Boala de reflux

gastroesofagian

RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI

GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN

IN ESOFAG
ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX =
INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE
DATORATA RGE
30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU
REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA
CA ESTE NORMAL

FIZIOPATOLOGIA BRGE
BRGE are o etiologie multifactoriala.
Cei 3 factori majori cauzatori sunt:
Inchiderea deficitara a sfincterului

esofagian inferior(SEI). SEI nu este o structura

anatomica in sine ci mai degraba e o zona de
presiune inalta care exista ca urmare a
relatiilor anatomice dintre esofag, stomac si
diafragm
Modificari anatomice al sfincterului
esofagian inferior asociate herniei hiatale
Sfincter esofagian hipoton.

SIMPTOMATOLOGIA BRGE
BRGE prezinta simptome legate de expunerea continutului gastric

la nivelul esofagului, faringelui si a plamanilor.

Pirozis-ul este cel mai frecvent simptom al BRGE si este prezent
la 80% dintre pacientii cu reflux gastroesofagian.
Refluxul cronic gastroesofagian poate duce la esofagita.
Cazurile severe de esofagita, pot duce la formarea de stricturi
care se traduc clinic prin fenomene de disfagie.
Eructatiile si regurgitarea alimentelor apar la 50% din
pacientii cu BRGE.
Aproximativ 30% din pacienti prezinta dureri abdominale.
Simptome cronice respiratorii: tusea cronica, pneumonii
recurente, apnee nocturna si astm.
Durerea toracica poate fi un semn atipic de BRGE si este
prezenta la 50% din pacienti.

INDICATIILE
CHIRURGICALE
Majoritatea pacientilor cu pirozis pot fi tratati prin schimbarea stilului de

viata si medicatie specifica. Acestea ar trebui luate in considerare inaintea

oricarei intentii chirurgicale.
Cafeaua, tutunul si alcoolul scad presiunea la nivelul SEI si pot cauza
reflux.
Mesele consistente din timpul noptii duc deseori la fenomene nocturne
de reflux. Eliminarea lor, va imbunatati simptomele BRGE.
Obezitatea mareste presiunea intraabdominala. Scaderea ponderala va
duce la scaderea refluxului.
Inhibitorii receptorilor histaminici H2 si inhibitorii de pompa
protonica neutralizeaza secretiile gastrice, vindeca esofagita si duc la
disparitia pirozis-ului.
Atunci cand modificarile stilului de viata si medicamentele sunt ineficiente sau
prost tolerate, chirurgia ar trebui luata in considerare.
Pacientilor cu risc minim operator li se recomanda fundoplicatura
laparoscopica Niessen ca o alternativa excelenta la medicatia pe durata vietii.

Interventia chirurgicala este indicata in cazul urmatoarelor

leziuni datorate refluxului acid gastric:

- esofagita- forma severa- grad C/D
- ulceratia
- strictura
- metaplazia Barrett
Desi aceste complicatii pot fi controlate de medicamente,
incetarea medicatiei poate duce la recidiva.
- regurgitarea alimentelor in ciuda supresiei secretiei
acide este o indicatie clara de chirurgie.
pacientii sub 50 de ani ar trebui supusi interventiei
chirurgicale in favoarea medicatiei pe viata.
pacientii varstnici sunt tratati mai bine cu ajutorul medicatiei.

CONTRAINDICATIILE CHIRURGICALE
CONTRAINDICATII ABSOLUTE:
Ale laparoscopiei sau anesteziei generale.
pacientii peste 70 de ani la care riscul chirurgical este

major.
CONTRAINDICATII RELATIVE:
- obezitatea creste gradul de dificultate al FPLN si este

adesea cauza conversiei catre operatie deschisa. De

asemenea obezitatea este legata de esecul pe termen lung
al FPLN.
- operatiile anterioare pe abdomen
- chirurgia stomacului in antecedente, cresc dificultatea
FPLN si necesita operatie deschisa.

EVALUAREA
PREOPERATORIE

Se masoara:
1. ph-ul esofagian,
2. motilitatea esofagiana,
3. endoscopie digestiva superioara.
1. Absenta refluxului acid sau slaba corelare dintre simptome si reflux
reprezinta un factor predictiv negativ pentru operatie.
2. FLN efectuata in prezenta tulburarilor de motilitate esofagiana poate
duce la disfagie severa. Pacientii cu motilitate afectata pot beneficia de o
fundoplicatura partiala.
3. Endoscopia digestiva superioara trebuie efectuata pentru a exclude
esofagul de tip Barrett atat vizual cat si prin intermediul biopsiei.
Esofagul Barrett reprezinta metaplazia columnara premaligna a esofagului
distal si poate avansa catre adenocarcinom. Pacientii cu esofag Barrett,
sunt supravegheati pe timpul vietii prin endoscopii repetate pentru a
identifica progresia catre displazie, a carei indicatie este esofagectomia.

FUNDOPLICATURA LAPAROSCOPICA:
TEHNICA OPERATORIE
Fundoplicatura laparoscopica Nissen este metoda de electie la majoritatea

pacientilor cu BRGE. Anestezia generala este necesara. Odata ce s-a stabilit

pneumoperitoneul se introduc 5 trocare laparoscopice (Fig. 8)
Fundoplicatura Nissen(laparoscopica sau deschisa) poate fi descrisa prin 4
pasi majori:
Disectia diafragmului crural: se realizeaza disectia circumferentiala a
pilierilor diafragmatici de la portiunea distala esofagiana la stomac. Esofagul
distal se mobilizeaza complet cu repozitionarea sa in abdomen.
Mobilizarea fundului gastric: se mobilizeaza complet prin sectionarea
vaselor gastrice scurte si a ligamentelor retrogastrice.
Sutura pilierilor diafragmatici: apertura diafragmatica se inchide larg
posterior.
Fundoplicatura: o fundoplicatura, scurta de 360 este creata prin
infasurarea peretilor posteriori si anteriori ai fundului gastric in jurul
esofagului distal si nervului Vag. Aceasta infasurare laxa este de 1,5- 2 cm in
lungime

fundoplicatura Nissen de
360

In prezenta motilitatii esofagiene alterate, unde

forta a esofagului nu este suficienta pentru a

depasi o eventuala obstructie a unei
fundoplicaturi complete, se poate recurge la o
fundoplicatura partiala Toupet de 270.
Aceasta procedura este identica cu
fundoplicatura tip Nissen cu exceptia faptului ca
cea dintai implica sutura esofagului distal la
stomac si diafragm dar fara a acoperi esofagul
anterior, permitandu-i astfel sa se dilate
complet.

fundoplicatura partiala Toupet de

270

 Durata operatiei este de 2-3 ore.

Pacientul incepe sa bea lichide in seara respectiva

si este externat a doua zi dupa operatie.

Majoritatea pacientilor isi reiau activiatea in 2
saptamani.
Pacientii trebuie sa evite ridicarea greutatilor si
efortul fizic intens timp de 6-8 saptamani pentru a
preveni hernierea fundoplicaturii in torace.
De asemenea, pacientii sunt supusi unui regim
care le permite sa revina la ingerarea alimentelor
solide in decurs de 2 saptamani.

REZULTATE SI COMPLICATII
Fundoplicatura Nissen este eficienta in tratarea BRGE, fiind operatia

standard pentru aceasta afectiune.

Simptomele majore ale BRGE( pirozis-ul, regurgitarea alimentelor si
disfagia) sunt eliminate la 90- 95% dintre pacienti. Fundoplicatura
laparoscopica este similara operatiei deschise, iar datele stranse pe o
perioda de 5 ani sunt identice celor obtinute in timpul operatiei deschise.
Recurenta simptomelor apare la 3,4% din pacienti dupa o perioada de 3
ani. Refluxul recurent poate fi datorat tehnicii operatorii inadecvate,
scurtarii esofagului sau mobilizarii inadecvate a esofagului ce duce la
tensiunea si retractia fundoplicaturii in torace, sau a slabirii structurilor
musculofasciale datorate obezitatii, atrofiei si a imbatranirii.
Simptomele recurente pot fi tratate de obicei cu ajutorul medicamentelor.
Sub 1% din pacienti necesita interventie chirurgicala secundara
pentru a trata refluxul recurent.
Fundoplicatura esuata poate lua mai multe forme: alunecarea
fundoplicaturii in stomacul proximal, hernie hiatala recurenta si laxitatea
structurilor implicate in infasurarea esofagului distal.

 Cea mai serioasa complicatie este perforatia instrumentala a unui organ cavitar. Perforatiile pot sa

apara de asemenea la nivelul stomacului distal si a esofagului distal in timpul introducerii sondei folosite
pentru a mentine esofagul dilatat in timpul fundoplicaturii. Daca perforatia este recunoscuta in timpul
operatiei, aceasta poate fi reparata fara a creste morbiditatea pacientului. Perforatia nerecunoscuta se
manifesta prin fenomene de toxicitate(febra, oligurie, hipoxie, tahicardie si semne de iritatie peritoneala.
Suspiciunea de perforatie necesita examen radiologic in timp util.
Hemoragia postoperatorie, desi neobisnuita isi poate avea sursa de la nivelul ficatului, vasele gastrice
scurte sau splina. Leziunea splinei cu splenectomie a fost eliminata odata cu introducerea laparoscopiei.
Disfagia este cea mai frecventa complicatiei postoperatorie ce apare la 30% din pacienti. Disfagia este
mai frecventa pentru alimente solide, este autolimitanta si este cauzata de edemul postoperator de la
nivelul fundoplicaturii. Disfagia persistenta postoperatorie apare la aproximativ 9% din pacientii supusi
interventiei laparoscopice si la 3% din pacientii supusi interventiei deschise. Majoritatea pacientilor sunt
asimptomatici dupa 8 saptamni. Vizualizarea esofagului cu ajutorul substantei de contrast sau o
endoscopie sunt necesare pentru a vizualiza cauza disfagiei. Dilatatia lenta a fundoplicaturii rezolva de
obicei problema.
Distensia gastrica era o problema obisnuita dupa fundoplicatura deschise Nissen. Acum este
neobisnuita datorita implentarii de rutina a unei fundoplicaturi scurte si laxe ce permite intr-o oarecare
masura eructatia. Pacientii supusi interventiei chirurgicale inghit in mod obisnuit aer pentru a elibera
esofagul de continutul acid. Medicamentele impotriva balonarii si prokineticele sunt utilizate la pacientii
care se plang de balonare si flatulenta.
Diareea si greata apar la 8% din pacienti. Majoritatea acestor simptome dispar dupa cateva saptamani
fara ajutorul medicamentelor. Diareea postoperatorie este datorata golirii rapide gastrice, schimbarea
dietei sau a vagotomiei accidentale. Cazurile severe pot recurge la medicatie antidiareica.

Migrarea intratoracica a
fundoplicaturii

Fundoplicatura partiala vs
Fundoplicatura completa
In contrast cu fundoplicatura de 360 protectia antireflux

apare si atunci cand fundul infasoara complet esofagul

distal.
Fundoplicatura partiala are ca avantaj diminuarea
balonarii si disfagiei postoperatorii. Ea este rezervata
pacientilor cu motilitate esofagiana anormala precum
pacientii cu sclerodermie sau achalazie.
Fundoplicaturia partiala desi a eliminat problema inghitirii
alimentelor, eructatiilor sau a flatulentei excesive, are ca
mare dezavantaj riscul recidivei BRGE.
Adoptarea unei tehnici operatorii adecvate in cazul FPLN
previne in majoritatea cazurilor astfel de complicatii.

REZUMAT
1. BRGE este o afectiune comuna si poate fi tratata

medicamentos la majoritatea pacientilor.

2. Chirurgia antireflux repara sfincterul esofagian
defectuos si este o metoda eficienta de tratament la
pacientii cu BRGE neresponsiva la tratament
medicamentos.
3. FPLN este cea mai buna interventie chirurgicala la
pacientii cu BRGE si ar trebui efectuata de chirurgi cu
experienta in efectuarea acestui tip de interventie.
4. Rezultatele FLN sunt incurajatoare iar morbiditatea este
minima. Ea ofera o alternativa buna cost-eficienta la
terapia medicamentoasa.

Construim fara incetare cea mai buna dintre

lumi, cu riscul de a nimeri peste cea mai rea.

Lucian Boia