Prezentare de caz

Grupa 62: Bancu Alice

Ion Ancuta
Nedelcu Ruxandra
Yilmaz Saniye
Grupa 63: Corlan Narcisa

I) ANAMNEZA
1. Date demografice:
Nume: Cojocaru Maria
Varsta: 59 ani
Domiciliu: Bucuresti
Data internarii: 30.12.2014

2. Motivele internarii
Pacienta in varsta de 59 ani, domiciliata in Bucuresti, se interneaza
pentru:
dispnee,
dureri toracice,
frisoane.

3. Istoricul bolii

Episodul actual a debutat brusc, cu 2-3 zile inainte de

internare, pacienta acuzand dispnee de efort agravata
progresiv pana la dispnee de repaus. Aceasta s-a asociat cu
durere toracica an-terioara cu caracter opresiv, de intensitate
ridicata, neiradiata, neameliorata inaintea internarii, agravata
de tuse si inspir. La acestea se adauga frisonul fara
termometrizare si tusea irita-tiva, matinala, cu expectoratie
mucoasa in volum mic.

Istoric al simptomelor: Nu exista episoade asemanatoare in antecedente.

Alte simptome: Pacienta acuza de asemenea xerostomie, anurie si inapetenta neselectiva, corelate cu simptomele pentru
care a fost internata.

4) Conditii de viata si munca

Pacienta

a lucrat in mediu toxic, timp de 23

de ani.
Aceasta a fost fumatoare timp de 25 de ani,
consumand pachet pe zi, indicele pachetean fiind 12,5. In prezent a sistat consumul de
tutun de aproximativ 1 an.
Pacienta neaga consumul de alcool.

5)Antecedente personale fiziologice

Pacienta a avut o nastere naturala, la termen, care a

decurs normal, doua avorturi spontane,de cauza
materna, fiecare in jurul lunii a 4-a a sarcinii, motiv
pentru care pacienta a apelat la tehnica de serclaj
pentru a putea sustine sarcina.

Pacienta se afla la menopauza de aproximativ 10

ani.

7) Antecedente personale patologice

Fara documente medicale, pacienta sustine ca este

diagnosticata cu hipertensiune de aproximativ 10 ani, cu
tensiuni maxime determinate 15-16, controlate sub tratament la
domiciliu.

De asemenea, precizeaza diagnostic de astm bronsic cu 4-5

internari, din 1997 pana in prezent.

Pacienta neaga antecedente de tuberculoza, hepatite,

glaucom, crize comitiale, diabet zaharat si nu poate preciza alte
antecedente.

8) Antecedente heredocolaterale
Pacienta

prezinta antecedente de astm

bronsic, pe cale paterna.

9)Medicatie

Pacienta a fost sub tratament antihipertensiv si antiastmatic. In

prezent aceasta este complianta si isi respecta tratamentul si
dieta.
Karbis:
antagonist ai receptorilor pentru Angiotensina II
Bisoblock: blocant beta adrenergic
Spiriva:
anticolinergic bronhodilatator

Alergii
Pacienta

prezinta alergii la praf, mucegai, par

de animale, cefalosporina (Cefort) si nu
detine animale de casa.

Astmul bronsic
este

a doua cauza de sindrom bronsitic ca

frecventa si importanta clinica
in faza initiala a bolii sindromul se
caracterizeaza prin crize paroxistice de
dispnee expiratorie cu wheezing si tuse, cu
sputa mucoasa, eventual perlata, redusa
cantitativ, la sfarsitul crizei .

Astmul bronsic
Examenul

obiectiv in criza arata

hipersonoritate la percutie, cu prezenta
unui murmur de expir prelungit si raluri
predominant sibilante.
Intre crize, examenul pulmonar poate fi
normal, asa incat sindromul bronsic este
intermitent.

Astmul bronsic
Din

punct de vedere clinic gravitatea crizei

astmatice poate fi marcata cu aparitia
pulsului paradoxal sau de utilizarea
evidenta a muschilor respiratori accesorii.
De asemenea, o diminuare mare a
intensitatii murmurului vezicular cu raluri
sibilante foarte fine e un semn de gravitate

Astmul bronsic
Etiologic

criza de astm poate fi declansata

de expunerea la un alergan(astm extrinsec),
de aspirina(astm indus de aspirina)
de efort sau fara o cauza identificabila(astm
intrinsec)

Astmul bronsic
In

timp astmul poate sa prezinte agravarea

prin suprainfectie si complicare cu bronsita
cronica, diferentierea de BPOC fiind uneori
dificila

EXAMEN CLINIC GENERAL

1.Atitudinea
Mentinerea

ortostatismului se face cu
usurinta, mersul este normal, nu exista
modificari ale miscarilor voluntare si
involuntare, nu prezinta decubit de
nececsitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

2. Tipul consitutional
Tipul

constitutional al pacientei noastre este

cel picnic.

EXAMEN CLINIC GENERAL

3. Starea de nutritie
Pacienta

are o greutate de 90 de kg, o

inaltime de 160 cm , cu un indice de masa
corporala egal cu 35,15. Aceasta valoare
este una peste cea normala (18-25) si
incadreaza pacientul in clasa a II-a de
obezitate. Tipul depunerii adipoase in acest
caz este de tip android, caracterizata prin
depunerea excesiva de grasime la nivel
abdominal.

EXAMEN CLINIC GENERAL

4. Starea mintala si de constienta
Pacienta

are o constienta intacta , este

treaza, prezenta in mediu, raspunde corect la
stimuli externi, verbali sau senzoriali.
5. Fara facies caracteristic.
6. Stare generala buna.

INSPECTIA

Examinarea tegumentelor
a) Aspect general : Pacienta prezinta cianoza la nivel labial si
digital (cianoza centrala).
Pielea este uscata, cu temperatura normala. Tegumentele sunt
uscate, mobile si au un turgor normal.
b) Pacienta prezinta echimoze de punctie la nivelul fete-lor
anterioare ale antebratelor.
Se observa de asemenea leziuni de depigmentare difuz
distribuite in portiunea superioara a toracelui posterior si leziuni
hiperpigmentate diseminate pe toracele anterior.
Nu exista alte leziuni observabile. Pilozitatea este normal
distribuita, fanerele sunt trofice.

INSPECTIA
Tesut subcutanat: In cazul pacientei, este
bine reprezentat si cu dispozitie androida. Nu
exista formatiuni palpabile sau edeme, iar
pliul cutanat este normal.
In cazul acestei paciente, ganglionii
limfatici sunt nepalpabili.
Pulsul este normal, regulat si simetric.

INSPECIA

Sistem muscular: integru, trofic, cu tonicitate normal.

Sistem osteoarticular: clinic integru;
mobilitate articular;
indice occiput-perete = 0;
apofize spinoase normale la palpare;
oc rotulian drept;
indice deget-sol =0;
Glande endocrine:

tiroid mobil cu deglutiia

Orientare temporo-spaial: prezent

Examenul clinic al aparatului

respirator
Inspecie:

torace destins, cu gibozitate;

uoar bradipnee;
expir prelungit;
wheezing.

Examenul clinic al aparatului

respirator
Palpare

torace nedureros la palpare;

fose supraclaviculare normale, cu expansiune
simetric a vrfurilor;
amplexaia toracic relev un diametru anteroposterior mai mare al hemitoracelui drept;
ampliaia bazelor excursii normale;
vibraii vocale uor diminuate.

Examenul clinic al aparatului

respirator
Percuie

matitate axilar;
sonoritate la nivelul fosei supraclaviculare;
hipersonoritate bilateral;

Auscultaie

suflu laringo-traheal prezent;

murmur vezicular diminuat difuz;
expir prelungit;
raluri crepitante, ronflante i sibilante difuz,
bilateral (cresc n intensitate dup tuse).

The End