Medicatia psihiatrica:

ATC, SSRI, IMAO

si Neurolepticele
Diana Pancu, MD
Bellevue-NYU
Medical Center

Sorana Truta, MD
UPU-SMURD,Tirgu Mures

Antidepresivele triciclice:
Mecanism de actiune
Blocheaza recaptarea norepinefrinei si
serotoninei
Intre minute si ore

Alte mecanisme trebuie sa fie implicate

Efectele se remarca in saptamini
Modificari in rata de descarcare a
neuronilor centrali?

Antidepresivele triciclice:
Efecte secundare
Anticolinergic (cu toxindromul asociat)
Blocarea canalelor de Na
(hipotensiune, modificari ECG )
Blocaj - adrenergic(hipotensiune)
Antihistaminic (sedare)
GABA antagonist (convulsii)

Supradozarea ATC:
Efecte clinice majore
Depresia SNC (profunda), convulsii
Toxicitate anticolinergica (moderata)
Toxicitate cardiaca
Hipotensiune (scaderea contractilitatii,
alpha blocare)
Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie
reflexa datorita efectelor blocante)
Modificari ECG

POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-UL

Normal
Efectele ATC
Ca++ si K+
Na+

Ca++ si K+

K+

Na+
K+

Contributiile blocului de ramura la

ECG: D I
Normal
BRS

BRD
ECG

ATC

Contributiile blocului de ramura la

ECG: aVR
Normal
ATC
BRS

BRD

ECG

Antidepresivele triciclice:
Rezumatul modificarilor ECG
Largirea QRS
Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice
QRS > 100 msec in conditiile unei posibile
supradoze de ATC

Prelungirea QT
Devierea la dreapta a deflexiunii terminale
(Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985)

S in derivatiile I si L
R in derivatia aVR

Electrocardiograma in ATC

ATC si ECG-ul
(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985)

Durata QRS sub100 msec

Fara convulsii, fara aritmii

Durata QRS peste100 msec

30% risc de convulsii

Durata QRS peste 160 msec

50% risc de aritmii ventriculare

Durata QRS este un parametru mai bun in

predictia toxicitatii decit nivelele de TCA

Antidepresivele triciclice:
Tratament
ABC
Intubatie daca este necesar, oxigen
Hipotensiune: NS, daca este nevoie de
vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz
Tratati convulsiile cu benzodiazepine

Decontaminare: carbune activ, spalatura OG

Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu
1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L
pina la 200 cc/h (adulti), 2x mentinerea(copii)
Obiectivul pH 7.50-7.55

Antidepresivele triciclice:
Efectul bicarbonatului de sodiu
Sodiul hiperton
o concentratie crescuta de sodiu poate invinge
blocada canalelor de sodiu

Alcalinizarea
Cresterea pH-lui seric disociaza ATC de celule
Acest efect se observa daca alcalinizarea se
obtine fie prin hiperventilatie, fie prin
administrearea de bicarbonat de sodiu

IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA

Ingustarea ORS, creste TA

Antidepresivele triciclice:
ECG inainte de tratament

Antidepresivele triciclice:
ECG dupa bicarbonat de sodiu

Antidepresivele triciclice:
Contraindicatii terapeutice
Fizostigmina
Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu
ATC dupa administrarea de fizostigmina

Flumazenil
Atentie poate precipita convulsiile!

Antiaritmicele clasa IA si IC
Pot accentua efectul cardiotoxic

ATC:Criterii de decizie
Deteriorarea se produce de obicei rapid
(6h)
Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala
dupa 6h => ingestie nontoxica
Status mental alterat, modificari QRS,
convulsii, hipotensiune dupa 6h
=> internare in TI

Antidepresivele triciclice:
Rezumat
Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului
Modul de prezentare in caz de supradoza:
sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis
hemodinamic, cu modificari ECG
ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test
Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie
Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC

Inhibitorii selectivi ai recaptarii

serotoninei (ISRS)
Mult mai selectivi pentru serotonina decit
ATC mai vechi
Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil),
Sertraline (Zoloft)
Profil mult mai bun al efectelor secundare
Prezentare generala:
greata, voma, letargie, sedare

Rar se prezinta cu sindrom serotoninic

Sindromul serotoninic
Serotonin +
debut: minute,ore
Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA
Prezentare:
Status mental alterat, voma, diaree,
hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush,
rigiditate musculara , diaforeza

Tratament: sedare, racire, cyproheptadine

Noii ISRS: Efecte specifice

Citalopram (Celexa)
Convulsii
Prelungirea QRS (intirziiat 12-24h)

Venlafaxine (Effexor)
Hipertensiune
Convulsii

Antidepresivele atipice
Trazodone, Nefazodone
Priapism

Amoxapine
Convulsii

Buproprion
Convulsii

ISRS:
Management/Decizii

Tratament suportiv
Decontaminare cu carbune activ
ECG
Tratamentul sindromului serotoninic
Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si
paralizie

Decizii
Internati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine
externati ceilalti

ISRS: Sevrajul
Disforie, simptome generale ce apar la
pacientii care intrerup brusc tratamentul
cu ISRS
Observate cel mai frecvent in cazul
agentilor fara metaboliti activi
Raspunde bine la reinstituirea tratamentului cu medicamentul respectiv

INHIBITORII DE MONOAMIN
OXIDAZA (IMAO)
Monoamin Oxidaza: enzima localizata
in neuronii adrenergici si serotoninergici
Descompune aminele biogene
Inhibarea acestor enzime conduce la
nivele crescute de neurotransmitatori in
fiecare neuron

Interactiunile IMAO
Simpatomimeticele cu
actiune indirecta pot cauza descarcari masive
de catecolamine
Exemple
Mincare: brinza, vin (tiramina)
Droguri: amphetaminele
Medicamente: demerol, dextromethorphan

Tratament
Sedare, racire, controlul TA

Supradozarea IMAO
Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este
necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE
DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine)
Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine)
pot
Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO)
Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele
presinaptice sunt depletionate)

Toxicitatea intirziiata este frecventa

(toti trebuie internati)

Neurolepticele
Utilizate ca tranchilizante majore,
pentru tratamentul psihozelor si pentru
greturi si varsaturi
Mecanisme de actiune: blocheaza
receptorii pentru dopamine (D2) si
serotonina (5-HT2A)
De asemenea: antimuscarinic,
blocare

Neurolepticele: efecte
adverse
distonie acuta
Sindrom neuroleptic malign
Antipsihoticele noi (clozapine,
olanzapine) au mai putine efecte
adverse

Neurolepticele: supradoza
SNC sedare/coma
Tratament suportiv

Hipotensiune (datorata blocarii)

NS, vasopresoare cu actiune directa
(norepinephrine, neosynephrine)

Scad pragul pentru convulsii

Cardiotoxicitatea
Poate fi observate prelungirea QT
Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC

Neuroleptice: Tratament
Naloxone
Carbune 1g/kg, lavaj gastric
Aritmii ventriculare
Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine)
Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine,
procainamide, disopyramide)

Convulsii
Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina

Neuroleptice: Decizii
Se interneaza cei cu:
Status mental alterat
cardiotoxicitate
convulsii

Se externeaza
Pacientii asimptomatici dupa o perioada de
observatie

Sindromul Neuroleptic Malign

NMS
debut: 3-9 zile
Cauze: blocada
dopaminergica datorata
neurolepticelor
Simptome: status mental
alterat, hipertermie,
instabilitate autonomica,
rigiditate musculara
Tratament:
Bromocriptina,
Amnantadina,
benzodiazepine, racire,
Dantrolene?

Hipertermie Maligna
Debut : minute-ore
Cauze: Succinilcolina,
anestezicele volatile la
pacientii predispusi
Simptome: rigiditate
musculara, hipertermie
Tratament: Dantrolene
(inhiba eliberarea Ca din
RS), benzodiazepine, racire
externa

Intoxicatia cu Litiu
Cauze de toxicitate
Supradozarea acuta sau cronica sau
reducerea clearence-ului drogului

Mod de prezentare
Tremor, poliurie, rash

Litiu: Simptomele ingestiei

acute
Gastro-intestinal: greata, voma, diaree,
dureri abdominale
Cardiac: hipotensiune, tulburari de
conducere
Renal: diabet insipid nefrogenic,
insuficienta renala

Intoxicatia cu litiu: Simptome

Neurologic
Intoxicatia cronica cronica
Pierderea memoriei, scaderea
capacitatii de concentrare
Intoxicatia acuta
fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor,
convulsii, coma

Endocrin
hipotiroidism

Tratament

Carbune activ (coingestie)

Lavaj gastric
Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital
Deficit de sodiu si apa: hidratare cu
clorura de sodiu 0,9%

Litiu:
Indicatiile dializei
nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2,5 meq/L
in intoxicatia cronica
Insuficienta renala
Incapacitatea de a tolera repletia de Na si
rehidratarea
Nivel in crestere
Simptome cardiace, neurologice
Preparate cu eliberare sustinuta
nivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului
timp de 6 ore

Litiu:
Decizii
Intoxicatia acuta
Internati
Nivel >1.5 meq/L si siptome prezente
Preparate retard

Externati
Asimptomatici timp de 6 ore

Intoxicatia cronica
Simptome moderate: hidratare 4-6 ore,
externati daca concentratia < 1.5 meq/L

Medicatia psihiatrica:
Rezumat
Antidepresivele triciclice (ATC)
Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari
ECG
Tratament suportiv si cu NaHCO3
De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/IC
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
Frecvent se prezinta numai cu sedare
Considerati sindromul serotoninic, efectele
individuale ale drogurilor

Medicatia psihiatrica:
Rezumat
Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO)
Supradozarea se poate prezenta cu
toxicitate intirziiata
Intotdeauna luati in considerare
interactiunile cu alte medicamente

Neurolepticele
Frecvent se prezinta cu sedare
Tineti minte efectele individuale ale
drogurilor