut a oliguriei

- FeNa > 1%
- densitate urinar <1010
- osmolaritate urinar < 350 mosm/l
- Na urinar > 20-40 mEq/l
- uree urinar/uree seric < 4
- creatinina urinar/creatinina seric < 20
- sediment: celule epiteliale tubulare, cilindri specifici
NTA nefrotoxic:
- istoric de expunere la droguri
- mioglobina
- hemoglobina n urin
Profilaxia IRA
Recunoaterea factorilor de risc: afeciune renal preexistent, diabet zaharat,
afeciuni icterigene, pacieni n vrst, intervenii chirurgicale majore, depleie de
volum, explorare cu substan de contrast, antibiotice, citostatice, AINS,
insuficiena cardiac, etc
Corectarea la timp a unui deficit volemic
Hidratare adecvat cnd se folosesc substane de contrast sau antibiotice nefrotoxice
Dozarea adecvat a antibioticelor nefrotoxice i adaptarea dozei n funcie de
clearance-ul de creatinin
Administrarea unor droguri n scop profilactic
- MANITOL - realizeaz diureza osmotic, expansiune volemic cu creterea
fluxului sanguin renal, eficient nainte de instalarea IRA, periculos prin
expansiunea de volum intravascular
- FUROSEMID - realizeaz diureza i natriureza prin inhibarea reabsorbiei
sodiului i apei, vasodilataie renal cortical, scade consumul de O2
tubular. Nu se vor administra niciodat diuretice de ans (furosemid) dac pacientul este
hipovolemic! (se realizeaz exacerbarea hipovolemiei,
concentrarea
medicamentelor nefrotoxice)
- DOPAMINA - la doze mici acioneaz pe receptorii dopaminergici din
teritoriul splanhnic i renal ca i din tubul contort proximal realiznd
vasodilataie renal i natriurez poate transforma o form de IRA oliguric
ntruna nonoliguric
- ALTE DROGURI - agonitii de dopamin, blocanii de calciu, inhibitori de
enzim de conversie, prostaglandine
Tratamentul IRA
Datele clinice au artat c nu exist un beneficiu n tratamentul IRA stabilite cu
Furosemid sau Manitol. Se ncearc forarea diurezei cu aceste droguri maxim 24 h
i transformarea formei oligurice ntr-o form cu diureza pstrat cu doze de
Furosemid de 2-5 mg/kg i.v. lent asociat cu Dopamin 2,5-3 g/kg/min.
Pacientul cu IRA necesit:
- internare n terapie intensiv
- monitorizare zilnic a greutii corporale, statusului volemic, funciei neurologice,
apariia complicaiilor, dozarea produilor de retenie azotat, electrolii serici i urinari,
status acido-bazic, etc.

- Aportul de fluide
- este necesar restricia de fluide
- se vor administra fluide n cantitate cu pierderile (urin, pierderi
insensibile)
- suprancrcarea de volum se va trata printr-o tehnic de epurare
extrarenal, n
special n caz de edem pulmonar acut
- Aportul de electrolii - se vor compensa pierderile urinare i gastrointestinale
- Nutriia - se va face pe cale oral, enteral sau parenteral
- necesarul caloric se calculeaz n funcie de nivelul de catabolism 25003000cal/zi, administrate ntr-un volum redus de fluide pentru a evita
suprancrcarea de volum
- proteine n cantitate redus pentru a evita creterea produciei de uree; la
bolnavul dializat cantitatea de proteine se poate crete pentru a
realiza
un
aport azotat adecvat nivelului de catabolism
- glucidele vor asigura cea mai mare parte a aportului caloric
- lipidele vor fi administrate pentru aportul de acizi grai eseniali
- Corectarea dezechilibrelor electrolitice, dintre care hiperpotasemia este cea mai
periculoas
- Obiectivele tratamentului hiperpotasemiei:
- introducerea potasiului n celul - glucoza cu insulina, bicarbonat de Na
- antagonizarea efectului potasiului la nivelul membranei celulare (n special
celula
miocardic) - calciu
- ndeprtarea potasiului din organism: chelatori de K, dializa, diuretice
- Corectarea dezechilibrelor acido-bazice
- cel mai frecvent acidoza metabolic- bicarbonat, dializ
- Tratamentul infeciilor
- evitarea antibioticelor nefrotoxice i adaptarea dozelor n funcie de clearance-ul
de
creatinin
- evitarea metodelor invazive de monitorizare, ngrijirea adecvat a cateterelor
- ndeprtarea la timp a cateterului urinar
- fizioterapie pulmonar
- Tratamentul complicaiilor gastro-intestinale
- antiacide
- blocante H2
- Tratamentul complicaiilor hematologice
- tratarea anemiei prin transfuzii de snge, eritropoietin
- Tratamentul complicaiilor cardiovasculare
- pericardit- dializ
- insuficien cardiac congestiv- ultrafiltrare
- tulburri de ritm- antiaritmice, etc.
Metode de epurare extrarenal
Tratamentul prin epurare extrarenal poate asigura homeostazia lichidelor,
electroliilor, statusului acido-bazic i bilanul azotat adecvat nivelului de
catabolism. Ca urmare, aplicarea unei tehnici de epurare extrarenal se va face ori
de cte ori oricare din aceti factori nu pot fi controlai prin alte forme de terapie.

 Indicaiile de urgen ale terapiei dialitice sunt:

- suprancrcarea de volum - edem pulmonar acut
- anormalitile electrolitice - hiperpotasemia sever dar i nivelele
toxice
de calciu, magneziu sau fosfat
- dezechilibrele acido-bazice severe - acidoza metabolic
- complicaii uremice: encefalopatie uremic, pericardit, disfuncie
plachetar
Este rezonabil s iniiem dializa la valori ale ureei serice >100mg% i creatinina
seric >10mg%, pentru a evita apariia toxicitii uremice.
Tipurile principale de tehnici de epurare extrarenal utilizate n prezent sunt:
hemodializa intermitent
dializa peritoneal
hemofiltrarea continu
Hemodializa
se bazeaz pe procesele fizico-chimice ce au loc n lungul unei membrane
semipermeabile ce separ sngele de o soluie hidro-electrolitic.
Indicat la:
- pacienii stabili hemodinamic
- pacieni cu hipercatabolism accentuat
- pacieni cu intervenii recente pe abdomen
Dezavantaje:
- necesit tratament anticoagulant
- necesit abord vascular adecvat
- determin devieri rapide de fluide i electrolii favoriznd
producerea
hipotensiunii arteriale sau a sdr. de dezechilibru dialitic
- alte complicaii: hipoxemie, hemoragie, aritmii cardiace

Dializa peritoneal
membrana semipermeabil este membrana peritoneal
se poate folosi la pacienii la care tratamentul cu anticoagulante sau accesul vascular
nu este posibil.
Contraindicaii
- intervenii recente pe abdomen
- procese septice intraabdominale
- traumatisme abdominale
Complicaii
- peritonit
- drenaj insuficient
- dislocarea cateterului
- hiperglicemie
- pierderi importante de proteine, etc.

Hemofiltratrea continu
Poate fi arterio-venoas sau veno-venoas

 Avantaje
- stabilitate hemodinamic datorit ndeprtrii continue, sczute a fluidelor
- permite alimentaie nelimitat
- evit variaiile rapide electrolitice
- elimin mediatorii implicai n ocul septic i MSOF
- echipament simplu, nu necesit personal special de ngrijire
- dozaj simplu al drogurilor n IRA, conform unor tabele
Dezavantaje
- eliminarea inadecvat a produilor de retenie azotat
- imobilizare la pat
- aport crescut de lactat
- tratament cu anticoagulante
Alte tehnici de epurare: plasmafareza, hemoperfuzia.