PROCES VERBAL DE PREDARE PRIMIRE A AMBULANTELOR

DATA__________Ora______Marca masinii________Nr. de inmatriculare_______________

Inceputul garzii
Sfarsitul garzii

Km intrare tura
Km iesire tura

Total ore

Total Km

Carburant (litri)
Ulei (litri)
U
R

Altele:

Numar Solicitari
1. Ambulanta este (nu este) in stare de functionare __________________________________
2. Nivelul de ulei
3. Lichid de transmisie
4. Lichid de racire
5. Lichid de frana
6. Lichid de servodirectie
7. Stergatoare de parbriz/apa
8. Presiunea in pneuri
9. Frane
10. Frana de mana
11. Oglinzi retrovizoare
12. Faruri
13. Halogene

16. Lumini de marsarier

17. Semnalizare
18. Lumini de avarie
19. Lumini interioare
20. Incalzire- fata/spate
21. Targa
22. Tuburi de oxigen/Cheia oxigen
23. Statie radio fixa
24. Statie radio portabila
25. Carburant
26. Cauciuc de rezerva
27. Check-List privind echipamentele
medicale efectuat la predare-primire
28.Check-List privind medicamente/
materiale efectuat la predare-primire

14. Girofare/sirene
15. Stopuri (frana)

29. Stare generala de curatenie (interior/exterior): La Predare ________ La Primire______

30. Daca a suferit avarii, zgarieturi, defectiuni etc. ________________________________
Ce anume?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
31. Ultima dezinsectie a cabinei medicale: Data _____________Ora________Min_________
PREDAT Nume si prenume

Semnatura

PRIMIT

Nume si prenume

Semnatura