Fiziopatologie curs 7

19.11.2014
Sistemul anticoagulant

Sindromul hemoragipar avem si in cazul petesiilor.

Trombocitele intervin prin cel putin 3 mecanisme:
1.aderare => trombocitele veneau prin receptori de pe suprafata lor sa se lege de
colagen de gruparile NH2 ( denudat)
2.agregare => pe primul strat ulterior se depun alte straturi de trombocite
3.secretia de factori care se afla in compozitia trombocitelor ( 9 factori )
! factorul 4 de pe trombocit => antiheparina
! factorul 7 de pe trombocit => trombostenina ( retractozin ) care are rol in retractia
cheagului
Pentru a se opri sangerarea avem nevoie de un numar normal de trombocite
Trombocitopeniile survin frecvent : - dupa medicamente
-in ciroza
Trombocitoza , trombocitopenie=> deficitul de coagulare

Exista insa sindroame hemoragipare care survin atunci cand desi trombocitele sunt
in numar normal in circulatie , ele sunt deficitare calitativ ; astfel de boli se cheama
trombopatii
Trombopatiile prin tulburarea procesului de aderare
1.Sindromul Bernard-Soulier => in acest sindrom unul dintre cele 2 site-uri este
deficitar functional -> nu se produce aderarea, chiar daca factorul 14 este normal
in circulatie
2.Boala von Willebrand este o coagulopatie de tip trombopatie in care lipseste
portiunea cea mai mare din structura globulinei antihemofilice A;
Trombopatiile prin tulburarea agregarii sunt de regula trombopatii mixte in
sensul ca asociaza o deficienta calitativa a functiilor trombocitului la cel putin 2
nivele
Ex: trombastenia Glanzman => in aceasta boala care imbraca 2 forme exista pe de
o parte o deficienta functionala a unuia din site-urile receptorului prin care
trombocitele aderau la colagen, iar pe de alta parte exista un deficit al trombocitului
in factor 7 ( in retractozin ) ; in functie de cota cantitativa de retractozin care
lipseste din trombocit se poate ca , cheagul sa nu se retraga deloc sau se retrage
foarte putin.
Se intelege ca atat trombopatiile care intereseaza procesul de aderare cat si de
agregare sunt din punct de vedere al etiologiei predominant ereditar; ele pot fi si
congenitale
Trombocitele intervin si secreta cei 9 factori care prin compozitia lor intervin in
coagulare

Trombopatiile prin tulburarea secretiei de factor trombocitar

Trombocitele au 4 feluri de granule; in aceste granule au depozitate:
-compusii macroergici
-cei 9 factori trombocitari
-ioni de calciu
-serotonina
Granulele sunt :
-granule alfa

- granule dense,
-granule care contin lizozomi
-granulele care contin mielo-peroxidaze
Fiecare dintre aceste granule pot fi deficitare functional in sensul sa nu contina
factorii care in depoziteaza si ca urmare va apare o trombopatie prin deficit de
secretie al acelui factor => sindrom hemoragipar
Cand granulele alfa nu functioneaza apare o boala care se numeste boala
trombocitelor gri
Trombopatia prin tulburarea secretiei grenulelor dense
In granulele dense se gasesc ioni de calciu si compusi macroergici
ATP ADPAMPc

Adenil ciclaza
Este nevoie de energie in trombocit pentru ca atat agregarea cat si aderarea se fac
prin consum de energiei; neavand granule dense nu are rol aderarea si agregarea,
deci nu se mai produce => sangerare nu se opreste
Cu cat am mai mult ATP eliberat de trombocite atat procesele de aderare si
agregare sunt mai intense.
Aspirina si antiinflamatoriile nesteroidiene sunt medicamente care inhiba adenil
ciclaza! ( voi mai avea putin ATP => coagulare mai proasta
Cu cat am mai mult AMPc format din energia eliberata din trombocit , cu atat
coagularea stagneaza risc de tromboza
Metabolizarea ciclului AMP se face de fosfodiesteraza ( enzima)
Orice medicament care va veni sa inhibe fosfodiesteraza va favoriza medicamentul
sa produca tromboza pe creier
Ex: miofilin ( xantina) : -teofilina
-neofilina
Coagulopatii
este vorba despre acele sindroame hemoragipare este afectata hemostaza
secundara ; hemostaza in care intervin cei 13 factori plasmatici ai coagularii

Cei 13 factori ai coagularii se gasesc in sange sub forma inactiva; atunci cand este
necesar sa participle la coagulare, intervine scindarea lor devin factori activi
Activarea celor 13 factori ai coagularii are loc in cascada; in timpul activarii isi
amplifica cantitatea de factori activati
Astfel in contact cu suprafata vasului lezat se activeaza factorul 12 , dar in egala
masura se poate active si factorul 11.
Boala in care factorul 12 nu exista cantitativ sau exista cantitativ dar este deficitar
calitativ poarta denumirea de boala Hageman; boala nu se manifesta clinic,
hemoragii foarte mici, deoarece actiunea factorului 12 este suplinita de activarea
concomitenta a factorului 11
Deficienta de factor 11
Se va manifesta si poarta denumirea de hemofilia de tip C ( boala Rosenthal) ; este
o boala ereditara pentru ca factorul 12 exista si se activeaza dar nu are cum sa
sara, sa actioneze factorul 11

Deficienta de factor 9 al coagularii poarta denumirea de hemofilia de tip B ( boala

Christmas); boala ereditara transmisa de mame prin cromozomul X

Boala se va manifesta predominant la barbat ( de regula)

Este o hemoragie de tip medie spre grav si este de regula post-traumatica.

Deficienta cantitativa sau calitativa in factor 8 plasmatic da boala numita hemofilia

de tip A.In aceasta boala lipseste portiunea din factorul 8 care intervine in coagulare
. Boala se manifesta doar la baieti ( purtatoare este mama )

Boala se manifesta timpuriu de regula cand copilul incepe sa mearga in picioare ( 67 luni)
Se manifesta la nivelul celor mai diferite forme si organe :
-poate sa se intample la articulatii hemartroza
-poate sa se manifeste pe cale respiratorie hemopftizie
-poate sa se manifeste prin hemoragie care provine din stomac/esofag
hematemeza
-poate sa se manifeste prin pierderi la nivel urinar hematuria
-poate sa se manifeste prin curgerea sangelui din nas epistaxis
Pentru ca sa nu se produca hemoragie in hemofilia de tip A este necasar ca factorul
in sange sa se gaseasca intr-o concentratie 1 u.i. = 1 ml sange
Atunci cand concentratia factorului 8 plasmatic coboara sub 0,1 mg/ 1 ml de sange
riscul este vital
Atunci cand vrem sa tratam o hemofilia indiferent ca este A, B sau C trebuie sa ne
interesam de :
1.nivelul minim circulant al factorului respectiv care se impune a exista spre a nu
surveni instalarea hemofiliei .
2.trebuie sa ne interesam de timpul de injumatatire ( durata de viata a factorului
plasmatic respectiv.
3.trebuie sa ne mai interesam daca factorul respectiv se gaseste sau dispare din
sangele proaspat, sangele conservat sau din crioprecipitat.
Ex: factorul 8 se gaseste in sangele proaspat numai in primele 2 ore. Factorul 8 nu
se gaseste in sangele conservat. Factorul 8 in schimb se poate prepara si folosi
atunci cand este nevoie sub forma de crioprecipitat.
Factorul 9 este prezent in sangele conservat dar nu in precipitat! Daca l-am inghetat
l-am denaturat!
In cursul tratamentului pentru hemofilie , factorii plasmatici exceptand factorul 4
sunt proteine si pot sa genereze in timp ca urmare a tratamentului, autoanticorpi.
Urmatoarea etapa in hemostaza secundara , pe calea intrinseca , este cea in care
intervine formarea complexului trombinazic.
Formarea tromboplastinei ( formarea factorului 3 ) se face pe 2 cai:

-o cale intrinseca care incepe cu factorul 12 prin activare si ajunge la factorul 5

pentru activare
- o cale extrinseca in care sursa de tromboplastina provine din peretele vasului lezat
si din tesuturile adiacente lezate. Aceasta tromboplastina extrinseca impreuna cu
factorul 7 si impreuna cu factorul 4 vor ajunge sa se cupleze cu calea intrinseca la
nivelul aceleasi etape , aceea in care factorul 5 se activeaza.
Complexul trombinazic
Este format din : factorul 4 , factorul 10, factorul 5 si din factorul 4 de tip fosfolipidic
situat pe trombocit
Activarea lor pentru a forma tromboplastina activa are loc tot in cascada:

La acest proces de formare a tromboplastinei active coparticipa factorul 4 plasmatic

, factorul 7 de pe calea extrinseca
Odata cu formarea tromboplasminei active se incheie primul timp al hemostazei
secundare => timpul de tromboplastinoformare
Timpul 2 al hemostazei secundare este cel al trombinoformarii ; timpul 3 este cel al
fibrinoformarii
In fiecare din acesti doi urmatori timpi ai hemostazei secundare pot sa survina
perturbarea procesului de coagulare, sa survina un sindrom hemoragipar.
Timpul 2 al hemostazei secundare trombino-formare
Protrombina trombina