Notiuni de ingrijire paliativa

Ingrijirea paliativa definitii si delimitari

- una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala
- in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psihoemotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului
- OMS: - ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.
- contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
- scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia
- adulti: cancer in faze avansate, unele boli neurologice, SIDA, insuficiente de organ, geriatrie
- copii: cancer, malformatii congenitale, distrofii neuromusculare progresive, insuficiente de organ,
SIDA, fibroza chistica
- scopuri: - alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale
- inlaturarea durerii
- imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.
- suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.
Principii de ingrijire paliativa
- tratament paliativ: cat mai devreme: atitudini, ingrijiri
- pacientul in centrul atentiei:
- respect individual pentru fiecare pacient
- consideratii culturale, etnice
- respectarea dorintei pacientului
- ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste
- calitatea vietii: - satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ
- echilibru intre asteptari si realitate
- familia ca unitate de ingrijire
- parteneriat in ingrijire ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua
* echipa: - pacientul si familia
- medicul, asistentul medical, infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
- asistentul social, psihologul
- preotul
- fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc
- dieteticianul
- farmacistul
- voluntarul

Durerea
- 30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic, 65 85% la cei cu boala avansata
- unul din cele mai frecvente si de temut simptome
- definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale /
potentiale sau descrisa in astfel de termeni
- este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este.
- durere totala: - simptome fizice +
- psihologic-emotionale +
- social +, cultural +
- spiritual.
Durerea in cancer
etiologie - invazie tumorala (70%): - invazie osoasa
- obstructii de organ sau ducte
- ulceratii ale mucoaselor
- obstructie sau invazie vasculara
- invazie sau compresie neurala
- asociata tratamentului (20%) - proceduri de diagnostic si stadializare
- chirurgie
- radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
- chimioterapie (mucozita, nevrita)
- sindroame datorate cancerului (<10%): debilitate (constipatie, tenesme rectale sau
vezicale)
- nelegate de boala sau tratament (<10%)
caracter temporal
Acuta
Cronica
Debut
bine definit
insidios
Cauza
determinabil indeterminabila
a
Manageme
tratament
preventie
nt
Administrar parenterala
oral/transderma

e
l
Efecte
acceptabile
inacceptabile
adverse
fiziopatologie: - durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
- durere somatica
- durere viscerala
- durere neuropatica: lezarea tesutului nervos
evaluare: - la sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:
- daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie
- constituie un sindrom neoplazic specific
- este nociceptiva, neuropatica sau mixta
- este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica
- are impact negativ asupra apartinatorilor
- principii de evaluare:
- pacientul trebuie crezut intotdeauna
- daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat
- trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne
orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale
(gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice
(TA), raspunsul la o doza test de analgetic
- anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
- factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate
- caracteristica durerii, cum e resimtita
- iradierea
- severitatea, intensitatea
- variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp
- durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie
folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara
verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau
multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii)
- 0 4 = durere usoara
- 4 7 = durere medie
- 7 10 = durere severa
- reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa.
Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.
principii de abordare - plan multidisciplinar (durerea totala)
- tratament adecvat stadiului bolii
- consecventa in tratament
- toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente
anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)
- tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile
- obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in
repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii)
- reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva
Fiziopatologie

Tratament - etiologic: chirurgie, radioterapie,

chimioterapie
- simptomatic:
- medicamentos: analgetic, adjuvante
analgetice (coanalgetice)
- tehnici neurodistructive
- fizioterapie/ relaxare
* principii de tratament
- per os de cate ori este posibil
- la intervale regulate (legate de durata de
actiune a med folosit) pentru prevenirea
reaparitiei durerii
- respectand scara OMS
- doze individualizate, adecvate
- cu atentie la detalii (instructiuni clare,
prevederea acutizarilor break trough)
- schema trebuie sa fie cat mai simpla si
clara;
- prevenire asupra efectelor adverse
probabile
Treptele OMS

Scara OMS de terapia durerii

- treapta I pana la VAS 4 = durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/adjuvante

- treapta II pana la VAS 7 = durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
- treapta III peste VAS 7 = durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
Produs
Cale de
Doza max
Durata
Efecte adverse
administrare
(mg)
(ore)
Paracetamol
O/IV/R
4000
4
rare
Acid acetilO/IV
4000
4
Ulceratii, sangerare GI,
salicilic
salicilism
Codeina
O/IV
600
4-6
Constipatie G/V
SR codeine
O
600
12
Constipatie G/V
Tramadol
O/IV/R
400
4-6
Constipatie G
Morfina
O/R
30-60
4-6
SC/IV
10
4-6
Topic
24
SR morfina
O/R
30-60
8-12
Methadone
O
20
4-6
IV
10
4-6
Fentanyl
TD
0.1
72
O
0.8
2
OPIOIZI
efecte adverse:
- frecvente: constipatia, greata si varsaturile, sedarea si ameteala
- ocazionale: sdr confuzional, mioclonii, xerostoma, colici biliare, retentie acuta de urina,
transpiratii, prurit, depresie resp
strategii de reducere a efectelor adverse:
- supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
- tratarea efectelor secundare
- schimbarea cu alt opioid
- reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic
dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la
administrarea unui antagonist.
- debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,
salivara, sudorala simptomele apar la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede
la administrarea unui antagonist.
- la apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii la 24 72 ore de la
intrerupere.
dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta
necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si
comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea
necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.
toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a
dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita
progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
COANALGEZICE
= medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect
analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea
dozei (efectelor secundare) de opioid.
antidepresive, anticonvulsivante, psihostimulante, neuroleptice
relaxante musculare
anestezice locale, analgezice topice
antibiotice, bifosfonati
corticosteroizi - actiune: Inhibarea prostaglandinelor (edem)
- indicatii: - neurologice: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau
nervoasa
- metastaze osoase
- compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
- infiltrarea tesuturilor moi
- obstructii vasculare: sindrom de vena cava
- medicamente: dexamethazona, metilprednisolon
- efecte adverse: - generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere
musculara
- gastrointestinale: sangerari
- metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,
hipoadrenalism
- infectii: candidoza orala

- dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa

- psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
AINS - actiune: inhibarea sintezei de prostaglandine
- indicatii: durere osoasa si de parti moi, febra de boala
- medicamente: - inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami
- inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib
- efecte adverse: - gastrointestinale: iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni
- renale: retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
- hipersensitivitate: reactii alergice, cutanate: rash
- hematologice: trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie + hemostaza: inhibita
functiilor plachetare
Tehnici neurodistructive = bloc neurolitic: periferic plex maduva cerebral

Durerea neuropatica
Fiziopatologie: - acumularea can de Na la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
hiperexcitabilitate activare spontana
- expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati sensibilitate la catecolaminele
circulante
- hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal
- inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
- senzatie de durere in loc de atingere
Tratament - etiologic: chirurgie, radioterapie, chimioterapie
- simptomatic: analgetice, co-analgetice (anticonvulsante, antidepresive triciclice, stabilizatori
de membrane)
Anticonvulsante - actiune: Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala
- Indicatii: durerea neuropatica cu caracter lancinat
- medicamente: carbamazepina, valproat de sodiu, clonazepam, gabapentin
- efecte adverse: greata si varsaturi, sedare, ataxie si confuzie
Antidepresive - actiune: blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
- indicatii: durerea neuropatica cu caracter de arsura
- medicamente: antidepresive triciclice: amitriptilina
- efecte adverse: sedare, somnolenta, efecte anticolinergice, hipotensiune ortostatica,
ameteli, ataxie

Concluzii

durerea poate fi tratata in 80% din cazuri conform treptelor OMS

durerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara
sa nu spui niciodata nu mai e nimic de facut pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE
CEVA
sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTI
daca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile ingrijirii paliative nu ar mai fi
nevoie de serviciile paliative specializate ???