DIFTERIA

Corynebacterium diphteriae este un bacil

gram-pozitiv, nesporulat, imobil, cu capetele
ngroate ca o mciuc, unde se pun n
eviden granulaiile metacromatice BabeErnst.
Dispoziia bacililor este caracteristic, n
form de litere chinezeti.

 Pentru cultur se utilizeaz medii selective:

- Loffler (ser coagulat de bou),
- Gundel-Tietz (snge, telurit de potasiu,
cistein), Tinsdal
- mediul de mbogire O.C.S.T. (ou-cisteinser-telurit).

Este subdivizat n 3 tipuri:

- gravis (13 subtipuri),
- intermedius (4 subtipuri)
- mitis (40 subtipuri).
Sunt rezisteni n mediul extern, la uscciune i
ntuneric.

 Exotoxina difteric este produs n prezena

unui beta-fag lizogen, care poart gena care
codific toxina.
Toxigeneza unei tulpini este demonstrat in
vivo prin efectul letal asupra cobaiului i in
vitro printr-o reacie de imunoprecipitare =
testul Elek.
Toxina difteric este distrus prin cldur;
aciunea timp de o lun a cldurii (40 0C) i a
formolului duc la pierderea puterii toxice, cu
pstrarea calitilor antigenice (anatoxina
difteric).

EPIDEMIOLOGIE
Omul este singurul rezervor de C.d.
Modul de rspndire este:
- contact direct cu secreiile respiratorii sau
exudatul din leziunile cutanate infectate
(difteria cutanat).
- indirect, prin obiecte contaminate (rar)
Cazurile de difterie apar n lunile reci (n
zonele temperate), fiind asociate cu locuitul n
condiii de aglomeraie i aer uscat.

 C.d. nu este un microorganism f. invaziv

De regul rmne cantonat n straturile
superficiale ale mucoasei respiratorii i la niv.
leziunilor cutanate, unde induce o reacie
inflamatorie moderat
Virulena C.d. rezult din aciunea toxinei
care inhib sinteza de proteine n celulele
mamiferelor.

 n primele cteva zile de infecie respiratorie,

toxina elaborat local induce:
- un proces inflamator cu necroza epiteliului,
- alterarea pereilor vasculari,
- apariia unui coagul necrotic dens alctuit din
fibrin, leucocite, eritrocite, celule epiteliale
moarte i microorganisme.
ndeprtarea acestor pseudomembrane aderente
brun-cenuii las submucoasa edemaiat i
sngernd.
Membranele au tendin la extindere, formnd
uneori un mulaj al faringelui i al arborelui
traheobranic.

 Edemul la nivelul esuturilor moi precum i

adenitele cervicale pot fi intense, determinnd
tulburri respiratorii sau chiar deces.

MANIFESTRI CLINICE
Incubaie: 2-6 zile.
Manifestrile clinice includ:
- simptome locale (tract respirator i
tegument), secundare infeciei superficiale cu
C.d.
- la distan, secundare absorbiei i
diseminrii toxinei difterice.
Rareori bacilul disemineaz de la poarta de
intrare i determin infecii sistemice,
endocardite i artrite.

I. Difteria tractului respirator

A. Angina difteric
Debutul bolii este insidios, cu febr moderat (rareori
depete 380C), stare de ru, astenie intens, greuri,
vrsturi i anorexie. Durerile faringiene sunt discrete
sau pot chiar s lipseasc.
La ex. obiectiv se constat iniial hiperemie faringian,
cu formarea unui exudat opalin, care se transform
rapid (12-24 ore) n false membrane de culoare albsidefie-glbuie, consistente ("orici"), foarte rezistente,
care se refac rapid dup ndeprtare (dificil, las
mucoasa sngernd).

 n perioada de stare:
- falsele membrane se extind rapid pe amigdale,
luet, peretele posterior al faringelui.
- se asociaz edem faringian intens care se poate
exterioriza i n regiunea submaxilar i
cervical.
- Gg. regionali sunt mrii considerabil, dureroi
i pot fi nsoii de periadenit, realiznd aspectul
de "gt proconsular".
- Se asociaz febr, astenie fizic extrem,
tulburri digestiv, facies suferind, tahicardie,
hTA. Netratat sau tratat tardiv poate conduce
la deces (40-60% din cazuri).

B. Laringita difteric (crup)

Se ntlnete mai frecvent la copilul mic.
Tabloul clinic este de laringit obstructiv:
- faza disfonic,
- dispneic,
- asfixic,
Rapid progresiv; asociaz manifestri de
toxemie sistemic.

C. Difteria nazal
Se caracterizeaz printr-o rinit cu secreie
serosanguinolent sau seropurulent asociat
cu o membran albicioas la nivelul septului
nazal.
Simptomele generale sunt uoare i semnele
care indic efectele toxice sunt rare.

Complicaiile sistemice determinate de toxina

difteric
a). Toxicitatea cardiac:
n mod caracteristic primele manifestri de
toxicitate cardiac apar dup 1-2 sptmni
de boal, de regul cnd manifestrile
orofaringiene se amelioreaz.
Miocardita se poate prezenta acut sau
insidios, cu dispnee progresiv, asurzirea zg.
cardiace, dilataie cardiac, galop.

b). Toxicitatea neurologic

La baza acestor complicaii se afl un proces
de demielinizare.
Dei lent, rezoluia tuturor efectelor asupra
sistemului nervos este regul.

 Paralizia vlului palatin (nv. IX i X) apare dup 1-2

sptmni de la debutul bolii. Se manifest prin voce
nazonat, refluxul lichidelor pe nas, vl palatin flasc, cu
atragerea luetei de partea sntoas i abolirea
reflexului faringian.
Paralizia nv. oculomotori (comun i extern) apar n
sptmnile 4-5 de boal, cu paralizia acomodrii i
pstrarea RFM.
Paraliziile membrelor inferioare apar dup 7-10
sptmni; sunt de tip flasc, senzitivo-motorii, de tip
polinevritic.
Ocazional pot fi afectai nv. motori ai trunchiului,
gtului i extremitilor superioare.

c). Alte complicaii toxice: renale, gl.

suprarenale.
Frecvena unor simptome i severitatea bolii
sunt invers proporionale cu istoricul de
imunizare al pacientului.
Rata mortalitii=3,5-12% , fiind mai mare la
cei foarte tineri sau foarte btrni.
Multe decese apar n primele 3-4 zile prin
asfixie sau miocardit.

DIAGNOSTIC
Evoluia este mbuntit prin iniierea prompt a
tratamentului specific. De aceea, medicul trebuie s
acioneze n faa unui diagnostic prezumtiv, pus pe baza
ctorva elemente "cheie":
- Angin nedureroas, asociat cu membrane care se
extind ctre luet i palatul moale;
- Adenopatii i tumefacie cervical, asociat cu
faringit membranoas i semne toxice;
- Rgueal i stridor;
- Paralizie de vl palatin;
- Astenie cu ascensiune termic moderat.

Paraclinic:
Leucocitoz moderat, proteinurie;
Izolarea i identificarea bacilului difteric:
- Se recolteaz 3 tampoane de vat sterile din care se
efectueaz:
1. frotiu (albastru de metilen i Gram);
2. al 2-lea se ncubeaz 12 ore n mediul lichid OCST i se
trece apoi pe medii selective;
3. al 3-lea se nsmneaz direct de mediul Loffler,
Gundel-Tietz i se incubeaz 24 ore la 370C. Pentru
identificare se folosesc teste biochimice.
Producia de toxin este evideniat prin imunodifuzie
EleK sau PCR pentru identificarea genei care codific
toxina.
Identificarea de urgen: imunofluorescen din mediul
de cultur (dup 4 ore de la nsmnare).

TRATAMENT
Se face n spital, difteria fiind o boal de
declarare obligatorie i nominal.
1. Tratamentul specific:
Antitoxina difteric, serul hiperimun antitoxic
produs pe cal aduce anticorpi care neutralizeaz
toxina nainte de a ptrunde intracelular; este
esenial s se administreze ct mai repede, dup
punerea diagnosticului prezumtiv. Gradul de
protecie este invers proporional cu intervalul
de timp scurs pn la administrare.

 Se aplic tehnica de administrare a serurilor

heterologe: anamnez, testarea strii de
sensibilitate, schem de desensibilizare
Besredka.

Tratament antibiotic
Urmrete:
- ntreruperea producerii de toxin prin omorrea
agentului bacterian,
- ameliorarea infeciei locale,
- prevenirea rspndirii microorganismului la contaci.
AB. eficiente: pen G, eritromicina, clindamicina,
rifampicina.
Deoarece eritromicina se dovedete mai eficient n
eradicarea portajului, se recomand eritromicin timp
de 14 zile.
Dup ncheierea tratamentului sunt necesare 2 culturi
negative la interval de 24 ore.

Starea de purttor trebuie tratat pentru a

preveni rspndirea microorganismului.

Se administreaz eritromicin timp de 7

zile i este necesar cultur negativ la 2
sptmni de la ncheierea tratamentului.

Msuri nespecifice:
Repaus la pat n timpul fazei acute; ulterior nu
s-a dovedit necesar.
Obstrucia cilor respiratorii traheostomie
sau intubaie ca o msur precoce, n special
cnd este afectat laringele;
Complicaiile cardiace: monitorizare EKG,
antiaritmice, digital n IC (?), pace-maker n
bloc A-V. Tratamentul cu prednison nu reduce
incidena complicaiilor toxice.
Infeciile sistemice: penG/ampicilin +
aminoglicozid: 4-6 sptmni. Adesea este
necesar protezarea valvular.

Administrarea de anatoxin difteric se

face n perioada de convalescen (SUA)
sau la 24 ore dup administrarea de ser.

PREVENIRE
Se realizeaz prin imunizare cu anatoxin
difteric.
Dup imunizare nivelul anticorpilor antitoxici
scade lent n timp astfel nct 1/2 din cei
cu>60 ani au titruri sub 0,01 ui/ml.
Se impun doze rapel la interval de 10 ani
pentru a menine nivelul protector de
anticorpi.