Sunteți pe pagina 1din 28

POLIRADICULONEVRITELE

Planul prezentarii
Poliradiculonevrita acuta (SGB)
Cadru nozologic
Etiologie
Patogenie
Morfopatologie
Simptomatologie
Forme clinice clasice si subtipuri electroimunochimice actuale
Explorari paraclinice
Diagnostic pozitiv si diferential
Evolutie si prognostic
Tratament
Poliradiculonevrite cronice
Cadru nozologic
Criterii de ncadrare
Limitele actuale ale conceptului de PRN cronica
Tratament
Concluzii
Bibliografie

Definitie - sindroame clinice cu aspect de tetraplegie


senzitivo-motorie,
consecin
a
inflamaiei
extinse,
sistematizate i concomitente a rdcinilor rahidiene ale
nervilor periferici i uneori a nervilor cranieni.
Cadru nosologic:
A. Poliradiculonevrite acute
B. Poliradiculonevrite cronice

POLIRADICULONEVRITA ACUT (SD . GUILLAIN-BARR)


ETIOPATOGENIE
PRN aparent primitive (absena unui context patologic premonitor)
PRN secundare (complicaii ale altor afeciuni iniiale):
Infecioase (campylobacter, borellia, zona, hepatit, CMV, EBV, HIV, parotidit
epidemic, rujeol, rubeol, varicel, septicemii, febr tifoid, bruceloz,
focare supurative)
Vaccinoterapie (antitific, antirabic) i seroterapie (antitetanic, antidifteric)
Intervenii chirurgicale, piretoterapie, transfuzii
Anestezie epidurala
Limfoame (boala Hodgkin), paraneoplazice
Toxice (botulism, triorto-cresil-fosfat, taliu)
Endocrino-metabolice (D Z, porfirie, b. Cushing, IRC)
Colagenoze (LED, sarcoidoz)
Administrarea de agenti trombolitici

Mecanism de producere imunoalergic mediat celular i umoral.


Mediatia celulara dovedita prin:
- distrucia mielinei de ctre L activate i macrofage - se
produce o demielinizare perinodal +pierderea celulelor Schwann
-> densitatii locale de curent (sub nivelul critic al depolarizarii
membranare) -> bloc de conducere
- prezenta celulelor T sensibilizate la antigenul mielinei P2
Mediatia umorala sugerata de:
- nivele crescute de IL-2, Ac anti P2, Ac anti-cerebrozide, IgM
anti-glicolipidul mielinei periferice, Ac anti-GM1
- Ac ataca mielina dar si canalele ionice -> excitabilitatii
membranare

MORFOPATOLOGIE
Topografia leziunii: rdcini, plexuri, trunchiuri nervoase, nervi
cranieni, ganglioni spinali i simpatici.
Tipul leziunii:
Inflamaie infiltrat interstiial predominent limfocitar.
Demielinizare n focare diseminate.
SIMPTOMATOLOGIE
- debut la 2-4 saptamani dupa un episod infectios
3 faze:
de extensie a paraliziei (4 sptmni),
de platou (2-4 sptmni),
de recuperare.
Tulburri senzitive subiective / obiective
Tulburri motorii
Paralizii de nervi cranieni: VII, IX, X, VI, III, IV
Tulburri vegetative (Sd Schwartz-Bartter - secreia ADH)
Rar semne centrale (Babinski, edem papilar, confuzie)

Tulburari de sensibilitate
- subiective = parestezii distale (MI>MS)
rahialgii/lombalgii iradiate in MI
- obiective = minime
Tulburari motorii
- debut la MI
- extindere ascendenta n ore/zile -> afectarea MS, nervilor cranieni
- cazuri grave afectarea musculaturii respiratorii
Examen clinic
- tetrapareza/tetraplegie simetrica
- deficit proximal+distal
- minime tulburari de sensibilitate (contrasteaza cu intensitatea tulburarilor subiective de
sensibilitate) + manevre de elongaie pozitive
- semne de disfunctie autonoma (50%)
aritmii cardiace (bradicardie, asitola, tahicardie sinusala, tahiaritmii atriale/ventriculare)
hipotensiune ortostatica
HTA tranzitorie/persistenta
ileus paralitic
disfunctie vezicala
transpiratii profuze

Forme clinice
Simptomatice:
Forma spinal (cu sindrom senzitivo-motor i disociaie albuminocitologic)
Forma mezocefalic (cu afectarea nervilor cranieni)
Forma mixt mezocefalo-spinal
Forma de mielopoliradiculonevrit
Encefalo-mielopoliradiculonevrit (realizate de extinderea leziunii la
mduv i encefal)
Forma pseudo-miopatic (cu tulburri de mers i static,
pseudomiopatice prin localizarea proximal a deficitului motor)
Forme de poliradiculonevrit acut inflamatorie fr disociaie
albumino-citologic;
Sindromul Miller Fisher (asociaz paralizii oculomotorii, ataxie i
areflexie osteotendinoas fr deficit motor la cele patru membre dar
cu disociaie albumino-citologic n LCR i evoluie benign)
Sindromul Young i Adams (cu disautonomie important)

Subtipuri (entitati electro-imuno-clinice de severitate variabila)


acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) = sd. Guillain Barre
clasic (deficit senzitivo-motor bilateral, simetric i extensiv)
forme asociate cu Ac anti-gangliozide (GM1, GM1b, GD1a):
acute motor axonal neuropathy (AMAN) = forma motorie pur , rar, cu atingere
axonal
acute motor and sensory neuropathy (AMSAN) = forma senzitivo-motorie cu
prognostic sever
sensory ataxic neuropathy (SAN) = forma senzitiv pur cu ataxie mai mult sau
mai puin sever, IgG anti-GD1b
sd. Fisher
sd. Guillain-Barre + oftalmoplegie sau cu paralizie bulbar

Cercetarea antigangliozidelor circulante IgG i IgM (prezente n


serul a 5 60 % cazuri) diagnosticul diferitelor forme
imunologice de SGB
tehnici Elisa
imunocromatografie
Ac identificai profil cu interpretare dificil

Profile de autoanticorpi caracteristici i subtipurile imuno-clinice


asociate (C. Caudie et.al)

Profil IgG antiGM1 i GD1b


- SGB axonal (AMAN = acute motor axonal neuropathy) sau
- SGB senzitivomotor (AMSAN = acute motor-sensory axonal
neuropathy)
- vrsta medie de debut 50 ani
- clas IgG sau IgG + IgM antiGM1 i GD1b
- severitatea tabloului clinic
- examen electrofiziologic tip axonal pur sau (mai rar) mielinic
- episod infectios in antecedente
Profil IgG antiGD1a
- SGB axonal sever
- simptomatologie motorie pur
- vrsta medie 45 ani

- clas IgG sau IgG + IgM


- posibila extindere bulbar

Profil IgG antiGQ1b


- asociat la sd. Miller Fisher
- vrsta medie 54 ani
- clinic triada oftalmoplegie, areflexie, areflexie
- episod infecios n antecedente
- evoluie bun
Profil IgG anti GT1b, GQ1b
- asociat la 2 forme de SGB cu atingere predominanta de nervi
cranieni
III, IV, VI = SGB cu oftalmoplegie
IX, X, XI, XII = SGB cu paralizie bulbar
- rspuns bun la tratamentul cu IG iv

Profil IgG antiGD1b


- SGB senzitiv pur cu ataxie sever
- precedat de infecii
- atingere senzitiv pur la ex. electrofiziologic
Profil IgM antiGM2
- SGB form clinic sever
- infecie cu CMV n antecedente
- vrsta medie 35 ani
- asociaz atingere senzitiv i de nervi cranieni
Profil necaracteristic de clas IgM antiGM1 i GD1b
- SGB clasic AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy)
- evoluie favorabil/spontan regresiv
- vrsta medie 45 ani
- 40 % infectie n antecedente
Profil negativ pentru autoAc
- SGB puin sever
- evoluie spontan regresiv

Explorari paraclinice
Examene electrofiziologice cel mai sensibil/specific test ,
demonstreaz demielinizarea multifocal evolutiv
VCN
amplitudinii CAMP (compound action muscle potential),
reducerea raportului rspunsurilor motorii obinute la
stimularea proximal i distal = bloc de conducere n absena
unei pierderi axonale
alterarea morfologiei CAMP (aspectul normal bifazic -> aspect
polifazic) = semn precoce
duratei CAMP
alungirea latenelor distale (atingerea fibrelor rapide)
dispersie temporal anormal
anomalii ale reflexului H
alungirea latenelor undelor tardive F (demielinizare proximal)

LCR disociaie albumino-citologic (dupa sapt.I) n toate


subtipurile
pleiocitoz uoar (mononucleare)
hiperproteinorahie important
- uneori normal pe toat durata evoluiei bolii
- pleiocitoza crescut sugereaz afeciuni asociate cu
sd. Guillan Barre (HIV, borelioza, sarcoidoza)
Alte teste
- HLG, VSH, ionograma sanguin,
- glicemie, eletroforeza proteinelor,
- serologie Lyme, HIV.

Diagnosticul diferenial
1. Prima etapa -> eliminarea afeciunilor cu instalare acut ce
pot mima o PRN:

Poliomielita acut
Mielitele i mielopatiile acute necrozante
Meningoradiculita Lyme
Polineuropatiile acute
Polineuropatii multifocale cu bloc de conducie persistent
Distrofii musculare progresive / cortizonice
Diskaliemii (caracter familial i periodic)
Polimiozite,
Miastenie

2. a doua etap -> diferenierea ntre PRN aparent primitiv i PRN


secundare:

PRN din infecia cu HIV


PRN din boala Refsum
Difteria
Polineuropatia reanimailor
Pandiautonomia acut (manifestri vegetative)
Paraneoplazice
Neuropatia senzitiv acut

Prognostic
- recuperare complet (majoritatea cazurilor)
- 5-10% sechele motorii/senzitive
- 3-8% deces prin complicatii:
detres respiratorie
sepsis
embolie pulmonar
stop cardiac
- elemente de prognostic nefavorabil:
vrsta naintat
evoluia rapid, sever
ventilaie mecanic prelungit (>1 lun)
areflexia completa precoce
anomalii severe persistente la examenele electrofiziologice (scderea
amplitudinii CAMP)
absena trat. cu IgG, plasmaferez
prodrom de diaree

Tratamentul PRN acute


Tratament profilactic specific nu exist
Tratament curativ n serviciu ATI
1. Prevenirea complicaiilor
Monitorizarea i corectarea prompt a: TA, AV, EKG, ionogramei
Monitorizarea probelor respiratorii (Po2 i Pco2), a respiraiei
fora inspiratorie maxim ( FIM)
capacitatea vital forat (CVF) >65ml/kg
Respiraia asistat necesar atunci cnd:
FIM cu 25%/24 ore
CVF < 18ml/kg
Combaterea tromboembolismului = heparinoterapie
Combaterea hemoragiilor digestive de stres
Corectarea diselectrolitemiilor
Combaterea complicaiilor de decubit (kineziterapie)
Asigurare aport caloric (sonda nazogastrica n tulb. de
deglutiie)

2. Tratament patogenic

Plasmaferez (precoce, 4-5 edine, zile alternative - primele 10 zile )


scade proporia de pacieni ce necesit ventilaie asistat
scade intervalul de timp dependent de ventilator pentru pacienii cu tulburri respiratorii
scurteaz intervalul de timp pn la debutul recuperrii motorii
dar risc de: infectii, tromboze, hipotensiune, bradicardie, tulburari electrolitice

Imunglobuline i.v. (0,4 g/kg.corp/zi 5 zile) cel mai eficient n formele de SGB cu IgG vs GM1, GM1b,
GalNAc-GD1a gangliozide
ameliorarea superioar/mai rapid a deficitului motor
complicaii mai reduse
Combinarea celor 2 terapii NU este superioar

Corticoterapie (Metilprednisolon 0,5 g/zi i. v. , 5 zile , PDN 60mg/zi 8 zile cu progresiv) nu s-a
dovedit benefic
3. Tratament simptomatic
antialgice,
corectarea ileusului paralitic etc.
4. Tratament recuperator - precoce

POLIRADICULONEVRITELE CRONICE
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) =
polyradiculonvrites inflammatoires dmylinisantes chroniques
Reunesc PRN recidivante i cele cu evoluie prelungit.
Criterii clinice:
deficit motor predominent proximal, mai ales la MI
deficit senzitiv pentru toate modalitatile, predominent
proprioceptiv, distal, neinvalidant
constant areflexie osteo-tendinoas,
amiotrofii,
tulburri respiratorii, dureri mai rar,
disautonomie excepional (tulburari mictionale).

Criteriu evolutiv: depete 6 luni cu recidive , simptomele persista luni/ani, evoluie


fluctuant
Tipuri variabile: cronic progresiva, durata luni/ani, stabilizare in platou, debut la >50ani
cu recaderi, debut la varsta mai tanara
cu debut acut (instalare simptomatologie in sapt/2 luni
Criterii biologice: disociaie albumino-citologic
Criterii electrofiziologice: VCN , frecvent blocuri de conducere
Criterii histologice: leziuni demielinizante / infiltrat inflamator
Criterii terapeutice: sensibil la corticoterapie i ali ageni imunosupresori
AutoAc serici: IgG si IgM vs. tubulina, IgM vs. heparan sulfat, IgG ce se leaga la procesele
celulelor Schwann si neurite
Afectiuni asociate: Ac monoclonali (proteine M)
HIV
diabet

Limitele conceptului
Electrofiziologice
- sensibilitate mica a criteriilor clasice
- dificultatea utilizrii n practic, mai ales la debutul afeciunii
- necesitatea dezvoltrii de noi tehnici
Terapeutice
- eficacitate 3 luni > limitarea duratei de tratament
- eficacitate restrnsa la doar cteva tratamente
- cunoastere limitata a eficientei noilor agenti imunosupresori
(mycofenolat, rituximab, etanercept, ciclosporina, interfron beta)
Histologice
- modificarile clasice (demielinizare segmentara recenta/veche,
demielinizare-remielinizare
cronica,
proliferarea
celule lor
Schwann in bulb de ceapa, edem endoneural, infiltrate celulare
inflamatorii perivasculare) nu se regasesc in toate cazurile
- propus studiul n ME

CHRONIC IMMUNE DEMYELINATING NEUROPATHIES:


COMPARATIVE FEATURES
Neuropathy

CIDP

Clinical Features

Motor > Sensory


Weakness:
Proximal &
Distal
Symmetric
Onset: 1 to 80 yrs
Chronic or
Relapsing

Electrophysiology

Motor + Sensory
change
Slow NCV
Conduction Block
Distal Latency: Long
Slow F-waves

Antibody

M-Protein*

Targets
-tubulin
Heparan
sulfate
15%
Class: IgM or
IgG

Treatment

T-cell
immunosuppression
Prednisone
Cyclosporine A
Methotrexate
HIG
Plasma Exchange

Frequency: 20%

Multifocal
CIDP
Also see:
CIDP varia
nts

MMN

Chronic
Motor > Sensory
Weakness:
Distal >
Proximal
Asymmetric
Arms > Legs
Onset: 15 to 75
yrs
Motor only
Distal >
Proximal
Arms > Legs
Asymmetric
Onset: 25 to 60
yrs
Slowly
progressive

Motor + Sensory
change
Slow NCV
Conduction Block
Distal Latency: Long
Slow F-waves

Motor only
Conduction Block
Axonal Loss
EMG: No paraspinous
denervation

T-cell
immunosuppression
Prednisone
HIG

20%

HIG
B-cell
immunosuppression
Plasma Exchange +
Cyclophosphamide
Rituximab

Targets
Co-GM1 or NP-9
Class: IgM
Frequency: 80%

Anti-MAG

GALOP

Sensory > Motor


Distal; Symmetric
Gait disorder
Tremor
Onset: > 50 yrs
Slowly
progressive

Gait Disorder
Sensory > Motor
Distal; Symmetric
Onset: > 50 yrs

Motor + Sensory
Distal Latency:
Long
Slow NCV
No conduction
block
Axonal Loss
Motor + Sensory
Distal Latency:
Long
Slow NCV
No conduction
block

Target: MAG
Class: IgM

85%

Frequency: 100%

Target
Sulfatide
in lipid membr
ane

B-cell
immunosuppression
Plasma Exchange +
Cyclophosphamide
Rituximab
? Fludarabine

80%

HIG
Plasma Exchange +
Cyclophosphamide

90%

HIG
Plasma Exchange +
Cyclophosphamide

Class: IgM

Anti-Sulfatide

Anti-GM2 &
GalNAc-GD1a

Slowly
progressive
Sensory > Motor
Distal; Symmetric
Onset: > 45 yrs

Sensory > Motor


Ataxia: Limb &
Gait
Distal
Symmetric or
Asymmetric
Onset: Adult
Slowly
progressive

Distal Latency:
Long
Slow NCV
Axonal Loss

Slow NCV

Target
Sulfatide
Class: IgM

Targets
GM2
GalNAc-GD1a
Class: IgM

Common

HIG

Tratamentul patogenic
de elecie corticoterapia = prednison 60-100mg/zi 3-6 luni,
scadere progresiva a dozelor, doza minima de intretinere
eventual imunosupresoare (ciclosporina A, azatioprina)
imunglobuline intravenos (eficacitate comparabil cu
prednison) 2g/kg 3-5 zile, repetare dupa 3-8 saptamani
plasmaferez

Concluzii
Capitolul de patologie reprezentat de
poliradiculonevrite a suferit transformari
importante sub aspect nozologic .
Cercetarile imunologice castiga tot mai
mult teren in acest domeniu.
Pentru ca terapia sa fie eficienta, este
necesara cunoasterea aprofundata a
caracteristicilor
histoimunologice
ale
fiecarei forme de poliradiculonevrita.

BIBLIOGRAFIE
Bosch EP, Smith BE. Disoders of peripheral nerves. In: Neurology in Clinical Practice.
5th ed. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Philadelphia, PA:
Butterhworth-Heinemann Elsevier. 2007:2336-2345.
Guillain-Barre
syndrome.
EBSCO
Dynamed
website.
Available
at:
http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Accessed December 3, 2006.
Guillain-Barre syndrome fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and
Stroke website. Available at: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm .
Accessed December 3, 2006.
C. Caudie, C. Vial, P. Petiot, J. Bancel - Dtection des autoanticorps antigangliosides par
immunodot-blot : intrt dans le diagnostic des neuropathies priphriques autoimmunitaires, Annales de Biologie Clinique. Volume 57, Numro 5, 579-88, Septembre Octobre 1999
Comi, G., A. Quattrini, R. Fazio, and L. Roveri. "Immunoglobulins in Chronic
Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy." Neurological Science (October 2003):
S246S250.
Fee, D. B., and J. O. Flemming. "Resolution of Chronic Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy-associated Central Nervous System Lesions after Treatment with
Intravenous Immunoglobulin." Journal of the Peripheral Nervous System (September
2003): 155158.
Katz, J. S., and D. S. Saperstein. "Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy."
Current Treatment Options in Neurology (September 2003): 357364.
Adams and Victorss Principles of Neurology, 8th Ed. 2005, 1121-7