Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIANA HODOROG
Clinica I Neurologie
UMF Gr. T. Popa Iai
Evolutie reversibilitate
Practica medicala curenta (date clinice +
explorari uzuale)
I.
Dementacorticala
Dementasubcorticala Dementafrontala
Intens
afectate
Actiuni(calcul,
vorbire,denumire,
memorianouasi
veche,praxie,
prelucrarevizualspatiala)
-actiunicentralexecutive(gandire
solicitanta/activa,
rapiditate
psihomotorie)
-actiune,durata
-gandireabstracta,
planificatoare,cu
discernamant
-gandire
solicitanta/activa
-Initiativasiimpulsuri
verbale,personalitate
Inca
mentinute
Personalitatea,
Orientare,vorbire,
actiunea,vigilenta, memoriepasiva
ritmpsihomotor
(recunoastere)
Actiunivizualspatiale,
memoriepasiva
(recunoastere)
Boli
cauzatoare
-B.Alzheimer,
-Boalacucorpi
Lewy
-Lez.cerebrale
hipoxice
Traumatisme
bifrontale,hemoragii,
tumori,boala
Pick/dementadetip
frontal,leziuni
bilaterale ale
nucleului caudat, ale
nucleului
dorsomedial talamic
Encefalopatie
hipertensiva,
hidrocefaliecu
presiunenormala,
parezeprogresive
supranucleare,
dementele
simptomatice
EVOLUTIA CONCEPTULUI DE DV
Kraepelin
Willis
Dementa
aprut post
apoplexie
Dementa
arteriosclerotic
DSM-I
Sindromul
cerebral
Binswanger,
cronic
Alzheimer
Hachinski
Dementa
Scala,
arteriosclerotic
Leucoaraioza
DEMENTIA
DSMIII
MID
Erkinjuntti
Cortical vs
subcortical
Roman
Dementa
lacunar
Criteriile
NINDSAIREN
Chui
Criteriile
ADDTC
DV
Deficit
cognitiv
vascular
DSM-IV
Disfunctii
executive
1672 1894 1910 1952 1974 1976 1980 1984 1985 1987 1992 1993 1994
VaD
Katzman:
DA cauza
atrofiei i
dementei
Criteriile
NINDS-ADRDA
pentru DA
AD
Va
D
DATE DE EPIDEMIOLOGIE
VARIABILE FUNCTIE DE :
A doua cauz de dement (dupa BA) in SUA si Europa, cea mai comuna forma de dementa
in unele regiuni din Asia
15-30 % din cazurile de dement
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE:
Mortalitate/Morbiditate
Rata de supravietuire la 5 ani la pacientii cu DV = 39%
comparativ cu 75% la subiectii de control de aceeasi varsta.
DV are mortalitate mai mare comparativ cu DA (coexistenta
bolii aterosclerotice ?)
Cauzele de deces in DV
I = boala ischemica coronariana
II = afectiunile sistemului respirator (pneumonie)
STUDIUL
Helsinki,
Pohjasvaara et al.,
1997
CRITERII
PROCENT
D.S.M. III
25,5%
D.S.M. III R
20,0%
D.S.M. IV
18,4%
NINDS-AIREN
21,1%
ICD - 10
6%
D.S.M. III
30%
NINDS-AIREN
27%
Cuming, Benson
1992
Prevalenta la 3 luni
dup stroke
4%
PREVALENT
A
PROCENTUL DIFERITELOR
DEMENTE
EUROPA
DEMENT
VASCULAR
BOALA
ALZHEIMER
DEMENT
E MIXTE
ALTE
KAY et al.,
1964
4,9
53,1
26,5
20,4
AKESSON,
1969
0,9
22,1
77,8
BOLLERUP et
al., 1975
5,0
38,7
25,8
35,5
BROE et al.,
1976
8,1
22,7
71,2
6,1
MOLSA et al.,
1982
2,0
36,1
51,8
12,1
GURLAND et
al., 1983
2,3
11,1
88,9
6,7
40,0
54,4
5,6
SULKAVA et al.,
STUDIUL
PREVALENT
A
PROCENTUL DIFERITELOR
DEMENTE
SUA
DEMENT
VASCULAR
BOALA
ALZHEIMER
DEMENT
E MIXTE
ALTE
GURLAND et
al., 1983
4,9
13,6
77,3
9,1
FOLSTEIN et
al., 1985
6,1
45,9
32,8
21,3
SCHOEMBERG
et al., 1985
2,2
15,0
55,0
30,0
KASE et al.,
1999
2,0
9,0
65,0
6,0
26,0
ASIA
HASEGAWA,
1979
4,5
59,9
25,8
14,3
KARASAWA
etal., 1982
4,6
36,4
12,6
51,0
LI et al., 1992
1,8
57,1
21,4
7,1
14,3
6,7
50,0
25,0
14,6
10,4
UEDA et al.,
CU
INFARCTE
Numrul infarctelor
nu se coreleaz cu DV
nr. mic + leucoaraioz se coreleaz cu DV
Localizarea leziunii
- emisfer S > D
- supratentorial > subtentorial: lob P, T (Mas, 1993)
lob F (Pasquier, 1999)
talamus, girus angular (Goerlick, 1997)
AVC strategice
- ariile posterioare de asociatie (gyrus angularis)
- teritoriul ACP
teritoriul arterial talamic paramedian
lobul T inferomedial
hipocampul
- infarctele jonctionale (watershed/border-zone infarcts) regiune frontala
superioara si parietala
- AVC in teritoriul ACA bilateral, a. coroidiana anterioara bilateral, leziuni F
bazale bilaterale
- leziuni de substanta alba a lobului F
- infarctul portiunii inferioare a genunchiului capsulei interne (diaschisis de lobi F
si cerebel)
Semnele clinice ale AVC
disfagia
afectarea mersului
tulburari urinare
predictivi semnificativi
au efect protectiv
mpotriva dementei
vasculare
nu se asociaz semnificativ
cu dementa vascular (?)
Tulburri cognitive
LF superior afazie
LF, LP apraxie
LP, LO alexie, agrafie
ggl. bazali, hipocamp, reg. preF
amnezie
Tulburri noncognitive
LF medial labilitate
emotional, dezinhibitie
L prefrontal pierderea
motivatiei i initiativei
Hipoperfuzie i hipometabolism
n ariile frontale corticale
Proiectii talamo-corticale
nespecifice
Ischemia substantei albe prin boli ale vaselor mici (arteriopatiehipertensiv)sau ale
vaselor penetrante.
Tulburrile mentale depind de:
- severitatea, ntinderea leziunii substantei albe,
- efecte specifice de localizare,
- infarct subcortical asociat.
Alte mecanisme
- degenerare transneuronal tardiv
-atrofie cerebral, pierderi neuronale, secundare HTA/altor factori vasculari
- deficiente de neurotransmisie datorate lezrii unor ci sau regiuni
specifice
Dementele mixte
Criterii clinice si imagistice atat pentru DA cat si pentru boala cerebrovasculara
Tot mai multe studii -> DV si DA coexista, mai ales la pacientii varstnici cu dementa
Studii necroptice -> asociere intre BA si leziunile vasculare
Studii recente riscul de a dezvolta BA este mai mare la pacientii cu FR vascular (HTA, DZ, boala
arteriala periferica, fumat) care sunt asociati cu boala cerebrovasculara si cu DV
- procesele vasculare in ambele afectiuni se pot induce mutual unul pe celalalt
Apolipoproteina E ar juca un rol in BA si DV, iar apolipoproteina E4 creste riscul de dementa la
supravietuitorii dupa AVC, dar e si factor de risc major pentru angiopatia amiloida cerebrala in
BA
La varstnici, multe cazuri de dementa pot fi cauzate de efectul cumulativ al patologiei
cerebrovasculare si din BA.
1/3 din pacientii cu DV au si elemente de patologie specifica BA cu deficit colinergic in nucleul
bazal Meynert.
Tulburarea cognitiva vasculara (vascular cognitive disorder, VCD) termen folosit pentru
descrierea spectrului continuu de tulburari cognitive si functionale ce variaza de la deficitul
cognitiv vascular, la dementa vasculara subcorticala, dementa post-stroke si dementa mixta.
Macroscopic
atrofie (cortical i / sau
subcortical)
dilatatie ventricular
infarcte (de obicei n
teritoriile mari, multiple, de
vrste i mrimi diferite
-posibil lacunare)
hemoragii
anomalii ale substantei albe
(plci de ateroscleroz cu
tromboze vasculare)
Microscopic
infarcte (acute, subacute,
cronice)
atrofie granular cortical
necroza laminar
spongioza difuz a substantei
albe
pierderi mielinice
periventriculare
tat cribl
plci senile i / sau
dezorganizare neurofibrilar
anomalii vasculare
(ateroscleroza cu hiperplazie i
lipohialinoz subintimal;
ocluzie; depozite amiloidice i
nonamiloidice n peretele
vascular)
Hemoragie
HSD cronic
Boal Binswanger
CADASIL
HSA
HIC
Hipoperfuzie
Global (ex. oprire cardiac)
Hipotensiune
Scderea
transmisiei
colinergice
Declin cognitiv
DV
Leziuni / ntrerupere a
circuitelor i proiectiilor
subcorticale
DEFICITUL COLINERGIC N DV
Studii post mortem: - alterarea corpilor neuronilor colinergici din nucleul bazal
Meynert
- nivel sczut al acetilcholin-transferazei n cortex, hipocamp,
striat.
Modificri cerebrale
infarct strategic
DV subcortical
teritoriale
infarcte distale
(jonctionale)
infarcte arteriale
mari
teritoriale
embolii cardiace
infarcte distale
afectiuni ale vaselor (jonctionale)
mici
infarcte lacunare
hipoperfuzie
leziuni focale i
difuze ale substantei
albe
Demente
permanente i
progresive
Demente
permanente de
obicei neprogresive
Boala Alzheimer
Dementa
posttraumatic
Dementa vascular
(multiinfarct,
infarct
strategic, boala
Binswanger,
CADASIL, etc.)
Dementa post-anoxic
Dementa asociat BP
Hematomul subdural
Forme mixte*
Tumorile cerebrale
Boala Huntington
Boala Wilson
Dementa frontotemporal
Boala HallervordenSpatz
Paralizia
supranuclear
progresiv
Scleroza multipl
Scor
Debut acut
Deteriorare progresiva
Evolutie fluctuanta
Confuzie nocturna
Depresie
Acuze somatice
Incontinenta emotionala
Istoric de HTA
Istoric de AVC
Scor total:
____
girusul angular
partea inferomedian a lobului temporal
lobul frontal
partea anterioar sau paramedian a talamusului
nucleul caudat
c.
Diagnosticul dementei
Gradul afectrii cognitive
suficient de mare pentru a fi
ncadrat n dement, stabilit
clinic, nu trebuie limitat la o
singur categorie de
performante intelectuale
Excluderea deteriorrii
mentale datorit pierderii
contientei
Evidentierea BCV
Evidentierea a dou sau mai
multe stroke-uri ischemice sau
aparitia unui stroke unic
Evidentierea a cel putin unui
infarct cerebral, n afara
cerebelului
Evidentierea BCV
Prezenta semnelor
neurologice focale ale strokeului
Sunt necesare explorri CT
sau IRM
EVALUAREA CLINIC A DV
Istoricul bolii: - debut
Evolutia bolii
Elemente clinice
DV
DA
Vrsta
vrstnici
tineri
Debut
brusc / acut
lent / cronic
Progresia dementei
treptat
lent / insidioas
Nu
- persoane relativ
sntoase
Antecedente de boli
vasculare / sau
factori de risc
vasculari
Da
- HTA
- Dz
hipercolesterolemie
- fumat
- boli
cardiovasculare
- istoric clinic
- boli vasculare
periferice
DV
DA
Evidente CT /
IRM
Da
- evidentierea de
infarcte / leziuni
(multiple) cerebrale
- afectarea vaselor mici
- afectarea vaselor mari
- afectarea substantei
albe
Nu
- atrofie cerebral
generalizat
Semne /
simptome
diferentiale
- semne neurologice
focale
- fr afectarea major
a memoriei
- probleme motorii
(afectarea deglutitiei,
mersului, micrii)
- afectarea limbajului /
vorbirii
- probleme
comportamentale
- predispozitie spre
- afectarea memoriei
predominant n stadiul
precoce
- declinul personalittii
- comportament mai
pasiv
Teste
neuropsihologice
C.
Anamnez
Examen clinic
Neuroimagistic
CT/IRM
A. PREZENTA DEMENTEI
B. EVIDENTIEREA LEZIUNILOR VASCULARE
RELATIE TEMPORAL / INTERCONDITIONARE NTRE A I B
INVESTIGATIILE NEUROIMAGISTICE
Excluderea altor patologii cerebrale
Ajuta la stabilirea diagnosticului de dement
Sprijina diagnosticul tipului de dement (BA - atrofia cerebral predominant la nivelul
hipocampului i a lobului temporal, DV -> evidentierea leziunilor vasculare i a tipului acestora,
etc.)
Cel putin CT nativ (grad de recomandare de nivel A), in cazuri selectionate poate fi necesar
IRM (grad de recomandare de nivel A) sau examinri imagistice cu contrast
In cazuri selectionate pentru diagnosticul etiologic al dementei -> PET, SPECT cerebral
(diagnostic diferential intre DA i DV -> hipoperfuzie/hipometabolism in lobul F, inclusiv girusul
F superior si cingulat in DV; pattern P-T in DA) (grad de recomandare de nivel B)
Leziuni sugestive : infarcte bilaterale multiple in emisferul dominant si structurile limbice,
infarcte lacunare multiple, leziunile substantei albe perivenrticulare
Lacunarismul cerebral alturi de atrofia cerebral i de leucoaraioz pot fi considerate ca i
criteriu de diagnostic imagistic al demenei vasculare ( atunci cnd exist criteriul clinic)
Alte explorari
- Echocardiografie
- Monitorizare Holter
- Doppler carotidian
AVCI
ISCHEMIA
SUBSTANTEI
ALBE
STATUS LACUNAR
- SIVD
CADASIL
INFARCT TALAMIC
DA pur
AD cu angiopatie amiloid cerebral sever
AD uoar cu afectare vascular
AD cu leziuni vasculare
DA cu BCV
DV cu modificri de AD
DV cu afectarea vaselor mici
DV pur
DV subacuta (subcorticala)
DV cu instalare subacuta, ulterior evolutie cronica, cu fluctuatii si agravare
progresiva
UnadincelemaifrecventeformedeDV
Clinic-deficitdelobfrontalcu
-disfunctieexecutiva
-incetinireaprocesariiinformatiei
-tulburaridememorie
-inatentie
-depresie
-sd.parkinsonian
-interesaremotorie
-tulburariurinare
-sd.pseudobulbar
MP boala vaselor mici, lacune, leziuni de substanta alba cu afectarea circuitelor
subcorticale prefrontale (fibre de conexiune cu n. caudat, globus palidus, talamus)
FormedeDVsubcorticala:
-statusullacunar
-b.Binswanger
-CADASIL
-uneleformedeAAC
- lacuna giganta cu leziune unilaterala stanga a
Statusul lacunar
Sd. clinic descris de Pierre Marie la varstnic
Infarcte lacunare multiple in ggl. bazali, punte, substanta alba
Asociaza dilatare ventriculara si leziuni de subst. alba Binswanger-like =
leucoaraioza (ischemie-hipoxie recurenta)
CADASIL (continuare)
Dementa lent progresiva, subcoticala, tip frontal, asociind
tulburari de mers si urinare, paralizie pseudobulbara.
MRI infarcte lacunare (ggl. Bazali, talamus, centrul oval,
punte)+ anomalii difuze ale substantei albe , predominent F si
periventricular, confluente
MP leziune vasculara de tip microangiopatic, nonamiloidica
si nonaterosclerotica, interesand arteriolele (100400 m
diametru) si capilarele, la nivel cerebral dar si al altor organe.
Diagnostic biopsie tegumentara + immunostaining (Ac
monoclonal Notch3)
Vasele depozit de material eozinofilic in media (depozite
osmiofile granulare, acumulare de ectodomenii de receptori
Notch3 in lamina bazala a celulelor musculare netede)
DV POSIBILITTI TERAPEUTICE ?
Boal declarat
Nonfarmacologic: reabilitare
psihic, social, psihologic
Tratamentul HTA
Tratarea DZ
Controlul hiperlipemiei
Renuntarea la fumat, scaderea consumului de alcool
Anticoagulante (?) pentru FA
Recomandare de tratament antiplachetar pentru pacientii cu risc inalt
ECA pentru stenozele carotidiene severe (> 70%)
Dieta pentru DZ, obezitate, hiperlipemie
Scimbarea stilului de viata (scadere in G, exercitiu fizic, reducerea
stresului, diminuarea aportului de sare)
Interventie rapida in AVC/AIT cu agenti neuroprotectori
Recuperare intensiva post-AVC
Definirea grupului tinta pacienti varstnici cu HTA, DZ, FA, istoric de AVC sau AIT
cholin
+ acetat
Neuron
presinaptic
Celula
postsinaptic
Receptori
Inhibitori
ChE
1.
2.
a)Agitatia
medicatiedeprimalegeretrazodona
medicatiedeadouaalegere(ceadeprimalegerenueeficientsaugenereaz
reactiiadverse)-> antiepileptice (valproat,carbamazepina)monoterapie antipsihotic
atipic
benzodiazepinele lorazepam, oxazepam (evitat diazepam, produce
dezinhibitie,striconfuzionale,accentuareastriideagitatie)
buspirona - agent anxiolitic nebenzodiazepinic (eficient in strile deagitatie
cuanxietate)
propranolol-utillauniipacienticucomportamentagresiv
inhibitoriiselectiviairecaptriiserotoninei
b)Simptomelepsihotice(halucinatii,ideidelirante,etc)
antipsihoticeatipice(dozmicinitial,titrarelanevoie),ocazionalcele
conventionale:
- risperidona (dozzilnic0,5-2mg)=medicatiadeprimalegere
- quetiapin, ziprasidon, zyprexa i clozapin = medicatiedeadouaalegere,
inanumitecazuri
- Haloperidol
- medicatie de a doua alegere (neurolepticele atipice nu au fost eficiente/nu
suntdisponibile)
- se vor monitoriza posibilele complicatii ale tratamentului (cardiovasculare,
sindroameparkinsoniene,etc.)
-Inhibitori neselectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI)
Pacientii cu DV, in orice etap evolutiv, care prezint tulburri psihiatrice i
comportamentale beneficiaz de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz.
c)Depresia
- evaluare corecta (scale de depresie DSM-IV-TR criteria,the Geriatric
DepressionScale,CornellScalefordepressionindementia)+evaluarearisculuisuicidar
-inhibitoriselectividerecaptareaserotoninei
- medicatie de a doua alegere antidepresive cu caracer dual (venlafaxina,
mirtazapina,trazodona)
-deevitatantidepresiveletriciclice(efecteanticolinergice)
- hiperintensittile subcorticale, imaginilor lacunare - corelate cu rspuns
terapeuticslablaantidepresive+posibilitateaaparitieiconfuziei
DepresiaseveraestemaifrecventainDVcomparativcuDA,depasindcaimportanta
chiardeficitulgognitiv(statuslacunar,boalaBinswanger)
d)Apatia(ceasever)
-psihostimulante?
-antidepresivetipSSRI(fluoxetin)
-inhibitoriideacetilcolinesteraz
e)Insomnia
- medicatieantidepresivsedativ(trazodon)
-hipnoticesedativenonbenzodiazepinice(zolpidem, zapoplon)
+msurideigienasomnului
f)Comportament sexual agresiv
- agentiestrogenici(medroxiprogesteron)
3. Terapia nemedicamentoas
-incombinatiecuterapiamedicamentoasspecific
-serviciimedicaleintegrate,careasigure:
ingrijireaprimar
ingrijirealadomiciliu
serviciispecialedezi
ingrijrespecializatincminspital
ingrijrieintermediariderecuperare
ingrijreincadrulspitalelorgenerale
servicii specializate de sntate mintal (echipe comunitare de evalaure a
snttii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de ingrijrie la
domiciliu)
-pacienticusimptomatologiepsihiatricicomportamental-analizcomporamental
ifunctionalpentruaseidentificafactoriicarearfipututgenera,agravasauameliora
tulburriledecomportament
-formeuoarimedieprogramestructuratedestimularecognitiv
Se impune:
Realizarea bateriei de teste idealpentru diagnostic i diferentierea ei de alte
tipuri de demente.
Realizarea unor studii populationale largi, utiliznd aceeai metodologie i
concertate asupra cunoaterii corecte a factorilor de risc n scopul unei posibile
preventii primare i secundare.
Intensificarea eforturilor pentru certificarea unor solutii terapeutice n vederea
obtinerii stabilizrii / ameliorrii deficitului cognitiv n DV.