RETINOPATIA DIABETIC

GENERALITI
Retinopatia diabetic este o afeciune cauzat de o degenerescen a capilarelor care irig retina
persoanelor bolnave de diabet i reprezint cea mai frecvent cauz a pierderii vederii n cadrul acestor
indivizi.
Diabetul Zaharat este o boal metabolic determinat de creterea nivelului de zahr din snge, care
pe termen ndelungat duce la afectarea rinichilor, nervilor extremitilor membrelor i ai ochilor.
Diabetul, n special n esuturile nervoase ale ochiului afecteaz vasele capilare i deterioreaz
funcionarea normal, astfel duce la pierderea vederii.
Pe msura ce boala progreseaz se vor forma noi vase de snge la nivelul retinei. Acest lucru poart
numele de retinopatie proliferativ. Aceste vase de snge nou formate se rup i sngereaz cu uurin n
interiorul ochiului producnd alterri ale vederii. Aceste rupturi i sngerri pot determina formarea de
cicatrici care vor duce la retracia retinei i n cele din urm la dezlipirea acesteia de peretele posterior al
globului ocular.

ETIOLOGIE
Cauzele diminurii vederii n cazul diabetului zaharat pot fi convenional mprite n 2 grupe:
1. AFECTAREA SEGMENTULUI FOTORECEPTOR AL OCHIULUI (RETINOPATIE DIABETIC, DEZLIPIREA
DE RETIN)
n aceste cazuri tratamentul efectuat poate doar pstra celulele nervoase nc viabile i fibrele nervului
optic.
2. AFECTAREA PRII FOTOCONDUCTOARE A OCHIULUI
n mod normal, mediile optice ale ochiului, adic cristalinul i corpul vitros, care conduc i refract
razele de lumin, focalizndu-le pe retin, sunt transparente.
n cazul diabetului, poate aprea opacifierea cristalinului (CATARACTA), poate aprea hemoragia n
corpul vitros (HEMOFTALM), opacifierea corpului vitros cu modificri cicatriceale.
Tratamentul chirurgical reuit, destinat restabilirii transparenei mediilor optice, poate mbunti
vederea.

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele i semnele apar precoce dar nu sunt observate dect atunci cnd s-au produs leziuni masive
i s-au dezvoltat complicaii. Examinarea periodic identific retinopatia diabetic precoce n evoluie i
poate preveni dezlipirea de retin.
SIMPTOME

vedere nceoat sau distorsionat, dificulti

de citire
pierderea vederii parial sau total
dureri oculare uni- sau bilaterale
senzaie de presiune la nivelul ochilor
puncte luminoase sau pete n cmpul vizual
pierderea vederii periferice

SEMNE

hemoragiile intraoculare (punctate, n flacr)

edemul retinian i exsudatele dure
petele vtuite
dilatarea venulelor
edemul macular
anomaliile microvasculare intraretiniene

 FACTORI DE RISC
Principalele cauze care determin apariia retinopatiei diabetice sunt hiperglicemia (valori crescute ale
glucozei n snge) i durata diabetului. Variaiile glicemice i scderea rapid a valorilor mari ale glicemiei
produc agravarea retinopatiei.
La pacienii cu Diabet Tip I, nu poate fi observat clinic retinopatia n primii 5 ani dup diagnosticul iniial
de Diabet.
Dup 10-15 ani, 25% dintre pacieni prezint unele semne de retinopatie. Aceasta prevalen crete cu
75% dup 15 ani i se apropie de 100% dup 30 de ani de diabet. Retinopatia diabetic proliferativ este
rar n prima decad a diabetului de Tip I dar crete la 14% n primii 15 ani.
La pacienii cu Diabet Tip II, incidena retinopatiei crete cu durata bolii. Dintre pacienii cu Diabet Tip II,
23% au retinopatie neproliferativ la 11 ani de boal, 41% dup 14 ani iar 60% dup 16 ani.
Factorii de risc responsabili de apariia i progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentai de:

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
OBEZITATEA (HIPERLIPIDEMIA)
AFECTAREA RENAL
ANEMIA
ANTICONCEPIONALELE
FUMATUL
LIPSA ACTIVITII FIZICE
CONSUMUL EXAGERAT DE ALCOOL
TIPUL DE DIABET
DURATA DIABETULUI
CONTROLUL METABOLIC AL ACESTUIA
SARCINA
HEMODIALIZA

HIPERTENSIUNEA I HIPERLIPIDEMIA
Hipertensiunea sistemic, n cadrul nefropatiei diabetice, se coreleaz cu prezena retinopatiei.
Independent, hipertensiunea poate complica de asemenea diabetul, cauznd modificri vasculare
retiniene hipertensive. Controlul adecvat al hiperlipidemiei poate determina diminuarea scurgerii de
proteine i formarea de exsudat.
SARCINA
Diabetul gestaional apare la femei nsrcinate care nu au diabet i care fac glicemii mari n timpul sarcinii.
Aceste femei nu au risc de retinopatie diabetic dar au risc crescut de diabet n urmtorii ani.
Femeile nsrcinate cu retinopatie proliferativ diabetic evolueaz prost fr tratament fa de cele care
au avut fotocoagulare panretinian n antecedente, rmnnd stabile n cursul sarcinii. Femeile
nsrcinate fr retinopatie diabetic au risc de 10% de a dezvolta retinopatie n timpul sarcinii; dintre cele
cu retinopatie preexistent, 4% progreseaz la tipul proliferativ.
FACTORI CARE NU POT FI CONTROLAI

istoricul familial de retinopatie diabetic: riscul de a face retinopatie este mai mare la persoanele care
au rude cu diabet i retinopatie

nefropatia, lezarea vaselor de snge de la nivelul rinichilor este o complicaie pe termen lung a
diabetului.
Riscul de dezvoltare a retinopatiei este mai mare la cei care au eliminare crescut de proteine n urin,
ca semn precoce de boal renal.

INVESTIGAII
Retinopatia Diabetic este detectat n timpul unei Examinri Oftalmologice care cuprinde:

TESTUL DE ACUITATE VIZUAL

Acest test folosete o hart a ochiului pentru a msura ct de bine vede o persoan diferite distane.

DILATAREA PUPILAR
n ochi vor fi puse cteva picturi midriatice pentru a permite observarea mai corect a retinei i
cutarea semnelor retinopatiei diabetice. Dup examinare vederea poate rmne nceoat cteva
ore.

OFTALMOSCOPIA
Este un examen al retinei n care medicul folosete o lentil care mrete.

TOMOGRAFIA DE COEREN OPTIC

Folosete lumina pentru a genera o imagine de seciune a retinei. Este folosit pentru a determina
grosimea retinei i prezena tumefierii acesteia, precum i traciunea vitreomacular. Acest test este
folosit mai ales pentru diagnostic i tratamentul edemului macular diabetic sau a edemului macular
semnificativ clinic.

ULTRASONOGRAFIA B-SCAN
Este folosit pentru a evalua starea retinei, prezena anomaliilor de refracie n corpul vitros. Undele
generate de o sond de ultrasunete strbat esuturile oculare i orbitare. Cnd aceste unde ntlnesc
esuturi cu diferite densiti i reflectiviti, undele sunt deflectate i refractate, iar altele sunt
reflectate napoi spre sonda care le detecteaz, fiind vizualizate ca nlimi (A-scan) sau intensitate (Bscan) a imaginii rezultate. Deci ecografia produce o imagine n care contrastul reflect diferenele de
reflectivitate a esuturilor.

ANGIOGRAFIA CU FLUORESCEIN
Microanevrismele apar ca puncte de ac hiperfluorescente n fazele iniiale ale angiogramei i scurgeri
n fazele tardive ale estului. Hemoragiile punctate pot fi difereniate de microanevrisme ca fiind
hipofluorescente. Zonele de nonperfuzie apar ca pete omogene hipofluorescente sau nchise la culoare
mrginite de vasele blocate. Anomaliile microvasculare intraretiniene sunt evideniate de vasele
colaterale care nu au scurgeri la marginea retinei nonperfuzate.

COMPLICAII
Pe msur ce retinopatia progreseaz, hemoragia i pierderea de proteine de la nivelul vaselor de snge
lezate cauzeaz edem al retinei. Acest lucru determin tulburri de vedere medii sau severe, n funcie de
poriunea de retin afectat.
n cazul n care partea central a retinei (macula) este afectat, tulburrile de vedere sunt severe.
Edemul macular, ce rezult din acumularea de lichid, este cea mai grav complicaie a retinopatiei.
La unii pacieni cu diabet, retinopatia progreseaz pe o perioad de civa ani. n acest caz, reducerea
fluxului sanguin la nivelul retinei stimuleaz creterea de noi vase de snge (proliferare). Aceste vase sunt
fragile. Pe msur ce acestea se nmulesc, pot aprea una sau mai multe complicaii ce duc n final la
pierderea vederii.
Printre complicaii sunt:

formarea de esut cicatriceal care tracioneaz retina, ducnd la Dezlipire de Retin

hemoragie n interiorul ochiului (preretineal sau vitroas)
producerea de noi vase de snge pe suprafaa irisului, care n final duce la o form sever de boal
manifestat prin creterea presiunii intraoculare, numit Glaucom Neovascular.

TRATAMENT
Nu exist vindecare n cazul Retinopatiei Diabetice, cu toate acestea, laserterapia (fotocoagularea) este
eficient n prevenirea pierderii vederii dac se practic nainte ca retina s sufere leziuni severe.
Extragerea chirurgical a corpului vitros (vitrectomie) poate de asemenea s ajute la mbuntirea vederii
n cazul n care retina nu a fost sever afectat.

Controlul diabetului i meninerea nivelului de HbA1c (Hemoglobin Glicozilat) la 6-7% sunt cele mai
eficiente pentru a controla diabetul i retinopatia diabetic.
Daca acest nivel este meninut, atunci progresia retinopatiei este redus substanial.

TERAPIA CU HIALURONIDAZ OVIN

n unele studii, injeciile n vitros cu hialuronidaz ovin au artat a fi sigure i cu eficacitate modest
pentru curarea hemoragiilor severe din vitros. Peste 70% dintre subiecii acestor studii au avut
diabet, iar cea mai frecvent etiologie a hemoragiilor a fost retinopatia diabetic proliferativ.

TERAPIA CU BEVACIZUMAB
AVASTIN a fost folosit pentru a trata hemoragiile din vitros. Acest agent a fost folosit i pentru a trata
neovascularizaia retinei i nervului optic ct i rubeoza.

FOTOCOAGULAREA LASER
Dezvoltarea fotocoagulrii laser a adus o metod noninvaziv terapeutic cu o rat a complicaiilor
relativ sczuta i un grad semnificativ de succes. Aceasta implic direcionarea unui fascicul laser
pentru a determina un rspuns de coagulare n esutul int. n retinopatia nonproliferativ,
tratamentul laser este indicat n cadrul edemului macular semnificativ. Strategia tratamentului depinde
de tipul i de extinderea scurgerii din vase.
Dac edemul se datoreaz scurgerii unui specific anevrism, aceste vase sunt tratate direct cu
fotocoagulare laser focal.

FOTOCOAGULAREA PANRETINIAN
Este tratamentul preferat pentru retinopatia diabetic proliferativ. Implic aplicarea de lasere pe
ntreaga retin, evitnd zona macular central i poate fi efectuat printr-o multitudine de sisteme
incluznd o endosond, un oftalmoscop indirect sau o lamp cu fant.
Mecanismul exact prin care laserul funcioneaz nu este pe deplin cunoscut. O teorie este c distruge
retina hipoxic i scade producia de factori vasoproliferativi. O alt teorie este c permite creterea
difuziei oxigenului din coroid, suplimentnd circulaia retinian.

VITRECTOMIA
Poate fi necesar n cazurile de hemoragii n vitros de lung durat, detaare de retin prin traciune.
Indicaii mai comune cuprind formarea de membran epiretinian. Tehnica nltura sngele i permite
evaluarea i tratamentul polului posterior, elibereaz forele de traciune care trag retina, repar
detaarea retinian i nltur complexele neovasculare.

CRIOTERAPIA
Cnd fotocoagularea laser nu poate fi folosit n prezena unui mediu opac cum este cataracta i
hemoragia n vitros, crioterapia poate fi aplicat. Principiile din spatele tratamentului sunt aceleai - de
a nltura esutul retinian pentru a diminua cererea de oxigen i a induce adeziunea chorioretinian,
pentru a crete aportul de oxigen la retin n sperana de a preveni rspunsul vasoproliferativ.

INJECTAREA INTRAVITREAL DE TRIAMCINOLON

Este folosit n tratamentul edemului macular diabetic.