Judetul . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . .
Unitatea sanitara . . . . . . . . . . .

Nr. Fisa/carnet de sanatate

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ADEVERINTA MEDICALA
Se adevereste ca : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sexul M/F
-numele-prenumeleData nasterii . . . . . . . luna . . . . . . . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . cu domiciliul in :
jud . . . . . . . . . . . . . . . . . . loc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str . . . . . . . . . . . . . . . .
nr . . . . . . . . . avand ocupatia de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este suferind de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Se recomanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S-a eliberat spre a-i servi la : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Data eliberarii :
Semnatura si parafa medicului
20 . . . . . luna . . . . . . . . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . . . .
L.S. . . . . . . . . . . . . . . . .