Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ECN Complet PDF
ECN Complet PDF
iarevuedupraticien
Ediia n limba romn
Redactor Elena Adriana Rou
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
,
^
.. .
"
' j' \ - ;
Copyright 2011 Global Mdia Sant. Tous droits rservs. Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est inter
dite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm, bande magntique, disque ou
autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues sur la protection des droits d auteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Tous droits rservs. Les auteurs, le directeur d dition et
Global Mdia Sant ne peuvent tre tenus pour responsables d erreurs ou d omissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global
Mdia Sant nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
Str. M oilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romnia
Tel/Fax: +40-264-596089
Email: editura@umfcluj.ro
Copyright 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia n limba romn.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond
* -,
? l
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)
Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Prefa
_______
7
Autor!
Praticien hospitalier,
Service de mdecine interne,
Hpital europen Georges-Pompidou,
Universit Paris-V
Chef de clinique-assistant,
Service de nutrition,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI,
INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des
Cordeliers, Paris
Chef de clinique assistant,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VI
Praticien hospitalier,
Unit fonctionnelle de pneumologie, service de mdecine
interne,
CHU Bictre, AP-HP
Praticien hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie maxillo-faciale,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Dr.ivanDEM ONCHY
Praticien hospitalier,
Neurologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
R fr en ce
R fren ce
Chef de service,
Pdopsychiatrie,
Hpital de jour, Association l'Elan Retrouv, Chevilly-Larue
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
Service de nphrologie, dialyse et transplantation,
Hpital Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier contractuel,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Ple anesthsie-ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Professeur des universits, praticien hospitalier,
Rhumatologie,
CHU de Strasbourg,
Universit de Strasbourg
Chef de clinique-assistant,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, Clamart, AP-HP,
Universit Paris-VI
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens,
Universit Paris-VII
Praticien hospitalier,
Nphrologie,
Hpital Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000
Membre du comit de rdaction de La Revue du Praticien
Responsable pharmacocintique,
Pharmacie,
Altran EILiS, Paris
Chef de clinique assistant,
Pathologie professionnelle,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universit Paris-V
Unit de rythmologie,
Institut cardiovasculaire Paris-Sud,
Hpital Priv Jacques-Cartier, Massy
Praticien hospitalier,
Maladies infectieuses et tropicales,
Hpital Cochin, AP-HP,
Universit Paris-Descartes
Chef de clinique assistant,
Service de radiologie,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP
Universit Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Dermatologie,
Universit Franois-Rabelais de Tours
Assistant,
Dpartement de mdecine oncologique,
Institut Gustave-Roussy,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation
cardio-pulmonaire,
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Dpartement d'immunologie, service de mdecine Interne 2,
Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Praticien hospitalier,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Moniteur clinique,
Dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte Justine - Universit de Montral,
Ancien chef de clinique assistant,
CHU de Bictre, AP-HP - Universit Paris-Sud-XI
R fren ce
Autori
asociai
________________i
Service d'hmophilie,
Hpital Necker, AP-HP,
Universit Paris-V
Service d'urologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de biothrapie,
Hpital Necker, AP-HP,
Universit Paris-V
Ophtalmologie,
CHU de Bictre,
Universit Paris-Sud-XI
Dpartement de dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte-Justine, Montral, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisire, AP-HP,
Universit Paris-VII
R feren ce
Sant publique,
Hpital de La Piti Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-Vl
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-Xl
R fren ce
Neurologie,
CHU de Bictre,
Universit Paris-Sud-Xl
13
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Ophtalmologie,
CHU d'Angers,
Universit d'Angers
Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Service de nutrition,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de chirurgie viscrale,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Universit Paris-VI
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
14
Dpartement d'immunologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
R fr en ce
Cuprins
Cardiologie
1.11.209
3.325
3.309
2!236
2.284
1.9.129
1.9.128.
1.9.130
1.11.197
J 1.9.132
1.9.131
1.11.208
2.250
1.7.105
1.7.80
2.274
2.249
2.251
2.281
1.9.136
1.11.182
1.11.175
1.11.176
Pneumologie
1.11.198
3.336
1.8.115
2.226
1.7.106
2.227
1.7.86
1.11.193
3.317
2.276
3.312
1.8.120
3.324
1.10.157
2.254
Chirurgie toracic
1.11.201
Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic............................................ .................................................................................................
.206
Reanimare medical
!
- - '
............ ................
1.9.135
Tromboza venoas profund i embolia pulmonar..............................................................................................................
1.11.185
Stopul cardio-circulator............... ..................... ............... .......... .......... ..................................... I............................................. 217
1.11.200
Starea de o c ......................................................;............ ......................................................... ................. ................... ............... 220
1.11.214
Principalele intoxicaii acute............................................................................................................................................................... .......... ................ ..
Anestezie-reanim are
-"'i :
1.6.65
Bazele neurofiziologice ievaluarea durerii acute i a durerii cronice....................................................................... ........... 228
1.6.66
Tratamente antialgice medicamentoase i nem edicam entoase............................................................................. ................ 231
1.6.67
Anestezia local, locoregional i general............................ *...................................... ............ .............................................235
Neurologie
1.11.188
2.262
1.11.192
1.9.133
2.244
R fr en ce
1.8.122
2.265
1.8.125
1.10.146
1.11.199
2.230
2.231
2.261
2.263
1.7.96
2.235
3.326
3.301
3.322
3.340
Boli infecioase
1.11.203
Febra acut la adult........................................................................................................... .................................... ..........................309
3.334
Sindromul mononucleozic................................................ ..................................... .................................................................. 312
1.7.84
Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;.. 316
1.7.82
Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............320
1.7.85
Infecia cu HIV.................................................................................................................................................................................. 325
1.7.95
Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis...................................................................................................329
1.7.81
Febra acut la bolnavul imunodeprimat............................................. ......................................................................................... 334
1.7.91
Infeciile nosocom iale........ .................................................................................................................... .................................-.... 339
1.7.92
Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... .
342
1.11.204
Piciorul rou eritematos......................................................................................................................................................... ......348
1.7.107
Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte deplecare,patologii dup
ntoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... .......... 351
1.7.100
Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza,oxiuroza, am ibiaza........................................................................354
1.7.99
Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102
Patologia infecioas la migrani........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103
Profilaxia tetanosului...................................................................... ........................ .................................................................. 367
1.7.104
Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101
Patologia de inoculare.......................................................................................................................................... ................. .
376
1.11.213
Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei.............................................................................................................381
3.291
Adenopatia superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173
Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76
Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reaciiadverse.............................................................................. ....... 391
H epato-gastroenterologie
1.11.195
Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... .
399
1.11.194
Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... ......................................... .......403
3.302
Diareea acut la adult (i tratam ent)............................................................................................................... ............................408
3.303
Diareea cronic.................................................................................................................................................................................. 413
3.300
Constipaia la adult (i tratament).................................................................................................................................................417
3.345
Vrsturile la adult (i tratam ent)................................................................................................................................................ 421
3.308
Disfagia........................................................................ ...................................... .............................................................................. 423
1.11.205
Hemoragia digestiv......................... ............... ...............................................................................................................................426
2.280
Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal..................................................................................................................... 430
2.290
Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8
Boala Crohn i rectocolita hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318
Hepatomegalia i masa abdominal........... ................. ........................... ................................................ ...................................442
3.320
Icterul............................................................................................. .......................................................... :.................................... 445
3.298
Ascita................................................................................................................................................................................. ................447
1.7.83
Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic.......................................................................... 450
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia............................................................................................................................................ .
459
2.269
Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :....................................................................... ;... 467
2.229
Colopatia funcional.................................................................. .................................................. .................... .........................470
2.273
Patologia hemoroidal..........................................................................................................:......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148
Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................ .
475
1.10.150
Tumorile stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151
Tumorile primitive i secundare ale ficatului..................................................................... ............ ..................................... . 481
1.10.152
Tumorile esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155
Tumorile pancreasului............................ ....................................................................................................................... ..............488
1.11.201
1.11.217.
2.224
2.234
2.245
1.8.127
2.258
2.268
2.275 .
Evaluarea severittii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... ..................... 491
Sindromul ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
Apendicita la copii i aduli................................................................................................................................... .....................499
Diverticuloza colic i sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
Hernia parietal la copil i adult.............................................................................J........................................... .....................504
..............:......506
Transplantul hepatic..........................................................................................................................................
Litiaza biliar i complicaiile e i........................................................................................ ..................................
........ ............ 513
Peritonita acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
G inecologie-obstetric
1.2.15
Examinarea prenuptial.............................................................................................................................................................. 519
Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide............................................................................................. 521
1.2.16.
1.2.17
Principalele complicaii ale sarcin ii..........................................................................:.................................................;............. 525
i;2.18
Sarcina extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. ..................................... 537
1.2.20
1.2.21
Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i prevenie........................ ......................................542
1.2.22
Travaliul, naterea i post-partwvul norm al...................................................................................... ....................... .............. 549
1.2.24
Alptarea i complicaiile e i................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25
Post-partumul patologic: patologia matern n timpul celor 40 de zile......................................... ......................................555
1.2.26
Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.27
1.2.28
ntreruperea voluntar a sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29
Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30
Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........ ........v.................. .......... 571
......................................574
3.296
Amenoreea.......................................................................................................................................
1.7.88
Infeciile genitale la femei-. Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292
Durerile pelvine la fem ei....................................................................................................................... ......................................579
2.243
Hemoragia genital la fem eie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342
Formaiuni tumorale pelvine la fem eie................................................... .............. .......................... ..................................... 587
1.11.196
Durerile abdominale acute n timpul sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147
Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153
Tumorile ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159
Tumorile mamare.................................................................................................................................... ...... ..............................601
1.5.55
M enopauza.................................................................................................................................... .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186
3.306
3.307
1.5.57
2.225
1.11.215
2.279
1.8.121
3.327
2.282
1.5.56
2.221
1.4.53
1.11.174
1.11.180
Chirurgie ortopedic
2.238
Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ........................... 6 5 3
2.239
Fractura extremitii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ .............................. 655
2.257
Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657
3.299
Mersul chioptat i dificultile de mers la copil................................................................................................................... 662
2.237
Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i terapeutice......................................... ............................. 664
1.11.201
Evaluarea gravittii i investigarea complicaiilor precoce............................... ...................................... .............................665
1.11.207
Infeciile acute ale prilor moi (abces, panaritiu, flegmon al tecii)....................................................... ....................;.......669
1.10.154
Tumori osoase primare i secundare............................................................................................................ ............................ 671
2.283
Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat............................................................................................. ............................ 673
1.4.50
Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i management........................................... ............................ 675
R fr en ce
17
O ftalm ologie
1.11.187
1.11.212
2.287
3.293
3.304
3.333
1.5.58
2,240
2.271
\
Anomalii ale vederii cu debut brutal.................................................................................................................................... .......678
Ochiul rou i/ sau dureros................................................................................................................................................. ;.......686
Tulburri de refracie...................................................................................................................................................................... 689
Alterarea funciei vizuale............................................................................................................................................................... 691
Diplopia................................................. ..................................................................................................... ..................... .........
698
701
Strabismul la c o p il..................................................................................................... ............. ............................................... ...
Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......703
Glaucomul cron ic.............................................................................................................................................................:............ 705
Patologia pleoapelor.................................................................................................................... ..................................................707
Chirurgie ORL
3.294
1.7.98
1.7.77
1.7.90
3.337
3.313
3.344
1.10.145
1.11.201
Chirurgie m axilo-facial
2.270
Patologia glandelor salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256
Leziuni dentare i gingivale..................................................................... i........... .................................................................... 763
3.305
Durerea bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35
Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54
1.5.59
1.5.60
1.5.61
1.5.62
1.5.63
1.5.64
Sntate public
1.1.2
Metodologia cercetrii clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3
Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic...................................................... 804
1.1.4
Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile i inutile ................................................ 807
1.1.12
Cercetarea documentar i autoformarea.Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................809
1.1.10
Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. . 813
1.1.11
Principiile demersului de, asigurare a calitii i de evaluare a practicilor profesionale....................................L:............815
1.1.13
Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele .............................................................................................. 818
1.1.14
Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii...................................................................................................825
1.7.71
Msurarea strii de sntate a populaiei............................................................................................................................ .....829
1.7.72
Interpretarea unei anchete epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73
Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74
Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia................... .................................................................................... ........... 841
1.7.75
Epidemiologa i prevenia bolilor transmisibile: metode de supraveghere............................................................ .............844
1.11.169
Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202
Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic .............................................................. ..................... 850
Medicina muncii
1.7.108
Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina m u n cii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109
Accidentele de munc i bolile profesionale: defin iii............................... ................. ................................................. .......... 858
Etic medical - medicin legal
1.1.1
Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863
1.1.6
Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul m edical.................................................................................... ............ 867
1.1.7
Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire lastabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte ....................................................................................................................................... :.... 871
18
R fren ce
1 1 .8
1.8.127
Psihiatrie
1.1.9
1.4.52
1.3.47
1.11.184
2.2.78
2.285
1.11.189
1.11.191
1.3.41
1.2.19
2.289
2.286
1.11.183
1.3.42
1.3.43
1.3.46
1.4:49
1.6.70
1.3.40
1.11.177
1.4.48
Adictologie
1.3.45
Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de organe .......... ...............873
Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie pediatric
.
1.3.32
Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil
i importana ei. Tulburri de nvare......................................................................................................................................... 995
1.3.37
Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i acopilului....................................................................................... . 1002
1.3.39
Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. . 1007
1.3.44
Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i management..................................... . 1010
1,11.189
Conduita suicidar la adolesceni i aduli................................................................................................................. .................1015
Pediatrie
1.2.31
1.3.33
1.3.34
1.10.23
1.6.68
1.11.203
1.3.36
1.3.38
1.7.111
3.336
1.11.194
3.302
3.300
3.320
2.280
3.345
1.7.78
1.7.97
1.7.77
1.7.90
1.7.84
1.7.96
R fren ce
Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019
Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a
tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil.....................................................................................................................................................
1024
Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugaruluii copilu lu i............................................ ........ ................... .............. 1028
Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... .
1031
Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic........................................................ ...................................................................1035
Febra acut la c o p il............................................................................................................................................................ i....... 1039
Retardul de cretere staturo-ponderal.................... a .......;............ ............ ......... ............. ....................................... ...........1042
Pubertatea normal i patologic................................................................................................................................................1044
Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive alecopilului. Nevoilenutriionale ale sportivului........................ .............. 1046
Tuea la copil (i tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047
Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratam entul)....................................................... ................. . 1049
Diareea acut la copil (i tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052
Constipaia copilului (i tratament)............................. ................................................................ ................................ :.......1055
Icterul................................................................................................................................................................................... 1058
Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE).Herniahiatal............................................................................ .................1060
Vrsturile la sugar i copil (i tratam ent)...................................................................... .........................................../.......... 1062
Tuea convulsiv.................................................;.......................................................................................................................1065
O reion u l............................................................................................................................................................................................ 1067
Anginele i faringitele copilului................................................................................................................................ .......... ......1068
Infeciile naso-sinusale la cop ii..................................................:.......................................................................................... . 1070
Infeciile cu virusul herpetic la copilul im unocom petent....................................... ........................ ..................... ........... 1072
Meningite infecioase i meningoencefalite la c o p il.................................................... ............................. ............. ......... :... 1076
19
1.11.190
2.235
1.11.210
1.8.113
1.8.115
2.226
1.7.86
1.11.193
1.7.93
3. 330
2.233
1.4.51
1.10.144
2.267
3.331
Medicin intern
1.8.112
Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic............................................................................... ...1125
1.8.126
Imunoglobulina m onoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128
1.8.115 bis
Deficitul im unitar...........................................................................................................................................................................1131
1.8.116
Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii detratament..................................................... . 1136
1.8.117
Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................ 1138
1.8.119
Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic............................................................... ..................................................... 1143
1.8.124
Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................1146
Radiologie
1.1.5
Dermatologie
1.8.123
Psoriazisul........................................................................................................................................................................................ 1155
1.9.137
Ulcerul de gamb............................................................................................................................................................................. 1158
2.232
Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic........................................................................................................1161
3.343
Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... ............................................. 1164
1.7.87
Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i m icotice............................ ................................................................................. ;.....1168
1.11.211
Edemul Quincke i anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173
3.329
Prurit (i tratament).................................................................................................... ...................................................................1176
1.8.113
Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratam ent.............................. 1181
1.8.114
Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de contact......................................... .................1184
2.223
Angioame cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191
2.288
Tulburri ale fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195
3.314
Exantemul. Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200
1.7.79
Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... . 1207
1.7.94
Boli eruptive la co p il........................................................................................... .................................................................... 1211
- Nutriie
Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale. Denutriia...................................1266
Prescrierea unui regim dietetic............................................................................................................................................................ ..........1270
Pierderea n greutate................................................................................................................................................................. :....1273
Obezitatea la aduli.......................................................................................................................................................................... 1276
Hipercalcemia (i tratament)..........................................................................................................................................................1281
Chirurgie urologic
1.11.195
Dureri abdominale i lombare acute la adult....................................................................................................................................... ........
1.7.93
Infeciile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... .
1286
1.7.89
Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. .
1293
20
R fr en ce
1284
1.11.216
Retenia acut de urin ....................................................................................................................................................... .......1295
3.315
H ematuria........................................................ ..............................................................................................................................1297
3.338
Tulburri de erecie........................................................................................................................................................................1299
3.341
Tulburri de m iciune.........................V................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302
3.321.
Incontinena urinar la adult.............................................. ................... ......... ....................................................................... 1306
2.272
Patologia peno-scrotal la biat i brbat..................... ............................................................................................................ 1310
2.259
Litiaza u rinar................................................................................................................................................................................1312
2.247
Hipertrofia benign de prostat................................................................. .................................................................................1316
1.10.156
Tumori de prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319
1.10.158
Tumori de rinich i............................................................ ..................................................... ...................................................... 1323
1.10.160
Tumori de testicul.................................................................................................................................................................... 1328
1.10.160 bis . Tumori vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332
1.5..55
Andropauza....................... ..............................................................................................................................................................1336
N efrologie
1.11.219 .
3.323
3.310
2.252
2.253
3.328
2.264
1.9.134
2.227
R fren ce
21
CPK: creatinfosfokinaz
CPK-BB: creatinfosfokinaz izoenzima BB
CPK-MB: creatinfosfokinaz izoenzima MB
CPK-MM: creatinfosfokinaz izoenzima MM
CRH: corticotropin releasing hormone (hormon de
eliberare a hormonului corticotrop)
CRP: proteina C reactiv
CSP: cantitate suficient pentru
D
Hb: hemoglobin
HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)
R fren ce
H b02: oxihemoglobin
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotropin corionic)
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu den
sitate mare)
HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low patelets
HIV: virusul imunodeficienei umane (virusul SIDA)
HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare
umane /de histocompatibilitate)
HPV: human papilomavirus
HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (vi
rusul uman T lim fotrofk)
I
IDR: intradermoreacie
IEC: inhibitor al enzimei de conversie
Ig: imunoglobulin
IGF: insuin-like growth factor (somatomedin)
IMAO: inhibitor de monoamioxidaz
INR: international normalized ratio
IQ: coeficientul de inteligent
RMN: rezonan magnetic nuclear
(exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguita
te
eliminat la 17.03. 2005)
IV: intravenos
L
RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imunologic a IgE specifice unui alergen)
Rh: rhesus
RMN: rezonan magnetic nuclear
S
" M "C
T3: triiodotironin
T4: tiroxin, tetraiodotironin
*
TCA: timp de cefalin activat
;
TCK: timp de cefalin kaolin
TDM: tomodensitometrie
TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
TGP: transaminaz glutamopiruvic
TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
TP: timpul de protrombin
TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de sti
mulare tiroidian)
U
v
>?
23
..,
E
EA: (early antigen) antigen timpuriu
ECA: enzima de conversie a angiotensinei
ECBU: examen citobacteriologic al urinei
ECoG: electrocohleografie
ECT: terapie electroconvulsivant
EER: epurare extrarenal
EI: endocardita infecioas
EMG: electromiogram
ENA: extractable nuclear antigen
EP: embolie pulmonar
EPO: eritropoietin
EPS: examen parazitologic al scaunului
ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian
ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic
EVA: scala vizual-analogic
ETU: elastografie tranzitorie
C
CAE: conduct auditiv extern
CCE: celule ciliate externe
CCF: chirurgie cervico-facial
CHC: carcinom hepato-celular
CIA: comunicare interacuricular
CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular
syndrome
CIV: comunicare interventricular
CLR: canal lombar ngust
CMT: cancer medular tiroidian
CMI: concentraia minim inhibitoare
CO: conducere osoas
COMT: catecolortometiltransferaza
CPT: capacitate pulmonar total
CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie telangiectazie
CS: corticosteroid
CSI: corticosteroid inhalator
Ct: colesterol total
CVP: cale venoas periferic
24
G
GA: gaura anionic
GAD65: antiglutamat decarboxilaz
GAU: gaura anionic urinar
GEM: glom eluronefrit extramembranoas
GH: growth hormone; horm on de cretere
GMHN: gu multiheteronodular
GN: glom erulonefrit
GNMP (MPGN): glom erulonefrit membranoproliferativ
GNRP: glom erulonefrit rapid-progresiv
D
DA: dermatit atopic
dB: decibeli
DCA: Dichloroacetate
F
FAN: factori antinucleari
FC: frecvena cardiac
FGF: factorul de cretere a fibroblastelor
FiA: fibrilaie atrial
FEVS: fracia de ejecie a ventricului stng
FMT: frecvena maximal teoretic
FO: funcia ocular
FR: frecvena respiratorie
l
IA: insuficien aortic
IDCV: im unodeficien comun variabil
IDR (test): test cutanat la tuberculin
IEPP: im unoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: im unoelectroforeza proteinelor urinare
IF: imunofluorescen
IM: insuficien mitral
IMP: im inen de natere prematur
IMS: ntrerupere medical a sarcinii
INP: incidena naterii premature
IP: indice de protrom bin
IPP: inhibitori de pomp de protoni
IPS: indexul presiunii sistolice
IR: insuficien respiratorie
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic
IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv
IST: infecii sexual-transmisibile
ITL: infecie tuberculoas latent
ITS: indicele tensiunii sistolice
IU: infecie urinar
IVC: insuficien venoas cronic
IVD: insuficien ventricular dreapt
IVS: insuficien ventricular stng
IVSE: i.v. cu sering electronic
L
LA: leucemie acut
LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults
LAL: leucemie acut lim foblastic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)
LAP: leucemie acut promielocitar
LBA: lavaj bronhoalveoloar
LEAD: lupus eritematos acut diseminat
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv
LES: lupus eritematos sistemic
LGM: leziuni glomerulare minime
LGV: lim fogranulom atoza veneric
LLC: leucemie lim foid cronic
LNH: lim fom non Hodgkin
R fr en ce
M
MAG: glicoproteina asociat mielinei
MAT: microangiopatie trom botic
MBG: membrana bazal glomerular
MCE: masaj cardiac extern
MFIU: moarte fetal intrauterin
MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat
MIBG: m eta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de vrst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tnrului
'
4
MPO: mieloperoxidaz
'
N
NEM: neoplazie endocrin multipl
NIA: nefrit interstiial acut
NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
NORB: neuropatie optic retrobulbar
NTA: necroz tubular acut
O
OACR: ocluzie de arter central a retinei
OEA: otoem isii acustice
OMA: otit medie acut
OMC: otit medie cronic
OIN: oftalm oplegie inter-nuclear
OIO: presiune intraocular
ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
OVCR: ocluzie de ven central a retinei
OSM: otit seromucoas
" : i "
P
PA: presiune arterial
PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie
PBR: puncie biopsie renal
PCA: persisten de canal arterial
PCT: procalcitonin
;i
'?
25
R
RAA: reumatism articular acut
RAI: radioactive iodine; iod radioactiv
RAU: retenie acut de urin
RCIU: retard de cretere intrauterin
RFG: rata de filtrare glomerular
RGE: reflux gastroesofagian
RMO: referine medicale opozabile
RCF: ritm cardiac fetal
RD: retinopatie diabetic
RNP: ribonucleoprotein
ROR: rujeol-oreion-rubeol
ROT: reflexe osteotendinoase
RPM; reziduu postm icional
RVU: reflux vezico-ureteral
S
SA: stenoz aortic
,
SAFL: sindrom antifosfolipidic
S a 0 2: saturaie n oxigen
SAS: sindrom de apnee n somn
SCA: sindrom coronarian acut
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar
Sd: sindrom
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A
SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone
Sil: sindrom de intestin iritabil
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic
SLA: scleroz lateral amiotrofic
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)
SN: sindrom nefrotic
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza
stafilococic
STH: somatotropic hormone: horm on somatotrop hipofizar
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe
U
UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type;
carcinom nasofaringeal nedifereniat
UMOD: patologii renale prin mutaia genelor
UPC: unghiul ponto-cerebelos
V
VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
VDJ: variable diversifying joining
VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
vascular endotelial
VEM: volum eritrocitar mediu
VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare
VHB: virusul hepatitei B
VHC: virusul hepatitei C
VNG: videonistagmografie
VNI: ventilaie non invaziv
VPPB: vertij paroxistic poziional benign
VRS: virusul respiratoriu sinciial
VZV: virusul Varicella-Zoster
T
TA: tensiune arterial
TAs: presiune arterial sistolic
TAd: presiune arterial diastolic
26
X
XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
congenital sau boala Bruton
R fren ce
1. 11.209
_______________ ___________________________________________ j
hipotensiune arterial;
disautonomie neurovegetativ;
hipersensibilitate sinocarotidian;
furt de arter subclavicular.
'
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal;
_
- sincopa reflex n timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.
II.
Diagnostic diferenial
27
1. 11.209
III.
Atitudinea diagnostic
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic, asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardio
grafie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii
la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotinei).
IV.
a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe sunt necesare.
28
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indi
recte ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
b. Explorri ritmologice
- nregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente care justifi
c oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei
vulnerabiliti ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de condu
cere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosti
cul nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise sistematic n caz de sincop
tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezena unei scurte pierderi a
cunotinei atipice (faz critic prelungit).
29
3.325
Palpitaii
David A ttias i Jrm e Lacotfe
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
menele complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub
form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase tulburri de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
n afara cazurilor n care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice
maligne.
; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hipertiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia ESA
foarte precoce;
- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri n cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare n cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de fierstru,
global negativ n Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,
tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric ntre dou atriograme, destul
de asemntoare cu aspectul unui flutter,
transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
30
3.325
>
.
atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n D[( DIII avF) n QRS sau n 80 ms
urmtoare;
- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte
(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascen
dent),
a QRS nguste,
atriograme retrograde (negative n Dn DmavF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: n general idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se vorbete
de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat,
.o .
;
ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesusinut sau susinut ( 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune;
31
3.325
Sindrom Brugada
Pispiazie aritmogena ae
Sindrom QT lung
81
- Displazie grsoas a VD cu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG = bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stng,
und epsilon (poteniale tardive)
II.
Atitudinea diagnostic
Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:
eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,
variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:
n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena (luarea
pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrilaie atrial;
- aprecierea modalitilor de debut i de oprire:
b
brutal, sau progresiv,
factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia ca
zului cnd crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul
putnd opri criza el nsui prin manevre vagale);
- estimarea toleranei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate.
Examen clinic:
Non-contributiv n cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32
3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat n perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor n afara perioadei de criz innd seama de prezena:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST), hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stng),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii ventri
culare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de
ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac.
nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei la diagnos
tic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnos
ticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru
o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. n acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardio
patiei printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. n paralel, se obinuiete
realizarea uneia sau mai multor nregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la stabilirea dia
gnosticului, exceptnd perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n diminuarea
frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managemen
tului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentu
lui dac acesta se dovedete a fi necesar.
- n caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i sus
inute permind obinerea unei nregistrri n criz), iar conduita terapeutic este simpl innd seama
de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, n general cu prognostic foarte bun, este esenial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran,
de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pen
tru a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat n funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuanti
fica funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus;
33
- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare dect atunci cnd declan
eaz o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cnd este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este
urmtoarea:
- n prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, n funcie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrilator, tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- n prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n funcie de o serie de argumente:
ESV benigne
ESV maliane
- n prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune
tratamentul ulterior.
34
3.309
E le c t r o c a r d io g r a m a :
_____
In d ic a ii i in t e r p r e t r i
David A ttias i Jrm e Lacotte
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile inferioare, ntotdeauna de ace
eai morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhi
ce, fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr reve
nire la linia izoelectric;
- joncional:
a bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventri
cular (unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retro
grade (negative n derivaiile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de com
plexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.
Unda P
- Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR;
- hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V .
35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
'11im i
m h h m m ii
Infarct lateral
Infarct inferior
Segmentul ST
- n prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu co
ronar, convex n sus cu prezena unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie
spre unda Q i regresia segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre
unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, con
vex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel
mai frecvent n V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nive
lul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect
tnr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventri
cular de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), nor
mal < 440 ms;
'
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sindroamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
37
Fibrilatia atrial
9
- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui mi
ocard atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii;
- trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac,
putnd s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic
secundar stazei sanguine n urechiu;
- n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o sptmn,
FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,
FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insufi
cien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii con
genitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite
- toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
-
38
2.236
IV. Bilan etiologic
-
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac:
,
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul
miocardic de oxigen;
v
..
- se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i
prelungite.
.
c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
- anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
n urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpi
taii, astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK),
mfie o ETE pentru a elimina un tromb;
39
40
2.284
T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d ia c
David A ttias i Jrm e Lacotte
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou fascicule anterior i posterior - reeaua Purkinje -, activarea miocardului ventricular (QRS).
'
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
- BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR;
?
- un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc distal care evolueaz spre BAV 3,
adic spre sincop sau stop cardiac.
v
,
." :
. ,X
b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau
mai multor unde P n mod intermitent;
- ECG: prezena de unde P blocate:
BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent n timp ce intervalele PR sunt
de durat constant;
*
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
41
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad nalt;
- sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii n BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate n cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R nregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult n funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz. Unele for
me de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putnd s se manifeste printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun n infarctul de topo
grafie inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare n care BAV semnific ntinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV fiind conse
cutiv fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice, imipraminice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absena conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces septal,
boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n cursul unui cateterism
intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV
3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stng sau bifascicular),
cnd sediul blocului este hisian sau infrahisian, cnd exist o cardiopatie subiacent sau un tratament
bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III.
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR n VI, und S larg i pro
fund n DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (>
30 ms) n Vx, anomalii de repolarizare n
V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare
evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insufici
en respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un
stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic benign n
caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42
2.284
Bloc trifascicular:
ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
43
I. Generaliti
*
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (vrst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de
via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, n
absena unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii ntre factorul de risc i boal: este raportul ntre inci
denele aceleiai boli observat n dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrennd o variaie linear a riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup nlturarea factorului de risc);
- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii n apariia unei patologii cardio-vasculare se
explic n parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ
echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.
- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular n 2 - 3 ani, n prevenia primar.
Este de altfel msura preventiv cea mai puin costisitoare i cea mai eficient, att la nivel individual ct
i colectiv;
- n perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependenei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consultaie antitabac.
Alimentaia:
- relaia gradual ntre o alimentaie bogat n acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existena unui gradient:
mnord/sud n beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac n grsimi
animale i bogat n legume, fructe i pete,
ntre rile bogate (alimentaia bogat n acizi grai saturai) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, brnz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins ntre 25 i 30 i de obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m 2;
- acest factor de risc este n mare parte mediat de ali factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA, sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor dect obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esenial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc (corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la progresia aterosclerozei. Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezistenei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie la apariia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) n special de origine coronarian, fie la apariia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (repartiia preferenial abdominal a grsimii sau obezitate android): cir
cumferina taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influena unui aport cres
cut de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat n vena port.
procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g /l la brbat i < 0,5 g /l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia jeun > 1,10 g /l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezitii, creterea activitii fizice i modificarea obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 - 4 ore de activitate fizic de anduran (not, mers pe jos, ciclism...), n special n preven
ia secundar.
45
V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complicaiile cardio-vasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilali factori de risc sunt prezeni mai frecvent, de unde necesita
tea de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.
VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz n mai multe fraciuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de risc major,
cu relaie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un factor de
risc;
- dei exist o relaie gradual ntre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int n funcie de prezena unei
boli cardio-vasculare sau nu i n funcie de existena altor factori de risc. Aceste valori int sunt frecvent
coborte, pe msura publicaiilor de articole de prevenie primar sau secundar i fac obiectul unor Reco
mandri precise (cf. tabelului);
- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat n prevenia primar
i secundar;
- fibraii sunt din ce n ce mai puin utilizai, ntruct nu au demonstrat niciodat beneficii n termeni de
mortalitate. Ei sunt rezervai dislipidemiilor mixte (fibraii diminund mai mult trigliceridele, dect statinele) sau n caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- n ceea ce privete HDL, puin sau deloc influenat de ctre tratamentele disponibile la ora actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentraia de HDL este diminuat de ctre tutun, hipertrigliceridemie i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerciiul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este puin important i indirect legat de alte anomalii ale
bilanului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL. nainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renunarea la alcool i la zaharurile rapide) pentru valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului cardio
vascular.
46
1.9.129
n rezumat
Sunt considerai ca factori de risc cardio-vascular majori:
vrsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex
feminin;
tabagismul activ sau oprit de mai puin de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): n acest caz se va scdea un risc din scorul de
nivel de risc.
T r a a m e n t m e d ic
.......
:.........
^
U _______ ... -'1-................. r- ............. ..................*
Niciun alt factor de risc
LOLvC n n / l 1 t
,a
>2,20
>5,7
> 1,90
> 4,9
> 1,60
>4,2
> 1,30
>3,3
................ ...........
v*;
Antecedente de boal coronarian dovedit
sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC)
sau
Diabet de tip II cu risc crescut
sau
Risc cardio-vascular global > 20% la 10 ani
........
LDL-C g/l
> 1,0
>2,6
47
1.9.128
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat n acizi grai i n co
lesterol,
* debuteaz nc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de risc
(cf. paragrafului 129),
meste repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale (carotida extern,
radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este foarte trombogen,
un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele arterei,
geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede, viznd reglarea tonusu
lui acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin importante
ntre fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil fa de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.
1.9.128
- leziunea iniial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare nete
de nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromatos sau
inim.lipidic, importana relativ a acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscleroase, proprietate capital n fenomenele trombotice acute;
- nc din stadiul iniial, prezena plcii:
este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact ntre endoteliu, emi' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de vasomotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o vasoconstricie
paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su forele de forfecare pe
endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea
moleculelor de adeziune.
- Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii,
de la caz la caz i n funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb poate
ocluza artera n mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta n grade diferite n funcie de durat, importana ocluziei i teritoriul
afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu supradenivelare permanent a segmentului ST) n cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui
angor instabil atunci cnd trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian
acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul leziunii ateroscleroa
se devenit aterotrombotic.
49
1.9.128
up r
l<t' *Ip
!|#iC g r
1 "
1. '
: '
J
AIT, AVC
Arterele coronare
Angor de efort
Artera mezenteric
Angor mezenteric
Ischemie mezenteric
Artera renal
V.
".
Bolnavul poliateromatos
50
- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i coronar. Pontajele aortocoronariene sub circulaie extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni
carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat n doi timpi (carotide, apoi coronare). Leziunile
aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic n prevenia secun
dar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n prevenia primar.
Statine indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l;
.i
IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.
51
Referin
Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA n mediana general i actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti
9
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune arterial diastolic (TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:
HTA moderat-gradul II
TAs
140-159
160-179
> 180
TAd
90-99
100-109
> 110
......
...
- Prevalena HTA n Frana este de 10 -15% . Ea crete cu vrsta (1% n al treilea deceniu, 50% n al noulea)
i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial diastolic(/TAd) ct
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori,
apariia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu relaie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial n 90% din cazuri.
II.
Diagnostic
52
1.9.130
boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac congestiv;
boala vascular periferic;
'
*
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu;
boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 m g/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.
53
1.9.130
f -
, ,
Examinri sistematice
glicemie ptasmatic (de preferin jeun)
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride serice jeun
creatininemie i estimarea debitului de filtrare
glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobina i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica pro
teinuria (de cuantificat dac BU +) i hematuria
ECG de repaus
1 ! ' a I?.?
.
o a * c ta re ! . ^ ga.ne,or
...........
Examinri recomandate
'
...
n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardio-vascular global++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente antihipertensoare.
54
Medicamente recomandate
Diuretice tiazidice
ARAII
IEC
patie diabetic
HVS
ARAII
Diuretice tiazidice
Insuficien cardiac
Coronarieni cronici
Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)
D up infarct miocardic
Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (Aldactone)
ACOMI
Anticalcice
Diuretice tiazidice
IEC
Insuficien renal
Sarcin
Metildopa, labetalol
Inhibitori calcici (Loxen)
Betablocante
Sindrom metabolic
Subiect tnr
Subiect vrstnic
Anticalcice
HTA rezistent
*
definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive, dintre
care un diuretic tiazidic;
diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; adminis
trarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;
- se va avea n vedere n urmtoarele situaii:
HTA la subiectul tnr,
t
- .
HTA rezistent,
HTA malign,
HTA cu apariie sau agravare rapid;
. :
55
- iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale),
, AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
-to x ic e :
.
alcool,
;. s
cocain,
amfetamine;
- nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i sodiului, responsabil de o cretere a volemiei,
glomerulonefrite cronice,
nefropatii interstiiale cronice,
hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o tuberculoz, o hidronefroz, o polichistoz renal,
vascularite,
nefropatii diabetice;
- HTA renovascular:
mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea secre
iei de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin
crescut,
a cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie
tnr), disecia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a funciei renale dup
administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corecie a HTA dac stenoz unilateral, hipokaliemie, asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu excepia subiec
tului obez),
confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (n lips, prin angioscaner), dac nu
prin arteriografie (realizat n preoperator sau n preangioplastie),
confirmarea responsabilitii stenozei n HTA prin scintigrafie renal, chiar prin dozri etajate ale
reninei n vena cav inferioar (cu raport > 1,5 n favoarea prii hipoperfuzate). Aceste dou teste
pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
- feocromocitom:
mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz catecolamine,
de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush cutanat n cursul puseelor de ten
siune, diabet, forme familiale care se integreaz n neoplazii endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore, ideal
n cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;
- hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea reabsorbiei de sodiu la nivelul tubu
lui contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin
sczut), natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de retenie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activitii renin-aldosteron
plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament
interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un
pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56
1.9.130
57
Rsunet visceral++++
Fr rsunet visceral
Prognostic bun
Risc vital pe termen scurt
58
- '>.<
^
Caracteristicile durerii
; '
- tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfietoare (disecie aortic), junghi (pleur),
arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cteva secunde (durere funcional), cteva minute (angor stabil sau instabil), cteva
ore sau mai multe zile (alte dureri incluznd infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau la baza
toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disecie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar
stng (funcional);
- iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gt (reflux), in
tercostale (rahidian);
- modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv);
- modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal, pleural),
crescute n inspiraie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate n anteflexie (pericard), calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i dureri
necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare, edem unilateral al
membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.
La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau
atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona zooster intercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad);
- insuficien cardiac stng sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponad);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
59
1.11.197
Pericardlt acut
Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav n sus
Fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei)
Subdenivelare a PQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin
60
|I
1. 11.197
Bloc de ramur
Hipertrofie ventricular
Preexcitare ventricular de tip Wolff-ParkinsonWhite
Sindrom Brugada
61
1. 11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolo-interstiial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei ascendente
(transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd diagnosticul de infarct este
ndoielnic.
- se vor avea n vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica nefretic, pielone
frita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere n articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpitaiilor.
n practic
n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat, se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai scurt timp.
63
1.9.132
Angina pectoral
si infarctul miocardic
j ______________________________________________________________________________________________ ________
David A ttias i Jrm e Lacotte
I. Angorul stabil
Fiziopatologie
- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin
dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (M V 02);
- M V 02 depinde de:
frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor
anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de diametrul i de presiu
nea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile ntre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, n principal al vasodilatatorilor venoi care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se
evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma
unei dureri anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face n dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce
n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.
II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur n puine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
64
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciu
nea de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simpto
matologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de
AVC;
- examen clinic:
h
i n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stng (IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile ma
nagementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc.
ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare, n
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stng i o se
chel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau n cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT (220 - vr
sta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult
de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contracie n ecografie la efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5 zile, insufici
ena cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.
65
1.9.132
ffiliilif ! i
in k
S *.. 5 .
dobutamin i
Efort realizabil
Da
Da
Valoare localizatoare
Nu
Da
Da
Da
Da
Interpretabil dac
ECG bazai
anormal
Nu
Da
Da
Da
Da
Sensibilitate
Medie
Excelent dac
FC > 85% FMT
Bun
Excelent
dac
FC > 85% FMT
Excelent dac
FC > 85% FMT
Specificitate
Bun
Excelent
Excelent
Excelent
Excelent
Nu
atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice,
de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign,
tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei
disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor ntre
prinse anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac
exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda
testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n pre
zena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei
atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns
a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus,
mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmen
tului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel
1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS). n caz de contraindicaie sau de
spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isoptin, diltiazem Tildiem),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/z i; LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5 - 1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -1 0 mg/zi,
clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac
exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n
poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,
ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindicaie sau
de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proximal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
66
' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care tre
buie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6
luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tritronculare la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afec
teaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj n caz de chirur
gie impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris.
Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi
gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice tre
buie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua coronara
a pacientului i a propune un tratament optim.
j
Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudi
nea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic
sau cu tare viscerale, n prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor
sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii.
Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a
marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut
c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat
controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrina n spray, pragul
de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil
clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablocante) apreciat n cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale,
depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei disfuncii ventriculare stngi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei seche
le de infarct la ECG sau la ecografie, ori n faa suspiciunii de restenoz.
67
1.9.132
SCA
Angor instabil
V.
Infarct fr und Q
Infarct cu und Q
Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul iniial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o di
secie coronar;
- consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care
crete n mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti
semnificative de miocite supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de via
bilitate miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz
funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de remodelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovede
te duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a
patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea n vedere infarctul in
ferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
53
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind, repartizat dup un teri
toriu coronar. nregistrarea ECG va conine ntotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R
VE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a seg
mentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de
starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv
cardiolgica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fbrinoliz prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu regresia supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde
unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repozitiveaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
~ r : r..................................
1 , ' - p t ...................
Terit
Anteroseptal
V 1W
2 3
Apical
V3V4
Lateral nalt
DlaVL
Lateral jos
V5V6
Inferior
DIIDIIIaVF
Bazai
V7V8 V9
Ventricular drept
V,R
3 V.R
4 Vc
fc
Anteroseptoapical
V1V2 V3V4
Anterior ntins
v 1v 2v 3v 4v 5v 6 di aVL
Septal profund
Inferolaterobazal
I--
Pozitivare
Mioglobin
H2-4
H8-12
H24-36
Troponin 1
H4
H12
17
CPK
H6-8
H24
Z3
CPK-MB
H4-8
H12-24
Z2
1 TGO-ASAT
H12
Z5
H24
ZIO
LDH
"
69
1.9.132
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singu
rele indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat,
durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endoproteze - a unui stent) n caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz
de contraindicaie sau de eec al fibrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie dia
gnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de
la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),
fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie
(timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat n caz de
infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..:),
rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV susinut.
Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indicaie n primele ore,
tratamentul complicaiilor (cf. infra);
- monitorizarea:
vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau
dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idioventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),
depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (sem
ne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic),
funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de
ore, prima ridicare n ziua 1.
,
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tole
rat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui in
farct complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pen
tru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei
sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro' z ntins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc
anterior stng sau posterior stng;
- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar pu
tea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul
n care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu excep
ia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Ci
'fi
' * "'
' j w k *h *
Stadiul 1
Stadiul II
Stadiul III
Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar.
Mortalitate n faza acut: 44%
Stadiul IV
insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
minfarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a seg
mentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n
urgen n vederea unei angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu
holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament spe
cific (analgezice, AINS).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
71
Complicaii tardive
insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau
iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor
tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai apoi n doz maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absen
ei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. n prevenia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile urmtoare:
pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30%
msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chi
rurgie sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii,
sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insufi
cien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament
specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
Fiziopatologie
- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar
unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de
ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocar
dice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und
Q pe ECG) dar subendocardic datorit:
existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor
anginoase anterioare,
mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea miocitelor
n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai
mare ntre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare
ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul transmural i care nu necesit,
aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revascularizri optime prin angioplastie sau pontaj.
72
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de
apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, core
laia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare
este foarte proast.
prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vr
sta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie, puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian);
- examinri complementare:
ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat n afara acceselor
dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe
a segmentului ST este un criteriu de gravitate,
troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct sub-endocardic.
Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un fac
tor de prognostic nefavorabil,
bilanul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hiposau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la
tratament;
- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de insuficien renal),
betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie),
derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,
fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament): anti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje
aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),
enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, n primele
zile;
- evoluie, complicaii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
73
1.9.132
Managementul postinfarctului
- examinri complementare:
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a unei supradenivelri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,
ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea
complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV n salve, TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist
leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie n caz de infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilitilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar trata
ment medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscu
lui hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a ventricului
stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului
stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascularizare, n funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.
IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau
ramipril Triatec 5 -1 0 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii
arteriale i a funciei renale.
statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/z i; sistematic n prevenia secundar,
capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,
eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n poziie aezat;
consultaie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidu
al refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui,
inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindicai n
caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recupera
re cardiac.
74
1.9.131
v-
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc cardio-vascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;
- infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilan clinic
Descoperire ntmpltoare
- n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
75
1.9.131
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps n general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;
- ruptur n duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;
- ruptur n vena cav inferioar:
excepional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu debit ridicat.
Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe.
Grefa bacterian
Tratament
Indicaii
- n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an);
- n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.)
M odalitti
* de tratament curativ
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.
76
1.9.131
Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
II.
Etiologie
Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;
- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice.
Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator;
- boala Horton;
- colagnoze.
Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortu
lui. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv edemaiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;
cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilanul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea arte
rial sistolic la bra) +++;
77
Valoarea IPS
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV.
El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de
la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la
glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).
Diagnostic diferenial
n prezena claudicaiei intermitente
- coarctaie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort
i absena durerilor.
n prezena durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
n prezena tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.
1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a com orbiditilor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezena antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe
ECG sau ETT: test de ischemie. In caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).
Bilan de operabilitate
m explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
funcia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:
- n mod acut: sindrom de ischemie acut;
- n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel);
- statine, sistematic n prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat.
'
!>=, ^
79
1.9.131
Angioplastie stent
. . .
S : ' i >
.
* Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scur
te, unice, concentrice, puin calcifcate
* n practic: mai ales la etajul femoro-iliac
* Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat
sau tromboz
R is c u ri/ c o m p lic a ii
> .
.V .
r , '
.* .' / *
<.
..
* Disecie arterial
* Restenoz
Endarteriectomie
- Anevrism secundar
Pontaj
* Protez (Dacron...)
* Vena safen
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Fals anevrism anastomotic
* Infecii
Simpatectomie
* Ineficien
* Impoten
Amputaie
* Infecii
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca n stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe an;
- se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de
3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirur
gical clasic (pontaj) n funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun) invalidant sau
amenintoare (leziune strns fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare n mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg;
- prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH n doze preventive);
- prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd este posibil++++, dac
starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, n funcie de bilanul morfologic;
- amputaie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient.
80
I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia, de viteza de instalare, de starea
reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent neurolo
gic.
, .
vi
V 'v
v
II.Mecanisme
1
, . "
i,r
; y
' i*
X,
y
*. T / /
',A t
...........
| A-Cardiac
- Fibrilaia atrial,
- Stenoza mitral,
- Endocardita,
- Infarctul miocardic (tromb apical)
- Anevrism al ventriculului stng
| - Cardiomiopatie dilatativ
I - Mixom
1 B-Vascular
- Anevrism arterial
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
III.
H( t
.....
A- Factori parietali
- Aterom
- Spasm
- Arterita (Behet, periar-terita
nodoas, Horton)
B- Factori hemodinamici
- Scderea debitului cardiac
C- Factori hematologici
- Sindrom de hipervs-cozitate
- Disecie aortic
- Disecie postcateterism
- Sindrom de arter poplitee n
capcan"
- Trombocitopeme dup trata
ment cu heparin
- Tulburri congenitale de hemostaz
- Phlegmatia cerulae
Bilan
clinic
*
* :
!;
81
1.11.208
Tromboz ateromatoas
- Numeroi factori de risc cardio-vascular
- Debut subacut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Imagini de tromboz pe arte
rele patologice
v v ; : -
- ' * 1'
' -
Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai im portant al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen n mediu specializat;
- heparinoterapie n doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare plasmatic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejnd punctele de sprijin;
82
1 .1 1 .2 0 8
V.
Bilan etiologic
83
2.250
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient (mecanismul FrankStarling);
- hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei renin-angiotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii
prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul angiotensinei II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea sim
patic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de
renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin;
- activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
84
2.250
Et io log ie
, . . . . . . . . . .
k........
.'....a J
Suprasarcin de presiune
Cardiopatie ischemic
n faza acut a infarctului miocardic
Episoade repetitive de ischemie miocardic
Miocardit
Viral (coxsackie, HIV)
Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid,
legioneloz)
Parazitar (boala Chagas)
Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoase
Primitiv
Toxic (alcool, antracicline)
Boal de suprasarcin
Boal de sistem
Lupus sistemic
Periarterita nodoas
Endocrinopatie cu afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet
^
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Hipertensiune arterial
Stenoz artica, coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrfica obstructiva
Suprasarcin de volum
C a r d io p a tii ritm ic e
in s u fic ie n a v e h t r io ila r d r e a p t
Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare
Rar, tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare
cardiac definitiv)
In s u fic ie n a c a r d ia c i cu d e b it eeeacut f
\i....................................................................................... m....*... , 5 ..
Hipertiroidism
Anemie cronic
Caren de tiamin (vitamina Bl)
Fistul arteriovenoas congenital sau dobndit
Boala Paget
85
2.250
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
Examen clinic *
'r'!' -
- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz
la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;
- auscultare cardiac:
<
-.j ':>-, 4 - ' ^
.rfr } .
tahicardie,,
galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stng, telediastolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei ventriculului stng),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic de insuficien
tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho),
zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;
- auscultaie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, n caz de edem pulmonar,
a diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, n caz de revrsat pleural,
sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.
86
2.250
IV.
Bilan paraclinic
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);
- cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n favoarea unei cardiopatii
ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente, perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin
hiponatremie frecvent n insuficienele cardiace severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent n insuficienele cardiace severe; determi
narea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie;
<v ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic);
5
- bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);
- troponin T sau I, CPK;
:
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr;
- coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;
- bilan lipidic, glicemie jeun, H bAlc pentru un pacient coronarian.
Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i
pentru prognostic.
87
2.250
V.
Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar printr-o insu
ficien ventricular stng);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Paget...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88
r v
x Vrsta naintat
x Antecedente de moarte subit
resuscitat
* Cardiopatie ischemic
x TA sczut pensat", n m od
persistent
x Stadiul III/IV NYH A
....
""........ "
so&
- FEVS prbuit
- Disfuncia VD
- Rezistene pulmona
re crescute
- QRS larg
- Tulburri ventriculare
de ritm
t.
r .
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare n caz de coronaropatie;
- nlocuire valvular n caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie;
I
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline,
diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid Lasilix,
indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n tratamentul de
fond (reducerea mortalitii n insuficiena cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficienei cardiace stngi chiar i pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preveniei remodelrii ventriculare,
se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i func
ia renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai n caz de intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie
asociai cu betablocante (supramortalitate);
- betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ):
reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i jena funcio
nal,
de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i diureti
ce,
doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia n insuficiena cardiac;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
89
2.250
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de edem pulmonar acut
i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas (re
ducere a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea persist n
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate n caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid n context de in
suficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone(amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular susinute pe fond de
insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
n caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
n caz de tromb endocavitar,
discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie de ejecie foarte
sczut.
rJ ,
, r ,,rl r ,
1 iCls- o * HA i$S
h bh h m m
....
Tratamente
.
....................................................
IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de post-infarct miocardic recent
II
III
IV
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie cu ventri
cul stng dilatat (DTDVS >30 m m /m 2) i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV n faza acut a
unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.
90
2.250
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup un infarct m io
cardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o
ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n prezena unei anomalii cardiace subi
acente.
- Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la
tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac:
contrapulsaie aortic,
'-masisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total;
"
>
- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);
i
Insuficien cardiac refractar
sub tratament maximal
V02 max < 14 ml/kg/min
Respingere
Insuficien renal
Infecii oportuniste
Neoplazie (limfoame)
Alterarea grefonului prin
ateroscleroz
91
Si '
' f < :
V
: : v ...
f ,;'
Anam neza
Monitorizare biologic
Examen clinic
Periodicitatea consultaiilor
. n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cteva
zile, maxim 15)
La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamen
telor
n zilele urmtoare unei modificri terapeutice
n caz de persisten a simptomelor: 1/lun
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni
92
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulen
ele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii,
valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante dect
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n
homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe
termn lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n funcie de modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o soluie de antibiotice i care trebu
ie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a val
vei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref,
care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic,
bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin ab
sena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
93
Indicaii
;
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip
de protez valvular++
1
(IDAC^FAC
{|
d a c |h |p a c |j
1
| Avantaje
, Durata: pe via
1 Inconveniente
11
/ V u 1''
'M
i'Uf*
\> (
| p
t i
"
- Dorina pacientului
- Subieci > 70 ani
- Contraindicaii i/sau imposibilitatea de
;*
*
4
*
II.
4
m
- Subieci tineri
t iS I
( jm
\ /,f ' >%i<- 'c "
s 1 ?
<
*a
>
Bioproteze
r
mm L
WMm m H
M m \ p 1 1
p ^
ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez.
4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu
AVK i de voina pacientului
Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare.
Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv
apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vor
ba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii
predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i
n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s
se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de ..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele
neobstructive;
- se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
94
1. 7.105
95
1.7.105
III.
Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup intervenie. Acest bilan va
servi de referin pentru m onitorizare.
^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consultaie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la prevenia
endocarditei infecioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea carnetului de supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;
mmStil
isctromb
'ular me<
de accidf
n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup intervenie. n caz de
fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu obiectivul priori
tar de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica absena
imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
- ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n
mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia transtoracic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
96
Endocardita infectioas
i
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la pacieni fr
afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
-
...
' - : -
-
-
-. '
Proteze valvulare (mecanice, homogrefe sau bioproteze); antecedent de plastie mitral cu implantare de inel
protetic
Antecedente ale endocarditei infecioase
Cardiopatii congenitale cianogene neoperate (tetralo
gia Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)
V"
. ;ir' /i
M r $
.-
Bactriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvnt prezeni n endocarditele tricspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisteni la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficieni;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
97
- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia, micoplasm, Bartonella (quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);
- origine fungic rar.
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou con
secine:
- infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reacie inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare compensatorie a
cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism imunologic (pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante prezente n endocarditele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme micotice, embolii coro
nare cu abcese miocardice...
riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate important, sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet);
complicaiile locale: abces, distrucie valvular;
funcia ventricular stng.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
mecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite criterii
diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau cultur de valve
pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii mino
re, sau 5 criterii minore;
' <
VI. Evoluie
j
Mortalitate spitaliceasc: 20%
Factori de prognostic negativ
> Caracteristici ale pacientului
vrsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve native;
DNID;
Comorbiditi importante, teren debilitat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
99
1.7.80
VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),
infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
mhemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.
100
1. 7.80
|v
ih ip p
ff;
Germeni
iurata _
(sptm
__________________
Streptococi
Enterococi
Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
El pe valv nativ cu
hemoculturi negative
6
5 zile
Vancomycine 30 mg/kg/j
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j
18 luni
18 luni
5 zile
101
1. 7.80
r':. "p-
Germeni
;4-
'
:..... ,
t - ,^
"7 ":
.................... v
Durata
Streptococi
6
2
Stafilococi meti-S
6
6
15 zile
Stafilococi meti-R
Vancomycine 30 mg/kg/zi
+ rifampicin
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
6-8
6-8
15 zile
El pe protez cu
hemoculturi negative
Vancomycine
+ rifampicin
+ gentamicin
6
6
15 zile
102
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi valvularii (informarea i
educarea pacientului) ++++;
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l pre
zinte medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++;
Prevenia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recom andri internaionale merg explicit n direcia diminurii antibioprofilaxiei sistema
tice, la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacienii sunt clasai actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B) n
funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc crescut++++) supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiu
nii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora care preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.
103
2.274
Pericardita acut
David A ttias i Jrm e Lacotte
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pericardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard).
Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad, urgen dia
gnostic i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat n poziia eznd;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil n timp,
auzit mai bine n poziia eznd,
mpersist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal n puine cazuri;
- evolueaz n funcie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus (criterii discrimi
nante fa de supradenivelarea ST),
mapoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
n sfrit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.
Radiografa toracic
- adeseori normal;
- Cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint mai ales interes n
comparaie cu cliee mai vechi;
104
2.274
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- n funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian,
. . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de pericardit recidivant neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului.
Etioiogie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici, infec
ie cu HIV,
sindrom febril, gripal,
minfecie ORL banal n zilele precedente,
mtamponad posibil dar puin frecvent,
evoluie favorabil sub anti-inflamatoare,
mrecidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent spon. t
tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptmn, semne generalizate
(artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;
105
2.274
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice, din
cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri ple
urale sau pericardice n stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru di
minuarea riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului),
se insuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
-sim ptom atic:
fr spitalizare n formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei sptmni (3 grame *7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),
control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau rcidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni auto-imune, biop
sie pericardic n ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac
ce poate ajunge pn la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apariia de unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfuncie sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;
106
2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace) sub supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen.
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavitilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice, tubercu
loase i virale,
* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare, implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul inspiraiei (> 10
mmHg);
- diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen, fr a atepta rezultatul altor exa
minri complementare:
revrsat n general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale fluxurilor transvalvulare
n timpul respiraiei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta poziia semieznd, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
107
2.249
Insuficienta aortic
I. Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic
- boal degenerativ sau distrofic:
etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 40 i 60 de ani,
afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau a aortei ascendente,
antrennd o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant,
se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan;
- reumatismal:
mai puin frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 20 i 30 de ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar mobilitatea lor este
diminuat;
- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegetaii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a valvei aortice (1% din popula
ie); se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;
- hipertensiune arterial sever;
- aortite:
,
sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nsoete de o coronarit ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom inflama
tor biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.
108
II.
Fiziopatologie
n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n ventriculul stng.
Cele dou consecine sunt:
- o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic;
- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a menine constant tensiunea parietal (legea
Laplace).
.
n cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci, consecina
este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare, care
provoac un edem pulmonar acut.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafragmatic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventricul
stng, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare diastolic din
aort n ventriculul stng;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.249
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe bicuspidie); bicuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei orificiului regurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stng; fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS); dilatarea cavitilor
drepte; existena unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de endocardit, de
disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea n mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare stngi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cteterismul cardiac:
- doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie.
Bilanul preoperator:
- coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40 ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie ventricu
lar stng sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infecios latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe funcionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente;
- consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:
- supravieuire pn la 5 ani: 75%;
- supravieuire pn la 10 ani: 50%.
Complicaii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, n special cu diuretice n caz de semne congestive i cu IEC
sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic;
- betablocante n cazul bolii Marfan;
- depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul chirurgical
nainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.
110
2.249
Chirurgical:
;r
: ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz n mod nor
mal toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12 ani i care nu necesit
anticoagulare pe termen lung,
' intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea asocia
z o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o nlocuire a aortei iniiale (printrun tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indicaii chirurgicale:
111
2.251
Insuficienta
mitral
j>_____
____ __________________________ _________________________
__
I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii vrstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
mn uoar descretere de cnd infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management
valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor scade,
insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor valvulopatii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tnr,
degenerescen mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante,
ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite;
- funcional:
dilatare a inelului,
* defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,
bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie,
> ; cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale,
mixom al atriului stng.
Insuficiena mitral acut
- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular;
- ischemic:
n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al pilierului posterolateral, fie
prin disfuncie ischemic a pilierului,
n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa de
coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare;
- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distrucie, perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente dect leziunile valvei aortice.
Mecanismele insuficienei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier.
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o perforare a valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n sistole. Este vorba de o insuficien
mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal.
112
2.251
1. Fizopatofogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a presiunilor n amonte, n
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien
cardiac dreapt;
- n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr hipertrofie compensa
toare.
NB: n insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a presiunii
capilare pulmonare i edem pulmonar.
. .
*,
...
o ;.w
-. . 4
Semne fizice:
'
r . ,%
/ .
- palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de vapori, de intensitate uniform,
care iradiaz n axil, uneori i n spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (ntrire a Z2 pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugula
r).
NB: n boala Barlow, auscultaia percepe n mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic
(holosistolic n caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort n caz de ruptur degenerativ;
- pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte;
>
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
113
2.251
V.
Prognostic
114
2.251
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++. Necesit valve mobile, necalcificate i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin protez
mecanic (impune anticoagulare pe via).
115
2.281
Stenoza aortic
David A ttias i Jerom e Lacotte
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai ales pa
cienii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologia
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:
- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept;
- valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de vrst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- n diminuare n ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realiznd astfel o boal aortic; alt(e) valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fiziopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru suprafee mai mici
de 1 cm 2sau 0,6 cm 2/m 2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i provoac o cretere a postsarcinii.
1 - Consecinele n amonte:
- hipertrofie ventricular stng compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stng;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apariia dispneei i a edemului pulmonar.
2 - Consecine n aval;
- apariia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns
antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen (hipertrofie ven
tricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
116
2.281
HI. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senzaie de vl n faa ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri n fibrilaia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa, la sfritul expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului,
- n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns,
- diagnosticarea unei alte valvulopatii;
b) de asemenea:
''
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
IV.
Examinri complementare
1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia i evalu
eaz severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului mediu ven
tricul stng/aort;
- rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul existenei unei disfuncii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP; hi
pertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului stng (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, n special n caz de bicuspidie;
cutarea altor valvulopatii.
4
-
<
117
2.281
7Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i ecografie. Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta iniial;
- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin;
./
- evaluarea funciei ventriculare stngi i a cineticii segmentare;
- angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o insuficien
aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad nalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare.
'
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani n caz de angor;
- 3 ani n caz de sincop;
- 2 ani n caz de insuficien cardiac.
- .
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil
8 - Cardiomiopatia obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;
- la ECG: pseudo-und Q de necroz n derivaii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a valvei mitrale
anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng.
C - Comunicarea interventricular
- suflu n spie de roat.
118
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activitile fizice;
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii arteriale i pe
meninerea n ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
-
singurul curativ;
indicaii: cf. figurii de mai jos;
intervenia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;
la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza implantarea de valv
aortic pe cale percutan.
119
I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin incontinen valvular care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstrucie
venoas asociat;
- ea poate fi esenial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie a reelei venoase profun
de. Varicele pot fi mute din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s
provoace semne de IVC;
>
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizani sunt:
vrsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome nc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru aceast patologie.
II. Fiziopatologe
Fiziologie
- reeaua venoas se mparte n:
reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare, posterioare,
vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal,
reeaua superficial format n special din vena safen intern i extern;
- sistemul de anastomoz ntre aceste dou reele este asigurat de ctre venele perforante, n timp ce comu
nicantele leag ntre ele venele unei aceleiai reele;
- returul venos este asigurat prin:
continena valvulelor,
presiunea rezidual reelei arteriale,
pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respiraie.
Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc vicios cu
stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinena;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma unei acti
vri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
120
1.9.136
Iff. Etiologie
- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;
- varice secundare:
postflebitice prin distrucie valvular,
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
!
<'
- >
Semne funcionale:
- jen legat n parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal n ortostatism,
. , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi ale gambelor care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz i se caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspecie, pacient n ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin in
continena valvulelor lor; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns legat de senzaia de
greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, l agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin tehnica Schwartz (trans
miterea vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rmn goale la trecerea de la poziia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.
...... ..... i .................. ........................................................................r
. ;
+ 5
..............................- i
CSasa 0:
CJasa 1:
Clasa 2:
Clasa 3:
121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
mn cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
n cadrul unui bilan prescleroz,
n prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate n faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complicaii cutanate:
, V;.
.
....... s
- tulburri trofice:
meczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice locale.
Corespunde unei reacii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite i de macrofage.
mdermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de hemosiderin, secundare extravazrii de hematii,
n atrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos sub-papilar al dermului superficial. Ele apar n mod fiziologic, cu vrsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastnd cu aspectul cutanat normal al r
dcinii membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern,
mcu fond curat,
<5
n general puin dureros.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii
prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.
122
1.9.136
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie n prezena unei jene funcionale (n special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite);
- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua varicoas n
cordoane fibroase.
3
-
- Tratament chirurgical:
evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i a venelor perforante;
acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz material venos necesar
uneori n caz de pontaj i care suprim o reea de suplean n caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii
_ ------ --------- T-
..
Scleroz
.. ,' v
,
--
++
Efecte'asupra jenei
estetice
++
+
n caz de varice
mici
++
n caz de varice a trunchiurilor mari
n caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
complicaiilor cutanate
++
++
123
1. 11.182
LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1 %, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II.
Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregante, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie,
prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas pro
fund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124
1. 11.182
'
benign
, -' A
Mecanism
Agregare plachetar
Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data
a 2-a - a 5-a zi
a 5-a - a 20-a zi
Caractere
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pn la normalizare
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefracionat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arte
riale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin d o
zare ELISA,
diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic Orgaran),
continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trombocite este peste 1 0 0 0 0 0 /m m 3;
- prevenie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i
fondaparinux+++, mai puin alergizante dect heparina nefracionat,
contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament.
125
1. 11.182
III.
Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului sau
prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant, heparin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea anticoagulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6 ,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital
sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemotorax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.
126
75
I. Tromboliticele
Mecanism de aciune
f
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distrucia cheagu
lui este necesar mai nti liza reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasminogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai puter
nic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragicelor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Produse disponibile
Nume
Inginerie
genetic
Tenecteplaz
(Metalyse)
Inginerie
genetic
Streptokinaz
(Streptase)
Bacterian
j Alteplaz
! r-tPA
(Actilyse)
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabilizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinogenul > 1 g /l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile alergice: 1 0 0
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg / 6 ore.
Indicaii
1
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 1 2 ore;
/ : v >
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic;
i.
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva
subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva
absenei AVC;
127
1. 11.175
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie insti
tuit n primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindicaii
Absolute
Tratament cu AVK
Disecie aortic
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medica
mentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reacii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux.
Proprieti
- heparinele nefracionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un
complex care inhib aciunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin selecia lanurilor
scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa, efectul antiXa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefracionate la 3 pentru LMWH). n
fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de anti
trombina III;
- fondaparinux este obinut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor
heparinelor.
128
1. 11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. ( 2 - 4 ore n s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH:
'
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
a mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),
m1 mg = 100 - 200 UI n funcie de productorul de heparin nefracionat (nu se mai vorbete n mg);
- LMWH:
Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indicaii:
i l l i l I S
Heparin
nefracionat
fj
.....
....... v
c
Calciparin
.
r.? s.c. 5 000 UI 2 ore nainte, apoi/8 ore
Risc crescut
Heparin i.v.
Calciparin s.c.
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar
Embolie arterial
129
r....v
''f '
M p
in d ic a ii
,
........... ..........v
,
.
c
r...........................
,w............. . ....:
Prevenia bolii tromboembolice venoase
LMWH
Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore nainte
Apoi 1 injecie s.c./zi
Fondaparinux
'
Posologie
Fragmine 2 500 UI
Lovenox 20 mg = 0,2 ml
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte
Apoi 1 injecie s.c./zi
Fragmine 5 000 UI
Lovenox 40 mg = 0,4 ml
Tratament curativ
TVP
130
1. 11.175
Modaliti de prescriere:
- nainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
:- . v .
Heparin
nefraconat
i.v. sau s.c.
Heparinemie ntre
0,4 i 0,6 Ul/ml
4 ore dup
modificarea dozei
Altfel, zilnic
Se va adapta doza cu 10 - 20 UI
de anti-Xa/kg/zi
4 ore dup
a doua injecie
LMWH
LMWH preventiv
Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux
Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranziia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2 ),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- - .
INR
Adaptat sau prea
crescut
7...........
TCA
. .... .***; ?......... l .
, ....I
Atitudinea
Oprirea heparinei
La nevoie, diminuarea dozei de AVK
Prea sczut
Creterea heparinei
Creterea AVK
Normal
Heparin idem
Creterea AVK
Prea crescut
Diminuarea heparinei
Creterea AVK
131
1. 11.175
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
derivaii indandionei (Previscan).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i remanena la oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni medicamentoase:
puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz influeneaz tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competiie medica
mentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat timpului de pro
trombin care este mai puin reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martoru
lui, corectat n raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via, n mod accesoriu prin efectele lor secundare (re
acii alergice posibile cu derivaii indanedionei):
o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului anticoagulant, dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete, limitant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.
isi
i\ r /
Durat de
aciune
Coumadin
Warfarin
36-72 ore
3-5 zile
write*# .T&.&
1
Sintrom
Acenocoumarol
24-48 ore
2-3 zile
Previscan
Fluindione
36-72 ore
2-3 zile
... 1
Indicaii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2 - 3 ;
132
ne*
1. 11.175
----------- -
.....................
................ ...........................
.................................. - ............
3 luni
, hormonale)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anti
coagulant pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
............................................ -
- ................................................
-...... -
..................................
Fibrilaia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez
tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau
Aspegic 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:
protezei meca
___ __ ____:
______ _
__.___
- bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s
aib timpul s se endotelializeze.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
133
1. 11.175
Inhibarea AVK
I
Creterea absorbiei digestive a AVK
- ncetinitori ai tranzitului
Laxative (toate)
Anti-ulceroase (toate)
Colestiramin (Questran)
Crbune activat
AINS
Aspirine n doze mari
Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
Fibrai
Miconazol (Daktarin)
- Cimetidin(Tagamet)
-Allopurinol (Ziloric)
- Cloramfenicol (Tiofenicol)
- Ketoconazol (Nizoral)
- Barbiturice
- Carbamazepin (Tegretol)
- Fenitoin (Dihidan)
- Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
- Estrogeni
- Corticoizi
- Colestaz
- Antibioterapie per os
- Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate n vitamina K
134
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua spt
mn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modaliti de prescriere:
!
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ,
\ u
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat;
..
;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive,
mapoi cel puin lunar,
n funcie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica eficiena
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK;
:r; . r - educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indicaia, natura, posologia AVK i re
zultatele INR),
L::
se va interzice n mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar sub AVK precum i
practicarea sporturilor violente,
.
.>
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente bogate n vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
IV.
Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care acioneaz dup acelai mecanism ca i
heparina, dar a cror origine este sintetic. Indicaia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la
heparin;
- Derivai ai hirudinei (lepirudin = Refludan)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz inhibnd direct trombina. Indi
caia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indicaii n SCA ST +.
dabigatran Pradaxa:
- medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin activitate anti-IIa,
- indicat actualemente n prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii
aduli care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi,
- un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la pacienii n
fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament
ar putea nlocui n viitor AVK la pacienii n FiA.
135
1.11.175
V.
Antiagregante plachetare
Principii:
,
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil ( 4 - 8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima
zi (cale i.v. n managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -1 6 0 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie
redus ntre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaiile clopidogrel Plavix
alergie la aspirin (n aceleai indicaii);
dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii Aspegic-Plavix: timp de
1 lun n caz de stent inactiv sau 1 2 luni n caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc),
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau minimum 12
luni n caz de stent acoperit,
- de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla terapie
antiagregant plachetar este posibil (absenta complicaiilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.
136
1. 11.175
'i
.
/
'.
:
.v
137
Prescrierea i supravegherea
diureticelor
D avid A ttias i Jerom e Lacotte
- Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie maxim
= l g /z i ,
.
bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumetanide = 40 mg de furosemid).
- Proprieti:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu n ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia hiperaldosteronismului secundar creterii
ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.
- Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la doze
puternice.
- Indicaii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT
(risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, pro
dui de contrast iodai.
- Efecte secundare:
mdatorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hipo
natremie de depleie, insuficien renal funcional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v.
direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat n funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic: ionogram
sanguin si creatinin,
138
1. 11.176
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.):
' .
tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).
- Proprieti:
blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de diluie (tubul distal) i
inhib aciunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul distal (cu un efect diuretic i natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperaldosteronismului secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de aciune foarte variabil ( 8 - 7 2 ore),
absena relaiei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indicaii:
'
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
obstacol pe cile urinare,
insuficien renal (creatinina > 2 0 0 (im ol/ 1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tra
tamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai.
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modaliti de prescriere: cf. furosemid.
II.
- regrupeaz:
adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone, Spiroctan (per
os), Soludactone (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide, Isobar, Prestole.
- Proprieti:
blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o cre
tere a secreiei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
139
1. 11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare n aciune ntrziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indicaii:
mhipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfunctie sistolic ventricular stng (FEVS < 40%) n stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
mformale: insuficien renal, hiperkaliemie,
obstacol pe cile urinare,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast iodai, litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate potenializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului, anomalii ale ciclu
lui menstrual,
inducie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen, cefalee,
reacii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excepional).
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal,
n posologie iniial de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului n caz de hiperka
liemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
140
1. 11.176
141
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.
142
A
-
doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific:
anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol;
patologii neurologice.
embolia pulmonar;
tamponada pericardic;
anemia acut;
acidoza metabolic;
boli neuromusculare;
dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++).
143
1. 11.198
strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test de
Fi0 2 100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi0 2 100%), apoi o ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
144
3.336
1) Tuea acut
Principalele cauze:
- infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infecioas;
- embolia pulmonar;
- edemul pulmonar;
- astmul bronic;
- intoxicaiile cu vapori iritani;
- corpii strini.
*
u
>,./
''*
145
3336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:
- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstanele n care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine la efort, n cursul
schimbrilor de poziie, n decubit dorsal, dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie n cile aeriene)...;
- asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nopii), o bronit cronic (la tre
zire), un astm (mijlocul sau sfritul nopii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen
(exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul
deglutiiei (aspiraie n cile aeriene sau fistul esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bronic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perforaie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi
mari drepi abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...
Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.
146
3.336
cresc pragul
' -
'
Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade
r e s c pragul
^
r e a 'S w a
cilor aferente /
- v V %>" m
Bromur de ipratropium
(BC)
Lidocain
'
nervoi
Narcotice
morfinice
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Difenhidramin
Guaimesal (bronite)
Caramifen
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Viminol
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
Dextrometorfan
Levomepropazin
147
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simptomele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia ntre rinite intermitente i rinite persistente
(n funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n
funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre carac
terul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent
Simptome < 4 zile pe sptmn
sau < 4 sptmni
Uoar
- Somn normal
- Activitti sociale si de recreere
normale
- Activiti colare sau
profesionale normale
- Simptome puin jenante
Persistent
Simptome > 4 zile pe sptmn
sau > 4 sptmni
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale afecteaz apro
ximativ 25% dintre tinerii aduli.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele
dou apar simultan.
- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n neparea epidermei cu o pictur dintr-un ex
tract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra civa milimetri
n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i spe
cifice. Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre
teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai
mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem,
induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare
i definete existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (1 0 - 2 0 %
dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este
util dect atunci cnd exist discordane ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate
sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt
negative i examenul clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric
rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de
episoadele infecioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar
pot fi indicate n situaii clinice complexe sau n situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea la pneuma
lergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi m
surai n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi monoclonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Prin
cipale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o populaie neselecio
nat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat
149
1. 8.115
150
2.226
Astmul la adult
Franois-Xavier Blanc
151
2.226
II.
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui
tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerba
rea poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninnd pe termen scurt prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu bronhodilatatoare inhalatori obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- funcional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia major a cilor aeriene.
Este vorba ntotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Semne de gravitate
Sem ne respiratorii
lw >,e s p w * a
- FC > 120/min
Sem ne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
2.226
Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc
i o acidoz extrem, nsoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii cardiorespiratorii amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de
pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespirator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire
care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este
vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta- 2 -agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmne cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel mai
adesea continuarea activitilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent aduli
0 ,5 mg / 2 ml, de asociat beta-2 -agonitilor n astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat nainte de prima nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta-2 -mimetice intravenos, de exemplu salbutamol = Salbumol forte 0,1-0,2 m g/kg/m in i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absena
ameliorrii pn la atingerea 1 m g/kg/m in, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adre
nalin IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea
clinic n momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult, astmul acut
grav).
154
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine sea
ma ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
- exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- ntre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20: 30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
- utilizare zilnic de beta- 2 -agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,
- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm,
*'1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la
stadiul 2.
5.
Sub tratament, se are n vedere obinerea unui control optim:
' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;.
.
Parametri
1 - Simptome diurne
2 - Simptome nocturne
< 1 noapte/sptmn
3 - Activitate fizic
Normal
4 - Exacerbri uoare*
Puin frecvente
Niciunul
>
.
rapid
7 -VEM S sau PEF
< 15%
^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.
155
2.226
3) Tratament de fond (principii generale)
Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi
cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 \xg/2A ore pentru
beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fiuticazon =
Flixotide.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi introdui n toate
situaiile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina actual este de
a institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore pentru beclometazon sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu aciune prelungit
(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Serevent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune prelungit ntr-un singur dispozitiv:
Seretide (fiuticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + for
moterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu aciune prelungit + antile
ucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 m g/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de
atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE).
Observaii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3 luni na
inte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu
durat lung de aciune (1 2 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntruct
sunt lipsii de efect antiinfiamator.
4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizani/agravani
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine animal (pisici,
cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternara);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de
sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;
- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit aprecierea rsunetului
funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni n funcie de nivelul de control al astmului sau, n
caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.
156
1. 7.106
Tuberculoza
Franois-Xavier Blanc
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau
BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a res
pecta un tratament standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) face
managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte adverse.
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
157
1. 7.106
C - Atenie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de pri
mul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei (IDR) la tuberculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de in
fecie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei
tuberculoze active n urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii radiologice trebuie s
fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului) de pragurile de inter
pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.
III.
1) Obiective
Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expune
terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic, suprimnd
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tra
tamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea
tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea m o
nitorizrii subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, dimineaa jeun i la mare dis
tan, de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz
rii rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = Rimifon: 5 m g/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = Rifadine: 10 m g/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg);
- etambutol - Miambutol: 20 m g/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = Pirilene: 25 m g/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
'
5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuber
culoas: nelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea
dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul
bolii i documentarea sfritului tratamentului.
,,
; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se
asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Cen
trul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament,
de recidiv, de dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s ca
ute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
BOOT d e SECN - EDIlN LIMBA ROMN
159
1. 7.106
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consi
liului superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006.
O consultaie clinic este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
- se va crete frecvena n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstra
rifampicin + etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata
total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel puin:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n
dou luni n cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea
unei echipe specializate).
7) Formaliti
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru
membrii familiei, fa de 0 , 2 % pentru contacte mai puin strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt diferite: semna
larea (scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
2.227
i.
Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de re
versibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate printr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite
cronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, n general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de broniolele termi
nale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n
faa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale.
: ; V
f lS ilf
il
Bronita
cronic simpl
Definiie
clinic (i
paraclinic)
n practic
^ .:
... i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfzem pulmonar
Dispnee de efort i/sau VEMS
ntre 35% i 80% i absena
hipoxemiei de repaus
obstructiv cu IRC
161
2.227
L,;:-
im
| f
E m fiz e m c e n tr o lo b u la r
(b lu e b lo a te r)
puffer)
Anat. pat.
Broniole respiratorii
Etiologie
Clinic
- brbat tnr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz = 0
-distensie+++
- ronchusuri = 0
- IVD = 0
brbat de 50 de ani
dispnee + tardiv
tuse/expectoraie precoce
corpolen obez
cianoz-Hdistensie
ronchusuri++, cu sibilante
iVD frecvent i precoce
Rx toracic
distensie
hiperclaritate a vrfurilor
cardiomegalie
dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina
- normal
PFR
distensie++++
hiperclaritate difuz
inim n pictur
arter pulmonar de dimensiune normal
VEMS/CV sczut
CPT foarte crescut
complian foarte crescut
DLCO sczut
Pa0 2normal (sczut doar la efort)
PaC0 2 normal
VEMS/CV sczut
CPT subnormal
DLCO normal sau puin sczut
PaO, sczut
PaC0 2crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete
n viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina, aerocontaminante profe
sionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S 0 2, N 0 2, izocianai...).
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi afirmat
dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162
' '
'
................ .
E c h iv a le n ta
nk*
Toate
*:
1-
-,
/'
i-
I
BPOC
uoar
Fr dispnee
II
BPOC
mode
rat
Dispnee de
efort incon
stant
Bronhodilatatoaren mod
continuu + recuperare respiratorie.
Cu sau fr simptome
III
BPOC
sever
Dispnee de
efort
IV
BPOC
foarte
sever
VEMS/CV <0,70
VEMS < 30% din cel teoretic sau
VEMS < 50% din valorile prezise n
prezena insuficienei respiratorii
(Pa0 2 < 60 mmHg) sau a semnelor cli
nice de insuficien cardiac dreapt
Dispnee la cel
mai mic efort
sau dispnee de
repaus
b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer bronhopulmonar sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g) gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular, Sa0 2 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
163
II.
164
2.227
165
2.227
f j f antWoterapt? /
ff
n absena rezultate
lor PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei
V EM S > 5 0 %
Fr antibiotic
Dispnee de efort
Antibioterapie
sistematic + identificarea altor
cauze de exacerbare a dispneei
...
Amoxicilin sau
cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Amoxicilin/acid clavulanic
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro
pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol =
Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n funcie de caz: ajustare individual controlat n cursul consulta
iilor succesive pn la ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergice sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol
+ beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate.
Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai puin utilizai.
De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a
lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui trata
ment bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repeta
te. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n funcie de calendarul de vaccinare.
166
2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.
Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie dirijat.
Include educaia terapeutic.
Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evoluia lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absena contraindicaiei: prescripie cu obiective, coninut care
include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor.
Management nutriional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kinetoterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (P a02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg;
j,
- sau o P a0 2 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa0 2 < 90% mai mult de 30% din timpul de nregistrare) sau la efort+++
n niciun moment nu intervine nivelul de PC0 2 n indicaia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
...
Concentrator
'M'- -si';-.'
Oxigen lichid
Contenan
Nelimitat
40 I de 0 2 lichid
(34000 I de 0 2 gazos)
Greutate
Max. 15 m de racord
Fix + portabil
Greutate
23 -32 kg
- Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor
aprox. 50 dB
Consum electric
350-465 W
Debit maxim
4-5 l/min
10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung du
rat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn, PaC0 2 >
55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventilaia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
167
2.227
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pen
tru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tole
rana la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa0 2 medie n jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat dac PC0 2 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi
cal i tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav, poate fi propus
un tratament adaptat, respectnd contraindicaiile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindicaie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de
codein).
\;
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se adapteze trata
mentul n funcie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
IV.
'
.....................................................
Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.);
- ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);
- prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie, decompensare respiratorie, etc.).
- diminuarea mortalitii.
PFR/1 -2 ani
Radiografie toracic/1-2 ani
168
PFR o dat pe an
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
x * .V: V . .
1.7.86
Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit comunitar
dac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup inter
nare. Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital.
Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezena unor semne funcionale precum tuse, expectoraie,
dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate) survenind
brutal sau n absena infeciei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o permite, n in
spiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care
arat o imagine evocatoare:
.
'
'
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram aerian);
opaciti n focare multiple;
.
f
s
opaciti interstiiale difuze;
*- necunoscute anterior.
169
1. 7.86
Niciunul
Inferioar sau egal cu 65
ani
Tratament ambulator
n general tratament
ambulator
Spitalizare
Peste 65 ani
Tratament ambulator
n general
spitalizare
Spitalizare
Spitalizare recomandat:
- semne n focar;
- eec al antibioterapiei de prim intenie;
- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac >125/min, tempera
tur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa0 2 < 60 mmHg sau PaC0 2 > 50 mmHg n aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de protrombin, creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora:
Conduita de urmat:
0 criteriu: tratament ambulator posibil;
>1 criteriu: evaluare la spital.
170
'
1. 7.86
III.
a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic
trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai ade
sea n cauz. Ceilali germeni ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus influenzae, n timp
ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne
de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate, un tratament activ pe
germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat.
NB. n eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care
nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai n secia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele n cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g / 8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia generaie i.v. tip cefotaxim 1 g / 8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia gene
raie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g / 6 h) rifampicin i.v. (600 mg /1 2 h).
Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g / 8 h + acid clavulanic.
ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena progresiei radiologice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a compli
caiilor de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic:
V ii
,
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile n cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae;
21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau Staflococcus aureus sau
n cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJMBAROM N~
171
1. 7.86
calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condiia lui clinic stabiln cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).
IV.
Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n funcie de prezentarea radioclinic a afectrii pul
monare n cursul infeciei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipic). R.
equi = Rhodococcus equi.
V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii paci
eni, 72 ore).
Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien re
nal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin son
d nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie nosocomial
dup infeciile urinare.
Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);
173
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin + aminozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin
(sau aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
- context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;
- germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, enterobacterii...;
- debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
- radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.
Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult
Bronita acut = inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine infecioas (virus++,
mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven crescut iarna.
Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii socio-economice precare.
I o) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care
realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr
(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.
Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopurulent, productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast
faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea
rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hiperreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt afectare sau o
complicaie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal care ar putea s fi
fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor granuloame apicodentare.
174
1. 7.86
2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiv
cronic (BPOC):
Febra = criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia ntre o origine viral
i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb,
persistena sa n a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene (suprainfecie
bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o in
fecie viral.
Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:
- chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante;
- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a treia zi de evo
luie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.
n caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiul
bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian:
- creterea volumului expectoraiei;
- creterea purulenei expectoraiei;
- accentuarea dispneei.
Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
j
JSSEtt.
Absena dispneei
V EM S > 5 0 %
Fr antibiotic
Dispnee de efort
VEMS< 50%
Antibioterapie doar
dac exist expectoraie
franc purulent verzuie
Antibioterapie
sistematic + cutarea
altor cauze
de exacerbare a
dispneei
Amoxicilin
sau cefuroxim-axetil
sau cefpodoxim-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Amoxicilin/acid
clavulanic
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
175
Dispnee laringian
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
176
1.11.193
- respiratorie
- pneumopatie bacteriana
- pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)
- extrarespiratorie
- septicemie
- oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de
exemplu digestiv: peritonita)
Agresiune
pulm onar
toxic^
- respiratorie
-necare
-fum uri toxice
- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi0 2crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
- general
'
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularit, colagenoze
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,
barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii
masive, bleomicin)
Traumatisme
- toracic
(printre care contuzia
pulmonar)
-extratoracic
- politraumatism
'
<t
-=
177
1.11.193
n plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventilaie/
perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile
de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea
de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ventilatie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstriciei
hipoxice.
n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole este
crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale plmnului sunt
afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu risc++, sau
corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificnd prezena
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind inefici
eni n SDRA n faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde pozitiv), care
impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.
178
1. 11.193
9) Utilizarea de diuretice (furosemid = Lasilix); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, poate agra
va o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensaie n bicarbonai, putnd crete astfel hipercapnia.
IV.
1) Generaliti
Survin n 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne), proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- vrsta naintat;
- dentiia deficitar;
- instituionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de deglutiie;
- tulburri de vigilen;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).
2) Examen clinic
Manifestrile iniiale ale inhalrii unui corp strin n arborele bronic depind+++ de dimensiunea i forma
obiectului, care condiioneaz localizarea sa n arborele bronic.
Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz n trahee i pot antrena, n caz de obstrucie total sau subtotal, o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci cnd
corpul strin nu este repede nlturat. n caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i expirator.
Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (n general, bronhia su dreapt sau trunchiul bazalelor drepte). Impactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas, uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, greuri, febr. n caz de obstrucie parial a unei bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar n partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce printr-o di
minuare asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci descoperit n
faza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic etiologic
diferenial este primo-infecia tuberculoas).
3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat dect dac este radioopac. n caz contrar, se poate observa o hiperinflaie a
unui lob sau a unui plmn, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee n expiraie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin n cazurile dificile.
4) Complicaii si sechele
Pneumopatii, abcesul pulmonar, perforaia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz bronic, di
latare localizat a broniilor.
179
1. 11.193
5) Principii generale de tratament
Obstrucia complet a cilor aeriene = urgen vital+++:
- extracia manual a unui corp strin vizibil n gt;
- manevra Heimlich;
- bronhoscopie rigid: spontan n caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a murmurului
vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin n toate celelalte cazuri;
- rar, extracie chirurgical, numai dac corpul strin este nclavat permanent n peretele bronic i nu poate
fi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cnd este prea distal pentru a fi accesibil endoscopului.
NB: Bronhoscopie rigid = ntotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie local. Fr
endoscop suplu la copilul mic.
180
3.317
Hemoptizia
Franois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice, n timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar mini
m, justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei sngerri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este frecvent
precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil
stare de oc...
Examinri de prim intenie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet, gazometrie; radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea cilor aeriene (toa
leta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie intempes
tiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la rece;
- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus,
2) tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer,
3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav,
4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar, anevrismul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP,
5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus), abces pul
monar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz pulmonar, lupus,
Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care complic
un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup puncie/
drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim anormal
vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicotice
pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
181
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.
La un subiect silicotic:
. 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> nu se
va aeza pacientul n poziie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie
nazal n flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 m g/4-6 ore). Atenie la insufi
ciena coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografe bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera medular ramu
r care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagian inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,
- se v a t r a t a cauza+++.
182
2.276
Pneumotoracele
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual n starea normal). Dia
gnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare n repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea transmisiei vibraiilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie;
- aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal.
>
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul de pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.
Diagnosticul de certitudine a! unui pneumotorace = radiografia toracic:
- din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar;
- ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi vzut filmul n inspiraie+++).
Colabarea parial sau complet a unui plmn apare ca o hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele toracic
i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominnd frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet
dac apare colabarea total a plmnului i parial dac apare colabarea parial a plmnului.
II.
1) Trebuie fcut clar distincia ntre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv n absena patologiei
respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de cazurile de pne
umotorace traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei caviti aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este situat n
interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat n ntregime n interiorul pleu
rei viscerale);
- frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz n urmtorii doi ani; 50% n urmtorii ase ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV
(mai ales n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuber
culoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
183
Pneumotorace traumatic:
.i u
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpuncie pleural, biopsie
transbronic, puncie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal,
acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral, cupol diafragmatic aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de ruptur
de brid i deci de sngerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneum opatie...)
2.276
185
3.312
Revrsatul pleural
Franois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Spaiul pleural conine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O cretere a acestui
volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit dato
rit creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau
n cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie puncionat de urgen.
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund.
Tuse uscat n cursul schimbrilor de poziie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent.
Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr, alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:
- auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere cutarea unei devieri a
zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului);
- palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale;
- percuie: matitate decliv (cu excepia cazului n care revrsatul este localizat sau nchistat). In cazul unui
revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas.
Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie a zgomotelor inimii.
186
3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil n poziie n picioare, cu incidena fa i profil.
Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf axilar (linia Damoiseau), care se
prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral.
NB: dac un singur plmn este n ntregime alb = 3 mari cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus opacitii;
- atelectazie complet a unui plmn prin obstrucia unei bronhii su: retracia mediastinului de partea
opacitii;
- antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i prezena unei cicatrici de toracotomie...).
Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele condiii:
- raport proteine n lichid/proteine n snge > 0,5;
- raport LDH n lichid/LDH n snge > 0,6;
- LDH n lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu este ndeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge (dup cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup puncie.
>
>1
1' '
"
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale cu scop dia
gnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea, dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n
caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai puin n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate
orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza
o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic.
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie.
Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup verificarea
hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o
explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
187
3.312
pleurale realizate orbete). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realiznd o simfiz pleural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea
aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntot
deauna precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale respiratorii.
Patologii tumorale:
\
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la radiogra
fie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid hialuronic...
Patologii infecioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumoriice (cu lichid steril, glicopleurie norma
l i pH > 7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopa
tiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural confirm
diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichi
dul pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint
interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;
sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (n mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei n lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat metisergid, nitrofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni a canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor edine de kinetoterapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului
de drenaj.
18 8
1. 8.120
189
. m-Rnm* a \f#-i* i
.2 :
Y.'V fr \
7
*'
.f .
i',jt
\7 - . '
:
' !
*'?
-
i -
$ i
<?'
'Uf-
y'/
fi
-fe
s i l
>i
' ' K.
-*
* <
m
i. :v>*->L
f
'i .f
Predomi
nana
leziunilor n
cmpurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
vrfurilor i
fundurilor de
sac
Baze
Baze
Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli
+++
+++
++
Noduli
++
Imagini
chistice
++
Sticl mat
+++
Condensare
alveolar
Linii septale
de atenuare
+++
Fagure de
miere
+++
Adenopatii
mediastinale
+++
Calcificri
pleurale
4-'+
+++
,.
.. I.
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie,
cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia
este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P 02 atinge 500-600 mmHg sub Fi02 100%).
5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr-o diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complianei la CRF.
(capacitatea rezidual funcional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explora
rea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n funcie de celularitatea obinut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai
puin de 2% PNN.
a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4, responsa
bile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190
- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de limfocite (50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/
CD8);
- limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjgren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor n LBA = factor
de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile...
/
e) Prezena particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezenei corpilor azbestozici n
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi ob
inute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.
II.
Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltraie a interstiiumului, cu ngroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare.
!apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze.
I o)
191
tament = evicia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de leziuni pulmonare
ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiecii ntre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de tutun+++:
- circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere n greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: iniial, noduli centrai n lumenul bronic, apoi formarea de mici caviti chistice n parenchimul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluena lor reali
zeaz un aspect de fagure de miere sau plmni de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie puin eficien
te);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali. Transplant pul
monar pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importana contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a ace
lor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hiperclariti predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri
fine n coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
192
3.324
n cadrul parenchimului pulmonar, se disting opaciti alveolare, interstiiale i rotunde (unice sau multiple).
Mase anormale se pot situa de asemenea n mediastin.
Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.
1) Opaciti alveolare
-
de tonalitate hidric;
cu contururi difuze;
confluente;
cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau densitatea dato
rate umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opaciti alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infecioas extensiv (viral, bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
n funcie de contextul evolutiv:
evoluie acut: pneumopatii infecioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar, embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infecioase cronice, sarcoidoz, broniolit obliterant cu pneumonie n organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie interstiial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.
2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat, triunghiular cu
vrf hilar i baz periferic, retractil++++ (atracie a structurilor nvecinate). Traduce o tulburare de ven
tilaie prin obstrucia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer+++,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). n toate cazu
rile, este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o puncie pleural (pentru c nu exist revrsat
lichidian!!!). Pe lng tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.
3) Opaciti interstiiale
. .*
Opaciti nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi liniare (lini
ile Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este cuprins ntre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins ntre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de prezena
micronodulilor diseminai n ansamblul celor dou cmpuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic n seciuni fine milimetrice (= CT nalt rezoluie) pentru precizarea leziunilor.
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat n cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
D iagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...), hemoragie pul
monar, alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz mitral, histiocitoz langheransian...
193
b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza), sarcoidoz, alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifiai, poate fi vorba de sechele de
tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral.
c) Opaciti reticulare sau reticulonodulare: fibroz interstiial primitiv, sarcoidoz, limfangit carcinoma
toas, pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas, pneumopa
tie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz...
d) Imagini n fagure de miere: fibroza interstiial idiopatic+++, histiocitoz langheransian, pneumoconioze,
sarcoidoz.
4) Opaciti rotunde
Prin definiie, opaciti rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.
n prezena unei opaciti rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat de suspiciu
nea de cancer:
n absena diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez chirurgical. La
pacienii inoperabili, diagnosticul poate fi obinut dup caz prin puncie transparietal ghidat sub CT sau
biopsii transbronice (n timpul unei fibroscopii bronice).
n demersul diagnostic, se va preciza+++ existena unei intoxicaii tabacice, dar i profesia, expunerea eventu
al la produi toxici, noiunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacitii i a cuta leziunile asociate,
n caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de operabilitate (suspi
ciune de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid clavulanic) timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz n favoarea unui proces infecios.
Opaciti rotunde intraparenchimatoase unice:
- cancer bronhopulmonar n peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai puin frecvent adenocarcinom sau cancer anaplazic cu celule mici);
- metastaz unic;
- limfom;
- plasmocitom;
- tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...);
- proces infecios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie cronic de
tip actinomicoz sau nocardioz;
- chist bronhogen;
- chist hidatic (n zona de endemie = Africa de Nord);
- boala Wegener (valoarea c-ANCA);
- noduli reumatoizi;
- anevrism arteriovenos (izolat sau n cadrul unei boli Rendu-Osler);
- sechestraie pulmonar;
- infarct pulmonar cu forme pseudotumorale;
- hematom intrapulmonar.
Opaciti rotunde intraparenchimatoase multiple
n peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare multiple, chisturi
hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...
5) Sindromul mediastinal
Importana+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul, dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutnd de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul posterior, este util
ecografa transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o puncie transesofagian).
n funcie de context i de sediul opacitii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie n secia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
194
3.324
Circumstane de descoperire:
a) descoperire ntmpltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial n pelerin, cu aspect buhit recent al feei, cianoz, cir
culaie venoas colateral a prii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj, tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate poziional: semne agravate n decubit dorsal,
- paralizie recurenial stng (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur malign compri
mnd nervul recurent stng sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apariie recent, cu paralizie a
corzii vocale stngi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu confirmarea diagnos
ticului n scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat n cursul respiraiei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a menine decubit dorsal strict, diminuarea capaci
tii vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existena unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune obinerea unui diagnos
tic histologic precis nainte de a ntreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacitii radiologice.
195
3.324
196
1. 10.157
Circumstane de descoperire
Frecvena (% )
Radiografie toracic
j sistematic
18
j Simptome locale
i
i Metastaz simptomatic
!
Semne generale
'
27
12
32
j
j 34
0
".
197
Fibroscopie bronic
CT toracic + suprarenal
+
+ (chiar i RMN)
CT cerebral
Ecografie abdominal
Scintigrafie osoas
n caz de dureri
Biopsie medular
Markeri tumorali
PFR
De civa ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie.
Frecvena iiaghosticarii
15-30%
52,6%
20%
23,7%
40-55%
3,8%
5 ani
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur
gical, supravieuirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.
198
1. 10.157
K
1 ' ' w k v *
............ .........................................................
ti i k
.1 1 ^:. _ .......
Stadiul IA
TI NO
Stadiul IB
T2 NO
Stadiul II
T1, 2 N1
T3 NO
Stadiul 1sau II
neoperabil
Stadiul IHA
Stadiul IIIB
Stadiul IV
x%
........
J
.
R a d io te ra p ie
.. ..
<
,.r
..
T3 NI
T I, 3 N2
T4 NO, 1
Toate T, N3
T4, N2
Toate T, N, M1
+
+
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care refuz sau cnd
exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie con
comitent pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia
terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul de pacieni
care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul
de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-kinasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici
Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri, se remarc exis
tena metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecvena semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;
- sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai puin frecvent n KBP fr celule mici (tratament: an
ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n
mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom
malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu
celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existena prealabil a
unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consultaie);
- frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreie inadecvat de hormon
antidiuretic);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
199
1.10.157
- clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate la hemitoracele ipsilateral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se
vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninnd platin i VP 16) + radioterapie (concomiten
t sau n alternan). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninnd platin i VP 16), cu posibilitate de radiote
rapie n funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
II.
200
1. 10.157
Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infecioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..), embolie pulmo
nar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.
201
1.10.157
NTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului
2) Accesibilitatea gestului chirurgical
202
NTREBRILE:
1) Leziunile primitive sau secundare
bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
2.254
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restric
tiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vor
ba aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb.
II.
1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimentaie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipneumococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
203
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventilaie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori
sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea
n mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung du
rat: fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave
(silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacienii la care hipercapnia
apare frecvent naintea hipoxemiei.
Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice:
- creterea ventilaiei alveolare,
- punerea n repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale schimburilor gazoase,
- creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante n timpul
nopii.
Metode de ventilaie la domiciliu:
- ventilaie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a unei traheotomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducnd spaiul mort anatomic, facili
tnd aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventilaia endotraheal, reducnd capacitatea
rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),
- ventilaie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nopii;
e) tratament etiologic: uneori posibil:
- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afeciuni neurologice...;
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent al oricrui episod infecios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat de
hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
2 04
2.254
205
1 .1 1 .2 0 1
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui acci
dent rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n
joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodinamic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, ntre 20-50 ani.
1. 11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n funcie de leziunile dia
gnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
, .
i ..
'
20 7
1 .1 1 ,2 0 1
.
.
208
209
1.9.135
210
1.9.135
1.3.
Tratamentul preventiv
1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul pacientelor aflate la pat,
masajul gambelor la pacienii aflai la pat.
1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin)
sau fondaparinux (Arixtra 2.5m g/24 h s.c.);
Contraindicatie n caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. nlocuirea cu heparin calcic (Calciparine,
5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2 Indicaii
Pacieni medicali cu vrsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ns imobilizai) pentru o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune inflamatorie intestinal
- cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta > 75 ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respi
ratorie cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie orto
pedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome congestive
cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpiraie, sinco
pe (semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band, supraelevaia domului pleural (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparena
clasic a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt gazometric
(Pa02 + PC02 < 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal (frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3, aspect S ^
(unda S n D1? unda Q n D3). Atenie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n
multiple alte situaii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei respiratorii cro
nice i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de suspiciune
diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca exa
menul naional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta
candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar
realizarea unui calcul de scor.
211
1.9.135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast)
este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru embo
liile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezena unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibi
litii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recoman
dat a cazurilor n care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2
Evaluarea riscului
Se realizeaz n prezena sau n absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfuncia cardiac dreap
t vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere
a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
n absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3.
spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. n acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%;
odihna la pat pn n momentul obinerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n perfuzie continu, adap
tat pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie tinzaparin (Innohep), cu excepia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excepia cazurilor n care clea
rance-ul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz nce
pnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi
oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent cu doi
ageni anticoagulani;
contenia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund recurent a membre
lor inferioare.
212
1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
n absena unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absena riscului de sngerare i al echilibrului
faciLalINR;
n prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispariia neoplaziei;
n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic, markeri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
213
1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutndu-se mai ales dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic n prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, ct mai rapid posi
bil);
n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/m in intravenos cu sering automat,
adaptabil n etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 m g/h intravenos
cu sering automat, adaptabil n etape de 5/ig/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este com
plex i face parte din msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic
> 90%;
intubarea i ventilaia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda oxigenoterapiei i n caz de epui
zare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiperpresiunii intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu ele
vaie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare eficient, cu heparin nefracionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i este caracterizat de
o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/m in i nu este recomandat n caz de embolie pulmo
nar masiv.
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
: Aspectul S ! ^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i banala decompensare a insuficienei respiratorii cronice.
: Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei pentru form e
le nsoite de stare de oc.
: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat n scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.
214
1.9.135
! i | | j | j j f j f ^
f |
F a c to ri p re d is p o z a n i
+1.5
+1.5
Cancer
+1
Simptome
+1
Hemoptizie
Semne clinice
Frecven cardiac > 100 bti/mm
+1.5
+3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil
+3
Probabilitate clinic
Sczut
Total 0-4
Ridicat
T otal> 4
Figura 1
215
1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
s1
r
ecocardiografie - semne de
deficien ventricular dreapt
''
ippp
Iii f
ncercarea de a
obine un CT
tromboliz
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
>pozitiv
..
tratamentul EP
cautarea unei
alte cauze
Figura 3
216
:iv
cutarea unei
alte cauze
1.11.185
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea cardio-circulator) este infarctul mi
ocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n funcie de cauz (infarct miocardic, intoxicaie, hipoxie,
nec, etc.), ci n funcie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul ele
ment care condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) dect n anumite circumstane:
frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent
la o inim sntoas) care prezint puine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ns este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar
sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disecia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele
periferice);
' 4> u
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, alii
intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezena unui martor n
mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardiopulmonar (RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul
de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. n schimb, profesioni
tilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau
femural).
il.2
217
218
1. 11.185
sau
sau
adrenalin 1 mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE
219
1. 11.200
Starea de oc
Xavier M onnet
I. Fiziopatologie
1.1 Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic:
volum sanguin circulant ^ prencrcare cardiac -*
debit cardiac ^ aport
de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i tahicardie, 71 extracie de oxigen prin
esuturile periferice.
...
I. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de hipoperfuzie
a organelor;
.
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (carena n caz de administrare de betablocani),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales n caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare ma
siv de diuretice),
- polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne cardiace drepte n caz de
embolie pulmonar...);
220
1 .1 1 .2 0 0
semne biologice:
- elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal funcional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, D-dimeri [incon
stant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III.
Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza pre-spitalizare i servi
ciile de urgen). Managementul ulterior relev competenele specializate ale reanimrii.
221
1 .1 1 .2 0 0
111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n funcie de tipul acestora (excep
tnd ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular
reumplere vascular
reumplere vascular -> vasopresoare (n
stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reacie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin dac hipotensiunea
arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular *> reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor.
111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
- n doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare n unele cazuri de oc
septic;
- indicai n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindicai n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
222
1 .1 1 .2 0 0
223
1. 11.214
1.2
naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet. Riscul utilizrii
sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman;
flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet.
Riscul utilizrii este apariia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substane pro-convulsivante (dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz n caz de intoxicaie exclusiv i cert
cu benzodiazepine;
rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic n cazurile de com n
care cauza presupus este consumul de substane toxice. ntr-adevr, utilizarea acestora n scop terapeutic
(administrare continu pentru ntreinerea ateniei i n ateptarea eliminrii toxicelor) expune pacientul
224
1. 11.214
la un risc de agravare brutal a comei, ntr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil aplicarea
ventilaiei mecanice.
1.3
Bilanul complementar
1.4
Tratament
225
1.11.214
11.1 Simptome
226
1.11.214
11.3 Tratament
2 27
1.
j _____________________________________________
______________________________________________
I. Definiii
- definiia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emoional dezagreabil legat de o
leziune a esuturilor existent sau potenial, sau descris n termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent n afara limitelor normale ale cau
zei iniiale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare semnificativ
i progresiv a capacitilor funcionale i relaionale ale pacientului (definiia HAS - nalta Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senzaie anormal, dar nedureroas (furnicturi, nepturi);
- disestezie: senzaie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.
1.6.65
III.
Tablouri clinice
IV.
'
Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru vrsta > 5 ani i stare normal de contien;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai puin relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin, reproductibil i adaptat pentru a evalua eficiena unui tratament. Un obiec
tiv acceptabil este < 40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat n ordine cresctoare a intensitii (durere ab
sent, moderat, intens, cea mai cumplit durere).
229
1. 6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere
1 - Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de neles, ns subiectiv.
230
1 .6 .6 6
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
___________________________________________________________ r_I____________________
j
8. Abordare global
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5):
;
etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.
II.
- Palier I (non-opioide):
,
'
paracetamol:
antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de aciune insuficient cunoscut, ra
port favorabil eficien/efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare
oral, vrf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoliz hepatic i intoxicaie la doze > 10 g;
posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi;
aspirin:
efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigenazei (COX). Efecte secundare: gastrit, sngerare, alergie;
posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi;
antiinflamatoare non-steroidiene:
aciune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin
inhibarea COX;
pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de sngerare;
* efecte secundare: gastrit, sngerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal,
protrombotic pentru anti-COX 2. Atenie la prizele prelungite (n cazul durerii acute, durat
< 48 ore).
- Palier II (antalgice centrale i opioide slabe):
codein:
opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea, vom, constipaie), somnolen, vertij;
dextropropoxifen:
opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral;
efecte secundare digestive i la doze puternice n caz de intoxicaie: cardiotoxicitate i depre
sie respiratorie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
231
1 .6 .6 6
H * J
Specialiti
.......
Formede adminiistrafe
Morfin injectabl
Fiole 10,20,50,100 mg
Fiole 10, 20 mg
Cp 10, 20 mg
Gel 5,10,20, 30 mg
Oxynorm (oxicodon)
Cp 10, 20 mg
Sophidone LP (hidromorfon)
Gel 4,8,16, 24 mg
Moscontin LP
Skenan LP
OxicontinLP (oxicodon)
Cp 10-80 mg
Kapanol LP
Temgesic (buprenorfin)
Cp 0,2 mg
Durogesic (fentanil)
232
, -Max.
7 zile
14 zile
28 zile
1 .6 .6 6
23 3
1 .6 .6 6
subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas secvenial
sau PCA sau pe cale oral;
alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de teren
(cu eventuale contraindicaii), de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior i de analiza cauzelor
eecului.
7
Intensitatea durerii
Slab pn la moderat (SVA < 40)
Palier 1
Palier II
III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput n asociere cu alte antalgice, n cazul durerilor dificil de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: n principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ns i efecte antalgice propii prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (Laroxyl). Eficien maxim ntrziat (15 zile
- 3 sptmni);
- antiepileptice: eficien n cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (Rivotril, Tegretol,
Neurontin, Lyrica);
- psihotrope: n principal, anxiolitice, n cazul n care componenta emoional a durerii este semnificativ.
234
1.6.67
Anestezia l o c a l , _______
iocoregional i general
f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce i permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice dure
roase;
abolirea sau diminuarea senzaiei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contienei: anestezie general:
necesitatea de a suplini funciile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori puin dureroase.
II.
- trei componente:
analgezie: pierderea sau diminuarea senzaiei dureroase, cel mai des indus de morfinomimetice
puternice;
somn: indus de hipnotice (barbiturice sau non-barbiturice) cu aciune scurt;
miorelaxare: faciliteaz intubaia traheal (deschiderea corzilor vocale) i poate facilita gestul chi
rurgical (laparotomie); este indus de ctre curare (cu sau fr depolarizarea plcii motorii).
- moduri de administrare:
inhalarea de anestezice volatile (halogeni), necesit vaporizoare specifice (izofluran, desfluran, savofluran);
inhalarea de protoxid de azot: aciune analgezic sigur, ns relativ modest;
intravenos: bolus urmat de perfuzie continu de ntreinere, utilizare de modele farmacocinetice
pentru obinerea unor concentraii plasmatice sau cerebrale.
- trei timpi ai anesteziei generale:
inducie: conform profunzimii anesteziei cerute de gest (perioad de risc):
controlul cilor aeriene:
.
intubaie orotraheal;
:
masc laringeal;
masc facial;
meninerea permite realizarea actului pentru care este efectuat anestezia:
supravegherea profunzimii anesteziei;
supravegherea stabilitii hemodinamice i respiratorii a temperaturii;
monitorizarea complicaiilor induse de actul chiurgical: sngerare, probleme tehnice;
trezire: perioad de risc, transfer obligatoriu n sala de supraveghere postintervenional:
autonomizare respiratorie (extubare);
asumarea i anticiparea durerii, a greurilor i vrsturilor postoperatorii;
depistarea i tratamentul complicaiilor postoperatorii precoce:
sngerare, complicaii cardio-vasculare i respiratorii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
235
n realitate, nu exist contraindicaii absolute pentru anestezia general, ci mai degrab o apreciere a rapor
tului beneficiu/risc.
III.
Anestezicele locale blocheaz conducia nervoas (prag diferit pentru conducia motorie i cea senzitiv).
- anestezie local:
injectare ntr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de dimen
siuni reduse (de exemplu, sutura unei plgi);
poate fi realizat de ctre un practician nespecializat n anestezie-reanimare;
risc: intoxicaie cu anestezice locale:
la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain);
trecere intravascular n cazul injectrii sau resorbiei semnificative de ctre esuturi;
prevenire: test de aspiraie nainte de injectare (absena sngelui), injectare fracionat, res
pectarea dozelor maxime;
semne clinice:
neurologice: agitaie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic n gur, convul
sii urmate de com;
cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps.
- infiltrare:
injectare direcionat (de exemplu, cicatricea, n timpul nchiderii unei lobotomii) care s permit o
analgezie postoperatorie.
- anestezie locoregional (ALR) :
anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi;
injectarea unui anestezic local n apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi;
reperarea prin cunotinele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin ecografie;
nu poate fi operat dect de ctre un anestezist;
posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a anes
tezicelor locale;
anestezie periferic;
a indicaii: intervenia chirurgical asupra unui membru
anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic n cazul
chirurgiei piciorului);
anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, n jurul ple
xului brahial, a unui anestezic local, n cazul interveniei chirurgicale asupra unui mem
bru superior);
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau pre
luate [antiagregante]), infecie a locului de puncie, patologie neurologic evolutiv;
complicaii: intoxicaie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii
sau definitive;
anestezie central (sau axial):
a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent n conul terminal) a anestezicelor locale
morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putnd ajunge pn n zona tora
cic nalt
indicaii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian;
efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arte
rial, depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic;
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau prelu
ate [antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat;
complicaii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infecie, hematom compresiv, tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;
236
1.6.67
V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilitile medicului anestezist-reanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i operaiei efectuate.
Operaiile de anestezie sunt consemnate n scris ntr-un dosar care nsoete dosarul clinic.
- consultaia nainte de anestezie:
obligatorie;
cu cel puin 48 ore nainte de o intervenie programat (cu excepia urgenelor);
evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificultilor tehnice previzibile
(intubare), a sngerrii, a raportului beneficiu/risc al operaiei;
depistarea patologiilor nerecunoscute;
informaii clare cu privire la pacient;
optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia;
elaborarea protocolului de anestezie prevzut;
alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se va
decide n funcie de pacient i de operaie).
23 7
1.6.67
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
- vizit preanestezic (n seara anterioar sau dimineaa) obligatorie (cu excepia anesteziei n ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absenei modificrilor majore din momentul consultaiei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore nainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore nainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedicaie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, n sala de supraveghere postintervenional.
238
1. 11.188
Christian Denier
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen: hipertensiunea intracranian (HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA, hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor nvecinate (origine ORL, oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie).
- n mod simplificat, cefaleele sunt clasificate n acute i cronice, apoi fiecare, dup modul de instalare, se
clasific n:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pn la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cteva ore, zile, chiar sptmni (subacute): aici trebuie inut cont n primul
rnd de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i tera
peutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia orga
nelor nvecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate n dou tipuri:
- paroxistice recurente (evolund n crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de asemenea luate n consi' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: n principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului postraumatism cranian i cefaleele psihogene.
239
1. 11.188
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (nclzirea cu lemne, spaiu prost ventilat) = intoxi
caie cu CO pn la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, n ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afeciuni ale organelor nvecinate trebuie cunoscute: de ori
gine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articulaiei temporomandibulare, dinte in
clus), oftalmologic (glaucom cu unghi nchis, uveit, keratit);
- cefaleele subacute din boala Horton:
arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe,
de luat n considerare n faa oricrei cefalee la un subiect n vrst de peste 50 de ani cu abolirea
pulsului temporal,
asociat n general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic,
hiperestezia scalpului, claudicaie mandibular,
se confirm prin punerea n eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen),
dac se suspecteaz prezena bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin corticoterapie
intravenoas (n ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma dia
gnosticul),
risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic);
- cefaleele subacute legate de intoxicaia cu monoxid de carbon:
teren: iarna, sisteme vechi de nclzire cu combustie i/sau probleme de ventilaie, n general cnd
exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee,
cefalee coloraie rou carmin a tegumentelor,
nsoit de grea, vrsturi, ameeal,
confuzie dac HbCO > 20%,
com dac HbCO > 30%,
= de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic ndoial i tratament cu 0 2 (pe masc cu con
centraie mare, de la nceput n ateptarea rezultatelor);
- HTA malign:
cefalee subacut confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu n prealabil, femeie nsrcinat = eclampsie,
tratament de urgen.
1 .1 1 .1 8 8
Situaie distinct: tulburrile de refracie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie) sunt o sur
s a cefaleelor recurente de sfrit de zi.
- cefaleele cronice permanente (fr interval liber):
- cefalee de tensiune: 2-5% din populaie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (n casc, senzaie
de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate n perioadele de relaxare (week-end
i vcane); prin definiie: 15 zile pe lun timp de cel puin trei luni, cu examen neurologic normal; trata
ment de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, terapii adju
vante (relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de susinere); tratamentul crizelor suplimentare
(AINS sau paracetamol);
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee permanente mi
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi n absena tratamentului, de mai mult de trei luni, cu
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice, eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (Laroxyl); tulburri anxioase i/sau depresive n
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de memorie, iritabilitate i stare de vertij n diferite grade.
241
2.262
____
Christian Denier
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz n mod paroxistic recurent, care trebuie s fie cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esenial i secundar) i
algia vascular a feei.
prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din populaia general);
= cefalee banal;
patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau musculoscheletic!);
criterii de diagnostic: cel puin dou crize care ndeplinesc urmtoarele criterii:
durat de la 30 min pn la 7 zile,
cefalee la care cel puin 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strngere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel puin 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond n caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin, clomipramin (Laroxyl, Tofranil, Anafranil)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin fizi
c).
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre aduli (migre
n fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 fem ei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tnr: n 90% din cazuri nainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai puin de 24 ore;
- cu dispariia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avnd urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternnd n funcie de crize;
242
2.262
24 3
2.262
Tratament de fond
- propus atunci cnd migrena este invalidant prin frecvena crizelor i/sau intensitatea lor, n ciuda folosi
rii medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte;
- indicat i atunci cnd consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 6-8 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispariia crizelor,
ci diminuarea frecvenei i intensitii lor (>50%),
ameliorarea calitii vieii;
- reguli generale:
se ncepe cu monoterapie, n doz mic,
se mrete ulterior doza n funcie de eficacitate i de toleran,
n caz de eec (dup cel puin 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se ncearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficienei,
alegere n funcie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
244
2.262
a Tera eu'c
Betablocante
(Propranolol, Avlocardyl)
Antidepresive triciclice
(Amitriptilin, Laroxyl)
Somnolen
Sarcin
Inhibitori calcici
Flunarizine, Sibelium)
Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
Depakine)
Antiepileptice
(Topiramate, Epitomax)
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
Desernil)
j Antagoniti serotoninergici
(Oxerotone, Nocertone)
2 45
2.262
246
2.262
--- 7" v T ' T
"
"
...........................................................
...... : :
Nevralgie esenial de
' V trigemen
....................
* v
>,
'
Mevra
" f giesecun
i t fii 1 >
J ar( k
y,:
??%
. rjj t f l CI617)611 ^
/
jW; i *>
. Y *
i * '
' ' . ' -
,l;
Sediu
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere
De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Periodicitate
Intervale libere
Intervale libere
Examen clinic
Tratament
Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegre
tol iniial)
Etiologic i simptomatic
(Tegretol)
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Suma
triptan subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [Isoptin] de
prim intenie)
...........................
.............
..... , i
247
1. 11.192
248
249
1.9.133
&$
?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare, faz de spitalizare iniiala, indicaii
recomandrilor. HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009;
izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009;
rctlui cerebral la subiectul tnr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze neu2008;
T: prevenie vasculara, clasifcate, etiologii. HAS (nalta Autoritate de Sntate), martie 2008;
<:rumanagementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke
"v;
V
./
-:
7 V-'.-.i',
y?.
'v i
; '
i *: f
.
aspecte medicale. Recoman-
*
valuare n Sntate), iunie2002.
1.9.133
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este bilateral),
n emisferul major: alexie i agnozie vizual,
. n emisferul minor: confuzie;
^
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos;
'
<
- sindroamele alterne:
semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg:
>..
.
este un model de sindrom altern,
secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri de
fonaie i deglutiie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-BernardHorner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz faa (afecta
rea fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism,
<
secundar unui infarct protuberanial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,
starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):
hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului;
dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberanial;
hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberanial sau a coronei radiata.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
251
1.9.133
25 3
1.9.133
254
1 9.133
instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA:
'
tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absena contraindicaiilor i a steno
zei carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie,
de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz,
atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;
- alte tratamente specifice:
corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas),
tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf.
paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i depis. tare familial dac este ereditar).
255
1.9.133
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate:
sus n stnga: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti spontane a arterei
sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr
contrast n seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng
n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferenierii alb-gri (ntre substana alb
i substana cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de com
parat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secvene de difuzie: eviden
ierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins;
jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea
apare clar.
256
257
1.9,133
1.9.133
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare, stoma
tologice sau ORL (mastoidit, otit).
clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (n general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
n faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai, coninutul
sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.
o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infeci
oase sau neoplazice).
;
259
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de anevrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de anevrism fiind o ur
gen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sngelui n spaiul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar nu necesit
tratament specific;
- fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s suspectm o rup
tur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism.
.
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet );
- neobinuit, de la nceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba contrarie.
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea, vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast (cutarea hiperdensitii
spontane a spaiilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru identi
ficarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament nainte s se produc resngerarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o hemo
ragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o puncie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente simptomatice
(antalgice, antiepileptice n caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia meningian este
confirmat;
5'; . f *
V
- spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave dup manage
mentul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional);
- msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei, hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [Nimotop]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC) i paraclinic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului);
CT cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii).
Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit n timpul rupturii de anevrism;
- hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care blocheaz
scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);
- vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval; tratament preventiv
sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmni);
260
2.244
261
2.244
262
Poliradiculonevrita
acut inflamatorie
____
(si nd rom uI G u ilia in-Ba rr)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni demielinizante i in
flamatorii, localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin definiie PRN acute = se instaleaz n mai puin de 4 sptmni (cteva zile-cteva sptmni);
- PRN care se instaleaz n mai mult de 4 sptmni, nu fac parte din programa ECN (PRN subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infecioase [CMV, seroconversie HIV,...] i neoplazice infiltra
tive).
,
'
'
.. r
.
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- n general precedat de un episod infecios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan n trei faze clinice care dureaz fiecare de la cteva zile la cteva sptmni:
faza de extensie (prin definiie mai puin de 4 sptmni): apariia progresiv a unui deficit motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui de
ficit senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, nepturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); nsoit de dispariia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
urmat de o faz n platou: stabilitatea deficitelor neurologice,
>;.
urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evoluie total: se ntinde n general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet n 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare n caz de tulburri de deglutiie sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
Diagnosticul diferenial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul ascendent al
celor patru membre respect faa (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la membrele inferioare).
Examinri complementare de realizat cnd se suspecteaz sindromul Guillain-Barre:
- examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secreie inadecvat a hormonu
lui antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP;
- gazometrie arterial de baz;
- ECG i radiografie toracic (examen de referin/risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie pulmonar);
26 3
1. 8.122
1 .8 .1 2 2
a funciei respiratorii,
a deglutiiei i fonaiei,
testing muscular,
identificarea complicaiilor.
Complicaii potenial letale
- tulburri de ventilaie:
supravegherea capacitii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficienei tusei, numrtoare n apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de deglutiie:
testarea regulat a deglutiiei i a fonaiei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin n doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune arterial se
ver.
265
Neuropata periferic
266
2.265
2) Exam inri complementare n neuropatiile periferice:
Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia diabetic), n
schimb, n alte cazuri, se va efectua fr ezitare, nc de la nceput, biopsia nervoas (neuropatie multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pri:
- o faz de detecie care nregistreaz activitatea electric a diferiilor muchi n repaus i apoi la efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetecie) care msoar amplitudinea potenialurilor de aciune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumnd ceea ce trebuie s se tie:
- n caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de conducere, cu
creterea latenelor distale, mergnd pn la blocuri de conducere specifice;
- n caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detecie (denervare).
Analize biologice sanguine: n funcie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator n caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infecios n funcie de prezentare: multinevrit progresiv la imigranii care provin dintr-o zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiecii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza proteinelor plasmatice, dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (n cazuri dificile sau mixte la EMG [me
canism axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr, sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen, de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit nodoas PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen].
267
2.265
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR (multineuropatie sau mononeuropatie multipl = multinevrit) [= asimetric n timp i spaiu (asincron)];
- diabet zaharat (instalare brutal dureroas); atinge n general nervii femurocutanai, peronieri, crurali,
nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); n general evoluie spontan regresiv n cteva luni, indife
rent de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic);
- boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas]; instalare bru
tal i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); n general
asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i hepereozinofilie; este
posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se obine confirmarea
histologic: urgen diagnostic i terapeutic;
- HIV: de origine inflamatorie vascularitic;
- lepr: evoluie indolor, silenioas pe mai muli ani la pacieni originari sau care au cltorit n zona ende
mic (Africa, Asia, America de Sud); legat de infecia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice; biopsia este in
dispensabil pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat corticoizi;
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare nsoit de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): n acest caz trebuie cutat o lezi
une local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: n acest caz trebuie cutat o meningoradiculit (ex.: parali
zie facial periferic stng i L5 dreapt):
infiltraie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infecioas, cauzat de o bacterie (Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infecie: eritem cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (fe
br, astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu predo
minan limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia generaie) timp de 1-3 sptmni n funcie de stadiul bolii;
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau n principal
simetric (de exemplu: afeciune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic n afara programei ECN];
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (= polineuropatii = polinevrite):
- definiie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectnd mai nti fibrele nervoa
se cele mai lungi, apoi evolund centripet);
- n mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;
- afectarea este ascendent: debut n partea distal a membrelor inferioare, urcnd progresiv spre genunchi,
afectnd apoi minile, apoi abdomenul i scalpul;
- n a doua etap: apariia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton, dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID): influen
ate de echilibrul glicemic;
- alcoolocarenial;
268
2.265
- alte cauze: amiloz dobndit, depozitre de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien renal cro
nic (n special la pacienii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi antiHU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare senzitiv profund):
- definiie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali posteriori (ganglionopatie) [mult mai rar dect PAAP];
- ataxie proprioceptiv pe primul plan;
- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxicaie cu vitamina B6, paraneoplazic, neuropata DennyBrown (prezena anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule mici], gangli
onopatie satelit bolii Gougerot-Sjgren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare, exa
men oftalmologie), chiar PRN ataxiant;
.
.
.....
RAIONAMENT N CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR:
- limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic [muchii
scaleni], coaste supranumerare cervicale, complicaii postiradiere, sindrom postpoliomielitic tardiv n
funcie de teren); ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la debut;
- limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ngustat, complicaii postiradiere, sindrom
postpoliomielitic tardiv n funcie de teren; ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amio
trofic (SLA) la debut;
- generalizat: scleroz lateral amiotrofic:
definiie: afeciune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excepia oculomotricitii; debut n general n jurul vrstei de 55 ani, evolund
iremediabil spre moarte,
prevalen: 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fasciculaii, abolirea unor reflexe osteotendinoase) i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau cerebelos,
fr afectarea oculomotricitii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa),
tratament specific cu riluzol (Rilutek) i simptomatic (kinetoterapie).
269
1 . 8.125
1. 8.125
271
1. 8.125
1. 8.125
273
1.10.146
Tumorile intracraniene
Christian Denier
1.10.146
complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
compensare 100%;
i n funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc.
rf- r-
" V'-.
^
f
'
f y
^
:
* 0
'? 5
:
-4 -
Si
. '
.;& i* . ' .
* ...
V. .
.
*S*i
..
,
SK'
275
1.10.146
276
1.11.199
Christian Denier
27 7
1.11.199
27 8
2.230
Coma netraumatic
Christian Denier
Definiie
i-.- coma = alterarea vigilenei;
- coma = urgena managementului simptomatic (funcii vitale i complicaii imediate) cel mai bine n secia
de reanimare;
- coma = urgena diagnosticului etiologic;
-
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic [medicamente,
droguri], metabolic, infecioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice difereniale
*
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr nicio iniiati
v motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberanial (infarct mai ales) (pacient treaz, contient, dar
total paralizat cu excepia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; funcii superioare intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea funciilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie, glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul Glasgow < 8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl n mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct n caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (Narcan) dac tabloul este evocator pentru o intoxicaie cu opiacee (pupile n mioz,
urme de injecii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare n caz de hipotermie; transfer de urgen n mediul spitalicesc;
- culegerea de informaii despre circumstanele n care a survenit coma (de la anturaj, antecedente i trata
mente uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injecii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare, halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respiraiei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);
- evaluarea profunzimii comei:
1
1 -
simplificat n patru stadii,
..
I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare n timpul stimulrilor nociceptive, tulburri neurovegetative,
IV: coma depit: absena rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea funciilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3; confuz =
4; orientat = 5,
cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2; flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult ordinele = 6.
279
Tratament
-
tratament etiologic adaptat rezultatului bilanului complet realizat de urgen (paragraf supra);
msuri simptomatice:
transfer la reanimare, intubare i ventilaie la nevoie;
montare sond urinar sau capion urinar;
combaterea complicaiilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie [retracii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, saturaie 0 2, diurez, examene clinice repetate indicate.
Etiologii ale comelor netraumatice
- exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic, infecioas, vascular, tumoral, epileptic...).
Stare de moarte cerebral
- definiie = pierderea ireversibil a tuturor funciilor cerebrale emisferice;
- afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore;
- sau prin arteriografie cerebral artnd absena fluxului;
- diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil nainte de a se lua n considerare recoltarea de organe;
- excepii: hipotermia profund i unele intoxicaii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG plate re
versibile.
280
2.231
Compresiunea medular.
Tablou clinic:
- sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie sau aneste
zie) i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: faa intern a braului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: faa extern a antebraului iradiind pn la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului stiloradial,
C7: faa dorsal a antebraului pn la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 D l: faa intern a antebraului iradiind pn la al treilea i al patrulea deget cu abolirea reflexu
lui cubitopronator,
D4: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
D6: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
D10: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: faa anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: faa dorsal i intern a piciorului,
SI: faa plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian;
- sindrom sublezional:
sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i sem
nul Babinski,
deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10 =
ombilic; D12 = regiune inghinal),
"
(.
"
tulburri sfincteriene: tardive (miciuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal);
- sindrom rahidian:
.
rigiditate, dureri rahidiene,
- semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii.
Forme clinice particulare de compresiune medular:
- compresiune medular anterioar: sindrom piramidal pe primul plan;
- compresiune medular posterioar: tulburri proprioceptive pe primul plan;
- sindromul Brown-Sequard = compresiune lateral:
sindrom lezional pe partea leziunii,
sindrom sublezional: sindrom piramidal i deficit de sensibilitate proprioceptiv i discriminativ
pe partea leziunii,
deficit de sensibilitate termoalgic pe partea opus leziunii;
- sindrom siringomielic = proces centromedular:
sindrom lezional: deficit bilateral suspendat pentru sensibilitatea termoalgic,
fr sindrom sublezional,
etiologii: tumor centromedular, siringomielie (= neocavitaie lichidian centromedular);
- claudicaie intermitent medular:
apariia la efort a unui sindrom piramidal,
spasticitate la efort (mers cosind dac este unilateral; forfecat dac este bilateral),
indolor.
281
Examinri complementare: imagistic medular de urgen, cel mai indicat RMN medular centrat pe nivelul
lezional.
Anchet etiologic:
- rezultatele RMN-ului medular orienteaz n general nspre cauz;
- leziuni intramedulare: se suspecteaz n primul rnd o tumor (ependimom, astrocitom);
- leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i meningiom;
- leziuni extradurale:
tumori secundare (metastaz epidural [plmni, prostat, rinichi, sn, tiroid]),
mielopatie cervicoartrozic,
luxaie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid,
hernie de disc cervical sau dorsal,
spondilodiscit infecioas,
hematom epidural la subiect sub anticoagulante.
Diagnostic diferenial al unei compresiuni medulare:
- leziuni medulare noncompresive:
inflamatorii: scleroz multipl (debut subacut),
infecioase: paraparez spastic la HTLV1, sifilis teriar, mielopatie vascular din HIV (debut pro
gresiv),
malformative: siringomielie, fistul dural (debut subacut),
careniale (caren vitamina B12: scleroz combinat medular cu afectarea fasciculelor piramidal
i cordonal posterior, cu instalare indolor i progresiv timp de cteva sptmni - luni (prima
cauz = boala Biermer),
vasculare ischemice medulare (debut brutal),
ereditare (paraplegie spastic pur progresiv sau Strumpell-Lorrain [cronic]);
- altele:
poliradiculonevrit acut: uneori greu de difereniat n urgen cnd afectarea se limiteaz la mem
brele inferioare.
Tratament:
- adaptat cauzei;
- urgen terapeutic;
- chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...);
- cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau probabi
listic/empiric n funcie de accesibilitatea leziunii...
Sindromul de coad de cal
- corespunde unei suferine a rdcinilor lombare i sacrate;
- situate sub nivelul la care se termin mduva;
- = sindrom neuropatic periferic (fr afectare central).
Diagnosticul clinic al sindromului de coad de cal:
- neuropatie periferic limitat la teritoriile inervate de rdcinile cozii de cal;
- dureri (cruralgii, sciatalgii);
- deficit motor (extensia genunchiului [L4] flexia dorsal [L5] flexia plantar [SI] a piciorului);
- hipoestezia sau anestezia membrelor inferioare i/sau hipo- sau anestezie n a (perineu, organe genitale
externe i anus);
- cu abolirea reflexelor tendinoase i perineale;
- i tulburri genitosfincteriene (disurie sau incontinen urinar/anal, glob urinar, insensibilitate la emi
sia urinei i a scaunului);
- semne negative: absena sindromului piramidal.
Ci.
Examinri complementare:
- sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT n lipsa RMN-ului sau
n caz de contraindicaii la RMN);
282
2.231
- permite:
punerea definitiv a diagnosticului,
orientarea diagnosticului etiologic.
Etiologii care trebuie evocate n cazul sindromului de coad de cal:
- hernia de disc;
- alte cauze, tumori (ependimom, neurinom, metastaze).
Diagnostice difereniale ale sindromului de coad de cal:
- poliradiculonevrit acut (sindromul Guillain-Barr) cu simptomatologie limitat la membrele inferioare.
Tratament = urgen terapeutic:
- transfer n mediu chirurgical, bilan preoperator;
- tratament chirurgical de urgen.
Sindromul de canal lombar ngust:
- tablou progresiv (dar agravare acut posibil);
- asociaz:
claudicaie intermitent a rdcinilor cozii de cal,
ce apare la efort,
'*
i dureri de aspect radicular,
- secundar compresiunii progresive a rdcinilor cozii de cal, dobndite (artroz) sau/i favorizate de un
canal ngustat/strmt constituional;
- tratament:
chirurgical n caz de afeciune sever (laminectomii pentru lrgirea canalului lombar),
medical (kinetoterapie, infiltraii) dac simptomele sunt minore.
Figura paragraf 231: Compresiuni medulare
Exemple de suspiciuni de compresiune medular explorate la RMN, de urgen, n secvena T2 n seciune
sagital: n stnga-, compresiune medular cauzat de o cervicartroz avansat, etajat predominant n C4C5; n mijloc: compresiune medular de origine discal; n dreapta: evidenierea unor anomalii de semnal intramedulare etajate, semnificative pentru o mielit i nu pentru o compresiune medular; aici n cadrul unei
scleroze multiple (cf. paragrafului 125).
283
2.261
Boala Parkinson
Christian Denier
.
- n general asimetric;
'vvVv,-. X'fM,
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior controlate-
Semne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce. n caz contrar: paragraf diagnostice difereniale.
284
2.261
28 5
2.261
Complicaii clasice:
- n faza iniial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere;
- legate de iniierea tratamentului: grea, hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai muli ani de terapie (faza de apariie a complicaiilor motorii ale tra
tamentului dopaminergic): fluctuaii ale eficienei (akinezia de sfrit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin n general la mijlocul intervalului dintre
doze: fracionarea prizelor de dopa; halucinaii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evoluie: faza de declin
cu apariia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn, depresiei,
putnd ajunge pn la imobilizare la pat;
- complicaii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucinaii, sindrom confuzional): efectu
area n acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua dect cu L-dopa n
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pn la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf. paragrafu
lui 63).
286
2.263
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonciunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK (Muscle-SpecificKinase)].
Exist.la orice vrst, predominan feminin (2/3).
Prevalen: circa 0,5/1000; inciden: 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfrit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fonaie (voce nazonat), de masticaie, de deglutiie sau de respiraie, care trebuie identificate
sistematic, pentru c ele pot condiiona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare n caz de: tulburri de deglutiie, ptrunderea alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respiraie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu aciune rapid);
- i n fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia:
- un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu aciune de scurt durat administrat pe cale enteral: i.v.
(edrophonium [Enlon] sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcnd s dispar n mod tranzi
toriu deficitul motor, timp de cteva minute (iv) sau cteva ore (im);
_ electromiogram (EMG): n mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare progresiv i tranzito
rie) potenialurilor de unitate motorie n timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un teritoriu defici
tar (autentificare electric a fatigabilitii musculare), n timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este normal;
- cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacienii afectai de miastenie
generalizat, i la 50% dintre pacienii afectai de miastenie ocular pur); n a doua etap cutarea anti
corpilor anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacienii fr anticorpi antireceptori
de acetilcholin.
n cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze:
- un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie timic) sau mai
rar malign (timom malign);
- cutarea unei alte boli autoimune asociate n funcie de context (distiroidie, lupus, anemie Biermer).
Tratament pe termen scurt:
- tratament simptomatic = anticholinesterazicele (pyridostigmine [Mestinon], ambenomium [Mytelase]) se
opun degradrii ACh n fanta sinaptic; riscurile supradozajului: efecte muscarinice (pe musculatura nete
d) = diaree, hipersalivaie, transpiraie, hipersecreie bronic; efecte nicotinice (pe musculatura striat)
= fasciculaii, crampe;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
287
- tratament curativ: tim ectom ie imediat ce se evideniaz o anomalie timic i/sau tratament imunosupresor (corticoterapie, Azathioprine [Imurel]).
288
1. 7.96
289
1. 7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n cazul oricrui sin
drom meningian febril),
teren: aduli tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i rifampicin sau-rovamicin (profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenzae;
- n general:
teren: copii nevaccinai, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- nlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absena germ enilor iden
tificai la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2,
germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar:
- raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie
+ corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panach cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se
suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament
simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmnate
din LCR (nu se face puncie lombar de control dac exist evoluie spontan bun), cauzele princi
pale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
la cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare
aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac
este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n funcie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacterian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imunodeprimat]; i Haemophilus influenzae n plus la copil) (indicaie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv
de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i
tuberculoz).
290
1. 7.96
291
1. 7.96
292
1. 7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv
generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secvene axiale, cu evidenierea
unei hipodensiti temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu
evidenierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru
o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]).
Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secvene T I dup injectarea
de gadoliniu pe seciuni axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo
catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).
293
Epilepsia adultului
Christian Denier
'V '
294
2.235
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cnd arat elemente paroxistice specifice (vrfuri, unde, polivrfuriunde) (a cror apariie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare lumi
noas intermitent sau privare de somn: favorizeaz apariia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul n perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori declanatori/favorizani (he
mogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic; i chiar puncie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice n funcie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
n faa unei prime crize comitiale:
- se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excepia cazului n care exis
t un factor situaional/circumstanial foarte clar (convulsie febril la sugar);
- examinri paraclinice:
r imagistic cerebral (cel mai bine RMN),
hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic, cutarea de toxice,
n caz de febr sau de cefalee intens i brutal: puncie lombar.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- definiie: persistena simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la intervale scurte
fr revenirea contienei ntre aceste crize.
Diagnosticele difereniale ale unei crize de epilepsie:
- pentru crizele generalizate:
sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive (sincop
convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral,
sincop vagal,
narcolepsie (crize atonice),
.-4
,
crize pseudoepileptice psihogene;
*
- pentru crizele pariale simple
AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal),
migren cu aur (mod de instalare > 5 minute),
"
:
hipoglicemie,
crize de angoas;
. ,
- pentru crizele pariale complexe: orice sindrom confuzional.
Atitudine terapeutic n urgen n caz de criz convulsiv generalizat:
- protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complicaii;
- n spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii;
- dup criz, aezarea pacientului n decubitus lateral de siguran;
- medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate dect n caz de crize prelungite sau repetate;
- dac este vorba despre o prim criz comiial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf. infra).
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut:
- spitalizarea nu este indispensabil dac:
criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea trata
mentului, consum de alcool, lips de somn):
n absena acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere n starea de ru epileptic i deci pa
cientul trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore.
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic:
- cauze poteniale care trebuie precizate:
alcoolizare acut,
,
tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut),
cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
29 5
2.235
cauze infecioase (pneumonie, meningit cu pneumococ),
sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucinaii, agitaie i uneori
crize de epilepsie, la un pacient prezentnd transpiraii, tahicardie; tratament: rehidratare impor
tant pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a mpiedicat pe pacient s bea (trauma
tism, infecie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea
cu benzodiazepine i supraveghere de aproape n cadrul spitalizrii.
- atenie la cauzele care sunt n general multiple i intricate.
Managementul strii de ru epileptic:
- diagnostic uor n caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este neconvulsivant
(EEG indispensabil);
- urgen vital;
- complicaii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien renal acut, hiperkaliemie, edem pulmonar acut i deces;
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventilaie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injecie imediat cu Valium (diazepam) sau Rivotil (clonazepam), care
se repet n caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de njumtire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [Dyhidan, Prodilantin]) sau fenobarbital (timp de njumtire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin n doz normocoagulant),...
2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
- epilepsia mioclonic juvenil:
apare n adolescen, de origine idiopatic,
clinic: mioclonii la trezire, deseori asociate cu crize generalizate tonicoclonice,
EEG intercritic tipic: polivrfuri-unde generalizate i fotosensibilitate (= declanate de stimuli
vizuali de tip jocuri video),
rspuns foarte bun la tratament (valproat de sodiu; Depakine);
'*
- epilepsia generalizat idiopatic tonicoclonic = grand mal:
- cea mai frecvent epilepsie a adultului,
.) .
clinic: de la nceput crize generalizate,
EEG: anomalii paroxistice bilaterale sincrone i simetrice,
EEG poate fi normal ntre crize,
rspuns bun la tratament;
- epilepsia parial simpl sau complex lobar (frontal, parietal...):
simptomatic la adult datorat n principal unor sechele vasculare corticale sau unei atrofii de tip
degenerativ,
poate revela de asemenea o scleroz hipocampic, tumor intra- sau extranevraxial, o malformaie
arteriovenoas, ...
Tratament antiepileptic de fond
.
,
cu scopul de a preciza locul de debut al crizelor n vederea exerezei chirurgicale a acestuia.
Introducerea tratamentului antiepileptic
- instituit numai cnd exist certitudinea diagnosticului de criz convulsiv;
- msuri asociate:
informaii date pacientului,
educarea n legtur cu boala i tratament (nlturarea factorilor declanatori),
la nevoie: reorientarea profesional (conductori de autovehicule, muncitori n construcii),
informaii referitoare la permisul de conducere (interdicia de a conduce vehicule grele i vehicule
colare [permisele profesionale categoria C i D]; pentru orice alt tip de permis de conducere [permis
A i B], orientarea spre comisia medical responsabil de permisele de conducere din circumscripia
de care aparine, care va decide),
afeciune de lung durat, compensare de 1 0 0 %;
- criterii pentru alegerea tratamentului:
n funcie de tipul crizelor sau sindromului,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
297
2.235
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim intenie,
epilepsie generalizat = valproat (Depakine) sau lamotrigin (Lamictal) de prim intenie,
epilepsie parial = carbamzepin (Tegretol), oxcarbazepin (Trileptal) sau levetiracetam (Keppra) de prim intenie,
n caz de eec, se vor ncerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor);
- n general: n timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o benzodiazepin
(Urbanyl (clobazam), Rivotril (clonazepam), Valium (diazepam) pentru a obine o eficien rapid (n
timpul ct este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice);
- atenie la interaciunile medicamentoase;
'
; g
M e d lc n w h t
| |
te /
'
. .
E fe c te se c u n d a re
. > .
Valproat de sodiu
(Depakine)
Toate crizele
Barbiturice
Fenobarbital
(Gardenal, Alepsal)
Sedare, algodistrofie
Atenie: inductor enzimatic
Fenitoin
(Dihydan, Dilantin i.v.)
Carbamazepin
(Tegretol)
Oxcarbazepin
(Trileptal)
Hiponatremie
Atenie: inductor enzimatic
Lamotrigin (Lamictal)
Toate crizele
Levetiracetam
(Keppra)
Toate crizele
Sarcina i contracepia
- informarea femeilor aflate la vrsta fertil nainte de orice sarcin;
- n caz de contracepie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita fenobarbitalul,
hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina);
- interviu nainte de concepie pentru planificarea sarcinii;
- risc de malformaii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin);
- suplimentare cu acid folie cu 3 luni nainte i n timpul primului trimestru de sarcin;
- suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (n al treilea trimestru);
- supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii;
- dup sarcin: alptarea este nerecomandat n cazul majoritii antiepilepticelor;
- efecte secundare ale antiepilepticelor luate n cursul sarcinii asupra nou-nscutului:
valproat de sodiu (Depakine): spina bifida, fant palatin,
barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie supli
mentat la sfritul sarcinii, fant palatin,
Trileptal (oxcarbazepin) contraindicat.
Lamotrigina (Lamictal) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate sub suprave
ghere maternofetal strict.
298
3.326
Paralizia facial
Christian Denier
Se deosebesc paraliziile faciale periferice legate de o leziune a celui de-al doilea motoneuron (ntre nucleul
protuberanial i jonciunea neuromuscular) i paraliziile faciale centrale legate de afectarea primului mo
toneuron (ntre corpul celular situat pe circumvoluiunea frontal ascendent [cortex prerolandic controlaterall i sinapsa cu al doilea motoneuron la nivel protuberanial).
Diagnostic clinic:
- afectarea teritoriului facial inferior: tergerea anului nazogenian, cderea comisurii bucale (exist att n
afeciunile centrale ct i n cele periferice);
- n paraliziile faciale centrale:
afectarea predomin la nivelul jumtii inferioare a feei (pentru c aferenele corticale din terito
riul facial superior provin de la ambele emisfere),
exist o disociere automaticovoluntar (micrile reflexe sunt posibile la nivelul hemifeei inferioa
re afectate [grimas sau zmbet spontan] spre deosebire de micrile voluntare la comand);
- n paraliziile faciale periferice:
afectarea cuprinde faa n ansamblu, n mod proporional (atenuarea ridurilor frunii, imposibilita
tea de a arta dinii sau de a zmbi),
exist semnul Charles Bell (incapacitatea nchiderii pleoapelor pe partea afectat las s se vad
globul ocular orientat n sus i n afar) sau cel puin semnul Soucques: pacientul poate nchide
pleoapele, dar genele rmn mai vizibile pe partea afectat.
Cauzele paraliziilor faciale centrale: identice ca pentru orice deficit central (AVC, tumori, leziuni inflama
torii,... = imagistic cerebral de urgen).
Cauzele paraliziilor faciale periferice (PFP):
~ Paraliziile faciale periferice a frigore (= idiopatice);
cauza cea mai frecvent (dar diagnostic de excludere +++):
prodroame: dureri mastoidiene n ajun,
instalare imediat n cteva ore sau ntr-un interval de pn la 2 zile,
izolat: restul examenului clinic trebuie s fie strict normal,
bilan: nic'iunul n caz de PFP de tip a frigore tipic; sau bilan biologic (i chiar PL) i morfologic
(RMN-ul cerebral, care nu e necesar pentru diagnostic, poate arta o accentuare discret a nervului
facial dup injectarea produsului de contrast n caz de PFP a frigore),
sechele estetice: 1 0 -2 0 % dintre cazuri,
complicaie pe termen scurt: leziune cornean (din cauza defectului de ocluzie palpebral i de se
creie lacrimal); cheratitele sunt prevenite prin ocluzia palpebral nocturn, aplicarea unei creme
antiseptice/antivirale i instilarea repetat de lacrimi artificiale,
complicaie pe termen mediu sau lung:
sindromul lacrimilor de crocodil (legat de o reinervare aberant ncruciat ntre fasciculele
vegetative i motorii (persoana plnge n timp ce mnnc, de exemplu),
msincinezii: micri involuntare ale mai multor grupe musculare ale feei cnd se dorete m o
bilizarea uneia singure (legate de reinervarea aberant: persoana nchide ochiul n timp ce
deschide gura, de exemplu),
hemispasm facial (contracii involuntare i repetate ale hemifeei paralizate anterior);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
299
3.326
300
3.3
Christian Denier
301
3.301
Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pn la proba contrarie = imagistic cerebral de urgen
i management n consecin pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni: a se lua n considerare o tumor intracranian
(cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic cerebra
l de urgen (fr i apoi cu contrast);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni asociat cu cefalee: a se lua n considerare un pro
ces nlocuitor de spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast);
- deficit motor cu debut progresiv n cteva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ;
- deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se suspecteaz
o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator pentru o periarterit nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265);
- deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit de tip
Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122);
- deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat n cteva zile: se suspectea
z o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf. paragra
fului 231).
30 2
3.322
Micrile anormale
i
Christian D enier
Definiie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin n timpul meninerii atitudinii (tremor
esenial), n timpul unei aciuni (sindrom cerebelos), n repaus (sindrom parkinsonian) sau n mod imprevi
zibil. Ele sunt n general incontrolabile (cu excepia ticurilor care pot fi temporar ntrerupte prin voin). Ele
dispar n general n timpul somnului.
Tremorul/tremurturile:
- definiie: oscilaii ritmice involuntare n jurul unei poziii de echilibru;
- tipuri de tremurturi:
tremorul de repaus = sindrom parkinsonian lent (4-6 Hertzi); poate afecta toate prile corpului
cu excepia capului, diminueaz/dispare n timpul micrilor voluntare; este accentuat de emoie,
calcul mental (cf. paragrafului 261),
tremorul de aciune = sindrom cerebelos (apare n timpul micrii voluntare = dischinezii voliionale),
tremorul de atitudine = tremor esenial rapid (6-12 Hertzi), apare n timpul meninerii voluntare a
unei poziii, diminueaz dup consumul de alcool, este accentuat de consumul de cafea, poate fi le
gat de sevrajul alcoolic; iatrogen (triciclice, litiu, depakin, beta-mimetice); hipertiroidism sau poate
fi idiopatic (cel mai frecvent; 0 ,2 - 0 ,5% din populaie) = tremor esenial.
Miocloniile:
- definiie: contracii musculare scurte, repetitive i involuntare, antrennd deplasarea unui segment de
membru;
- origine: epileptic, encefalopatii toxice i metabolice, boli neurodegenerative, dintre care boala Alzheimer
n stadiile avansate, boala Creutzfeldt-Jakob;
- cel mai adesea, fiziologice (exemple: sughi, mioclonii de adormire).
Coreea, balismul, atetoza:
- legate de lezarea nucleilor cenuii centrali, frecven: foarte rare;
- riscuri evolutive: fracturi n caz de micri violente (balism) i deshidratare n caz de micri nencetate;
- coreea: secundar unei leziuni a striatului; definit prin micri rapide ale rdcinii membrelor, neregu
late, dezordonate, cu amplitudine mare i violente, n general cu o stereotipie de nvrtire a membrelor;
etiologii: coreea Huntington (boal degenerativ autosomal dominant cu test genetic disponibil); coreea
Sydenham (complicaie clasic a reumatismului poststreptococic); lupus i sindrom antifosfolipidic;
- hemibalismul: secundar unei leziuni a nucleului subtalamic (n general unilateral); definit prin micarea
rapid a rdcinii membrelor, neregulat, dezordonat, cu amplitudine mare i violent, n general cu o
stereotipie de nvrtire a membrelor; etiologie clasic: vascular prin hematom sau infarct afectnd corpul
Luys (nucleul subtalamic);
- atetoza: micri de tip reptaie, lente, neregulate, cu amplitutide redus i localizate la nivelul extremitii
membrelor.
Dischineziile:
- micri parazite n bufeuri scurte care survin n timpul gesturilor voluntare;
- secundare consumului de neuroleptice sau L-dopa.
Ticurile:
- micri rapide i elaborate, care survin n salve i reproduc un gest normal;
- accentuate de emoie;
- pot fi temporar suspendate prin voin;
~ boala Giles de la Tourette asociaz ticuri complexe i vocalizare (coprolalie, ecolalie i/sau tulburri de
comportament de tip obsesional compulsiv).
30 3
3.322
Distonia:
- contracie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului ntr-o atitudine/postur anor
mal;
- apare n timpul unei micri voluntare sau al meninerii unei atitudini;
- uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator);
- poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic), membre,
fa, pleoape (blefarospasm);
;
- poate fi de asemenea o distonie de funcie (survine numai n timpul efecturii unei activiti precise: cram
pa scriitorului);
- pot fi primitive (eseniale sau ereditare) sau secundare;
- distoniile focale sunt tratate prin injecii locale cu toxin botulinic;
- distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal.
304
3.340
~ Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinznd n mod sistematic anamneza orientat i exame
nul fizic complet centrat pe analiza neurologic.
Anamneza pacientului i a anturajului acestuia:
f
- teren, vrst, antecedente (n special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i oftalmologice);
- tratamente n curs, consum de substane toxice;
- mod de instalare;
, : ..
>
.
' .
.
- vechimea tulburrilor;
i.
- repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, mbrcarea, alimentaia, deplasarea n exterior).
Examenul fizic:
...
,
- examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustentaie, ntoarcere...), evaluarea
echilibrului (cu ochii deschii, apoi nchii);
- examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a unui sin
drom piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular;
- examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular.
In funcie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica spitalizarea
sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va prescrie doar
un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu).
- Aspecte clinice, ipoteze diagnostice i management de luat n considerare
Disfuncie de origine osteoarticular:
- mers cu evitarea sprijinului (origine mecanic focal);
- gonartroz, coxartroz, fractur posttraumatic sau de oboseal: dureri localizate la efort, evitarea spri
jinului (chioptarea de eschivare);
;
r.
- a se indica imagistica adaptat.
Dureri localizate la efort sau Ia sprijinire:
*
.
- mers cu evitare (origine mecanic focal);
- origine multipl (tendinite, ruptur tendinoas, unghie ncarnat, etc.).
30 5
3.340
*
Mersul cu pai mici:
- cu tremor de repaus = sindrom parkinsonian;
.
:
- cu declin cognitiv, antecedente cardio-vasculare i/sau AVC: se evoc o stare lacunar, determinat de
multiple leziuni de mrime mic de origine ischemic;
- cu apariia secundar a unor tulburri sfincteriene, apoi a unui declin cognitiv: se suspicioneaz o hidrocefalie cu presiune normal (cauzat de tulburri de resorbie ale lichidului cefalorahidian); teren: anteceden
te de meningit sau de traumatism cranian; imagistic cerebral: dilataie tetraventricular cu leucopatie
periventricular (resorbie transependimar a LCR); se amelioreaz dup puncia lombar cu scop evacua
tor; afeciune curabil prin PL repetate sau montarea chirurgical a unei derivaii lomboperitoneale;
- cu examen normal n stare de repaus = a se lua n considerare o astazie abazie fobic.
A fectarea sistemului piramidal:
- deficit motor;
- cu deficit flasc iniial n faza acut;
- apoi se transform n rigiditate spastic: responsabil pentru un mers cosit (forfecat dac este bilateral),
picior n varus equin;
- asociat cu alte semne piramidale: reflexe vii, difuzate, semnul Babinski;
- instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]);
- instalare subacut/cronic: compresiune mecanic, inflamatorie (SM), tumoral (cf. paragrafului 146),
proces degenerativ (SLA [cf. paragrafului 265]).
Afectarea nervului periferic:
- deficit motor ntotdeauna flasc;
- cu distribuie periferic (troncular [peronier de exemplu], radicular [L5 sau SI de exemplu] sau plexal;
[cf. paragrafului 265]);
- deficit senzitiv asociat n acelai teritoriu;
- abolirea reflexelor osteotendinoase;
- cu amiotrofie, uneori tulburri trofice asociate;
- mod de instalare brutal i troncular de tip peronier: se suspecteaz o vascularit de tip periarterit nodoas (urgen diagnostic [biopsie neuromuscular) i terapeutic [corticoizi]);
- mod de instalare brutal i radicular: se suspecteaz o compresiune = urgen diagnostic (RMN/ CT) i
terapeutic (eliberarea chirurgical a compresiunii);
30 7
3.340
- mod de instalare cronic/subacut: n funcie de teren i etiologia suspectat management urgent (exemplu:
poliradiculonevrita de tip sindrom Guillain-Barre [cf. paragrafului 122]) sau management de lung durat
(exemplu: polineuropatie n diabetul dezechilibrat [cf. paragrafului 265]).
Afectarea muscular:
- mers legnat;
- deficit predominant n general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni lombari;
- origine multipl i variat;
- instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK - creatininfosfokinaz, VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o
dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice);
- instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism).
Afectarea jonciunii neuromusculare: miastenie:
- tulburare motorie pur, fluctuant (examenul poate redeveni strict normal ntre perioadele simptomatice);
- asociat cu fatigabilitate;
- afectare predominant a membrelor, dar putnd interesa i oculomotricitatea, deglutiia i muchii respira
torii (dispnee);
- test farmacologic diagnostic i terapeutic cu anticholinesterazice i.v. sau i.m., cu aciune rapid, cu amelio
rare parial sau complet, dar tranzitorie;
- confirmare prin EMG i identificarea anticorpilor antireceptori de acetilcolin;
- tratament de lung durat i recuperator (cf. paragrafului 263).
Astazobazofobie, tulburri psihiatrice somatoforme, fobice:
- fobia de cdere;
- mers cu picioarele deprtate, pai leni, inndu-se de perete;
- examen neurologic obiectiv normal;
- primitiv sau secundar (putnd s se suprapun peste o alt cauz responsabil de cdere);
- handicapeaz recuperarea oricare ar fi cauza cderilor;
- risc de imobilizare la pat cu instituionalizare.
308
1.11.203
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia;
unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie;
febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor de gravitate.
1. Definiii
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit
interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz 0,5 C pentru estima
rea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar
aceast modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile. Se face distincia ntre
febra acut recent, datnd de mai puin de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile).
Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substan
e pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului
gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste
substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu
chi).
309
1. 11.203
Anamneza
Anamnez precis
5.2.
Examen clinic
Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos, n cutarea
unui focar infecios.
^ - ! >-
310
- n funcie de teren:
, ' I ,
apariie n mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate materialelor strine, infecie
urinar la sondai, boal tromboembolic,
subieci n vrst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit dreapt,
pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infecia li
chidului de ascit, delirium tremens,
context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalit;
- meningit bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardit infecioas;
- febr la un pacient imunodeprimat;
- celulit extensiv.
7 Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi).
Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consultaie, se re
alizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet
urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: serologii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excepia cazu
rilor de oc septic i de purpura fulminans.
311
3.334
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rta n te
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a liniei albe;
- prezena limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentnd mai mult de 1 0 % dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infecioas, cel mai adesea viral. Limfocitele hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferenial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute, leucemii limfoide cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferenial se face pe baza tabloului clinic i a examenului
frotiului sanguin.
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur peteial a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie n jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin duce
la apariia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfecie bacterian;
312
3.334
Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complicaii;
- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evoluia este favorabil n mod spontan n cteva sptmni. Astenia poate persista timp ndelungat.
Nu exist tratament profilactic.
313
- Clinic
In majoritatea cazurilor (80%), primo-infecia este asimptomatic.
Atunci cnd este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr moderat,
astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erupie maculopapuloas, corioretinit (5-10%).
- Complicaii:
- sunt excepionale la subiecii imunocompeteni: meningoencefalit, miozit, pneumopatie interstiial,
- la subiecii imunodeprimai, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii,
- toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.
314
3.334
- Examinri complementare:
'*
- serologie pentru toxoplasmoz: pozitiv IgM i IgA din prima sptmn, apoi IgG (la 1- 3 spt
mni dup IgM).
- Tratament:
' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific,
- fr tratament etiologic n absena simptomelor persistente sau a complicaiilor (pirimetamin/
sulfadiazin),
- tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare serologic
la femeia nsrcinat neimunizat.
315
1. 7.84
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital, meningeal, neonatal) legat cel
mai adesea de HSV2;
transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas);
2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la subiecii imodeprimai, la
nou-nscui, la subieci atopici;
encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV;
VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de o imunodepresie. Un
vaccin este disponibil.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul difuzeaz
apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferii factori (imunosupresie, infecii, stres, expunere
la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv herpetic.
Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central.
n cazul recidivelor, virusul este excretat, realiznd transmiterea, dar recidivele nu sunt ntotdeauna simp
tomatice.
Formele neonatale (1/10 4 nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital n momentul naterii, cu att mai
mult cnd este vorba despre o primo-infecie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o diseminare
hematogen i de afectarea mai multor organe.
Exist dou virusuri distincte:
- HSV1: 90% din populaie este seropozitiv. Infecia se produce cel mai adesea n copilrie. Se regsete la
nivel oral, dar i genital n 2 0 % din cazuri;
- HSV2: 20% din populaie este purttoare, n mod foarte variabil n funcie de modul de via (contaminare
sexual).
Mortalitatea este legat n esen de formele encefalitice neonatale.
1.2.
VZV
Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale respiratorie sau por
nind de la leziuni cutaneo-mucoase.
316
1. 7.84
,
\
,,
'
. -
, .
11.1.2.3. VZV
Varicel: erupie maculoas apoi veziculoas pe ntreg tegumentul i mucoasele, cu febr, poliadenopatii:
Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor).
Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult.
Zona: erupie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase.
11.1.3. Complicaii
11.1.3.1. HSV1
Encefalit herpetic: urgen +++.
Semne de encefalit (confuzie, tulburri de contien sau ale funciilor superioare, deficit neurologic) febril
la adultul tnr sau la copil, cu debut brutal.
Se va realiza un examen RMN (sau CT) de urgen: afectarea zonelor temporale +++, frontale sau occipitale.
Puncia lombar identific o meningit cu lichid clar, formul citologic variat, hiperproteinorahie, normo-/hipoglicorahie.
Mortalitate de 80%, risc de sechele neurologice majore.
Cheratit herpetic: urgen.
Ulceraie dendritic a corneei, unilateral. Semne locale.
Consult oftalmologie de urgen: eroziune cornean n form de hart geografic (lamp cu fant).
Corticoizi contraindicai +++.
Pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg.
Suprainfecia herpetic a unei eczeme. Rar, dar foarte grav.
* .
317
: ...
>
r ?
!>'
- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin): de durat, costisitoare, deci
neutilizat n mod curent;
- imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se realizeaz
n mod curent;
- detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR n prezena unei suspiciuni de encefalit.
11.2.2. Radiologie
Numai pentru formele complicate:
- radiografie toracic n caz de varicel la adult;
- imagistic cerebral (RMN > CT) n caz de encefalit.
III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ
v :
>
111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (Zovirax)5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac per os este imposibil). Tratament de
ntreinere per os cu valaciclovir (Zelitrex) 2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile
Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase zile n caz de recidiv)
111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile aciclovir i.v. n caz de afectare profun
d. Consult oftalmologie.
318
1.7.84
111.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15 mg/kg/8 ore (20 mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci
i una de zile.
111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8
ore timp de 10 zile.
La femeia nsrcinat, nou-nscui: consult de specialitate infecionist.
Subiect imunodeprimat
111.1.2. Simptomatic
Antalgice
NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam, carbamazepin.
Local: bi zilnice cu spun dermatologic.
111.2,
Monitorizare
111.4. Prevenie
111.4.1. HSV
Nu exist vaccin.
Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6 /an) sau la pacienii imunodeprimai cu risc, cu valaciclovir
per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni).
Sarcina reprezint un caz particular.
In caz de herpes genital simptomatic n perioada final a sarcinii:
- recoltare de probe genitale n cursul travaliului;
- aciclovir per os pentru mam;
- cezarian;
- aciclovir i.v. pentru nou-nscut.
111.4.2. VZV
Vaccinare: autorizaia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprimai, persoanele neimune fa de VZV
care vin n contact cu subieci imunodeprimai, persoanele care lucreaz cu copii, adulii expui de mai puin
de 72 de ore. In 2010, n Frana, nu exista vaccinare universal.
Scutire medical de la coal pentru copii pn la cderea crustelor.
Evitarea contactului cu subiecii imunodeprimai neimunizai mpotriva VZV.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
319
Gripa
Pierre Loulergue
H cwiA
..... . . j
siHif
Ph.mn^Md pm&ttf'f
NMmttf
&
A sp e c te im po rtan te:
1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7.
Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac
parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C.
Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai,
porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N).
Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz.
Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor
de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale
anuale precum i de pandemii.
1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
- penetrare celular graie hemaglutininei;
- replicare intracelular;
- eliberarea virionilor graie neuraminidazei;
- liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.
1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate.
Exist dou tipuri de evoluie:
- epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Frana
cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusu
rile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
- pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice sur
vin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ri
dicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale).
Numai virusurile A au un potenial pandemic.
320
1. 7.82
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstane favorizante (contacte
directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est.
Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic.
n Frana incidena este estimat la 2 -1 0 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de
decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntin
de de la dou zile nainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de conta
minare trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2. Incubaie
Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3. Podroame
Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie brusc.
11.1.4. Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie.
Semnele se atenueaz n patru - apte zile n mod spontan.
11.1.5. Complicaii
Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese.
Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul
gripal.
,
debut brusc;
febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal;
prezena unui context epidemic (noiembrie-martie);
prezena contaminrii recente.
321
Ale sngelui:
.: '
'
III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian.
111.1.1. Specific: Antivirale
Inhibitori de neuraminidaz:
; ^
- oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
- zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani.
Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii, numai dac
sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul).
Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.2. Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical).
Antalgice, antipiretice.
Hidratare.
111.1.3. Supraveghere
Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
322
. 7.82
II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza variaiilor
genetice ale virusurilor gripale.
'
..
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combinaie de tulpini
din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile, tratamentele imunosupresoare diminu
eaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente).
Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport cost-eficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiecii de peste 65 ani;
- pacienii (de peste 6 luni) care prezint:
afeciuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia bronhopulmonar i mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza,
diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV;
- persoanele aflate n uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de
vrsta acestora;
- contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii,
mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar
congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat n caz de reacie alergic la ovalbumin.
Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup.
111.2.2. Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expoziie la un caz diagnosti
cat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este
elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apariia ultimului caz.
111.2.3. Msuri de ntrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea trans
miterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacienii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i personalul
de ngrijire;
- pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu pacienii.
C a zu l p a n d e m iilo r g rip a le :
Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numi
t gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus
H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost diagnosticate mai
multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de
transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adaptea
z mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
32 3
1. 7.82
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apariia unei
sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare, porcine i
umane. Virusul a fost numit H IN lv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de morta
litate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. nce
pnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul H IN lv (tulpina A /H 1N 1/2009/
California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
32 4
Infecia cu HIV
*
Pierre Loulergue
A s p e c te im p o rtan te :
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie
oportunist;
?
i .
importana confidenialitii;
>
"s
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei infeciilor oportuniste.
!. Istoria natural
- infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea tuturor
esuturilor;
>
- manifestri clinice dominate de infecii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu un vrf de replicare
viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat variabil n funcie de subieci, deseori
mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza paucisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale,
Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii oportuniste (pneumocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame
non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic fr criteriile A sau C),
C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm 3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm 3 i 1429%) i 3 (< 200/m m 3 i < 14%).
II.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de depistare a infeciei cu HIV s-au schim
bat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permind identificarea combinat a anticorpilor
anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel puin echivalent
cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de generaia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia cazurilor n care exist suspi
ciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul
Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va
fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac aceasta este pozitiv, este
vorba despre o infecie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reacie nespecific care trebuie
interpretat n funcie de context.
32 5
326
1. 7.85
IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/m m 3.
Principalele infecii oportuniste sunt:
- pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne
umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la anti
bioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntr-un
prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmo
nar arat o afectare alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de
3 sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu
Cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac;
- toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care
trebuie avut n vedere n prezena oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosti
cul este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentraie CD4 sub 200/m m 3, ab
sena profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast
sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context,
trebuie iniiat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai asociere medica
mentoas, dar cu jumtate de doz;
- infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz
hemoragic) care impune management de urgen, deoarece prognosticul funcional este grav. Lo
calizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar
cu valganciclovir este necesar;
:.
/
- alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant legat de
virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific,
criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de
meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de
China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluconazol este necesar,
micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelun
git cu multi-antibioterapie.
Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evoluia infeciei cu HIV:
- sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect violaceu tipic, poate afecta
de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
- limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala Hodg
kin i limfoame primitive cerebrale;
- cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul pulmonar, al colului uterin
i al canalului anal.
327
1. 7.85
VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung durat);
- declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a pentru toate cazurile
de trecere la stadiul de SIDA.
32 8
1. 7.95
Boli cu transmitere^sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis_____________
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rtan te :
1.2.
Circumstane de identificare
329
Epidemiologie
Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales
la brbaii care ntrein raporturi sexuale cu ali brbai (homosexuali i bisexuali).
330
11.2. Clinic
Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile.
Manifestrile clinice pot fi:
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni, prin tamponare uretral + prele
vat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal normal conine coci Gram
negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor.
In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu
specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complicaii p o
tenial severe. n Frana, gonococii sunt n mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la fluorochinolone (aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele di
seminate, tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infeciilor
gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz
unic sau doxiciclin 2 0 0 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi re
coltri n caz de persisten a simptomelor.
III. Chlamdioz
III. 1. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infecii
oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Frana
sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.
3-31
111.2. Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane
care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar.
NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o
colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la nivel anal
(uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghina
le, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza teriar cu
fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneu
mopatie.
III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu cervicovaginal. Iden
tificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze.
Serologia este puin relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a com
plicaiilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat:
'
.
.
.
- n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200 m g/zi timp
de apte zile;
- n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
- n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
- n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile
sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii
masculini.
Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV.
2. Clinic
Se disting 3 stadii:
- sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulceraie cel mai adesea uni
c, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul
glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
332
1 7.95
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate,
polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe
palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...;
- sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie. Leziunile neurologice i
cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit, o afectare a pe
rechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia
general, devenite excepionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale)
este specific, dar deseori greu de realizat n practic.
Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar puin specific,
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).
Interpretarea depinde de evoluia bolii:
- VDRL - /TPHA absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indicaiile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o sptmn distan;
- sau doxiciclin 200 m g/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis:
... ,
- penicilina G 18-24 M Ul/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
Supravegherea:
\ .
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar): febr, erupie cutana
t, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de reinfectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
333
1.7.81
A sp e c te im po rtan te:
I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situaii de imunosupresie.
1.1.1. Deficitele imunitare congenitale: sunt descrise mai mult de cincizeci.
Toate componentele imunitii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror diagnostic este dese
ori stabilit ca urmare a unor infecii repetate n copilrie. Ele necesit management n servicii specializate.
corticoterapie prelungit;
tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...;
tratament antirejet dup transplantul de organ;
alogref de celule sue hematopoietice.
334
.
.
i-f
1.7.81
1.2.
Risc infecios
t-
..
' 1V >"
.>>/
'
II.
, ,
tt ..... ,
\ * "
Infeciile fungice sunt frecvente la pacienii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele pot fi res
ponsabile de asemenea de infecii primitive.
Mortalitatea care se atribuie infeciilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult n funcie de
gradul de risc al pacientului.
r
In funcie de context, se disting, de asemenea, dou situaii.
11.1.1.1. Risc ridicat
33 5
1. 7.81
mucozit;
toleran clinic redus;
comorbiditi;
rspuns sczut la antibiotice.
E. coli +++;
alte enterobacterii;
Pseudomonas aeruginosa (mortalitate ++);
rareori: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
1. 7.81
' .
Bilan inflamator: n acest context, CRP este din pcate puin relevant, pentru c ea crete cu o anumit
laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmne sczut n mai
multe determinri. Este aadar puin pertinent clinic n managementul iniial.
;>
11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin. Se vor folosi antibiotice cu aciune anti-Pseudomonas aeruginosa, cu excepia
unui prim episod de aplazie i n absena antecedentelor de infecie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ceftazidim;
- piperacilin/tazobactam;
- imipenem.
In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid.
In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin + vancomicin + aminozid.
11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate n practic, cel mai adesea n biterapie cu o penicilin. Tobramicina i Amikacina au o
activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.
11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
Nu trebuie niciodat utilizate n monoterapie.
Ciprofloxacina are o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa, n biterapie cu o betalactamin (sau vancomicin
n caz de alergie).
11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim intenie sunt: infecie de cateter, mucozit grav
(se va suspecta la pacienii care au primit aracitin n doze nalte), infecie cu coci Gram pozitivi, sepsis grav,
colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.
337
11.1.3.3. Antiviralele nu sunt recomnadate n tratamentul em piric. Nu se vor utiliza dect n caz de docum entare
microbiologic.
11.1.3.4 Supraveghere
O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel puin zilnic, supravegherea eficacitii i a to
leranei la anti-infecioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata trata
mentului. n practic, antibioterapia este meninut, cel puin 48 de ore dup ieirea din aplazie. n caz de
ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel puin) cu cea a tratamentului
aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infecie.
11.3.
Asplenia
Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie funcional (din cauza unei drepanocitoze, de exemplu), expune la riscul de infecie invaziv prin germeni ncapsulai, mai ales pneumococ.
Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care prezint o febr
acut.
Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea nu elimin
total riscul de infecie pneumococic.
Aceti pacieni trebuie de asemenea vaccinai anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor urma o antibioprofilaxie cu betalactamin n primii ani dup splenectomie.
33 8
1.7.91
Infeciile
nosocomiale
_______j
______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine la un pacient n timpul mana
gementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incubaie la nceputul acestui management.
Aceasta se refer n egal msur la activitile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare.
Aceste infecii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara
unei uniti sanitare.
1.2. Epidemiologie
Prevalena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infeciile cel mai frecvent ntl
nite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt
deseori multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie
Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire.
Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele cuprind informarea
i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de com
batere a bacteriilor multirezistente.
339
1. 7.91
III.
Infeciile osteoarticulare.
Spondilodiscita_____________ __________
___________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
importana documentrii bacteriologice nainte de nceperea antibioterapiei;
tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar;
recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).
Terminologie
Osteita corespunde infeciei osului, artrita, infeciei unei articulaii, osteo-artrita, infeciei celor dou situsuri, iar spondilodiscita, unei infecii a coloanei vertebrale.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Sunt posibile trei modaliti de contaminare:
- inoculaia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltraie, puncie, artroscopie) sau posttraumatic (frac
tur);
- extinderea unui focar infecios nvecinat;
- diseminarea hematogen.
Prezena unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a antibioticelor i a for
mrii unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.
IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme;
spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi, tuberculoz,
bruceloz, fungi (candida);
osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacieni cu drepanocitoz);
infecie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi;
cazul particular al piciorului diabetic: infecie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i enterococi, en
terobacterii, P. aeruginosa, germeni anaerobi.
342
1.7.92
III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflamaie, colecie, eventuale secreii, durere, impoten funcio
nal) i generale (febr). Semnele vor fi cu att mai prezente cu ct infecia este acut; n prezena unei infec
ii cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil.
Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. Noiunea de prezen a unui
material strin este un element fundamental.
111.1.1. Osteite
Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale predomin (in
flamaie, durere, i chiar secreii). Febra este i ea posibil.
Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infecie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai discrete, iar
diagnosticarea mai dificil.
,
.
,,
111.1.2. Osteomielite
Este o infecie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este orientat clinic
de prezena unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere (aproape de
genunchi, departe de cot) cu impoten funcional. Articulaia nu este afectat.
111.1.3. Artrite
Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii locale
predomin (impoten funcional), asociate cu febr. Articulaiile mari sunt afectate cel mai adesea (oldul
la sugar).
O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase.
111.1.4. Spondilodiscite: a se vedea mai jos
111.1.5. Cazuri speciale
111.1.5.1. Piciorul diabetic:
Este vorba despre o infecie cronic a oaselor i a articulailor piciorului evolund prin contiguitate, pornind
cel mai adesea de la un ulcer perforant plantar. Infecia este favorizat de complicaiile vasculare i neurolo
gice ale diabetului. Se va cuta o osteoartrit n prezena oricrei plgi cronice la un pacient diabetic.
111.1.5.2. Infecie osteoarticular de protez:
Infecia se produce cel mai adesea n cursul interveniei.
Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la nivelul cicatricei; dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne locale
inconstante). Cel mai bun semn rmne durerea la nivelul articulaiei. Se pot ntlni n fine i tablouri de
infecie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite clasice.
II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice
Se identific un sindrom inflamator (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a
CRP), mai mult sau mai puin marcat n funcie de tabloul clinic, care poate fi acut sau subacut.
343
1. 7.92
SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical, microbio
logic).
IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va ntreprinde un tratament
empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptnd rezultatele. Antibioticele cu cea mai bun difuzie
osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul, teicoplanina, trimetoprimul.
Tratamentul const ntotdeauna ntr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apariia rezistenelor), n ge
neral nceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral.
Tratamentele probabile sunt:
- oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid;
- n caz de infecie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i inhibitor de betalactamaz sau carbapenem + vancomicin.
344
1.7.
^ .
Germeni
C i S.
''i !s
r. 1
HP
^ 4 *I
< IB *
1 mw-t 1
m m m m m i..m
Stafilococi sensi
bili la meticilin
Penicilina M + gentamicin
Fluorochinolon +
Rifampicin (sau
acid fusidic) sau
Cotrimoxazol +
rimfapicin
Stafilococi rezis
teni la meticilin
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau cotrimazol, sau
acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau Cotrimoxazol sau acid fusidic)
Enterococi
Amoxicilin + aminozid
Glicopeptid +
aminozid
Amoxicilin
Streptococi
Amoxicilin + aminozid
Clindamicin
C3G + fluochinolon
Fluorochinolon +
aminozid
Fluorochinolon
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidim +
Ciprofloxacin
(sau amikacin)
Ceftazidim +
Fosfomicin
sau
Imipenem +
amikacin
Ciprofloxacin
Germeni anaerobi
Metronidazol
Clindamicin
Candida albicans
Fluconazol
Amfotericin B
Fluconazol
Brucella
Doxiciclin + rimfapicin
Doxiciclin +
ciprofloxacin
! Enterobacterii
IV.
2. Chirurgical
Depinde de situaie.
artrite: lavaj-drenaj n caz de colecie important;
osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este folosit de
asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament chirurgical n
osteomielite;
infecii de protez: ndeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a asigura vinde
carea. Prelevatele din profunzime sunt recoltate n timpul interveniei chirurgicale. O a doua protez va fi
pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.
34 5
IV.3, Recuperare
Iniial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai nti pasiv, cnd nu mai exist semne inflamatorii, i
apoi activ, la sfritul tratamentului.
V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat.
Se va acorda o atenie special toleranei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita depinde de
asemenea, de respectarea lui.
Absena recidivelor este cea care certific vindecarea.
VI. Profilaxie
Vizeaz infeciile de plag operatorie. Orice focar infecios la un pacient care urmeaz s fie operat trebuie
identificat i vindecat n prealabil.
Msurile de asepsie trebuie respectate cu strictee. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.
VI1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni
Spondilodiscite tuberculoase
(boala Pott)
Spondilodiscite iatrogene
Spondilodiscite brucelozice
346
1. 7.92
Primele semne sunt ngustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea platourilor verte
brale n oglind, geode intracorporeale).
Scintigrafia este recomandat n cazul n care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea este foarte
sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare n zona infectat.
VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet.
:4
''
n limita posibilului, n absena sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic. Alegerea tra
tamentului se face n funcie de poarta de intrare. n faa frecvenei infeciilor cu stafilococ, tratamentul de
prim intenie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea adminis
trat pe cale intravenoas.
Durata este n general de 6-12 sptmni, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru tubercu
loz.
VII.5.2. Imobilizarea
'
w-
. .
Este indispensabil i const cel mai adesea n instituirea unui corset cu dou valve, variabil n funcie de
etajul afectat. Durata de meninere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3 sptmni.
VII.5.3. Recuperarea i msurile asociate
Recuperarea vizeaz combaterea complicaiilor de decubitus. n afar de LMWH, trebuie asigurat ntrei
nerea mobilitii articulare, ntrirea muscular, ntreinerea musculaturii membrelor, condiionarea respi
ratorie.
7
?
-
VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor sindromului
inflamator, examene radiologice.
Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist mai multe
luni.
347
Erizipelul: A sp e c te im p o rta n te
diagnostic clinic;
identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani;
nu justific n sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea sistematic a unei tromboze venoase profunde;
se datoreaz cel mai adesea streptococilor = > penicilina G sau amoxicilin.
1. Erizipelul
7.7.
Definiie
Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit acut bacterian (streptococi +++, n principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infecie survine cel
mai adesea la adultul peste 40 ani, cu att mai mult cu ct exist un teren de risc (adult > 50 ani, suprapon
deral, insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).
1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate;
- antalgice;
- spitalizare: este necesar n caz de semne de gravitate, comorbiditi, tratament pe cale oral imposibil,
diagnostic incert, nesigurana respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui tratament bine
administrat;
348
1.11.204
- antibioterapie antistreptococic:
penicilin de prim intenie: amoxicilin i.v. (50-100 m g/kg pe zi n 3 perfuzri) sau penicilina G i.v.
(12-24 milioane uniti n 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de ntreinere per os cu amoxicilin (1-1,5
g de 3 ori pe zi),
<* n caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin,
* durata tratamentului este de 10-20 zile;
- tratarea porii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile n caz de intertrigo (se vor
trata ambele picioare n acelai timp);
- fr anticoagulant sistematic. Numai n caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente de tromboz venoas profund;
- anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare).
NB: In faa unei forme tipice necomplicate, tratamentul este ambulator.
Evoluia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evoluia local delimitnd leziu
nea cu un pansament zilnic.
Complicaiile pot fi locale (abces, necesitnd intervenie chirurgical) sau generale (bacteriemie, glomerulonefrit poststreptococic).
Principala complicaie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu att mai frecvent cu ct exist factori
favorizani. Controlul acestor factori favorizani (n limita posibilului) face parte din managementul medical
pentru evitarea recidivelor.
349
1. 11.204
2.4. Tratament
Urgen medicochirurgical. Prognosticul vital este n joc:
- spitalizare n secia de terapie intensiv;
- antibioterapie dubl, probabilist, pe cale intravenoas: betalactamin + clindamicin sau rifampicin. Se
va adapta n mod secundar rezultatelor prelevatelor microbiologice;
- tratament chirurgical de urgen: debridare, excizia esuturilor necrozate.
350
" - '
2 . informarea cltorului
| 4. Msuri specifice
de profilaxie
351
1. 7.107
Febr
Diaree
Deseori benign
Anamnez
Caracteristici diaree:
Simpl
Dizenteriform
Holeriform
Argumente clinice
Examene paraclinice
Imediate:
Hemogram +++
Frotiu sanguin (diagnostic de specie),
pictura groas (prezena parazitului)
Hemoculturi, uroculturi
Teste hepatice
Radiografie toracic
E. Coli
Salmonella spp
Shigella
Amibiaz intestinal
Alte etiologii
Rickettsioze, leptospiroze
Hepatite virale
Primo-infecie cu HIV
Giardiaz
Rotavirus
Enterovirus
35 2
1. 7,107
Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu se confunda cu Salmonelta non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare colective n Frana):
cltorie n Africa subsaharian +++;
incubaie < 14 zile;
febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare);
+ Somnolen diurn + insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene + puls disociat + splenomegalie;
leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie;
diagnostic = hemoculturi;
tratament = flurochinolone +++;
profilaxie =vaccin contra 5. typhi;
boal cu declarare obligatorie.
353
A sp e c te im po rtan te:
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree n lume i se estimeaz c mai mult
de jumtate din populaia mondial este expus la parazii cu tropism intestinal. Chiar dac mortalitatea
direct imputabil paraziilor este sczut, consecinele sunt importante, n principal pentru copiii mici.
Diferiii parazii potenial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar repartiia lor geo
grafic este foarte eterogen.
Transmiterea paraziilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien individual i
colectiv a rii.
Majoritatea acestor afeciuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz), dar anu
mii parazii au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea acestor
infecii, cu att mai mult cu ct apar pe un teren imunodeprimat.
11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit n mod n
tmpltor, printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).
11.3. Tratament
Metronidazol (Flagyl) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile.
Albendazol (Zentel) 400 mg/zi timp de 5 zile.
354
1. 7.100
III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazii cosmopolii (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecveni n rile n curs de dezvoltare.
Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului subire prin cap (scolex). Inelele din care este
format corpul sunt n numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate n mediul exterior, elibernd astfel
oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va disemina, mai ales
n muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat termic.
111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi identificate de
asemenea n scaun (EPS).
Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).
II 1.3. Tratament
Niclosamid (Tredemine) 4 capsule n 2 prize (la interval de 2 ore).
Praziquentel (Biltricide) 10 m g/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) n priz unic.
IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent n rile n curs de dezvoltare.
Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care traverseaz activ
mucoasa intestinat i ajung la plmn sub form de viermi aduli, dup trecerea prin vena port. Aceti
viermi traverseaz peretele alveolar i urc n cile aeriene. Ei trec din nou n sistemul digestiv prin deglutiie. La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun n mediul exterior.
IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit n 2 faze:
- faza de invazie: sindromul Lffler: este expresia clinic a prezenei viermilor n plmni, cu febr, tuse
dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile n sput sau cristale Charcot-Leyden (do
vedind prezena eozinofilelor n celule);
- faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor n tubul digestiv poate
fi responsabil de complicaii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perforaie). Examenul
scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de eliminarea
parazitului.
IV.3. Tratament
Albendazol (Zentel) 400 mg n priz unic.
Flubendazol (Fluvermal) 2 capsule/zi timp de 3 zile.
355
1.7.100
V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur (Enterohius vermicularis).
La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de maturaie, devine parazit
adult, mascul sau femel. Viermii aduli au un tropism particular n regiunea ileocecal. Dup acuplare, fe
melele migreaz pn la anus i depun oule care se fixeaz n pliurile marginii anale. Subiectul se poate
recontamina cu proprii si parazii, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct contaminant,
foarte contagioas, mai ales la copii.
V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie.
Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buci de scotch la nivelul pliurilor marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.
V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15.
Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15.
Embonat de pirviniu (Povanyl) 5 ml, se va repeta la Z15.
VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om. Este o parazitoz cosmopolit, foarte frecvent n forma sa intestinal, mai rar n forma invaziv. rile n curs de dezvol
tare sunt cele mai afectate.
Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pn n colon unde poate traversa activ mucoasa, apoi trece n
circulaia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.
Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal
Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i snge, dureri)
febr.
Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i deshidratarea
sever, avnd prognostic defavorabil.
Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunznd cel mai adesea amibelor nepatogene. Scau
nul trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage (prezena
hematiilor n interior).
Serologia este deseori negativ.
Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgrieturi de unghii (ulceraii puncti
forme).
VI.2.2. Amoebomul
Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunznd unei reacii granulomatoase a peretelui intestinal n prezena amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer al
colonului.
356
VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (Intetrix) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile.
Form tisular: se va asocia ntotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/zi timp de
7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).
VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cinelui. n cadrul ciclului su, ea este eliminat n mediul exterior i ingerat de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz. Cinii se
recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate.
Omul este o gazd accidental (contactul cu un cine contaminat, ingerarea de alimente contaminate cu
dejecii canine), parazitul ajunge la ficat prin circulaia portal unde va forma un chist. Sunt posibile i alte
localizri (plmni ++, splin, oase, creier...).
Pacienii provenii din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afectai (n Frana, pacienii originari
din Maghreb).
VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie, tomografie).
O tomografie este ntotdeauna necesar nainte de a se lua n considerare tratamentul chirurgical. Se poate
observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile paraziilor sau scolexul) care este patognomonic.
Complicaiile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc anafilactic.
Nu exist hipereozinofilie.
Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie dubl,
imunoelectroforez, hemaglutinare).
VII.3. Tratament
Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului.
Nu trebuie s se efectueze niciodat puncia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare intraabdominal este major ++++.
NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru puncie-aspiraie-injecie (soluie alcoolizat)reaspiraie.
Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a ncadra intervenia chirurgical, dar nu reprezint tratarea
chistului n sine. Poate fi ndelungat la pacienii inoperabili.
35 7
1.7.100
VIII. Altele
VIII. 1. Msuri asociate
Se vor avea ntotdeauna n vedere consecinele unei diaree asupra strii de hidratare, tulburrile ionice i
chiar consecinele unei malabsorpii n caz de afectare cronic.
VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien.
Splarea minilor.
Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor.
Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de instalaii sa
nitare).
358
1. 7.99
Paludismul
Pierre Loulergue
A sp e c te im po rtan te:
diagnosticul trebuie avut n vedere n prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon de endemie malaric,
indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic;
urgen diagnostic i terapeutic;
importana profilaxiei n timpul unei consultaii specializate nainte de cltorie.
I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent n rile din zona intertropical.
Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre nari (anofel). Exist patru specii: Plasmodi
um falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae.
Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, n principal n Africa subsaharian. Ea afectea
z mai ales copiii sub 5 ani.
rile cu endemie malaric sunt clasificate n 3 zone n funcie de gradul de rezisten la clorochin (pentru
Plasmodium falciparum):
- zona 1: absena clorochinorezistenei;
- zona 2: prezena clorochinorezistenei;
.
- zona 3: prevalen nalt a clorochinorezistenei.
In Frana este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual, n prin
cipal la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre cazurile
la aduli apar la migrani, numai 10% sunt la turiti, la revenirea n ar. Cazurile pediatrice apar aproape
exclusiv la migranii care revin n ar. Transmiterea se produce n zona urban, mai ales n Africa. Frecvena
atinge nivelul maxim n septembrie, cu o mic recrudescen n ianuarie.
Numai jumtate dintre pacieni au utilizat msuri de protecie mpotriva nepturilor de nari i/sau o
chimioprofilaxie (deseori incorect administrat).
Ciclul parazitar este divizat n dou faze:
- un ciclu sexuat sau sporogonie la nar: infecia are loc n timpul prnzului hematofag, apoi se produce
fecundarea gametociilor, care devin sporozoii n glandele salivare ale narului;
- un ciclu asexuat sau schizogonic la om: transmiterea sporozoiilor se face n timpul unei nepturi de
nar, sporozoiii se multiplic n ficat pn la ruperea hepatocitelor, elibernd merozoii care infecteaz
hematiile. In hematii, parazitul este sub form de trofozoii (forme vizibile la microscop pe frotiul sangu
in), se multiplic pn la hemoliz (faz simptomatic clinic), elibernd noi merozoii care vor infecta alte
hematii sau forme gametocite care vor putea fi ingurgitate de anofeli, iar ciclul sexuat va rencepe.
359
1.7.99
II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic pn la
proba contrarie.
Prezumia clinic trebuie s se bazeze pe noiunea de febr (atenie la antipireticele pe care pacientul le-ar fi
putut lua nainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie.
Incubaia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pn la 2 luni.
Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii, mialgii.
Se vor cuta n mod obligatoriu urmtoarele criterii de gravitate:
- com;
- stare de oc;
- convulsii (generalizate sau repetate);
- sindromul de detres respiratorie acut;
- anemie (< 6 g/dl);
- insuficien renal;
- hipoglicemie (< 2,2 mmol/1);
- coagulare intravascular diseminat;
- acidoz metabolic (pH < 7,25);
- hemoglobinurie macroscopic.
Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin pictura groas.
Pictura groas permite mrirea sensibilitii cobornd pragul de detectare, iar frotiul sanguin permite dia
gnosticul de specie. Aceast tehnic rmne n prezent n Frana metoda de referin pentru diagnosticarea
unui acces de paludism.
Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba despre imunocromatografia n bandelete (detectare pornind de la o pictur de snge prin reacionarea cu antigene de
plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un echipament specific i
antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ) foarte sensi
bil, dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.
360
111.1. Tratamente
Alegerea tratamentului:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet);
- de a doua intenie: chinin per os sau meflochin (Lariam);
- de a treia intenie: halofantrin (Halfan);
- caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale i.v. (n ser
glucozat).
n caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un tratament
cu chinin i.v. (n ser glucozat).
Copiii: n principiu sunt spitalizai sistematic:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet) sau meflo
chin (Lariam);
- de a doua intenie: halofantrin (Halfan).
III.2. Monitorizare
Clinic
Paraclinic
II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie ntr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consultaii specializate. Aceast consul
taie are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de paludism.
Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul.
Mijloacele de lupt contra paludismului sunt multiple:
- purtarea hainelor lungi;
- impregnarea hainelor nainte de plecare (permetrin);
- utilizarea repelentelor cutanate;
- utilizarea insecticidelor;
- utilizarea musticarelor impregnate;
- chimioprofilaxie.
Chimioprofilaxia depinde de caracteristicile cltorului, de zona i de durata cltoriei. Ea reduce riscul de
acces malarie, dar nu protejeaz 100%. Anamneza unui pacient febril, care a revenit dintr-o zon impaludat,
va aborda i problema modului n care a fost urmat profilaxia.
Exist 5 produse disponibile n Frana:
- chlorochin (Nivaquine): rile din grupul 1;
- chlorochin-proguanil (Savarine): rile din grupul 2;
- atovaquone-proguanil (Malarone): rile din grupul 2 i 3 (utilizabil i la copiii peste 11 kg);
- meflochin (Lariam): rile din grupul 3 (contraindicat n caz de antecedente neuropsihiatrice i la copiii
sub 15 kg);
- doxiciclin (Doxypalu sau Granudoxy): rile din grupul 3 (contraindicat nainte de vrsta de 8 ani i n
caz de sarcin).
361
1.7.99
IV.
Msuri asociate
362
1. 7.102
Aspecte importante:
se va cuta ntotdeauna paludismul;
contexte foarte variabile;
management multidisciplinar: medical, social, psihologic;
se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit;
se vor avea ntotdeauna n vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C;
nu reprezint numai medicina tropical !
I. Epidemiologie
Termenul de migrani trimite la realiti foarte diferite.
Originea geografic a migranilor n Frana este n primul rnd Maghrebul i Europa, apoi Africa subsaharian i Asia, i n fine America (mai ales latin).
Situaiile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat n legtur cu:
- zona geografic de origine, cu precizarea ct mai exact posibil (zon urban sau rural, deplasri regula
te);
- eventualele zone de tranzit nainte de sosirea n Frana;
- data sosirii n Frana;
- antecedentele, situaia vaccinrilor, eventualele tratamente;
- statutul social, condiiile de via: dac este cazul, adresabilitate la asistena social;
- statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST);
- practic o profesie n Frana (riscuri profesionale) ?
Pacienii pot prezenta boli infecioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale, dar nu tre
buie neglijate bolile infecioase dobndite n Frana.
Infeciile latente pot fi puse n eviden cu ocazia unei alte boli infecioase (ex. pneumopatie cu pneumococ
revelnd o tuberculoz).
363
1. 7.102
364
11.2.7. Bilharioza
Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent n America i n Antile, n timp ce
formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente n Africa.
11.2.8. Leishmanioza
;?. 1
Forme cutanate i viscerale pot fi ntlnite n Africa, America latin, Europa (bazinul mediteranean).
Nu exis.t un focar n Asia de Sud-Est.
11.2 .9. Tripanosomiaza
Tripanosomiaza african este n recrudescen. Exist dou forme: una n Africa de Vest ('Trypanos.oma gambiense) cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una n Africa de Est (T. rhodesiense) al crei rezervor este
reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin nepturile de musca tze-tze i este responsabil
de afectri neurologice grave.
Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de neptura de ploni i d tablouri clinice cardiace i
neurologice. .
11.2.10. Filariozele
Patru tipuri sunt patogene pentru om:
- filariile limfatice: zone intertropicale. Tablouri clinice de limfangite apoi afectri limfatice cronice (elefantiaz);
- loaz: Africa subsaharian. Reacii alergice (edemul Calabar);
- oncocercoz: Africa + America latin. Afecteaz pielea i ochiul (cauzeaz cecitatea +++);
- dracunculoz: Africa. Afectare cutanat i/sau articular. n curs de eradicare.
11.2.11. Histoplasmoza
Prezent n toate zonele tropicale (i n America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice pulmonare
(acute n caz de primo-infecie simptomatic sau cronice n caz de reactivare). Subiecii imunodeprimai pot
dezvolta forme diseminate.
1. 7.102
III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta n funcie de agentul patogen, dar i de condiiile de via. Medicul se va asigura c pacientul
este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrngeri sociale). Este uneori necesar spitalizarea
pacienilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.
II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea n zonele de endemie.
Vaccinri.
Profilaxia IST.
366
1 7.103
Profilaxia tetanosului
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie) produse de Clostri
dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai
crui spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i
producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau in
corect Vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta
dect n condiii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de
neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiecii n vrst. n Fran
a, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din
cauza absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalitii este n medie de 30%.
n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, n principal la nou-nscui,
din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate
pentru acest grup (rata mortalitii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze.
O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului.
Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
36 7
1 7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1.
Clinic
Incubaie
Podrom
Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impu
ne spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid.
Forma simpl
Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile
sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
Complicaii
III.
Management medical
II1.1. Tratament
Curativ
Simptomatic
Intubare/traheotomie
Alimentaie parenteral
Anticoagulante profilactic
Curarizare
368
II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde
trei injecii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni.
Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este
recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist con
traindicaii.
In faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri,
dac eSte cazul:
Status vaccinai
'
Riscmodera
Plag minim, curat
Nimic
Nimic
Antibioterapie
Nimic
Rapel
Rapel + antibioterapie
Rapel
Vaccinare incomplet
Vaccinare complet
Vaccihare complet i
sigur
369
1 7.104
Septicemia
P ierre Loulergue
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemocul
turi. In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp
bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
' *
370
1. 7.104
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel puin 500
ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular.
Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic
este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbiditate, imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice:
'
A se vedea definiiile de mai sus.
Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunciei de organ:
hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a tempera
turii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 m l/kg/or;
anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid.
Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi pre
luat de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral.
Spitalizare sau perioad postoperatorie recent.
Prezena de material strin.
Toxicomanie.
Examinri paraclinice:
Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfuri
lor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anaerob, n condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii
circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fie
care sistol.
Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, trata
mentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemoculturilor pe perioad prelungit.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
371
1.7.104
: 'i ,
' -K
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul de bacteriemie este stabilit.
Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea n vedere un teren imunodeprimat sau o poart
de intrare particular (cutanat, digestiv).
Dac o singur hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii, Propionibacte
rium acnes), potenial un contaminant n timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie,
trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe
probe s fie pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumii ger
meni: germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz.
VSH i CRP ridicate.
Procalcitonin crescut.
Elemente n favoarea unei insuficiene de organ
Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din snge.
Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada hipoperfuziei.
Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat).
Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic
ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Puncie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL...
Examen imagistic specific al situs-ului infectat.
Diagnostic etiologic
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.
372
1.7.104
'actori favorteani
Tegumente
Stafilococi
Steptococi
Tub digestiv
EnterobacterM
Streptococi D
Anaerobi
Ci biliare
Enterobacterii
Enterococi
Anaerobi
Plmn
Pneumococi
Klebsielle pneumoniae
Endocard
Streptococi
Entorococi
Stafilococi
Sistem urinar
Enterobacterii
Pseudomonas sp.
Enterococi
Focar-vascular
.......................
Stafilococi
................................ i
Diagnostic diferenial
oc cardiogen.
Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen.
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
373
1.7.104
Tratament antiinfecios
Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.
Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de intrare, lo
calizri secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea in biterapie. Durata este n general de 1015 zile, dar poate fi prelungit n funcie de context.
Antibioterapia de prim intenie depinde de germenul suspectat.
iii
Stafilococ (comunitar, sensibil la
meticilina)
r............ 11
Stafilococ (nosocomial, rezistent la
meticilina)
Alternativa
:v..
Ciprofloxacin sau ofloxacin acid
fusidic sau rifampicin
Cefotaxim + fosfomicin
Pneumococ, meningococ
Streptococ
Amoxicilin
Streptococ D, enterococ
Enterobacterii (comunitar)
Salmonella sp.
BGN (nosocomial)
Pseudomonas aeruginosa
(comunitar)
[Ticarcilin sau
piperacilin] + [amikacin sau isepa
micin]
P. aeruginosa
(nosocomial)
Acinetobacter baumannii
Anaerobe
Ceftriaxon
Aminopenicilin + inhibitor de
betalactamaz sau piperacilin-tazobactam
sau imipenem
374
~~
1.7.104
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen
clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz.
n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea porii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei;
identificarea unei complicaii iatrogene.
375
Patologia de inoculare
P ierre Loulergue
Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora;
cunoaterea atitudinii terapeutice n faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic;
luarea n considerare a bolii Lyme n faa semnelor articulare sau neurologice.
I.Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei cutanate i deter
minarea unei boli infecioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei nepturi cauzate de vegetale,
de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgrieturi de animal; sau oricrui contact al
tegumentelor lezate.
neptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei benigne
de inoculare.
Animalele transmit la om zoonoze. Principalele sunt:
Germen responsabil
Boal
Animal
anuriai
Leptospiroz
Leptospira sp.
Roztoare
Pasteureloz
Pasteurella multocida
Cine, pisic
Bartonella henselae
Pisic
Turalemie
Francisella tularensis
Rugetul porcului
Erysipelothrix rhusopathiae
Crbune
Bacillus anthracis
Ovine
Bruceloz
Brucella sp.
Ovine, bovine
Turbare
Rhabdovirus
Lyme
Borrelia sp.
Cpue
Babesioz
Babesia sp.
Cpue
Ehrlichioz
Ehrlichia sp.
Cpue
Rickettsia conorii
Cpue
37 6
1.7.101
Germen responsabil
'
Animal
Febr recurent
Cpue/pduchi
Encefalit de cpue
Flavivirus
Cpue
Pest
Yersinia pestis
Pureci
Denga
Flavivirus
nari
Febr galben
Flavivirus
nari
Filarioze limfatice
Wuchereria bancrofti
nari
Leishmanioz
Leishmania sp
Flebotom
Tripanosomiaz
Trypanosoma sp.
Glosin
Loaz
Loa loa
Chrysops
Oncocercoz
Onchocerca volvulus
Simulie
377
1. 7.101
III.1.1. Diagnostic
Clinic
Examinri complementare
Faza secundar
Clinic
Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul
cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib n vedere boala Lyme n
acest stadiu, chiar i n absena noiunii de muctur de cpu.
Aceste manifestri apar la cteva sptmni - cteva luni dup faza primar.
Sunt posibile diverse manifestri:
- neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente n Europa din cauza neurotropismului B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni,
afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea ntlnit n Europa, cu
dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare,
motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50%
dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot ntlni ence
falite i encefalomielite sau neuropatii periferice;
- articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite;
- cutanate: rare n Europa. Se pot ntlni leziuni multiple de eritem cronic migrator;
- cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot ntlni miocardite (cu risc
de bloc auriculoventricular) sau pericardite.
- generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril.
Examinri complementare
378
.......
-..............: , '
. ,
..... .............................
"
' V'
'
ii.
1 . ;;-v
'
.
/ . -,
Clinic
Examinri complementare
Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este cazul (cultur,
PCR)
..... -.............................................................................^
ATB
Prima linie
Durat
Amoxicilin
Doxicilin
100 mg x 2/zi
14-21 zile
14-21 zile
Linia a doua
Cefuroxim-axetil
500 mg x 2/zi
14-21 zile
Azitromicin
500 mg/zi
10 zile
1 g X 3/zi
Alternativ
Alte neuroborelioze
Artrite acute
Artrite cronice
Afectri cardiace
37 9
1.7.101
III.1.3. Profilaxie
Purtarea hainelor lungi, scoaterea precoce a cpuelor n caz de muctur.
Tratamentul antibiotic postexpoziie nu este recomandat dect la femeia nsrcinat (amoxicilin per os).
Nu exist vaccin disponibil.
Diagnosticul este stabilit cel mai adesea n urma apariiei unei (i rareori a mai multor) adenopatii unilatera
le, n teritoriul zgrieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este inflamatorie,
sensibil.
Evolueaz spontan spre supuraie. Este posibil febra asociat.
La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral: angiomtoz bacilar
(leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante.
Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative.
111.2.1.2. Diagnostic diferenial
A se vedea paragraful 291
111.2.1.3. Examinri com plem entare
Diagnostic indirect
Serologie
Diagnostic direct
380
A sp e c te im p o rta n te :
urgen +++;
infecii polimicrobiene;
tratament medico-chirurgical;
antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi;
profilaxia tetanosului i a rabiei +++;
fr anti-inflamatoare!
I.Epidemiologie
nepturile i mucturile sunt frecvente n practica medical. Ele pot fi la originea strilor infecioase grave
care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea pacienilor se
adreseaz tardiv medicului.
>
Natura germenilor este variabil n funcie de tipul de accident:
nepturi
- Staphylococcus aureus
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Bartonella
- Erysipelothrix rhusiopathiae: prezent n oase (porci), crustacee, peti
Mucturi, zgrieturi
- Stafilococ auriu
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Pasteurella: cini, pisici
- Bartonella henselae: agent al bolii ghearelor de pisic
- Francisella tularensis: manipularea vnatului
- Leptospires: obolani
- Rabie: vulpi, cini, lilieci
- Herpesvirusul simian B: maimue
>
5 -
NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.
381
1. 11.213
11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai puin n cazul n care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este complicat i survine
la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent).
n toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
amoxicilin + acid clavulanic
sau
pristinamicin + metronidazof n caz de alergie
Durat: 5 zile
n prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o antibioterapie i.v. cu
piperacilin + tazobactam , de exem plu.
111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit dect dup debutul semnelor, deci prea trziu pentru pacient.
O serologie negativ nu exclude nimic la nceputul bolii. n faza precoce, se recolteaz probe de saliv, urin,
piele.
382
1.11.213
111.3. Conduit de urmai
Examenul plgii: a se vedea mai sus.
Splarea cu spun
Anunarea centrului antirabic: discutarea tratamentului profilactic postexpoziie va ine cont de:
- localizarea mucturii: mai grav la nivelul feei, al extremitilor (regiuni puternic inervate), indicaie de
tratament;
- animalul n cauz:
animal necunoscut: indicaie de tratament,
animal cunoscut:
mort: tratament i autopsia animalului (dac rabia nu este gsit n sistemul nervos, se ntre
rupe tratamentul),
mviu:
nesuspect: supraveghere veterinar timp de 14 zile. Tratament n funcie de starea ani
malului.
suspect (schimbarea comportamentului, animal vagabond): supraveghere veterinar i
tratament de la nceput, ntrerupt dac supravegherea este normal.
caz particular: tratament sistematic cu vaccin i imunoglobuline n cazul mucturii de liliac (rare
ori n Europa),
n cazul unui animal domestic, se va ncerca gsirea certificatului vaccinai la proprietar;
- tipul leziunii:
muctur profund sau lingerea mucoasei: tratament vaccinai i imunoterapie,
zgrietur uoar, lingerea pielii lezate: tratament vaccinai.
111.4. Tratament
Cuprinde dou modaliti:
- vaccin: 4 sau 5 injecii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate
ZO, Z3, Z7, Z14, Z28,
' ZO x 2, Z7, Z21;
- imunoglobuline specifice: sunt indicate n caz de muctur profund, de muctur de liliac, de lingere a
mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate n ZO cu prima doz de vaccin.
II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie complet:
ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este variabil n func
ie de suele ntlnite (nicio protecie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet).
Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpoziie va fi limitat la 2 injecii (ZO i Z3).
Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).
38 3
3.291
Adenopatia superficial
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
etiologi in fe c ta s e +++, dar i canceroase, inflamatorii;
importaa anamnezei i a examenului clinic;
adenogram (puncie) = orientare;
histologie (biopsie) - confirmare.
Definiie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1 cm).
Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data debutului, cir
cumstanele apariiei adenopatiei (plag, muctur/zgrietur, spontan) i evoluia acesteia. Se vor c
uta de asemenea semne nsoitoare (febr, pierdere ponderal, transpiraii, astenie, anorexie, prurit, etc.).
Se va avea n vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri), cltorii, animale
de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST.
Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa n stabilirea diagnos
ticului.
- acut sau cronic;
- semne asociate, context;
- izolat sau multipl;
- topografie;
- mrime;
- consisten;
- liber sau fixat;
- fistulizare;
- caracter dureros sau nu;
Examenul clinic cuprinde trei nivele:
Local:
Se va preciza pe o schem datat localizarea adenopatiilor precum i caracteristicile acestora: inflamatorii,
dureroase, tari sau moi, aderente sau neaderente la esuturile subiacente.
Locoregional:
Se examineaz teritoriul drenat de reeaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru identifica
rea unei pori de intrare.
General:
Se va examina complet pacientul cutndu-se mai ales semne de compresiune legate de adenopatiile profun
de. Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.
3 8 4 ...........
3.291
Examinri complementare
Biologice:
Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic, LDH.
Radiologice:
Radiografie toracic.
Altele:
Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea n vedere serologia HIV (acordul pacientului +++),
testul IDR la tuberculin, IST.
n absena unei cauze evidente, se va realiza o puncie ganglionar pentru:
r citologie (adenogram);
- examen direct (coloraiile Gram i Ziehl) i cultur (bactriologie clasic i micobacterii);
PCR Bartonella n funcie de context.
Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s ntrzie biopsia.
In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie) pentru
examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
"
, T 7'
'
.... r j
I
i
............. . < r?............w . : , . .... *
Infecioase
Etiologii
.
.
Adenopatfl izolate
- Piogeni* (stafilococi,
streptococi)
- Micobacterii**
> Tuberculoz
Localizare preferenial cervical,
pacient originar dintr-o zon de
endemie
> Atipice: mai ales la copil sau la
subiectul imunodeprimat
-IS T
> Sifilis: semne inflamatorii reduse,
nedureros
> ancru moale (H. ducreyi): lo
calizare inghinal, inflamatorie,
dureroas
> Boala NicolasFavre (limfogranulomatoz
venerian): localizare inghinal,
inflamatorie, supurat
> Herpes genital
- Patologii de inoculare
> Boala ghearelor de pisic
(limforeticuloz benign)***
> Pasteureloz
> Tularemie
> Rugetul porcului
> Pest
- Bacterii
> Micobacterii tuberculoz,
lepr sau micobacterioze atipice
> Sifilis secundar
> Bruceloz
- Virus
> HIV
> EBV
> cm v
w
> V2V
> Adenovirus
> Parvovirus B19
> Rubeol
- Parazii
> Toxoplasmoz
> Leishmanioz visceral
> Tripanosomiaz african
> Filarioz limfatic
- Ciuperci
Histoplasmoz african
38 5
3.291
lenopatii izolate
Etioiogii
Tumorale
- Hem opatii
- Hem opatii
- Cancere solide
-C a n c e re solide
Sarcoidoz
Lupus eritematos diseminat
Boala Still
Sindromul Kikuchi
Sarcoidoz
Lupus eritematos diseminat
Poliartrit reumatoid
Boala Still
Sindromul Kawasaki
Sindromul Kikuchi
Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomiiale, allopurinol) sau dup vaccinare.
*Piogeni: germenii cel mai adesea ntlnii sunt stafilococii i streptococii. Sunt legai de o infecie local n
teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de bacterii i
chiar o intervenie chirurgical.
**Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc (sejur, chiar i
ndeprtat, ntr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai rspndit. Diagnos
ticul este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR.
Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat.
***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae sau Afipia
felis, ea este transmis prin zgrietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin neptur cu spin vegetal).
Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (puncie) i serologie.
386
1. 11.173
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++;
antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie;
tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.
I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evoluia infeciilor, distrugnd bacteriile sau inhibnd multiplicarea acestora. Anti
bioticele acioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt clasificate
n familii, n funcie de caracteristicile lor chimice.
Spectrele de aciune ale antibioticelor se modific n mod constant din cauza dezvoltrii rezistenei bac
teriene (prin achiziia de plasmide sau mutaie cromozomial). Rezistenele bacteriene pot fi naturale sau
dobndite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista n interiorul aceleiai bacte
rii: secreie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinitii), scderea permeabilitii
membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).
387
1.11.173
Eficacitate
Toleran
- clinic: alergii (imediate sau ntrziate), semne digestive, tendinopatii (fluorochinolone), fotosensibilitate, tulburri neuropsihologice (fluorochinolone)
- biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (vrf i nivel rezidual)
388
- penicilinele G, V i benzilpenicilina (penicilina G forma retard) - inactive n caz de penicilinaz sau B lactamaz, inactive asupra BGN; forma retard pentru sifilis Extencilin;
- penicilin din grupa M: oxacilin (Bristopen), cloxacilin (Orbenin) - utile pentru a
diferenia stafilococii meti-5 (SASM) de stafilococii meti-R (SARM). Oxacilina per os are
o slab biodisponibilitare, se utilizeaz i.v.;
- penicilin din grupa A: ampicilin (Ampicilina), amoxicilin (Clamoxil);
- carboxipenicilin: ticarcilin (Ticarpen) acid clavulanic i ureidopenicilin:
piperacilin tazocilin (Tazobactam) - infecii grave cu germeni sensibili, n special
infeciile cu bacili Gram negativi, n funcie de antibiogram.
1. 11.173
Cefalosporinele
- spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia,
micoplasme, legionale, anaerobi;
- infecii spitaliceti grave;
- numai forme orale = cefixim (Oroken) i cefpodoxim (Orelox): cefalosporine per
os utilizate cu precdere n pediatrie (puine indicaii la adult n afara infeciilor ORL i
a infeciilor urinare joase);
- alergie ncruciat cu betalactaminele n 10% dintre cazuri.
Inhibitorii reversibili ai
betalactamazei
Carbapenemii
- spectru extrem de larg, incluznd practic toate bacteriile (deci antibiotic de rezerv
++), ineficace pentru SARM;
- risc de convulsii.
Amir
icnetele
- spectru ngust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ, m eningococ,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia;
- cu aciune bactericid puternic i rapid;
- aciune concentraie-dependent (importana vrfului seric);
- i.v. sau i.m.;
- n asociaie (cu o betalactamin);
1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales n cazul administrrilor multiple i la intervale
apropiate, sau n asociere cu alte medicamente nefrotoxice;
- administrare n doz unic zilnic;
- contraindicate la femeia nsrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital);
- indicaii:
infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite),
agranulocitoz, imunosupresie;
- posologii:
gentamicin: 3-5 mg/kg/zi,
netilmicin: 6 mg/kg/zi,
amikacin: 15 mg/kg/zi
inele
- utile pentru germ enii intracelulari, mai ales n cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ, ureaplasm (fr activi
tate antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate n anumite condiii pentru profilaxia antimalaric.
- per os mai ales
- risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare)
- contraindicate la femeia nsrcinat, copilul sub 8 ani (coloraie definitiv a smalului) i n timpul alptrii
389
1.11.173
v v #
7 > 1
______________ _
/ * ' -
c. S>/-; '.
,
*'
5
^ @ ffx S O D 6 o fll3 e 'V B r K v * ^ f J' * v *
_____ .______________________ ______________________ __________________________________ ;V:: - ;- ....-.....m.i.,.
7
- utile mai ales pentru infeciile grave cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, mai ales endocardite sau cu
Clostridium difficile.
- toxicitate local (flebit), reacie cutanat (sindromul omului rou), foarte rar nefrotoxicitate
- contraindicate la femeia nsrcinat i la copil
.v ;
........ .I
- activitate antibacterian (anaerobi, mai ales digestivi) i antiparazitar (trichomonas, giardiaz [= lambliaz], amibiaz)
- rezisten bacterian sczut la anaerobi
- cel mai adesea prescris: metronidazol Flagyl 1 500 mg/zi n 3 prize
- contraindicai la femeia nsrcinat i n timpul alptrii
- risc de neuropatie n caz de utilizare prelungit (> 15 zile)
- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneum opatiile atipice): Streptococ piogen
(angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu HIV, imunodeprimat,
pentru activitate antimicobacterii atipice
- tulburri digestive frecvente
- exemple: azitromicin (Zithromax) 1 g n doz unic sau pe zi - conform indicaiilor, claritromicin (Zeclar) 1 g/zi,
eritromicin (Eritrocin) 3 g/zi n 3 prize, roxitromicin (Rulid) 2 g/zi n 2 prize, spiramicin (Rovamicin) 9 MUI/zi n 3
prize, telitromicin (Ketek) 2/zi
- atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
- v V - v
-Y
:v
. . .
: ^
Fluoroehinolanele
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament de referin al
salm onelozelor
- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i Staphylococcus aureus
sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei
- utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice
- risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur
- adaptarea dozelor n caz de insuficien renal
- efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii n vrst)
- contra-indicate la femeia nsrcinat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin; precum i n timpul alptrii
- exemple: ofloxacin (Oflocet) 400 mg/zi n 2 prize, ciprofloxacin (Ciflox) 800 mg/zi n 2 prize, levofloxacin (Tava
nic) 500 mg/zi ntr-o singur priz
'
Vij:r*-vv#
S
|^ i
.V
\.\
&
H......... .....................................................................
a
. - ...............-.....
wm
390
________
-,
Pierre Loulergue
Recomandri
Calendar vaccinal 2010. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf
A s p e c te im p o rtan te:
vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile nsrcinate;
singura obligativitate vaccinal n Frana n 2010: primo-vaccinarea contra difteriei, tetanosului i a poliomielitei;
ncetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.
E. Baze imunologice
Vaccinarea const n administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul vaccinat a
unui rspuns imun capabil, iar n caz de expunere ulterioar la agentul infecios, s evite apariia bolii sau
s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a recunoate o struc
tur strin i de a dezvolta memoria imun n aa fel nct s se realizeze mai rapid protecia specific fa
de acel agent, n cazul expunerii ulterioare.
Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protecia pe care o induce se instaleaz dup un interval de
timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia prin admi
nistrarea de imunoglobuline umane) care permite o protecie imediat, dar tranzitorie.
Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precauie pentru asigurarea calitilor acestora,
n special cele referitoare la condiiile de pstrare (n mod obinuit ntre 4 i 10C), a termenelor de utilizare
i de valabilitate, care trebuie respectate.
?V-v !>
Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............
Virale
Rujeol
Oreion
Rubeol
Varicel
Febr galben
Bacteriene
BCG
Grip
Pertusss
Poliomielit (cale injectabil)
Hepatita A
Febr tifoid
Pertussis acelular
Difterie
Ttanos
Hepatita B
Haemophilus influenzae B
391
1.7.76
inactivate
accinur v
, %
$
'\ t
te
lljjip
fei b
Corpuscular
Rabie
Encefalit japonez
Encefalit de cpue
Pneumococic (conjugat i
polizaharidic)
Meningococic (conjugat i
polizaharidic)
Febr tifoid
Grip
HPV
III. Indicaii
*
Indicaiile de vaccinare n Frana (calendarul vaccinai) sunt publicate n fiecare an n Bulletin pidmiologique hebdomadaire.
Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care trebuie s n
locuiasc progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este n prezent
recomandat pentru toi copiii ntre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii copiilor, adoles
cenilor i adulilor pn la vrsta de 24 de ani.
j'i
ri uzual disponib
..... - , ..........................................
Boaia
infecioas
V - v v
Populaia vizata
vaccinare
'
l II l
Vaccinuri virale vii atenuate
Febra galben
Stamaril
Cltori, ncepnd de la
vrsta de 9 luni
Rotavirus
Rotateq
(vaccin
tetravalent)
Rotarix
(vaccin
monovalent)
Rujeol
Rouvax
1 doz i.m./s.c.
Recuperarea vaccinrii la
adulii n vrst de maxim
30 de ani, vaccinare n antu
rajul unui caz
Rubeol
Rudivax
1 doz i.m./s.c.
Recuperarea vaccinrii la
femeile la vrsta fertil
nevaccinate
Rujeol
- Oreion
- Rubeol
ROR Vax,
Priorix,
M-M-RVaxPro
39 2
Varivax,
Varilrix
Varicel
1 doz injectabil a
0,05 ml nainte de 12
luni, sau 0,1 ml dup
12 luni, intradermic
Tuberculoz
IDR prealabil Ia un co
pil cu vrsta de peste
3 luni (pentru a evita
vaccinarea unui copil
contaminat)
Vaccinuri virale inactivate
Encefalit
japonez
Ixiaro
Encefalit de
cpue
Ticovac
0,25 ml,
Hidroxid de
Aluminiu (HA)
Cltori
Ticovac
0,5 ml
Encepur
0,5 ml
Grip (vaccinuri
inactivate)
Fluarix,
Immugrip,
Previgrip,
Mutagrip,
Vaxigrip
1 doz anual
i.m./s.c.
Grip (vaccin
subunitar)
Agrippal,
Influvac,
Fluvirine
1 doz anual
i.m./s.c.
Hepatita B
Gripguard
MF59
1 doz anual
i.m. (AMM pen
tru persoanele
de peste 65 ani)
Engerix B l0
(copii),
Engerix B20,
Genhevac-B
HA
393
Hepatita A
Hepatita A Hepatita B
Havrix 720,
Havrix 1440,
Avaxim
HA
Twinrix
copii,
Twinrix aduli
HA + fosfat de
aluminiu (PA)
1 doz i.m. n
Z0-L6
ncepnd cu vrsta de 1 an
Cltori, vaccinare n anturajul
unui caz, tineri instituionalizai
cu handicapuri, hepatopatii
cronice, homosexuali masculini,
copii cu prini originari dintr-o
zon de endemie
Cf. supro
Papillomavirusuri
umane (vaccin
tetravalent HPV 6,
11 , 18 i 16)
Gardasil
HA
1 doz i.m. n
Z0-L2-L6
Papillomavirusuri
umane (vaccin
bivalent HpV 18
i 16)
Cervarix
AS04
1 doz i.m. n
Z0-L1-L6
Adolesceni de la 14 ani la 23 de
ani n primul an al vieii sexuale
Rabie
Vaccin rabic
Pasteur,
Rabipur
Profilaxie (nce
pnd cu vrsta
de 1 an):
1 doz i.m. n
Z0-Z7-Z21
sau Z28, rapel la
1 an apoi o dat
la 5 ani
*
'U
<
Poliomielit
394
Imovax polio
""
Postexpunere:
Z0, Z7, Z21 sau
Z0, Z3, Z7,
Z14, Z28
Vaccinare obli
gatorie nce
pnd cu vrsta
de 2 luni (a se
vedea vaccinuri
combinate)
1. 7.76
Haemophilus
influenzae tip B
Act-HIB
A se vedea vacci
nurile combinate
pentru copii
Copii de la 2 la 18 luni
Leptospiroz
Spirolept
1 doz s.c. n
Z0-Z15 i L4 sau
L6, rapel o dat
la 2 ani
Meningit C
Neisvac
Menjugatekit
HA
1 doz i.m. n
Z0-L2 ntre 2 i
12 luni i rapel la
vrsta de 2 ani
Meningitec
PA
Meningit A-C
Vaccin
meningococic
A +C
poliozidic
Meningit A-CY-W135
Mencevax,
Menactra1,
Menveo
Pneumococ (7
valene)
Prevenar
Pneumococ (13
valene)
Pneumo 23
PA
PA
! Pneumococ (23
valene)
Vaccin tetanic
Pasteur
Febr tifoid
Typhim Vi,
Typherix
1 doz i.m. n
Z0-L1-L2, rapel la
vrsta de 2 ani
1 doz i.m. n
Z0-L2
1 doz i.m.
1 doz i.m. n
L2 i L4, rapel la
vrsta de 12 luni
Tetanos
.....
...
HA
Cltori, postexpunere
1 doz i.m.
395
1.7.76
Vaccinuri combinate
Difterie-tetanos-poliomielit
(DTPolio)
DTPolio
Vaccinri obligatorii
ncepnd cu vrsta de
2 luni: 1 doz i.m./s.c.
n L2-L3-L4 i rapel la
18 luni. Rapeluri reco
mandate la 5-6 ani i la
vrsta de 11-13 ani
DTPolio- per
tussis acelular
(DTcaP)
TetravacAcelular
Vaccinri ncepnd cu
vrsta de 2 luni: 1 doz
i.m./s.c. n L2-L3-L4,
rapeluri la 18 luni i la
vrsta de 11-13 ani i la
adultul tnr la 26-28
de ani
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2 luni
DtcaPolio H. influenzae
Tip b
Pentavac,
Infanrixquinta
HA
Vaccinri ncepnd cu
vrsta de 2 luni: 1 doz
im/sc n L2-L3-L4, rapel
la 18 luni
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2 luni
Revaxis
HA
ncepnd cu vrsta de
16-18 ani, rapel o dat la
10 ani
DTPolio - per
tussis acelular
(DTca Polio)
Boostrixtetra,
Repevax,
Infanrixtetra
HA,
PA
ncepnd cu vrsta de
16-18 ani, 1 doz la 2628 ani sau recuperarea
vaccinrii, dar o singur
doz la vrsta adult
DtcaPolio H. influenzae
tip b- hepatita B
Infanrixhexa
HA
Vaccinri ncepnd cu
vrsta de 2 luni: 1 doz
i.m.n L2-L4-L16sau L18
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2 luni
Tetanos-grip
Tetagrip
Tyavax
1 doz i.m./s.c.odat la
10 ani
HA
Cltori
1 Disponibil n ATU (Autorizaie temporar de utilizare) dar ncetarea producerii se face de ctre fabricant;
HA: hidroxid de aluminiu; PA: fosfat de aluminiu.
396
IV. Eficacitate
IV.1. Rspunsuri imunitare
Rspunsul imun postvaccinal se msoar, cel mai frecvent, prin dozarea anticorpilor serici specifici (rspuns
umoral). Acest rspuns, chiar dac poate fi uneori corelat cu protecia clinic fa de boala n cauz, nu reflec
t dect parial protecia real. Aceasta se bazeaz i pe rspunsul imun celular, a crui evaluare nu se face
n mod uzual. Diminuarea concentraiei de anticorpi serici sub pragul recunoscut de protecie nu nseamn
automat pierderea proteciei, pentru c se constatat o cretere rapid a IgG dup revaccinare sau expunere
la agentul patogen, graie memoriei imune.
Vaccinurile vii induc un rspuns mai bun dect vaccinurile inactivate (intensitate, durat)
Adjuvani
Cale de administrare
Calea intramuscular este cea mai utilizat n special pentru vaccinurile care necesit un
adjuvant. Unele vaccinuri vii (gripal viu, rotaviral) sunt administrate la nivelul mucoaselor
(nazal sau digestiv), care permite inducerea unui rspuns imun att la nivelul mucoaselor
ct i sistemic
Rspunsul imun este slab la natere, devine optim n copilrie i n adolescen, apoi scade
cu vrsta.
Deficite imunitare
Deficitele imune congenitale sau dobndite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoare printre care cele cu corticoizi, tratamente antirejet, chimioterapie anticanceroas) sunt
susceptibile de a reduce considerabil rspunsul imun la vaccinuri. Ele contraindic adminis
trarea vaccinurilor vii, cu excepia cazurilor particulare i dup aviz special.
397
1.7.76
V.
Reacii
adverse
j
398
Durerile
abdominale si ___________________________________________
lombare
_____ ___________ ________________ i
acute la copil i adult__________________
Jean-David Zeitoun i Morgan Rouprt
I. EtioBogi
;s. .
399
1.11.195
colopatie funcional.
ocluzie;
infarct mezenteric.
II.
Management
400
1. 11.195
Explorri biologice (n funcie de tipul durerii ++): hemoleucogram, CRP, hemoculturi n caz de febr,
bilan hepatic, lipazemie n caz de durere evocnd o pancreatit acut, ionogram sanguin i creatinin
plasmatic;
beta-HCG (femei aflate la vrsta fertil);
examene morfologice:
radiografie abdominal fr pregtire: cutare pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, bilan de colic
renal;
ecografie abdominal i pelvian: cutare patologie biliopancreatic, ginecologic, bilan de mas
abdominal, bilan de colic renal;
CT abdominal indicat n caz de suspiciune de apendicit acut, de sigmoidit diverticular, n bilan
ul unei ocluzii, al unei peritonite, al unei pancreatite acute.
I. Etiologii
1.1. Cauze chirurgicale
La sugar:
invaginaie intestinal acut,
torsiune testicular, torsiune de anexe,
hernie strangulat,
volvulus al intestinului subire pe fond de mezenter comun,
apendicit acut;
La copil:
apendicit acut,
diverticulul Meckel (responsabil de invaginaie ileo-ileal),
hernie strangulat,
torsiune testicular, torsiune de anexe.
L Management
11.1.
Examen clinic
40?
1.11.195
402
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt
la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui milion de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esenial +++'+.
Teren: imunosupresie, comorbiditi.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin
drom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
403
404
1.11.194
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) nesistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n
principal).
Examinri endoscopice:
rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie;
indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
V.
Sindroamele holeriforme
Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar, n
general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incubaie scurt +++,
405
1.11.194
Yersinioze
manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
numeroase serotipuri+++;
tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie evocat o diaree
cronic la debut
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfincele i derivaii lor sunt
n general contraindicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile. n
caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului
n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.
407
3.302
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt
la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui million de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esenial ++++.
Teren: imunosupresie, comorbiditi.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avand ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sin
drom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
3.302
409
3.302
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) ne-sistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n
principal).
Examinri endoscopice:
rectosigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bactriologie i la anatomopatologie;
indicat(e) n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
V.
41 0
3.302
Yersinioze
Manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
Yerinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
Yerinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
Numeroase serotipuri+++;
Tablou clinic uneori sever.
'
Salmoneloze
Minore (non tifi.ee), responsabile de majoritatea toxi-infeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat, scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero-invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie sa fie evocat o
diaree cronic ia debut
411
3.302
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfinicele i derivaii lor sunt
n general contra-indicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile.
n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului
n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.
412
Diareea cronic
Jean-David Zeitoun
E. Generaliti
- definiie
9
Diaree cronic = masa fecal > 300 g/24 ore, cu durat mai mare de 4 sptmni, n condiii de diet de tip
occidental.
In practic, frecvena crescut a scaunelor (> 3/zi), consistena anormal (lichide sau pstoase) sau cantitatea
mare evident sunt suficiente, n general, pentru a reine diagnosticul n mod prezumtiv i pentru a declana
un demers diagnostic.
Diagnostice difereniale:
falsa diaree din constipaie = diagnostic pe baza anamnezei +++ care permite identificarea alternanei dia
ree - constipaie;
incontinena fecal (s incontinena anal) = diagnostic pe baza anamnezei ++, urmat de examenul clinic al
perineului;
sindrom rectal.
Demersul diagnostic n faa unei diarei cronice este din ce n ce mai bine codificat (chiar dac nu exist o re
comandare francez) i a evoluat mult n ultimii aproximativ douzeci de ani. Testele funcionale de absobie
i de coprologie, care erau nainte pe primul plan, au fost nlocuite de explorrile endoscopice i de examenele
imagistice ale tubului digestiv.
In mod clasic, se face distincie ntre diareile cronice fr sindrom de malabsorbie (= majoritatea cazurilor)
i diareile cronice cu sindrom de malabsorbie/maldigestie. Distincia ntre malabsorbie i maldigestie este
n esen fiziopatologic i nu are dect un interes minor pentru practic, pentru c malabsorbia i maldigestia se manifest prin diaree cronic cu sindrom carenial.
II.
Anamnez:
teren: tratamente medicamentoase recente sau semi-recente, intoxicaie alcoolo-tabagic, cltorii n zona
tropical;
antecedente: chirurgie digestiv, radioterapie, diabet, seropozitivitate HIV, boal cronic;
diaree propriu-zis: modalitate de debut, caracteristici semiologice ale scaunului (frecven, orar, consis
ten, lienterie, abunden), imperiozitate/incontinen;
semne asociate:
digestive: dureri abdominale, balonare, vrsturi,
extradigestive: cutanate, articulare, oculare, cardiopulmonare,
generale: astenie, anorexie, pierdere ponderal, febr.
Examen clinic:
examen general: stare general, greutate (n comparaie cu greutatea ideal), stare nutriional;
examenul sistemului digestiv: palparea abdominal, examen proctologic;
examenul altor aparate: cutanat, articular, adenopatii periferice, palpare tiroidian.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
413
3.303
3.303
patologic (= substan non-absorbabil din cauza unui deficit enzimatic: deficit de lactaz, deficit de sucraz-izomaltaz).
Diagnosticul este stabilit prin:
anamnez +++;
ionogram fecal, pentru calculul gurii osmotice a scaunului;
identificarea de laxative n scaun (falsa diaree).
>
Diareile secretorii: sunt clasificate n dou categorii, n funcie de prezena sau absena leziunilor intestina
le macroscopice la endoscopie.
n absena unei leziuni intestinale macroscopice: ele sunt cauzate de creterea secreiei i/sau scderea absorbiei
apei i a electroliilor la nivelul intestinului subire i al colonului. Hipokaliemia este clasic. Cauzele predo
minante sunt reprezentate de colitele microscopice (colita limfocitar sau colita colagen).
n prezena unor leziuni intestinale macroscopice: ele corespund adesea unuia sau mai multor mecanisme de
diaree cronic: secretorie, motorie, componente variabile de malabsorbie, exsudaie frecvent... i ar putea
fi clasificate n alt categorie. Se vor evoca, cu prioritate, o colit i, n special, o boal inflamatorie cronic a
intestinului sau chiar o tumor viloas rectal sau sigmoidian.
Diareile de volum = corespund n esen sindromului Zollinger-Ellison.
Diareile exsudative = corespund enteropatiilor sau gastroenteropatiilor exsudative, care se definesc prin
exagerarea pierderilor digestive de proteine plasmatice. De fapt, ele sunt cel mai adesea manifestri asociate
altor boli, care sunt la origine, dar apar clinic uneori pe primul plan.
tablou clinic complet = retenie hidrosodat cu edeme ale membrelor inferioare de tip limfatic i chiar ta
blou clinic de anasarc;
explorri biologice: hipoalbuminemie i hipogamaglobulinemie ++++, limfopenie;
diagnostic reinut dac clairance-ul fecal al a-l-antitripsinei este ridicat.
Cauzele posibile sunt multiple:
obstacol n drenajul limfatic: limfagiectazii intestinale primitive, compresie tumoral sau tuberculoz (adenopatii), fibroz retroperitoneal, hiperpresiune venoas central (insuficien cardiac dreapt, tromboza
venei cave inferioare);
ruptur a barierei epiteliale: boala Mntrier, boala celiac, colonizare bacterian cronic a intestinului
subire, boala Crohn i RCH, enterita rdic...
V.
In primul rnd trebuie cunoscute boala celiac i insuficiena pancreatic exocrin. Unele parazitoze (lambliaza, criptosporidioza) pot, de asemenea, reprezenta o cauz, dar sunt tratate n alt parte. La fel, boala Crohn.
Colonizarea bacterian cronic a intestinului subire este mai rar, iar boala Whipple este excepional.
Boala celiac este o boal cu component imun care survine la subieci cu predispoziie genetic. Este unic
prin faptul c factorul etiologic principal - glutenul - este cunoscut. Este vorba despre o boal subdiagnosticat, a crei prevalen este estimat la 1%.
Diagnostic clinic = boal foarte polimorf +++. n forma clasic, este vorba despre diaree cronic cu sindrom
de malabsorbie, dar aceast form este de fapt relativ rar (mai puin de 20% dintre pacieni). Formele ati
pice sunt cele mai frecvente:
forma paucisimptomatic = majoritatea cazurilor la adult, mimeaz cu precdere sindromul de intestin iritabil;
forma dominat de manifestri extradigestive: dermatit herpetiform, osteoporoz, artralgii, infertilitate...;
forma asimptomatic.
415
3.303
.
diaree cu malabsorbie;
febr;
poliartralgii.
Endoscopia digestiv superioar va ncerca s fac biopsii ct mai distal posibil (duoden distal i chiar jejun).
Biopsiile sunt trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru examen histologie (formol), ultrastructural
(microscopie electronic) i bacteriologic (PCR).
416
3.3
I. Definiie - generaliti
Constipaia se definete ca o tulburare a defecaiei, care poate fi cauzat:
fie de scaune rare;
fie de expulzarea dificil a scaunului;
fie de amndou.
Este vorba despre o definiie foarte subiectiv.
In practic, se pot distinge patru situaii, care explic demersul diagnostic n faa unei constipaii:
constipaia este secundar, fiind n acest caz simptomul bolii cauzatoare;
constipaia este numit de tranzit (sau de progresie) = tulburare de progresie a materiilor fecale la nivelul
colonului;
constipaia este numit terminal (sinonime = constipaie distal, dischezie) = tulburare de evacuare la
nivelul rectului;
constipaia este numit funcional (cazul cel mai frecvent ++): atunci cnd nu este vorba despre o consti
paie secundar, iar diferitele explorri nu evideniaz nici tulburri de progresie n colon nici tulburri de
evacuare rectal.
Constipaia de tranzit i constipaia terminal sunt foarte adesea asociate la acelai pacient.
Dat fiind frecvena constipaiei la populaia general, demersul diagnostic const n:
eliminarea nainte de toate a unei constipaii secundare i n special a unui cancer colorectal printr-o colonoscopie;
v,
propunerea unui tratament de prob;
n caz de eec al acestuia, evocarea unei constipaii de tranzit sau terminale, luarea n considerare a unor
examinri complementare adecvate.
417
3.300
II.
Fiziopatologie - etologie
Obstacol
Medicamente
Boal endocrin
sau metabolic
Hipotiroidism, diabet (care d cu precdere o diaree cronic), hipercalcemie, hipomagnezemie, hiperuricemie, insuficien renal cronic, hipokaliemie, panhipopituitarism...
Patologia
sistemului nervos
Diverse
Patologii ale sistemului nervos central: Parkinson, SM, AVC, leziune medular
Patologii ale sistemului nervos periferic: diabet, alcoolism, boala Hirschprung...
Depresie, demen, psihoz
Sarcin
Imobilizare prelungit la pat
418
III. Anamnez si
examen clinic
Anamneza ncearc:
s a,duc precizri despre constipaie:
evalueaz caracteristicile constipaiei: vechime, rapiditatea instalrii, numr de scaune/sptmn,
consistena scaunului (scala Bristol),
caut argumente pentru o fals diaree de constipaie,
precizeaz frecvena senzaiei de scaun,
caut factori favorizani,
caut argumente pentru o constipaie terminal,
se informeaz cu privire la medicamentele luate,
evalueaz antecedentele personale de chirurgie abdominal, ginecologic sau urologic i antece
dentele obstetricale, precum i eventualele semne funcionale urinare i ginecologice;
semne de alarm care justific o colonoscopie:
vrsta > 50 ani,
> >
AEG (pierdere ponderal ++),
constipaie recent, cu agravare progresiv, rezistent la tratament,
rectoragii,
sindrom rectal,
antecedente familiale de cancer colorectal < 60 ani;
argumente pentru o boal general: semne de hipotiroidism, boal neurologic...
t
419
3300
IV. Tratament
Tratamentul de prim intenie se bazeaz pe:
msuri igienodietetice:
sfaturi de stimulare a defecaiei,
creterea raiei hidrice,
activitate fizic,
creterea raiei zilnice de fibre alimentare;
asociate de la nceput sau secundar cu laxative:
osmotice i/sau de lest n prim intenie,
emoliente n a doua intenie,
splturi n anumite situaii,
stimulentele care trebuie evitate.
n a doua intenie, se poate avea n vedere, de la caz la caz:
o reeducare perineal prin biofeedback;
un tratament chirurgical:
corectarea tulburrilor de static pelvian,
colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal, n mod excepional.
V. Complicaii
Complicaiile constipaiei sunt:
fecalomul;
proctologice: agravarea unei patologii hemoroidale, fisur anal, prolaps rectal;
boala laxativelor.
420 ........................
I. Definiie - generaliti
Este vorba despre expulzarea pe gur a coninutului gastric, asociat cu contracia dureroas a muchilor
abdominali i a diafragmei.
Fenomen activ, care trebuie difereniat de:
regurgitare: fenomen pasiv, fr contracia dureroas a muchilor abdominali sau a diafragmei;
ruminaia: patologie psihiatric ntlnit cu precdere la copil, care corespunde ntoarcerii voluntare a con
inutului gastric n cavitatea bucal n vederea remasticrii alimentelor.
II. Etiologii
II. 1. Vrsturi acute
Cauze digestive:
'
sindrom ocluziv;
aproape orice urgen abdominal medical sau chirurgical: colic biliar, colecistit, peritonit, pielone
frit, apendicit, pancreatit acut...
gastroenterit acut i toxiinfecie alimentar cel mai adesea ++++.
Cauze extradigestive:
421
3.345
Cauze extradigestive:
se vor elimina sistematic sarcina i medicamentele;
neurologic: hipertensiune intracranian;
psihiatric = diagnostic de excludere +++.
III. 4. Tratament
etiologic +++;
spitalizare n caz de deshidratare, care necesit rehidratare parenteral sau teren debilitat;
simptomatic = antiemetice:
prokinetice,
neuroleptice,
setron;
antihistaminice.
3.308
Disfagia
Jean-D avid Zeifoun
; '
teren: etilo-tabagism, imunosupresie, antecedente de cancer, de radioterapie, de ingestie a unor substane
caustice, boal general;
anamnez: circumstanele apariiei, i mai ales caracterul predominant pentru solide sau lichide i profil
evolutiv (agravare continu sau intermitent);
simptome asociate: pirozis, regurgitri, dureri toracice de tip esofagian, aspiraie n cile aeriene, halitoz.
Examen clinic:
semne generale: stare general, greutate ++++, stare de nutriie i de hidratare;
semne fizice: cavitatea bucal, adenopatii, palpare cervical, hepatomegalie, tueu rectal, ascit...
Endoscopie digestiv superioar (= endoscopie esogastroduodenal): examen sistematic de prim intenie:
n cutarea unei cauze de disfagie;
cu biopsii ale oricrei leziuni stenozante, suspecte sau patologice;
i biopsii esofagiene multiple etajate n caz de examen endoscopic normal n cutarea unei esofagite eozinofilice.
Excepie = suspiciune de diverticul Zenker (vezi anomalii anatomice), care va justifica o prim prescripie de
tranzit esogastroduodenal (TEGD) din cauza riscului de perforaie.
Alte examinri:
manometrie esofagian: examen cheie, de a doua intenie, n caz de endoscopie normal, n cutarea unei
tulburri motorii esofagiene;
TEGD: non sistematic. Se va cere n caz de stenoz care nu poate fi depit la examenul endoscopic sau n
caz de suspiciune de diverticul Zenker, nainte de endoscopie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
423
3.3 8
1. Disfagii lezionale
424
3.308
III.
Disfagia este n principal (dar nu n mod constant) paradoxal, adic predominant pentru lichide.
Achalazia = cea mai frecvent tulburare motorie esofagian:
semne clinice: disfagie paradoxal, regurgitrii, durere toracic, rare pneumonii de aspiraie, pierdere pon
deral moderat frecvent;
endoscopie uneori evocatoare: dilatare esofagian, cu staz alimentar i cardia ngustat, care se deschide
brusc la aplicarea unei presiuni cu endoscopul;
manometrie:
absena undelor peristaltice propagate = element semiologic indispensabil pentru diagnostic +++,
mai trziu = hipertonie bazal a sfincterului esofagian inferior i absena relaxrii n relaie cu de- glutiia;
complicaii:
pneumopatii de aspiraie,
denutriie,
'
carcinom epidermoid esofagian (rar);
o ecoendoscopie i un CT toracoabdominal vor fi cerute la cea mai mic suspiciune, n cutarea unei acalazii
secundare (cancer al cardiei sau al organelor nvecinate +++).
Alte tulburri motorii primitive esofagiene:
Spasmul esofagian difuz.
Esofagul hiperperistaltic - sindromul peristaltismului dureros.
Alte tulburri motorii nespecifice.
^
}
42 5
1. 11.205
Hemoragia digestiv
Jean-D avid Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene n hepatogastroenterologie.
Hemoragia digestiv superioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodenojejunal;
se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent;
deseori grav;
cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal.
Hemoragia digestiv inferioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodenojejunal (colonul este cea mai frec
vent surs, constatat la 9 cazuri din 10);
se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;
se oprete deseori spontan;
dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.
1. 11.205
II. 4. Completarea anamnezei l a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost controlate
Anamnez:
consum de medicamente gastrotoxice;
consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;
antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.
Examen clinic:
tueu rectal;
identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
*.<J;"}
.- /
IA
Hemoragie n jet
IB
Hemoragie n pnz
HA
IIB
IIC
.. 111
Cheag aderent
Pete pigmentare
Fond alb
427
1.11.205
Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz de leziune Forrest IIB, acest tra
tament este de interes discutabil. n caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat.
n caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare:
repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz;
n caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o intervenie chirurgical.
Hipertensiunea portal: a se vedea paragraful: complicaii ale cirozei.
Esofagita peptic
Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita este similar celei adresate lezi
unilor ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss
Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur.
Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este analog celui al leziunilor ulcerate.
Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungoragii, hemobilii: rare.
III.
n caz de ndoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii digestive superioare,
printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de preferin, o colonoscopie total:
n urgen;
, .
sub anestezie general;
dup pregtirea colonului cu PEG;
cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, n funcie de cauza sngerrii i de ca
racterul activ sau inactiv al hemoragiei n momentul examenului.
Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la nivelul intestinului subire;
dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se va efectua rapid un examen cu videocapsul endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat;
dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere efectuarea de urgen a unei arteriografii
celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.
428
1.11.205
Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori n prim plan, diareea
dominnd n general tabloul clinic.
Cauzele legate de intestinul subire
Vom aminti:
ulceraiile legate de AINS;
diverticulul Meckel;
tumorile;
ulceraiile legate de boala Crohn;
angiodisplaziile, deja citate.
429
2.280
I. Definiii - generaliti
RGE = trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag, considerat patologic atunci cnd este simptomatic.
Problem de sntate public prin prevalena i complicaiile posibile (cancer al esofagului).
Fiziopatologie:
alterare anatomic sau funcional a barierei fiziologice antireflux, situat la jonciunea esogastric;
hernie hiatal = factor favorizant, care nu este nici necesar, nici suficient;
obezitatea i sarcina favorizeaz de asemenea apariia unui RGE simptomatic.
2.280
Scop:
diagnostic pozitiv de RGE, dac tabloul clinic este la limit, atunci cnd endoscopia evideniaz o esofagit
(unul din dou cazuri);
cutarea unei complicaii a RGE.
,,
V. Tratament
Obiectivele tratamentului:
atenuarea simptomelor i normalizarea calitii vieii;
cicatrizarea leziunilor endoscopice n caz de esofagit sever.
431
2.280
V. 2. Chirurgie
Obiectiv = reconstituirea unei bariere antireflux.
Dou tehnici = Nissen (valv) sau Toupet (hemivalv).
Indicaii:
recidiv precoce a simptomelor la ntreruperea IPP = de departe cea mai bun indicaie +++;
simptome persistente sub IPP, cu pH-metrie esofagian confirmnd RGE.
Contraindicaii: achalazie, sclerodermie +++, comorbiditi.
Bilan preoperator: endoscopie, manometrie i pH-metrie sistematice.
Complicaii: disfagie,gas bloat syndrome (imposibilitatea de aeructa).
V. 3. Strategie de management
432
2.290
______
Jean-David Zeitoun
'-
^ P'
&ufaX$piei tityejfcv
W1
'
Depkwmc fttefr cu
K i j j i ^ op^ic MO.
txfh f n
flj&ft
{mfif w
jg Sooft,
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile, abraziunile i exulceraiile
sunt mai superficiale).
Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare a Helicobacter
pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.
>
Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric) i factorii de protecie (bariera
mucoasei).
. ., v
Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot fi asociai):
infecia cu Helicobacter pylori, ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale;
-;1
consumul de aspirin sau AINS.
.,%
> '
se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal, adenopatie(i), nodul
carcinomatos la tueul rectal;
examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.
433
2.290
V. Tratament
Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente:
dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;
dac o infecie cu Helicobacter pylori este identificat;
dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.
Global, sunt necesare ntotdeauna:
eradicarea Helicobacter pylori, dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil;
luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic.
Eradicarea Helicobacter pylori:
tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10 zile.
Tratament cu IPP:
1
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome ulceroase au cedat, continu
area tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H. pylori);
n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst > 65 ani, comorbiditi) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni, n doz
standard;
n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmni, n doz standard.
Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea n vedere nlocu
irea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost complicat. Un
control al eradicrii Helicobacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.
n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil:
n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din cicatrice) pentru
excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicobacter pylori, prin practicarea unor biopsii
antrale i fundice multiple.
434
2.290
Vi. Complicaii
Hemoragie:
acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv;
cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial.
Perforaie:
urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful);
durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului;
tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
Stenoz:
complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial;
se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive;
diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer;
tratament medical de prim intenie (IPP doz mare per os). n caz de eec, se va lua n discuie un trata
ment endoscopic sau chirurgical.
435
2.290
. ______
Jean-D avid Zeitoun
"if/if
I. Gastritele cronice
/. 7. Diagnostic pozitiv
tablou clinic: deseori asimptomatic sau paucisimptomatic, n caz contrar semne nespecifice (sindrom dispeptic);
endoscopie:
corelaie imperfect ntre aspectul endoscopic i rezultatele histologice,
biopsii antrale i fundice indispensabile,
cutarea unei patologii ulceroase sau a oricrui alt tip de leziune;
histologie = indispensabil diagnosticului de gastrit cronic:
infiltrat inflamator limfoplasmocitar (= element necesar diagnosticului de gastrit cronic),
infiltrat cu PMN (polimorfonucleare) (caracterizeaz activitatea gastritei),
atrofie glandular,
metaplazie,
displazie,
prezena Helicobacter pylori;
2.290
II.
Gastropatii hipertrofice
Grup eterogen de boli, caracterizate printr-o ngroare a pliurilor peretelui gastric, apreciabil la examenul
endoscopic.
Aceast situaie impune excluderea unei tumori, unei linite gastrice sau a unui limfom gastric.
In rest, cauza cea mai frecvent este boala Mntrier.
437
2.290
438
Boala Crohn
i rectocolita hemoragic
Jean-David Zeitoun
.Generaliti
j
Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI).
Incidena anual ~ 5/100000.
Sex-ratio ~ 1; subiect tnr (15-30 ani).
Aprox. 10% dintre subiecii afectai au antecedente familiale de BICI.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat, care survine la subieci cu pre
dispoziie genetic, ca rspuns la interaciunea dintre factorii din mediul nconjurtor, agenii microbieni
(flor comensal ++) i sistemul imunitar intestinal.
Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru rectocolita hemoragic.
Cele dou boli au multe elemente comune i cteva diferene (referitoare n principal la afectarea anatomic
i histologic, precum i la complicaiile posibile).
II.
Rectocolita hemoragic
Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc, mai mult sau mai puin, la nive
lul colonului, fr s ajung niciodat la intestinul subire i nici la un alt segment al tubului digestiv.
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat, n general, de diareea cu glere i snge,
cu evoluie progresiv, asociat, eventual, cu dureri abdominale.
Examenul clinic este deseori srac, cu excepia colitelor acute grave (a se vedea paragraful).
Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului
negative, serologia neindicat n practica curent (pANCA pozitivi la 2/3 pacieni).
Colonoscopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu boala Crohn) este examenul cheie
pentru diagnostic:
leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar net, ileon sntos;
aspect eritematos, granular, posibile ulceraii;
fr stenoze, fr fistule;
biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristice pentru
BICI;
nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic;
fr granulom epiteliod i gigantocelular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
439
Evoluie-complicaii:
boal cronic, cu evoluie n pusee, cu extindere anatomic a leziunilor posibile de la un puseu la altul;
20-30% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat = coloproctectomie total cu anastomoz
ileoanal, n funcie de 3 posibile indicaii:
rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical,
cancer sau displazie de grad nalt,
colit acut grav, rezistent la tratament medical;
sperana de via similar cu cea a populaiei generale;
complicaii:
cele ale colitei acute grave: denutriie, megacolon toxic, perforaie,
tromboz venoas profund,
cancer colorectal (5-15%).
1. 8.118
pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin subire i anus), amiloidoz AA.
ak
441
3.318
Puncia-biopsie hetoatic. Recomandri pentru practica clinic. Societatea National Franceztfde Gastroenterologie 2001:
I. Hepatomegalie
Definiie
Creterea sgeii hepatice > 12 cm
Cauzele hepatomegaliei = se disting schematic:
Orientarea diagnosticului
Clinic
anamnez: alcool, antecedente de cancer, cardiopatie, antecedente de hepatopatie viral sau de alt etiologie;
palpare hepatic: consistena marginii inferioare, hepatalgie, reflux hepatojugular;
semne asociate: alterarea strii generale, febr, insuficien cardiac, semne de insuficien hepatocelular
i/sau de hipertensiune portal.
Explorri biologice
bilan hepatic complet;
n funcie de context: Serologie viral, parazitar, hemoculturi, markeri tumorali (alfa-fetoprotein).
442
3.318
n funcie de context
CT i/sau RMN hepatic pentru caracterizarea nodulilor din parenchimul hepatic;
ecografie cardiac transtoracic.
II.
Mas abdominal
, A
. * < r'
. '
'
'
'
u .
, /
<-
.. h
.1
"
Orientarea diagnosticului
Clinic:
s e d i u l i c o n s is t e n a m a s e i,
v i t e z a d e a p a r i ie ,
443
3.318
Examene imagistice: examene cheie +++ pentru a caracteriza sediul masei i pentru a orienta diagnosticul:
de prim intenie: ecografie abdominal,
CT RMN abdominal;
n funcie de context: markeri tumorali, biopsia masei sub ghidaj ecografic sau CT...
Orientarea diagnosticului
n faa descoperirii unui nodul hepatic la ecografie este necesar:
s se caute o ciroz;
s se solicite un CT cu contrast + un examen RMN hepatic pentru a caracteriza nodului.
Atitudinea diagnostic se va articula n felul urmtor:
1. Exist o ciroz subiacent?
dac da, cel mai probabil, diagnosticul este de carcinom hepatocelular;
sunt de reinut dou situaii:
i. criteriile Barcelona modificate sunt prezente: diagnostic de carcinom hepatocelular,
ii. criteriile Barcelona modificate nentrunite (absente): puncie-biopsie hepatic ghidat ecografic a
nodulului + puncie-biopsie hepatic n ficat non tumoral.
2. n absena cirozei, aspectul i comportamentul vascular al nodulului la CT i RMN permite distingerea a dou situaii:
aspect evocnd metastaze hepatice:
se va cuta un cancer primitiv digestiv (endoscopie digestiv superioar, colonoscopie),
dac bilanul endoscopic este negativ: puncie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului;
aspect evocnd o tumor hepatic primitiv:
cel mai adesea, examenele imagistice permit stabilirea diagnosticului (hiperplazie nodular focal
tipic, angiom),
n caz de ndoial (adenom): puncie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului sau exerez
chirurgical de la nceput +++.
444
3.32
Icterul
Jean-David Zeitoun
445
3.320
III.
Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i cofactori dac IP
este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor.
Ecografie abdominal: n primul rnd, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o colestaz extrahepatic.
III.
Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor malign dezvol
tat din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv.
III.
III.
446
Ascita
Jean-David Zeitoun
Anamnez:
anamneza ascitei;
rsunet: dispnee de efort sau de repaus, punere n tensiune a herniei/eventraiei, durere abdominal...;
etiologic: antecedente sau factor de risc de hepatopatie, antecedente de cancer, etilism, cardiopatie...;
greutatea normal.
Examen clinic:
diagnostic pozitiv:
greutate;
inspecia, palparea i percuia abdomenului care este n mod tipic destins, cu semnul valului prezent
' i sediul unei matiti mobile i declive, cu timpanism periombilical;
diagnosticul complicaiilor:
funcia ventilatorie (indicaie pentru puncia evacuatoare a ascitei n urgen, n caz de proast
toleran),
statusul hemodinamic,
punerea n tensiune a unei hernii/eventraii,
!
apariia unei hernii ombilicale,
febr;
diagnostic etiologic:
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular evocnd o ciroz, i, dac sunt
prezente = cutarea unui factor de decompensare (hemoragie digestiv, infecie),
semne de insuficien cardiac dreapt,
'
adenomegalii,
edeme ale membrelor inferioare.
II.
Bilan biologic: hemoleucogram, bilan hepatic complet, ionogram sanguin, uree, creatinin, CRP (prote
ina C reactiv), electroforeza proteinelor serice.
Puncie exploratorie a ascitei n plin matitate i trimiterea sistematic a lichidului la laboratorul de:
biochimie pentru dozarea proteinelor;
bactriologie pentru celularitate i nsmnare pe flacoane de hemocultur pentru flora aeroanaerob;
citopatologie pentru cutarea unor celule cu anomalii (n esen, celule tumorale).
Examen imagistic abdominal (ecografie n prim intenie ++) dup puncia evacuatoare n caz de ascit abun
dent: examinarea contribuie la ancheta etiologic (cutarea de argumente pentru o hepatopatie, o pancrea
tit cronic, noduli suspeci de carcinomatoz, o tumor ovarian...).
Remarc: CT sistematic n caz de suspiciune de carcinomatoz peritoneal.
447
IV. Etiologie
IV. 1. Cauzele ascitei srace n proteine (< 20 sau 25 g/l)
Hipertensiune portal intrahepatic = ciroz +++++:
Anasarc:
pierdere proteic renal = glomerulopatie +++;
pierdere proteic digestiv = enteropatie exsudativ;
pierdere proteic cutanat = arsuri extinse, dermatoz buloas;
denutriie proteic.
V. Complicaii
Mecanice:
jen respiratorie;
punerea n tensiune a unei hernii sau a unei eventraii;
hernie ombilical i complicaiile proprii ale acesteia: ruptur, strangulare.
Infecioase:
infecie spontan a lichidului de ascit (privete, n primul rnd, pacientul cirotic);
infecie secundar, prin difuzarea de la un focar infecios sau perforarea unui organ cavitar.
448
3.298
449
1. 7.83
Hepatitele virale.
Anomaliile biologice hepatice
la subiectul asimptomatic
Jean-David Zeitoun
Metode non invazive de evaluare a fibrpzei n hepatopatiile cronice. HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2006.
I. Definiie - generaliti
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului hepatic, secundar unei infecii virale.
Ele sunt legate n majoritatea cazurilor de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri
non-specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV).
n acest capitol ne vom ocupa n principal de virusurile hepatotrope.
Epidemiologie i virusologie
Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este cu ADN.
VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod excepional fulminante. VHA nu se afl
niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descri
se recent, trebuie reinut c VHE nu provoac hepatit cronic.
VHE este foarte rar ntlnit n rile occidentale.
VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de hepatite cronice
virale.
Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s suprainfecteze sau s coinfecteze un subiect
deja infectat cu VHB.
Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial.
Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea succesiune:
o faz iniial de contaminare;
o faz de incubaie, a crei durat variaz n funcie de virusul n cauz;
o faz preicteric (a se vedea infra:);
o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea pacienilor);
o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate.
n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu complicaiile pro
prii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular.
II.
451
1. 7.83
Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de persoane, de dou ori
mai puin dect hepatita viral C).
Incubaie = 6-12 sptmni.
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie:
Ag HBs prezent de ndat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut sau cronic) n timp ce prezena
de Ac anti-HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare eficient;
prezena Ac anti-HBc indic o infecie cu VHB (acut sau cronic), n timp ce prezena IgM anti-HBc este
un semn de infecie acut.
Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult = supravegherea serologiei pentru a veri
fica vindecarea spontan.
Trecerea la cronicitate este ntr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri), dar este frecvent la nou-nscut
sau la sugar (~ 80% dintre cazuri).
Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze:
imunotolerana: replicare viral puternic, transaminaze normale sau puin crescute, leziuni hepatice mi
nime sau absente;
_
imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea transaminazelor, constituirea
leziunilor hepatice, seroconversie n sistemul HBe (cu excepia celor infectai cu virusuri mutante n regiu
nea pre-C care au un profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ);
faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare viral nedetectabil (foarte slab
sau nul), transaminaze normale sau crescute dac s-a constituit o ciroz ca urmare a fazei de imunoeliminare, leziuni hepatice variabile (fr activitate, dar fibroz cu grad variabil).
Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs i este cel mai adesea asimpto
matic (rare manifestri extradigestive).
Bilanul se bazeaz pe:
bilan hepatic;
serologie (fr a uita n bilanul iniial, bilanul virusurilor cu aceleai modaliti de transmitere = HIV,
VHB, virus Delta);
cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= ncrctur viral);
puncie-biopsie hepatic care rmne standardul de aur pentru evaluarea activitii i a fibrozei via scorul
Metavir;
se va cere ecografie abdominal o dat pe an, n cutarea semnelor de ciroz i mai ales pentru depistarea
unui carcinom hepatocelular care poate surveni la pacienii cu hepatit B cronic fr ciroz (n caz de ciro
z: ecografie hepatic i alfafetoprotein din 6 n 6 luni pentru depistarea CHC);
Un tratament antiviral este indicat n caz de hepatit cronic viral B la pacienii:
cu ADN-ul VHB > 2 000 Ul/ml (adic * 10 000 copii/ml)
i/sau;
creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil
i;
scorul Metavir > A2 i/sau F2.
Tratamentul este de asemenea indicat n caz de ciroz compensat dac ADN-ul VHB este detectabil n ser
(chiar < 2 000 Ul/ml) independent de ALAT i trebuie iniiat de urgen n caz de ciroz decompensat.
Dou strategii terapeutice sunt posibile:
n caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral slab sau moderat), se poate
propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durat previzibil de un an;
altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, pe durat indeterminat: n prezent, de prim intenie entecavir sau tenofovir.
La pacienii cu ciroz, se vor prefera n toate cazurile analogii ++++.
452
1. 7.83
V.
'
Hepatita viral C
Virus cu ARN.
Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar).
Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Frana = 1% din populaie ar fi afectat de hepatita cronic
viral C.
Incubaie = 4-6 sptmni.
A
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu excepia accidentelor
secundare expunerii la snge, pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul n aceast etap).
Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere la cronicitate n aproximativ 70% dintre cazuri.
Posibile manifestri extrahepatice (crioglobulinemie ++, astenie).
In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare:
confirmarea realitii infeciei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ i cutarea viruilor cu ace
eai modalitate de transmitere (HIV i VHB n principal);
apoi, n caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet:
bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein,
genotip viral i ncrctur viral;
identificarea unor comorbiditi:
serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului hepatitei A (anticorpi IgG antiVHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN, anticorpi anti-muchi neted i anti-LKMl,
creatinin, glicemie, bilan lipidic, feritinemie, coeficient de saturaie al transferinei,
ecografie abdominal,
evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = Fibrotest sau elastografie tranzitorie (ETU) unidimen
sional (Fibroscan),
identificarea unor contraindicaii definitive sau temporare pentru tratament:
ECG la pacienii > 40 ani sau n caz de cardiopatie cunoscut, examen oftalmologie pentru
decelarea unei xeroftalmii n caz de simptomatologie evocatoare, aviz psihiatric n caz de an
tecedente de manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de sarcin la femeile aflate la vrsta
fertil;
Un tratament antiviral:
este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz de ciroz) independent de activi
tate;
este contraindicat n caz de ciroz decompensat;
este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu rat crescut de rs
puns la tratament), chiar n absena fibrozei semnificative.
Se bazeaz ntotdeauna pe o biterapie numit pegilat:
interferon alfapegilat: o injecie subcutan pe sptmn;
ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea pacientului.
Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie ntotdeauna consultat din nou n spt
mna 12 printr-o PCR viral cantitativ:
n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a ncrcturii virale) = continuarea trata
mentului pe durata prevzut iniial;
n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea tratamentului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
45 3
I. Defniii-generaliti
/. 1. Citoliza
Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i alanin-aminotransferaza,
ALAT.
Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni.
ASAT sunt enzime prezente n principal n muchi i ritr-o cantitate mai mic n ficat. ALAT sunt prezente
mai ales n ficat.
Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++.
Dac ASAT/ALAT > 1, se vor avea n vedere:
citoliza de origine muscular;
hepatopatia alcoolic;
ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari;
ciroza de orice cauz.
Colestaz:
Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline a bilirubinei conjugate.
Citoliza i colestaza pot fi asociate.
Patru mari cadre nosologice ntlnite n practica clinic:
Colestaza
Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea paragraful).
45 5
1.7.83
Hemocromatoz
Hepatopatie alcoolic:
raport ASAT/ALAT > 1;
leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz.
Steatohepatit non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie,
n absena intoxicaiei alcoolice.
Cauze rare:
hepatita autoimun;
boala Wilson;
sindromul Budd-Chiari;
ficatul cardiac;
*
boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian, parazitoz, amiloidoz, tuberculoz...
Conduit:
examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, Indice de mas corporal, circumferina taliei);
anamnez (alcool, medicamente);
ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz;
Ag HBs, serologia VHC;
glicemle jeun, bilan lipidic;
coeficient de saturaie al transferinei.
2. D a c bilanul d e p rim intenie este negativ, bilan de a d o u a intenie
456
1. 7.83
Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac;
ASAT/ALAT > 1;
Cauze rare:
cel mai adesea citoliza < 10 N
boala Wilson;
hepatit autoimun;
sindromul Budd-Chiari;
infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...).
Conduit:
1. E va lu are a gravitii: cutarea u n e i hepatite severe i ch iar fu lm in a n te
457
1. 7.83
V.
458
2.228
I. Definiie - fziopatologie
Ciroza = consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii).
Definiie histologic:
proces difuz;
caracterizat printr-o fibroz mutilant;
care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal.
...
'
* r '
insuficien hepatocelular => alterarea funciei hepatocitare de sintez i de epurare, precum i alterarea
funciei biliare;
hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4 mmHg => splenomegalie/hipersplenism i prin formarea unei circulaii de derivaie.
II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta n prim intenie la toi pacienii):
alcool;
hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C;
steatohepatit non-alcoolic;
hemocromatoz genetic.
*
Cauze mai rare (se vor cuta n a doua intenie sau de la caz la caz):
hepatit autoimun;
ciroz biliar primitiv;
ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant primitiv;
tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);
ficat cardiac;
boala Wilson (suprancrcare cu cupru);
deficit ereditar de alpha-l-antitripsin.
Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz.
>.
459
2.228
Tablou clinic:
ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit;
semne de hipertensiune portal:
splenomegalie,
circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric i/sau periombilical),
ascit n caz de ciroz decompensat;
semne de insuficien hepatocelular:
angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui)
eritroz palmar,
leuconichie/hipocratism digital,
icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat.
Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific:
anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism;
citoliz hepatic variabil n funcie de cauza i activitatea cirozei, n general cu predominana ASAT;
yGT i Ph Ale crescute;
IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat de insuficiena hepatocelular.
Imagistic = ecografie Doppler hepatic:
contur hepatic boselat, nodular;
dismorfie hepatic;
semne de hipertensiune portal:
dilatarea trunchiului portal,
ci de derivaie (circulaie colateral),
splenomegalie,
ncetinirea i chiar inversarea fluxului portal;
complicaii:
tromboz portal,
nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular.
'
s ilf i
mm
f :'! m
r
f: --.x
..
r:
fe te
La
-----....... j.
----
'''
s /' ."'V: r
$ puncte
.....................
Encefalopatie hepatic
Absent
Asterixis, confuzie
Ascit
Absent
Refractar
<35
35-50
> 50
Albumin (g/l)
>35
28-35
<28
>50
40-50
<40
Com
2.228
V. Management
Tratamentul cauzei.
Depistarea complicaiilor i n special a carcinomului hepatocelular.
Managementul comorbiditilor.
Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i cutanate, limitarea gesturilor invazive.
Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei.
Msuri asociate: ngrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional, ndeprtarea altor factori hepatotoxici.
Adaptarea posologiei anumitor medicamente.
'
461
2.228
I. Generaliti
Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena hepatocelular, cu excepia carcinomului
hepatocelular i definesc o ciroz decompensat.
Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii.
Aceste complicaii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apariia altora = n caz de decompensare se vor cuta
ntotdeauna toate complicaiile cirozei.
II. scita
A se vedea paragraful.
Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici n cursul istoriei bolii lor.
Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale i a insuficienei hepatocelulare.
Tablou clinic = a se vedea paragraful.
Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++:
alcool, ntreruperea tratamentului;
infecie: febr, semne focale de infecie a unui aparat;
hemoragie digestiv: tueu rectal +++;
carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal;
tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie abdominal.
Bilanul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte puin de bilanul unei ascite inaugurale (a se vedea
paragraful):
bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic complet, CRP, IP, electroforeza proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea examenului: cutarea n spe
cial a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze portale;
puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i citopatologice.
Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul cirotic n primul rnd de:
infecia spontan a lichidului de ascit;
complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%) pe termen scurt i mediu,
semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, decompensarea ciro
zei (encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...),
diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) > 250/m m J n ascit, chiar
dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent),
tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid clavulanic n prim
intenie), perfuzie de albumin n ziua 1 i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i
scdere cu 50% a nivelului de PNN n ascit la 48 ore),
evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,
462
2.228
. ..
'
'
.i
hipertensiune portal +++: varice esofagiene n primul rnd, mai rar cardiotuberozitare (sinonim pentru
subcardiale);
altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss.
Tablou clinic:
hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii;
decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit...
anemie acut.
Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia hepatic (IP, factor V) i bilanul
infecios.
Management terapeutic, articulat n jurul a 3 axe eseniale i de neevitat:
...t,
msuri de reanimare: a se vedea paragraful;
controlarea hemoragiei:
farmacologic: tratament empiric care se va iniia ct mai repede posibil, cu medicamente vasoactive
splanhnice i.v. administrate cu seringa electric (octreotid) i inhibitori de pomp de protoni tot pe
cale i.v., administrai cu seringa electric n ateptarea identificrii cauzei hemoragiei,
endoscopic = endoscopie digestiv n urgen (< 6 ore) pentru diagnostic i hemostaz endoscopic
(ligaturi n caz de varice esofagiene);
prevenirea complicaiilor:
sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP,
denutriiei: renutriie precoce,
suprainfeciei lichidului de ascit: antibioprofilaxie,
encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism).
463
2.228
Management ulterior:
n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt;
o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic,
n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt portosistemic transjugular intrahepatic) sau un transplant hepatic,
tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice subcardiale) poate con
stitui un tratament provizoriu;
profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale varicelor esofagiene
pn la eradicarea acestora.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a fost demonstrat
niciodat n mod convingtor.
Examenul clinic permite:
afirmarea diagnosticului;
stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral,
stadiul II: asterixis i sindrom confuzional,
stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale sau extrapiramidale;
excluderea diagnosticelor difereniale - tulburri neuropsihice de cauz:
traumatic (hematom subdural),
vascular (AVC),
infecioas (meningit/meningoencefalit),
toxic (beie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke, intoxicaii exogene diverse),
metabolic (hipoglicemie, hiponatremie);
cutarea unui factor declanator:
consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a anturajului,
hemoragie digestiv: tueu rectal +++,
infecie.
Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv care este pur clinic, dar ele vi
zeaz:
excluderea unui diagnostic diferenial;
glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic,
CT cerebral la cea mai mic suspiciune,
puncie lombar la cea mai mic suspiciune;
identificarea unui factor declanator:
bilan infecios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al urinei, hemoculturi, puncia ascitei
i chiar radiografie toracic,
alcoolemie,
cutarea unor substane toxice la cea mai mic suspiciune,
la pacientul etilic, se va avea n vedere o form sever de hepatit alcoolic acut, care se va confir
ma, dac au fost epuizate alte mijloace, printr-o puncie-biopsie hepatic.
464
Tratament:
tratamentul cauzei +++++++;
lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect benefic;
transplantul hepatic se va lua n considerare n caz de encefalopatii hepatice recidivante fr cauz identi
ficata;
preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de familie cu privire la contraindicarea
prescrierii oricrui tratament psihotrop.
V.
Sindromul hepatorenal
Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz ntotdeauna decompensat cu ascit i insufici
en hepatocelular.
Factori declanatori posibili:
infecie;
hepatit alcoolic acut;
hemoragie digestiv;
i chiar puncia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare electrolitic i aport de albumin).
Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz n principal pe 4 crite
rii majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii:
criterii majore:
creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n absena tratamentului diuretic,
absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena hipovolemiei, absena unei
infecii,
absena ameliorrii funciei renale dup eventuala ncetare a tratamentului cu diuretice i mai ales
dup perfuzie de albumin (sau, n lips, de ser fiziologic),
proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstrucie a cilor urinare;
criterii minore:
diurez < 500 cc/24 ore,
natriurez < 10 mmol/1,
osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic,
natremie < 130 mmol/1.
Insuficiena renal la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui sindrom hepatorenal!
Distincia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i prognostic dramatic pe termen scurt) i
sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evoluie mai lent i prognostic mai puin sumbru) are importan redus
n practic.
Conduit practic:
eliminarea unei alte cauze de insuficien renal;
ecografie renal i a cilor urinare,
prob de ncrcare cu fluide (albumin +++),
ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i bacteriologic al urinei i
bilan infecios;
albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient (terlipresin i chiar
noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic;
profilaxie +++:
contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice,
compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie intravenoas,
albumin n perfuzie intravenoas n caz de infecie spontan a lichidului de ascit,
ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau hiponatremie,
detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
465
2,228
466
2.269
Pancreatita cronic
Jean-David Zeitoun
I. Definiie
9
Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului pancreatic putnd condu
ce la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine a glandei.
467
2.269
V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut:
a se vedea paragraful pancreatita acut;
poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever (necroticohemoragic).
Pseudochist (= chist fals):
colecie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete este fibroinflamator;
mecanism retenional sau necrotic;
clinic;
dureri +++ n primul rnd, mai ales n caz de recrudescen dup un interval liber, fr reluarea intoxicaiei
alcoolice;
complicaii:
compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden),
suprainfecie,
ruptur (ascit pancreatic),
hemoragie prin eroziune arterial;
regresie spontan posibil, mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni mici.
Insuficien pancreatic exocrin:
diaree cronic prin maldigestie cu steatoree;
se afl rareori la originea unei alterri a strii generale.
Insuficien pancreatic endocrin:
diabet, cel mai adesea insulino-necesitant;
hipoglicemii frecvente.
Alte complicaii (mai rare): se confund parial cu complicaiile pseudochisturilor:
icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini posibile (compresiune exercitat
de pseudochist, de un edem al capului pancreasului, de fibroz);
compresiune duodenal: idem;
revrsat pleural (stng ++)/ascit;
adenocarcinom pancreatic:
creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel puin de 10 ori), majorat de tabagismul asociat,
diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror interpretare este delicat,
se va avea n vedere n faa recrudescenei durerilor dup un interval liber ndelungat,
nu exist depistaj recomandat actualmente;
tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune portal global sau segmentar;
hemoragie digestiv:
wirsungoragie,
hipertensiune portal.
pseudochisturi.
Examenele complementare morfologice sunt:
CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care se va cere n prim intenie;
RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere n a doua intenie;
ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei forme incipiente de pancreatit
cronic.
Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografa abdominal sunt puin sensibile i puin specifice i nu
sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei cronice.
Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.
Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.
VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens.
Tratamentul durerii:
*
sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie;
antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj transgastric al pseudochistului);
tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect duodenopancreatectomie cefalic).
Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic:
examen clinic;
glicemie jeun, bilan hepatic;
ecografie abdominal.
Tratamentul complicaiilor:
pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical;
insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor fi admi
nistrate n timpul meselor;
469
2.229
Colopatia funcional
Jean-D avid Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Colopatie funcional (sinonim cu tulburri funcionale intestinale, TFI) = Totalitatea simptomelor asociind
n mod variabil:
dureri abdominale;
tulburri ale tranzitului;
balonri.
=> fr etiologie organic detectat de explorrile complementare standard.
Boal frecvent, cronic i benign, ntlnit mai frecvent la femeia tnr sau de vrst medie.
Diagnostic de excludere (ntotdeauna se va exclude n special un cancer colorectal).
Cunoaterea sistemului de clasificare Roma-III.
II. Fiziopatologie
Catalogate n trecut ca pur psihosomatice, TFI par s aib o origine multifactorial.
Sunt actualmente n studiu:
tulburrile de motricitate intestinal;
< *
hipersensibilitatea visceral;
anomalii ale coordonrii abdominofrenice;
pierderea integritii barierei epiteliale i/sau o anomalie a microflorei colonului, care este (sunt) uneori
consecina unei gastroenterite virale;
o disfuncie a axei brain-gut;
rolul stresului este agravant, mai ales asupra percepiei durerii;
n fine, se pare c pacienii cu TFI prezint destul de frecvent antecedente de abuz sexual.
470
2.229
Examen clinic = normal sau cu modificri minore, contrastnd cu complexitatea simptomatologiei funcionale:
greutate actual, care va fi comparat cu greutatea considerat normal;
palpare abdominal n cutarea unei mase abdominale sau a unei hepatomegalii, dar identificnd cel mai
adesea o sensibilitate localizat sau difuz;
.
examinarea ariilor ganglionare i tueu rectal;
completarea examenului general sistematic, fr a omite palparea tiroidian n caz de tulburri de tranzit.
n general, pledeaz pentru TFI:
terenul: femeie tnr;
simptome evolund de > 6 luni;
dureri difuze;
asocierea durerii cu modificarea consistenei scaunului;
coexistena unui reflux acid gastroesofagian;
;
asocierea tulburrilor digestive cu multiple manifestri extradigestive (cefalee/migrene, fibromialgie, lombalgii, dispareunie, dismenoree);
agravarea simptomelor la stres.
V. Evoluie
Evoluie foarte variabil, imprevizibil, dar cel mai adesea cronic, fazele de remisie alternnd cu fazele de
recrudescen a simptomelor.
Anumii pacieni relateaz dispariia spontan i durabil a simptomelor.
Se va evita multiplicarea inutil i costisitoare a examinrilor complementare.
Orice modificare recent a simptomatologiei va conduce la luarea n consideraie a efecturii unor noi explo
rri complementare.
VI. Tratament
Trebuie s fie global i n primul rnd simptomatic.
Relaia medic-pacient este primordial. Medicului i se cere:
s dea ascultare: se vor asculta atent acuzele pacientului, fr a le minimaliza i pentru a identifica factorii
de exacerbare a simptomatologiei;
s ofere explicaii: i se va explica pacientului c este vorba despre o patologie autentic n ciuda normalitii
examinrilor complementare, c fiziopatologia este complex, multifactorial i deocamdat n mare parte
necunoscut;
s liniteasc: se va asigura pacientul, n principal cu privire la caracterul benign al bolii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
471
2.229
Reguli igienodietetice:
alimentaie bogat n fibre n caz de constipaie, adaptat n funcie de balonri (fibrele mresc volumul
scaunului i pot amplifica balonrile);
se vor evita ntotdeauna, n caz de balonri, buturile gazoase i alimentele fermentescibile.
Tratament farmacologic:
tulburri de tranzit: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal
dup caz;
dureri:
antispasmodice,
probiotice,
antidepresive triciclice, eficace mai ales n caz de sindrom depresiv asociat;
balonare = puine medicamente eficiente:
crbunele medicinal activat acioneaz cu precdere asupra mirosului gazelor i mai puin asupra
volumului acestora,
simeticonul i-a dovedit efectul benefic, conform anumitor studii,
probioticele sunt eficiente la unii pacieni.
472
2.273
Patologia hemoroidal
Jean-David Zeitoun
I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ sub marginea
anal i n canalul anal.
Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee.
Hemoroizii interni sunt situai prin definiie deasupra liniei pectinee.
Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cnd hemoroizii devin simpto
matici sau se manifest clinic.
n acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e).
Fiziopatologia este incomplet elucidat:
factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii de sfincterul intern;
factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea ntoarcerii venoase.
Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost demonstrai. Vom reine:
rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipaiei asociate cu eforturile de defecaie;
perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia manifestrilor clinice;
rolul discutabil al antecedentelor familiale.
Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, att brbaii, ct i femeile; un vrf
de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de ani.
-..
II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile cele mai frecvente
Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul defecaiei, sau imediat dup aceasta.
Stropesc vasul de toalet sau pteaz hrtia igienic.
Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat n timpul anamnezei i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, n 4
stadii.
,.
473
2.273
* - v.
I
&1 b
Stdiulolidhfir'
...,j z j l
'
V ,.:':
Clinic
li
iii
IV
Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal la inspecie n ab
sena prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai muli noduli fermi i dureroi corespunznd unui
(unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal trombozat, inspectarea marginii anale permite stabilirea dia
gnosticului; tueul rectal precum i anuscopia trebuie evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase.
III.
Management
III.
III.
Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de disconfortul exprimat
de pacient.
Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal n caz de sngerri dup
vrsta de 40 ani = colonoscopie.
Patru atitudini posibile:
abstenie terapeutic: justificat n absena unor acuze funcionale;
reguli igienodietetice i tratament medical:
creterea raiei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor excesive de defecaie,
reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intes
tinal, dup caz,
topice locale i venotonice cu utilitate discutabil;
tratamente instrumentale:
trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i ligatura elastic,
toate sunt efectuate n una sau mai multe edine, n regim ambulator, fr anestezie,
scop - inducerea unei fibroze, care s produc retracia mucoasei anale prolabate
ligatura elastic este cu ceva mai eficient dect sclerozarea, dar mai riscant (risc hemoragie prin
decaparea escarelor);
tratamente chirurgicale:
hemoroidectomie clasic: const n ndeprtarea hemoroizilor patologici care sunt, n general, gru
pai n 3 pachete i n lsarea plgilor deschise pentru o cicatrizare dirijat,
hemoroidopexie (= tehnica Longo): const n repoziionarea hemoroizilor prolabai n canalul anal
cu ajutorul unei pense speciale,
ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu ligatura elastic, care este
un tratament instrumental): const n ligaturarea arterelor care strbat peretele rectului inferior n
direcia hemoroizilor interni patologici cu ajutorul unui rectoscop fenestrat dotat cu un transductor
Doppler (pentru reperare).
474
1.10.148
IR P M
|i||p ii m-
I
|d||i
fcw Ifoak# A u r # #
;ifel
,b Ma
j d ^ r Jr
hAS m
|W p!s
!I i i
ISSif: ;i p | g | r
I. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Frana.
Factori de risc:
- antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de gradul I, mai tnr de 60 de
ani, sau mai multe rude de gradul I).
- rectocolita ulcerohemoragic.
- boala Crohn, n caz de pancolit.
- acromegalia.
- membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz juvenil sau sindromul
Peutz-Jeghers.
- sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
II.
Diagnostic
11.1.
Forma necomplicat
Trsturi clinice:
tulburri de tranzit/modificri de tranzit;
rectoragie/melen;
alterarea strii generale;
mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?;
pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare incomplet;
tueu rectal;
snge?,
'distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter,
. mobilitatea leziunii,
localizare (anterioar, posterioar, circumferenial),
tonusul sfmcterian.
-
>
' ?
'
475
1 10.148
Infecia
febra, aprarea abdominal;
uneori tumori/mas palpabil;
hiperleucocitoz, sindrom inflamator.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral abces peritumoral).
Explorri biologice:
hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu;
markeri: ACE sistematic.
Colonoscopie complet
Imagistic:
CT (toracoabdominopelvin):
extensia local/invazia organelor din vecintate,
metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal.
Pentru cancerul rectal (al rectului mediu i inferior):
ecoendoscopie:
infiltrare parietal
statusul ganglionar;
RMN pelvin:
infiltrare parietal i limita lateral a tumorii
statusul ganglionar,
TNM
Tis
Stadiu 0
M ucoasa colic
TI
Stadiu 1
T1-T2/N0/M0
T2
476
Tunica muscular
f rv
iv ^ s c r i lllR ?
T3
Stadiu IIA
T3/N0/M0
Subseroas
Stadiu IIB
T4
T4/N0/M0
N1 .
Stadiu IIIA
T1-T2/N1/M0
Stadiu IIIB
T3-T4/N1/M0
N2
Ml
Stadiul IIIC
Toate T/N2/M0
Stadiu IV
Toate T/toate
N/M1
Metastaze
(inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)
Stadiu TNM |
J l
U lii
Rectiiiedu Hoferiqr r , ^
Stadiu IIA
T3
T3/N0/M0
Stadiu IIB
T4
T4/N0/M0
477
1. 10.148
IV.2. Cancerul de colon ocluziv
Urgen.
Tratament simptomatic + + +.
Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stng:
rezolvarea de urgen a ocluziei:
stomie n amonte sau aplicare de endoprotez;
reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical),
hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu anastomoz colorectal i examen anato
mopatologic,
cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann,
cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal.
478
Tumorile stomacului
Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
i.
Generaliti
II.
Diagnostic
Clinic:
alterarea strii generale;
disfagie, vrsturi postprandiale;
dureri epigastrice;
hematemez, melen;
sindrom paraneoplazic: fiebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
479
480
1.10.151
Tumorile primitive
si secundare ale ficatului
Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
HpvntrttpvsdiacUnlcft;
fe%iptmv
1.1. Hemangiomul
Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale.
Imagistic:
ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen;
CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de contrast de la periferie spre centru;
RMN: hiperintens n T2.
. ;
* *
Abinere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare.
,r-
Imagistic:
-v i
ecografie: iso-/hipoecogen;
-k !
CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial, evideniere tardiv a
cicatricii centrale;
RMN: is o - /h ip e r T2, iso-/hipo-T l, hipervascularizat n timpul arterial.
Abinere terapeutic, dac diagnosticul este sigur.
In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii.
1.3. Adenomul
La femeile ntre 20-50 de ani.
Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar, depistarea este ntmpltoare, fr
anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
ecografie: eterogen, hiperecogen;
CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
481
1. 10.151
11.1. Diagnostic
descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice;
decompensarea unei ciroze aflate n eviden;
sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale;
complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare.
Puine semne clinice specifice.
Dozajul a-fetoproteinei + + + '+:
-:
diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml.
Imagistic:
ecografie
hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari;
CT:
hipodens fr substan de contrast IV
. .
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal
RMN:
hipo-Tl, hiper-T2,
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal;
n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale.
Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este necesar n caz de:
nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, n caz de ficat cirotic;
nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml;
n caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).
...
1. 10.151
Non-curativ:
chimioembolizare;
sorafenib - Nexavar.
Indicaii terapeutice:
,
CHC.'l leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm;
n lipsa contraindicailor pentru gref - transplant hepatic + + +,
* dac exist contraindicaii:
Child A -> rezecie,
Child B -* distrugere local, chimioembolizare,
Child C tratament paliativ;
* CHC avansat non-metastatic;
Child A -* chimioembolizare,
Child C - tratament paliativ;
CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare;
Child A sorafenib per os,
u Child C
tratament paliativ;
111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate n cadrul examenelor de moni
torizare/evaluare a extinderii cancerului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
4 83
1.10.151
Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale, hepatomegalie.
Imagistic:
ecografie:
hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial;
CT:
iso-/hipodens fr substan de contrast IV;
evideniere discret n timpul arterial;
RMN:
isoVhipo-Tl, iso-/hiper-T2;
evideniere discret n timpul arterial.
Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice.
484
1.10.152
Tumorile esofagului
Jerem ie Lefevre i M agali Lefran ois
I. Generalitifi
Ca frecven este al doilea tip de cancer n Frana. Inciden: 13/100000.
Dou tipuri histologice:
adenocarcinoame: 40% din cazuri (n cretere);
carcinom epidermoid: 60%.
Factori de risc:
carcinomul epidermoid:
intoxicaie alcoolotabagic +++,
antecedente de cancer ORL
adenocarcinom:
reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);
achalazie;
antecedente de esofagit caustic;
sclerodermie, tiloz.
Clasificarea TNM:
T - Tumor primitiv:
T0 fr identificarea unei tumori primitive;
Tis carcinom in situ;
T I tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;
T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;
T3 tumora ce invadeaz adventitia;
T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.
. >.
N - Limfadenopatiile regionale.
Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;
NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ganglionare limfatice regionale:
esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i supraclaviculari,
esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos de vena azygos, subcarinari, mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor celiaci),
ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, M ia pentru cancerele poriunii superioa
re a esofagului toracic, M lb pentru localizrile subiacente.
M - Metastaze la distan:
MO lipsa metastazelor la distan;
M l prezena metastazelor la distan:
M ia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului),
M ia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a esofagului),
M lb alte metastaze.
485
1. 10.152
Stadii:
0: pTisNOMO,
I: pTINOMO,
IIA: pT2-3N0M0,
IIB: PT1-T2N1M0,
III: pT3Nl sau T4N0-1M0,
IVA: toate cancerele M ia,
IVB: toate cancerele M lb.
..
'v Z
II. Diagnostic
Clinic:
alterarea strii generale;
disfagia;
tuse la deglutie: pe calea fals;
disfonia: paralizia nervului recurent stng;
identificarea extinderii:
dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,
hepatomegalie,
carcinoz palpabil la tueu rectal,
ganglionul Troisier;
depistarea altor complicaii n caz intoxicaie alcoolotabagic:
ciroz, simptome pulmonare, etc.
Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii:
Endoscopia nalt:
biopsie + anatomopatologie,
localizarea cancerului;
tom ografie cervicotoracoabdom inopelvin;
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilan al extensiei locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul epidermoid) CSC cancer cu
celule scuamoase;
bilan al contextului, nsoit de bilanul nutriional:
panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic n caz de carcinom epidermoid,
explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac
scorul Child-Pugh.
1.10.152
487
Tumorile pancreasului
J^remie Lefevre i M agali Lefranois
pPictJici cliralc
t
, 5 .' 1 .
B /
*. t ai
i*
-affibet-
iy w te A u i e n c e ^
5" ,
,
K'Vpri W i1
fcQtfd 0 l O T , S>CD;
$ C 4 ^img. Nmkm!dv Cmm. ttnsmo
I. Generaliti
9
T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv;
Tis: tumor in situ;
TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru;
T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru;
T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare;
T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare; (= tumor
inoperabil).
N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevaluai;
NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.
M -Metastaze la distant:
MO fr metastaze la distan;
M l prezena metastazelor la distan.
Stadii:
0: pTisNOMO,
IA: pTINOMO,
IB: pT2N0M0,
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIMO;
III: T4N0-1M0;
IV: toate cancerele M l.
488
1. 10.155
II. Diagnostic
Clinic:
semne comune:
alterarea strii generale, pierdere n greutate,
dezechilibru al diabetului/apariia diabetului,
pancreatit acut;
cancer al capului de pancreas:
icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis, prurit,
- vezicul biliar, mare, palpabil;
cancer de corp/coad de pancreas:
dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar;
identificarea extinderii:
hepatomegalie,
carcinomatoz la tueul rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extensiei:
ecografie:
mas pancreatic,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
dilatare a canalului Wirsung,
metastaze hepatice;
tomografie (CT) toracoabdominopelvin:
mas pancreatic hipodens,
bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera mezenteric superioar),
identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopia:
bilan al extinderii locoregionale (n raport cu vasele):
permite realizarea unei biopsii nsoite de examen anatomopatologic (sistematic dac este
prevzut chimioterapia/radioterapia);
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit colestazei);
evaluarea terenului pacientului, nsoit de un bilan nutriional:
glicemie, TP (reducerea absorbiei de vitamin K),
bilan preoperatoriu.
489
1. 10.155
490
1 .1 1 .2 0 1
I. Generalitii
Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai adesea n cadrul unui politraumatism
+ + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate.
O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale.
Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe.
Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor:
radiografie toracic;
bazinul n inciden anteroposterioar;
ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie abdominal.
Biologia standard i completat cu:
bilan hepatic, lipaz.
.
- *
pacient instabil - laparotomie de urgen;
laparotomie scurt(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede posibil (splenectomie, sutura
arterei, packing) i laparorafie,
pacient stabil
tratament medical;
unitate de terapie intensiv,
analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd necesitatea operaiei), corecie a
tulburrilor electrolitice,
nclzire,
a 7 .> 1
"- ntreinererea unei hemodinamici favorabile;
profilaxia tetanosului,
II.
Traumatismul splinei
491
1 11.201
Semne clinice:
fracturi ale ultimelor coaste stngi;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
; ;
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom al splinei,
subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic.
Management:
depinde de starea hemodinamic;
stabil -> tratament medical, monitorizare;
in s t a b il
la p a r o t o m ie d e u r g e n
splenectomie, anatomopatologie,
vaccinare mpotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus,
antibioterapie cu amoxicilin,
monitorizarea trombocitozei postoperatorii;
instabil dup o stabilitate hemodinamic;
splenectomie,
sau embolizarea arterial dac este posibil.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom, fracturi, contuzii,
leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic).
Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate.
Complicaiile traumatismului hepatic:
embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice;
hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv;
biliom/coleperitoneu.
Managementul:
depinde de starea hemodinamic;
stabil - tratament medical, monitorizare,
instabil - laparotomie de urgen
explorare,
control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing),
mlaparorafie,
ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore,
monitorizare.
492
V. Plgi abdominale
Examen clinic:
identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire;
vizualizarea traiectoriei;
plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local.
Examinrile complementare - puin utile.
Plag penetrant - laparotomie, explorare a ntregului tub digestiv, tratamentul leziunilor ( cel mai adesea o
rezecie-anastomoz sau sutur).
Plag nepenetrant - debridare, sutura plgii.
In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie.
493
1. 11.217
Sindromul ocluziv
Jerem ie Lefevre i Magali Lefranos
I. Generaliti
j
Trei mecanisme:
obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv;
strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a peretelui n mai puin de
8 ore. Durerea este intens;
funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal.
Toate ocluziile vor fi nsoite de:
apariia unui al treilea sector, de insuficien renal funcional, de hipovolemie, de alcaloz metabolic etc;
risc ischemic digestiv n absena tratamentului.
Localizare:
intestin subire:
vrsturi precoce i abundente de tip bilios,
oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;
colon:
oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze;
vrsturi tardive i de aspect fecaloid.
II. Diagnostic
II. 7. Examen clinic
Anamnez + + +;
antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv;
risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale;
medicaia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea tranzitului.
Confirmarea diagnosticului:
oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism;
vrsturi (cantitate i aspect);
Clinic:
cicatrice abdominal brid?;
orificii herniale;
tueu rectal - fecalom, tumor, prezena sngelui.
Semne de severitate:
stare general: deshidratare, oc;
sepsis: febr, sepsis sever, oc;
aprare abdominal/durere intens.
494
* :
.
pneumatoza parietal, aeroportia;
pneumoperitoneul;
lichid liber intraabdominal;
absena fixrii substanei de contrast n pereii intestinului (ceea ce indic o ischemie).
Examinrile endoscopice sunt contraindicate n caz de ocluzie acut +++
m s iio i
Volvulus sigmoidian
Volvulus de cec
Hernie strangulat
Brid + + + +
Strangulare
Obstrucie
Funcional
Hernie strangulat
Invaginaie intestinal acut
Diverticul Meckel
Adenocarcinom al intestinului
subire
Metastaze
Polipi
Hematom al peretelui
Boala Crohn
Bezoart
Corp strin
Ileus biliar
Carcinomatoz
Mas extrinsec
Cancer de colon
Diverticuloza cu pseudotumor
Fecalom
Corp strin
Sindromul Ogilvie
1.11.217
496
1.11.217
. . . .
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu:
meteorism voluminos asimetric;
radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
.t ':,
n absena semnelor de severitate:
reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie;
meninerea pe loc a sondei timp de o sptmn;
dac starea general a pacientului este suficient de bun -> scurt sigmoidectomie cu anastomoz
colorectal ntr-o singur intervenie;
n prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului:
laparotomie, explorare, prelevare de probe;
rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia Hartmann);
prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni.
497
1.11.217
498
2.224
L Generaliti
j
Definiie: infecia apendicelui.
Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstrucii a apendicelui (printr-un stercolit,
un corp strin sau o hipertrofie a peretelui).
Apendicita va evolua spre:
1. o apendicit supurativ/flegmonoas;
2. un abces abdominal/peritonit pelvian.
Anatomie:
cea mai frecvent poziie: laterocecal
variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.
II.
Diagnostic
Clinic:
durere n fosa iliac dreapt, aprare;
vrsturi, greuri;
. febr 37.5-38.5C;
tueu pelvin dureros.
Explorri biologice:
sindrom inflamator;
sumar de urin: negativ +++.
'
. ,
499
2.224
Forme complicate:
1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii;
2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare:
a. infiltrarea peretelui, mas slab delimitat
b. confirmare prin CT,
3. peritonit generalizat: contractur abdominal;
4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac;
5. psoit n caz de apendicit retrocecal.
IV. Tratament
Apendicit acut:
spitalizare;
tratament simptomatic:
analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice;
antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
bilan preoperator, consultaie de anestezie;
tratament etiologic:
apendicectomie (laparoscopic/laparotomie),
prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
lavaj al cavitii abdominale
trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.
n caz de abces abdominal:
tratament chirurgical imediat sau
drenaj percutanat i apendicectomie la distan.
n caz de plastron apendicular:
tratament medical iniial i apendicectomie la distan.
n caz de peritonit:
lavaj peritoneal abundent;
apendicectomie;
antibioterapie timp de cel puin 5 zile.
- .
\
500
2.234
Recomandri pe
ficaHle diverticu,
I. Generaliti
9
Diverticuloza este o patologie benign, frecvent ntlnit n rile dezvoltate. Mai mult de 66 % dintre
pacienii de peste 80 ani prezint diverticuli. Diverticulii sunt localizai n principal pe colonul sigmoid i
niciodat pe rect.
1
<
Definiie:
diverticulii: herniere a mucoasei i submucoasei printr-o zon mai slab a peretelui muscular al
colonului (la nivelul de ptrundere n perete a vaselor);
diverticuloza: prezena diverticulilor colonulului, asimptomatici;
maladia diverticular: diverticulita, complicaiile diverticulitei, hemoragia diverticular;
diverticulita: inflamaie/infecie a unui diverticul.
II. Diagnostic
II. 1.Diverticuloza
Lipsa simptomelor - descoperire ntmpltoare n timpul unei colonoscopii/CT.
11.2.
Diverticulita
Clinic:
durere n fosa iliac stng, aprare;
febr: 38-39C;
uneori tulburri ale tranzitului.
> . .
Biologie:
sindrom inflamator;
sumar de urin normal.
Imagistic (CT ++) efectuat n primele 24 de ore:
r
diagnostic pozitiv:
infiltrarea grsimii pericolice,
ngroarea peretelui colic;
^
diagnostic etiologic:
prezena diverticulilor (imagine aeric adiional celei din colon);
diagnostic al complicaiilor:
prezena de aer delimitat n afara tubului digestiv, extravazare a substanei de contrast,
prezena abceselor, peritonitei.
501
2.234
II.3. Diverticulita complicat
Peritonita:
debut imediat (contractur, sepsis ) sau cu instalare n doi timpi (perforare secundar a unui diverticul sau
a unui abces);
imagistic: pneumoperitoneu, lichid liber abdominal.
Abces:
debut imediat sau care apare n cursul tratamentului medical;
mas dureroas, aprare;
sindrom septic mai pronunat sau reapariia febrei;
CT +++:
colecie hipodens, ntrirea conturului peretelui colic (CT cu substan de contrast),
drenaj percutanat sub CT + examen bacteriologic.
,
v:
Fistula ( cel mai adesea sigmoidovezical):
infecii urinare repetate, germeni digestivi;
pneumaturie, fecalurie;
pneumocistie vizibil la CT.
Pseudotumora inflamatorie:
tablou de ocluzie prin obstrucie;
mas palpabil n fosa iliac stng;
confirmare: CT + colonoscopie;
se va exclude obligatoriu cancerul colorectal +++.
,, ,
>
< :
Hemoragia diverticular:
tablou de rectoragie sau melen;
confirmare prin colonoscopie (sngerare activ sau urme de sngerare recent ) sau prin angiografie/angioCT prin extravazarea substanei de contrast.
III. Tratament
111.1. Diverticuloza
diverticuloza nu necesit un tratament special;
se vor trata tulburrile de tranzit deseori asociate (diet bogat n fibre, laxative);
nu este necesar o monitorizare a diverticulozei.
502
^'
50 3
2.245
i adult
Jrm ie Lefevre i Magaii Lefranois
I. Definiii
9
Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un orificiu natural al peretelui;
Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei laparotomii de
exemplu);
- t
Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup intervenia chirurgical i prin ab
sena peritoneului din jurul viscerelor.
II.Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (n funcie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri principale sunt her
niile inghinale i herniile ombilicale.
Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii practicate n Frana.
III. Fiziopatologie
111.1. Hernia inghinal
Exist dou mari categorii de hernii inghinale:
hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural (band fibroas ntins ntre spina
iliac anterosuperioar i pubis):
direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis,
indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, n relaie cu cordonul spermatic;
hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural, medial de vasele femurale.
Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic, constipaie...), aceste elemente de sl
biciune a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape coninutul abdominal, nvelit
de peritoneu. Coninutul herniei este variabil (intestin subire, colon, epiploon, vezic urinar, apendice etc.)
504
2.245
IV. Diagnostic
IV.7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++.
Anamnez:
senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse;
identificarea factorilor de risc/a factorilor agravani:
obezitate, fumat, tuse cronic.
Palpare: examinare bilateral, n ortostatism, apoi n decubit dorsal.
mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil;
poate'fi situat n scrot;
orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul inghinal superficial
(n sus i n afar);
n caz de hernie crural, vrful acesteia este palpabil la rdcina coapsei.
Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea contraindicaiilor chirurgicale sau a
antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.).
La copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele multe ori chiar bilaterale i
uneori asociate cu criptorhidia.
V. Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical.
Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile anesteziei (generale sau specifice, n
funcie de pacient).
50 5
Transplantul hepatic
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Generalitii
TH este unica metod de tratament pentru ciroz i cel mai bun tratament al CHC +++ (cancer hepatocelular).
Anual, n Frana au loc 1000 TH. Aproape toate grefele de ficat provin de la donatori aflai n moarte cerebral.
Alte posibiliti:
donator viu: lob stng/ficat drept;
TH domino: utiliznd un ficat de la un pacient cu neuropatie amiloid.
Tehnica chirurgical:
exereza ficatului bolnav - anatomopatologie;
realizarea grefei cu un ficat nou prin:
anastomoz cu ven cav,
anastomoz cu vena port,
anastomoz arterial,
anastomoz biliar.
...
506
1. 8.127
- r , . .i
hepatit B (prevenit prin injectare cu anticorpi pe termen lung),
hepatit C: aproape constant,
consum de alcool (10-80%).
507
2.258
* S ! iH 1 J
Partea 1. Fr complicaii
I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor n cile biliare sau n vezicula biliar. Calculii biliari sunt
mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%).
Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular ++++.
>
1
Factori de risc pentru litiaza vezicular:
vrsta > 60 ani;
sex feminin, sarcin, multiparitate;
obezitate;
dislipidemie, regim alimentar hipercaloric;
tratament cu fibrai, ciclosporin, contraceptive orale etc;
antecedente de rezecie ileal, mucoviscidoz;
hemoliz cronic, paludism -> calculi pigmentri.
II.
"
> W
2.258
Semnul lui Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspiraiei profunde.
>
509
2.258
.... . r
510
4. colecistectomie:
a. n 24 de ore de la debutul simptomelor,
b. colangiografie intraoperatorie;
i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale;
c. anatomopatologie.
1.2.
Colecistita cronic
Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat, netratate. Poate dez
volta o serie de forme clinice:
,
colecistit scleroatrofic;
*. '
. '
vezicul de porelan/calculocancer;
fistul biliar.
<
Vezicula scleroatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau pot fi responsabile de dureri
asemntoare cu cele din colicile biliare.
Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia.
Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer.
Ileusul biliar
,
secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permind trecerea unui calcul de mari dimensiuni,
care se va bloca n intestinul subire i va provoca o ocluzie prin obstrucie;
diagnostic clinic:
anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare,
ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze),
lipsa icterului;
?.
imagistic:
: .
.<
ocluzie digestiv a intestinului subire,
aerobilie,
.j
calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt;
tratament:
urgen, spitalizare,
II.
JJ
-A, 1
. &l.-
>
> .
511
c a re r e g r e s e a z n c te v a d e z ile .
11.2. Angiolangita
Definiie: septicemie de origine biliar.
Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare principale prin staz i apoi printr-o
infecie a bilei.
,
Diagnostic
clinic: triada Charcot:
durere biliar, urmat de febr i apoi de icter,
fr aprare, fr tulburri de tranzit,
decolorarea scaunului, urin de culoare nchis,
sepsis: frisoane, chiar stri de oc;
biologie:
sindrom inflamator,
hemoculturi pozitive,
colestaz, citoliz;
imagistic (ecografie):
litiaz vezicular,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
vizualizare ocazional a calculilor n coledoc,
identificarea complicaiilor: abces hepatic.
Tratament
urgen, spitalizare;
tratament simptomatic;
antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram;
n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen n cadrul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde ERCP;
n caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.
512
2.268
Pancreatita acut
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului.
Se stabilete acest diagnostic n caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.
Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit acut:
1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau
s complice evoluia unei pancreatite cronice;
2. litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales calculii de
mai puin de 5 mm diametru sunt implicai n acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat
prin realizarea unei ecografii abdominale +++.
Alte etiologii ale pancreatitei acute:
hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism;
hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V);
,
medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci;
tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea n caz de pancreatit acut fr
etiologie evident;
complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
traumatismul abdom inal;'
anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pancreasului), pancreasul anular,
DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant);
mucoviscidoza;
_
ii. Diagnostic
II.7. Clinic
Aceasta este susinut de asocierea:
durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior, calmat de anteflexia trunchiului;
creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza, dei lipaza este mai specific).
Identificarea semnelor/de gravitate:
obezitate (crete riscul de PA sever);
oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor.
513
2.268
11.2. Examinri biologice
>
Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic complet (BHC), lipaz, hemostaz, CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie.
Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un punct, iar pancreatita
este considerat grav dac scorul este > 3.
La 48 ore
...........
..........................................................
Glucoza > 11 mmol/l (cu excepia diabetului)
Vrsta > 55 ani
Leucocitele> 16000/mm3
LDH > 1,5 N
ASAT > 6 N
CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de pancreatit grav.
11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz vezicular.
CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia ndoielilor diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice;
diagnosticul complicaiilor:
'
.* ' . !
necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substana de contrast n timp
arterial;
.
,
/
30-50%
> 50%
'---------
2.268
Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate.
fIB. Complicaiile
II 1.1. Generale
oc septic, insuficien multiorganic;
hiperglicemie; ,
insuficien renal acut (cu hipocalcemie).
-<
III.2. Locale
colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau care se pot resorbi
spontan;
abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin puncie percutanat i examen
bacteriologic;
infecia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn:
complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%),
tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului,
confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur,
germeni: Stafilococ auriu, E. coli;
perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).
515
51 6
Peritonita acut
Jermie Lefevre i Magali Lefranois
i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea peritonitelor sunt secun
dare unei perforaii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri:
1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz, infecia ascitei, dializ
peritoneal...);
2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui diverticul, ulcer perforat, fistul
anastomotic postoperatorie, etc.);
3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie deja diagnosticat (peritonita
cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).
fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare ale cavitii abdominale sunt
depite de procesul infecios.
.
.
,r.; ..
Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare, absorbie), sistemul complement i
polinucleare neutrofile.
Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc septic, insuficien rena
l acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic, insuficien hepatic etc).
Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare. Bacteriile sunt uneori
rezistente la antibiotice, n cazurile de peritonit postoperatorie (infecii nosocomiale).
Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.
III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i peritonita postope
ratorie.
Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid)
anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult;
clinic:
'contractur abdominal,
oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi,
durere la tueu rectal (prezena de lichid n fundul de sac al lui Douglas),
sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic etc;
biologie:
hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,
bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii, hemostaz, examen de urin
complet,
hemoculturi,
bilan preoperatoriu;
517
imagistic:
CT abdominal:
nu trebuie s cauzeze ntrzieri ale tratamentului. Se va aplica dac starea general a pacien
tului o permite sau n caz de dubiu diagnostic (rar),
semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber intraabdominal,
etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc.
severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit etc.
Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscena anastomotic)
Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi, tulburri ale bilanului biologic, pne
umoperitoneu etc, prezente frecvent n postoperator).
Va fi evocat n toate cazurile de abatere de la evoluia postoperatorie normal i n special n caz de:
febr;
tulburri de cunotin, agitaie, insuficien renal acut, insuficien respiratorie acut etc.;
secreii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren.
- <
CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.
IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la intervenia chirurgical. +++.
Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a dou ci venoase;
reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice;,
yvr .<* - :.... .
\
>.. '
518
1. 2.15
Examinarea prenupial
Xavier Defeux
I. Legislaie
Certificatul prenupial este un act medical necesar cstoriei civile, instituit de ctre Regimul de la Vichy
din 1942 i reglementat de ctre articolele 63 din Codul Civil francez, respectiv L153 din Codul francez de
sntate public; acesta ns nu mai are caracter obligatoriu ncepnd din 1 ianuarie 2008.
Certificatul se ridic de la primrie de ctre cei doi viitori soi. Acesta va fi completat de ctre un medic
specialist, n dou exemplare, dup dou consultaii medicale diferite i eventual dup recoltarea de probe
biologice.
Certificatele vor fi nmnate personal ambilor soi.
'
t - t
, ;
*
,
.
**1
i
.
*
>
v
III. Anamneza
Obinerea de informaii care pot afecta cstoria i procreerea; antecedente personale i familiale (infecii,
afeciuni obstetricale, cancer, HTA, diabet zaharat,...); evaluarea situaiei socio-profesionale a soilor.
519
1. 2.15
Pentru brbat:
serologie: HIV, sifilis, hepatita B i C;
grupa sanguin i Rh dac femeia este Rh negativ.
V. Vaccinuri recomandate
La femeie:
rubeola (dac nu este deja imunizat),
att la femeie, ct i la brbat:
hepatita B dac lucreaz n mediu de risc i dac nu sunt imunizai;
vaccinul DTP n funcie de calendarul de vaccinare.
\ ?.
520
1. 2.16
____________
Xavier Deffieux
III.
Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit ntrzierii ciclului i dorinei sarcinii, apariiei semnelor
simpatice de sarcin i depistarea creterii volumului uterin la examenul clinic).
In caz contrar:
.
Beta-hCG urinar sau plasmatic.
Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma unei imagini anecogene [lichidiene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i activitatea sa cardiac sunt
vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree).
Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gestaiei)+ 9 luni.
NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.
521
1. 2.16
Definiia trimestrelor:
- trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni;
- trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni;
- trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni.
- grupa i factorul Rh grupa i factorul Rh a soului dac femeia este Rh negativ (pentru a stabili
dac este necesar o imunizare anti-Rh dup natere);
- serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excepia cazurilor deja imunizate;
- identificarea aglutininelor neregulate (RAI);
- VDRL& TPHA ,:
- proteinuria i glicozuria.
Recomandate:
- serologie HIV, CMV;
- depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21;
- hemogram pentru depistarea anemiei;
- frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz.
N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii n timpul sarcinii, ns se recomand n luna a 6-a.
52 2
1. 2.16
Opiunea 2:
Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh pozitiv. Msura adoptat
este injectarea unei doze unice de 300 [ig antiDTa 28 de sptmni.
X. Depistarea trisomiei 21
n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n funcie de 3 parametri: vrsta
pacientei, dimensiunea translucenei nucale n primul trimestru i markerii serici n primul trimestru.
Femeilor care se afl n grupa de risc crescut a acestei valori (risc > 1/250) li se recomand efectuarea unei
biopsii a trofoblastului (n sptmna 13) sau o amniocentez (n sptmna 17), pentru a se obine analiza
cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21.
Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1-2%.
! .
hemogram, trombocite;
; ; ,
<
- -r .</
serologia toxoplasmozei, la nevoie;
: ..
.y
depistarea diabetului n sarcin prin testul lui OSullivan la cazurile de risc: glicemia a jeun i la o or de la
ingestia oral a 50 g de glucoz;
identificarea albuminei i a glucozei n urin.
.<>,
k
",
?
'
;
. .
52 3
1. 2.16
Concediile de maternitate
. <'
Fr copii sau cu un singur copil n grij
6 sptmni
8 sptmni
..
10 sptmni
18 sptmni
n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmni (dac dein un certificat eliberat de medic, care s ateste c starea lor de sntate le permite prelungirea activitii nainte de natere) i s
beneficieze dup natere de 13 sptmni de concediu pentru primul copil (16 sptmni n total).
524
............................
'
Definiii:
Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG)
i
Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie ncepnd cu sptmna
20 de amenoree (de sarcin), n absena antecedentelor.
Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++.
Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind n poziie eznd, cu
braul la nlimea inimii.
Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic
HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet).
n unele cazuri, proteinuria poate lipsi iniial.
Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, n cazul unei HTA de novo, asociate cu unul din semnele
urmtoare:
1. edeme aprute brutal sau agravate rapid;
2. uricemia > 350 f/m ol/l;
,
;
3. creterea ASAT peste valoarea normal;
!
4. trombocite < 150000/m m 3;
5. retard de cretere intrauterin (RCI).
Preeclampsia sever
PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele urmtoare:
dureri n epigastru, greuri, vrsturi;
-cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere;
proteinuria > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 jamol/1;
oliguria nsoit de diurez < 20 ml/h;
hemoliza;
ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal;
trombopenia < 100000/m m 3;
EPA - edem pulmonar acut;
eclampsie, tulburri neurologice;
sindromul HELLP.
..
Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor;
primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma tatlui/donatorului/inseminatorului; '
vrsta naintat a mamei;
viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic;
obezitatea;
insulinorezistena;
trombofilia, afeciunile autoimune;
HTA cronic sau nefropatiile;
.. i 1
intervalul mare ntre dou sarcini;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
525
sarcinile multiple;
tabagismul;
originea afro-american.
...............
vs \\
Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++.
Se va lua n considerarea administrarea M gS04 IVSE dac cefaleea persist, iar reflexele osteo-tendinoase
(ROT) sunt accentuate i generalizate.
526
1. 2.17
Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a ftului permit prelungirea sarcinii
cu 48 h):
- insuficiena renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h) persistent, n pofida reumplerii vascu
lare adaptate;
f
? -
'
- semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de vedere), durere persistent n
epigastru;
, >' 1
\
- sindrom HELLP;
.
.
. .
- indicaii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe.
>
Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap).
Diureza, edemele, dispneea.
Bilan biologic al HTA repetat.
Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic).
Supravegherea electrocardiogramei i a oximetriei pulsului.
. ,
527
1. 2.17
I. Cazuri particulare
Eclampsia
Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic.
Poate fi prima manifestare a preeclampsiei.
Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv.
Acestea survin n 30% din cazuri n perioada post-partum ++.
Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau al CT +++.
Se aeaz pacienta n poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor respiratorii superioare i se aplic o
canul Guedel.
Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam).
Operaie cezarian de urgen +++ (urgen vital).
Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic).
Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS04 IVSE.
Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea recidivelor +++.
Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven rapid i a ventilaiei artificiale,
mai ales n caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine sau de magneziu).
Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet).
Complicaie a PE, care pune n pericol mama i ftul.
Diagnostic diferenial (dificil): steatoza acut gravidic.
Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absena oricrui simptom de PE (10-20% din ca
zuri).
Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin operaie cezarian sau pe cale
vaginal, dup caz.
n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o perioad de ateptare, care permite ad
ministrarea unei corticoterapii materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri
se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile, naintea unei noi degradri.
528
1. 2.17
ILEtiologie
Sarcin extra-uterin.
Avortul spontan.
Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului.
Sarcin oprit n evoluie.
Mola hidatidiform.
Chisturile ovariene.
>.
>.
Conduita impusa
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal.
Eliminarea unei sarcini extrauterine (SEU).
Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri sau a unui hematom.
Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative.
Repaus, ntreruperea activitii.
Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptmn.
Dac sarcina este oprit n evoluie sau este un avort spontan incomplet, se administreaz uterotonice (Misoprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptmn.
Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie general, n sala de operaie.
529
IB
.# .
; >. t -1
Hematomul retroplacentar
Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n accident rutier) sau al consu
mului de cocain.
Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioas).
Uter contractat, a se vedea: uter de lemn.
Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU.
Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU n multe cazuri, RCI n multe cazuri.
Placenta praevia
Sngerri genitale abudente de multe ori, nsoite de contracii uterine (risc de natere prematur)
Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului (uneori acoper
colul total sau parial).
Ruptur uterin.
Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui: cicatrici de cezarian,
cicatrici de miomectomie.
Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte dureroas, n ciuda
instalrii corecte a anesteziei peridurale.
Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre.
Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nsoit de oc; sngerarea este grav,
iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau parial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF (deceleraii sau
bradicardii brutale), necesitnd astfel o operaie cezarian de extrem urgen, pentru salvarea mamei i a
ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi
vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i forme mai puin grave.
530
betul gestaional.
I. Sarcina femeii diabetice
n afara cazurilor de complicaii degenerative grave (retinopatie florid, nefropatie avansat cu insuficien
renal i HTA sever, coronaropatie), sarcina nu este contraindicat femeii diabetice.
Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi nlocuite cu insulin pe perioada sar
cinii. Este necesar un control glicemic perfect nainte de a se autoriza conceperea de ctre o femeie diabetic.
Diabetul expune ftul la riscuri grave, fie n raport cu dezechilibrul metabolic al mamei, fie cu toxemia gravidic. Obinerea unui control metabolic strict - din perioada preconcepional i pn la natere - ar putea
diminua primul tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar ntr-un centru specializat permite
reducerea gradului de risc vascular.
531
532
Sarcina extrauterin
Xavier Deffieux
I. Definiii
9
II. Epidemiologie
Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU cu contracepie (eec de contracepie).
.
' .... .
. ....
.
III.
Fiziopatologie
53 3
1, 2.18
V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
Permit eliminarea existenei anemiei.
534
**. . ,
c, ,
...
y
VIII. Tratament
In caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim instan.
Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament conservator: se incizeaz trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament radical: ablaia trompei). Alegerea uneia din varian
te depinde de starea trompelor, de vrsta pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini ulterioare.
Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului chirurgical. Terapia const n ad
ministrarea intramuscular de Metrotrexat n doz unic de 1 mg/kg. Injeciile in situ vor fi rezervate cazu
rilor rare de sarcin ectopic cornual sau cervical.
Indicaii de tratament chirurgical (= contraindicaii de tratament medical)
- hemodinamica instabil;
- durerile abdominale severe;
- beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1;
- hematosalpinge > 4 cm la ecografie;
- insuficien hepatic sau renal;
- imposibilitatea unui tratament ambulator;
- scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului medicamentos).
Puncte
1 111
.... ?f ..
fllilEfBI
>8
6-7
<6
< 1000
1000-5000
> 5000
<5
5-10
>10
absente
provocate
spontane
<1
1-3
>3
1-100
>100
535
*
-...
O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de tratament (repetarea injeciilor cu metotrexat sau intervenii chirurgicale).
Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea unei intervenii chirurgicale
secundare, efecte secundare ale metrotrexatului (greuri, vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz hepatic),
risc de recidiv a SEU i de infertilitate tubar sechelar.
536
" ______________
'
__________________ _
^
Xavier Deffieux
I. Medicamentele n sarcin
Teratogene
Roaccutane
Soriatane
(retinoide)
| Con^ra^ndicatie absolut
^
(chiar i dup o perioad de la ncetarea tratamentului)
Se va avea n vedere o ntrerupere terapeutica a sarcinii dac
ftul a fost expus.
Litiu
Inim
Depakine Tegre
tol
Warfarine
(anticoagulant oral)
:1
537
.2.2
AINS
Aspirin > 500 mg/zi
Inhibitori ai sintezei PG
Inhibitori Cox-2
e
:
.
..-.... ............
."1" ................
MFIU
- -V ^
, r - Contraindicase absolut dup luna a 6-a
Insuficien cardiac dreapt neonatal (prin
Contraindicaie oricrui tratament cro
nic n timpul sarcinii
HTAP (hipertensiune arterial pulmonar) i
nchiderea prematur a canalului arterial)
Insuficien renal
IEC
Antagoniti receptori ai
angiotensinei-2
Contraindicaie
Se va schimba agentul antihipertensiv
Inductori enzimatici
(rifampicin, fenobarbital,
carbamazepin, fenitoin)
La mam:
Vit K1 per os n ultima lun
Vit D2 n al treilea trimestru
La nou-nscut:
Vit K1 la natere
. o
Vaccinurile i sarcina
Vaccinurile pe baz de virusuri/bacili vii atenuai sunt contraindicate n timpul sarcinii.
(ROR, varicel, febr galben, BCG, vaccin antipoliomelitic pe cale oral).
Risc teoretic (nedemonstrat) ca virusul s traverseze placenta i s afecteze ftul.
Femeile care au fost vaccinate n primele luni de sarcin, fr a se cunoate acest fapt sau cele care au conce
put imediat dup vaccinare pot fi ns asigurate de lipsa riscurilor, deoarece nu a fost nregistrat niciun caz
de embriopatie rubeolic n aceste circumstane.
II. Alcoolul si
sarcina
9
Consecine posibile
Sindromul alcoolismului fetal: RCI, perimetru cranian mic, dismorfie craniofacial specific (a nazal pro
nunat, nas scurt, filtrum alungit, brbie mic, retrognatism...).
Malformaii congenitale (CIV, CIA, spina bifida).
Creterea riscului naterii premature.
1 .2 .2 0
539
1.2.20
540
1 .2 .2 0
Transmitere
jj
-1
r t
' r t
} 41
i r>iy
wasterk
Pentru
<
Hepatita B
La natere
Obligatorie
n luna a 6-a
(AgHBS)
Hepatita C
Transmitere
vertical posibi
l dac viremia
este pozitiv
(ncrctur
viral > 106/m l)
Recomandat
n luna a 6-a
ill ''-00S
Sero-vacci- .}
nare intramuscular
la natere
Da
Da
(chiar dac n
crctura viral
este pozitiv)
Pentru fiecare caz de hepatit B sau C, se va consulta un hepatolog, se va obine un bilan hepatocelular i o
ncrctur viral, se vor solicita teste pentru coinfecii (HIV) i pentru dependene (alcool).
La femeia infectat cu HIV i fr indicaii terapeutice, tratamentul antiretroviral este necesar pentru a pre
veni transmiterea de la mam la copil.
Dac mama necesit tratament, acesta va fi administrat dup aceleai reguli ca i n afara sarcinii.
Mulumit agenilor anti-retrovirali, rata transmiterii HIV-1 mam-copil n Frana este de 1-2%.
Obiectiv n timpul sarcinii: ncrctur viral nedectabil (cu ct este mai joas, cu att scade riscul transmiterii),
n timpul sarcinii pacienta va fi consultat direct de un specialist n HIV i de un obstetrician, precum i
(dac este posibil) de pediatrul care va monitoriza copilul; n funcie de posibiliti, echipei i se pot altura o
moa, un psiholog i un asistent social.
Cezariana programat nu este recomandat dac ncrctura viral este nedetectabil la 36 de sptmni.
Cezariana programat la 38 de sptmni este recomandat dac ncrctura viral este (ARN-HI V-l) > 400
de copii/m l la 36 sptmni.
Nu a fost nregistrat niciun beneficiu adus de cezarian dac travaliul era deja nceput sau dac membranele
erau rupte.
Se recomand profilaxia cu AZT (zidovudine) i.v. n timpul naterii, indiferent de calea desfurrii acesteia.
541
1.2.21
Prematuritatea i retardu[
de cretere intrauterin:
factori de risc i prevenie
_________________________________________
________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
Xavier Deffieux
I. Definiie i diagnostic
Natere prematur = naterea dup 22 sptmni i nainte de 37 sptmni a unui ft mai mare de 500 g.
Prematuritate medie
33-37 sptmni
Prematuritate mare
28-32 sptmni
22-27 sptmni
542
>
.'
1; ; !
1.2.21
543
1.2.21
Ageni tocolitici (cu excepia AINS - care sunt contraindicai dup luna a 6-a)
Cal de administrare
Agent tocolltic
Efecte adverse
Inhibitor calcic
(Adalate Loxen)
Cefalee frecvente,
periflebit (n caz de i.v.)
Beta-2-mimetice
(salbutamol)
i.v.
Palpitaii
Diabet
Sarcin gemelar
(risc EPA)
Antagoniti ai oxitocinei
i vasopresinei: atosiban
(Tractocile)
i.V.
Rare (cefalee)
Agenii AINS, datorit complicaiilor fetale poteniale grave pe care le provoac, sunt rezervai utilizrii
punctuale n situaii excepionale, ca spre exemplu o INP foarte precoce (ameninarea de avort tardiv) n
sptmnile 14-22.
De la ce grad de dilatare este inutil tocoliza?
Chiar i la o dilatare avansat - pn la 5-6 cm - naterea poate fi ntrziat cu 48 h n aproximativ 20-50%
din cazuri. Aplicarea tocolizei poate fi justificat n aceast situaie, cu scopul de a permite realizarea unei
corticoterapii pentru maturizarea pulmonar fetal.
. Rata de supravieuire
Greutatea la natere
.,..,l..
Rata de supravieuire
24-26 spt.
30-40%
< 650 g
35%
> 26 spt.
> 70%
650-1 000 g
65-75%
> 28 spt.
> 85%
> 1000 g
> 85%
1/3
Leucomalacia periventricular
1/3
1/3
544
1 .2 .2 1
(Ph-metrie), test DAO (diaminoxidaza), test PRQM. Aceste teste prezint ns multe rezultate fals-pozitive
dup raporturile sexuale i n prezena metroragiei.
VII. Chorioamniotita
Definiie
Infectarea ftului i anexelor sale (lichid aminiotic i placent).
Chorioamniotita cu membrane rupte
Este cea mai frecvent form: ruptur prematur a pungii apelor, care se infecteaz secundar cu germeni din
sfera genital.
Simptome: contracii uterine, febr, tahicardie fetal, scurgerea de lichid amniotic cu aspect tulbure sau pu
rulent, sindrom inflamator biologic.
Chorioamniotita cu membrane intacte
Poate fi cazul unei contaminri pe cale general (listerioz contactat prin alimentaie) sau local (dup bio
psia trofoblastului, amniocentez sau prelevare de snge fetal).
Simptomele sunt identice, cu excepia faptului c nu exist scurgeri de lichid amniotic din vagin, deoarece
punga apelor nu este rupt.
. . .
VIII. Msuri profilactice destinate unei sarcini ulterioare unei nateri premature
Odihn.
ncetarea precoce a activitii.
i
Depistarea infeciilor urinare asimptomatice cu ajutorul bandeletelor urinare.
Discutarea cerclajului profilactic al colului la 14 sptmni dac femeia a avut multiple antecedente de avort
tardiv sau de nateri foarte premature; n acest caz, se va testa permeabilitatea clinic a canalului cervicoistmic (testul cu dilatator) sau prin histeroscopie diagnostic n afara sarcinii.
Monitorizare frecvent prin ecografie cervical (msurare pe cale vaginal) n timpul sarcinii.
545
s' ;;.;
1 .2 .2 1
Definiie
RCIU = anomalie a creterii fetale = ft de talie/greutate insuficient pentru vrsta gestaional.
Existena unui RCIU crete riscul de MFIU (moartea ftului in u tero) i a complicaiilor neonatale.
Severitatea RCIU
< 10 percentile = suspiciune de RCIU sau RCIU uor,
< 5 sau 3 percentile = RCIU sever = risc ridicat de MFIU +++.
j,
' ,
Dac ecografia este metoda de depistare a majoritii cazurilor de RCIU, diagnosticul poate fi stabilit n ace
eai msur prin aflarea nlimii uterului (IU). 4 luni = 16 cm, 5 luni = 20 cm, 6 luni = 24 cm = 28 sptmni,
7 luni = 28 cm = 32 sptmni, 8 luni = 30 cm, 9 luni (41 sptmni) = 32 cm. Sarcina gemelar. Obezitatea
matern, uterul polifibromatos sau hidramniosul creeaz impresia fals de cretere a nlimii uterului.
1.2.21
Global (afectarea perimetrului cranian, perimetrului abdominal i lungimii femurale), este de multe ori pre
coce, iar gradul de severitate crete rapid. Sugereaz o anomalie genetic sau infecioas, dar poate fi, uneori
de asemenea, asociat cu o boal vascular (sindrom preeclampsic).
RCIU asimetric, nearmonios.
*
t >
.
Fenomen segmentar (ndeosebi circumferina abdominal este diminuat la nceput), apare mai trziu i este
de multe ori de origine vascular.
Decizia terapeutic
Nu exist niciun tratament pentru RCIU.
Este recomandat odihna i ntreruperea activitii,
ncetarea fumatului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
547
Dup excluderea unei anomalii fetale, se va monitoriza ftul i se va ncerca amnarea pe ct posibil a nate
rii, pentru a nu se asocia afeciuniilor RCIU i naterea prematur.
n cazul n care diagnosticul de RCIU are loc nainte de 34 sptmni i acesta este sever, se va administra o
cur de corticoizi, i se va monitoriza ftul (Doppler fetal i RCF); dac ftul va prezenta anomalii care pot
anuna o MFIU iminent, va fi declanat naterea (cale vaginal sau cezarian n funcie de condiiile obstetricale).
Prevenirea RCIU
Depistarea patologiilor materne de la nceputul sarcinii (HTA cronic, DZID).
ncetarea precoce a activitii i odihn n cazul unei HTA precoce sau a antecedentelor de preeclampsie sau
RCIU. Se va corecta malnutriia (cu avizul unui nutriionist).
Sevrajul intoxicaiilor (droguri, tutun, alcool).
548
1 .2 .2 2
Travaliul, naterea
i post-partumul normal
_______.
Xavier Deffieux
I. Definiia
# activrii travaliului
Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale.
Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas, dens, cu pete de sn
ge) i ruptura pungii apelor.
'
;
V- ", v
'
549
1.2.22
Monitorizarea n timpul travaliului:
Sngerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilataia cervical i nlimea prezentaiei fetale (realizarea unei partograme).
Contiena.
Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie).
Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural.
Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme.
Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i faza rapid, de 1 cm /h, pn la
dilatarea complet de 10 cm.
Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii.
Culoarea lichidului amniotic.
Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac fetal (RCF).
Anomalii ale dinamicii uterine.
Hypokinezia de frecven i/sau intensitate: scderea frecvenei sau intensitii contraciilor. Hiperkinezia
de frecven i/sau intensitate.
Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz ntre contracii
RCF normal
Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut.
Oscilaii: 10-20 de bti pe minut.
Reactivitate: prezena acceleraiilor.
Anomaliile RCF
Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm.
Tahicardie - dac ritmul bazai > 160 bpm.
Decelerri = ncetiniri scurte ale ritmului de baz:
decelerare rezidual sau tardiv, dac aceasta survine dup apogeul contraciilor;
decelerare non-reziduala sau precoce.
Angajarea prezentaiei (trecerea prin strmtoarea superioar).
Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii n caz de anomalii ale RCF; .
prezentaie angajat = se poate ncerca extragerea instrumental (ventuz, forceps);
prezentaie neagajat = cezarian.
Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern.
Delivrena
} natural
Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din vagin.
'
Delivrena dirijat
Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-Syntocinon, n momentul ieirii umrului anterior al copi
lului. Scade cantitatea hemoragiei delivrenei.
Delivrena artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor.
Asepsie + +.
Cu mnui i manet.
550
.2.22
551
1. 2.24
Alptarea i complicaiile ei
Xavier Deffieux
552
1.2.24
V. Blocarea lactatiei
j
Bromocriptin (Parlodel) per os din ziua naterii.
Agent de prim intenie, dar care nu funcioneaz n cazul n care declanarea lactaiei a avut deja loc.
Blocheaz ascensiunea lactaiei. Se va continua tratamentul timp de 21 de zile.
Contraindicaii: pre-eclampsie, HTA, n asociere cu metilergometrin.
VI. Complicaii
Fisuri
Fisuri i ulceraii superficiale la nivelul mamelonului, cauzatoare de dureri, fr febr.
Pot cauza congestii (dureri ce limiteaz alptarea), precum i limfangit.
Tratament: continuarea alptrii, aplicarea local de soluii grase, cicatrizante.
553
Galactoforita acut
Febr, semne inflamatorii locale, durere permanent non-pulsatil, puroi n lapte (=semnul lui Budin = lap
tele colectat pe o compres este amestecat cu puroi i pteaz compresa).
Conduita impus: probe bacteriologice din secreia mamar, hemoculturi.
Tratament: mulgerea laptelui de pe partea afectat i aruncarea sa, alptarea contralateral, spitalizarea,
administrarea de analgezice, antibioterapie antistafilococic (oxacilin i pristinamicin).
Abcesele mamare
Febr, colecie mamar inflamatorie i fluctuant, durere permanent i pulsatil, sni voluminoi, roii,
tensionai, foarte dureroi. Adenopatie axilar dureroas homolateral.
Tratament: oprirea definitiv a alptrii, spitalizare, incizia i drenajul n sala de operaie, sub anestezie
general, dup un bilan preoperator i un consult preanestezic. Antibioterapia parenteral adaptat la ger
menii cauzali.
554
1. 2.25
I. Hemoragia delivrenei
Definiie
'
Hemoragia genital (> 500 ml), care apare n termen de 24 de ore de la natere.
Etio log ie
anomalie a delivrenei (retenia complet sau parial a placentei).
atonie uterin (absena retraciei uterine = uter complet moale),
anomalie a inseriei placentare (placenta accreta sau percreta).
inversia uterin (foarte rar).
Factorii favorizani:
'
'
'
. '
':
<
.........
- <
.
^
. -
: =;
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: Nalador sulprostone i.v. cu sering electronic.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: embolizare (radiologie intervenional) sau ligatura
hipogastric prin laparotomie.
ntre timp, de la nceput, se aplic msuri de gestionare a ocului hemoragie + + + (dac este stabilit diagnos
ticul de oc).
Reumplere vascular prin soluii macromoleculare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
555
1. 2.25
endometrita;
trombofebita pelvin sau a venei ovariene;
limfangit mamar, abces al snului;
hematom sau abces care complic cezariana;
hematom pelvin (tromb);
flebit la nivelul membrelor inferioare;
tromboflebit cerebral;
embolie pulmonar;
altele: nespecifice (pielonefrit, pneumonie, colecistit, endocardit...).
1.2.25
VI. Endometrita
Definiie
Infecie uterin, n general secundar unui avort sau unei nateri (vaginale sau cezariene)
Factorii favorizani:
Retenia placentar.
=
. .
Proceduri invazive la nivelul uterului (delivren artificial, cezarian).
Travaliu lung, manevre instrumentale (forceps).
Diabetul, imunosupresia.
Diagnostic
Febr, frisoane, transpiraii.
Dureri abdominale.
Uter foarte dureros la mobilizare.
Lochii murdare, purulente.
Ecografie: de multe ori se poate evidenia o retenie placentar.
;
_:
Tratament
Bi-antibioterapie i.v. i apoi trecere pe ageni per os, dilp 48 de ore de apirexie.
Antibioterapia se va adapta n funcie de antibiogram.
Tratament:
Anticoagulante (heparin sau heparin cu mas molecular mic);
AINS, analgezice;
Antibioterapie extins, care s cuprind i bacilii Gram-negativi, streptococii, stafilococii i bacteriile anaerobe.
557
1. 2.25
Hematomul parietal
Dureri parietale, subfebriliti, tumefacie dur palpabil sub cicatrice.
Posibile stri subfebrile.
Hematomul poate fi mai mult sau mai puin profund: subcutanat, subfascial, intraperitoneal. Tratament:
intervenie chirurgical pentru evacuarea hematomului i hemostaz.
Abcesul parietal
Aceleai simptome asociate cu dureri pulsatile i insomniante, precum i cu febra i cu semnele inflamatorii
locale.
Tratament: incizie n sala de operaie, sub anestezie general + drenaj (instalarea unei lame). Antibioterapie
contra streptococilor, stafilococilor i bacteriilor anaerobe, dar care acioneaz i mpotriva bacililor gramnegativi.
Infecii mamare asociate cu alptarea: a se vedea paragraful 24. Alptarea i complicaiile sale.
558
1. 2,26
'
Xavier Deffeux
Ciclul menstrual
Menstruaia (ciclul n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou, incoagulabil, dovad a unui ciclu
ovulaor. Durat: maxim apte zile.
;
\
; ?
Menstruaiile ciclice apar la pubertate.
Prima menstruaie = menarha.
Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni.
Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei menstruaii (DUM).
Dou faze ale ciclului menstrual:
- faza folicular, ce se ncheie cu ovulaia;
- faza Iueal, ce corespunde transformrii foliculului n corp galben.
Cuantificarea sngerrilor:
- durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;
- scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
55 9
1. 2.26
. .
I v
<
, . '"'V'Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.
Etiologia metroragiei
560
Tratamentul metroragiei
Este n primul rnd etiologic +++.
n caz de metroragie funcional, pentru care nu exist o cauz aparent, se pot lua n considerare diverse
tratamente:
Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic)
'
Sindromul premenstrual
Predominant n adolescen i premenopauz.
Simptome care apar n perioada premenstrual (6-7 zile nainte de menstruaie) i dispar n primele zile de
menstruaie.
Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficiene luteale.
Dureri pelvine, dismenoree.
Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn.
.
Senzaii de meteorism abdominal.
Diagnosticul clin ic+++.
...
Fr alt examinare complementar de rutin.
.
Mamografie i ecografie mamar n caz de rezultate neconcludente sau discutabile.
Tratament:
- explicarea sindromului;
- terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive);
- pastila combinat;
- tratament simptomatic:
* AINS pentru dismenoree;
>
* anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.
.' c
561
1. 2.27
Contracepia
Xavier Defeux
II.
Contracepia hormonal
Contraceptivele estroprogestative sunt mprite pe categorii, n funcie de distribuia lor cronologic (sec
venial sau combinat), de dozajul de estrogen (etinilestradiol) exprimat n |_ig; contraceptivele progestative
pure sunt clasificate n: macroprogestative (derivate de 19-norpregnan i 17-OH progesteron) i microprogestative (levonorgestrel).
Pilula estroprogestativ
Mod de aciune
Pilula asigur organismului aportul zilnic de molecule hormonale care vor bloca ovarele; adic le va pune n
repaus.
Tripl aciune:
blocarea ovulaiei (estroprogestativele inhib sinteza gonadotrofinelor i eliberarea acestora prin hipofiz);
modificri ale mucusului cervical, fcndu-1 pe acesta impermeabil la trecerea spermatozoizilor;
atrofia endometrului, fcndu-1 inadecvat implantrii embrionului.
M od de administrare
Prima pilul de pe primul blister va fi luat n prima zi de menstruaie. Apoi, se va lua cte o pastil pe zi,
aproximativ la aceeai or (mai ales c pilula are o doz mic), timp de douzeci i una de zile.
Dup ce se termin respectivul blister, pacienta va atepta exact o sptmn nainte de a ncepe un nou bli
ster. De obicei, n cursul acestei sptmni de ntrerupere se instaleaz menstruaia, ns data apariiei aces
teia nu este un motiv de ngrijorare, chiar dac aceasta apare cu puin timp nainte sau dup data prevzut.
Desigur, pacienta este protejat i n timpul sptmnii de ntrerupere.
Unele pilule, i mai ales cele mai recente, sunt formate din 28 de comprimate. Pacienta va ncepe cu prima
pilul de pe blister n prima zi de menstruaie i va continua fr ntrerupere. De la finalul primului blister
se trece direct la nceputul celui nou, respectnd ntotdeauna ordinea de administrare, n conformitate cu
diagrama explicat.
562
Indicaii si contraindicaii
mr
..rfv
DIU
'.. '
cu
p la s t u r ,
|
1 :
Antecedent SEU
Anomalie uterin
cu deformare de
cavitate
sa
& B .
' - .
Cancer de sn
n prezent i/sau
recurent
HTA
Antecedent de
flebit sau em bo
lie pulmonar
>.
Im p la n t le v o n o r
te vo n o r. ,y c S i e l
p r o g e s t a t iv
.....
p ro te sta t!v i
":.
Tabagism
DZNID / DZID
*'
M od de aciune
Traumatism direct al endometrului + reacie inflamatorie + diminuarea motilitii trompelor uterine n ca
zul DIU din cupru + atrofia endometrului i ngroarea mucusului datorit DIU cu levonorgestrel.
Inseria
Realizat de ctre un medic ce dispune de un minim de echipamente tehnice (masa ginecologic, instalaie
de sterilizare i materiale sterile).
Nu sunt necesare examinri suplimentare nainte de inserarea unui DIU +++.
Examinarea ginecologic i histerometria (msura lungimii uterine) nainte de instalare.
Poziionarea se face n perioada imediat postmenstrual (ziua 3 - ziua 5 a ciclului).
Firele vor fi tiate la 2 cm de orificiul colului uterin.
Se va realiza o ecografie, dac sunt suspiciuni de perforaii sau instalare necorespunztoare.
Durata de utilizare: cinci ani.
Complicaii: perforare, endometrit i salpingit, expulzare, sarcin ectopic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
563
1. 2.27
Contraindicaii absolute
Sarcin.
Infeciile genitale recente sau acute.
Menometroragia nediagnosticat.
Uterul malformat, polipii i mioamele submucoase.
Alergia la cupru i boala Wilson - pentru DIU din cupru.
Tromboflebita evolutiv - pentru DIU cu levonorgestrel.
Contracepia de urgen
Se va utiliza doar n cazuri excepionale ++ deoarece rata de eec este superioar celei a contracepiei clasice.
Aceasta permite evitarea unei sarcini nedorite dup contactul sexual neprotejat sau slab protejat (prezervativ
rupt, de exemplu).
Administrarea ct mai curnd posibil dup raport: trei posibiliti:
- levonorgestrel: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 72 de ore
dup contact,
- ulipristal acetat: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 120 de ore
dup contact,
- instalarea unui sterilet (dispozitiv intrauterin) din cupru ct mai curnd posibil i nu mai trziu de 120 de
ore dup contact.
V. Vasectomia
Poate fi efectuat sub anestezie local.
Are caracter ireversibil, ns se poate colecta sperm nainte de vasectomie, care va fi pstrat n cadrul
CECOS (Centrul de studii i de conservare a ovulelor i spermei). Riscuri: hematom, ran a pediculului tes
ticular.
Cele patru luni, ntre prima consultaie cu chirurgul i operaia efectiv, reprezint timp de gndire. Eficaci
tatea este imediat.
564
1. 2.27
56 5
I. Prima consultaie
Medicul solicitat de pacient pentru ntreruperea sarcinii o va informa pe aceasta, chiar de la prima vizit, cu
privire la metodele medicale i chirurgicale ale ntreruperii de sarcin, riscurile i posibilele efecte adverse.
Oferirea unui ghid detaliat pacientei.
A doua consultaie va avea loc dup o sptmn.
n caz de multiple episoade de omitere a administrrii pilulei sau de multiple avorturi, se recomand implan
tul subcutanat cu progestogen, pe partea interioar a braului (se poate realiza n acelai timp cu avortul).
567
I. Elemente de sintez
Sterilitatea cuplului = absena sarcinii dup minim un an de relaii sexuale regulate neprotejate.
Consultaia de cuplu = a brbatului i a femeii.
Interogatoriul cuplului este esenial, nc de la prima consultaie.
Evaluarea posibilitii unei sarcini.
Cercetarea cauzei infertilitii: modul de via, aspectele psihoafective, bilanul etiologic organic.
Consultaia infertilitii = consultaie pre-concepie (pregtirea sarcinii: acid folie, rubeol, vaccinrile actu
alizate, pierderea n greutate, diabetul, etc.)
Bilanul etiologic minim, de explorare a etapelor majore ale concepiei (ovulaia, trompele uterine, sperma)
completat n funcie de reperele de orientare diagnostic.
568
Anamneza:
La femeie:
Management anterior al infertilitii: investigaii anterioare, eventuale tratamente, AMP, dac este cazul.
Stil de via dezordonat, stres personal sau profesional, activiti sportive intense.
Frecvena actual a raporturilor, eventualele dificulti sexuale.
Substanele toxice: tutun+++, alcool, canabis, alte droguri, eventuale expuneri toxice profesionale sau In tim
pul liber.
Alimentaia, dieta.
Antecedente medico-chirurgicale, n special la femei.
Regularitatea ciclurilor, identificarea ovulaiei (curbe de temperatur, teste de urin pentru ovulaie), dismenoree.
Sarcini anterioare (avort spontan, sarcini ectopice, ntreruperi de sarcin, nateri, cezariene). Fertilitate/
infertilitate cu un partener anterior.
Ginecologice: salpingit, diverse infecii, endometrioz, eventuale intervenii.
Expunerea nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene).
Maladia tromboembolic.
La brbat:
Cu o partener anterioar: sarcini anterioare/infertilitate anterioar.
Infecii genitourinare.
:
Intervenii testiculare (ectopie +++, la ce vrst, torsiune), hernii, ci urinare.
Expunere nregistrat in utero la dietilstilbestrol (Distilbene, DES).
Antecedente familiale ale cuplului.
La frai
<
>
Infertilitate familial, avorturi spontane.
>
Boli ereditare sau genetice cunoscute (fibroz chistic ++).
Menopauza precoce n familia matern.
Maladii tromboembolice n familie.
Cancer mamar n familia matern.
. ;
^
:" .
1
569
1. 2.29
Ecografie pelvin la nceputul ciclului, pentru a realiza un bilan anatomic i numrarea foliculilor antrali.
Histerosalpingografie n prima parte a ciclului, sub protecie antibiotic dup verificarea absenei unei infec
ii genitale.
In funcie de context: testul postcoital (al lui Hiinher), n perioada ovulatorie, 6-12 ore dup un contact sexu
al vaginal fr toalet vaginal.
i
La brbat:
Spermogram, spermocitogram test de migrare i supravieuire (TMS), dac se prevede necesitatea unei AMP.
570
1.2.30
__________ ________
j __________;_________________,
-_______ ,_______
Xavier Deffieux
Tehnicile de asisten medical la procreere = AMP = tehnici care permit procreerea i care necesit mani
pularea grneilor n laborator:
- inseminarea, fertilizarea in vitro (cu sau fr microinjecie);
- grneii cuplului sau ai unui ter donator (sperm sau ovule) sau embrioni de la un cuplu donator;
- de obicei, ea este precedat de stimularea ovarian adecvat pentru tipul de AMP, cu monitorizare ecogra
fic i hormonal n scopul de a preveni complicaiile.
Inseminarea intrauterin = IIU= injecie n uter cu un preparat de spermatozoizi mobili.
Fertilizarea in vitro = FIV = fecundaia ovocitelor de ctre spermatozoizi prin simpla lor punere mpreun
ntr-o plac de laborator (FIV clasic) sau prin micro-injecie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic a spermei).
Transferul n uter a embrionilor obinui dup 2-6 zile de cultur embrionar n laborator.
Apelarea la un ter donator: ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la donator ter, ce a donat ano
nim i gratuit.
.,
.
1
.
; :
Principalele complicaii = sarcinile multiple, sindrom de hiperstimulare ovarian. Risc crescut de sarcin
ectopic.
' Vt ;
Principalul factor prognostic: vrsta femeii (reducere semnificativ a ratei de succes de la 38 de ani i scde
rea galopant a acesteia dup 40 de ani).
*
-realizat:
n centre clinico-biologice autorizate (pentru IIU - biologice);
de practicieni autorizai: clinicieni i biologi (biologi pentru IIU);
- bilanul i tratamentul infertilitii vor fi suportate 100% de ctre Serviciul de asigurri medicale (pn
la a 43-a aniversare a femeii), dup ce a fost trimis un protocol de testare special pentru fiecare membru al
cuplului. Costul procedurilor AMP este rambursat dup obinerea acordului prealabil: ase inseminari i/
sau 4 FIV la fiecare femeie i la fiecare natere a unui copil viu;
- informaii pentru cuplu: conduita, riscurile i rata de succes a diferitelor tehnici AMP, contextul juridic i
de reglementare, dispoziiile privind adopia, depunerea unui dosar-ghid;
- cererea iniial AMP, urmat de o perioad de gndire de o lun i de semnarea unui consimmnt infor
mat ce va confirma cererea i va specifica tehnica propus, ce va fi rennoit cu fiecare nou ncercare;
- apelarea la un ter donator: donare anonim i gratuit.
571
1. 2.30
1. 2.30
- desfurarea:
9 stimularea ovarian:
hiperstimularea ovarian controlat: poliovulaia indus, destinat obinerii a aproximativ
zece ovocite,
FSH sau hMG, n doze mari (150-450 Ui/zi),
monitorizarea ecografic a hormonului de cretere folicular i o ajustare a dozei pentru a
preveni apariia sindromului de hiperstimulare ovarian,
protocoale destinate prevenirii apariiei ovulaiei spontane;
agonist al LH-RH (depozit sau zilnic), administrat naintea (protocol lung) sau la nce
putul stimulrii (protocol scurt);
antagoniti de LH-RH, administrai n timpul stimulrii;
inducerea ovulaiei atunci cnd exist mai muli foliculi de 18 mm: hCG;
colectarea de ovocite prin puncie ovarian sub ecografie i sub anestezie local sau general,dup
. 36 de ore de la inducerea ovulaiei;
prepararea spermei pornind de la:
j >. .
material seminal proaspt sau congelat: pregtire prin migraie n funcie de gradul de den
sitate (ca i la IIU),
sperma colectat prin puncie chirurgical a tractului genital masculin sau a testiculelor pre
gtite n prealabil (congelat) sau sincrone (proaspt);
fertilizarea n laborator aprobat, prin FIV clasic sau ICSI, cultur embrionar timpde 2-6 zile n
etuv, n atmosfer controlat la 37C i C 0 2 5%
repoziionarea embrionilor prin cateter transcervical, eventual sub observaie ecografic: maxim 2
embrioni, sau 1 dac factorii sunt favorabili;
congelarea eventualilor embrioni suplimentari (n funcie de calitate), cu scopul de a transfera un
\ embrion dup un FIV euat sau de a fi utilizat dup o natere pentru o nou FIV;
- rezultate:
25% sarcini clinice prin puncie,
* + + + influen major a vrstei femeii, < 10% dup 40 de ani;
-com plicaii:
.
' < ..
sarcini multiple: 25%
sindrom de hiperstimulare ovarian cu al treilea sector (ascit, pleurezie), risc tromboembolic venos+++ i arterial: 1-5%;
complicaii infecioase sau hemoragice ale punciei: 1-3%
complicaii psihologice ale eecurilor repetate i ale constrngerilor AMP;
- indicaii:
FIV clasic:
1
.< u
eecuri ale IIU,
'
'*
afectare tubar,
a endometrioz n stadiu III sau IV,
OAT moderat: TMS ntre 500 000 i 1000 000 de spermatozoizi mobili;
ICSI:
OAT sever cu TMS < 500 000 spermatozoizi mobili sau n caz de teratospermie < 2% dup
migraie,
;
:
azoospermii care necesit utilizarea spermei prelevate chirurgical,
eec al fertilizrii sau paucifecundare (> 20% din ovocitele utilizate n fertilizare), n FIV clasic,
diagnostic pre-implantare.
573
Amenoreea
Xavier Deffieux
I. Definiii
Amenoreea primar = lipsa menarhei)
Absena instalrii menstruaiei la vrsta normal a pubertii (limit la 16 ani n Frana).
Amenoreea secundar
Dispariia menstruaiei pentru mai mult de trei luni.
57 4
Amenoreea secundar
Se recomand n primul rnd excluderea unei sarcini +++.
575
Simptome ................................
Vaginita bacterian
(Gardnerella vaginalis)
Trichomonas vaginalis
(IST*)
Micoz
Candida albicans
Prurit++
Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor
Depozite albicioase (lapte btut)
Eritem vaginal
Dispareunie
Disurie
Tratament *
.....*..............
:v
Metronidazol
Econazol ovule
Spun alcalinizant
1
1ST = in fecie sexu al-transm isibil = tratarea partenerului.
57 6
. 7.
Salpingita
. . -
Vi .
Diagnostic
Leucoree purulent sau murdar.
Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i intensitate variabile, de multe ori
asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic.
Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau complicaii infecioase (abces,
peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis asociat: dureri n hipocondrul drept.
Diagnostic diferenial
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (n caz de sindrom Fitz-HughCurtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.
Bilan paraclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCRsau culturi pentru Chlamy
dia sau cultur n caz de micoplasm.
Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de puroi n punga lui
Douglas.
Tratament
Spitalizare.
Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat.
Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra bacteriilor aerobe i anaerobe. Augmentin+ Oflocet + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice. Aceasta va
permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice.
577
1.7.88
Tratament:
Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) + tri-antibioterapie: Mefoxin + Oflocet + Flagyl + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
ndeprtarea DIU dac acesta este instalat.
Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv anti-anaerobe) timp de 6
sptmni i apoi se va programa o laparoscopie de control salpingectomie.
rj
578
"
'
f V
'
3.292
A,
Etiologia non-ginecologic
Cistit.
Apendicit.
Pielonefrit.
Colici renale.
Sigmoidit.
*'
:
-
M'
* v
:
'
57 9
3.292
Etiologia non-ginecologic
Febra mediteraneean familial (FMF).
Aderene pelvine, pseudochisturi peritoneale (sechele ale interveniilor chirurgicale sau ale infeciiilor).
Cistita interstiial.
Diverticuloza sigmoid.
Colpopatia funcional.
V. Endometrioz pelvin
Definiie
Implantarea de esut endometrial n afara uterului.
esutul endometrial ectopic se va comporta similar endometrului, cu alte cuvinte se va dezvolta sub aciunea
estrogenilor, iar la fiecare menstruaie, leziunea va prezenta o mic hemoragie n cadrul acesteia. Deoarece
aceast sngerare n cadrul leziunii nu se poate evacua, ea va provoca dureri care vor disprea doar la sfritul
menstruaie!. Aceast implantare endometriozic este, de asemenea, nsoit de o reacie inflamatorie i cicatrizant n jurul implantului. Aceast reacie este cauzatoare de dureri i de fenomene cicatrizante i aderente.
Unele dintre aceste leziuni vor fi distruse prin reacia inflamatorie i nu va rmne dect o cicatrice retractil.
Leziunile de vrste diferite pot coexista: leziuni recente hemoragice i leziuni vechi cicatrizate. Foarte frec
vente la femeile tinere, ele se vindec la menopauz fiind sub influena hormonilor.
Nu exist corelaii ntre severitatea leziunilor i simptome.
Durerile asociate cu endometrioz sunt ritmate de menstruaii:
- cu debut chiar nainte de menstruaie;
- persistente n timpul menstruaiei, pot dura cteva zile dup.
580
3.292
Aceste dureri dispar pe msura eliminrii menstruaiei (pilula estroprogestativ sau progestativ continu,
steriletul cu eliberare de progestativ, agonitii GnRH, care induc o menopauz temporar).
Uneori, pilula estroprogestativ discontinu (21 de zile pe lun, cu menstruaie de privare), poate fi sufi
cient pentru a atenua durerile, astfel nct simptomele apar sau devin cu adevrat severe la ntreruperea
administrrii acesteia.
Impactul frecvent asupra fertilitii prin aderene pelvine, chisturi ovariene i reacii inflamatorii pelviene.
Simptome dureroase asociate cu endometrioza:
- dismenoreea;
- dispareunia profund;
- durerile pelvine cronice, n jurul perioadei menstruaiei;
- durerile la defecare, n jurul perioadei menstruaiei.
Localizri clasice:
-
Tratament
blocarea ovulaiei prin pilule orale combinate, AINS, analgezice;
blocare menstruaiei (progesteron continuu, agoniti ai GnRH);
Tratamentul chirurgical cu rezecia tuturor leziunilor endometriozice.
VL Adenomioza
Definiie
Localizarea esutului glandular endometrial n grosimea miometrului.
Simptomele tipice: dismenoreea asociat cu menoragie n perioada de premenopauz.
Vrsta general a debutului simptomelor adenomiozei: 35-45 ani.
Dispariia spontan a simptomelor dup menopauz.
581
3.292
Diagnostic
Diagnosticul radiologie este de obicei suficient. In cazul existenei ndoielilor, poate fi solicitat o confirmare
anatomo-patologic cu biopsie sau rezecia leziunilor.
Ecografia pelvin i RMN-ul pelvin prezint o sensibilitate diagnostic foarte mare pentru leziunile adenomiozice, care se prezint fie n forma unei infiltraii difuze a zonei jonciunii, cu amplificarea grosimii miometrului, fie prin noduli ai adenomiomului, al cror diagnostic diferenial cu fibroamele este deseori dificil.
RMN-ul ofer un diagnostic mai evident, prin identificarea focarelor hemoragice n cadrul leziunilor adenomiozice.
Orificiile glandulare ale focarelor adenomiozice sunt vizibile de asemenea prin histeroscopie, sub forma unor
diverticuli.
Tratament
Tratamentele posibile includ: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene pentru dismenoree, blocajul men
strual prin progesteron n doz continu, steriletul Mirena cu eliberare de progesteron, distrugerea endometrului prin termocoagulare, precum i prin histerectomie, care poate fi recomandat n ultim instan
femeilor care nu mai doresc s aib copii.
58 2
2.243
I. Definiii
'
. *':
i-j.
'
'
. .<: <
,./ ..
.f -
Semne de oc
Hipotensiune arterial.
Lipotimie.
Transpiraii.
Extremiti reci.
Marmorare.
Y*
\.? o
58 3
2.243
Momentul apariiei
TI (trimestrul 1)
+ pn la + + +
T1
T3
Placenta praevia
+ pn la + + +
T2-T3
Ruptur uterin
+ pan la + + +
Natere
Hemoragie la delivren
+++++
SEU
j Avort spontan sau sarcin molar
Hematom retroplacentar.
Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocain. Hemo
ragii genitale n al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas).
Uter contrctil, chiar uter de lemn.
Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin.
Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU sau RCIU.
Placenta praevia.
Hemoragii genitale deseori abundente, nsoite de contracii uterine (INP).
Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului uterin (uneori acoper complet
colul - central).
584
. ,
585
2.243
586
I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie pentru creterea volumului abdominal.
Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal. Aceast descoperire
poate avea loc la o consultaie pentru urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea sau creterea
n greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...
5.
Ecografa pelvin + + +
De prim intenie.
Examinare ieftin.
Uor accesibil.
*
Nu iradiaz.
Fr risc iatrogen.
Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.
587
3.342
RMNpelvin (non-sistematic)
De intenie secundar.
Nu iradiaz.
Nu este uor accesibil.
Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.
CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN.
Uor accesibil (mai puin accesibil dect ecografia).
Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN.
Puin iradiant.
Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).
V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflamaii.
.
caracter multilocular;
perete gros.
ascita;
importana componentei solide;
existena vegetaiilor;
vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.
3.342
IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale
Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispariiei chistului.
Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri foarte rare
Puncia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinena terapeutic pentru gestionarea chisturilor ovarie
ne asimptomatice la femeile aflate la vrsta fertil.
Puncia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau borderline, a unui chist
mucinos sau dermoid.
XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial n cadrul miometrului.
Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstruaie i continu, uneori, dup ncheierea acesteia.
Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz n care volumul su va crete enorm. Aceast patologie este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin.
XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian).
Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.
Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin vizibil la ecografie.
Sindrom biologic inflamator.
Se va cuta o imunosupresie.
589
1.11.196
v
1
*!
<
f ti S >
^ ,fS
m
Z
.fy'l
::> r.'vr,-:
W M S fi
Lombar i
fosa iliac
+++++
(subfebrilitate n caz de
necroz)
T2, T3
Lombar i
fosa iliac
arsuri la
urinare
++
T2, T3
Arsuri la
urinare
++
T2, T3
Pielonefrita
Cistita
1
e
P
l f f. **
X -? - ,
rft- -'U
Nu
Normal
Nu
Normal
Leucocite + +
N itrii ++
Eritrocite +
Nu
Tahicardie
n caz de
febr
Nu
Leucocite ++
N itrii ++
Eritrocite +
Nu
Norm al
Nu
Normal
Nu
Tahicardie
n caz de
febr
INP
T2,T3
Pelvis
iradiere
dorsal
++
Nu
INPcu
corioam niotit
T2, T3
Pelvis
iradiere
dorsal
++
5 90
? $JLJt :-:v
RBC ++
fosa iliac
H ipogastru
..
00
'
Nu
Torsiune de
anex
....................
Lombar i
|.E
..
+++++
T2,T3
ta
p Ifts f
Colic
renal
M i
:!||||
.......f ; W-M
' s -
? - .' Z v
W
M
':
.v
i*
1V rV:
'
$jws 'jt
V
|fc
|S j|g
\i\ . A $
. .
f 1y *
;
" S 'S
: *
r ' .i
' T3
Pelvis
iradiere
dorsal
++
Nu
RBC (m etroragii)
Da
Normal
H em atom
retro
placentar
T3
A bdom en
++ '
Nu
RBC (m etroragii)
;
1t ' r
Da
Anom alii
Ruptur
uterin
Natere
A b dom en
+++
Nu
A pendicit '
T2, T3
FID,
hip o con d ru
d re p t
++
C olecistita
T2, T3
H ipocondru
d re p t
++
Da
INP cu
placenta
praevia
_________
!-
Da
A nom alii
Nu
Normal
Nu
Tahicardie n
caz de febr
III. Conduita
Evaluarea intensitii durerii ++ (scal vizual analogic, scal numeric simpl).
t
Evaluarea clinic: TA, frecven cardiac, temperatur, palpare abdominal pentru identificarea unei aprri
i a unui uter contractil, T V (modificri cervicale?).
Evaluarea unui eventual impact fetal: monitorizarea cardiotocografic.
Spitalizare imediat n caz de durere sever.
n trimestrele II i III
Cardiotocografie de monitorizare (din sptmnile 24-26).
Ecografie obstetrical i fetal ecografie cervical (msurarea lungimii colului uterin).
BU/ECBU + hemogram, CRP.
591
1.11.196
" ;j
y.
",
?i
Restricia hidric numai n perioadele dureroase.
592
______
Xaviar Deffieux
n caz de tumor pe colul uterin: primul gest impus = biopsie din masa cervical +++.
Nu se prelev frotiu de pe masa cervical +++.
593
......
R is c u l d e
' R e i u l t a t u 1h
li|
R is c u l d e
p r o g r e s ie s p r e
S lif IS f
,,: r
....
R is c u l d e
\V j - 7
T ra ta m e n t
tr a n s fo rm a re
n c a n c e r
Cm a W e d
-
, f *
I l S
l I l i l
CIN 1
59%
30%
10%
1%
Lips sau cu
laser
CIN 2
40%
35%
20%
5%
Conizaie sau
laser
CIN 3
30%
55%
15%
C onizaie
1. 10.147
T3: carcinom de col uterin extins pn la peretele pelvin i/sau la treimea inferioar a vaginului.
T4: cancer ce invadeaz mucoasa vezical sau rectal i/sau se extinde dincolo de pelvis.
'
i y'-.
595
1.10.147
Biopsie endometrial + + +
Efectuat nedirijat la cabinet, fr anestezie: canul Novak sau chiuret flexibil Cormier.
Cu examen histologie (semnificativ doar dac este pozitiv).
Histeroscopie diagnostic
Vizualizarea leziunii: aspectul cerebroid, neregulat, sngerarea la contact.
Permite realizarea unei biopsii endometriale i tumorale (chiuret, Novak, chiuret flexibil).
Schem datat i semnat.
f'r
>
Prevenia obezittii
Tratamentul precoce i radical al leziunilor precanceroase (hiperplazie atipic).
597
Tumorile ovariene
X avier Deffieux
t*
MrtM.
jm
l rtfc, im
JIm>
H.' jiiIi
0 P #
fi%# * # ;
ftecomandrlCNGOF {Colilu Naionala! G*m9h&m ff Ob$tetr|ctewilor Franc! 2MI
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de malignitate
limitat, numite de asemenea i tumori de frontier).
Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranziionale;
epiteliale mixte;
nediferentiate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii.
Tumori secundare (metastaze).
II.
Se face distincia ntre chisturile funcionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile organice. Chisturile
ovariene funcionale dispar spontan n cteva luni (1-3).
Nu este necesar administrarea de anticoncepionale pentru a le face s dispar.
Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, n funcie de volumul chis
tului i de vrsta femeii).
Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea paragraful 342. Tumefierea pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim intenie (ablaia ovarelor i a trompei homolaterale).
ntr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar ntr-o tumor
extins la pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.
1.10.153
La CT sau RM N se va confirma existena real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din momentul
n care esutul adipos este evideniat n cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic).
Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezecia (chistectomie) n momentul n care diame
trul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea anexial,
este semnificativ.
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat de prezena unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament lombo-ovarian).
Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal, lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu
iradiere lombar sau n zona inghinal, nsoit de vrsturi. Aprare abdominopelvin.
Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n
urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care suge
reaz necroza ovarian.
,
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie, fixare [ovariopexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.
Sem ne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani.
Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...).
Colecie pleural.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
599
1.10.159
Tumorile mamare
r.-t
601
1.10.159
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice.
De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia).
n cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o galactografie + o
citologie a scurgerii.
Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare (piramidectomie) n care este localizat pa
pilomul, dar i examinarea anatomopatologic care va confirma caracterul benign.
Abcesul m am ar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern.
A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complicaiile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n acest caz, se recoman
d evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator antibioticele asociate cu renunarea la fumat
pot reduce frecvena recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul.
Mas moale, mobil, nedureros.
Vrsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.
">
Prima sarcin tardiv.
Absena alptrii. Menopauza tardiv.
Antecedente de radioterapie toracic.
Condiiile socio-economice favorabile.
Obezitatea.
Terapia de substituie hormonal.
Depistarea cancerului m am ar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
602
Screeningul populaional.
. .
al
. ...
Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste 50 de ani.
Depistarea individual
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua intervenia chirurgical, cu
o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator (rezecia tumorii).
Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
603
1.10.159
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac este la me
nopauz).
Opiune pentru femeia tnr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, vrsta < 35, embolie
tumoral, grad nalt, absena receptorilor hormonali (RE-).
604
1.5.55
Xavier Deffeux
(. Definiie
9
s *. O
605
1. 5.55
V.
Factorii de risc pentru fractura de osoas (cu excepia vrstei) = indicaie
de osteodensitometrie la menopauz
Antecedente personale de fracturi.
Terapie anterioare sau curent cu corticosteroizi.
Antecedente de fracturi ale extremitii superioare a femurului, la rudele de gradul I.
Scderea acuitii vizuale.
Insuficiena masei corporale, IMC < 19
Tulburri neuromusculare sau ortopedice. Fumatul.
Creterea markerilor remodelrii osoase (dup avizul specialistului).
mastopatia benign;
fibromul;
endometrioza;
insuficiena renal;
otospongioza (sub rezerva unei monitorizri ORL stricte);
antecedente tromboembolice (se vor discuta de la caz la caz).
X.
606
1, 5.55
607
1. 5.55
,y.
v i
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excepia cazurilor cu factor de risc).
>
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
608
1. 11.186
Astenie i fatigabilitate
Jacques-Eric Gotfenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
Oboseala este un fenomen fiziologic legat de utilizarea unei funcii. Fatigabilitatea este predispoziia la obo
seal (fr. fatigue), indiferent de nivelul de efort.
Astenia este sentimentul de epuizare n repaus, cu o senzaie de incapacitate de a efectua activitile zilnice.
Aceasta poate fi de ordin fizic sau de ordin psihologic.
^
Pe baza acestor simptome, exist trei grupe etiologice majore:
1. oboseala reacional;
2. oboseala somatic: referitoare la boli organice;
3. oboseala mental; este o boal legat de anxietate sau depresie.
Scopul este acela de a nu pierde din vedere o patologie organic, care s necesite un tratament special, uneori
urgent. Creterea vesperal a oboselii evoc mai mult o origine organic, n timp ce oboseala matinal evoc
mai degrab o origine psihologic.
Dac exist o disociere ntre lipsa de alterare a strii generale i slbiciunea major, trebuie avut n vedere
o tulburare psihologic. Mod de evoluie: cu ct starea de oboseal este mai veche, cu att mai mult trebuie
presupus o origine psihic (pacientul se simte mereu obosit). Alterarea strii generale sau febr: ne gn
dim n primul rnd la cauze etiologice organice. Sindromul oboselii cronice este un diagnostic de excludere.
Abordarea diagnosticrii se bazeaz pe examenul clinic iar solicitarea unor investigaii suplimentare va fi
bazat pe rezultatele examenului clinic.
-
.<
- cauze metabolice:
hipopotasemia,
, 'V;
hipo-/hipercalcemia,
hipo-/hipernatremia;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
609
1.11.186
- anorexia nervoas,
- anemia sever.
>
v.
Etiologii frecvente:
- depresie;
- apnee n somn;
- stres, surmenaj;
- medicamente psihotrope, laxative, diuretice, hipnotice, analgezice (de luat n considerare dac au fost in
troduse recent sau n cazul unui vrstnic cu tratament polimedicamentos);
- consum de toxice (alcool, droguri);
- deficiena de fier, carena de vitamine, dieta fr sare prea strict;
- infecii virale (HIV, VHB, VHC, mononucleoza infecioas cu EBV, virusul citomegalic), grip, astenie
postinfecioas (mononucleoza infecioas);
- tulburri de vedere;
<.'
?
- sindromul oboselii cronice: diagnostic de excludere, poate fi asociat cu fibromialgie.
Oboseal muscular:
/i
' ;i;
- miastenia gravis;
- miopatie (luam n considerare cu precdere disfunciile tiroidiene, medicamente cum ar fi statinele i fibratiile, corticosteroizii); r
- miozit (polimiozit sau dermatopolimiozit).
>
1.11.186
HL3.Traament
Ne referim aici la tratarea cauzei.
ntreruperea activitii poate fi o msur complementar. Uneori, trebuie efectuat un test de diagnosticare
la antidepresive triciclice.
s
611
3.306
II.
Erori de evitat
- omiterea examinrii oldului n cazul n care exist dureri de genunchi (durerile de old se proiecteaz ade
sea la genunchi);
- omiterea determinrii concentraiei plasmatice a calciului sau efectuarea hemoleucogramei, a creatininei,
a electroforezei proteinelor plasmatice i a proteinuriei n cazul durerilor osoase, cu afectare a strii gene
rale (diagnostice precum mielom, metastaze, mai rar, leucemie, cu excepia cazului copiilor, la care durerile
osoase sunt un mod comun de revelare a leucemiei);
- confuzia unei dureri de umr cu o nevralgie cervico-brahial, sau o durere de old cu o neuropatie femural;
aici trebuie avut n vedere importana examenului neurologic!;
- confuzia unei afeciuni sacroiliace (pseudosciatica n bascul), cu o sciatic (SI);
- confuzia unei claudicaii vasculare, datorate unei arterite, cu o claudicaie radicular, asociat cu stenoza/
ngustarea unui canal vertebral lombar.
III.
Obligatoriu de reinut
a) Anam neza
- antecedente vasculare, antecedente de cancer, antecedente de traume, factori de risc pentru osteonecroza
aseptic (alcoolism, corticosteroizi);
- programul durerilor (inflamatorii/mecanice), factori declanatori, caracter impulsiv (afeciune radicular),
existena unei claudicaii (afeciune radicular sau vascular);
- traseul i natura durerilor: musculare (crampe, dureri musculare), osoase, articulare, neurologice (parestezie, disestezie);
- blocare, senzaie de corp strin;
- afectare rahidian asociat (radiculalgia);
- impactul: distana de mers pe jos (afectarea membrelor inferioare), scala vizual analogic, natura i doza
analgezicelor, numrul i durata ntreruperilor activitii;
612
3 .30 6
- semne asociate: febr, afectarea strii generale, semne extra-reumatologice (dureri abdominale, simptome
respiratorii, apariia unui sindrom Raynaud unilateral [sindromul defileului toracobrahial] sindromul Claude-Bernard-Horner).
. t
b)
'
li
* Diferenierea unei afeciuni reumatice de, o durere de origine visceral, neurologic sau vascular. O durere
cu etiologie reumatic este ntotdeauna reprodusprin palpare i/sau mobilizarea articulaiei, muchiului, tendonului sau osului. Semnele asociate cu dureri de umr de tip digestiv (durere in hipocondru, grea, vrsturi,
icter,,..), respirator (dispnee, tuse...) ar trebui s determine investigarea unor boli ale cilor biliare sau tulburri
pleuropulmonare..., mai ales dac mobilizarea activ sau pasiv a umrului nu produce durere. Prezena paresteziei, a disesteziei, a tulburrilor sfincteriene, a anomaliilor la examenul clinic neurologic (deficit senzitiv/motor,
abolirea unui ROT, sindrom piramidal), trebuie s ridice suspiciuni pentru cercetarea unei etiologii neurologice.
Examenul neurologic i al coloanei vertebrale este esenial pentru orice durere la jiivelul extrem itilor.
Caracterul de claudicaie al durerii, dispariia unui impuls, cianoza, sindromul Raynaud unilateral, tulburri
le trofice ar trebui s determine cutarea unei etiologii vasculare a durerii. Examinarea vascular (palparea
pulsului, auscultarea traiectelor vasculare) este esenial pentru orice durere la nivelul extrem itilor.
* Diferenierea, prin intermediul examenului clinic i n contextul durerilor de origine reumatologic, a uiei
afeciuni musculare, tendinoase, abarticulare, articulare sau osoase.
?
* n cazul n care afeciunea este articular, examinarea trebuie s fie ntotdeauna bilateral i comparativ
i implic articulaia supra- i subiacent (durere de genunchi: examinarea genunchilor, dar i a oldurilor
i a articulaiilor tibio-tarsiene).
.
- Afectarea muscular:
.
M ialgiile, sensibilitatea muscular (durere la palpare), investigarea unui deficit motor, semne neurologice sau
extramusculare (afectare cutanat, artrit, sindrom sec: dermatomiozita, polimiozita, sindromul GoujerotSjdgren; cefalee i dureri de centuri: boala Horton; purpur, polinevrit: vasculit; alterarea strii generale:
afeciune paranebplazic; dureri osoase, fisuri osoase: osteomalacie);
- afeciuni ale tendonului: durere deosebit la inseria tendinoas, durere la tensionarea pasiv i n timpul
mobilizrii contra;
>?
- entezopatie (enteza este zona de inserie a tendoanelor i ligamentelor n os): talalgii, dureri ale zonei
trohanteriene, ischiopubiene, sternale. Afirmarea unei origini entezopatice a anumitor dureri este adesea
dificil (anamneza este adesea mult mai folositoare dect examenul clinic). Afectarea entezelor trebuie s
ne duc cu gndul la existena unei spondilartropatii (a se vedea ntrebarea corespondent);
- alte tipuri de afeciuni abarticulare (bursite, afectarea depozitelor adipoase, meniscuri): cel mai adesea,
articulaia nu este dureroas la mobilizare sau durerea nu se produce n mod izolat. Unele manevre (cum ar
fi cercetarea semnelor meniscale ntr-o durere de genunchi asociat cu blocaje), pot fi utile. Nu exist nicio
efuziune articular. Este important s se diferenieze prin examen clinic bursita (denumit mai demult higroma) prerotulian sau olecranian de efuziunea articulaiei genunchiului (lipsa ocului rotulian n cazul
bursitei prerotuliene);
- afeciune articular: se manifest prin dureri, rigiditate i/sau efuziune articular. Aceasta poate fi de ori
gine degenerativ (osteoartrita) sau legat de o afeciune infecioas, microcristalin, inflamatorie (a se
vedea ntrebarea durere/efuziune articular). Mai rar, afeciunea ar putea fi legat de prezena unui corp
strin intra-sinovial ([osteo] condromatoz) sau de o patologie sinovial benign (sinovit vilonodular,
responsabil pentru hemartroz) sau malign (sinovialosarcom);
- afeciune osoas: este posibil prezena unei afeciuni articulare de contiguitate (efuziune reacional n
afeciunile juxta-articulare, cum ar fi n cazul osteonecrozelor aseptice, aigodistrofiilor sau al bolii Paget).
Este important s reinem c radiografiile pot arta normale n timpul primelor sptmni dup debutul
simptomelor (fisura/fractura, osteonecroza aseptic, algodistrofia);
- uneori este dificil s se identifice cu certitudine localizarea anatomic a. durerii prin examen clinic. Durerile
extremitilor se integreaz adesea n cadrul polialgiilor i, mai puin frecvent, sunt asociate cu descoperi
rea unui reumatism inflamator.
~~613
614
3.307
__________________________________________L__
.______________ _____
.....
- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup soluionarea chestiunilor privind, artrita
reumatoid, spondilita i artrita microcristalin;
- existena unei efuziuni articulare, caracterul inflamator al durerilor i compoziia inflamatorie a lichidului
articular (> 2 000 elemente = celule albe/mm3) desemneaz diagnosticul de artrit (sinonim: sinovit), de
cele mai multe ori asociat cu diagnosticul de reumatism inflamator/microcristalin sau infecios, dect cu
durerile articulare fr efuziuni (artralgii);
- trebuie deci s confirmm ntotdeauna efuziunea articular printr-un examen clinic i, dac este posibil,
prin puncia articular a unei articulaii m ari (genunchi, old, articulaia pumnului, glezn);
- abordarea clinic este de a ncerca s se identifice n regim de urgen artritele septice, artritele care relev
reumatism inflamator cronic distructiv, dintre care, n primul rind, poliartrita reumatoid i spondilartropatia (a se vedea ntrebrile ECN corespunztoare) sau care relev un reumatism inflamator ale crui
complicaii extrareumatologice pot pune viaa n pericol (vasculita, lupus sistemic);
- n afeciunea monoarticular trebuie s investigm mai nti o etiologie infecioas i apoi o afeciune
microcristalin sau un reumatism inflamator. Etiologiile infecioase sunt mai puin frecvente la pacienii
cu afeciune oligoarticular (mai puin de 4 articulaii) sau poliarticular (>4 articulaii), ceea ce implic o
bacteriemie i frecvent o endocardit infecioas. Afeciunile poliarticulare relev mai des un reumatism
inflamator sau microcristalin i foarte rar o origine paraneoplazic;
- aproximativ 50% din poliartritele recente nu devin cronice, sugernd originea lor viral. Este important s
se ncerce identificarea celor care relev un reumatism cronic inflamator, n special datorit datelor imunologice; '
;
< i,
/ ..
...
,
, > r
f .. .
- cercetarea semnelor extraarticulare la anamnez i examenul fizic sunt eseniale pentru orientarea anche
tei etiologice;
, 5
.< . *'
- lipsa semnelor extraarticulare i afeciunea bilateral i simetric, care afecteaz articulaiile de la mini,
ar trebui s sugereze diagnosticul de poliartrit reumatoid.
!L Erori de evitat:
- puncionarea unei artrite recente;
- cutarea n lichidul articular a prezenei germenilor, a numrului de celule i prezena cristalelor (valoarea
glucozei, a proteinelor din lichidul sinovial etc. nu prezint n schimb niciun interes);
- s nu se realizeze hemocultur i ecocardiografie n caz de poliartrit febril;
- aprecierea c acidul uric seric cu valori normale elimin criza de gut;
- omiterea determinrii transaminazelor, serologia hepatitelor, radiografia toracic i bandeleta urinar n
caz de poliartrit recent;
- aprecierea c prezena unui factor reumatoid, asociat cu durere sau poliartrit sugereaz ntotdeauna di
agnosticul de poliartrit reumatoid.
;/,
615
3.307
III.
Obligatoriu de reinut
- semne asociate:
* semne generale: febr (afeciunile reumatice inflamatorii prezint rareori reacii febrile, dac nu exist in
fecii concomitente), alterarea strii generale (pierderea a > 10% din greutate, transpiraii nocturne) (boala
Horton, artrita paraneoplazic, endocardita infecioas)
* semne extraarticulare: psoriazis, diaree, dureri abdominale (boli inflamatorii intestinale), afte (lupus, boa
la Behcet), fotosensibilitate (lupus), avorturi spontane, flebit, embolie pulmonar (sindrom antifosfolipidic),
membranele mucoase uscate (sindrom Sjgren) sindromul Raynaud, eritem nodos (artrit infecioas, sarcoidoz), uveita...
c) n cazul n care efuziunea este de natur inflamatorie (> 2000 celule), etiologia poate fi infecioas (n spe
cial n monoartrit) sau microcristalin, sau inflamatorie (reumatisme inflamatorii, boli de esut conjunctiv,
boli autoimune) i mult mai rar paraneoplazic.
d) n absena efuziunii articulare, demonstrat printr-un examen clinic, ecografia ar putea fi util pentru
gsirea unei efuziuni minime (mini, picioare, glezne) sau a unei efuziuni articulare profunde (old, umr),
care nu se observ la examenul clinic i care ar putea face obiectul unei puncii.
1) Biologie
- hemogram, creatinin, AST, ALT, CRP, VSH, acid uric, serologie hepatit B i C, PPE, factor reumatoid, Ac
anti-CCP, AN A, bandelet urinar;
- dac se prezint semne de orientare: serologie Lyme, serologia parvovirusului B19, ANCA, crioglobulinemie, C3, C4, CH50...
616
3.307
2) Radiografii
1 >
Mini din fa, picioare din fa i 3/4, bazinul din fa, torace din fa i din profil.
PFR/CT toracic dac exist dispnee (afectare pulmonar interstiial, uneori asociat cu reumatisme infla
matorii).
'
Biopsie arter temporal (suspiciune de arterit cu celule gigant - Boala Horton), etc.
617
1. 5.57
Osteoartroza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
L Ce trebuie neles?
- osteoartroza este o boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului, asociat cu
infiamaie sinovial la un nivel minim i o afectare a osului subcondral;
- OA este multifactorial, dar obezitatea i vrsta sunt cei doi factori principali de risc;
- se face distincia ntre osteoartrita primitiv i osteoartrit secundar unei alte patologii (infecioase, in
flamatorii, metabolice, malformaii cum ar fi diplazia de old);
- tratamentul medical pentru osteoartrit este numai simptomatic;
- etapa final a managementului terapeutic este nlocuirea protetic.
Diagnosticul pozitiv
618
1. 5.57
111.2 Investigaii suplimentare
Radiografiile permit:
?
- confirmarea diagnosticului;
- evaluarea gravitii afectrii anatomice (gravitatea nu este n sine o indicaie pentru chirurgie);
- eliminarea diagnosticelor difereniale (osteonecroz aseptic, algodistrofie, fisuri/fracturi, tumori osoase,
sinovit vilonodular);
- cutarea unei osteoartrite secundare (gut, condrocalcinoz, boala Paget).
Imagini de solicitat:
Genunchi: din fa n picioare, Schuss, profil, incidena patelofemural 30 grade.
old: radiografie bazin fa, olduri fa, profil fals Lequesne.
Mini: mini i pumni din fa.
Semnele cardinale ale osteoartritei: ngustare de spaiu articular localizat, osteofite, macrogeode subcondrale, osteoscleroza subcondral.
Radiografiile normale sau subnormale nu exclud diagnosticul (osteoartrit debutant). RMN-ul este indicat
pentru a investiga un diagnostic diferenial n caz de form clinic atipic (nceput precoce al durerilor, pro
gram m ixt sau inflamator, suspiciune de tumor osoas sau sinovit vilonodular, factori de risc ai osteonecrozei sau algodistrofiei).
Testele de laborator nu sunt necesare ntr-un caz tipic de osteoartrit primitiv. Nu exist niciun sindrom
inflamator biologic n osteoartrit primar.
Puncia de lichid sinovial i analiza lichidului articular:
permit confirmarea naturii mecanice a lichidului, eliminarea diagnosticului diferenial (artrit microcristalin i septic sau inflamator ie);
poate fi completat printr-o infiltrare de cortizon sau acid hialuronic.
619
1, 5.57
IV.1 Tratamentul nemedicamentos
>
- msuri igieno-dietetice (dieta, evitarea mersului pe jos, evitarea statului n picioare prelungit i a ridicrii
greutilor n perioadele dureroase i ncurajarea activitii fizice n afara puseurilor, utilizarea unui baston
pe partea sntoas).
" - purtarea de orteze plantare corective n caz degenu vlgum sau genu varum sau pentru osteoartrita digital;
- reeducarea izometric i izotonic, n scopul de a menine troficitatea muscular i jocul articular, luptnd
mpotriva poziiei n flexie fixat;
- educaia terapeutic a pacientului;
- crenoterapia.
' -:
i'
- paracetamolul trebuie s fie ncercat mai nti, pnla o doz de 3 grame pe zi;;
- analgezicele clasa II, de tip tramadol sau codein sau analgezicele clasa III.
>
1
*]
\
: ).
^ 1-,
': '
\ '
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cure scurte (8-14 zile) i n cea mai mic doz eficace, pe cale oral
sau aplicate local (pasaj sistemic).
Antiartrozice simptomatice cu aciune lent: diacereina, componentele nesaponificabile de avocado i soia,
sulfat de condroitin, glucozamina.
. v
?
Tratamente locale
Infiltrarea de corticosteroizi.
Injeciile cu acid hialuronic (genunchi).
Lavai articular urmat de in fi ltrarea de corticosteroizi.
AINS de uz local.
Tratamentul chirurgical
n cele mai multe cazuri, nlocuirea protetic n caz de impoten funcional major i dureri foarte greu de
controlat. n cazurile de displazie i coxartroz secundar debutant la un pacient tnr (mai puin de 50 de
ani),, se prefer un tratament conservator de tip bute cotiloidian sau de ostotomie.
:La pacienii tineri (sub 65 ani); n caz de gonartroz moderat Unicompartimental intern sau extern,
dureroas, dezaxat, fr hipermobilitate, poate fi propus o osteotomie de corectare a axelor femurotibiale.
Acest tip de intervenie poate ntrzia plasarea unei proteze de genunchi (cu 12 ani n medie).
6 20
2.225
Artropatia microcristalin
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
j
- corespunde gutei, condrocalcinozei i reumatismului la hidroxiapatit;
- forme mono-, oligo-sau poliarticulare;
- diagnostic diferenial de artrite septice i reumatisme inflamatorii pentru gut i condrocalcinoz, pentru
c este vorba de artropatii distructiv inflamatorii;
- diagnosticul definitiv: analiza lichidului din articulaie, punnd n eviden microcristale (i lipsa bacteri
ilor, pentru a elimina artrita septic);
- n forme monoarticulare, afectnd o singur articulaie mare, n plus fa de tratamentul unei posibile
cauze, cel mai bun tratament, pentru c este cel mai bine tolerat, este cel local: infiltrarea de derivai de corticosteroizi (dup obinerea rezultatelor unei prime puncii efectuate pentru diagnosticare, care a eliminat
artrita septic).
621
2 . 2.25
b) Condrocalcinoza
- diagnosticul poate fi sugerat de prezena semnelor radiologice pe radiografiile genunchiului, pelvisului,
minilor (calcificarea meniscurilor, a simfizei pubiene, a ligamentului triunghiular carpian);
- diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza lichidului articular (care permite eliminarea artritei septice), pre
cum i prin detectarea de microcristale (ptrate, puin sau deloc refringente la microscopul cu lumin polarizat);
- hemocromatoza sau hiperparatiroidismul sunt foarte rar cauze; ar trebui totui s fie ntotdeauna investi
gate ntr-un prim atac de condrocalcinoz (calcemie, fosforemie, fier, albuminemie, transferin sau coefici
entul de saturaie al transferinei i feritinemie);
- ngrijire terapeutic;
tratarea cauzei (hiperparatiroidism, hemocromatoz),
medicamentos general simptomatic:
analgezice/AINS n absena contraindicaiilor/nu a fost demonstrat eficacitatea colchicinei,
tratament medicamentos de fond general; pentru unii utilizarea de colchicin n prevenirea recidi
velor (nedemonstrat),
nemedicamentos.
Tratamentul chirurgical: plasarea de proteze articulare n condrocalcinozele foarte avansate.
c) Reumatisme cu hidroxiapatit
-
adesea asimptomatic;
calcificri liniare, uneori rotunjite;
?..
v
locaiile cele mai frecvente: umr, old, tendon gluteus medius, mini;
uneori responsabil pentru un tablou clinic hiperalgic: umr hiperalgic acut, tendinit a gluteusului medius
sau tendinite multiple i recurente;
- particip n fiziopatologia tendinopatiei coafei rotatorilor;
- tratament:
medicamentos general simptomatic, cu analgezice/AINS,
niciun tratament de fond cunoscut,
tratament medicamentos local: infiltrare cu derivate de corticosteroizi i, uneori, puncie/aspiraie, triturare,
tratament nemedicamentos: kinetoterapia umrului, ultrasunete, unde de oc,
tratament chirurgical (rareori este necesar).
622
I. Ce trebuie neles?
9
623
1. 11.215
n f
...
,,
a) Examinarea reumatologic are scopul de a gsi elemente ale sindromului rahidian (dureri de spate, rigiditate).
Msurarea pierderii n nlime a unui pacient (msurarea nlimii) permite suspectarea existenei unor
fracturi vertebrale sau a unei rigiditi majore (spondiloartropatia). Palparea coloanei vertebrale trebuie s
permit:
" U.
- localizarea segmentului spinal dureros (la nivelul coloanei cervicale/dorsale/lombare);
- aprecierea contracturii musculaturii paravertebrale.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s produc durerea. n caz contrar, este vorba de durere proiectat.
Se apreciaz rigiditatea coloanei vertebrale (indicele Schober i distana degete-sol pentru coloana vertebral
lombar, distan C7-perete sau menton-stern/menton-acromion pentru coloana cervical). Aceast rigidi
tate poate fi major la pacienii cu spondilodiscit infecioas sau spondiloartropatie.
b) Examenul neurologic este esenial (..0 la ntrebare!).
Este necesar identificarea:
- unei radiculalgii asociate, a topografiei sale i a existenei complicaiilor de tipul deficitului motor;
- dac este suspectat o rahialgie simptomatic: identificarea unui nivel senzitiv, a unei hipoestezii n a, o
afectare de ci lungi (sindrom sub-lezional: sindrom piramidal sau al cordonului posterior).
Un tueu rectal va aprecia tonusul sfincterului atunci cnd exist tulburri sfincteriene.
c) Restul examenului clinic va fi orientat n funcie de existena unor semne sugestive ale rahialgiei simpto
matice i de cauza suspectat:
>
- investigarea semnelor de spondilartropatie: afectarea entezelor (talalgii), afectarea articulaiilor periferice
(artralgii/artrite/dactilite), semne extra-articulare (boal inflamatorie intestinal, psoriazis, uveit anteri
oar...);
- palparea snilor la femei, examen digital rectal la brbai (prostat), investigarea unei limfadenopatii, a
unei hepatomegalii/splenomegalii dac se suspecteaz un neoplasm (metastaze de cancere osteofile [ri
nichi, sn, prostat, pulmonar, tiroidian], lim fom sau mielom);
- cutarea unei pori de intrare infecioase, semne ale endocarditei infecioase, dac se suspecteaz o spon
dilodiscit infecioas.
.
.
C) Examinri complementare
Lombalgie sau dureri cervicale comune recente, cu factor declanator: nicio investigaie.
Rahialgie comun cronic: radiografii rahidiene/interes sczut pentru teste de laborator i RM N sau CT.
Rahialgie simptomatic sau dorsalgie:
- suspiciune de spondilodiscit: hemoculturi, uroculturi, probe de la locul porii de intrare a infeciei, ecocardiografie, hemograma, CRP, VSH, TP, TCA, IDR la tuberculin, BK sput, BK urin, BK tuburi, ionogram
seric, uree, creatinin, radiografii ale coloanei vertebrale, RMN cervical, dorsal sau lombar ( > CT), biopsie
discovertebral controlat radiologie cu examen bacteriologic standard + BK i anatomopatologic.
624
2.279
Radiculalgia i sindromul
de compresie nervoas
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
i. Ce trebuie neles?
- afeciunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afeciune radicular), reunirea lor n ple
xuri (afeciune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului (afeciune troncular). Caracteris
ticile semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afeciuni sunt diferite;
- afeciunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine rahidian i este, aadar, asociat cu du
reri rahidiene i favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale.
.
a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infecii, fracturi vertebrale sau
tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfuncie sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI, nevralgie cervicobrahial
C6, C7, C8 sau D l) mai des la pacienii tineri cu un factor declanator;
de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la persoanele n vrst cu
osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la vrstnici, etiologie mixt
frecvent: discal i artrozic) cu o afectare m ono- sau pluriradicular, unilateral sau bilateral,
numit de efort (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobndit (spondilolistez).
n aceste situaii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau semne de compresie
medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afeciunea este cel mai adesea monoradicular i unilate
ral (cu excepia SCVL, n cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, n mod bilateral). Examenul
clinic, uneori completat de radiografii simple este, de obicei, suficient.
;
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale sfincterelor. n acest
caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie de disc) sau
a unui R M N rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit infecioas, o fractur pa
tologic legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar infla
mator, sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii generale), iar n afeciunile cervicale i
dorsale prezint simptome de afeciune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul lezional [nivelul de compresie] i afeciunea piramidal i/sau cordonal posterioar corespunde afeciunii sublezionale), prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene diagnostice
i terapeutice i de necesitatea investigaiilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria),
bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (R M N rahidian i nu CT) sau
histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cnd afeciunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu excepia herniei de disc
rupte, cu migrare (lombalgie iniial care apoi dispare), trebuie cutat o compresie extrarahidian (tumor
sacral sau ovarian de investigat n radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral sau infeci
oas, n cazul unei cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afeciune infecioas (boala
Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punciei lombare)
- atenie la diagnosticele difereniale ale afeciunilor radiculare, cum ar fi:
sacroiliita (inflamaie a articulaiilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat n bascul.
afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absena durerii rahidiene, lipsa afectrii
feei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
625
2.279
'
2.279
perineului, afeciune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare (radiculalgie
hiperalgic), persistena unei dureri radiculare de origine discal, cu insuficien funcional major dup
cel puin ase pn la opt sptmni de evoluie, n ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral i limitat (s se respec
te contraindicaiile, n cea mai mic doz eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante musculare n
anumite cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, n absena unor tulburri de hemostaz i dup efectuarea radio
grafiilor rahidiene, se administreaz infiltraii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul dureros: igiena lombar,
blocarea muchilor abdominali.
Limitarea perioadei de ntrerupere a muncii.
Repaus relativ (n funcie de durere, nu repaus strict):
- caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral lombar.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de co), dureri care
apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudicaie radicular), adesea bilaterale i multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian.
'
b) Clinic
- semne funcionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul nervului median (faa
palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, faa dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului,
degetul mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percuia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia ncheieturii minii) pozitive (cresc paresteziile n zona nervului median);
- n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul opozantului, abductorului scurt i
al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele involuntar).
Absena altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absena argumentelor care s
susin o nevralgie cervicobrahial.
d) Tratament
-
tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional, tratamentul unei endocrinopatii);
tratament analgezic sistemic;
tratament medicamentos local:
infiltraie de corticosteroizi n asepsia complet, n absena unor tulburri de coagulare i a indicaii chi
rurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indicaiile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular n loja tenar, semne
de denervaie la electromiogram (EMG) (sistematic n faz preoperatorie, de interes medico-legal), eecul
tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
627
1. 8.121
I. Ce trebuie neles?
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;
- aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal, adic, fr simptome/semne extraarticulare;
- nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefacii obiective din punct de vedere clinic
sau ecografic sau RM N sau chiar un lichid inflamator fr cristale i aseptic. A se diferenia de poliartralgii
sau entezopatii (SPA);
- s se menioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR;
- este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca apariia leziunilor radiografice, n plus fa de tratarea simptomelor clinice;
- diagnosticarea sa precoce este esenial pentru a ncepe ct mai curnd posibil un tratament de fond capabil
s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic;
- evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod standardizat i se repet n follow-up;
- managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost subiectul unor recomandri
(nalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/
polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects-medico-sociaux-et-organisationnels).
1. 8.121
- n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte boli sistemice sau de o
afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen: testarea probei urinare (bandeleta urinar) i
radiografie pulmonar sistematice;
- orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmne metotrexatul. Nu prescriei
hidroxiclorochin (Plaquenil) care este un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excep
ia cazului n care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin + Plaquenil )
- ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu uitai de tratamen
tul nemedicamentos;
- s nu se piard din vedere comorbiditile (cardio-vasculare, riscul de infecie), precum i msurile asociate
cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).
629
afectare extraarticular;
prezena de eroziuni radiografice la diagnostic;
sindrom inflamator ridicat;
teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic n mod curent i nu are nicio valoare
pentru diagnostic;
- statut economic defavorizat;
- rspuns slab la tratamentul iniial (persisten de sinovit la trei luni sub tratament).
111.4. Complicaiile PR
- complicaiile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru deformrile articulare care afectea
z prognosticul funcional;
- complicaii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare dac apare purpura, un deficit motor
de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren secundar
(sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul Caplan (PR +
silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infecios), amiloidoza AA;
- complicaie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru luxaie atlantoaxoidian, care
este responsabil de nevralgia Arnold sau de comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezena cervicalgiei inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa, din fa cu gura
deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm = patologic);
- complicaii infecioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente de fond). Este vorba des
pre infecii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub antiTNF ++), cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articulaiilor;
- complicaii neoplazice de tip limfom B;
.
- complicaii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral;
- amiloidoza AA.
Cauzele principale ale m ortalitii n PR sunt: infecia, evenimentele cardio-vasculare (AVC, infarct miocar
dic) i cancerul.
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice
Generale:
' i "
- corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se utiliza ca o alternativ sau
n completare la alte tratamente, dac PR este n puseu polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS.
A se limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pn la 0,1 mg/
kg/zi de prednison (Cortancyl). Nu uitai msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfonai, potasiu, di
eta hiperproteic, srac n sare i zaharuri rapide, exerciii fizice, controlul tensiunii arteriale, profilului
lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen lung), s se verifice
absena contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea presiunii sanguine i a creatininei serice;
Analgezice (clasele I-III n conformitate cu OMS);
Locale: infiltraii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activitii clinice a PR, prevenirea apariiei de leziuni radiologice i de handicap funcional,
remisia bolii.
Tratament de fond convenional
Tratamentul de referin este m etotrexatul:
6 30
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupaional, orteze, repaus relativ n caz de puseu dureros.
Educaia terapeutic i informarea pacientului.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat)
nr. 30, o asociaie de pacieni.
II 1.6. Monitorizare
Evoluia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente; care necesit follow-up pe teimen lung i
evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score) care include nu
mrul de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a activitii globale a bolii, SAV durere,
manifestri extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complicaii infecioase.
Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: minile + articulaiile pumnilor - din fa, i picioarele din fa i 3/4 la fiecare ase
luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte articulaii simptomatice).
631
3.327
Fenomenul Raynaud
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
II.
Erori de evitat
s se cread ca fenomenul Raynaud afecteaz doar degetele de la mini; el poate afecta degetele de la picioa
re, nasul i urechile,
,
s nu se caute o etiologie n caz de fenomen Raynaud, nainte de a concluziona c este o form primar
(boala Raynaud),
s se cread c un fenomen Raynaud care are loc n timpul verii, fr legtur cu expunerea la frig este des
tul de banal pentru boala Raynaud.
3.327
. ^
--
;-
, L
In vestigaii de linia a doua: dac exist tulburri trofice sau se efectueaz im ediat n caz de fenomen
Raynaud atipic:
CPK;
crioglobulinemia;
Ac Anti-SCL70, Ac anticentromer;
ANCA;
.
"
:
Tratam entul sindromului Raynaud secundar:
- msuri simptomatice (cf. Raynaud primar);
- tratamentul bolii n cauz:
oprirea medicamentaiei rspunztoare,
tratamentul de fond al bolii sistemice;
- n caz de ulceraii cutanate: Ilomedin i.v. sau analogi de prostaciclin:
oprirea intoxicaiei prin fumat,
reconvertireprofesional...
;
- '
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
633
2.282
Spondilita anchilozant
Jaeques-Eric Gottenherg, Jrmie Seliam
I. Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;
- grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita psoriazic, spondilartritele asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee,
pustuloz, hiperostoz, osteit);
- spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri de spate cu orar infla
mator), a articulaiilor periferice (artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articulaiile
interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inserie n os a ligamentelor i tendoanelor, explicnd mai
ales durerea de clci (talalgie = durere clci) cu program inflamator;
- semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului gastrointestinal (boal
inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit care pre
ced artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
- sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de aciune, recul n urmatoarele 48 de ore
dup oprire);
- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n favoarea diagnosticului (8% din popu
laia asimptomatic este purttoare a acestui antigen);
- afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul Romanus, aspectul de verte
bre ptrate i sindesmofitele sunt evenimente tardive;
- RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta permite, uneori, diagnos
ticarea n absena unei afectri radiografice;
- tratamentul spondiloartropatiilor a fost revoluionat prin apariia de anti-TNF-alfa.
- s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond general, cum ar fi sulfasalazin sau
metotrexat, ineficiente n aceste tipuri de afectri (pentru care AINS sunt foarte eficiente, n schimb);
- s nu se ia n considerare examinarea articulaiei oldului: coxitele inflamatorii pot duce la distrugerea
rapid a articulaiilor, n absena tratamentului;
- s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez, radiografie pulmonar, IDR) nainte de a
ncepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.
2.282
c) M anagem e nt terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS (tratamentul cheie al spondiloartropatiei,
echivalent cu un tratament de fond pentru unii);
- tratament medical general de fond:
n artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); n caz de eec sau intoleran la
metotrexat sau sulfasalazin, n caz de afectare coxofemural: anti-TNF-alfa,
n afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: n caz de eec succesiv a trei AINS, luate n
dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmni, n caz de majorare a rigiditii, de impact familial i
profesional major, se administreaz anti-TNF-alfa,
- tratament medicamentos local: infiltrarea cu derivai ai corticosteroizilor, dac exist o efuziune articular
persistent, n ciuda tratamentului general (n special n cazul efuziunii articulare coxofemurale);
- tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de corticosteroizi, este adesea prezent i
trebuie ngrijit;
- tratament nemedicamentos: esenial; kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza supleea coloanei
vertebrale i munca n lordoz, autoexerciiile (decubit ventral) i kinetoterapie respiratorie n formele
avansate (pentru mbuntirea amplitudinii cutiei toracice);
- tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian n formele severe i avansate;
- ngrijire 100% (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), n formele severe;
- tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient (corticosteroizi locali i midriatice de tipul atropinei).
- *1
>. :
'
*>-.
635
1. 5.56
Osteoporoza
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie SeSllam
I. Ce trebuie neles
definiia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin scderea masei osoase
i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc crescut de
fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea hormonal datorat postmenopauzei;
nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea osteopatiilor fragilizante non-osteoporotice i osteoporozelor secundare;
o fractur netraumatic sau prezena unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui s sugereze diagnos
ticul de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de medicamente care reduc riscul
de fracturi.
La brbaii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai prag de diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condiia s se utilizeze valori normale pentru brbai.
636
1. 5.56
111.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalitii investigaiilor suplimentare pentru a
elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i afeciuni osoase
maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO.
se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale esutului elastic (maladie
Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i osteodistrofie renal);
apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt:
endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen, hiperparatiroidism primar sau
secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism netratat,
osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale general, privare androgenic chirurgical
(orhidectomie) sau medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de aromataz, tratament pre
lungit cu heparin, terapie hormonal care suprim secreia de TSH, anticonvulsivante i litiu,
bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezecii intestinale extinse, boal celiac, maladii croni
ce inflamatorii intestinale sau hepatobiliare,
bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice,
bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic, mastocitoz sistemic.
Testele de laborator care trebuie efectuate sunt urmtoarele:
- hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunofixarea urinar, TSH, calciu seric, fosfor
seric, creatinin seric, funcia hepatic, 25-OH-vitamina D i PTH 1-84 seric, calciuria i creatininuria n
24 de ore.
637
1. 5.56
II 1.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate de Sntate - HAS 2006)
2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz T5H (terapie de substituie h orm o
nal) n doze mai mici dect cele recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie cu
populaia general):
a) antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul nti;
b) IM C (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c) m enopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d) istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi
echivalent al prednisonului.
III.5
Mijloace medicamentoase
Bifosfonatii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat intravenos. Reduc riscul fractu
rilor vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, n mod excepional osteonecroz de mandibul, sindrom pseudogripal pentru
formele IV.
Modul de administrare oral: dimineaa pe stomacul gol, fr a mnca sau a se ntinde pentru 30-60 de mi
nute, cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen).
Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
638
Administrare oral.
: . . -i. ;
... m .
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.
S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacieni peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate medicamentoas sau sindrom
DRESS): apariia unei erupii cutanate/rash impune ntreruperea definitiv a tratamentului.
Atenie: la pacienii cu risc de TEV.
'
- Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM
TH M nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz. Prescripia unui TSH ar trebui s se
lim iteze la tratarea tulburrilor climacterice ale menopauzei (n principal bufeurile).
Doar anumii bifosfonai (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul (ntotdeauna n cazul n care
sunt prezente cel puin dou fracturi vertebrale) fac obiectul unei autorizaii AM M (autorisation de mise sur le
march = autorizaie de intrare pe pia) n Frana pentru tratamentul osteoporozei masculine sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii densitii osoase cu fac
tori de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilitii;
vrsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului, timp de cel
puin 3 luni);
antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani);
fumat;
alcoolism;
scdere a acuitii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea: tulburri ortopedice
sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
n prezena unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar)
In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul trebuie nceput dac scorul T este <
- 1. n cazul unei alte fracturi non-vertebrale (de exemplu, ncheietura minii, humerus), se propune un tra
tament n cazul n care scorul T este < - 2 i ntr-un context clinic de osteoporoz (femeile la postmenopauz,
cu cel puin un factor de risc clinic).
n absena unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric)
Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
639
1. 5.56
Tratamentul este iniiat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau sczut (scorul T < - 2,5),
cu ali factori de risc de fractur.
n caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente.
nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poatefi ales ntre raloxifen, un
bisfosfonat sau ranelatul de stroniu. Dup 70 de ani, riscul de fractur de old estedominant, astfel c se
poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de stroniu.
Durata tratamentului: cel puin 4 ani, cu excepia teriparatidului (24 luni).
Indicaie pentru tratament n caz de osteoporoz indus de corticoizi:
potrivit APP: indicat n caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai mult de trei luni;
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritate de Sntate:
n lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD,
dac exist antecedent de fractur osteoporotic.
640
2.221
Algodistrofia
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles
#
* *
- este o boal osteoarticular, a crei fiziopatologie nu este bine cunoscut, al crei management este n
esen simptomatic-medicamentos, prognosticul su fiind, de obicei, excelent;
- sinonimele: la umr, algodistrofia (al crei nume real este sindromul distrofic reflex) este responsabil
pentru un tablou de capsulit retractil (umr ngheat). Adesea, algodistrofia membrului superior afectea
z umrul i mna (sindrom umr-mn);
- aceasta este una dintre cauzele durerilor de old mecanice cu un spaiu articular normal (cu osteonecroz
aseptic debutant i fisur).
Se poate gsi un factor declanator sau favorizant, fie n cadrul anamnezei, fie n examenul paraclinic care va
fi solicitat dup pronunarea diagnosticului.
'
III. De reinut
a) Factorii favorizani
- generali: posttraumatici (fractura, ntinderea, luxaia, traumatisme, imobilizarea n ghips i/sau reabilita
rea inadecvat), anxietate, medicamente: barbiturice, izoniazid, inhibitori de proteaz (n special indina
vir: Crixivan);
- la membrul superior (umr): zona zoster, infarct miocardic, pericardit, pleuropneumopatie, tumor cere
bral, accident vascular cerebral, boala Parkinson;
- la membrul inferior (old): sarcin.
b) Simptomele clinice
n timpul fazei calde (<2 luni): semne inflamatorii locale (piele strlucitoare, transpiraie, edem), dureri
articulare al cror program poate fi m ixt sau inflamator (nu este vizibil la nivelul oldului i al umrului,
deoarece este vorba despre articulaii profunde);
n timpul fazei reci (de la 6 la 18 luni): tulburri trofice (piele rece, fr pr), scderea durerii, limitare arti
cular activ i pasiv.
641
2.221
c) Evoluie
n cele mai multe cazuri, vindecare (restituire ad integrum). Foarte rar, sechele cum ar fi rigiditatea articular,
contracturi ale tendoanelor i tulburri trofice persistente. Recidivele sunt posibile.
d) Examinri complementare
Radiografia este iniial normal i apoi prezint semne de demineralizare ptat.
Spaiul articular este ntotdeauna conservat. Tumefierea esuturilor moi este vizibil.
Scintigrafia osoas, sensibil, dar foarte puin specific, va arta, n faza cald, o hiperfixare marcat n tim
pii precoce. Cel mai bun test este RMN-ul centrat pe articulaia afectat: semnal hipo-Tl, hiper-T2, creterea
n T I dup injectarea de gadoliniu. RMN-ul pune n eviden uneori o efuziune articular reactiv, care, dac
este puncionat, are compoziie mecanic (<2000 celule/mm3).
Absena sindromului inflamator, inclusiv n faza cald (cu excepia cazului n care cauza algodistrofiei este
responsabil i pentru un sindrom inflamator).
642
1,4.53
I. Ce trebuie neles
- medicul este cel care poate prescrie reeducarea i apoi s evalueze eficacitatea acesteia;
- n cazul reumatologiei, asigurarea reabilitrii const n prevenia sau reducerea handicapurilor legate de o
boal care afecteaz n mod tranzitoriu sau permanent aparatul locomotor;
- prile interesate n reeducare i reabilitare sunt variate: medic, fizioterapeut, terapeut ocupaional, tera
peut psihomotor, ortoptist, podo-ortezist, ortoprotezist, pedichiurist-podolog;
- metodele utilizate de ctre fizioterapeut sunt variate: tehnici manuale, fizioterapie, balneoterapie.
III. De retinut
*
///.1 Prescrierea de kinetoterapie
Prescripia medical de maso-kinetoterapie
Este obligatorie.
Se precizeaz motivele medicale pentru intervenia maso-kinetoterapeutului (care este protejat de secretul
medical). Medicul poate specifica numrul total de edine (care poate fi schimbat de maso-kinetoterapeut),
calendarul lor, precum i s indice tehnicile care pot fi utilizate (inclusiv fizioterapie), dar i pe cele care nu
trebuie folosite.
Medicul trebuie s precizeze, dac este necesar, o aciune urgenta sau la domiciliu sau de rambursare
100%. O evaluare iniial i final trebuie s fie trimis medicului prescriptor.
O cerere pentru acordul prealabil este trimis de ctre maso-kinetoterapeut la instituia de Securitate social
dar, n cazuri de urgen, edinele pot ncepe fr s se mai atepte rspunsul acestei instituii.
Prescripia unei evaluri a diagnosticului
Evaluare osteoarticular i muscular a unuia sau mai multor membre i/sau a coloanei vertebrale pentru
evaluarea deficienelor iniiale i indicaiile medicale care s justifice intervenia maso-kinetoterapeutului.
Un bilan de urmrire este apoi posibil. Exemplu: testarea muchilor.
6 43
1.4.53
111.2 Exemple de prescripie de reeducare
Reumatism inflamator
n timpul puseelor: fizioterapie analgezic i atel de repaus.
n afara puseelor: consolidarea muscular izometric, ameliorarea amplitudinii de micare, terapie ocupaional. In spondilita anchilozant, exerciii de extindere a coloanei vertebrale, kinetoterapie respiratorie
(expansiune toracic), autoprogram de combatere a rigiditii (dormitul pe o suprafa dur, poziia culcat
pe burt).
Boli ale tendonului.
Fizioterapie analgezic.
Atel de imobilizare.
Masaj i ntindere.
Exerciii de prevenire a recidivei (exemplu: decoaptare a coafei rotatorilor, n caz de tendinopatie scapular).
II 1.4 Logoterapie
Indicaii:
Tulburri de limbaj (retard de vorbire, blbial, dislexie). Sechele ORL sau neurologice.
Prescrierea logoterapiei este de dou tipuri:
- o evaluare logopedic al crei raport de evaluare (inclusiv a modalitilor de reeducare propuse) vor fi tri
mise medicului curant;
- o evaluare logopedic cu reeducare, dac este necesar (logoterapeutul declar numrul de edine i natura lor).
Logoterapeutul face o cerere pentru un acord prealabil.
Medicul prescriptor specific pe recomandarea sa aciune urgent sau la domiciliu.
644
1. 11.174
Prescrierea si monitorizarea
antiinflamatoarelor corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
I. Ce trebuie neles
ii.
Erori de evitat
645
1.11.174
i.
,lflSs rS
<
*
*
>
v. 4 B
......
.....!.................... J
...........,K........................ ^
. .v___ r
. # "
Salicilai
Aspirin
Pirazoli
Indolice
Oxicami
Piroxicam (Feldene)
n poliartrita reumatoid i uneori n cazul colagenozelor, ar putea fi necesar prescrierea simultan de AINS
i corticosteroizi.
Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, arterit a mem
brelor inferioare: coxibi contraindicai i evitarea altor AINS (non-selective), n special atunci cnd exist al
ternative terapeutice posibile. n caz contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru cea mai scurt durat.
646
- Ci de administrare:
cale local (not: efect fotosensibilizant ++ -> a se evita ketoprofenul):
> boli abarticulare (tendinite superficiale),
> artroza digital, artroza genunchiului (articulaii de suprafa);
cale rectal: de evitat!!!:
> toxicitate identic pentru stomac,
y riscul de rectit hemoragic;
-
cale intramuscular: interes foarte sczut:
> cale de administrare rareori justificat,
y biodisponibilitatea IM = per os!!!,
> avantaj - viteza de instalare a efectului este de obicei <15 minute,
> prescripie medical costisitoare: intervenia unei asistente medicale,
> patologii radiculare acute: de scurt durat (48 ore) apoi administrare pe cale oral;
cale intravenoas: un singur AINS este autorizat (Vidai):
> condiii acute: ketoprofen (300 mg/zi max., 48 la 72 de ore maxim).
Factori de risc principali: - vrsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau hemoragie gastrointestinal superioa
r, coprescripii (aspirina, AVK, corticosteroizi), AINS n doze mari, combinaii de dou AINS (contraindica
ie absolut);
complicaii intestinale digestive:
> ulcer de intestin subire sau ulceraii colonice,
> crize de diverticulit sigmoidal n caz de antecedente de boal diverticular colonic,
> pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii intestinale;
complicaii renale:
> insuficien renal funcional ++,
^ nefrit acut interstiial imunoalergic (rar),
. '
> leziuni glomerulare minime (LGM),
y hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +);
complicaii alergice:
toxiderm ii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase,
> bronhospasm,
y angioedem i anafilaxie;
complicaii hepatice:
> hepatit imunoalergic i/sau toxic,
> citoliz moderat, fr progresie spre hepatit;
complicaii neurosenzoriale:
y dureri de cap, vertij, ameeli (indometacin ++: 10%);
complicaii hematologice:
^ agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++);
AINS i sarcina:
;
y nchiderea canalului arterial (trimestrul 3),
> natere ntrziat,
y scderea fertilitii.
647
'
.
N A . Reacii adverse
- obezitatea faciotroncular = sindrom Cushing;
- cretere n greutate prin retenie de lichide (edeme, hipertensiune arterial) i efectul orexigenic al corti
costeroizilor);
r . . ' .
- hipopotasemie (prin hiperaldosteronism);
648
1.11.174
6 49
1.11.174
650
1. 11.180
- medicul solicitant nu este obligat s precizeze coninutul tratamentului, care urmeaz s fie decis de ctre
medicul centrului;
- nu se va prescrie o cur fr a se ine seama de tratamentul medicamentos.
III. De retinut
3
...........
poliartrita reumatoid;
spondiloartropatia i artrita psoriazic;
osteoartrit;
lombalgii.
651
Contraindicaii specifice:
- imunosupresor din cauza riscului de infecie;
- puseul unui reumatism inflamator.
652
2.238
______________ ___________________________ 9
Marc-Antoine Rousseau
I. Clasificare
Fracturi extraarticulare
Fracturi articulare
M arginal anterioar
Marginal posterioar
Cunean extern
Fractur n T
Fractur n cruce (a lui Destot)
Asocieri
Cu o fractur a co lului ulnei (fractur de sfert distal a celor dou oase ale antebraului)
Cu o fractur a stiloidei ulnare (fractura lui G erard-M archand)
Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare distale (fractura lui Galeazzi)
Fractur cunean extern asociat unei entorse scafolunare
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional;
edem i deformarea pumnului n dos de furculi, dac deplasarea este posterioar;
radiografii: pumn fa + profil (pot fi completate de radiografii fa i profil n traciune sub anestezie):
din fa:
analiza interliniei articulare,
m analiza indicelui radio-ulnar,
analiza liniei bistiloidiene;
din profil:
manaliza interliniei articulare,
analiza orientaiei glenei radiale.
2.Diagnostic etiologic
fractur produs n urma cderii pe os osteoporotic:
- se va investiga cauza cderii: urgen cardio-vascular/cerebral sau simpl cdere mecanic;
fractur prin mecanism de nalt energie la pacientul tnr:
- accident sportiv, politraumatism produs n accidente.
653
2.238
3. D ia gn o stica i complicaiilor
iniial:
- deschidere cutanat,
- compresie a nervului median,
- decompensare a tarei la pacientul vrstnic,
- n mod excepional, leziune vascular;
postoperator:
- infecie a zonei operate,
- sindrom de compartiment al lojelor,
- depresie reacional/sindrom de alunecare,
- pierderea autonomiei la pacientul vrstnic.
654
2.239
(.Clasificare
7. Fracturi cervicale reale
intraarticulare (hemartroz i hipertensiune);
risc de necroz secundar a capului femural (arter circumflex posterioar);
risc de pseudoartroz; o deplasare conform clasificrii lui Garden:
Garden I: valgus (angrenat),
Garden II: fr deplasare (angrenat),
Garden III: varus cu persisten a unui angrenaj al articulaiei posterioare i orizontalizarea
traveelor osoase,
Garden IV: varus cu ruptur complet (oblicitate a traveelor).
3. Fracturi parcelare
marele trohanter: rareori;
capul femural: extrem de rar, deseori leziune de trecere n cadrul unei luxaii de old (sau fractur de cotii).
II.
Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional, cu excepia fracturii angrenate;
deformare: rsucire, aducie i rotaie externe, cu excepia fracturii angrenate;
<* radiografii seriate de bazin fa + old fa + old profil chirurgical al lui Arcelin.
2. Diagnostic diferenial
fractura cadrului obturator
655
2.239
3. Diagnostic etiologic
fractur spontan a osului tumoral: metastaz, mielom, limfom;
fractur provocat de cderea pe os osteoporotic: se va determina cauza cderii: urgen cardio-vascular/
cerebral sau simpl cdere mecanic;
*
fractur provocat de mecanismul de nalt energie la pacientul tnr: politraumatism cauzat de accidente.
4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, n orice caz, chirurgical:
preoperator: deshidratare, decompensarea afeciunilor asociate;
postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei la pacientul vrstnic, leziuni de
decubit.
6 56
2.257
__
M a rc -A n to in e R ousseau
^..4
chirurgie secundar n caz de recidiv/FDR recidiv (< 25 ani),
intervenia lui Brankart artroscopic: reinseria bureletului,
\ ;;
intervenia lui Latarjet: bute coracoidian.
657
2.257
2. Disjuncie acromioclavicular
- clinic:
oc direct;
r:: ....
stadiul 1: entors a ligamentelor acromioclaviculare: durere,
stadiul 2: ruptur a ligamentelor acromioclaviculare: clap de pian (reductibil n abducie),
stadiul 3: ruptur a ligamentelor coracoclaviculare; clap de pian nereductibil n abducie + ser
tar anterior
stadiul 4: ruptur a manonului trapezo-deltoidian: extremitatea lateral a claviculei proemin sub
piele,
- radiografii: umr, fa + defileu acromioclavicular fa n abducie;
- tratament:
tratament funcional (earf antalgic 10 zile, reeducare primar),
tratament chirurgical pornind de la stadiul 3, n funcie de necesitile funcionale (reparaia liga
mentelor coracoclaviculare)
II.
7. Leziunea ligamentar
- iniial;
- mecanism al traumatismului (oc direct sau indirect):
durere, edem, tumefiere articular puin specific,
eliminarea unei fracturi: radiografii genunchi fa, profil ( 3/4),
ghea, antalgice, repaus, fixarea unei aele, membru inferior supraridicat;
658
2.257
&
:j.
i ...
!"
:: ......... .....! . t .. ..
s:...
Varus n sem ifle
oc anteroposte
xiune
rior n flexiune
Ruptur
Ruptur
Ruptur
Nespecifc
Nespecific
Flexarea
tu b e ro zit ii
tibiale anterioare
la 90
M ecanism
evocator
Leziune
Distensie
Inspecie
Nespecific
Pal pa re
Nespecific
Nespecifc
T
esting
Valgus la 30 de flexiune: d u
rere la punerea sub presiune +
laxitate
S ertar" an te rio r la
90
S ertar" an te rio r la
30 (Lachman)
Sertar" posterior
| Ruptur
Varus la 30 de
flexiune: durere la
punerea sub presi
une + laxitate
la 90
.... "1
Leziune
Distensie
Ruptur
Ruptur
Ruptur
Ruptur
Tratam ent
Functional
O rto p e d ic
(genunchier
ghipsat la 10
de fle x iu n e - 6
sptm ni)
Chirurgical pre
coce
(relnserie/sutur cu plastie de
ntrire)
Funcional sau
chirurgical diferenial
(ligam entoplastie de
nlocuire)
Funcional
sau chirurgical
diferenial (liga
m entoplastie de
nlocuire)
C onform s ta b ilit ii
g e n u n ch iu lu i i
exig e n e lo r sportive
Apoi reedu
care
C onform laxitil
g e n u nchiului
- luxaie femurotibial:
risc de ischemie acut prin disecie/ruptur poplitee,
reducie urgent +/- pontare, reparaie ligamentar: prioritate pentru planurile lateral i ncruciat
posterior;
- luxaie femuro-patelar.
Luxaia lateral a rotulei este favorizat de displazie (trohlee plat i faete patelare anormale). Ea survine
n extensie i este nsoit de ruptur de retinacul rotulian medial. Cicatrizarea este, de obicei,, realizat
prin tratament ortopedic (aparat gipsat n flexiune 10 timp de 6 sptmni, urmat de reeducare a cvadricepsului cu ntrirea muchiului vast medial). Uneori se aplic tratamentul chirurgical, conform gradului
de displazie (plastia prilor moi, transpoziie a tuberozitii tibiale anterioare, pateloplastie).
- ruptur de ligament rotulian
Tratamentul este reprezentat de reparaia chirurgical.
659
2,257
2. Leziune meniscal
patologie traumatic:
mecanism de rotaie n semiflexiunea genunchiului,
durere electiv pe interlinia femurotibial medial sau lateral,
blocaj elastic n flexiune lejer, dac exist un fragment meniscal luxat n clivaj (diagnostic diferenial de
corp strin articular - fragment osteocondral),
- grinding test = decubit ventral, flexiunea genunchiului la 90, compresia-rotaie extern provoac o durere
n compartimentul medial n cazul leziunii meniscului medial i lateral, pentru meniscul lateral,
- RMN: fisur vertical (langhet),
- tratament: funcional sau chirurgical (sutur meniscal sau meniscectomie parial) n funcie de locaia
i stabilitatea leziunii;
degenerativ:
- durere electiv pe interlinie,
- grinding test = compresie + rotaie n flexiune,
- RMN: clivaj orizontal, fisur radial, altele,
- tratament: tratamentul artrozei genunchiului:
reeducarea funcional,
infiltraii articulare,
osteotomie tibial de valgizare n cazul afectrii compartimentului medial al genunchiului varum,
scdere n greutate n caz de supraponderabilitate.
inversiune forat,
durere pre- i sub-maleolar extern,
- radiografii ale gleznelor F + P dac exist cel puin un criteriu Ottawa:
vrst > 55 ani,
vrst < 18 ani,
imposibilitate de a face 4 pai,
durere intens:
' maleol medial,
.
maleol lateral,
la baza metatarsianului V,
navicular;
- diagnostic diferenial: fractur a bazei celui de-al cincilea metatarsian, a maleolelor, a talusului, luxaia
tendoanelor muchilor peronieri.
- reevaluare dup cteva zile:
nedureroas,
durere moderat: entors benign: imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast cu sprijin
durere semnificativ: entors grav : imobilizare timp de 6 sptmni cu atel de tip Aircast sau cu
gheat ghipsat, iniial fr sprijin, tratament anticoagulant preventiv (NB: n acest caz, se vor face
radiografiile gleznei F + P pentru a confirma eventual diagnosticul);
660
2. Luxaia gleznei
- reducie n urgen (manevra scoaterea cizm ei);
- imobilizare;
:
- risc de necroz secundar a talusului (aspect radiologie tardiv de osteocondensare).
661
3.299
- n cazul mersului chioptat sau al dificultilor de mers la copil, se vor argumenta principalele ipoteze
diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente.
Este vorba despre un m otiv foarte frecvent pentru consultaie. Etiologia este vast. Demersul diagnostic se
bazeaz, n principal, pe interogatoriu i examen clinic. Examenele complementare se efectueaz n funcie
de context.
6 62
3.299
Tabel recapitulativ
" v
Q r ig i
"
*1
y W
c?r'}%
*
N eurologic
Cerebral
lH;A P I
Etb,o9e
H em iplegie infantil
Paraparezie spastic a in firm ilo r m o to ri cere
RMN cerebral
Muscular
Osteoarticular
old
Tumor rahidian
Spina bifida
M iopatii
Epifizioliz
Genunchi
Radiografii
Picior
M em bru
in fe rio r
Radiografii
Tom ografie
Radiografii
S cintigrafie
RMN
'
2.237
I. Particulariti epidemiologice
- se nregistreaz mai multe cazuri la biei dect la fete;
- jocuri, sport;
- contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.
la un pacient
la un pacient
la un pacient
la un pacient
n cazul unei
cu arsuri;
cu politraumatisme;
cu traumatisme ale membrelor;
cu traumatism vertebro-medular;
plgi a prilor moi.
I. Pacientul ars
Factorii de gravitate iniiali sunt clinici i orienteaz spre primirea pacientului ntr-o unitate specializat:
context:
vrste: copii i vrstnici,
scor ASA >2;
suprafa:
pierderi hidrocalorice semnificative depind 25% din suprafa (Regula celor 9 a lui Wallace);
profunzime:
gradul 1: limitat la epiderm (eritem),
gradul 2: afecteaz derma (flicten),
gradul 3: distrugerea structurilor hipodermice (aspect necrotic);
localizare:
periorificial, fa, pliuri cutanate;
asociat cu:
intoxicaia cu CO la asurile termice,
tulburri ale ritmului cardiac n cazul arsurilor electrice.
Factor de prognostic vital:
indicele lui Baux = vrst + % suprafa ars
f'
100% anse de supravieuire dac este sub 50; 10% anse de supravieuire dac este peste 100.
Arsurile extinse i profunde pe un teren fragil sunt responsabile pentru colapsul multivisceral (metabolic,
respirator, renal, funcia hemostatic).
7. Bilan iniial
- clinic: complet, sistematic dar rapid:
stare neurologic central (scorul Glasgow),
stare cardio-vascular i respiratorie (frecven cardiac, auscultare cardiac i bipulmonar, tensi
une arterial),
45
examen abdominal (creterea volumului, tumefierea),
examen al bazinului (fractura inelului pelvian),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
665
2. Bilan aprofundat
Cu excepia necesitii chirurgiei urgente a hemostazei (toracic sau abdominal), bilanul morfologic se va
completa, o dat pacientul stabilizat, prin:
tomografie cranio-cervico-toraco-abdomino-pelvian fr i cu substan de contrast, pentru a depista
leziunile cerebrale, cardiace, pleuropulmonare, hepatice, splinice, renale, aortice, rahidiene (rahis integral:
cervico-toraco-lombo-sacral)
radiografii centrate pe punctele de apel lezional clinic ale membrelor. In ciuda contextului de urgen, ra
diografiile trebuie s respecte regulile obinuite: inciden fa - profil, artnd articulaiile supra- i subadiacente leziunii. Efectuarea fiecrui examen ia timp, iar radiografiile periferice nemotivate nu sunt sis
tematice.
3. Situaii urgente
Este vorba despre situaiile de criz hemodinamic, respiratorie sau neurologic care impun gesturi imediate.
Risc vital:
.
stop cardiac;
oc hemoragie;
hemoragie intereranian;
edem cerebral;
pneumotorace (bilateral sau compresiv);
hemotorace;
hemoperitoneu;
fractur de bazin;
Alte urgene:
leziune medular;
"
ischemie acut a membrului;
fractur deschis;
luxaie articular;
fracturi articulare sau diafizare cu deplasri majore i eventual compresie vasculo-nervoas;
amputaie traumatic;
plag arterial.
666
4. Complicaii specifice
- fracturi ale difizei femurale:
oc hemoragie,
embolie grsoas (dac nu se reduce dup intervale ntre 24 i 48 ore);
- fracturi ale piciorului:
sindromul de compartiment,
diagnostic clinic; tensiune dureroas a lojelor, durere la tragerea pasiv a muchilor, deficit senzitiv
i apoi motor, prezena pulsurilor distale.
1:
IV.
6 67
;U
Criteriile Louis pentru entorsa grav (3/5 criterii) aplicate unui clieu n flexiune activ:
- anterolistez > 3mm,
- angulare a corpurilor vertebrale > 11,
- decoaptare a apofizelor articulare,
- descoperire a apofizelor articulare > 50%,
- distan extins dintre apofizele spinale.
- leziuni instabile ale rahisului cervical superior:
fractur de odontoid,
fractura pediculilor C2,
instabilitate sagital C1-C2,
luxaie rotatorie C1/C2.
Bilan imagistic:
- iniial: tomografia coloanei vertebrale (cu colier cervical);
- alte indicaii:
RMN n cazul deficitului neurologic la tomografia normal
(identificarea unei contuzii medulare, hernii, hematom spinal),
radiografii dinamice ale rahisului cervical n flexiune/extensie sistematic la distan, pentru depis
tarea entorselor grave.
V.
Factori de gravitate:
- leziune a elementului nobil: investigaie chirurgical n caz de suspiciune:
arter (ischemie/hemoragie),
nerv (deficit sistematizat),
tendon (deficit motor),
articulaie (risc septic);
- localizare:
fa,
mn,
perineu;
- risc tetanic:
ngrijire n funcie de profunzimea rnii i de vechimea vaccinrii;
- muctur sau zgrietur: risc infecios specific:
cine/pisic: turbare, Pastorella multocida,
. om: HIV.
668
1. 11.207
I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale:
, febr;
- simptome locale:
abces: colectare fluctuant sau reinut, durere pulsatil, care provoac insomnii;
panariiu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu flegmonos/stadiu purulent);
flegmon: infecie propagat ntr-un compartiment anatomic, de exemplu: flegmon digital:
creterea volumului degetului,
deget ncovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul din teaca nveli,
durere la extensia pasiv a degetului,
durere electiv de-a lungul nveliului pn la obstrucia n deget de mnu proximal:
pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV,
pliul pumnului pentru degetele I i V;
- bilan:
biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP
radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor aerice gangrenoase
669
1.11.207
- flegmon digital:
?
;v,
^
investigare i debridare chirurgical cu recoltare i terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 21 de zile:
stadiul 1: lichid limpede: ablaie prin cele 2 contraincizii de la extremiti,
*
stadiul 2: lichid purulent: deschidere n Z a degetului i sinovectomie digital,
stadiul 3: tendon necrotic: excizia tendonului, reconstrucie ulterioar. Sechele probabile;
- pentru a preveni extinderea septic spre o situaie de urgen, tratamentul iniial al prilor moitrebuie s
fie respectat:
absena colectrii: terapie cu antibiotice (penicilin) timp de 10 zile i bi antiseptice de 2 ori pe zi,
colectare: chirurgie de debridare, nu sunt necesare antibioticele dup excizia complet, n absena
semnelor generale.
670
1.10.154
I. Tumori primare
Apar cel mai frecvent, ns nu exclusiv, la pacienii tineri.
D iagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, tumefacie, factur;
- imagistic : anomalia semnalului osos;
- semne radiologice care anun malignitatea:
- absena condensaiei osoase peritumorale,
- distrugerea cortical,
- ruptur a periostului,
- invadarea prilor moi.
D iagnostic etiologic
- histologie: biopsie planificat cu scopul de a realiza excizia n bloc a tumorii i a cii de abord n caz de ma
lignitate confirmat.
....... ;
, T"V
"
....... i r
lillillli-ft
v.
Osoas
Osteom osteoid
Osteoblastom
Cartilaginoas
O steocondrom
C ondrom
C ondroblastom
Condrosarcom
C onjunctiv
Fibromatoz
Displazie fibroas
Fibrosarcom
H istio cito fib ro m m align
Vascular
Hem angiom
Chist anevrismal
H em angioendoteliom
H em angioperictom
Cordom
Notocordal
A lta/N ecunoscut
A dam antinom
Sarcomul lui Ewing
671
1. 10.154
Diagnosticul complicaiilor
- extensie: tomografie pulmonar, ecografie hepatic, tomografie/RMN cerebral;
- complicaii: flebit, embolie pulmonar, alterarea strii generale.
Diagnostic diferenial
- infecie osoas (aspect osos heterogen, apoziii periostice);
- infarct osos;
- sindromul S.A.RH.O.
II.
Tumori secundare
Diagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, fractur spontan, compresiune medular;
- imagistic: anomalia semnalului osos (radiografie/tomografie/RMN).
Diagnostic etiologic
- histologic: biopsie;
- originea esutului:
cancer solid: cancere osteofile: plmn, rinichi, sn, tiroid, prostat,
boal hematologic: mielom, limfom;
- bilan de investigaii primare: tomografie toracic, ecografie hepatic i renal, ecografie prostatic sau
mamografie, ACE, PSA (liber i total), tomografie cu emisie pozitronic, scintigrafie osoas, hemogram,
electroforeza proteinelor plasmatice.
Diagnostic al complicaiilor
- extensie: tomografie/RMN cerebral, tomografie toracic, ecografie hepatic;
- flebit: eco Doppler vascular n cazul prezenei semnelor;
- hipercalcemie (ionogram, EKG).
Diagnostic diferenial
- infecie osoas (aspect radiologie, biologic).
672
2.283
Confecionarea unui aparat ghipsat circular este un act medical (spre deosebire de confecionarea unei aele).
Un pacient n ghips trebuie informat cu privire la semnalele de alarm care impun consultarea unui medic:
apariia unui edem major al degetelor, coloraie distal anormal sau o durere neobinuit, n special durerea
neurogen distal. Deschiderea aparatului ar putea fi urgent.
IV. Flebita
Se refer la cazurile de punere n ghips a membrelor inferioare.
Se poate produce n ciuda aplicrii unui tratament anticoagulant preventiv.
Ablaia ghipsului este necesar pentru diagnosticul clinic (pierderea n circumferin a moletului, semnul
lui Homans) i pentru efectuarea unei ecografii Doppler vasculare. O dat cu nceperea ngrijirii bolii tromboembolice, poate fi confecionat un aparat ghipsat nou, cu scopul de a finaliza tratamentul fracturii. La
descoperirea unei fiebite, decubitul este preconizat iniial pentru evitarea migraiei pulmonare a trombului.
673
2.283
poziia procliv;
mobilizarea extremitilor;
supravegherea coloraiei i sensibilitii distale;
supravegherea durerii;
supravegherea volumului extremitilor;
orice anomalie necesit consultaie. -
674
1.4.50
Prevenie i management
Marc-Antoine Rousseau
Complicaiile derivate din imobilitate i decubit privesc pacienii care prezint pierdere de autonomie. Este
important distingerea pierderii definitive a autonomiei (de exemplu: deficitul neurologic) de cea temporar
(leziune ortopedic, perioad petrecut la reanimare). Tratamentul este, n principal, preventiv.
I. Escarele
Relieful osos este o suprafa de risc. Simpla roea reprezint primul stadiu care prefigureaz necroza,
urmat de pierderea de substan. Infectarea unei escare reprezint o complicaie distinctiv de colonizarea
normal n cazul pierderii de substan.
n afara imobilitii, fragilitatea prilor moi i tulburrile senzoriale reprezint ali factori de risc. Denutriia
este principalul factor agravant.
Tratamentul este mai ales preventiv, n situaii de risc:
- protocol de mobilizri regulate;
- prescrierea unei saltele cu aer;
- vigilen nutriional sau renutriie;
- educarea i implicarea pacientului;
- protejarea zonelor de sprijin cu pansamente de tip coloid.
Tratamentul curativ al escarelor va alterna cu detersia, detensionarea zonei cu escare i aplicarea de pansa
mente ocluzive specifice.
Tratamentul chirurgical prin aplicarea unui lambou implic ngrijiri postoperatorii stricte. Se adreseaz
pacienilor tineri, motivai, cu o stare general bun, la care cauza escarei a fost eliminat. Atenie: zonele de
risc nu trebuie masate sau supuse friciunii.
II.
Tulburri de tranzit
Tulburrile de tranzit sunt frecvente n cazul pacienilor imobilizai la pat, independent de un eventual deficit
sfincterian asociat unui deficit neurologic cauzal. Frecvent, cauza este multifactorial: spitalizare, tratamente
medicamentoase (morfinice), dificulti de utilizare a toaletei, dependen, deshidratare. Constipaia poate
cauza apariia unui fecalom sau chiar a ileusului i a ocluziei intestinale, respectiv a sindromului Ogilvie.
Tratamentul este preventiv (tratament medicamentos care favorizeaz tranzitul, ajut i stimuleaz n mod
repetat scaunul, verticalizare) i curativ (clisme).
675
1.4.50
V. Flebita
Tromboza venoas este favorizat de staza venoas:
- absena mersului cu sprijin (interes pentru sprijinul-contact simplu);
- compresia vascular determinat de absena schimbrilor de poziie sau de poziia viciat (picioare
ncruciate ntinse).
Diagnosticul, suspectat clinic, local prin pierderea n circumferin a moletului, creterea volumului moletului i semnul lui Homans, este confirmat prin eco Doppler vascular. Msurile de prevenire asociaz: mobili
zarea, verticalizarea, purtarea de ciorapi compresivi, tratamentul anticoagulant preventiv.
676
1.4.50
VIII. Retractil
*
Imobilitatea favorizeaz instalarea rigiditii n poziie viciat. Eventuala spastiitate, asociat cu o boal
neurologic cauzal, poate reprezenta un factor favorizant suplimentar.
Equinul gleznei este un exemplu ilustrativ al rigiditii articulare legate de un defect de utilizare. n absena
sprijinului, flexiunea plantar pasiv este permanent din cauza gravitii. Refracia capsulo-ligamentar
limiteaz dorsiflexia (activ i pasiv). Prevenirea const n limitarea la maxim a interdiciei sprijinului (n
interesul sprijinului-contact). Glezna trebuie mobilizat regulat, la fel i ansamblul articulaiilor. Prevenirea
const de asemenea n utilizarea de dispozitive anti-equine (ortez sau sistem de susinere care menine
glezna la 90).
Tratamentul chirurgical poate face apel la artrolize i la tenotomii n aceste situaii aparte.
677
1.11.187
Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea cmpului vizual, metamorfopsii, eclipse vizuale...);
;
...
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ
acuitatea vizual de departe i de aproape;
evaluarea reflexului fotom otor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ;
examenul segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tensiunii intraoculare prin aplanaie (cu excepia situaiei n care se suspicioneaz o plag a glo
bului ocular);
examen de fund de ochi cu pupila dilatat.
Examenele complementare cele mai utilizate:
perimetria Goldmann: explorarea cilor optice;
angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a maculei;
tomografia n coeren optic: explorarea maculei.
endoftalmita; .
glaucomul neovascular;
contextul traumatic.
'
: > * ?>-;
^,. -C
Etiologii
Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii;
a se avea n vedere i +++: boala Horton;
altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie;
subiectul tnr: disecia carotidian.
..i .al
. t- : -:.
Examinri complementare
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de circulaie bra-retin, as
pect de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului;
non oftalmologice:
.
*
de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal,
bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac transtoracic
( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
neurologic: OACR = AVC ischemic, RM N cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu, antiagregant plachetar;
terapie anticoagulant contraindicat, dac la CT cerebral se evideniaz sechele dup AVC recent;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Evoluie
Dispariia edemului retinian n 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni.
Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual).
Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente cardio-vasculare (infarct miocardic,
AVC).
679
680
1. 11.187
forma ischemic:
^ u
evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom neovascular de 100 zile (apare n medie
dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau crioaplicaii dac PFCL
nu este posibil,
reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.
681
' ' (
Examinri complementare
cmp v izual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RM N cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic.
Tratament: cf. managementul AVC.
1. 11.187
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular.
Tratament
Spitalizare n urgen:
1. reducerea PIO:
'
c : * .
pe cale general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%,
pe cale local: |3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se vor evita prostaglandinele;
2. cnd PIO este n curs de normalizare:
ageni miotici: Pilocarpin ochi drept i stng pn la obinerea miozei;
3. tratam ent curativ i preventiv:
iridotomie la nivelul ochiului afectat,
iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului acut prin nchiderea unghiului,
risc de evoluie spre glaucom cronic prin nchiderea unghiului,
dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie.
Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).
Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic);
retinopatia diabetic proliferativ complicat;
ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%);
stenoza carotidian strns.
Tratament:
spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu diod;
tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian (n caz de imposibilitate: crioaplicaii);
se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.
Keratita acut
Semne f unc ionale
durere;
fotofobie;
lcrimare;
blefarospasm.
Teren purttori de lentile de contact (50%) +++;
traumatism ocular;
sindrom de ochi uscat;
conjunctivit;
sindrom viral;
utilizarea prelungit a colirurilor cu conservnd.
:, ,
>
. ' ;
Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral;
o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de toxicitatea conservanilor
coninui n diferite coliruri.
683
Etiologii
Infecii
Virale:
herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;
bacteriene (stafilococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpoziii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel) timp de 14 zile;
bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv;
parazitare, micotice, amibiene: tratament local general adaptat.
Hemoragie Intravitrean
Uveit posterioar (toxoplasmoz)
OACR (aterom)
OVCR
DMLV+Neovase
NOIAA (Horton)
NORB
Afectare retrochiasmatic
sau chiasmatic
685
1 .1 1 .2 1 2
Conjunctivita:
semne funcionale: senzaie de nisip n ochi, de corp strin, de arsuri, lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice, bacteriene), foliculi (virale);
etiologii.
Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus):
lavaj cu ser fiziologic i msuri de igien;
colir antiseptic Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile;
coliruri antibiotice de prim intenie, dac exist factori de risc sau semne de gravitate (recomandrile Agen
iei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate:
la copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile,
la aduli: Rifampicin, Tobrex: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile dac:
1- factori de risc de infecie a suprafeei oculare (imunodepresie, diabet neechilibrat), patologie local subi
acent (sindrom de ochi uscat, distrofie cornean), gref de cornee, chirurgie ocular recent, corticoterapie
local, purtarea de lentile de contact, obstrucia cilor lacrimale, tulburri ale staticii palpebrale;
2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene:
secreii purulente abundente,
chemozis (edem conjunctival),
lcrimare abundent,
scderea acuitii vizuale, chiar moderat,
fotofobie;
fr fluorochinolone ca prim intenie.
V irale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile.
Alergice:
bilaterale i sezoniere;
prurit +++;
chemozis i papile.
Tratament:
lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare,
evitarea alergenului:
caz particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau tetraciclin) i identificarea
leziunilor genitale.
686
1 .1 1 .2 1 2
Dureri in
suportabile
Dureri
moderate
Episoade
identice
Episoade
identice
Boal
general
Boal
general
PR
Wegener
PCA
Lu DUS
Congestie difuz
Congestie net
Congestie moderat
... Jk-'.............. .
Traumatism ?
Spontan ?
'
ir
Plag
conjunctival
HTA++
Anticoag-HAINS
........... .
Secreii
seroase
Secreii
purulente
Ganglion
pretragian
Alergie
Lentile de
contact?
Conj.
viral
Conj.
alergic
Conj. bacterian
Hemoragie
subconjunctival
'
Sclerit
Congestie localizat
Episclerit
Traumatism
Spontan
687
1 .1 1 .2 1 2
Debut
semi-brutal
Dureri
Episoade
identice
Boal
general
Iris tern
Pupil
deformat
Uveit
anterioar
acut
688
Tulburri de refracie
Ivan de Monchy
c... - m
Forme clinice:
Hipermet ropia:
Ametropia cea mai frecvent +++ ochiul nu este destul de convergent, n repaus imaginea se formeaz n
spatele retinei (acomodaie permanent n privirea la infinit);
diferite tipuri:
hipermetropia axial: cea mai frecvent, lungimea anteroposterioar prea scurt,
hipermetropia de curbur: curbur insuficient a corneei (cornea plana...),
hipermetropie de indice: diminuarea refraciei cristalinului;
semne funcionale:
cefalee supra-orbitar, oboseal vizual,
diagnostic: refracie dup cicloplegie,
complicaii: glaucom acut prin nchiderea unghiului, strabism convergent;
tratament:
lentile convergente (convexe),
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de reet:
ochiul drept: + 1,50,
ochiul stng: + 1,25.
Miopia:
diferite tipuri:
miopie axial: ochi prea lung n sens anteroposterior, imaginea se formeaz n faa retinei, imaginea = cerc
de difuziune = imagine difuz;
miopie de indice: diminuarea razei de curbur i/sau modificare a refringenei (cretere) mediilor transpa
rente (cataract);
689
2.287
miopie boal: miopie forte >- 6 dioptrii (1% dintre miopi), risc crescut de dezlipire de retin, glaucom cronic
cu unghi deschis, complicaie neovascular;
semne funcionale: scderea acuitii vizuale la distan, mai clar la aproape;
diagnostic dup cicloplegie;
tratament:
lentile divergente (concave),
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de reet:
ochiul drept: - 3,25,
ochiul stng: - 3,50.
Astigm atism ul:
imaginea unui punct = 2 focare (sau planuri) [1 focar orizontal i 1 vertical];
raza de curbur a corneei variaz ntre 2 valori corespunztoare planului de inciden sau planelor principale
(1 plan vertical i 1 plan orizontal);
plan vertical mai convergent dect planul orizontal: astigmatism conform regulii;
dac unul dintre cele dou focare este situat pe retin: astigmatism simplu (miopie sau hipermetropie);
dac focarele sunt situate de o parte i de cealalt a planului retinian: astigmatism mixt;
semne funcionale: cefalee, vedere neclar de departe i de aproape;
diagnostic: keratoscopie, oftalmometru Javal, refractometru automatizat;
tratament:
lentile cilindrice: deviaz razele luminoase situate ntr-un plan perpendicular pe axa lor, definite prin pute
rea i axa lor,
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de reet:
ochiul drept: plan, - 1,00 la 0 (astigmatism conform regulii),
ochiul stng: plan, - 1,25 la 90 (astigmatism neconform regulii).
Presbiia:
datorat scderii acomodaiei;
690
3.293
f H
<
Scderea acuitii vizuale cu ochi rou i dureros = afectare acut a segmentului anterior:
keratita acut (cf.);
uveita anterioar acut (cf.);
glaucom acut cu unghi nchis (cf.);
glaucom neovascular (cf.);
traumatismul segmentului anterior (contuzie/plag a globului) (cf.);
sclerita posterioar cu hialit (excepional).
>
691
3.293
692
3.293
&
- ' '
1
traumatisme fizice:
keratoconjunctivit cu ultraviolete (oftalmia zpezilor):
lcrimare, fotofobie, blefarospasm, ochi rou i dureros,
clinic: keratit punctat superficial;
tratament:
unguent cu vitamina A: 1 aplicaie de 3 ori/zi,
coliruri antibiotice (Rifampicin): 1 pictur de 4 ori/zi,
durata: cinci zile,
cicatrizare cornean n 48 ore.
's 1*
DMLV
<(
semne .clinice: hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epiteliului pigmentar, decolare seroas retinian;
693
3.293
695
696
3.293
RD neproliferativ moderat: examenul fundului de ochi la fiecare 6 luni, angiografie cu fluorescein dac
exist suspiciune de evoluie recent.
RD neproliferativ sever: examen de fund de ochi la fiecare 3 - 6 luni, asociat frecvent cu o angiografie. Intr
n discuie fotocoagularea panretinian, dac exist factori de risc pentru evoluia rapid a RD.
RD proliferativ: indicaie de fotocoagulare panretinian pe 360 grade, n mai multe edine distanate pen
tru a nu decompensa edemul macular, monitorizare ndeaproape la fiecare 2 luni.
Femeie nsrcinat: examenul fundului de ochi la nceputul sarcinii, apoi trimestrial n absena RD i lunar
dac RD este prezent.
Managementul maculopatiei diabetice:
echilibrul tensiunii arteriale < 130/80 mmHg (125/75 n prezena microalbuminuriei);
echilibrul diabetului: obiectiv H bAlC < 7%;
'
maculopatie focal: laser fotocoagulator focal pe microanevrismele generatoare de exsudate;
697
3.304
Diplopia
Ivan de M o n chy
v. . , -
II. Anamneza
Caracteristici ale diplopiei: vertical? Orizontal? Permanent? Variabil n cursul zilei?
Teren: antecedente medicale (diabet, patologie tiroidian, metabolic, HTA) i chirurgicale.
Debut: brutal? Progresiv?
Circumstane de apariie: efort? Spontan? Traumatism?
Semne asociate: semne de HTIC? Durere? Exoftalmie?
6 98
3.304
V. Bilan ortoptic
Test Hess-Lancaster: precizeaz ochiul i muchii paralizai, confirm diplopia;
test cu sticla roie: determin muchii paralizai;
principiul testului cu sticl roie;
prin convenie, sticla roie aezat n faa ochiului drept;
subiect normal: percepe un singur punct roz;
diplopie homonim: punct rou n dreapta punctului alb, ochi n convergen;
diplopie ncruciat: punct rou la stnga punctului alb, ochi n divergen;
testul acoperirii (Cover-test): strabism paralitic.
VI. Etiologii
M onocular = cauze oftalmologice pure:
anomalia filmului lacrimal;
afectare cornean (keratit, macul cornean, keratocon, astigmatism...);
afectare irian (iridectomie, iridodializ...);
afectare cristalinian (cataract...);
afectare macular (DMLV...).
Binocular = trebuie eliminate 3 urgene:
ruptura unui anevrism al carotidei interne;
;
hipertensiune intracranian;
boala Horton;
R M N i angio-RM N trebuie efectuate de urgen n prezenta oricrei diplopii cu apariie brutal pentru a
elimina o cauz vascular +++.
Traumatice:
fractura planeului orbitei;
traumatisme craniene (hematom extradural, hemoragie meningeal...);
fistula carotido-cavernoas +++ (exoftalmie pulsatil cu suflu, dilatare a venelor conjunctivale cu aspect de
cap de meduz i a venelor retiniene, chemozis, cefalee);
traumatisme ale fantei sfenoidale: afectarea nervilor cranieni (III, IV, V I, VI);
traumatisme ale apexului orbitar: fanta sfenoidal + afectare a nervului optic (cecitate monocular).
Cauze vasculare:
anevrism al carotidei interne +++: III intrinsec i extrinsec + cefalee, angio-RMN n urgen;
boala Horton ++;
accident vascular cerebral (cf. item);
migren oftalmic (rar).
Hipertensiune intracranian.
Tumori cerebrale primitive sau secundare.
Cauze inflamatorii:
scleroza multipl +++ (O IN = Oftalmoplegie Inter Nuclear).
Cauze generale:
boala Basedow +++;
diabet: V I +++, III extrinsec (neuropatie ischemic);
miastenie: diplopie variabil n timp;
botulism, ttanos, difterie;
heteroforii decompensate.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.304
700
3.333
Strabismul la copil
Ivan de M o n ch y
v , i. . '
Definiii:
fuziune: n vedere binocular creierul primete o imagine de la fiecare ochi i le integreaz pentru a forma
una singur;
neutralizare: n cazul strabismului, creierul suprim imaginea aberant a unui ochi pentru a evita diplopia;
ambliopie: consecina neutralizrii, scderea acuitii vizuale fr leziune organic a ochiului secundar me
canismului cerebral de neutralizare a imaginilor percepute de ctre ochiul ambliop;
2 tipuri de ambliopie:
ambliopie funcional: secundar strabismului,
ambliopie organic: prin malformaie ocular (cataract, retinoblastom...);
strabism convergent: esotropie (notat Et de departe, Et de aproape);
strabism divergent: exotropie (notat Xt de departe, X t de aproape);
hipertropie: deviaia ocular cu un ochi mai sus dect celalalt;
hipotropie: deviaia ocular cu un ochi mai jos dect celalalt;
strabism concomitent: ochiul deviat urmeaz ochiul normal n toate direciile, unghi de deviaie constant;
strabism paralitic: ochiul deviat nu urmeaz ochiul normal n toate direciile, unghi de deviaie variabil.
Examenul oftalmologie al copilului cu strabism:
anamnez:
antecedente familiale, evoluia sarcinii, tratamente deja administrate, simptome asociate (semne de HTIC);
inspecie: atitudine vicioas (torticolis), anomalie a feei i/sau a orbitei, leucocorie, nistagmus;
refracie (skiascopie sau refractometrie automatizat) sub-cicloplegic ++++: Atropin 0,3% nainte de 1 an,
0.5% ntre 1 i 3 ani, 1% peste 3 ani;
msurarea acuitii vizuale: cutarea unei ambliopii +++;
studiul vederii binoculare i testul Worth (neutralizare);
examinarea strabismului:
sens: studiat prin testul reflexului luminos cornean sau cover - testul unilateral,
unghi: msurare obiectiv cu prismele, ghideaz chirurgia,
existena unei alternane sau a unui strabism unilateral (cover - testul alternat);
examenul m otilitii oculare;
studiul reflexului luminos cornean:
reflex centrat: absena strabismului,
deviaie nazal a reflexului: strabism divergent,
deviaie temporal a reflexului: strabism convergent;
examenul la lampa cu fant (biomicroscop): cutarea unei cauze organice a strabismului (cataract) +++;
examenul fundului de ochi: cutarea unei cauze organice a strabismului (retinoblastom, dezlipire de retin,
colobom,..).
Forme clinice.
Strabisme convergente: esotropii +++ (cele mai frecvente):
1.
strabism congenital;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
701
3.333
"
702
Cataracta
Ivan de M o n chy
Semne funcionale
scderea progresiv a acuitii vizuale de departe apoi de aproape (excepie: cataracta subcapsular posterioar) +++;
diplopie monocular;
fotofobie;
examen oftalmologie sistematic.
.
f
. .
Examen oftalmologie
msurarea acuitii vizuale de departe i de aproape;
examen la lampa cu fant (biomicroscop): confirmare clinic a diagnosticului;
msurarea tonusului ocular;
fund de ochi: alt cauz de scdere a acuitii vizuale (DMLV, dezlipire de retin, retinopatie diabetic, glaucom cronic), examen al retinei periferice (degenerescena palisadic...).
Examinri complementare
niciuna nu este necesar pentru a confirma diagnosticul;
n caz de context traumatic (se bnuiete un corp strin): CT orbit sau ecografie n modul B (cutarea unui
corp strin non radio-opac);
examene preoperatorii: calcularea puterii implantului de camer posterioar:
keratometrie (puterea n dioptrii a corneei),
lungime axial: ecografie n modul A,
n caz de cataract matur, miopie forte: ecografie n modul B,
se va programa i consultaie de anestezie.
.
..
\w *.
Etiologii
I. . ^
703
1. 5.58
704
Glaucomul cronic
Ivan de M o n ch y
Definiie:
; c '
.
V
Neuropatie optic progresiv mult timp asimptomatic.
Depistarea se bazeaz pe determinarea tonusului ocular, studiul excavaiei papilare la pacienii peste 40 ani.
Tratamentul const n controlul presiunii intraoculare (PIO).
Factori de risc principali:
hipertonie ocular+++;
antecedente familiale de glaucom cronic;
factori de risc cardio-vascular (diabet, HTA, sindrom de apnee n somn);
vrst naintat;
'*
s
miopie forte;
corticoterapie pe termen lung;
!
.
.
subieci de ras neagr.
- .
. 4
Examen clinic:
- acuitate vizual de departe i de aproape (alterat ntr-un stadiu tardiv);
- lampa cu fant (biomicroscop): camera profund, cutarea semnelor n favoarea unui glaucom secundar
(material pseudoexfoliativ, dispersie pigmentar).
Gonioscopie: ++
unghi deschis gradul 3 sau 4: vizibilitate n ansamblu a structurilor (dinspre anterior spre posterior: linia
Schwalbe, trabecul, pintene scleral, band ciliar);
cutarea de material pseudoexfoliatifv (glaucom pseudoexfoliativ) sau o pigmentare anormal a trabeculului
(glaucom pigmentar);
tonus ocular corelat cu pahimetria (grosimea corneei): normal 10-21 mmHg pentru o pahimetrie cornean
normal (520-560 fim);
fund de ochi:
raport cup (excavaie)Afoc (dimensiunea discului) (C/D),
evaluarea dimensiunii papilei (papila mare normal = excavaie mare; papila mic = excavaia mic sau deloc),
respectarea regulii ISNT: inelul neuroretinian (spaiul cuprins ntre C i D) este n mod normal mai gros In
ferior dect Superior, dect Nazal i dect Temporal. Nerespectarea regulii ridic suspiciunea unei patologii
glaucomatoase,
alte semne: hemoragii peripapilare striate, zone de atrofie peripapilar (zona a i (3) excluderea unui vas
emergent al papilei.
Examinri complementare: diagnostic pozitiv: hipertonie ocular, unghi deschis la gonioscopie (3 sau 4),
excavaie papilar patologic, alterarea cmpului vizual (traduce neuropatia optic):
cmpul vizual automatizat (Humphrey sau Qctopus) cu studierea celor 24 centrale:
- alterat dac deficitul de fibre optice >40%,
-treapta nazal: deficit localizat n regiunea nazal superioar sau inferioar,
- scotoame paracentrale,
- scotom arciform (form particular a scotomului Bjerrum ntre 10 i 30 fa de punctul de fixaie),
- cmp vizual agonic (CV tubular la finalul evoluiei glaucomului.
A lte examinri: scopul: depistarea bolii glaucomatoase naintea apariiei modificrilor de cmp vizual.
Heidelberg Retina Tomograph (HRT): analiza inelului neuroretinian;
tomografie n coeren optic (OCT): analiza fibrelor optice;
nerve fiber analysis-GDx: analiza fibrelor optice.
705
2.240
706
Patologia pleoapelor
Ivan de M o n ch y
i. Chalazion
;.
Recomandri ale Ageniei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate (AFSSAPS )++:
Unguent antibiotic + corticoizi 15 zile (Sterdex - Oxitetraciclinum+Dexametazonum la adult, Frakidex Dexametazonum + Framicetinum la copil).
Dac este ineficient: tratament chirurgical.
II. Orgelet
Orgelet = infecie a foliculului pilosebaceu al genei (S. aureus).
Clinic: tumefacie roie i dureroas la nivelul marginii libere n jurul unei gene.
Unguent antibiotic + corticoizi 10 zile (Sterdex) (Oxitetraciclinum+Dexametazonum) sau antibiotic (Fucithalmic).
III. Ptoz
Cderea pleoapei superioare (normal: marginea liber acoper partea superioar a corneei).
Doi muchi particip la deschiderea pleoapei superioare:
ridictorul pleoapei superioare (RPS) [perechea a IlI-a a nervilor cranieni] +++;
muchiul Mller (inervaie simpatic) +.
ntrebri importante la copil: axa vizual obturat? Risc de ambliopie?
Examen oftalmologie.
Anam neza: caracter congenital sau dobndit al ptozei:
dobndit: debut brutal sau progresiv, evoluie i variabilitate n timp;
antecedente oftalmologice i generale;
examen oftalmologie: refracie cu msurarea acuitii vizuale;
studiul sensibilitii corneene, msurarea timpului de ruptur a filmului lacrimal (BUT
testul Schirmer (secreie lacrimal);
Testul acoperirii (Cover test): elimin ptozele false prin hipotropie.
Static:
normal: marginea liber acoper cu 1-2 mm limbul corneoscleral n poziie primar;
ptoza: creterea acoperirii;
intensitatea ptozei: compararea deschiderii fantei palpebrale de partea cu ptoza/partea normal (normal: 9 mm);
minor: n caz de ptoz < 2 mm, moderat ntre 2 i 4 mm i major dac > 4mm.
Inspecie:
'
hiperaciune a muchilor frontali (diminueaz ptoza);
prezena sau absena pliului palpebral superior (8-10 mm fa de marginea liber);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
707
2.271
IV. Ectropion
Eversiunea marginii libere a pleoapei inferioare.
Semne funcionale: senzaie de arsur, furnictur, corp strin, lcrimare
Semne clinice: lagoftalmie (nchiderea incomplet a pleoapei) keratit de expunere.
Etiologie:
ectropion senil;
65% din cazuri, mbtrnirea muchiului orbicular (a Vil-a pereche cranian);
ectropion paralitic;
30% din cazuri (similar unei paralizii faciale periferice)
traumatic.
Tratament.
.s /
Medical:
ageni lubrifiani, ocluzie palpebral,
coliruri antibiotice n caz de suprainfecie,
dac afectare VII: se va atepta recuperarea (6 luni),
tarsorafie n caz de expunere cornean sever.
708
2.271
V. Entropion
Orientarea marginii libere a pleoapei spre interior
Semne funcionale: durere, arsuri, lcrimare.
Semne clinice: hiperemie conjunctival, orientarea genelor spre interior.
Etiologie:
senil: (65% din cazuri);
favorizat de laxitatea tisular i atrofierea grsimii orbitare;
forme spastice (hiperactivitate a orbicularului);
trachom: (30% din cazuri);
similar unei keratoconjunctivite cu Chlamydia trachomatis.
Cicatricial:
Plag sau arsur palpebral.
Tratament.
' . =
>
- '
. f
.--
M edical:
ageni lubrifiani antibiotice.
Chirurgical:
plicatura retractorilor rezecia orbicularului.
709
2.271
Vasculare: angioame:
displazii vasculare (angioame stelate, telangiectazii);
malformaii ale capilarelor (angiom plan, angiom stelat).
Sudorale: hidrocistom:
tumefacii chistice bine delimitate dezvoltate pe seama canalelor excretoare ale glandelor sudoripare.
Dacriocistit acut.
Infecie bacterian a sacului lacrimal secundar unei obstrucii mixte a canalului lacrimo-nazal i a ostiumului intern al canaliculului comun.
Clinic: tumefiere inflamatorie situat sub ligamentul palpebral intern.
Semne de gravitate: teren debilitat, rezisten la antibioterapie, semne de celulit retroseptal (exoftalmie,
diplopie, scderea acuitii vizuale), alterarea strii generale.
Germenii principali: stafilococ, streptococ, pneumococ.
Tratament medical la adult: tratament ambulator.
Amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin): 1 g de 3 ori /zi timp de 10 zile.
n caz de alergie: Pyostacine.
Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori/zi.
Supravegere 48 ore.
Dac exist semne de gravitate.
Spitalizare.
Examene bacteriologice pentru a ghida antibioterapia.
CT orbitar.
Bi-antibioterapie: amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin), levofioxacin (Tavanic) apoi antibioterapie
adaptat n funcie de antibiogram 10 zile.
Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori /zi timp de 10 zile.
710
3.294
I. Generaliti
*
Alterarea funciei auditive (hipoacuzie sau surditate) este definit prin :
- partea sa : stng, dreapt sau bilateral;
- mecanismul su : neurosenzorial (afectarea cohleei i a nervului acustic), transmisie (afectarea conductu
lui auditiv extern, membrana timpanic, exdate, trompa lui Eustachio), sau mixt (= cauza hipoacuziei de
transmisie + hipoacuzie neurosenzorial);
- gravitatea sa : uoar 20-40 decibeli, moderat 40-70 decibeli, sever 70-90 decibeli i profund > 90 decibeli.
Audiometria vocal
Pacientul trebuie s repete n casc liste de cuvinte cu intensiti sonore diferite, iar la sfrit se calculeaz
numrul exact de cuvinte repetate la aceeai intensitate. Aceast procedur se repet pentru fiecare ureche
separat. Audiometria vocal permite testarea organului periferic auditiv, a cilor auditive centrale i a buclei
audio-fonatorie. Prezena distorsiunilor (neatingerea pragului de 100% a inteligibilitii la intensitate puter
nic) poate indica existena unei afeciuni severe a cohleei.
711
3.294
B. Examenul obiectiv auditiv
Impedanmetria (timpanometria)
Aceast msur confer inform aii despre buna funcionare a sistemului timpano-osicular. Atunci cnd
funcia timpano-osicular este normal, curba complianei are form de clopot, centrat la presiunea 0 (cur
b de tip A). Prezena unui exudat retrotimpanic diminueaz compliana maxim fr s modifice curba
(curb de tip B sau aspect de cupol). Unele otite cronice pot fi nsoite de o depresiune retro-timpanic, care
se caracterizeaz printr-o complian normal, dar al crei maxim este localizat n presiunea negativ (curb
de tip C sau curb decalat spre presiunea negativ). In caz de discontinuitate complet a lanului osicular,
compliana este ridicat. Timpanometria este imposibil de realizat n cazul unui timpan perforat.
Pornind de la timpanometrie, se poate realiza i studiul reflexului stapedian. Un sunet intens, mai mare de
90 de decibeli provoac o contracie a muchiului stapedian (reflex acustico-facial), i modific aspectul cur
bei impedanmetriei. n cazul hipoacuziei de transmisie, lipsa acestui reflex este expresia unui fenomen de
blocare a oscioarelor. n cazul hipoacuziei neurosenzoriale, pragul reflexului stapedian trebuie s fie egal cu
pragul auditiv +80 de decibeli. Dac pragul reflexului stapedian este inferior, are loc fenomenul de recrutare
n favoarea unei afeciuni endocohleare.
Electrocohleografia ECoG
Stimularea acustic antreneaz depolarizarea celulelor ciliate interne i generarea unui potenial de aciune
la nivelul primei sinapse auditive. Aceast examinare se dovedete a fi util n diagnosticarea precis a afec
iunilor celulelor ciliate din compartimentul endolimfatic (boala Meniere) i a neuropatiilor auditive.
RM N
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii, tumori, n
funcie de caracteristicile semnalului T I i T2 i dup injectarea de gadoliniu) i a nervului cohleo-vestibular
712
3.294
(tumorile unghiului ponto-cerebelos - schwanom i meningiom ++, agenezie VIII). Acest tip de examinare
este aleas n special n cazul hipoacuziei de percepie.
Bilanul sanguin
Pentru hipoacuzie nu exist niciun bilan specific. Bilanul sanguin poate fi realizat n cadrul etapelor de
precizare a etiologiei hipoacuziei (bilan infecios i labirintit, bilan autoimunitar, etc).
Bilanul genetic
Hipoacuzia congenital sever profund poate face obiectul cercetrii mutaiilor genetice n funcie de mo
dul de transmitere al afeciunii (n general, autosomal recesiv, gen cel mai adesea mutant = conexina 26).
Nazofibroscopia
* ?
Toate cazurile de hipoacuzie de transmisie cu exudat retrotimpanic, n special dac hipoacuzia este unilate
ral i apare la vrsta adult, trebuie s beneficieze de o examinare de cavum, pentru a elimina posibilitatea
existenei unei tumori +++.
D op de cear
O tit extern
Niciun
examen
Oscioare
Timpan
CAE
Aplazie major
(agenezie CAE)
Tumor benign
sau m align CAE
CT +/RMN
Perforaie
simpl
Niciun
examen
O tit sero
mucoas
Impedanmetrie
Pung de
retracie
Colesteatom
Tumor ure
chea m edie
CT +/Nazofbros
copie i
RMN
Distrugerea
lanului
osicular
CT
713
3.294
Timpanogram
anorm al
norm al
reflex
stapedian
i
\
absent
Otoscleroz + +
Timpanoscleroz
Aplazie minor
fixarea capului cioc
nelului
Distrugerea nicovalei
CT
A
prezent
dehiscen a
canalului semicir
cular superior
Tumor urechea
medie
Tip C
liaB
D isfuncie
tubular
Luxaie
osicular
Nazofibroscopie
CT
CT
Nazofibroscopie
Brutal
714
3.294
M od ul de descoperire
Se manifest n special printr-o ntrziere a vorbirii i tulburri ale comportamentului copilului, cteodat
confundate cu autismul. n cazul sugarilor, diagnosticul este mai complex; absena reaciei la Stimuli sonori
i la vocea prinilor trebuie s atrag atenia, n caz contrar, exist riscul diagnosticrii i tratrii tardive.
Formele unilaterale sunt de obicei descoperite ntmpltor, deoarece acestea nu afecteaz vorbirea.
Etiologie
Hipoacuziile congenitale severe i profunde sunt cauzate de embriofetopatii (agent infecios - TORCH: toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes), de probleme neonatale (hipoxie, icter nuclear, natere prematur
i greutate sczut la natere) sau de probleme genetice (cel mai adesea autosomal recesiv legat de mutaia
conexinei 26). Cazurile dobndite sunt identice cu cele ale adultului (aminoglicozide n cazul infeciei neo
natale +).
Teste diagnostice
Depistare neonatal: realizat la natere prin OEA i PEA automatizate, necesit o confirmare prin OEA sau
PEA pentru orice urm de ndoial.
In continuare, se realizeaz audiometrie comportamental dup tehnici adaptate vrstei (investigarea reflexu
lui de orientare cu testul Baby metre i jucrii sonore, reflexul orientrii condiionate, peep-show). Orice anoma
lie sau discordan n audiometria comportamental trebuie confirmat prin metode obiective (OEA i PEA).
715
1.7.98
O t a l i i d e H g lfe
otdlogfc
.3 1
.. \
Nervul trig e m e n V
Dureri dentare, nevralgii, tu m o ri de V i
ale u n g h iu lu i ponto-cerebelos (m eningioame, schw anoam e...), cefalee prim are
d in tre care m igrena i algiile vasculare
ale feei, tu m o ri m aligne ale foselor na
zale i ale foselor infratem porale.
Nervul facial VII
Zona acustico-facial
Nervul glosofaringian IX
Angina, faringit
Nevralgii, tu m o ri IX i din foram en
jugular, tu m o ri m aligne ale cavum ului i
o ro fa rin ge lu i (am igdale +)
N ervul vag X
Esofangit
Nevralgii, tu m o ri X i foram en jugular,
tum or malign a h ip o fa rin g e lu i (sinus
piriform )
716
.....
1.7.98
II.
Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i otit seromucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare justificndu-se doar n cazul complicai
ilor sau al evoluiilor nefavorabile sub tratament.
'
Examinare clinic
Inspectarea timpanului n timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui diagnostic.
Stadiile O M A sunt descrise n funcie de aspectul otoscopic:
- stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate;
- stadiul de colectare: prezena unei colecii retrotimpanice cu aspect purulent. Timpanul este bombat, rriat,
iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat: perforaie a membranei timpanice prin care iese de manier pulsatil o otoree purulent,
posibil amestecat cu snge;
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng
complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
717
1. 7.98
- O M A la adult
Cazurile de O M A sunt rare n cazul adulilor. Formele produse de modificrile de presiune sunt majoritare
(disfuncie tubar acut sau catar tubar). Tabloul clinic este dominat de otalgie urmat de hipoacuzie, iar
cazurile de febr sunt rare.
Legate de agentul patogen
- asocierea febr > 38,5 + otalgie important = suspiciune de pneumococ.
- asocierea O M A + conjunctivit = suspiciune de virus Coxsackie i Haemophilus influenzae.
Acutizarea patologiei cronice
Orice otit medie cronic (OMC) (otit seromucoas, colesteatom) se poate complica i transforma ntr-o
O M A n timpul unui puseu inflamator. Aceasta explic motivul pentru care este bine ca urechea s fie consul
tat la distan de un episod acut.
Miringita viral
Diagnostic diferenial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens, iar examinarea ajut la iden
tificarea mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanic. De obicei, nu exist exudat retrotimpanic. Aceast afeciune poate fi asociat cu complicaii precum labirintita.
Complicaii
- mastoidit : apare fie n caz de eec al tratamentului medicamentos sau se dezvolt dintr-o dat i reprezin
t apariia unei colecii purulente subcutanate retroauriculare. Se observ o decolare a pavilionului auricu
lar i o colecie renitent i eritematoas n spatele pavilionului. n urma otoscopiei se poate descoperi un
timpan cu aspect bombat n uger de vac n partea posterosuperioar a conductului auditiv.
- tromboflebit a sinusului lateral: complicaie a mastoiditei, avnd ca simptome cefalee i uneori crize comiiale;
- paralizie facial : O M A este cauza principal a paraliziei faciale la copii;
- labirintit : complicaia senzorial a OMA. Se poate observa apariia unei hipoacuzii neurosenzoriale, tinitus i ameeal;
- m eningit: diseminarea germenilor n lichidul cefalorahidian (LCR) cu punct de plecare n lichidele labirin
tice, hematogen sau prin contact de-a lungul membranei dura mater;
- abces cerebral: n cazuri excepionale, sunt necesare investigaii pentru identificarea unei otite cronice latente.
B.Otita extern
Definiie i generaliti
Otita extern este o inflamaie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale urechii externe. n general
aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar poate afecta i pavilionul urechii (pericondrit, a se vedea Formele clinice). Infamaia este cauzat de o infecie bacterian (stafilococ, Bacilul piocianic, streptococ) sau micotic (aspergillus), favorizat de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate
de beioarele de urechi, dopuri de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze auditive, dopuri de urechi,
etc), macerarea n interiorul CAE (spltur i cldur).
Examinare clinic
n urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent asociat unui edem al conductului, i
prezena unei dureri intense la micarea pavilionului i la introducerea otoscopului. Pielea are un aspect eri718
1. 7.98
tematos i lucios. n unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de realizat din cauza edemului care
oblitereaz complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio particularitate.
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi, pe lng
complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul pavilionului urechii, cu dispariia relie
furilor cartilaginoase. Este secundar leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau postoperator. Colecia purulent poate necesita un drenaj. Diagnosticul diferenial este pericondrita inflamatorie
care survine n afeciunile autoimune (policondrit atrofiant).
Otita extern micotic: n urma otoscopiei se descoper filamente micotice. n cazul formelor bacteriene ede
mul este mai puin vizibil.
Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complicaie a otitei externe. Pe fondul imunodepresiei (persoan n vrst i diabetic, SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observ o infecie
cronic a CAE, care se extinde progresiv pn ajunge la forma de osteit a osului temporal. Evoluia merge
spre o osteoliz a timpanului i a osului temporal. Simptomatologia este fr durere sau puin dureroas,
otoreea cronic sau complicaiile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. Pielea CAE este inflamat
i necrotic, n unele cazuri putndu-se observa zone de denudare osoas. Aceast osteit se poate complica
cu hipoacuzie neurosenzorial, ameeli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni prin leziunile de la
nivelul apexului stncii temporale i foramenul jugular. Principalul diagnostic diferenial este cu o tumor
malign a CAE, care poate mima acest diagnostic i care necesit o biopsie pentru examen anatomopatologic pentru sigurana diagnosticului. Examinrile imagistice (R M N sau CT) identific semne de osteoliz, n
timp ce scintigrafia cu galiu-tehneiu confirm natura inflamatorie a procesului litic.
Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezena unei secreii seroase glbui, albstrui
sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fr semne inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel
hidroaeric. Alte semne ale otitei cronice (ngroarea membranei timpanice, pung de retracie a membranei
timpanice, colesteatom) pot fi asociate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar poate fi i
asimetric.
Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecinelor funcionale. Prin intermediul acesteia se descoper
o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai puin important.
719
1.7.98
Impedantmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect aplatizat datorit exudatului sau decalajului vrfului spre presiunile negative din cauza disfunciei tubare).
Bilanul ortofonic poate ajuta la aprecierea repercusiunilor asupra vorbirii la copii.
Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia i infecia vegetaiilor adenoide,
responsabile de rinofaringita repetat. Hipertrofia vegetaiilor adenoide este favorizat de colectivitate, un
mediu alergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficiene imunitare i despicturi velopalatine.
Otit seroas la aduli i formele unilaterale: n cazul otitei seroase la adult, mai ales dac este unilateral, este
necesar identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica
tratamentul acestor tumori (radioterapie) i evoluia bolilor sistemice (vasculite i colagenoze).
Complicaii
- OMA: apariia repetat este consecina unui puseu de suprainfecie a OSM;
- otit medie cronic cu pung de retracie a membranei timpanice i colesteatom: evoluia unei OSM netra
tate care poate merge pn la atelectaza complet a timpanului;
- timpanoscleroz: blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecin a otitei cronice;
- ntrzierea vorbirii la copii;
. . . .
- devieri de comportament la copii;
Otitele n stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, nainte de debutul fazei de supurare.
Acest lucru justific lipsa tratamentului antibiotic n stadiul congestiv. In cazul stadiului supurat, originea
bacterian este clar.
De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea tratamentului antibi
otic (n anumite condiii) n cazul unei otite congestive; tratamentul cu antibiotic este necesar pentru otitele
supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau n cazul adulilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente.
Indicaii ale antibioterapiei:
Copil sub 2 ani: antibioterapie de prim intenie.
Copil peste 2 ani: este permis neaplicarea antibioterapiei cu condiia s existe posibilitatea de reevaluare n
48 - 72 de ore i n lipsa simptomelor marcante (febr i durere ++).
Aduli: antibioterapie de prim intenie.
Alegerea antibioticului:
4
- alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50% germeni dup vrsta de 6 ani cu
germeni secretori de beta-lactamaz, pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuat la penicilin;
- monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz de alergie: pristinamicin
sau eritromicin - sulfafurazol;
- durata tratamentului per os : copii < 2 a n i: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; ad u li: 7-10 zile.
Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV n monodoz.
Msuri adjuvante:
Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene
(A INS) i a corticoizilor nu este stabilit clar.
Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfecia rinofaringelui n faz acut are un
beneficiu incert.
720
B. Otita externa
Tratament local:
- curare i aspiraie a conductului n cazul unor secreii abundente;
- tratament topic auricular cu antibiotice i antiinflamatoare (de tip Antibiosynalar sau Polydexa);
- n cazul unei perforaii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se utilizeaz picturi antibiotice non
ototoxice (ofloxacin, rifampicin);
- n cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (soluii auriculare);
- n cazul n care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi schimbat regulat pe parcursul ngrijirii.
Tratament general :
antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian;
ngrijirea:
Evitarea ptrunderii apei n conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz factorii favorizani, la distan
(diabet, eczeme, beioare de urechi i alte surse de traumatism precum tampoanele auriculare).
721
1 .7.77
Definiie
Angina este inflamarea acut, cel mai adesea infecioas, a amigdalelor, asociat clinic cu:
- odinofagie;
- febr;
- otalgie reflex frecvent.
. '
>'<
La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul clinic este pozitiv. Acesta
permite diferenierea a patru forme clinice.
Streptococic
D ifterie
A ngina V incent
H erpangin
ancru sifilitic
Herpes
Zona nervului IX
7 22
1. 7.77
Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
Recomandri 2002.
n absena unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic dup 3 ani.
Tratament:
simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale sau pastile anestezice locale.
Antibioterapie n caz de TDR pozitiv:
- penicilin V (Oracilline): 1 M UI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de referin;
- amoxicilin (Clamoxyl): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de 6 zile (tratament scurt, care
amelioreaz compliana, recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor
de Sntate, 2005);
- azitromicin (Zithromax): 500mg/zi ntr-o priz timp de 3 zile (n cazul alergiei la penicilin, tratament
recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
723
1. 7.77
Figura 2: Fiegmon periam igdalian d re p t n aceast imagine, incurbarea vlului palatin permite ieirea puroiu
lui. A se observa lim itarea deschiderii fantei bucale i edemul moderat al uvulei.
II.
1. D ifteria
# A se evoca ntotdeauna n cazul unei forme pseudomembranoase: boal rar dar potenial grav (letal n
10% din cazuri).
724
- angin cu membrane false ngroate, gri, cu aderen i sngernde, extensive, deseori ntinse dincolo de
pilierii migdalieni i care acoper uvula.
- posibil paralizie velopalatin, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui);
- adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.
Diagnostic pozitiv:
Prelevare din gt cu o atenie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae (bacii gram +).
Tratament:
- urgen terapeutic;
- spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact + declaraie obligatorie;
- seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka;
- antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile;
;H
- vaccinare (seroterapia nu este imunizant).
2. M ononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tnr, cu angin pseudomembranoas asociat, eritemato-pultacee sau ulceronecrotic cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie important care persist mult timp dup
episodul acut.
! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a vlului palatin.
Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie n mai multe teritorii cervicale.
Diagnostic pozitiv:
- hemogram: sindrom mononucleozic;
- test M NI, reacia lui Paul-Bunnel-Davidsohn;
- seroiogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat n forme atipice (costisitoare);
;> :
Tratament:
- penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de toxidermie (rash cutanat);
Figura 3: Angin pseudomembranoas. Falsele membrane de aici, exclusivamigdaliene, indic o origine viral.
725
2. Sifilis
Clinic: ulceraie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat. Comportament sexual riscant.
Diagnostic pozitiv:
- prelevare din gt: Treponema pallidum;
- serologie sifilis: TPH A VDRL.
Tratament:
- Benzatina Benzilpenicilin G (Extensiline) 2,4 M UI n doz unic.
Figura 4. Angina lui Vincent. A se remarca existena unei ulceraii a amigdalei drepte.
726
1. 7.7 7
2. B ilateral
Primo-infecia herpetic (HSV1):
Clinic: febr ridicat, disfagie intens;
Asociat de obicei cu o gingivostomatit marcat.
T ra ta m e n t: simptomatic:
- antipiretice: paracetamol 60mg/kg/zi;
- antalgice: gel cu xilocain.
Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu vrsta sub 7 ani, erupie vezicular bilateral din cauza virusului coxsackie
A. Localizate pe stlpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulceraii albastre sau gri. Evoluia ntr-un
context febril, cu prezena vomei, debut brutal, dar vindecare rapid n 2 - 4 zile.
V i? 5
Dac se asociaz veziculelor extremitilor : sindromul mn - picior - gur.
..
T ra ta m e n t: simptomatic.
V. Amigdalectomia
Propus n cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, n dou ierni consecutive) i/sau n cazul recidivei flegmonului periamigdalian.
Se realizeaz sub anestezie general; n cazul adultului, foarte dureros postoperator.
Complicaii principale ale acestei intervenii: hemoragie precoce sau n timpul cderii escarelor (n mod nor
mal n jurul zilei a 10-a).
Contraindicaii principale: nu exist contraindicaii absolute, dar trebuie s existe un echilibru ntre risc i
beneficiu. A se verifica bilanul hemostazei nainte de intervenia chirurgical, a se evita operaia n perioada
inflamatorie.
727
1.7.90
Rapel anatomic
Sinusurile maxilare, frontale i etmoidale anterioare comunic i se dreneaz prin meatul nazal mijlociu.
Sinusul sfenoidal i etmoidul posterior comunic i se dreneaz prin meatul superior.
Figura 1: Anatomie.
A. CT al sinusurilor - seciune axial.
B. CT al sinusurilor - seciune coronal.
epidemic i sezonier;
viroz cu astenie, febr, curbatur;
semne rinologice: rinoree clar, obstrucie nazal, strnut;
dureaz aproximativ o sptmn;
rinoscopie: mucoas nazal congestiv.
Tratament:
- simptomatic +++;
- antalgice i antipiretice;
- vasoconstrictoare, contraindicate dac HTA netratat (de exemplu: Derinox).
728
Sinuzite acute
Principalii germ eni responsabili:
-
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis;
ali streptococi;
infecie cu anaerobi pentru sinuzitele de origine dentar.
Colegiul francez de ORL i chirurgie cervico-facial: criterii clinice pentru debutul antibioterapiei (2 criterii
majore - antibioterapie):
Criterii majore:
- persisten, chiar agravarea durerilor sinusiene suborbitare, care nu trec n ciuda unui tratament simptomatic de 48
de ore;
"
- caracteristici ale durerii: unilateral, pulsatil, durerea crete la nclinarea capului n fa i se intensific la sfritul
zilei sau noaptea;
- creterea rinoreei i a purulenei. Sem ne care cresc n valoare cnd devin unilaterale
Criterii minore:
- febr mai mult de 72 de ore;
- obstrucie nazal, jen faringian, strnut, toate acestea persistnd mai mult de cteva zile.
729
Bilanul
sinuzitelor
730
Tratamentul sinuzitelor
Tabelul 1: Localizarea i tratamentul de prim intenie al sinuzitelor acute
.
'
{........ ......
Maxilar
Frontal
Cefalee supraorbital
Etmoidal
Sfenoidal
Sem ne clinice care duc la su sp ectarea unei sinuzite cu complicaii: sindrom m eningeal, exoftalm ie, edem palpebral, dificul
ti ale m obilitii oculare, dureri cauzatoare de insom nii. Spitalizarea, prelevarea bacteriologic i antibioterapia parenteral sunt obligatorii. '
Monitorizare
n principal clinic, apirexie, sedarea durerilor i ameliorarea aspectului rinoreei n 48 - 72 de ore
In cazul unei evoluii favorabile, nu este necesar nicio examinare de control, n afar de cazul sinuzitei sfenoidale - CT al sinusurilor.
731
1.7.90
Complicaiile sinuzitelor
sinuzit nchistat: form hiperalgic cu dezvoltare brusc, cu dispariia rinoreei. Tratament prin drenaj de urgen
al sinusului responsabil;
732
3.337
733
3.337
ETIOLOGII FUNCIONALE:
diagnostic de excludere
dac examenele anterioare
sunt normale
I. Etiologii tumorale
Examinare foniatric: stroboscopie doar n caz de patologie benign, descoperit la examinarea corzilor vocale.
Dac nu, laringoscopie direct n suspensie + biopsii + examen anatomo-patologic + schem datat i semnat.
Tratament: chirurgical + ncetarea inhalrii substanelor toxice sau tratarea unei cauze + ortofonie pentru
leziunile benigne.
Patologii m aligne
Factori de risc: tutun +++ alcool:
- laringit cronic = stare precanceroas!
eritoplazie (mucoasa roie);
leucoplazie (mucoasa alb);
- cancer al laringelui;
- cancer al hipofaringelui;
734
3.337
Figura 2 : Aspectul unei tumori burjonate, dezvoltat la Figura 3: Aspectul unei laringite cronice n laringosconivelul corzii vocale drepte, n laringoscopie direct. n pie direct. Leucoplaziile numeroase sunt responsabile
acest caz este vorba de un carcinom epidermoid.
pentru aspectul neregulat al corzilor vocale, mai ales n
partea dreapt.
Patologii benigne
Factori de risc: iritaie fizic, forarea vocii...;
- polipi, noduli, sulcus, chisturi, mixoedem...;
- glot palmat congenital;
- granulom dup intubaie prelungit sau consecutiv unui reflux gastroesofagian dac este posterior;
- papilomatoz laringian (legat de virusul papilloma uman, debut n copilrie, transformare malign po
sibil, n special pentru HPV 16 i 18);
- alte etiologii rare: lipoame, condroame...
II.
Etiologii inflamatorii
735
3.337
Laringe radiotratat
Aspect global inflamator, sechele n urma iradierii cervicale.
Figura 4: Aspectul paraliziei laringiene stngi, n laringoscopie direct. Aritenoidul stng blocat n poziia paramedian.
Unilateral
- tumor malign cervico-toracic (tiroid, hipofaringe, laringe, mediastin...);
- traumatism cervico-toracic;
- iatrogenie: seciunea sau leziunea unui nerv recurent n timpul unei intervenii chirurgicale cervico-toracice (tiroidian, pulmonar, aortic...);
- anchiloz cricoaritenoidian: sechel a intubrii, poate fi uni- sau bilateral;
- cauz neurologic (Guillain-Barre, AVC, SM...);
- nevrit toxic (de exemplu post-radioterapie) sau infecioas;
- idiopatic (diagnostic de excludere - 20% din cazuri).
Bilateral
- traumatism nechirurgical, tumor malign sau chirurgie tiroidian.
- anumite neuropatii (poliomielit, SLA, SM) AVC al bulbului, encefalite infecioase. malformaia lui Arnold
Chiari, sindromul lui Guillain-Barre.
- n mod excepional, nu se gsete nicio cauz:
- sindromul Riegel (n nchidere);
- sindromul Gerhart (paralizia abduciei).
........ .
Surmenaj vocal
Acut sau cronic, n urma forrii vocii (n special n profesiile pentru care vocea este esenial, de exemplu
profesorii). Constricia benzilor ventriculare.
Conversie isteric
De cele mai multe ori debutul este brutal, evoluia imprevizibil. Diagnosticul poate fi stabilit n urma bilan
ului psihiatric.
736
i. Generaliti
Epistaxisul este sngerarea ale crei origini se afl n fosele nazale sau n sinusurile paranazale. Acesta poate
fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i apoi deglutiie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat
cu o sngerare de origine bucal, o hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o hemoragie digestiv (n
urma efortului de vom). Este dificil stabilirea diagnosticului diferenial ntre epistaxis posterior nghiit i
hematemez. Un epistaxis nghiit poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou forme de sngerare duc
la melen. Singura diferen rezid n faptul c sngele unui epistaxis este sub form de cheaguri, pe cnd n
cazul hemoragiei digestive sngele este rou, necoagulat. In plus, prezena sngelui rou pe peretele posterior
al faringelui, exceptnd voma, indic o origine nazal.
n cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea sngerrii i a riscului
de decompensare sub forma unui oc hemoragie. Pentru aprecierea abundenei epistaxului, trebuie luai n con
siderare doi factori: debitul i durata acestuia. Debitul este ntotdeauna supraestimat de ctre pacient, dar teo
retic, un epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cteva batiste i poate fi oprit prin compresia bidigital.
Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar a hainelor. Poate s se opreasc spontan, dar
atunci cnd este ntr-o faz activ nu poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implic
o sngerare foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i vomitare de snge. Unele epistaxisuri de abunden redus sau medie pot pune n pericol prin durata lor prognosticul vital, dac se ntind pe mai
multe zile sau chiar sptmni. Aadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii i a tahicardiei este primordial.
Un alt element major care trebuie luat n considerare n timpul tratamentului este contextul n care survine
epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sngerarea (a se vedea mai jos), n timp ce n alte situaii (vrst fra
ged sau persoan n vrst, antecedente cardio-vasculare) pot face ca pacientul s fie mai puin tolerant la
pierderea sanguin i s fie expus mai mult la riscul de oc hemoragie.
I
.1
II.
Mijloacele terapeutice
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz cu una sau mai multe CVP (ci
venoase periferice) de calibru mare, asigurndu-se o umplere hemodinamic eficace. Transfuzie, dac este
necesar (eventualitate rar);
- identificarea i limitarea factorilor agravani:
anxietate: prezent n permanen, administrarea unui tratament anxiolitic;
hipertensiune arterial: este frecvent n faza acut a epistaxisului. Poate fi legat de stres, dar poa
te indica o decompresie a unei HTA persistente. Orice HTA sistolic > 16 trebuie investigat;
coagulopatie: n prim faz, suflarea nasului este necesar pentru eliminarea cheagurilor care ntre
in fibrinoliza i consumarea plachetar i deci agraveaz situaia. Orice administrare de tratament
anticoagulant i antiagregant trebuie investigat i antagonizat dac este necesar (supradozare
AVK i heparin++);
factori locali care trebuie luai n considerare, n plan secundar: alergie i fragilitate a mucoasei,
. patologie vascular (boala Rendu-Osler), prizarea de substane toxice, traumatism...;
- asigurarea hemostazei:
compresia bidigital i tamponarea suprafeei vestibulare: nu sunt necesare n cazul unui epistaxis
c abunden slab (pat vascular +++),
tamponament anterior: se aplic o compres hemostatic prin orificiul nazal pentru comprimarea
structurilor fosei nazale. Acesta este eficient n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n
partea anterioar a foselor nazale,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
737
tamponament posterior: n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n partea posterioar a
foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel, este necesar introducerea unui
punct de compresie ntre cavum i coane. Acest lucru se poate realiza trecnd prin fosele nazale (son
d cu balon), sau prin cavitatea bucal. n cele 2 cazuri, se completeaz prin tamponare anterioar,
n cazul n care toate msurile luate eueaz, se poate face o explorare sub AG (anestezie general) a
originii sngerrii, realizndu-se o cauterizare sau ligatur a vaselor responsabile pentru epistaxis,
sau o arteriografie diagnostic i terapeutic prin embolizarea vaselor incriminate;
- msuri adjuvante: n cazul n care tamponul este lsat mai mult de 48 de ore, se realizeaz o protecie antibiotic, se aplic o pomad hemostatic n cazurile de ectazie a petei vasculare cu epistaxis n pnz, se
aplic un tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu se dovedete a fi util.
Evoluie terapeutica
Suflare a nasului
A bundent redus
Compresie bidigital/
tamponarea suprafeei
vestibulre
Suflare a nasului
1
Abundent medie
tamponarea anterioar
i
Eec
tamponarea anterioar
bilateral
Esec
A se ncerca
a doua oar
I
j
Spitalizare
Eec
Arterografien
bloc operator
Orientarea diagnosticului
Epistaxis
Boal
epistaxis
(cauz general)
Simptom
epistaxis
(cauz local)
Anomalii
vasculare
Rendu-Osler
purpura
Traumatisme,
corpuri
strine i
fracturi
Epistaxis
esenial
Rinosinuzit
Tumori
Hemostaz secundar
- AVK
- insuficien hepatic
- caren vitamina K
- coagulare intravascula
r diseminat
- hemofilie
HTA
- criz acut
- eclampsie
Hemostaz primar
- trombofenie
- trombopatie
~ Willebrand
- antiagregante
Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari: epistaxisurile de cauz local, unde
un factor local este responsabil de sngerare i epistaxisul boal, unde sngerarea este doar o manifestare
nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis v rugm citii proble
mele specifice din acest manual.
Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise n schema de mai sus:
- traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++, zgrierea nasului, traumatism facial) sau
chirurgical; - corpi strini n fosele nazale: la introducere sau la nlturarea corpului strin;
- epistaxis esenial: sngerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. ntlnit frecvent la ado
lescentul de sex masculin, sngerarea este favorizat de manipularea local, suflarea nasului, efort i ex
punere la soare. Sngerarea poate fi favorizat i n cazul femeilor prin schimbrile impregnrii hormonale
(pubertate, menstruaie, sarcin);
- infecie sistemic i nazosinusian: avnd n prim plan rinitele i sinuzitele, aceste infecii pot aciona n
mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin fragilitate capilar (grip);
- tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale cavumului (adenocarcinom, carcinom epidermoid, cilindrom, melanom) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau
fibrom nazo-faringian (tumor bogat vascularizat, mai frecvent la adolescenii de sex masculin, cu risc
de sngerare +++, fr biopsie);
- boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple malformaii vasculare mucoase (fose
nazale, cavitate oral, tub digestiv, arbore respirator) i extra-mucoase. Aceast boal este responsabil de
sngerri recidivante, dintre care i epistaxisul. Dac tratamentul de urgen este identic cu cel pentru alte
epistaxisuri, se poate aplica i un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare i scleroterapie.
Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient n tratamentul general asupra creterii angioame
lor. -
739
3.344
I. Generaliti
Vertijul este iluzia micrii persoanei n raport cu mediul sau a mediului n raport cu persoana. In general,
d senzaia de rotire, dar se poate limita i numai la o senzaie de cdere sau de deplasare orizontal. Nu este
nsoit niciodat de pierderea cunotinei. Este nsoit deseori de semne neurovegetative (paloare, grea,
vom, transpiraie). Se caracterizeaz prin durat (de la cteva secunde la cteva minute, cteva ore, cteva
zile), modul de apariie (spontan, poziional, la efortul depus pentru a tui - Valsalva, la zgomot - fenomenul
lui Tullio) i profilul evolutiv (o singur criz puternic sau mai multe crize repetate interval liber).
Acesta indic existena unui sindrom vestibular. O alterare a funciei vestibulare se manifest prin anomalii
ale reflexului oculovestibular (nistagmus) i ale reflexului vestibulospinal (deviaie postural). Nistagmusul const ntr-o faz lent (echivalent cu deviaia postural) i o faz de ntoarcere rapid a ochiului ntr-o
poziie neutr (care d direcia de nistagmus). Nistagmus-ul este definit n funcie de tipul acestuia i de
direcie (a se vedea tabelul).
Deviaia postural segmentar poate fi identificat printr-o laterodeviere a indexurilor, o cdere lateralizat
pe aceeai parte n timpul probei lui Romberg i o deviaie unghiular > 45 n timpul manevrei lui Fukuda,
n care pacientul trebuie s peasc cu ochii nchii, avnd minile ntinse n fa.
Sindromul vestibular este armonios dac toate deviaiile lente (inclusiv cele ale nistagmus-ului) au loc pe ace
eai parte i dizarmonios n caz contrar. Acest lucru permite diferenierea sindromului vestibular de origine
periferic (afectarea labirintului vestibular sau a nervilor vestibulari) de cel de origine central (afectare ce
depete nucleele vestibulare ale trunchiului cerebral).
Nistagmus
O rizo ntal-rota tor sau orizontal, niciodat vertical
A b o lit sau d im in u a t de fixarea ocular
Se mrete o dat cu privirea ntr-o parte a nistagm us-ului
U nidirecional
Nistagmus
Vertical inferior, vertical superior, ro ta to r pur, o rizo n
tal, rareori o riz o n to ro ta to r
N em odificat de fixaia ocular sau de poziia p rivirii
i poate schimba direcia
D eviaii axiale
n sensul opus al nistagm us-ului
Fr alte semne neuroloqice
Semne otoloqice asociate: variabile
Hipoacuzie neurosenzorial, tinitus, otoree, ota lg ii, senzaia
de plen itud in e a urechii, paralizie facial
Deviaii axiale
Variabile
740
3.344
CT
Investigarea CT are ca scop evaluarea integritii labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite aprecierea
extinderii unui proces tumoral (colesteatom cu fistul perilimfatic prin deschiderea canalului semicircular
lateral, alte tumori) sau infecios (osteit a stncii osului temporal). Acest tip de investigaie este ales n cazul
vertijului periferic traumatic i al tumorilor urechii medii. Realizarea unei angiografii cerebrale poate permi
te eliminarea cauzelor principale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).
RMN
RM N-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii, tumori, etc.
n funcie de semnalul T I i T2 i dup gadoliniu) i a nervului cohleovestibular (diagnosticul de tumor a
unghiului pontocerebelos, schwanoame i meningioame ++). Acest tip de investigaie este ales n cazul altor
forme de vertij periferic care necesit o explorare radiologic. Realizarea unui angio-RMN cerebral poate
permite eliminarea cauzelor centrale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).
741
3.344
Bilan sanguin
Nu exist niciun bilan sanguin specific vertijului. Bilanul sanguin poate fi realizat pentru a descoperi eti
ologia vertijului (bilan infecios i labirintit, bilan autoimun, etc.) i efectele vomei asupra echilibrului
hidroelectrolitic.
Normal
Lipici
Urmtoarea
diagram
Otit
serioas
URGEN
RMN, CT, puncie lombar
Hipoacuzie
Da
. Nevrit
vestibular
URGENT
CT +/- RMN
742
* Labirintit
* Ototoxice
Meniere
Tumor UPC
Normal
VPPB
Vertij iterativ
Anxietate
Psihogene
Simulatori
3.344
Fistul perilimfatic: scurgerea lichidului din urechea intern. Aceasta poate fi o urmare a fracturii osului
temporal sau a oscioarelor, a unui traumatism de presiune (plonjare, suflare a nasului, plmuire), postoperator sau tumoral (colesteatom). Se manifest prin vertij, hipoacuzie i tinitus, fluctuante, cteodat poziiona
le, care pot fi declanate de schimbrile de presiune (senin al fistulei).
Vertij paroxistic poziional benign: responsabil de vertij scurt (cteva secunde), dar care se repet, este cauzat
de detaarea i deplasarea otoconiilor n canalele semi-circulare. Vertijul se poate declana n mod stereotip
prin manevra lui Dix-Hallpike. n afara crizelor, examinarea poate fi normal.
Vertij iterativ: alte vertijuri care survin n urma unor crize nespecificate mai sus.
Anxietate psihogen si stimulatori: lipsa unui sindrom vestibulr la examinarea clinic, absena nistagmusului. n general, crizele sunt prea scurte pentru a permite examinarea clinic.
TORCH: grup de boli infecioase, toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes.
V.
Urgena este elementul cel mai important al tratamentului i const n excluderea unei urgene neurologice
care primeaz asupra bilanului de vertij.
Dup ce urgena neurologic a fost eliminat, tratamentul presupune 3 pai: tratarea crizei, tratamentul
etiologic i recuperarea.
- tratarea crizei: este necesar ca pacientul s stea ntr-o poziie ct mai confortabil (n general, decubit dor
sal sau uneori lateral, n cazul vertijului poziional):
grea i vom: tratament antiemetic adaptat, n cazul vomei serioase pacientul se perfuzeaz i se
reechilibreaz hidroelectrolitic;
stres: tratament anxiolitic;
vertij: tratament antivertiginos (acetil-ieucin) per os sau i.v. n funcie de tolerana digestiv;
- tratament etiologic:
j
*
VPPB: caz particular, deoarece antivertiginoasele sunt inutile i ineficiente. Tratament = manevra
eliberatoare a lui Semont sau manevra Epley;
nevrit vestibular: antivirale i corticoterapie;
boala Meniere: test terapeutic cu glicerol sau manitol, corticoterapie, diuretice (acetazolamid);
labirintit: tratament etiologic (antiviral, antibiotice, tratament boal autoimun);
fistul perilimfatic: explorare chirurgical la cea mai mic suspiciune, pentru colmatarea curgerii
fluidelor din urechea intern.
- recuperare
element fundamental al ngrijirii: kinetoterapie vestibular;
stimuleaz compensarea central;
favorizeaz compensarea vizual i somestezic;
indispensabil pentru sindromul vestibulr cu deficit (VNG anormal);
poate fi util i n cazul VPPB care nu rspunde la manevre.
743
B A ZA CRANIULUI
ui
Fose nazale
PALATUL O SO S
O rofaringe
Cavitate f Limb
Planeu
(^bucal
Rinofaringe
= cavum
u
CC
Cavitatea bucal
uj o
UJ
cc
O S H IO ID
CC
uj
Orofaringe
<
Cartilaj tiro id
CRICOID
Cartilaj cricoid
Laringe
Trahee
Trahee
Rapel de anatomie
Figura 1: Anatomia ORL
>-
'
A. Seciune sagital.
B. Rapel al principalelor regiuni anatomice i raporturile lor, n seciune sagital.
Examinarea clinic
1. Examinare ORL
- Cutarea semnelor funcionale:
dispnee;
disfonie;
disfagie;
durere;
otalgie reflex (cu timpan normal);
744
Hipofaringe
Esofag
1.10.145
Examinri complementare
Bilan locoregional
1) panendoscopia ORL a blocului adenopatic, sub anestezie general. Evaluarea tumorii i identificarea localizrilor
sincrone. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pntru examenul anatom opatologic definitiv; realizarea unei sche
me (cu dat i semntur) a tumorii i a adenopatiilor;
2) C T cervico-facial cu contrast;
3) RM N cervico-facial cu contrast pentru localizarea n orofaringe i cavitatea bucal.
Bilan la distan
4) CT toracic cu contrast (pentru identificarea unei metastaze sau a unei tumori primitive, fibroscopie pulmonar n
cazul unei anomalii rezultate dup examinare);
5) bilan hepatic ecografie hepatic;
6) fibroscopie esogastroduodenal (cutarea unei localizri sincrone);
7) alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral i scintigrafie osoas;
Bilan preterapeutic
8) bilan preoperator;
9) bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea problem e
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor.
10) bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
I cardiac, h e mogram.
745
Clasificarea TNM
Laringe, hipofaringe
TI: tumor limitat la o regiune anatomic;
T2: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fr fixarea corzii vocale;
T3: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fixat;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip liz cartilaginoas;
Orofaringe, limba
T1: tumor < 2 cm;
T2: 2 cm < tumor < 4cm;
T3: tumor > 4 cm;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip osos, invadare cutanat;
Adenopatii
NO: fr ganglioni;
NI: adenopatie unic < 3 cm;
N 2 :3 cm < adenopatie < 6 cm cu 2a: adenopatie unic; 2b: mai multe adenopatii homolaterale; 2c: mai multe ade
nopatii bilaterale;
N3: adenopatie > 3 cm.
746
1. 10.145
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor:
- fie tratament chirurgical i tumor extirpabil:
- discutarea aplicrii chimioterapiei neoadjuvante: 5-FU (toxicitate cardiac, hematologic) cisplatin (toxicitate neurologic, renal, cohlear, hematologic) n principal, cteodat taxani (alopecie,
toxicitate hematologic, digestiv, neuropatii periferice);
- apoi, ndeprtarea chirurgical a tumorii i evidarea ganglionar cervical asociat;
- se discut posibilitatea aplicrii radioterapiei, i chiar a radiochimioterapiei adjuvante: 50Gy;
- fie tratament exclusiv radioterapeutic:
- radioterapie extern exclusiv pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
- sau radiochimioterapie concomitent pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
Sprijin psihologic
- oprirea definitiv a consumului de tutun i alcool. Prevenirea delirium tremens pe perioada spitalizrii.
- supraveghere pe via din cauza riscului de recidiv i de localizri metacrone datorate intoxicaiei alcoolotabagice.
Prognostic
- depinde de localizarea tumoral: cel mai bun prognostic: laringe > cavitate bucal > orofaringe > hipofaringe;
- depinde n egal msur de extinderea local (T4 este un prognostic foarte ru, T I este un prognostic bun)
la T egal, de stadiul ganglionar N i de existena unei rupturi capsulare.
- supravieuire n ani:
Supravieuire pn la 5 ani
Laringe
sj
Toate stacifeidentfficate
55%
90%
40%
70%
Orofaringe
30%
65%
Hipofaringe
25%
35%
Cavitate oral
iii tig
- .
R ap e l
Complicaia major a radioterapiei O RL este osteoradionecroza mandibular. Prevenia este primordial din cauza
faptului c ngrijirea este foarte dificil.
nainte de radioterapie:
Verificarea strii danturii i eliminarea tuturor focarelor de infecie; confecionarea unor gutiere cu fluor.
Ou p a radioterapie i pe via:
Purtarea gutierelor cu fluor, ngrijirea dinilor cu precauii speciale (antibioterapie nainte i dup, nchiderea cu grij
a mucoasei).
747
1. 10.145
Cancerul cavum-ului
Rapel de terminologie: cavum - nazofaringe = rinofaringe
Epidemiologie
-
Histologie
Carcinom nazofaringeal nedifereniat: UCNT (Undifferencied carcinoma nasopharyngeal).
Examinare clinic
7. Examinare ORL
Semne funcionale:
- hipoacuzie de transmisie legat de o otit seromucoas, deseori bilateral, cu disfuncie tubar;
- diplopie;
- rar: jetaj posterior hemoragie, obstrucie nazal;
Efectuarea unei rinoscopii anterioare i mai ales posterioare cu optici mritoare sau cu nazofibroscop, n
urma creia se poate descoperi o mas ulcero-burjonat n cavum.
Otoscopie: cutarea unei otite seromucoase.
Palpare cervical n cutarea adenopatiilor (cel mai frecvent motiv de consultaie).
3. Examinare general
Evaluarea strii generale.
Cutarea unui punct de plecare pentru metastaze (osos > pulmonar > hepatic > cerebral).
Examinri complementare
Bilan locoregional
1. cavoscopie sub anestezie generala. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatom opatologic
definitiv. Palparea adenopatiilor cervicale.
2. CT cervico-facial cu contrast;
3. RM N cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografie hepatic;
'
7. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: C T cerebral.
Bilan preterapeutic
8. markeri tumorali: serologie EBV: EA (antigen precoce) antigen capsidic viral, EBNA;
9. bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stom atologic cu rezolvarea problem e
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. Examinare oftalmologic: cm p vizual+acuitate vizual.
10. bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
cardiac, hem ogram
748
1.10.145
Figura 3: Cancerulcavumului
A. CT cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. A se observa asimetria i aspectul eterogen al masei care
umple cavumul.
B. CT cervico-facial fr contrast, seciune sagital. Mas eterogen, neregulat, ataat cavumului.
C. RM N cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. Mas eterogen, neregulat, care capteaz contrastul.
Clasificare TNM
TI: tumor limitat la nazofaringe;
T2: extindere spre esuturile moi, orofaringe sau fose nazale;
T3: invazii osoase, sinusiene;
T4: extensie intracranian, perechi de nervi cranieni, fos infratemporal, orbit...
Adenopatii
N1: adenopatie unilateral < 6 cm;
N2: adenopatii bilaterale < 6 cm;
N3:3a adenopatii: > 6 cm; 3b adenopatii subclaviculare.
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) nr. 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe radiochimioterapie.
1. Chimioterapie: 5-Fu + cisplatil, 3 cure la un interval de 3 sptmni.
. 2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IM RT) 70Gy n zona tumoral i
n zonele ganglionare.
}
~. ,
3. Chirurgie n unele cazuri, dac la sfritul tratamentului rezult adenopatii reziduale.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via.
749
1.10.145
Prognostic
Speran de via de 5 ani pentru toate stadiile MO identificate: 55%.
Cancerul sinusurilor
v*
m
'
E pidem iologie
Sinusmaxilar
.............. '
r^} :n
y
/-
'
H istologie
A d e n o ca rd n o m
Supravieuire 5 ani
Examinare clinic
Semne rinologice: (deseori unilaterale sau asimetrice) obstrucie, anosmie, jetaj mucopurulent cu snge,
epistaxis spontan unilateral.
Facial: nevralgie a nervului trigemen, sinuzit, distensie nazal, subierea osului propriu nazal/OPN (dure
roas).
Orbital: probleme oculare sau lacrimale, exoftalmie.
Realizarea unei examinri rinologice cu ajutorul nazofibroscopului: tumor burjonat sngernd la contact,
localizat n etmoid sau n sinusul maxilar.
Examinri complementare
Bilan locoregional
1. endoscopie nazal. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatom opatologic definitiv;
2 . CT al masivului facial cu seciuni coronale;
3. RM N cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografe hepatic;
6.alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: C T cerebral sau scintigrafie osoas.
Bilan nainte de radioterapie
7. radiografie panoramic dentar, consultaie stom atologic cu rezolvarea problemelor dentare, confecionarea
unor gutiere cu fluor.
750
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD 30);
Dac este cazul, declararea bolii profesionale.
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe chirurgie.
1. Chirurgie: exereza ct mai complet;
2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IM RT) n zona tumoral i n
zonele ganglionare.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via.
751
1. 11.201
Traumatismele eranio-faeiale sunt prima cauz de mortalitate i de handicap funcional n cazul pacienilor
tineri (18 - 25 de ani). Principalele etiologii sunt:
1. accidente n spaiul public
2. accidente n sport
3. accidente la locul de munc
4. accidente domestice
Traumatismele feei:
- sunt, cel mai adesea, impresionante, dar rareori pun n pericol prognosticul vital imediat i consti
tuie o urgen chirurgical;
- totui, sechelele morfologice i funcionale cauzate de nerecunoaterea acestor traumatisme pot
duce la invaliditate, de unde importana bilanului exhaustiv al leziunilor care necesit tratament,
i care sunt consemnate ntr-un certificat medical iniial detaliat.
Din cauza gravitii acestora, identificarea semnelor evocatoare ale unui traumatism cranio-cerebral trebuie
s fie prioritar.
752
i CT cerebral fr substan de contrast indicat n caz de urgen n cazul deteriorrii strii clinice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
753
Figura 1: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan parietal dreapt, form biconvex. Hematom extradural
parietal drept.
754
1. 11.201
Figura 2: CTcerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan fronto-temporo-occipital stng, care se dezvolt spre
un hematom subdural acut fronto-temporo-occipital stng.
Clinic: otolicvoree, rinoree cerebrospinal (cteodat exteriorizat prin cavum), spontan sau declanat
prin manevre de hiperpresiune.
!
>.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni fron
tale, orizontale i coronale. RM N cerebral (secvena T2++).
Tratament: fr antibioprofilaxie. Vaccin pneumococic, nchidere chirurgical.
2. Plgile feei
Verificarea prezenei vaccinrii antitetanice.
Curare minuioas, scoaterea eventualilor corpi strini.
Sutura tuturor leziunilor nervoase i a tuturor canalelor (canalul parotidian, cile lacrimale) cu ajutorul mi
croscopului (reducerea i imobilizarea fracturilor osoase subiacente).
Sutur cutanat plan cu plan (n cazul unei plgi transfixiante se va realiza un plan mucos cu fir resorbabil).
3. Othematom ul
Clinic: dispariia reliefurilor de la nivelul pavilionului, umflate din cauza hematomului. Durere intens.
Drenaj din cauza riscului de infecie cartilaginoas n caz de neglijen. Pentru evitarea recidivei se pune un
tamponament.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
755
1.11.201
4. Fracturi simple
A. Fracturi izolate ale osului propriu nazal
Clinic: deformaie nazal, mobilitate osoas, epistaxis.
Cutarea unor complicaii: rinoscopia anterioar n cutarea unui hematom de sept, care trebuie drenat de urgen.
Proceduri de im agistic solicitate: inciden ochi propriu nazal (OPN) n profil.
Tratament: reducerea sub anestezie general, la distan de traumatism.
Figura 3: CT craniocerebral n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a planeului orbital drept. De remarcat solu
ia de continuitate a planeului orbitalhernia grsimii n sinusul maxilar stng i lama de hemosinus stng.
C. Fractura mandibulei
Clinic: laterodeviere a brbiei, ocluzie dentar, mobilitate osoas dureroas, n cazul unei fracturi a poriunii
dentare se realizeaz anestezia labio-maxilar, durere pretragian cu limitare dureroas a deschiderii n ca
zul unei fracturi a procesului condilian.
Cutarea unor complicaii: dispnee prin glosoptoz i edem al planeului n cazul unei fracturi parasimfizare bilaterale.
Atenie la asocierea frecvent a fracturii de corp mandibular i a procesului condilian controlateral.
Proceduri im agistice solicitate: ortopantogram care arat procesul condilian, clieu de fa czut, iar
pentru fracturile complexe i condiliene, un CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni
frontale, orizontale i coronale.
Tratament: ortopedic (blocaj maxilomandibular) sau chirurgical (osteosintez prin mini/microplci), la dis
tan de traumatism.
NB: Fractura procesului condilian trebuie mobilizat rapid (risc de anchiloz temporomandibular).
756
1.11.201
Figura 5: CT craniofacial n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a osului zigomatic. De remarcat soluia de
continuitate a celor trei puncte de mbinare a zigomei.
E. Fractura stncii osului temporal
Clinic: fractur transversal (oc anteroposterior), cofoz i sindrom versibular cu nistagmus contralateral.
Fractur longitudinal (oc lateral), hemotimpan i hipoacuzie de transmisie.
757
1 .11.201
Cutarea unor complicaii: paralizie facial imediat, se consider ca fiind o seciune a nervului facial care
necesit o explorare chirurgical de urgen (aprut secundar n raport cu un edem). Otolicvoree care evoc
o bre osteomeningeal.
,
.1 /
5. Fracturile complexe
A. Disocierea craniofacial
Clinic: mobilitatea feei n raport cu craniul cu fractura apofizei pterigoide constante.
Lefort I: separ maxilarul superior la nivelul foselor nazale, din punct de vedere clinic, bolta palatin este
mobil n raport cu restul feei.
Lefort II: trece prin cavitatea suborbitar pentru a detaa platoul palatin i piramida nazal, din punct de
vedere clinic, piramida nazal i palatul sunt mobile n raport cu pomeii care rmn la loc.
Lefort III: separ masivul facial n totalitate trecnd prin jonciunile nazo-frontale i frontomalare (asocie
rea cu o fractur a dou arcade zigomatice implic o disjuncie craniofacial complet).
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni frontale,
orizontale i coronale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.
758
B. Cosmetice
Cicatrice, pierderea simetriei reliefurilor faciale, enoftalmie.
759
frecven;
calculul situat cel mai frecvent n canalul Wharton sau n bazinetul glandei;
caracter clinic ritmat de alimentaie;
hernia salivar: dupa regresarea tumefierii lojei submaxilare, perceput ca o senzaie de tensiune;
colica salivar: durere a planeului bucal n timpul mesei, durere care cedeaz spontan prin drenarea salivei
din gland;
palparea unui calcul fixat n canal, care poate fi eliminat spontan sau n urma manevrelor de extracie pe
cale endobucal;
retenia i infecia: sunt obinuite;
evidenierea/prezena litiazei poate fi relevat printr-un episod infecios: flegmon al planeului bucal,
edem al planeului bucal, orificiul duetului Wharton edematos cu secretare de puroi, care ajunge pn la
sialadenit submandibular;
sialadenit submandibular, infectarea glandei cu tumefacia lojei submandibulare;
complicaie major: celulit facial (apariia unui an liber ntre tumefacia planeului i tblia intern
a mandibulei). Diagnostic difereniat dificil cu celulit de origine dentar (mandibular) [infecie n faza
subperiostal];
radiografii standard (n proiecie ocluzal sau radiografie de profil) care permit stabilirea unui diagnostic
prin examinare clinic i anamnez.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- tentativ de extracie a calculului sub anestezie local, dac acesta este n vecintatea ostiumului. n caz
contrar, submaxilectomia pe cale extraoral este cel mai adesea efectuat. n unele cazuri (litiaz < 1 cm),
poate fi propus litotripsia.
11.1
-
Litiaza parotidian
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- n cazul calculilor intraductali intracanlari, extracie pe cale endobucal;
- n cazul calculilor intraglandulari, tratament chirurgical (parotidectomie rezervat form elor recidivante i
invalidante).
II.
Parotidite acute
Bacteriene
760
2.270
U | | I
'
| |
- coxsackie
- ecovlrus
761
2.270
V. Tumori
V.l. Adenom pleomorf
- 50% dintre tumorile parotidei (tumor benign);
- tumefacia unilateral a parotidei, ferm, nedureroas, mobil, cu evoluie lent fr adenopatie, cel mai
adesea situat n lobul superficial;
- absena inflamrii duetului Stenon;
- absena semnelor unei infecii;
- diverse examinri radiologice (ecografie, sialografie, tomograf sau RMN);
- tratament chirurgical prin parotidectomie total cu disecia nervului facial i examinare extemporanee
pentru depistarea eventualelor semne de malignitate;
- evoluie: parez tranzitorie de nerv facial postoperatorie, sindromul lui Frey (roea i transpiraie tempo
rar n timpul somnului prin reacia eronat a elementelor parotidiene nervoase secretoare care inerveaz
glandele sudoripare), recidive locale, degenerescen malign rar.
762
2.256
I. Rapel de anatomie
Dentin
Pulp: arter, ven, nerv
Parodont:
gingie
desmodont (ligament alveolodentar)
os alveolar
II.
Leziuni dentare
763
Carie a sm alului
N iciunul
Normal
Normal
Carie a dentinei
Nedureroas
Teste dureroase
Durere spontan,
Carie profund
Transversal
dureroas
(pulp infectat)
Axial
dureroas
(Fig.1)
Afectarea pulpei
dentare (care determ in pulpita)
(Fig.2)
Parodontit apical acut
Carie profund,
m obilitatea d in te lui, edem gingival
depirea cu material de obturaie n timpul obturrii canalelor unui dinte sinusal, cu o even
tual suprainfecie cronic cauzat de o ciuperc (Aspergillus fumigatus);
diagnostic: sinuzit (conform anamnezei) unilateral (semnalnd o cauz local) i fetid (cacosmie n
legtur cu germenii anaerobi ai florei dentare), prezena unui dinte sinusal devial sau a unei comunicri
buco-sinusale. Tomografie a masivului facial (pentru vizualizarea coninutului sinusal) i radiografie pa
noramic dentar (pentru identificarea dintelui n cauz) n completarea tabloului de analize medicale.
abces migrator Chomprey-Lhirondel:
fistul cutanat cronic a unui chist periapical, care mimeaz aspectul unui furuncul recidivant,
tumefiere extraoral situat n dreptul marginii bazilare a mandibulei, posterior fa de punctul de
emergen trigeminal (ntre dinii 4 i 5),
diagnostic: prezena unui cordon indurat n vestibulul inferior, corespunznd traseului fistulos; ra
diografie panoramic dentar pentru observarea chistului, tratament: extracia dintelui cauzal.
765
2.256
f 'S 't ii
risc ridicai ru a A)
* IA = insuficien aortic, IM = insuficien m itral, SA = stenoz aortic, PVM = prolaps al valvei m itrale, CIA = co m u
nicare interacuricular (cardiopatie fr risc).
766
Durerea bucal
Chloe Bertolus
Trigeminal (V )
sswm
&s
Glosofaringian (IX )
IU I
Vag (X)
>>
Facial (V II)
..
...
11.2
.x o
767
3.305
Cancer
diagnostic ce trebuie obligatoriu avut n vedere n cazul anomaliilor mucoasei care persist de mai mult de 2
sptmni;
cel mai adesea, carcinom epidermoid, pe fond alcoolo-tabagic, leziune cu margini neregulate, induraie care
depete limitele vizibile ale leziunii, sngerare la atingere;
se impune efectuarea unei biospii;
Ulceraie traumatic
se datoreaz unui dinte rupt, unei proteze neadecvate;
leziune cu margini regulate, puin indurat;
vindecarea are loc dup cteva zile de la corectarea cauzei - altfel, se suspecteaz un cancer i se efectueaz
o biopsie;
Aft
ulceraie cel mai adesea unic, rotund, cu margini regulate, cu un fund plat i fibrinos, nconjurat de un
halou rou. Induraie absent;
vindecare n 7 zile;
forme clinice: aftoz bipolar (Behcet), aftoz extins (imunosupresie, chimioterapie, HIV), aftoz recidivant;
biopsie i bilan imunitar n cazul n care persist.
Boli infecioase
ulceraie unic:
tuberculoz: ulceraie neregulat, neindurat, fund glbui, absena unui halou, foarte dureroas;
IDR, biopsia i prelevarea bacteriologic confirm rezultatul;
infecie cu virus dtomegalic, boala ghearelor de pisic: ulceraie puin dureroas, confirmarea se
face prin serologie, dac este necesar (persisten mai mare de 7 zile);
ulceraii multiple:
herpes bucal (HSV1): ulceraii multiple hiperalgice, adenopatii dureroase, febr. Diagnostic clinic;
alte virusuri: coxsackie (sindromul mn-picior-gur, herpangin), VZV (zona Zoster de repartiie
metameric). Diagnostic clinic;
micoze: cel mai adesea candidoze; durere sub forma unei arsuri; 2 forme principale: glosit eritematoas
sau muguet bucal (un strat alb se desface uor de pe mucoas). Diagnosticul micologic este util doar dac
micoza persist dup tratamentul aplicat corect.
11.3Dureri osoase
Tumor malign
Acest diagnostic trebuie stabilit n cazul tuturor durerilor bucale stabilite n os, nsoite de o imagine endoosoas - tumorile benigne fiind de regul nedureroase. Cele mai frecvente diagnostice: afectarea esutului
vecin unui carcinom epidermoid, osteosarcom, localizare secundar.
768
Fractur
Diagnosticul este, n general, evident n cazul n care pacientul resimte o durere puternic la palpare, nsoit
de cu o mobilitate anormal a osului, dup un oc. Diagnosticul poate fi dificil de stabilit n cazul pacienilor
bolnavi mintal, n stare de ebrietate, etc. Certitudinea diagnosticului se bazeaz pe radiografii standard (radi
ografie dentar panoramic, incidena de etaj inferior al feei, incidena vertico-nazal Blondeau) sau pe CT.
Osteit
nsoete n general o infecie dentar i produce o durere foarte mare (neptoare). Acest diagnostic este
confirmat de radiografii, care arat o hipodensitate osoas nedelimitat (osteoliz).
Osteonecrozele
osteoradionecroz. Este vorba despre o osteit cronic, ce survine n urma unei iradieri a cavitii bucale, a
unei expuneri osoase (extracie, biopsie) sau a unei infecii dentare. Diagnosticul este clinic, innd cont de
context - dar nu exclude realizarea unei biopsii n analizarea unei recidive. Examenul CT identific limitele
afeciunii.
osteochimionecroz. Aceasta apare n urma unui tratament cu bifosfonai, n general doze mari pentru
tratarea hipercalcemiei datorate afeciunilor maligne. Circumstanele de declanare sunt aceleai ca la os
teoradionecroz.
11.5 Nevralgiile
nevralgiile nervului trigemen:
nevralgia trigeminal esenial, caracterizat prin dureri paroxistice, fulgurante, unilaterale, loca
lizate n apropierea nervului trigemen, care dureaz cteva secunde, n reprize care alterneaz cu
perioade nedureroase. Durerea se declaneaz spontan sau la stimularea zonei dolorigene (zona
trigger). Diagnostic de excludere;
nevralgia secundar datorat unei tumori la baza craniului, unei zone situate pe un ram trigeminal,
unei screloze multiple. Acest diagnostic trebuie eliminat pentru a se putea stabili diagnosticul de
nevralgie esenial;
nevralgiile nervului glosofaringian (IX), eseniale sau secundare, caracterizate printr-o durere fulgurant
la rdcina limbii, unilateral, care iradiaz spre ureche i faringe. Zona dolorigen, situat la rdcina
limbii, poate fi stimulat prin vorbire, tuse, deglutiie.
769
3.305
canalului auditiv extern i la palparea muchilor pterigoidieni. Origine dentar prin anomalii de
ocluzie;
artrite cronice: repetarea episoadelor de artrit sever, distrugerea radiologic articular, instala
rea progresiv a constriciei maxilarului.
770
1. 3.35
Dezvoltarea buco-dentar
si anomaliile acesteia
J_______
_________________________________________ ________________________:_____________________
Chlo Bertolus
A rtone
Si
-.V-' iW i -*
, tr,
Prima spt
mn
Histogenez
Displazie celular =
facom atoz
Scleroz tuberoas
Bourneville
2 - 8 sptm ni
Organogenez
Inducerea i orga
nizarea extre m it ii
cefalice prin tu b u l
neural i expansiunile
sale (placode)
8 sptm ni
pn la natere
M orfogenez
Fuziunea m u g u rilo r
faciali i a arcurilor
branhiale
Despicturi, chisturi
i fistule ale feei i
gtului
M orfogenez
Depistare:
ecografie prenatal pentru despicturi, sindrom otomandibular, disostoze i sinostoze;
examinare postnatal pentru despicturi, chisturi;
n orice situaie, consult genetic.
771
1. 3.35
772
1. 3.35
773
1. 3.35
774
1. 5.54
Date epidemiologice
n Frana, n 2009:
64,3 milioane de locuitori; 5,6 milioane n vrst de 75 de ani sau peste.
24,8% au sub 20 de ani, 16,5% au 65 de ani sau peste.
Sperana de via la natere: 84,5 ani pentru femei, 77,8 pentru brbai (cretere de 2 luni, ntre 2008 i
2009, datorat scderii mortalitii ntre 70 i 90 de ani).
Sperana de via la diferite vrste:
Brbai
Femei
775
Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).
Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticitii esuturilor conjuncti
ve; stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are consecine duntoare.
Alterarea ADN-ului i n special scurtarea telomerelor.
mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng;
- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia miocitelor restante i fibroz miocardic -* scderea complianei miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular (disfuncie
diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribuiei sistolei atriale la umplerea ventriculului.
Consecine clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n repaus. Dar exist risc de
insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei atriale i mai ales n caz de fibrilaie atrial.
La efort: scderea sensibilitii receptorilor adrenergici duce la creterea mai puin accentuat a frecvenei
cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a ncerca meninerea unui debit cardiac
normal n timpul efortului.
776
1. 5.54
mbtrnirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i creterea colagenului duce la
diminuarea complianei vasculare;
- scderea sensibilitii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilitii baroreceptorilor.
Consecine clinice:
- diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care devine principalul fac
tor de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial diastolic);
- tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase, deshidratare sau medica
mente.
'
-
mbtrnirea neuro-cognitiv
-
Consecine clinice: niciun rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n condiii de stres (patologie medi
cal acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent sindroame confuzionale.
777
1. 5.54
778
1. 5.59
Pacientul vrstnic:
particulariti semiologice,
psihologice, terapeutice
Christiane Verny
Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor cronice evolutive, responsabile de
handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie de 5 pn la 7 boli cronice evolu
tive. Cele mai frecvente sunt afeciunile cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai ales
demenele, HTA, artroza, fibrilaia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele lor pot
interaciona cu celelalte, tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. n consecin, atunci cnd
pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice ntregul tablou. Pe
de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli, ceea ce implic necesitatea ntocmirii
unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin folai i de o caren marial asociat unui cancer digestiv,
cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor funcionale, a capacitilor de
adaptare, astfel c pacientul nu mai este n stare s reacioneze ntr-o situaie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor funcii unele dup altele n cursul unui episod
acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situ
eaz nre mbtrnirea reuit i dependena total, evoluia sa putnd fi accelerat de orice patologie acut
intercurent.
779
1. 5.59
3. p a to lo g ie intercurent acut
- identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita decompensrile n cascad;
- dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al patologiilor cronice, stabilind pen
tru fiecare doz raportul beneficiu/risc i planul de supraveghere;
- dac pacientul este spitalizat, se vor evita complicaiile nosocomiale care duc la pierderea autonomiei, precum
regresul psihomotor, incontinena, malnutriia, depresia reacional, accidentele iatrogene medicamentoase;
- se vor avea n vedere ntotdeauna componentele psihologice, cognitive i sociale.
Managementul pacientului trebuie s cuprind ntotdeauna:
- reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului curant, consultarea biletelor de
externare anterioare);
- reconstituirea anamnezei;
- cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedicaia;
- examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG;
- analiza situaiei cu studierea factorului declanator;
781
1. 5.59
782
1. 5.60
Definiie
\i
Surditate de percepie bilateral i simetric, care se agraveaz progresiv, predominant la frecvene nalte,
cel mai adesea izolat, foarte rar nsoit de tulburri de echilibru sau acufene.
Este vorba despre mbtrnirea patologic a urechii interne.
Factori care cresc riscul i explic marea variabilitate interindividual:
- factori genetici;
<
- expunerea la traume sonore;
- factori de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie);
- hipotiroidism;
- otit cronic.
Baza fiziopatologic
Degenerescena progresiv a celulelor neurosenzoriale ale organului Corti, mai accentuat la baza cohleei
(sunete nalte) dect la vrf. Deteriorare calitativ, de asemenea, prin modificarea neuromecanic a cohleei
(distorsiuni auditive).
Stadiile
- stadiul infraclinic: disconfort n conversaiile cu mai muli locutori, afecteaz capacitatea de a nelege
vorbirea ntr-un mediu zgomotos;
- stadiul de regresie social: disconfort auditiv net;
- stadiul de izolare: nchidere n sine, sindrom depresiv reacionai, diminuarea progresiv a relaiilor sociale.
Diagnostic
- se va determina prin anamnez;
- examen clinic (vorbit n oapt, frecarea minilor);
. s.
- elemente de diagnostic diferenial: n cazul surditilor brute, se vor lua n considerare cauzele vasculare
i de asemenea cele iatrogene (aminozide, furosemidul +++).
In caz de anomalii, examen de specialitate ORL:
- otoscopie: timpan normal (elimin diagnosticele difereniale sau agravante precum dopul de cerumen, oti
ta cronic evolutiv, perforarea timpanului);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
783
1. 5.60
- audiogram: surditate de percepie pur n cazul sunetelor nalte. Atenie: dac este mixt, de percepie i
de conducere, se va recurge la o impedanmetrie. n caz de asimetrie, se va cuta o cauz tratabil chirurgi
cal, precum un neurinom de acustic +++;
- audiometrie vocal sistematic pentru a evalua capacitatea de a nelege vorbirea i astfel de a evalua gravi
tatea handicapului.
Tratament
Prevenie primar: controlarea i limitarea factorilor favorizani (expunerea la zgomot, tulburri metabolice).
Prevenie secundar: depistarea precoce a disfunciei, pentru a evita evoluia spre un stadiu de izolare social
i utilizarea unui aparat auditiv.
Prevenie teriar: adaptarea mediului, asistenei medicale i tehnice, pentru a limita impactul negativ asu
pra autonomiei.
Nu exist tratament curativ.
Aparatul auditiv
-
precoce;
explicarea scopului i principiului;
se vor avea n vedere dificultile psihologice, de adaptare, financiare ale pacientului;
dup ce s-au verificat capacitile cognitive ale pacientului, capacitatea sa de a utiliza proteza, motivaia sa;
se va stabili o perioad de prob i se vor programa controalele;
sfaturi pentru anturaj: a se vorbi cu faa ndreptat spre persoan, fr a ascunde buzele (labiolectur), fr
a ipa, fr zgomot de fundal, lent, mai degrab cu o voce grav.
Afeciuni
ale vederii datorate mbtrnirii
j
mbtrnire fiziologic: prezbiopie.
mbtrnire patologic:
- cataract, degenerescen macular datorat vrstei, glaucom;
- afecteaz autonomia persoanei;
- poate evolua spre cecitate.
Prezbiopie
- fenomen inevitabil ncepnd cu vrsta de 40 de ani;
- scleroz cu pierderea progresiv a elasticitii cristalinului responsabil pentru tulburrile de acomodre;
- diminuarea acuitii vizuale de aproape, deformarea vederii de aproape, diminuarea percepiei culorilor i
a vederii pe timp de noapte;
- evaluare oftalmologic pentru a stabili diagnosticul cu un examen complet pentru a exclude patologiile;
- prescrierea unor ochelari adaptai deficitului.
Cataracta
- prevalena crete o dat cu vrsta: mai mult de 60% din persoanele de peste 80 de ani;
- opacifierea progresiv a cristalinului;
- factori favorizani: factori genetici, expunerea la soare, toxicofilia alcoolic i tabagic, diabetul, corticoterapia, miopia...;
- semne de alarm: diminuarea acuitii vizuale, fotofobia, modificarea percepiei culorilor i reliefurilor,
disconfort la citire i la televizor = acuze frecvente. n cel mai ru caz, dac diagnosticul este neglijat, paci
entul risc compromiterea autonomiei i cecitatea;
784
1. 5.60
Glaucomul
-
785
1. 5.61
Epidemiologie
Prevalen variabil n funcie de criteriile alese i de populaia vizat:
- la domiciliu: ntre 2 i 20%;
- n instituii geriatrice: 15 pn la 40%;
- n instituii de recuperare i readaptare: 30 pn la 50%;
- spitalizare de scurt durat: 20 pn la 60%.
Meninerea unui status nutriional satisfctor trebuie s fie unul din obiectivele managementului pacien
tului vrstnic spitalizat +++.
diminuarea sensibilitii gustative i olfactive: pacienii n vrst prefer preparatele foarte srate sau dulci;
deteriorarea gingiilor i dinilor: masticaie dureroas; regim mrunit monoton;
mbtrnirea aparatului digestiv: aclorhidrie i ncetinirea evacurii gastrice;
scderea secreiei enzimelor digestive;
ncetinirea tranzitului intestinal;
pierderea capacitii de adaptare alimentar (lipsa sau insuficiena hiperfagiei compensatorii dup o peri
oad anorexic datorat unei boli acute);
- scderea forei musculare (sarcopenia fiziologic).
1. 5.61
Bolile cronice
-
patologii tumorale;
insuficien cardiac, respiratorie, renal cronic severe;
patologii neurologice, vasculare sau degenerative, cu tulburri ale deglutiiei;
patologii psihiatrice, n special depresia;
malabsorbia;
dar i distiroidia, ulcerul gastroduodenal;
stare bucondentar proast.
Cauze iatrogene
-
polimedicaia n sine;
medicamente responsabile de disgeuzie (IEC);
medicamente responsabile pentru senzaia de uscare a gurii (anticolinergice);
medicamente care provoac o scdere a vigilenei;
inhibitorii acetilcolinesterazei;
.
unii psihotropi;
'
regimuri restrictive +++.
Criterii
Malnutriia: unul sau mai multe din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 5% ntr-o lun sau > 10% n 6 luni;
- IMC < 21;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
787
1. 5.61
Malnutriia sever: mai multe sau cel puin unul din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 10% ntr-o lun sau > 15% n 6 luni;
- IMC < 18;
- albuminemie < 30 g/l (grav dac este < 25 g/l).
Alimentaia enteral
- intr n discuie n cazul eecului realimentrii orale sau n cazul tulburrilor severe ale deglutiiei;
- dar atunci cnd se ia decizia se ine cont: de natura i severitatea comorbiditilor, de handicapuri, de pro
gnosticul global, de prerea pacientului, de anturajul acestuia i de cei care l ngrijesc;
- sond nazogastric;
- dac durata prevzut este mai mare de 4 sptmni, se utilizeaz gastrostoma pe cale endoscopic sau
transcutanat.
Alimentarea parenteral
Rar n geriatrie. Rezervat pentru situaiile n care tubul digestiv nu este funcional.
788
Cderile la vrstnic.
Christiane Verny
evaluarea iwant
Importana problemei
- 30% din persoanele n vrst de 65 de ani sau peste cad cel puin o dat pe an;
- 50% din vrstnicii care au czut, vor repeta evenimentul n cursul aceluiai an;
- cderea = determinant independent al declinului funcional al persoanelor vrstnice autonome care triesc
la domiciliu;
- cderile sunt responsabile pentru 9 000 de decesuri anuale n Frana.
.a
<
Tulburri de mers i de echilibru pot fi cauzate de sechelele accidentelor neurologice sau ortopedice. n afara
acestor probleme, principalele patologii se pot observa la mersul pacientul:
- sindromul parkinsonian: mersul cu pai mici, pierderea balansului braelor, de tip: monobloc, cu tendin
spre antepulsie; '
- sindromul post-cdere: tendin de verticalizare marcat de o angoas extrem, cu o retropulsie accentuat;
- mers reumatic, dureros, cu chioptare, permind scderea timpului de sprijin pe membrul dureros (artroz ++).
789
- afeciuni neurologice: sechelele ale accidentelor vasculare cerebrale, status multilacunar, patologii neurodegenerative, mielopatie cervicartrozic, stenoza canalului lombar, hidrocefalie cu presiune normal;
- afeciuni podologice: deformarea piciorului, glezn rigid, hiperkeratoz dureroas, escara clciului;
- afeciuni musculare: distiroidii, hipercorticism ntre care i corticoterapie pe termen lung;
- afeciuni vizuale;
- tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care neurolepticele (scderea vigilenei, akinezia...);
- malnutriia cronic;
- antecedent recent de cdere cu sindrom de post-cdere.
Factori precipitani
Cu ct patologia cronic este mai evoluat, cu att factorul precipitant trebuie s fie mai puin important
pentru a cauza o cdere, care nu este n acest caz dect un simptom atipic.
- infecii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburri de ritm i de conducere, cardiopatie ischemic, embolie pulmonar, acci
dent vascular cerebral;
- criz epileptic;
- hipotensiune ortostatic, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburri metabolice: deshidratare, modificri ale natremiei, hipercalcemie, hipoglicemie iatrogen sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar n acel moment (psihotrope dintre care benzodiazepinele, antihipertensivele i vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei prostatei, antalgice
de palierul 2 sau 3...);
- retenia de urin, fecalom...
- consecine traumatice: fracturi, n special ale extremitii superioare a femurului; hematom superficial sau
profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plgi cutanate;
- complicaiile unei staionri pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficien renal; deshidratarea,
pneumonie de aspiraie;
- sindromul confuzional, chiar i fr leziune neurologic;
- sindromul post-cdere: se manifest fie imediat dup cdere, fie dup un timp. Ortostatismul imposibil,
retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta nainte pentru a demara mersul, cu o component psihic
major sub forma anxietii i depresiei, sunt la originea cderilor repetate frecvente i duc n final la pier
derea capacitii de a merge.
7 90
.5 .
v. \
-F;
791
Confuzia, depresia,
dementa ia vrstnic
________________ * ____________________________________________________________________________ ____
Christiane Verny
HAS (nalta Autoritate de Sntate) 20,09:confuziaacut la persoana naintat n vrst. Managementul precoce al agitaiei.
HAS 2008: recomandri profesionale: diagnosticul i managementul bolii Alzheimer i al altor boli nrudite.
Sindromul confuzional
- diagnosticul poate fi dificil la o persoan n vrst, dar trebuie luat n considerare n cazul oricrei modifi
cri acute a comportamentului, n cazul unei inversri a ritmului nictemeral;
- este o urgen medical, care provoac un exces de mortalitate atunci cnd nu este identificat;
- bilanul etiologic trebuie s identifice factorii favorizani i factorii precipitani. Trebuie s fie amplu i s
urmreasc n mod prioritar o cauz iatrogen.
Criterii diagnostice:
- debut brutal sau care progreseaz rapid;
- fluctuaii n timpul zilei, cu o recrudescen a semnelor seara;
- tulburatea ateniei;
>
'
- tulburarea vigilenei;
- dezorganizarea gndirii, tulburri psihiatrice (activitate psihomotorie sczut = form hipoactiv, sau ac
tivitate psihomotorie crescut = form hiperactiv, perturbarea ciclului veghe-somn);
- tulburri cognitive difuze (tulburri de memorie, dezorientare tempo-spaial).
Factori predispozani:
- tulburri cognitive subiacente;
- multiple patologii cronice, polimedicaia;
- malnutriia;
-deficite senzoriale;
- imobilizarea, contenia, utilizarea unei sonde urinare permanente;
- depresie subiacent;
- antecedente de sindrom confuzional.
Factori precipitani:
Orice patologie acut, orice modificare de organizare a vieii, orice stres psihologic poate provoca un sindrom
confuzional la pacientul vrstnic, mai ales n cazul existenei unei afectri cognitive anterioare. Cei mai
frecveni factori precipitani sunt:
- medicamentele +++ (anticolinergice, morfin, psihotrope, antiparkinsoniene, corticoizi n doze mari). Poa
te fi vorba i de un sindrom de sevraj n cazul benzodiazepinelor;
- fecalom, retenie acut de urin;
- cauze neurologice: accident vascular cerebral cu rsunet n special asupra aparatului vizual, hematom subdural, n urma unei cderi, epilepsie (stare post-critic, stare de ru non-convulsiv);
- anomalie metabolic: hipoxie, hipercapnie, modificri ale natremiei, deshidratare, hipercalcemie, hipoglicemie, anemie, distiroidie;
- durere nerecunoscut de pacient la nivelul membrelor sau visceral;
- o scdere a presiunii de perfuzie cerebral: hipotensiune arterial, insuficien cardiac, embolie pulmona
r, ischemie miocardic;
- febr, indiferent de origine i toate infeciile;
- toxice (alcool, monoxid de carbon...).
792
1. 5.63
Tratament
.
,
'
Tratamentul factorului declanant este esenial deoarece duce la o regresie a simptomelor.
1
Tratament simptomatic:
- fr a folosi metode de contenie, pstrarea ochelarilor i a aparatelor auditive;
- asigurarea unui mediu linitit;
- ncurajarea exerciiilor de mobilitate fizic, prezena familiei;
- evaluarea atent a raportului beneficiu/risc al oricrei aciuni invazive (sondaj vezical, mai nti cateter venos);
- asigurarea unei bune hidratri, dac este necesar chiar i cu perfuzii subcutanate;
- tratament antalgic n caz de incertitudine privind nerecunoaterea unei dureri;
- administrarea punctual, doar la nevoie, nu sistematic i n doze mici a anxioliticelor precum meprobamatul
sau benzodiazepina cu timp de njumtire scurt (alprazolam). Neurolepticele doar n caz de delir (risperidona).
Supraveghere
_ :i
.*
Suspectarea unei demene latente neevaluate. Consultarea pacientului pentru a realiza o evaluare cognitiv
timp de cel puin 3-6 luni dup episodul confuzional.
Factori de risc
- antecedente de patologie psihiatric;
- izolare, doliu, deficite senzoriale;
- boli cronice, mai ales dac sunt invalidante, precum diabetul;
- perioada urmtoare unui accident vascular cerebral;
- pierderea autonomiei;
- distiroidie (hipo +++);
- unele medicamente, printre care betablocantele i anticalcicele.
Tablou clinic
- forma clasic se manifest printr-o durere moral profund, prin idei negre, autodepreciere, anhedonie,
lentoare psihomotorie, anorexie i tulburri de somn;
- frecvena depresiilor mascate: n principal simptome fizice sau chiar hipocondriace;
- depresia ostil: se manifest prin agresivitate;
- depresia delirant: pe primul plan se afl delirul, n general determinat de o suferin (idei de persecuie,
de otrvire, halucinaii);
- depresia anxioas: anxietate profund, agitaia, sindrom pseudoconfuzional;
- inhibarea i nchiderea n sine pe primul plan.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1. 5.63
Diagnosticul diferenial
Se face n primul rnd cu demena.
Mai multe legturi posibile:
- depresia pseudodemenial: cu dezorientare, tulburri de memorie. In general, nu exist anozognozie n
cazul depresiei, n timp ce n cazul demenei exist tulburri de memorie, banalizate sau minimalizate de
pacient. Diagnostic uneori dificil. Se poate merge pn la stabilirea unui tratament antidepresiv de prob.
- depresie n stadiul incipient al unei boli demeniale, reacional fa de diminuarea activitilor cognitive,
nc resimit de pacient.
Bilan:
- a se avea n vedere ntotdeauna riscul de suicid i internarea pacienilor dac este cazul;
- depistarea unei patologii somatice subiacente (examen clinic complet, TSH, hemogram, CRP, ionogram san
guin, calcemie, creatininemie, evaluarea statusului nutriional, CT cerebral n caz de tulburri cognitive);
- scala GDS (geriatrie depression sca/e/scala de depresie geriatric) sau mini-GDS se raporteaz la 4 itemi care
evalueaz posibilitatea existenei unui sindrom depresiv i severitatea acestuia. Asemenea celorlalte scale,
nici aceasta nu ofer o certitudine diagnostic.
- testele cognitive sunt dificil de interpretat n cazul unei depresii evolutive.
Tratamente
- medicamente antidepresive: triciclicele sunt excluse din cauza aciunii lor anticolinergice i a riscului de
tulburri de ritm cardiac; cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (risc de hiponatremie, atenie la interaciunile cu antivitaminicele K); n caz de anxietate major, administrarea mianserinei sau a mirtazapinei, seara (sedative). Administrarea pe o durat minim de un an;
- timoregulatoare la pacienii bipolari;
- anxiolitice provizoriu, la nceputul tratamentului antidepresiv, n caz de anxietate generalizat;
- psihoterapie dac este posibil i dac pacientul este cooperant;
- terapie electroconvulsiv n anumite cazuri (melancolie, catatonie, eecul tratamentelor, n lipsa
contraindicaiilor);
- ntotdeauna: evaluarea dependenei pacientului i instituirea de ngrijiri la domiciliu n caz de nevoie.
Afecteaz 20% din persoanele de peste 80 de ani. Prevalena i incidena cresc odat cu vrsta.
Foarte mult timp au fost banalizate, privite ca simple aspecte ale mbtrnirii cognitive.
Provoac un exces de morbi-mortalitate, diminuarea calitii vieii i pierderea autonomiei.
Boala Alzheimer este cea mai frecvent, urmat de demena vascular i demena cu corpi Lewy.
Definiia sindromului demenial
- tulburri de memorie i de ideaie;
- asociat afectrii cel puin unei alte funcii cognitive (limbaj, praxie, gnozie);
- dureaz de cel puin 6 luni (* sindromul confuzional);
- suficient de grav ct s aib un impact asupra vieii cotidiene i autonomiei (* mbtrnirea).
Criteriile de diagnosticare a bolii Alzheimer
A. Apariia unor tulburri cognitive multiple:
a. alterarea memoriei,
b. alte afeciuni (afazii, apraxii non-motorii, agnozii de origine non-senzorial, perturbarea funciilor executive);
B. provoac o alterare semnificativ a comportamentului social sau un regres fa de autonomia anterioar;
C. debut progresiv i evoluie continu;
D. nu se datoreaz unei alte afeciuni neurologice, unei afeciuni somatice, substanelor toxice sau medica
mentoase;
794
1. 5.63
795
1. 5.63
Alte demene
Dementa cu corpi Lewy
- tulburri de atenie +++, tulburri de memorie de tip subcortical cu eficacitatea indiciilor taxonomice;
- sindrom extrapiramidal, foarte puin sensibil la L-dopa;
..............................
- halucinaii vizuale;
,
- fluctuaie a simptomelor;
- semne de disautonomie;
- hipersensibilitate la neuroleptice care sunt formal contraindicate.
Demente frontotemporale
- prezint pe primul plan tulburri de comportament de tip frontal;
- tulburri de personalitate;
: /
- sindromul frontal;
- n general afecteaz pacienii mai tineri;
- foarte slab toleran a IACE.
Demene vasculare
- la pacienii cu factori de risc vascular;
- urmeaz unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie;
- asociat demeelor prin infarcte multiple i statusului multilacunar;
- evoluie pe paliere n opoziie cu evoluia continu n cazul bolii Alzheimer;
- demenele mixte sunt frecvente la pacientul vrstnic: boala Alzheimer cu o component vascular.
796
Autonomie i dependen
la v r s t n i c _______ V--
_______
Christiane Verny
Definiii
Autonomie
' '
'
-v
Capacitatea de a se autoguverna.
n teorie, un individ poate fi autonom, dei are nevoie de ajutor n toate activitile.
Prin extensie, n medicin: un individ autonom poate efectua fr ajutor toate activitile vieii cotidiene i
s se adaptaze la solicitrile mediului su de via.
Dependena
Imposibilitatea total sau parial de a efectua singur activitile vieii cotidiene sau de a se adapta la solici
trile mediului su de via. Dependena poate fi fizic, psihic sau social.
Clasificarea lui W ood
- deficiena: alterarea temporar sau definitiv a unei funcii anatomice, fiziologice sau psihologice;
- incapacitatea: este rezultatul deficienei. Imposibilitatea total sau parial de a efectua o activitate n mod
normal;
- handicapul: este disconfortul care rezult din incapacitate, lund n calcul i constrngerile sau resursele de
care pacientul dispune pentru a-i face fa. Handicapul poate fi fizic, psihic sau social.
797
1. 5.64
- scala IADL (instrumental activities ofdaily iving: activiti mai complexe ale vieii cotidiene) care se refer la
capacitile pacientului de a utiliza mijloacele de transport n comun, de a face cumprturi, de a ntreine
casa, de a-i spla rufele, de utilizare a telefonului, de a-i prepara hrana, de a gestiona actele administrati
ve i bugetul i de a-i administra medicaia.
;
Pe plan global, aceste metode de evaluare standardizate sunt folosite la descrierea unei anumite categorii de
populaie. Pe plan individual, aceste metode permit: o punere n eviden a activitilor pentru care pacientul
are nevoie de asisten, informarea acestuia i a familiei sale n legtur cu diferitele metode de asisten
posibile pentru compensarea handicapurilor, s i conving i s i ajute s le pun n practic.
- Grila AGGIR (Autonomie Gerontologique Groupe IsoRessources): nu are dect interes financiar. Aceasta
permite clasarea indivizilor n funcie de gradul de dependen, nivelul GIR 6 fiind cel al persoanelor
independente, iar nivelul 1 corespunde celei mai grave dependene, fizic i psihic.
Pentru atribuirea APA (ajutor personalizat de autonomizare) se utilizeaz aceast gril. Grila AGGIR permite
totodat evaluarea sarcinilor de ngrijire ntr-o instituie.
Factori precipitani
Pierderea sever a autonomiei nu este doar o problem de ordin social. Cu ct aceast pierdere este mai grav,
oricare ar fi punctul de pornire, cu att este mai mare constrngerea de a gsi o explicaie medical. Orice
patologie acut care se produce la un pacient cu risc poate s se manifeste astfel, iar imposibilitatea vieuirii
la domiciliu poate s treac pe prim plan. O anamnez minuioas, un examen clinic riguros i examinri
complementare specializate permit revenirea la starea de autonomie anterioar.
Ajutoarele disponibile
Ajutoare financiare
- dosar de cerere pentru APA/Ajutor personalizat pentru autonomizare (pentru pacienii de GIR 1 pn la 4
inclusiv, cf. seciunii urmtoare);
- n general cerere de rambursare integral n cazul polipatologiei cronice invalidante.
798
1. 5 . 4
799
1.1.2
Studiu EXPERIMENTAL?
Studiu OBSERVATIONAL?
Da
Obiectul studiului?
Medicament = studii terapeutice
Care sunt diferitele faze ale studiului terapeutic?
"m m
prima admin-strare ta om;
grup m ic de voluntari sntoi:
tolerana: doza maxima tolerat.
in
no i farmacocinetica,
800
nlocuit de: Legea sntii publice din 9 august 2004, completat cu norma metodologic de apli
care din 26 aprilie 2006, care modific n profunzime cadrul juridic al cercetrii biomedicale:
Protocol
j
Nu putem elimina rolul ntmplrii dintr-un studiu clinic, dar putem decide nivelul pn la care s-l
acceptm... = riscul a de 0,05 fixat a priori.
Studiu de echivalen
Apariia evenimentului
n paralel
801
1 .1.2
ncruciat:
V. Definirea populaiei
- definirea precis a criteriilor de includere i non-includere;
- locul n care se desfoar studiul i metoda de recrutare a pacienilor.
Extrapolarea/reprezentativitatea final.
8 02
1 .1 .2
VIII. Rezultate
Diferena observat ntre grupurile de pacieni inclui n studiu poate fi statistic atribuit tratamentului, cu
excepia erorii aleatorii de 5% (riscul a), datorate ntmplrii.
Rezultate semnificative (valoarea p < 0,05):
confruntarea cunotinelor anterioare i gradul de semnificaie p;
diferena a fost observat n mod ntmpltor?
exist o eroare sistematic?
diferena se datoreaz n mod real tratamentului?
Nesemnificative (valoarea p > 0,05):
nu duce la concluzia egalitatii variabilelor testate;
puterea statistic a testului (1 - (3) este insuficient?
Elemente cheie
-"Intervalul de ncredere de 9 5 % (l 95%) este asociat ntotdeauna cu estimarea riscului (risc relativ/RR
sau OR) deoarece furnizeaz dou informaii:
- estimri p re cise : exist 9 5 % anse ca l-ul s includ valoarea real,
- semnificaia riscului estimat (dac nu-l conine pe 1) ;
> valoarea p este de asem enea asociat cu estimarea riscului = probabilitatea de a observa din greeal o
diferen, care nu exist. Furnizeaz dou informaii:
- semnificaia riscului estimat (dac < 0,05),
.....
Exemplu: p
803
1.1.3
Pacient
Acuze, simptome
Medic
Dem ers diagnostic
Recunoaterea
tablourilor clinice
Cunotine
fiziopatologice
Algoritm diagnostic
Experiena
Ipoteze
Examen clinic intit
examinri complementare intite
Diagnostic
Niciun tratament
Raionament farmacologic
804
MBD necesit din partea personalului medical capacitatea de a citi articole tiinifice recente, bazndu-se n
special pe analiza critic a studiilor publicate, cu scopul de a extrage (sau nu) datele care ar putea ameliora
procesul de luare a deciziei n faa bolnavului.
Este vorba despre un model de decizie clinic format din patru etape succesive:
- pornind de la un caz clinic concret, se definete problema i se formuleaz ntrebarea adecvat;
- cercetarea metodic a literaturii pentru identificarea dovezilor care permit formularea unui rspuns;
- ierarhizarea informaiei, evaluarea validitii i utilitii datelor din literatur;
- punerea n aplicare a practicilor selecionate i evaluarea performaei ulterioare.
805
1. 1.3
D e c tre a s ig u r t o r u l
c a d r u lu i m e d ic a l d a c
a c e sta e ste r e s p o n s a b il
D e c tre O N I A M
d a c m e d ic u l n u are
n ic io r e s p o n s a b ilit a t e
A ten ie: v ic t im a p o a t e re fu za ce le d o u o fe r
te - re n u n astfe l la cale a a m ia b il i p o a t e
s e siz a tr ib u n a lu l p e n t ru a-i e x p u n e d in n o u
c e re re a n faa u n u i ju d e c to r.
806
A.
M a ko to M iyara
807
1.1.4
-!'v
1.1.12
I. Cercetarea documentar
Studenii trebuie s aib acces la inform aiile tiinifice i s fie formai s exploateze, s neleag, s inter
preteze i s critice aceste informaii.
i.3.
Sfaturi de cutare
8 09
utilizarea cuvintelor cheie exacte din domeniul medical, termenilor medicali corespunztori cercetrii;
se utilizeaz de preferin descriptori din limbajul MeSH (tesaurus al National Library o f Medicine), califi
cative, domenii, funcia limits i preview/index pentru Pub Med, de exemplu;
proiectul CERISE: ghid adresat studenilor pentru o cutare eficient a informaiei specializate.
Bolile rare
8 0 0 0 n ntreaga lume;
II.
1 .1 .1 2
studiu primar: studiu comparativ randomizat, studiu deschis, studiu de cohort, studiu caz-martor,
studiu transversal sau longitudinal, raportare de caz sau serie de cazuri?
studiu secundar: recenzia literaturii, sinteza, meta-analiza, analiza decizional, recomandri pen
tru activitatea clinic?
protocolul de studiu este adecvat domeniului general de cercetare vizat: tratament, diagnostic, depistare,
prognostic, etiologie?
cum au fost recrutai subiecii?
efectivul este suficient?
sunt respectate regulile de etic medical?
condiiile experimentale sunt adecvate?
care este calitatea analizelor statistice?
v
r "S
Hive
::-t
c mare
*st
Ji>v
'
corect
i. corect
- s t u d ii de c o h o rt .
...
....
lmmm
- .......->-..........
811
1.1.12
812
r ;
Rspundere
VC
Penal
Caracteristici
-1 ' :- ::
*.
. "v.'vO--v: '' :
.
i'. . -- '
'?
= rspunderea
m e d icu lu i fa
de societate:
- personal
- neacoperit
de asigurrile
profesionale
Actorii
Cadru
legislativ
Abateri de la condu- Uf
ta legal
Procedura
Sanciuni
. .
- m edicul (care
profeseaz n
sectorul privat,
sau n spital)
- pacientul
- Statul (Minis
te ru l Public)
Codul penal
Jurisdicie
judiciar
In fra c iu n i/in s ta n a
com petent:
- co ntravenii (rar
n t ln ite n d o m e n iu l
m e d ica l)/trib u n a l de
p o liie
- d e lic t/trib u n a l
corecional
- crim e /cu rte cu
ju ra i
Ex. C ertificate false
(= d e lict profesional),
eutanasia, nerespectarea secretului
profesional, refuz de
acordare a asistenei
m edicale de urgen,
(= d e lict de d re p t
comun)...
- plngere din
partea v ictim e i
- P rocurorul Repu
blicii
-ju d e c to ru l de
in stru cie
- M inisterul Public
tre b u ie s aduc
dovezi i s d e
m onstreze:
greeala m e dicu
lui
p re judiciul
ra p o rtu l de cau
zalitate
- pedeapsa
cu nchisoarea
- amenzi
33
D
0
in
01
O"
>
2
3*
= m edicul
tre b u ie s
rspund de
faptele sale n
faa colegilor
- m edicul (care
profeseaz n
sectorul privat,
sau n spital)
- pacientul
-C o le g iu l
M e d icilo r (CM)
Codul de
d e o n to lo g ie
medical
Jurisdicie
disciplinar
Abateri disciplinare
(c o m p o rta m e n t prin
care m edicul ncalc
re gulile care stau la
baza profesiei sale)
mmm
uT
I
sy
r +
H
<
E*
3
< ( /)
Kfi
- plngere n faa
Consiliului Depar
ta m e n ta l al Cole
g iu lu i M e d icilo r
- C onsiliul Depar
ta m e n ta l al C ole
g iu lu i M e d icilo r =
ju d e cat n prim
instan
- m e dicul poate
face recurs n faa
Comisiei de disci
plin a C onsiliului
N aional al C ole
g iu lu i M e dicilor
- avertism ent
- v o t de blam
- in terd icia
tem po rar de
exercitare a
profesiei
- retragerea
calitii de
m em b ru al
C olegiului
M edicilor
QJ<
3
Q _
Vi
QJ<
O.
0>
(/>
O)
nv
Disciplinar
sau colegial
33
&
-o
v\
(fi
>
ST
io
Ti
fii
(A
SL
>
IA
fi)
(fi
00
u>
ti
3
U
QJ<
fl>
00
c n> **
"9 ?
fe * .
n
>ii ra
i/> -* X
n
cu n
CU
<cu
= rspunderea
m e d icu lu i care
i desfoar
activitatea n
m od indepen
~ ft>
^" fp
n -o*
cr ^ o
=: ri 3
n " 5L
-7-T
a
>
5 >
dent
O V' n
t
cu
CU
^
<T>
n>
- m edicul
(care profesea
z n sectorul
privat, sau n
cadrul unui
spital public)
- pa cie ntu l
<} "O ?D
Codul civil
- rspundere
delictual
- rspundere
contractual
-* nu sunt
cu m u la b ile
Jurisdicie
judiciar
- greeal tehnic m e
dical (nerespectarea
d a te lo r tiinifice)
- act m edical ilegal
- violarea d re p tu rilo r
p a cie ntu lu i (inform area
pacientului, respecta
rea vo in e i acestuia...)
O
'<
>3r*. %
-3
fD q _C Q
QJ_ )
-d e s p g u b iri
0J<
Q.
n
>
5
a
a>
3
3
O)
cu< Q.'c*
_*0
c --f
O)
5 n
> -<
iy\ CUt
U)
O
3
iu
5L
r-
cu<
r+ Ln
<T> -Q
Q^
O) D
* z s
n Q.
<
55
f i
Q>
io 3 3
)^
3fl> O
1 Q. C?
% g :
D SLg
C ' =-
3 -C
Q_ ^
r> o
&*
^
3 n
cu
ro _
=3 0 -3
ro
^
c_ Q-
--.T3 c
2 ,3
L
AO
2 r?
rS
&*
= ?
' nQijc
t/i
0>
n
_>
3
A d m in istra
tiv
= rspunderea
m edicului din
sp ita l care
profeseaz n
serviciul p ublic
- m edicul din
spital
- pacienul
- instituia
medical
D rept a d m i
nistrativ
Rspunderea
A dm inistraiei
Jurisdicie ad
m inistrativ
- rspundere cu v in o
vie (m edical sau ch i
rurgical, n acordarea
n g rijirilo r, de organiza
re sau de fu n c io n a re a
seciei) * *
- rspundere fr v in o
vie (cazuri restrnse)
= introdus de legea
din 4 m artie 2002 n
caz de in fe cie nosocomial sau de produse
m edicale defectuoase
- com pensaii
financiare
1 .1.11
Principiile demersu lu i
de asigurare a calitii i de evaluare
a practicilor profesionale
:,r"
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Conceptul de demers calitativ n instituiile de sntate a aprut recent n Frana. Iniiativele profesionale cu
privire la calitatea i evaluarea medical au aprut n anii 1980. Demersurile calitative au cunoscut o dezvol
tare rapid ca o consecin a ordonanei din 24 aprilie 1996, care instituia n Frana o metod de acreditare
pus n aplicare de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) din 1999.
Necesitatea de a lua n considerare nevoile i satisfaciile pacientului a determinat apariia acestui demers
calitativ.
Ameliorarea continu a calitilor se obine printr-un sistem de mbuntire treptat a procesului funcional,
de reducere a dis'funcionalitilor i de implicare a persoanelor.
Certificarea intervine n contextul acestui proces de ameliorare continu a calitii ngrijirilor. Aceasta este
efectiv validat prin aplicarea procedurilor de evaluare a practicilor profesionale, care vizeaz tocmai ameli
orarea continu a calitii ngrijirilor.
I. Certificarea instituiilor
Procedur obligatorie, de evaluare extern a instituiilor d e sntate publice i private, efectuat d e ctre profesionitii
independeni.
815
1996: ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) nlocuiete ANDEM -> Obiective =
promovarea ameliorrii calitii i securitii ngrijirilor n sectorul spitalicesc public i privat i n cabine
tele private din orae;
2004 (legea din 13 august 2004): HAS (nalta Autoritate de Sntate) nlocuiete ANAES (Agenia Naio
nal de Acreditare i Evaluare n Sntate), iar demersul de acreditare devine unul de certificare -> Misiuni
extinse: centrate pe evaluarea practicilor profesionale. Astfel se creeaz o dinamic a evaluri n instituiile
de sntate i a programelor de ameliorare a calitii.
Etapele certificrii:
autoevaluare:
pluri-profesional,
pe ansamblul temelor,
cu ajutorul referinelor stabilite de HAS,
rezultatele sunt transmise la HAS cu dou luni nainte de vizit;
vizita de acreditare: de ctre experii-vizitatori de la HAS:
care msoar nivelul calitii i apreciaz dinamica ameliorrii calitii;
redacteaz un raport de vizit cu recomandri, innd cont de autoevaluarea efectuat de instituie;
raportul de certificare HAS:
nivele de certificare:
1 = certificare simpl = valabil 4 ani,
2 = certificare cu supraveghere = valabil 4 ani sub rezerva unei supravegheri, care se concre
tizeaz printr-un raport de supraveghere sau o vizit focalizat pe un obiectiv precis,
3 = certificare condiionat = instituia nu este certificat, certificarea fiind condiionat de
satisfacerea cerinelor supravegherii,
4 = necertificat = acest nivel poate fi pronunat numai n cazul unei certificri condiionate
care nu corespunde exigenelor cerute;
modaliti de supraveghere.
816
1. 1.11
Obiectiv
Cadru legislativ
evaluarea p ra cticilo r profesionale este o b lig a to rie p e ntru to i m edicii (legea din 13 august
2004),
dem ers co o rd o n a t cu cel al form rii m edicale co n tin u e (FMC)
Definiie
const n analiza practicii profesionale pe baza u nor recom andri i a unei m etode elaborate
sau validate de HAS i include m o d a lit ile de aplicare i supraveghere a m surilor de a m e lio
rare a p ra cticii" (decretul din 14 aprilie 2005)
Concept
Finalitatea
- ameliorarea p ra cticilo r i nu evaluarea practicilor, aceasta din urm reprezint doar un m ijloc,
- am eliorarea se rviciilo r m edicale acordate prin creterea nivelului calitii i securitii m ana
g e m e n tu lu i pacientului.
Textele legislative
prevd mai m ulte
fo rm e de EPP
- o b lig a ia unei form ri m edicale continue este prevzut n Legea sntii publice din 9
august 2004,
- o b lig a ia individual de EPP a m edicilor este prevzut de Legea din august 2004,
- acreditarea m e d icilo r i e ch ip elo r m edicale = corespunde angajam entului m edicilor ntr-un
sistem de gestiune a riscurilor - specialiti i activit i m edicale cu risc: ecografia obstetrical, o b stetric-ginecologie, chirurgie, anestezie-reanimare, specialiti intervenionale.
Demersul
Validarea (diferit
n fu n c ie de form a
de exercitare a
profesiei)
*URML = U niunile
Regionale ale M e
d icilo r Privai
*CME = Comisia
Medical de O rga
nizare a M edicilor
d in Spitale
817
818
1. 1.13
Statul a stimulat n mod progresiv crearea mai multor organisme care s aib competene ntr-un domeniu
specific. Ele se afl sub tutela statului care definete misiunile:
naltei Autoriti de Sntate/HAS (a se vedea paragraful 11) trebuie s contribuie la meninerea unui sis
tem de sntate solidar i la mbuntirea calitii ngrijirilor, n beneficiul pacienilor;
naltului Comitet de Sntate Public (HCSP) a crui funcie este de a contribui la definirea obiectivelor
sntii publice;
Institutului Naional de Prevenie i Educaie pentru Sntate (INPES).
Anumite organizaii sunt centrate pe un domeniu specific:
InVS (Institutul de Control Sanitar);
AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) trebuie s garanteze eficacita
tea, calitatea i utilizarea corect a produselor de sntate destinate omului;
ANSES (Agenia Naional de Securitate Sanitar: rezultat din regruparea AFSSA i AFSSET);
Agenia de Biomedicin;
INCa (Institutul Naional al Cancerului);
IRSN (Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear).
819
fc *1
1%
*',
Difer n fu n cie de
T ipuri
Finanarea
nainte de 2003:
- Pentru in s titu iile publice i PSPH: finanare global anual
- Pentru in s titu iile private: plata pe a ctivitate
Taxare pentru prestaii ncadrat n tarife cuantificate la nivel naional
Taxarea actului medical
Dup 2003: tarifarea activit ii (T2A)
- Responsabilizarea cu privire la costurile m edicalizrii
- Echilibrarea resurselor i c h e ltu ie lilo r
- Instaurarea progresiv i m eninerea n in s titu iile publice a unei finanri pariale sub
form de a trib u ire (finanare anual com plem entar sau DAC)
"
2004
T2A
>.*T.
2007
T2A
2012
DAC
| |
T2A
Reele de ngrijire = a nsam blu l m ijloacelor organizate ntr-o zon ge ografic pentru coordon area supravegherii.
Misiunile reelelor de ngrijiri
faciliteaz accesul la ngrijiri, coordonarea, continuitatea sau interdisciplinaritatea manangementului me
dical, mai ales cel specific unei anumite populaii, patologii sau activiti sanitare;
asigur un management adaptat nevoilor persoanei, att pe planul educaiei pentru sntate, al preveniei
al diagnosticului, ct i pe cel al ngrijirilor;
efectueaz aciuni de evaluare pentru a garanta calitatea serviciilor i prestaiilor.
1. 1.13
Com ponena
profesionitii din domeniul sanitar i social, din cabinetele private sau instituiile de sntate, asociaii de
utilizatori sau asociaii la nivel de cartier, instituiile locale sau descentralizate.
cooperarea profesionitilor ntr-o reea este voluntar i se fondeaz pe definirea comun a obiectivelor.
Tipuri de reele
reele de instituii: ntre instituiile de sntate;
reele Ora-Spital: ntre profesionitii din ora/privai i spitale;
Ex.: reele HIV, cancer, hepatita C...
reele de ngrijiri de proximitate: asociaz serviciile publice locale, profesionitii din domeniul sntii i
asociaiile.
F o n d a to a r e
< i l, r
i ,
.....
>
-f
1 fiii
m
'"wfa1-...
?s a u s i s e m u i p r o i e s io n a i
, && |
...... i ....................... .
Sfritul secolului XIX
Protecie social sub rezerva
unei a ctivit i salariale. Sistem de
asigurare social individual
4 principii:
- Rezervat salariailor
- Principiul asigurrii: cotizaii
p ro p o rio n a le cu salariile i
prestaii n fu n c ie de cotizaie
- Protecie o b lig a to rie pentru
- Gestionare descentralizat de
ctre angajai i angajatori
-> Inegaliti de acoperire soci
al n fu n c ie de capacitate de
c o n trib u ie a d ife rite lo r profesii
Sisteme m ixte
Unde? Frana, Portugalia, Spania, Grecia, Italia
'01
ti
821
DGS: Direcia general d e Sntate; D G O S: Direcia General d e O rganizare a ngrijirilor; DREES; Direcia de Cercetare,
Studii, Evaluare i Statistic; IGAS: Inspecia General pentru Afaceri Sociale; AFSSAPS: A genia Francez d e Securitate
Sanitar a Produselor d e Sntate; Anses: A genia Naional d e Securitate Sanitar; HAS; nalta Autoritate de S n ta
te; IRSN; Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear; Inpes: Institutul Naional de Prevenie i Educaie pentru
Sntate; INCa: Institutul Naional de Cancer; HCSP; naltul C om itet d e Sntate Public; D D A SS; Direcia D e p a rta
m ental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; D RASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: A genia
Regional de Spitalizare; GRSP: G ru p Regional de Sntate Public; C R A M : Casa Regional de Asigurri de Sntate;
U R C A M : U niunea Regional a C aselor d e Asigurri d e Antate; M RS: M isiune a Regional de Sntate (MRS)..
822
UNCAM
sectorul privat;
- O biective:
- regularizarea cheltuielilor din sntate;
- creterea eficienei sistem ului d e ngrijiri;
- Stabilete tarifele de ram bursare ale prestaiilor m edicale i obligaiile reciproce ale caselor de asigurri i ale
profesionitilor din d o m e n iu l medical.
n Frana, consultaiile medicale sunt rambursate parial de asigurarea de sntate. UNCAM-ul propune
medicilor interesai semnarea unei conveii.
-> Aceast convenie fixeaz un tarif opozabil medicilor care o semneaz i doar acest tarif va fi rambursat
de asigurarea de sntate.
-> Prin semnarea conveniei, medicul se angajeaz n principiu s nu cear de la pacient o sum mai mare
dect cea rambursat de asigurarea de sntate. n prezent, tariful opozabil pentru un medic generalist este
fixat la 22 .
Medicul care semneaz convenia poate totui depi onorariul prevzut (a se vedea infra). Dar, potrivit
Codului de deontologie, medicul trebuie s-i fixeze onorariul cu tact i msur, n orice situaie.
Medicii care nu doresc semnarea aceastei convenii au libertatea de a-i alege onorariile. Doar o parte din
sum va fi rambursat pacientului, aceasta fiind fixat de asigurarea de sntate sub tariful opozabil.
C: ' '.vi"''
,
, .
Vechea Convenie
jv
-
S ector 1
22 pe ntru un
generalist
25 p entru un
specialist
S e ctor 2 * * *
o p io n a l
.....A .I..
N C
,.............. .......... . ............... ................
- respectarea ta rife lo r
o p o z a b ile
- Fr depiri, cu excep
ia u n o r cerine p a rticu la
re ale p acientului (DE)
- C2* autorizate p e n tru a
o b in e aviz de la a n u m ii
specialiti
-G estionarea co tiza iilo r
sociale de ctre asigura
rea de sntate
Nu exist
-Idem
-T a rife opozabile
- Depirea ta rife lo r lim itat
- C otizaii sociale pe baza veni
tu rilo r provenite din onorariile
ta rife lo r opozabile
*; r
'M
- Majorarea o n o ra riilo r
- Depiri
- Extinderea do m e n iu lui
C2 (consultaii pentru
cererea unui aviz)
823
' <.' :
r
i :?
r . v
Sector 2 (fr
o p iu n e )
Vechea Convenie
- Tarife neopozabile =
onorarii libere
- Depirea ta rife lo r este
Noua Convenie
Idem
+C2 autorizate pentru a o b in e
Diferene
Extinderea d o m e n iu lu i C2
(consultaie p e ntru
**
obinerea unui aviz)
nelim itat
- C2* autorizate pentru a
o b in e aviz de la anum ii
specialiti
- Nu sunt reinute
cotizaii sociale
Nu semenaz
nicio con ve n ie
Sectorul opional
Crearea unui nou sector, numit sector 2 cu opiune de coordonare. Aceti medici accept s limiteze
depirile (controlate) n schimbul majorrii tarifului consultaiilor coordonate i al cotizaiilor sociale (pe
baza veniturilor provenite din onorariile tarifelor opozabile).
Noiunea de parcurs de ngrijiri +++:
ntre medicul curant ales de bolnav i medicii specialiti care acord ngrijiri specializate;
se ncearc o responsabilizare a pacientului prin diferenierea tarifelor i a rambursrii n funcie de modul
n care este respectat parcursul de ngrijiri.
In cadrul parcursului de ngrijiri, asigurarea de sntate ramburseaz 70% din tariful convenional. Pentru
a beneficia de o rambursare maxim a cheltuielilor din partea asigurrii de sntate, pacientul trebuie s
primeasc o trimitere de la medicul curant pentru obinerea unui aviz sau pentru o secven a ngrijirilor.
Totui, accesul direct rmne liber pentru unii specialiti, ginecologi, oftalmologi i psihologi, pentru o parte
din servicii;
i
Diferenierea tarifelor n funcie de parcursul de ngrijiri.
Noua convenie medical instituie o difereniere a tarifelor n funcie de pacienii care trec sau nu pe la me
dicul curant:
- dac pacientul a fost trimis de ctre medicul curant, tarifele rmn opozabile. Acestea sufer o majorare
de coordonare (2 ) pentru serviciile medicilor din sectorul 1 sau 2 opional;
- nu exist modificri de tarif pentru medicii din sectorul 2 ne-opional, care au libertatea de a practica
depirile pe care le doresc;
- consultaia pentru cererea unui aviz, cotat C2 (40 ) este valabil pentru toate specialitile;
- n cazul unor ngrijiri primite n afara schemei de ngrijiri, vor fi autorizate depiri pentru medicii din
sectorul 1 i limitate pentru medicii din sectorul 2, care au aderat la opiunea de coordonare.
8 24
Protectia
social.
j
_____ ____
Cheltuieli medicale__ _______ ____
si economia snttii
Protectia social
9
Protecia social cuprinde totalitatea sistemelor care vizeaz protejarea indivizilor de consecinele financiare
ale riscurilor sociale (boal, invaliditate, maternitate, btrnee, educaia copiilor, omaj i excludere),
n ansamblu, protecia social furnizeaz prestaii care se ridic la o valoare de 505,5 miliarde de euro, ceea
ce reprezint 29,6% din PIB.
Principii:
- logica asigurrii sociale -> prestaii finanate prin cotizaiile sociale reinute din salarii i vrsate asigurailor
i celor care beneficiaz de drepturi de pe urma asigurailor n msura n care acetia au cotizat n prealabil;
- logica asistenei
stabilete o solidaritate ntre persoane, pentru a lupta mpotriva diferitelor forme de
srcie - asigurarea venitului minim n limita resurselor disponbile, dar n lipsa unei cotizaii prealabile;
- logica proteciei universale -> acoper anumite categorii de cheltuieli pentru toi indivizii n mod uniform,
fr a fi condiionate de resurse sau cotizaii.
Regim agricol
Angajaii cilor ferate, cei din tra n sp o rtu rile p ublice pariziene, marinarii
825
- regrupeaz principalele trei regimuri de securitate social: regimul general, regimul agricol (MSA) i regi
mul social al lucrtorilor independeni (RSI),
-> rolul su este: de a conduce politica de convenii, de a defini prestaiile rambursabile, de a fixa procentul de
rambursare a ngrijirilor:
- procentul de acoperire a populaiei: 100% din 2000, prin instaurarea acoperirii medicale universale
(CMU);
- contribuia este proporional cu venitul individului;
- nu ramburseaz 100% toate ngrijirile ;
- pacientul poate beneficia de o alt form de finanare a cheltuielilor medicale prin intermediul unei
asigurri complementare private: asigurrile mutuale (47%), asigurrile private (20%), instituiile
de prevederi sociale (15%).
to d
a a
d m ir a t
Chel tui11 suporta te
de
asigurat
Franiza de
'
Cazuri de exonerare
Tax forfetar
de
Sub 18 ani
CMU/AME
Sarcin > luni
Taxa forfetar
de spitalizare
ALD, CMUc/AME,
medical
= 18 pe zi n spital sau clinic;
ductibil
13,50 n
Tichet m ode
rator
Tax forfetar
de 18
6
6
Pentru
cu 91
CMU: protejeaz toate persoanele care locuiesc n Frana n mod legal i care altfel nu ar fi putut beneficia de
o asigurare de sntate sau persoanele care au dificulti de a rspunde condiiilor administrative datorit
situaiei precare n care se afl.
Beneficiarii acoperirii universale de boal sunt exonerai de plata tichetului moderator i scutii de plata n
avans a ngrijirilor medicale.
826
2. n numerar
Indemnizaii zilnice pentru a compensa pierderea unui venit: vrsate ncepnd cu a patra zi de concediu me
dical i din prima zi n cazul unui accident de munc.
V"
S i
Cererea de
mbtrnirea populaiei
ngrijiri
Creterea natalitii
Nevoile resimite
N
um
erusclausus
1 ngrijiri
Difuzarea inovaiilor
Planificare spitaliceasc
!
i
Oferta de
8 27
1.1.14
Pentru prevenie 3 %
Pentru sistemul de ngrijiri 3,9%
Pentru administrarea general
a sntii 7,1%
Alte cheltuieli
Indemnizaii zilnice
Subvenii pentru sistemul de sntate
Cheltuieli pentru profilaxia colectiv
Cercetare i formare medical
Cheltuieli de administrare
1'
'
Prevenie
individual
3,1 miliarde
de euro
Medicina muncii,
medicina colar,
protecia maternal i infantil
Finanat de
% CSBM
77%
O N C A M (Organisme complementare
de asigurare medicale)
13%
8,6%
1,4%
8 28
Pentru bolnavi 8 6 %
Un indicator de sntate este un instrument de msurare, care caracterizeaz diferite grupuri de persoane
dintr-o populaie n funcie de starea de sntate.
-> De 3 tipuri +++: demografici, morbiditate i mortalitate.
Obiective
Descriere: perm it descrierea strii de sntate a unei anum ite populaii n m o d precis i uor d e neles.
Supraveghere: o cretere brusc a frecvenei unei boli trebuie s determ ine efectuarea unei anchete cu privire la
cauzele unei a sem en ea recrudescene i eventual s instituie m suri d e prevenie.
Comparare temporar: m surarea la un interval de mai muli ani perm ite definirea evoluiei frecvenei unei boli, a
nu m rului d e spitale publice i d e m edici din sectorul privat.
Comparare spaial: m surarea n diverse locuri (departam ente, ri, continente...) perm ite stabilirea prioritilor
g e og ra fice ale cam paniei d e vaccinare, pentru instalarea tomografelor...
Evaluarea unei aciuni de sntate: prin m surarea frecvenei rujeolei la o anum it populaie nainte i d u p c a m
pania d e vaccinare, se p oate evalua eficacitatea unei a sem en ea aciuni.
Generarea de ipoteze etiologice: frecvena crescut a cancerelor cutanate n zonele d e nsoleiere puternic a
p erm is evidenierea rolului radiaiilor ultraviolete pentru acest tip d e afeciune.
1.
Indicatorii demografici
litate
vrst
Indicele sintetic de
! fecunditate
| Sperana de via
.
I
i
Sperana de via la natere = vrsta medie la momentul survenirii decesului unei cohorte
n 2009: sperana de via este de 77,8 ani pentru brbai i 84,5 pentru femei
- Sperana de via la vrsta X = numrul mediu de ani care rmn de trit dup vrsta X
- Sperana de via n stare bun de sntate = sperana de via total din care se scade
numrul anilor trii cu incapacitate de munc
8 29
1. 7.71
5 Indicatorii
I n r J i r a f n H ide
H om
n rh iH ita fo
2.
morbiditate
Sursa din care provin datele: declaraia obligatorie, registrul de cancere i boli cardio-vasculare, reele de supraveghe
re (reea Santinel, laboratoarele spitalelor...), anchete punctuale, datele furnizate de PMSI
= Numrul cazurilor noi de boal, pe o perioad de tim p , la o p o p u la ie dat
Incidena
- Incidena cumulat = num rul de cazuri noi n tr-o perioad de tim p A t/p o p u la ie cu risc n
perioada A t
- Rata de atac = inciden cum ulat utilizat n general n urma u n o r expuneri de scurt
durat, ca de exem plu n cazul unei epidem ii
- Densitatea incidenei (Id) = num rul de cazuri noi de boal n tr-o perioad de tim p /n u m
rul de persoane-tim p expuse riscului
- este utilizat atunci cnd pop u la ia este instabil sau cnd s-a p ie rd u t din vedere un n u
m r mare de persoane
- n u m ito ru l se calculeaz in n d co n t p e ntru fiecare persoan n parte de durata de supra
veghere i de expunere la risc. De exem plu, o persoan care a fost supravegheat 3 luni este
notat cu 3. N u m ito ru l se o b in e fcnd suma tu tu ro r persoanelor-tim p (n exem plu anterior
se va vorbi de persoane-luni)
Prevalena
Num rul total de cazuri (prin urm are se iau n considerare cazurile noi i cazurile deja exis
tente n m o m e n tu l nceperii anchetei) d in tr-o populaie dat
Indicator static de m o rb id ita te
Studiu transversal + + +
Rata de prevalen = num rul de cazuri observate la un m o m e n t t/p o p u la ia supus riscului
la acel m o m e n tu l t
Prevalena (Pr) i incidena (I) sunt legate prin durata b o lii (D)
l*D
P r= --------------1 + I* D
Dac incidena este sczut populaia stabil (internri-externri echilibrate) atunci Pr =
l*D
830
1. 7.71
3. Indicatorii de mortalitate
Date din: certificate de deces co m p le ta te de ctre un m edic (cauza principal a m o rii, cauza im ediat a m orii,
stri m orbide) - Centralizate de INSERM (CepiDC) p entru analiz i publicare
N um rul de decese n tr-o perioad dat pentru o anum it po p u la ie
Rata brut de
m o rta lita te sau
m ortalitate a
global
Rata specific de
m o rta lita te
Letalitate
M ortalitate a
! p ro p o rion a l
] M ortalitatea
prem atur
Rate co m p a ra ti
ve sau standar
dizate
N um rul to ta l de decese
= M ortalitatea nainte de 65 de ani
50% din decese sunt considerate a fi evitabile:
- M o rta lita te evitabil asociat co m p o rta m e n te lo r cu risc: tu tu n , alcool, alim entaie...
- M o rta lita te evitabil legat de sistemul de n g rijiri: boli cardio-vasculare...
Structura p o p u la iilo r, n special dup g rupe de vrst este diferit.
Rata standardizat sau com parativ ofer posibilitatea de a in e cont de aceast
com ponen i de a com para ratele stabilite pentru p o p u la ii d ife rite (de exem plu ntre
Nord-Pas-de-Calais, regiune tnr" i Limousin, regiune m btrnit").
M etodele de calcul ale acestor rate nu fac parte din program . Trebuie cunoscui num ai te r
m enii utilizai: SMR (StandardizedMortalityR
atio) sau ICM (indice com parativ de m ortalitate).
Indicele m ediu este 100 (uneori ). Un indice mai mare de 100 indic o supram ortalitate, mai
mic de
o m o rta lita te sczut.
100
Regula n u m ito ru lu i + + +
- A tunci cnd perioada n cauz include* data naterii, n u m ito ru l luat este num rul total:
copii m o ri sau vii
- A tunci cnd perioada ncepe** odat cu naterea, n u m ito r este num rul de nateri cu copil
viu (sau num rul de copii care triau la natere)
* i **: a se vedea schema urm toare
831
1.7.71
Mortalitate feto-infantil*
28 Sptmni Natere
7 zile
i
\
i
i
i
i
832
28 zile
1 an
1. 7.72
epidemiologice_____
_____ ________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
I. Obiectivele epidemiologiei
Studierea problemelor de sntate dintr-o populaie: distribuia acestora (epidemiologie descriptiv) i
determinanii lor (epidemiologie analitic).
833
1. 7.72
f'1 <V* rl
T ipul de studiu
E xpunerii (E)
Bolii (B)
= studiu de cohort
Caracteristici
B oa l
e-
E+
Ct #
W
k m +
fc,
T im p
Avantaje
;/
Mai p u in e erori
Un nivel de dovezi mai bun
Inconveniente
Msurarea
' asocierii
Boal
. . .
M-
T im p
De scurt durat
Puin costisitoare
Studiul b o lilo r rare
Msurarea expunerii la unui sau mai m uli factori
Aceaste msuri ale asocierii (RR sau OR) permit calcularea forei de asociere i sensului acesteia.
Interpretarea asocierii:
RR sau OR > 1
factorul studiat = factor de risc;
RR sau OR = 1 -> factorul studiat = fr efect;
i.
RR sau OR < 1 -> factorul studiat = factor de protecie.
Sunt nsoite ntotdeauna de intervalul de ncredere de 95% care furnizeaz o precizare asupra estimrii i
asupra gradului de semnificaie (semnificativ dac nu conine 1).
834
1.7.72
|
:
cnd i cum trebuie controlai?
<
- n momentul constituirii eantionului: prin formare de perechi sau stratificare,
- n momentul analizei: ajustare printr-o analiz multivariat.
835
1 . 7.72
Da
Studiu terapeutic
Nu
Sunt comparate
dou grupe?
Studiu
observational
^u ^ Studii de faza I i II
Da
Studiu
Nu
------ descriptiv
dou grupe?
Da
Studiu etiologic
sau aralitic
Studiu de non-inferioritate
sau echivalen?
Studiu de
superioritate?
Selecia populaiei?
Pe bazay
bolii
Studiu
caz-martor
Controlat
Randomizat
Orb: simplu sau
dublu orb sau deschis
Studiu mono- sau multicentric
Pe baza
expunerii
Studiu de
cohort
Analiz
Da
Studiu
retrospectiv
Studiu
prospectiv
ITT*
PP*
ITT
836
1. 7.73
________
________ i
____
_____________________________________
_________ ;
;______
IiiSI
Sindrom
;
Clinic
Enteroinvaziv
Enterooxig;
Sindrom dizenterie
Sindrom coleriform
Febr'
Fr febr
Diaree m u c o -s a n g u in o le n t
Mecanism
Incubaie
Media:
G erm eni
- 3 zile
Salm
onellanontyphi
S
taphylococcusaureus(S
A
)
S
higella
C
lostridiumperfringens
C
am
pylobacterjejuni
V
ibriocholerae
Y
ersiniaenterocolitica
B
acilluscereus
EC
oli enterotoxigen
837
. 7.73
Elemente cheie:
- Germenii cei mai frecveni: Salmonella +++, Staphylococcus aureus (SA) i Clostridium (Cl) perfringens;
- Atenie: o diaree febril indic un sindrom enteroinvaziv, dar absena febrei nu l exclude,
-> unul din cele mai bune elemente de orientare n ceea ce privete germ enul este durata de incubaie.
- Rehidratare + + +
P
erosdac este posibil (cu adaos de sare i de glucoza)
dac nu pe cale parenteral
- com baterea vrsturilor
A ntiem eticele adesea inutile
Buturi rcoritoare n cantiti mici, coca-cola
- A ntipiretice
- Reducerea diareei
Continuarea alim entrii sau realim entrii precoce,
cu excepia a lim en te lo r s tim u la n te " (legume, fructe,
lactate)
Favorizarea antisecretoarelor (tiorfan)
U tilitate pansam entelor gastrice nu a fo st dem onstrat
Evitarea substanelor care ncetinesc tra n zitu l (opiacee,
atropinice...)
Spitalizare n caz de intoleran digestiv + + sau pier
dere major n greutate
Dac:
- S im ptom e > 48 ore
- Suspiciune de salmoneloz
- Pacieni cu riscuri: valvulopatii, sugari sau persoane n
vrst, im u n o d e p rim a i
- Sindrom dizenterie de o rigine bacteriana
- Forme severe
Pentru:
- Reducerea in tensitii i duratei a fe ciu n ii
- Reducerea riscurilor de disem inare extraintestinal
- Limitarea contagiozitii scaunelor
F lo rochinolone+++
838
1.7.73
2/
y i l fii S I
"
Confirm area
d ia gnosticulu i
- Durata de incubaie
- G erm enii n cauz
Declararea
o b ig a to rie
Anchet
ep id em io l gica
dente;
- Prelevri bacteriologice
r
- Cutarea de p u rt to ri n rndul personalului (coprocultur pentru Salmonella, nas/gt
p entru S. aureus)
- Eantion alim entar o o b ligaia pentru co le ctivit i de a pstra alim entele tim p de 72
de ore
Cutarea sursei
de contam inare =
studierea circuitu lui
alim e n te lo r
Principii de prevenie
obiectiv:
evitarea contaminrii i proliferrii bacteriene n interiorul lanului alimentar.
respectarea:
normelor de igien ale circuitului alimentelor i meninerea temperaturii reglemetare.
" educarea, supravegherea i controlarea personalului din lanul alimentar:
igiena minilor, inutei, evacuarea persoanelor care prezint simptome ale infeciei, identificarea
purttorilor asimptomatici.
controlul microbiologic al alimentelor servite n alimentaia public.
839
1 .7.73
Ou i produsele
derivate
Produsele lactate
Carnea de pasre
Carnea de
Ap
Lapte
Porc
pasre i
lapte nepas
teurizat
Tablou enterotoxiqen
Vrsturi?
Nu
Da
Clostridium
perfringens
Incubaie?
2-4 ore
CStaphylococcus aureus
840
2-12 ore
Bacillus cereus
Orez, piure
Radioactivitatea
- proprietatea pe care o au anumite nuclee de a se dezintegra n mod spontan emind energie:
-> emisie de radiaii,
-* sunt numite ionizante i au puterea de a transforma materia,
principalele tipuri: a, (3, y;
- dou tipuri:
natural: sistemul solar, corpul uman,
artificial: industrial i militar, medical cu scop diagnostic i terapeutic, cercetare.
Uniti dozimetrice:
Gray Gy: radiaii ionizante;
Sievert Sv: efectul biologic produs de ctre radiaiile ionizante;
Becquerel Bq: intensitatea unei surse radioactive.
Tipuri de iradiere:
- extern: expunerea la o surs radioactiv, expunerea la razele X
- intern: inhalare, ingestie, pasaj transcutanat.
Riscuri biologice
Leziuni fizice
Leziuni chim ice
lonizarea atomilor
- Formarea radicalilor liberi
- D istrugerea enzim elor i p ro te in e lo r din m em bran - leziuni ale ADN -ului
Leziuni m oleculare
- Intercalare
- Ruperea de legturi
- Crearea de legturi anorm ale
Leziuni celulare
Mitoze:
- fr m u ta ii -> refacerea adintegruma celulei;
- cu m u ta ii - n u sunt letale, dar p o t duce la apariia cancerului
-a b s e n te ->leziuni letale.
Leziuni tisulare
Variaz n fu n c ie de:
- doz;
-fra c io n a re (num rul de edine) i repartizare (durata total);
- v o lu m u l iradiat.
Iradiere parial:
efecte nespecifice = cancer radioindus, tera to g e n icita te ;
- efecte specifice asupra organelor = acu
te sau cronice (a se vedea tabelul urmtor).
1
2
841
1.7.74
.....
.:_
Cardiac
C oronaropatii
M edular
Pancitopenie, aplazie
Leucemie
D igestiv
N eurologic
O ftalm ologie
ORL
O steoradionecroza m andibulei
D erm atologic
Fibroz cutanat
Pulm onar
Renourinar
Gonade
Osos
Msuri de radioprotecie
2 structuri:
- Institutul de radioprotecie i siguran nuclear (IRSN): creat n 2002:
obiective: cercetare, studii i expertiz;
- Autoritatea pentru Siguran Nuclear (ASN): din 2006:
asigur n numele statului controlul siguranei nucleare i radioproteciei care vizeaz protejarea
muncitorilor, pacienilor, publicului i mediului.
842
1. 7.74
. ..
a tf <$@ f& d u s ; pi
' J 1 %
*
*
........
Principii:
- lim itarea indicaiilor;
-ju s tific a re a tip u lu i de
nainte
aparat;
-ju s tific a re a num rului de
radiografii.
Prevenie speci
fic n ra d io d ia gn o stica re
n tim p u l
Prevenie speci
fic n ra d io te .
ra p ie
Mijloace:
<- ;i
- solicitare de examinare scris, ju s tifi
cat;
- verificarea antecedentelor de iradiere
anual ale pacientului;
- avizul te le fo n ic al ra d iologului.
Respectarea
co n tra in d ica iilo r:
leziune infectat,
afeciune febril
Fracionarea i ealonarea
dozelor
Radiologie
Exemple
843
Epidemiologa i prevenia
bolilor transmisibile:________________
metode de supraveghere_____
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Contact dire ct de la om la om
Aerogen (rujeol, tuberculoz, varicel)
Picturi de saliv
Prin interm ediul m inilor: infecii enterice cu transm itere fecal-oral, BMR*
Pe cale sexual: sifilis, HIV, hepatita B
Pe cale sanguin: virusul hepatitei B i C,
HIV, CMV...
844
De la mam la copil
Transplacentar: rubeo,
sifilis, toxoplasm oz, HIV,
hepatit B
Intrapartum : HIV, sifilis,
toxoplasm oz, hepatita B
1. 7.75
Supraveghere
1. Obiective
supravegherea apariiei bolilor transmisibile i detectarea precoce a epidemiilor (numr neobinuit de mare
de cazuri grupate ntr-un loc anume i la un moment dat) pentru a evita rspndirea acestora;
evaluarea aciunilor de prevenie. Exemplu: supravegherea incidenei rujeolei nainte i dup vaccinare.
sprijinirea programelor de combatere a bolilor infecioase i orientarea msurilor de prevenie.
2. Modaliti de supraveghere
numr important de parteneri i participani printre care un rol primordial l au medicii clinicieni i de
laborator;
4 modaliti fundamentale de supraveghere a maladiilor transmisibile:
- declararea obligatorie (DO),
- centrele naionale de referin (CNR): laboratoarele spitalelor sau laboratoarele de cercetare care se
ocup cu analiza agenilor infecioi implicai,
- reelele de profesioniti voluntari: reea Santinel (medici generaliti repartizai pe ansamblul teri
toriului francez), reelele medicilor din spitale i specialitilor n medicina de laborator,
- anchete punctuale. Exemple: ancheta naional de prevalen a infeciilor nosocomiale (o dat la
cinci ani);
'
'
'
<
Coordonarea acestor structuri se face la nivel naional de Institutul de Supraveghere Sanitar, organism
sub tutela ministerului responsabil de sntate.
Prevenie
- Izolare i dezinfecie.
Ex.: SARS = punere n carantin, tuberculoza = izolare aerogen,
- Igiena corporal,
- Igiena sexual,
- Igiena apei i m ediului,
- Igiena-alim entaiei,
- Com baterea zoonozelor,
- Lupta antivectorial
Msuricarevfeaant.
j - Im unoprofilaxia:
vaccinare i seroprofilaxie
- C him ioprofilaxia
845
1. 7.75
Cine declar?
Medicii i biologii
Ce declar?
Treizeci de boli cu declarare obligatorie (Decretul nr. 2001-437, 16 mai, 2001) printre care: tuberculoza,
TIAC, meninigita cu meningococ, rujeola...
Cui?
medicului din sntate public de la ARS (Agenia Regional de Sntate creat la 1 aprilie 2010);
InVS: centralizeaz, analizeaz i transmite datele autoritilor publice, mpreun cu recomadrile referi
toare la msurile care trebuie instituite.
Cum?
n 2 etape:
semnalarea urgent prin telefon sau fax:
stabilirea msurilor de profilaxie necesare i organizarea implementrii lor,
- privete doar bolile cu declarare obligatorie pentru care sunt puse la dispoziie msuri de sntate
public eficiente care permit limitarea rspndirii acestora,
-> Ex.: tuberculoza, meninigita cu meningococ;
urmat de o ntiinare scris:
-* supravegherea epidemiologic a tendinelor, supraveghere naional,
- privete toate bolile cu declarare obligatorie.
846
1.11.169
Evaluarea terapeutic
si
nivelul dovezilor
j____________________________________________________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Progresul rapid al cunotinelor medicale i creterea numrului de publicaii impun nevoia unei sintetizri
critice a inform aiilor disponibile.
Aceste sinteze permit elaborarea unor recomandri destinate diferitelor categorii de profesioniti din dome
niul medical.
847
1.11.169
Gradarea recomandrilor
Nivelul I
- Studii com parative random izate (ECR)cu putere statistic mare
- Meta-analiza stu d iilo r com parative random izate
A
Dovad tiinific stabilit
Nivelul II
- Studii com parative random izate (ECR) cu putere statistic mic
- Studii com parative nerandom izate efectuate n m od corect
- Studii de cohort
B
Prezum ie tiinific
N ivelul III
-S tu d ii caz-m artor
C
Nivel sczut al dovezilor tiinifice
Nivelul IV
- Studii retrospective
- Serii de cazuri
- Studii epidem iologice descriptive (transversale, longitudinale)
n lipsa unor studii, recom andrile se ntemeiaz pe un acord profesional (care exprim opinia m a jo rit ii acestora)
848
1. 11.169
n momentul citirii unui studiu terapeutic, principalele ntrebri care trebuie puse sunt urmtoarele:
- studiu comparativ? Doar un studiu comparativ poate stabili o asociere ntre ameliorarea unei boli i admi
nistrarea unui tratament;
- studiu randomizat? Repartizarea aleatorie a bolnavilor n grupuri;
- studiu controlat versus tratament de referin sau placebo?
- studiu dublu orb? Nici investigatorul nici bolnavul nu cunosc tratamentul atribuit;
- definirea populaiei selectate sau criterii de includere? Concluziile studiului nu se aplic n mod strict
dect populaiei astfel definite;
- definirea tratamentelor studiate i plan experimental?
- descrierea testelor statistice? Trebuie s fie precise, iar analiza criteriului principal trebuie s conduc la
o diferen statistic semnificativ n raport cu grupul de control;
- calcularea numrului de subieci necesari? Efectivele teoretice necesare pentru a evidenia diferena
scontat dintre tratamentul studiat i tratamentul de referin sau placebo. Numrul de subieci inclui
trebuie s fie n acord cu calculul;
- analiz cu intenia de a trata? Compararea final a eficacitii trebuie s aib n vedere totalitatea
pacienilor inclui, indiferent care au fost metodele reale de tratament. Analiza trebuie s includ pacienii
care nu au primit tratamentul din diverse motive (efecte adverse, evoluia clinic, motive personale, etc.).
Analiza per protocol evalueaz efectele existente la grupurile care au fost tratate efectiv conform protoco
lului;
- criteriu principal de evaluare? Acest criteriu trebuie s fie unic, pertinent din punct de vedere clinic, con
sensual. Sunt de preferat criteriile care au o semnificaie clinic real (morbiditatea, mortalitatea) dect
criteriile biologice sau intermediare;
- numrul celor pierdui din vedere, care au prsit studiul?
- rezultatele m vor ajuta n tratarea pacienilor? Criteriile de judecat sunt pertinente i rezultatele sunt
extrapolabile populaiei generale?
-
8 49
1.11.202
Definiie
V -
*
Orice contact cu snge sau un lichid biologic care ar putea fi contaminat, n urma unei nepturi cu un ac,
tierii cu un obiect ascuit (lama bisturiului) sau contactului cu o plag, cu pielea care nu este intact sau cu
mucoasele.
Risc de transmitere:
- H IV (0,3%);
- VHC (1-3%);
- VHB (5-30%) ; = 0 dac subiectul este vaccinat mpotriva hepatitei B i dac rspunde la vaccin
(nivelul de anticorpi > 10 Ui/ml).
Accident cu expunere la snge (AES) la profesionitii din dom eniul medical/obligaii legale:
- declararea obligatorie a accidentului de munc n primele 24 de ore, ntr-o instituie privat i n 48 de ore
ntr-o instituie public;
- redactarea unui certificat medical iniial;
- consult de medicina muncii pentru analizarea cauzelor accidentului i pentru a lua msurile de prevenie necesare.
Atitudinea terapeutic
P.: 'fr
- antisepsie 5 minute: dakin sau soluie de hipoclorit de sodiu de 9 sau alcool de 70 sau betadin dermic
2/Urgen terapeutic: examinare de urgen:
- de preferin n primele 4 ore dup AES, cel trziu n 48 de ore;
- medicul referent HIV/medicul de la urgen pentru evaluarea riscului de infecie:
1 .1 1 .2 0 2
Tabelul 1. Indicaiile profilaxiei postexpunere referitoare la virusul HIV - Accidentul cu expunere la snge
(AES) al profesionitilor din domeniul medical
"
Important:
-n e p tu r profund, ac ascuit introdus
arterial sau venos
Mediu:
-T ie tu r cu bisturiul
- neptur cu un ac i.m. sau s.c.
-n e p tu r cu un ac de sutur
- Expunere cutaneom ucoas > 15 m in u te
- M uctur profund cu sngerare
Minim:
|^ |
" : . (
o o z itiv H f e p t
.
Profilaxie recomandat
y.
Profilaxie recomandat
Profilaxie recomandat
r
851
1.11.202
Supraveghere biologic postexpunere (modificat fa de 2008 +++)
Z0
- Hemogram
-ALAT
- Creatinin
- HCG
Serologie VHC
- Anticorpi anti-HBs
dac este vaccinat
i nu se cunoate
nivelul acestora
- ALAT +
Serologie VHC
- Anticorpi an
ti-HBs dac este
vaccinat i nu se
cunoate nivelul
acestora
852
2 -rr;..
. ... - .g . ....
...
ZI 5
- Hemoqram
-ALAT
- Creatinin
dac se
administreaz
tenofovir
<
Z30
- Hemogram
-ALAT
- Creatinin
dac se
administreaz
tenofovir
-PCR VHC dac
pacientul surs
este infectat cu
VHC+
L4
H:
Li
- Serologie VHC
si ALAT pentru
risc VHC
- Anticorpi antiHBc dac nu a
rspuns sau nu este
vaccinat
- Serologie VHC i
ALAT pntru risc VHC
Serologie VHC
i ALAT dac
pacientul
surs VHC+
- Anticorpi
anti-HBc dac
nu a rspuns
sau nu este
vaccinat
1. 7.108
'
^ "
7
;
~
~
................... .....
- ........... ..........
Prevenie 1
Prevenie II
Dem ersurile efectuate n scopul depistrii a fe ciu n ii n stadiu precoce p e ntru a preveni agravarea
acesteia, tra t n d -o din tim p
Prevenie III
Demers care vizeaz evitarea recidivelor, sechelelor sau c o m p lic a iilo r unei boli ( i consecinele
sechelelor, incapacitile cronice sau recidivele)
Prin activiti foarte diversificate (medicale, prevenie la locul de munc, pedagogice, de negociere, adminis
trative, de cercetare i de instituire a msurilor de prevenie la locul de munc), medicul de medicina muncii:
- supravegheaz starea de sntate a lucrtorilor i depisteaz efectele nocive datorate condiiilor de lu
cru (prescrie examinri complementare, msuri de prevenie);
Riscuri fizice: manipularea manual a maselor, ambian term ic,zgom ot, vibraii, radiaii UV, laser, radiaii ionizante, p u lb e ri...
Riscuri ch im ice: cancerigen, m utagen, toxic reproductiv, teratogen, toxic, coroziv, irita n t...
Riscuri b io logice : accidente cu expunere la snge, transm iterea a g e n ilo r patogeni
853
1. 7.108
g j
s
mmVfctte
..... m
medic-
TgSgT
I
||ji | i
Modalitli
V/
' -
' H
A
H v
mkv A
: " V -
Determinarea
aptitudinii de
Da
Da
Nu, niciodat
Da
21
n fu n c ie de cerere
-
- petrece o treime din timpul su n afara cabinetului, pe teren: evaluarea riscurilor (are acces la procedeele
industriale, la compoziia produselor utilizate precum i la modalitile de utilizare ale acestora, identific
muncitorii expui la risc n timpul vizitelor pe care le face n ateliere..., redacteaz fia ntreprinderii (de
obiectiv), particip la elaborarea documentului unic, poate efectua prelevri i msurri la locul de
munc, analiza postului i aciuni de prevenie;
- se asigur de eliminarea, reducerea sau controlarea riscurilor profesionale (fizice, chimice, biologice,
psihosociale...) prin studierea i modificarea n ansamblu a condiiilor de munc;
- consiliaz angajatorul, salariaii i pe reprezentanii acestora;
- informeaz salariaii i i instruiete, l sensibilizeaz pe angajator cu privire la riscurile profesionale i la
metodele de prevenie care trebuie instituite;
854
Respiratorii (masc...)
A uditive (d o p u ri...)
Casc/ochelari
H alat/or
nclm inte de p ro te cie
10. Inform area i instruirea lu cr to rilo r cu privire la riscurile la care se expun i la m ijloacele eficiente de protec
ie (echipam entele, dar i practicile profesionale ale salariailor) i m odul de n tre b u in a re ale acestora pentru
optim izarea eficacitii lor.
855
- n caz de boal profesional, medicul de medicina muncii asigur tratamentul etiologic (suprimarea cauzei
patologiei profesionale), medicul de medicin general asigur tratamentul simptomatic i amndoi se ocu
p de educaia sanitar a pacientului.
Exemplu: un brutar care sufer de astm la fin:
medicul de medicina muncii recomand: fie nteruperea expunerii profesionale la fin (= schimbarea mese
riei, informaii despre diferite cursuri de recalificare...), fie reducerea expunerii (= recalificarea n patiserie,
ameliorarea condiiilor de lucru prin reducerea prafului de fin rspndit), medicul de medicina muncii +
medicul de medicin general recomand pacientului s renune la tutun;
- dac n timpul controlului medical, pacientul este suspectat de o afeciune comun, medicul de medicina
muncii l trimite la medicul de medicin general cruia i adreseaz o scrisoare medical prin intermediul
pacientului. Medicul de medicina muncii va putea adapta locul de munc al angajatului dac boala provoac
sechele.
medicin general al persoanei n cauz. Exemple: radiografie toracic n cazul unui pacient care a fost
expus la azbest sau nazofibroscopie pentru depistarea cancerului de etmoid (ADK) n cazul unui pensionar
care a fost expus la praful de lemn.
V. 3 ncetarea activitii
Atunci, cnd reluarea activitii nu este posibil, medicul de medicin general poate face o cerere pentru
recunoaterea strii de invaliditate (pentru o afeciune comun) dac pacientul i-a pierdut mai mult de 2/3
din capacitatea de munc. 0 persoan care beneficiaz de o pensie de invaliditate poate s i reia activitatea
profesional cu norm ntreg sau cu jumtate de norm, dar n acest caz i se suspend sau i se reduce pensia.
medicul de medicina muncii are rol preventiv, medicul de medicin general are rol curativ;
consultaii i activitate de teren;
depistarea factorilor profesionali;
colaborare ntre medicii de medicin general, madicii consilieri i specialitii de medicina muncii pentru a favoriza
reintegrarea profesional a pacientului;
control medical nainte de reluarea activitii + + + ;
contactarea specialistului de medicina muncii dac pacientul sufer de o patologie care ar putea interaciona cu
m unca sa, pentru a evita apariia repercusiunilor socio-profesionale grave, sau n caz de suspiciune de boal pro
fesional, pentru a asigura protejarea drepturilor pacientului.
857
1.7.109
P e ggy Krief
- accident suferit n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu sau n timpul procesului de munc, de o
persoan angajat, indiferent de tipul de contract de munc, indiferent de locul unde lucreaz sau dac
lucreaz pentru unul sau mai muli angajatori.
Prezum ia de imputabilitate +++: existena unei legturi ntre leziune i munca practicat este admis n
favoarea salariatului.
Consult i furnizeaz
foaia de n g rijiri AM
/
Salariat
AM
Medic
Trimite primele dou ex<
piare a|CMI n termene
-24e ore prin RCP
-y-'
'
CPAM
1/se asigur c toate criteriile sunt
ndeplinite:
- autenticitatea faptelor: anchet
administrativ
- cauza leziunilor: avizul serviciului medical
2/durata maxim pentru investigare: 3 luni
Prelungire: 2 luni
dorsale
S Informeaz
Inspecia muncii
CRAM
CMI: certificat medical iniial, RCP: recomandat cu confirmare de primire, CPAM/CRAM: casa primar/
regional de asigurri de sntate.
858
1. 7.109
v / 'V .
Boli profesionale
Procentul bolilor
recunoscute ca boli
profesionale n 2008
Azbest
M anipulare de greuti
Azbest
A lteleBoli alergice:
- derm atoze
Coafez (produse)
Brutar (fin)
- rinit, astm
Boli infectioase:
- tuberculoza, hep a tite virale
P neum oconioze: silicoz...
A fe ciu n i canceroase:
- leucem ie
- cancer de vezic
- cancer de e tm o id (ADK)
ip IS K -
Alte patologii suspectate ca fiind de origine profesional: nu exist compensare, sunt tratate n acelai mod
cu afeciunile comune.
74
10
2
2
7
i} >^yi
'
Dosar
i
apar ca
H
jg | | |
S IS
n g rijito ri
Siliciu cristalin (extracie
m inereuri)
- benzen, Rxl
-a m in e arom atice
- p u lb eri de lemn
859
Tabelul 1: Statistica bolilor profesionale la persoanele care lucreaz n regim general nregistrate n 2008
[CNAMTS, 2008]. BP: boal profesional, CBP: cancer bronhopulmonar, Rxl: radiaii ionizante, ADK: adenocarcinom.
11.2 Procedura de declarare a unei boli profesionale (BP)
k
tfip jf
>
ssian ndreptit BP
4 exemplare:
2 pentru CPAM
1 pentru salariat
1 pentru angajator
\
i
CPAM
1/Dubl anchet: elemente medicale
i condiii de munc (posibilitatea de a
sesiza CRRMP)
2/durata maxim pentru investigaii: 3 luni
Prelungire: 3 luni
O Informeaz
B Informeaz
O Informeaz
Inspecia muncii
Medicul de
medicina muncii
CMI: certificat medical iniial, CPAM/CRAM: Casa Primar/Regional de Asigurri de Sntate, CRRMP:
Comitetul Regional de Recunoatere a Bolilor Profesionale.
bolii)
Durata de expunere
860
1. 7.109
11.4 Condiii pentru indemnizarea unei boli profesionale + + +
Alineatul
3
Diagnostic
Termenul de constatare
Alineatul
4
Fr tabel
Stabilizare?
Durata de expunere
Meserie
IPP>25%
sau deces
EXPUNERE CURENT--------------CRRMP
alineatul 3
Legat
Prezumia
de origine
n mod direct
de meserie?
CRRMP
alineatul 4
Datorat In mod
direct i esenial
meseriei?
III. Indemnizaie
Identic pentru accidentele de munc i bolile profesionale.
Dup acordarea ngrijirilor: medicul determin odat cu redactarea certificatului medical final:
- fie vindecarea: ncetarea prestaiilor i IP = 0;
- fie stabilizarea cu sechele (leziune definitiv): acordarea n continuare a prestaiilor n natur i n bani, n
funcie de gradul de IP stabilit de medicul-consilier al CPAM.
aW
;:
i
v-v,*
| ||
P r e s t a ii n b a n i p e n t r u " , f e -
a c c id e n t e le d e m u n c /
'*s prestapiiotfy-
'
>'
Incapacitate
tem porar
* Din prim a zi -
vindecare sau
stabilizare
Recidive
Incapacitate
perm anent
ncepnd cu m o
m entul stabilizrii
Tabelul 2: Elemente de sintez: prestaiile acordate angajailor, victime ale unui accident de munc sau ale
unei boli profesionale, comparativ cu cele acordate pentru afeciunile comune.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
861
1. 7.109
862
1 .1 .1
Relaia medic-bolnav.
Informarea pacientului asupra unei
boli grave. Educarea pacientului care____
sufer de o boal cronic.
Personalizarea managementului medical
Laurent Karila
Relaia medic-bolnav suscit n prezent interesul filosofilor, juritilor, eticienilor, medicilor, ngrijitorilor i
pacienilor.
In relaia medic-bolnav este esenial: s tii s comunici cu pacientul, s stabileti cu el o relaie empatic,
s te compori n mod adecvat n momentul n care l anuni c are o boal grav, un handicap, s informezi
pacientul despre patologia sa i s i personalizezi managementul medical.
Ptacek i Eberhardt au realizat n 1996 o sintez a literaturii tiinifice referitoare la informarea pacientului cu pri
1.2.
Se inspir din morala deontologic potrivit creia trebuie respectate libertatea i dreptul pacientului la
autodeterminare.
Cel dinti principiu moral nu este de a face bine pacientului, ci de a respecta demnitatea individului i liber
tatea acestuia de a decide pentru el nsui, cu garania unei negocieri contractuale... Paradigma este aceea a
unui contract ntre dou pri egale.
SI. Relaia
medic-bolnav
i
In exersarea funciei sale, medicul trebuie s se bazeze pe o interpretare adecvat a diferitelor texte legale i/
sau deontologice i pe o aplicare strict a acestora.
Pacientul are drepturi, iar Legea din 4 martie 2002, Legea cu privire Ia drepturile bolnavilor i calitatea sistemului
de sntate. Democraia sanitar. Drepturile omului. Drepturile i responsabilitile asiguratului. Informarea bene-
863
1. 1.1
ficiarilor sistemului de sntate i exprimarea voinei acestora. i permite s le exercite. Progresele tiinifice au
modificat coninutul actului medical:
- relaiile umane se modific n funcie de evoluia bolii;
- red practicianului o anumit putere de decizie cu condiia ca acesta s furnizeze pacientului informaii
obiective, un plan terapeutic, un prognostic, sfaturi de ameliorare a calitii vieii i s-i expun elementele
tratamentului medical;
- bolnavul: partener care trebuie s decid pentru sine, dup ce a fost informat de ctre medic n privina
patologiei sale i a direciilor de tratament care se impun;
- relaia depinde de interlocutor, de mediu, de momentul ntlnirii, de motiv i de disponibilitatea celor dou
persoane;
- empatia este necesar;
- capacitatea de a asculta este esenial pentru pacient, care se afl acolo tocmai cu acest scop i indispen
sabil pentru medic, care trebuie s extrag maximum de informaii pentru a putea realiza o abordare
diagnostic, prognostic i terapeutic adecvat;
- trebuie s orienteze discursul pacientului sau s-l ajute s verbalizeze i s realizeze astfel dialogul indis
pensabil care va constitui un colocviu unic;
- pe parcursul examinrii i se va explica pacientului pas cu pas ce se ntmpl;
- evitarea manifestrii n faa pacientului a preocuprii legate de aflarea unei stri patologice;
- contactul fizic este important i indispensabil n relaia medic-pacient;
- redactarea reetei i explicarea acesteia reprezint o etap important a consultaiei. Medicul trebuie s se
asigure c aceasta a fost perfect neleas i c include toate indicaiile necesare;
- respectul demnitii i al nondiscriminrii umane;
- consimmntul: principiu important, deoarece consimmntul nu este posibil fr o informaie clar,
loial i adecvat. Pacientul are dreptul de a alege ntre mai multe alternative, cu condiia ca acestea s-i fie
expuse cu obiectivitate i s aib posibilitatea de a accepta sau nu anumite investigaii complementare sau
un tratament;
n situaii de urgen i n cazul n care pacientul nu poate s-i exprime voina, medicul poate
lua o decizie fr s atepte acordul acestuia, dar asigurndu-se c nimeni altcineva nu poate
fi consultat cu privire la acest subiect;
n contextul unei boli grave, obinerea consimmntului n luarea unei decizii se realizeaz
prin dialogul cu pacientul i familia sa. Gradul de informare pe care pacientul l primete des
pre boala sa i despre prognostic este un element cheie n luarea unei decizii n cunotin de
cauz. Pacientul poate refuza ngrijirile;
- secretul medical;
- timpul: lipsete cel mai adesea medicului i o consultaie prea scurt i-ar putea fi reproat. Este esenial
s stabileasc o a doua consultaie pentru ca pacientul s poat pune toate ntrebrile pe care le dorete i
astfel s se elibereze de frustrri;
- transparena aciunilor i deciziilor medicului, accesul liber al pacientului la dosarul medical propriu ar
trebui s limiteze conflictele medic-bolnav. Cu toate acestea, constrngerile administrative pot perturba
aceast relaie;
- medicul trebuie s aib un anumit nivel teoretic i practic, i s se preocupe constant de actualizarea cuno
tinelor, prin abonarea la diferite reviste medicale, consultarea site-urilor de internet rezervate profesio
nitilor, participarea la congrese medicale.
864
Articolul 34. Medicul trebuie s formuleze prescripiile cu o foarte mare claritate, s se asigure c a fost neles de
ctre pacient i anturajul acestuia i s ncerce sa obin o bun aplicare a tratamentului.
Articolul 35. Medicul datoreaz persoanei pe care o examineaz, ngrijete sau o consiliaz o informaie sincer,
dar i adecvat despre starea sa, investigaiile i ngrijirile pe care i le propune. Pe tot parcursul bolii, acesta va ine
cont de personalitatea pacientului atunci cnd ofer explicaii i se va asigura c mesajul su a fost neles. Cu toate
acestea, n interesul bolnavului i din anumite motive legitime pe care practicianul le consider n cunotin de cau
za, i se poate ascunde pacientului un diagnostic sau un prognostic grav, cu excepia situaiilor n care afeciunea de
care sufer i expune pe cei din jur la riscul de contaminare. Un prognostic fatal trebuie dezvluit cu foarte mult pre
cauie pacientului, iar familia lui trebuie ntiinat, n afar de cazurile n care exist o excepie sau dac pacientul a
interzis n prealabil aceast dezvluire sau a desemnat alte persoane crora ea le este permis.
Articolul 36: Consimmntul persoanei examinate sau ngrijite este ntotdeauna necesar. Cnd pacientul, capabil
s-i exprime voina, refuz investigaiile sau tratamentul propus, medicul trebuie s respecte acest refuz dup ce
l-a informat asupra consecinelor deciziei sale. Dac pacientul nu este capabil s-i exprime voina, medicul poate
interveni doar n caz de urgen sau dac familia a fost avertizat i informat.
Obligaiile medicului fa de pacient atunci cnd acesta este un minor sau un major aflat sub protecie sunt definite
n articolul 42.
Articolul 42: Un medic chemat s acorde ngrijiri unui minor sau unui major aflat sub protecie trebuie s ncerce s
informeze prinii sau reprezentantul legal i s obin consimmntul acestora. n caz de urgen, chiar dac ace
tia nu pot fi contactai, medicul trebuie s acorde ngrijirile necesare. Dac dorina pacientului poate fi cunoscut,
medicul trebuie s in cont de aceasta n cea mai mare msura posibil.
7. Pacientul terminal
IV. Relaia
amical
- orice medic ntreine cu pacienii si o relaie amical, afectiv, uneori ambivalen, ale crei pericole nu
trebuie subestimate;
- medicul trebuie s fie prezent att n situaiile fericite, ct i n cele nefericite, iar rolul de ndrumtor pe
care l are fa de pacientul aflat pe moarte trebuie s se extind n mod obligatoriu i la anturajul acestuia
care, n aceste circumstane speciale, recunoate rolul capital al medicului.
865
1.1.1
866
1. 1.6
Dosarul medical.
Informarea pacientului
Secretul medical
Laurent Karila
I. Dosarul medical
Document realizat pentru fiecare pacient spitalizat sau consultat n regim ambulator, alctuit conform reco
mandrilor de bun practic medical i care conine diferite informaii definite n Codul de sntate public.
/.7. Centralizarea informaiilor consem nate n timpul consultaiilor externe, la serviciul de urgene sau n
m omentul internrii i pe parcursul perioadei de spitalizare
-
1.2.
-
867
1.1.6
1.3.Informaii culese de la diferite persoane (rude, aparintori) care nu intervin n procesul terapeutic sau
privitoare la acestea.
Recom andri H A S (ANAES)/nalta Autoritate de Sntate (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare
n Sntate -2003 cu privire la dosarul medical:
Gsirea rapid i fr risc de greeal a dosarului n cauz;
rememorarea consultaiilor precedente;
medicul trebuie s aib la dispoziie n permanen un istoric medical actualizat i sintetic care s conin informa
iile necesare n luarea unei decizii;
organizarea informaiilor despre pacient cu ocazia consultaiilor;
explicarea argumentelor care stau la baza lurii deciziilor;
planificarea i asigurarea unei supravegheri personalizate, innd cont de pacient (patologii prezente, factori de risc...);
facilitarea transmiterii dosarului ctre un alt cadru medical;
reducerea la minim a riscului iatrogen;
documentarea faptelor privitoare la ngrijirile de sntate efectuate;
II.
Informarea pacientului
- cerin legal existent naintea legii din 4 martie 2002 care a modificat anumite elemente din documen
tele anterioare;
- necesar pentru a obine consimmntul informat al pacientului, naintea oricrei abordri diagnostice,
terapeutice;
- carta drepturilor pacientului spitalizat (informaii care trebuie furnizate de ctre instituia medical): ofe
rirea de rspunsuri la ntrebrile pacienilor, noiunea de secret profesional, ghidul pacientului, o inform a
ie clar, inteligibil i adaptat condiiilor de spitalizare, inform aii de ordin financiar i social precum i
inform aii cu privire la diferiii angajai i compartimente din domeniul spitalicesc;
868
1. 1.6
- medicul are datoria de a furniza tuturor pacienilor si inform aii simple, accesibile, inteligibile i sincere;
- furnizarea de inform aii cu privire Ia investigaiile, tratamentele i msurile de prevenie propuse, uti
litatea acestora, eventuala lor urgen, consecinele i riscurile frecvente sau grave care pot fi prevzute,
precum i prezentarea soluiilor alternative posibile i a consecinelor previzibile n cazul unui refuz;
- raportul Beneficii/riscuri' trebuie s figureze n dosar;
- n cazul n care apar riscuri noi i neprevzute, pacientul trebuie informat, excepie fcnd situaiile n care
acesta nu poate fi contactat;
- personalul paramedical contribuie, de asemenea, la activitatea de informare a pacientului;
- oricfe individ decide n privina sntii sale, mpreun cu medicul su i innd cont de informaiile i
recomandrile furnizate de acesta;
- pacientul poate s nu fie informat de un prognostic sau un diagnostic grav, cu excepia situaiilor n care
persoanele cu care vine n contact sunt expuse riscului de contagiune;
- acelai lucru este valabil i n cazul n care pacientul nu dorete s fie informat asupra strii sale de snta
te, dorin care trebuie respectat;
- n caz de litigiu, dovada c informaia a fost furnizat trebuie adus de ctre medic sau oricare alt angajat
din domeniul sanitar;
- pacientul poate desemna n scris o persoan de ncredere (un membru al familiei, o rud, un prieten apro
piat, medicul curant) care s fie consultat n cazul n care s-ar afla n imposibilitatea de a-i exprima voina
sau de a recepiona informaiile necesare pentru luarea unei decizii. Aceast desemnare poate fi revocat n
orice moment;
- consimmntul minorului (sub autoritatea printeasc) sau al majorului aflat sub tutel trebuie solicitat
sistematic dac acesta este capabil s-i exprime voina i s participe la luarea deciziei.
869
nateri, decese;
boli contagioase declarate la DDASS, boli venerice;
certificat de spitalizare o b lig a to rie (fr consim m ntul pacientului) n psihiatrie;
alcoolici periculoi;
persoane m ajore cu incapacitate mental;
accidente de munc i boli profesionale;
pensii m ilitare i civile;
certificate pentru utilizarea ilicit de stupefiante, certificate prenupiale, de vaccinare, de constatare n caz de violen;
m altratarea m in o rilo r sub 15 ani sau a persoanelor care nu sunt capabile s se protejeze din cauza vrstei, a strii
fizice sau psihice;
crim e n curs de sau pe p u n ctu l de a fi svrite;
asigurarea pro prie i aprri n faa tribunalelor, dar divulgarea secretelor m edicale tre b u ie s fie lim itat la ceea ce
este strict necesar aprrii.
- n cazul n care medicul depune o mrturie la tribunal, acesta poate preciza c o face sub rezerva dispozi
iilor ce protejeaz secretul medical i c, n consecin, nu va dezvlui starea de sntate a pacientului su
fr acordul acestuia;
- expertul judiciar este absolvit de obligaia pstrrii secretului medical n cadrul misiunii sale;
- n cadrul percheziiilor i sechestrelor, judectorul poate consulta un dosar medical dup ce a desemnat un
expert medical;
Potrivit Codului penal, dezvluirea unei informaii cu caracter secret de ctre o persoan care l pstreaz
fie prin natura statutului sau profesiei sale, fie n contextul unei funcii sau misiuni temporare, este pedep
sit cu un an de nchisoare i o amend de 15 000 de euro.
870
1. 1.7
871
1.1.7
II.
Drepturile bolnavului: probleme legate de diagnostic, respectul persoanei
umane i moartea
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile pacientului i la calitatea sistemului de sntate:
solidaritate fa de persoanele cu handicap,
Democraie sanitar format din mai multe capitole printre care i drepturile pacientului la inti
mitate i individualitate
m dreptul fundamental de protecie a sntii,
respectul demnitii persoanei bolnave,
acordarea de ngrijiri fr discriminare,
garantarea respectrii a dreptului la viaa privat, la secretul medical, preciznd cadrul i
limitele acestora,
acces direct la dosarul medical,
ngrijiri paliative,
luarea n considerare a drepturilor pacientului drept criteriu n politica de evaluare a activit
ii instituiilor sanitare,
dac primesc acordul, reprezentanii beneficiarilor din sistemul sanitar pot exercita drepturi
le recunoscute prii civile ntr-o procedur judiciar;
compensarea consecinelor riscului medical:
punerea n aplicare a unui nou dispozitiv care vizeaz simplificarea i accelerarea procesului
de despgubire a victimelor sistemului de sntate, n special n cazul unor consecine impre
vizibile ale actului medical (riscurile terapeutice) oricare ar fi sistemul n care profeseaz
practicianul (privat sau public).
"
...m m '
p e u tit
'
""A- d \
Eutanasia
872
Certificatele medicale.
Proceduri legislative n caz de deces.
Legislaia cu privire la prelevarea de organe
Laurent Karila
"""
t
C ertificatul prenupial
C ertificatul de deces
Msuri de p ro te cie a b u n u rilo r (punerea sub p ro
tecia ju s tiie i, curatel, tutel)
Testam entul
'
... V .
" . . .
;.......................... :
, r
uhu
r1
C ertificatul prenupial
C ertificat m edical necesar serviciilor de p ro te cie a
co p ilu lu i
Carnet de vaccinare
ntreruperea sarcinii la cerere sau ntreruperea
terapeutic a sarcinii
Spitalizarea la cererea unui te r sau din oficiu
Toxicom anie (Legea din 1970): ce rtifica t care indic
locul i durata tra ta m e n tu lu i
certificate necesare pentru a putea beneficia de anumite drepturi i avantaje sociale (certificate de boal,
sarcin, accidente de munc, boli profesionale...);
alte adeverine: de scutire de educaie fizic, care s ateste faptul c nu exist risc contagios la coal;
certificate medico-legale:
- constatarea leziunilor de ctre medic (descrierea acestora),
- redactarea unui certificat constatator dup examinarea victimei,
- nu este obligatoriu s se raporteze versiunea victimei, dar dac totui este consemnat se va utiliza
condiionalul,
- pe o coal alb,
- numele medicului,
- data i semntura,
- durata incapacitii totale de munc datorat leziunilor,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
873
- certificatul este eliberat n dublu exemplar, din care unul va fi pstrat la dosarul medical,
- nmnat personal pacientului n cauz, la solicitarea acestuia, pentru a-i servi n scopuri legale,
- infraciunea calificat se stabilete n funcie de durata ngrijirilor medicale prevzute n certifica
tul medico-legal.
Tribunalul de Poliie
V iolene voluntare
<
zile: contravenie
V iolene involuntare
Tribunalul Corectional
>
"T
T
T
T
.:
1IM !!
i
......... M :.......>
.. ,
T
r~
!r~
y
?
.'r-
:-"i
.
< -
'-v
. kw....... tat...
Locul decesului
Starea civil a de fu n ctu lu i
Data i ora m o rii
Atestarea caracterului real i p e rm anent al m o rii
n funcie de info rm a iile prim ite, ofie ru l strii civile
autorizeaz sau refuz anum ite operaii funerare m edico-legale: raport de autopsie m edico-legal, punerea urgent n
sicriu, necesar n cazul n care cadavrul se afl ntr-o stare
degradat sau n cazul unor boli infecioase sau co n ta g io a
se, opoziie la donarea cadavrului, recoltarea unor probe n
vederea identificrii cauzei m o rii, prezena unei proteze
care funcioneaz cu baterii
874
inferioar anonim
v' h
i^
:\T
/V r -/ ;d fit3 S t g 6 fierul strii civile i trimisa
d icului de la DDASS
Inform aii m edicale confideniale
Precizarea exact a cauzelor decesului
.I
V i
875
Gref cardiac
rezultate:
procentul de supravieuire: 75% la un an, 65% la 5 ani.
876
Grefa hepatic
peste 1000 de grefe hepatice pe an;
cerere: peste 1500 de pacieni noi nscrii pe lista de ateptare anual;
peste 100 de decese pe an n perioada de ateptare;
indicaii:
. carcinom hepatocelular,
insuficien hepatic sever datorat unei ciroze,
intoxicaie alcoolic,
infecie viral,
afeciune autoimun,
boal genetic,
hepatite acute fulminante,
tumori hepatice,
afeciuni metabolice;
rezultate:
'
procentul de supravieuire: 83% la un an, 73% la 5 ani.
Gref pancreatic
ntre 90 i 100 de grefe pancreatice pe an;
n general, grefe combinate pancreas-rinichi;
indicaii:
diabetul de tip 1, complicat de o insuficien renal;
rezultate: aproximativ 85% din pancreasurile transplantate sunt funcionale la 1 an.
Gref intestinal
foarte rar n Frana;
!
indicaii: copiii afectai de o patologie digestiv, care necesit alimentaie parenteral pe termen lung i
care prezint complicaii severe datorate acesteia: infecii repetate sau afectare hepatic.
Grefa renal
II.
Organizarea administrativ
transplantul de organe nu poate fi realizat dect n instituiile publice i de ctre echipe autorizate;
Agenia de Biomedicin care se ocup cu organizarea transplanturilor are urmtoarele obligaii:
gestionarea listei de ateptare,
repartiia i atribuirea grefoanelor,
evaluarea operaiilor de prelevare i transplant,
promovarea transplantului i informarea publicului,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
877
1. 8.127
878
1. 8.127
Primitorul
naintea nscrierii pentru un transplant de organe se face un bilan:
grupa BO: fenotipare complet n caz de transfuzie;
fenotip sau genotip HLA;
testarea pentru anticorpi anti HLA: n mod repetat, sistematic i dup fiecare eveniment imunizant;
identificarea patologiilor infectioase:
. serologii H IV 1 i 2, VHC, VHB, HTLV, sifilis, toxoplasmoz, CMV,
serologie EBV efectuat n mod sistematic,
* alte investigaii n funcie de contextul clinic,
identificarea patologiilor neoplazice n funcie de sex, vrst i antecedente;
evaluarea cardio-vascular n funcie de organul ateptat, urgena grefei, vrsta i antecedentele
primitorului;
bilan specific n funcie de organul ateptat;
4
obiectivul bilanului: eliminarea contraindicaiilor grefei:
)1
infecie activ;
neoplazie (cu excepia transplantului hepatic pentru carcinomul hepatocelular);
patologii psihiatrice grave (respectarea medicaiei);
evaluarea riscului cardio-vascular;
evaluarea raportului risc/beneficiu;
criterii de selectare a primitorului:
izogroupa ABO (n afara excepiilor);
imunizare anti-HLA;
cauze:
^
.
sarcin,
transfuzie sanguin,
transplant anterior de organe,
:
gref de esuturi alogene,
= anticorpi anti H LA = cauza respingerii hiperacute;
test de histocompatibilitate (cross match) ntre donator i primitor:
incubarea limfocitelor donatorului cu serul primitorului i al complementului,
dac incubarea produce o moarte celular semnificativ, aceasta semnaleaz prezena
la primitorul potenial a anticorpilor ndreptai mpotriva antigenelor donatorului: a
nu se realiza grefa,
selectarea primitorului de gref pulmonar;
ischemie rece (perioada dintre prelevare i gref, n care organul este introdus ntr-un lichid
de conservare la 4 C) ct mai scurt,
grupa sanguin,
criterii morfologice (perimetrul toracic al donatorului i al primitorului);
selectarea primitorului de gref cardiac;
ischemie rece ct mai scurt,
, /.
*
mgrupa sanguin,
'
' 1
selectarea primitorului de gref hepatic;
atribuirea organelor se realizeaz n funcie de scorul obinut de pacient, scor format din:
parametrii biologici (INR, creatininemie),
etiologia bolii hepatice,
indicaiile grefei (n special pentru cancerul hepatocelular) i
perioada de ateptare,
selectarea primitorului de gref renal;
:
durata de ischemie rece admisibil pentru o gref renal este mai mare (pn la 48 de ore),
realizarea cvasi sistematic a testului de cross-match. Compatibilitatea antigenelor HLA influ
eneaz supravieuirea pe termen lung a grefoanelor renale,
mpentru atribuirea grefoanelor se vor lua n considerare urmtoarele:
compatibilitatea HLA ntre donator i primitor,
879
Tratament de ntreinere
inhibitori ai protein-fosfatazei:
ciclosporina,
tacrolimusul;
inhibitori ai mTOR (mamalian target o f rapamycin),
sirolimusul,
everolimusul;
inhibitori ai purinelor:
micofenolat mofetil,
azatioprina;
corticoizi.
&
V.
881
1. 8.127
Transplant de la un donator viu
cf.: principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalitile de donare a organelor;
furnizarea de informaii exhaustive donatorului privind riscurile i consecinele poteniale ale prelevrii;
registrul de monitorizare a donatorilor vii administrat de Agenia de Biomedicin.
882
1.1.9
/*-.
./
Modaiiti de luare a unei decizii cu privire la internarea de utyen/far consimmnt a unei persom e care prezint
'
vt
: '
tulburri mentale (HASAnalta Autoritate de Sntate - 2005). : vii'-,
:
?V;;'
<: " r, *
$ / Vv * " . s -
*
* spitalizare la cererea unui te r (procedura standard), conform a rtico lu lu i L-3212.1 din Codul de sntate public
m o d ifica t de Legea din iunie 1990 (revizuit de Legea din 4 m artie 2002): o cerere scris a unui te r, dou certificate
medicale, un ce rtifica t m edical redactat n term en de 24 de ore de la internare;
* spitalizare la cererea unui te r: pericol im in e n t (urgen), conform a rtico lu lu i L-3212.3 din legea din iunie 1990 a
C odului de sntate public (revizuit de Legea din 4 m artie 2002): o cerere a unui te r, dou certificate medicale, un
ce rtificat medical redactat n term en de 24 de ore;
* spializare din oficiu (procedura standard): ce rtifica t m edical detaliat, redactat de ctre un m edic psihiatru care nu
profeseaz n institu ia n care este inte rn a t pacientul. n Paris decizia este p ro n u n a t de ctre prefectul poliiei, iar n
de parta m e n te de ctre reprezentanii statului, n urma exam inrii ce rtifica tu lu i medical, care tre b u ie s fie redactat n
term en de 24 de ore;
,
internarea unui m in o r: decizia de internare aparine titu la ru lu i a u to rit ii parentale.
Identitatea pacientului i a persoanei care efectueaz cererea sunt verificate de ctre directorul instituiei.
2 certificate medicale emise cu cel mult 15 zile n urm, redactate de medici, nu neaprat psihiatri, membri
ai Consiliului Colegiului medicilor;
primul certificat trebuie s fie redactat de ctre un medic care nu profeseaz n instituia medical respec
tiv, n schimb cel de-al doilea poate fi realizat de ctre un medic din instituie.
883
1.1.9
confirmarea necesitii de prelungire a spitalizrii: certificat medical dup 24 de ore, 15 zile, la o lun dup
certificatul de 15 zile i apoi n fiecare lun;
modaliti de externare: aviz medical de la directorul spitalului, la cererea persoanelor prevzute n artico
lul L-3212.9, n lipsa certificatelor (de 24 ore, 15 zile, o lun dupa cele 15 zile, apoi lunare), n cazul n care
pacientul fuge din instituie sau n urma unei decizii judiciare.
II.
indicaii: pericol pentru ordinea public i sigurana persoanelor; spitalizare la cererea unui ter imposibil
(nu exist o astfel de persoan sau refuz s semneze);
n majoritatea cazurilor este vorba despre urmtoarele patologii: delirul paranoic, decompensare delirant
cu manifestri care constituie un potenial pericol;
certificat medical detaliat de ctre un psihiatru care nu profeseaz n instituia n care este internat paci
entul (precizarea circumstanelor care au determinat spitalizarea).
Data i semntura
Subsemnatul, Dr. certific/declar pe proprie rspundere faptul c am examinat astzi pe dom nul/doam na nscut()
n ... domiciliar) n ... i am constatat c pacientul prezint tulburri psihice evidente (se vor descrie simptomele,
se va insista asupra dovezilor clinice care demonstreaz faptul c pacientul reprezint un pericol de vtmare p e n
tru el nsui i pentru alte persoane, se vor meiona absena discernmntului i necesitatea acordrii de urgen
a unor ngrijiri adecvate; nu este necesar indicarea diagnosticului). Tulburrile pacientului pun n pericol ordinea
public i sigurana persoanelor. Starea sa justific spitalizarea din oficiu ntr-o instituie autorizat s acorde ngrijiri
persoanelor care sufer de tulburri psihice, prin aplicarea articolului L. 3222-1 din Codul de sntate public, m odi
ficat de Legea din 27 iunie 1990, revizuit de Legea din 4 martie 2002.
n Paris, hotrrea este pronunat de ctre prefectul poliiei, iar n departamente de ctre reprezentanii statului,
n urma examinrii certificatului medical; certificat medical dup 24 de ore redactat de ctre un psihiatru din
instituia n care este internat pacientul, certificat dup 15 zile, dup o lun de la internare i apoi n fiecare lun;
modaliti de externare prin decizie prefectoral: pe baza avizului medical; pe baza deciziei prefectului dup ce a
primit avizul comisiei departamentale; n urma expertizei efectuate de doi psihiatri care nu aparin instituiei,
alei de reprezentanii statului din departamente, pe baza unei liste stabilite de ctre Procurorul Republicii.
Spitalizare din oficiu, de urgen (pericol iminent): primarul, respectiv comisarii de poliie n Paris iau msurile
provizorii necesare, pe baza unui aviz medical sau n lipsa acestuia pe baza diverselor mrturii. n termen de 24 de
ore trebuie informat reprezentantul statului din departamentul respectiv, care evalueaz situaia fr ntrziere i
pronun decizia de spitalizare din oficiu conform pevederilor din articolul L-3213.1.
Aceste msuri nu mai sunt valabile dup 48 de ore, n lipsa deciziei pe care trebuia s o pronune reprezentantul statului.
Spitalizare din oficiu, judiciar: atunci cnd autoritile judiciare consider c starea psihic a unei persoane, care a bene
ficiat de o soluie de netrimitere n judecat, de o scoatere de sub urmrire penal sau de o achitare, n baza prevederilor
articolului 122-1 din Codul penal, ar putea pune n pericol ordinea public sau sigurana persoanelor.
884
1.4.52
I. Handicapul mental
Au fost descrise dou tipuri: deficitul intelectual i deficitul psihic
n primul caz este vorba despre deficienele specifice ale anumitor funcii cognitive, tulburri de limbaj i
de nvare (discalculie, dispraxie, de exemplu);
n al doilea caz, este vorba despre deficienele psihice care afecteaz viaa relaional, comunicarea, com
portamentul. Aceste deficiene apar n cazul patologiilor psihiatrice cronice care necesit n acelai timp n
grijiri psihiatrice i msuri de acompaniament specifice care vizeaz diminuarea consecinelor invalidante
induse de acest tip de deficit.
II.Tutela/curatela
Expertiz psihiatric
885
1.4.52
'
tW
Durata
t
Un an
Prelungire: o singur
dat, de ctre judector
Durat maxim de 2 ani
Reducerea cheltuielilor n
exces (angajament financiar ex
cesiv i disproporionat n raport
cu resursele personale)
Resciziune pentru leziune
(cutarea proprietarului unui
bun care ar fi fost cumprat de la
o parte la un pre mic)
........ .........................................
886
"..v
ncetare
Bazele psihopatologice
ale psihologiei me d ic a le ______
Laurent Kariia
Psihologia medical studiaz factorii i procesele psihologice implicate n apariia bolii. Psihologia medical
se ocup de studierea consecinelor psihologice ale efectelor sociale, familiale i materiale datorate patologi
ei, consecinelor directe ale acesteia i consecinelor relaiei medic-bolnav. mprumut elemente din diverse
discipline precum: psihanaliza, psihiatria biologic, neurobiologia, genetica, imagistica... Abordarea este n
totdeauna tiinific.
studiul facultilor psihice, al funciilor cognitive (atenia, motivaia, memoria, concentrarea, funciile
executive) sau studiul personalitii.
1.2. Aspecte psihologice legate de pacient
Balint a fost printre primii cercettori care au studiat relaia medic-bolnav, demonstrnd importana
ateptrilor pe care pacientul le are de la medic, a limbajului, a rolului i a efectelor preconcepiilor pe care le
au medicii.
Exist diferite caracteristici:
- fondate pe cerinele unei persoane bolnave adresate unei persoane avizate;
- noiunea de transfer (ateptrile pe care pacientul le are de la terapeutul su) i contra-transfer;
- imaginea pe care pacientul i-o creeaz despre medicul su;
- eficacitatea ngrijirilor;
- efectul placebo;
- respectarea tratamentului (adeziunea pacientului la tratament);
- personalitatea, valorile, convingerile medicului care intervin n aceast relaie;
- pacientul poate avea ateptri mai mari de la medicul su dect vindecarea;
- poate fi perturbat de factorii afectivi.
Cunoaterea psihologiei relaiei medic-pacient este indispensabil oricrui medic. Sunt instituite programe
de pregtire n acest sens nc din primul ciclu de studii medicale i n cadrul formrii medicale continue.
Pe lng cunotinele teoretice, aceste programe se focalizeaz pe reprezentrile pe care medicul i le face
despre sine nsui, despre funcia sa i despre pacieni.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
8 87
1. 3.47
Schimbrile care survin n viaa pacientului dup mbolnvire, n special n cazul unei boli cronice, au de
asemenea consecine psihologice, care se adaug consecinelor directe ale bolii.
Familia, soul/soia, n multe cazuri la fel de afectai ca pacientul, au un rol capital n susinerea lui i
influeneaz ateptrile acestuia.
Persoanele afectate de o boal pot s-i piard statutul social, s renune la un anumit mod de via, s aib
cheltuieli n plus.
Reaciile pacientului confruntat cu o boal
Depresie
Adaptare
Simptomatologia
- Durere
- Sentiment de devalorizare
- Anxietate somatizat
- Semne fizice
- Resemnare
- Depinde de personalitatea, de
sistemul de valori i de funcionarea
psihic normal a pacientului
Mecanisme de aprare
te ila r e
- Emoii puine sau inexistente n
momentul contientizrii diagnosti
cului
Regresia:
- nchidere n sine;
- scderea interesului;
- egocentrism;
- dependena de anturaj.
Negare:
- fragilitate psihologic;
- refuzul tratamentului;
- revendicri nentemeiate;
- identificarea unei cauze exterioare a
problemei;
- linitirea i redarea ncrederii pacien
tului.
Clivajul (ntre cele dou pri ale
obiectului)
Proiecia
Refularea
Identificarea cu ceilali bolnavi sau cu
personalul medical
Raionalizarea
888
Agitaia
- creterea patologic a activitii motorii;
- intensitate variabil (moderat pn la furie);
- diverse cauze (organice, iatrogene, adictologice, psihiatrice).
. Diverse cauze
1.1.
Organice
nainte de a lua n considerare o cauz psihiatric, trebuie cutat i exclus n mod sistematic o cauz organi
c (anamnez, examen clinic riguros, examinri complementare n funcie de rezultatele examenului clinic).
Pe plan clinic, se poate identifica un sindrom confuzional.
Metabolice
Viscerale
N e u r o lo a ic e
i .......:...... M l ..:......
- Hipoglicemie
- AVC
- Pancreatit acut
- Deshidratare
- Convulsii
- Insuficien cardiac
- Hipertiroidism
- HTIC
- Hipercalcemie
- Hematom subdural
- oc septic
- Septicemie
- Sindrom demeial
1.2.
Anamneza, examenul clinic, dozarea toxinelor din urin (cu precizarea substanei cutate), alcoolemia, ajut
la stabilirea diagnosticului.
...
Adictologice
Ia tr o g e n e
- Corticoizi
. ..
- Benzodiazepine
- Supradoz de antidepresive triciclice
- Litiu
- Tratamentul anticonvulsivant
- Tratamentul antituberculos...
Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) este o etiologie care trebuie evocat n funcie context.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
889
1.11.184
1.3. Cauze psihiatrice
- Episoadele maniacale.
- Melancolia agitat.
- Bufeul delirant acut.
- Decompensarea delirant acut a unei psihoze cronice disociative (schizofrenia) sau non-disociative (delir parano
ic, psihoz halucinatorie cronic...).
- Psihoze ale post-partum-ului (bufeul delirant acut confuzo-oniric).
- Tulburri de comportament asociate cu tulburrile de personalitate (antisocial, borderline, histrionic, paranoid...).
- Tulburri de conduit la adolescent, tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie.
II.
3 Aspecte importante
- Diagnostic etiologic.
- Tratament farmacologic.
- Orientarea pacientului.
- n cazul unui sindrom confuzional: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os
sau i.m. n caz de refuz);
- n cazul unei agitaii severe: neuroleptice sedative (ex. loxapina, Loxapac, administrare per os sau i.m. n
caz de refuz);
- n cazul unei agitaii incontrolabile: asocierea unui neuroleptic sedativ i a unei benzodiazepine (ex.loxapina, Loxapac + clonazepam Rivotril pe cale i.m.);
- n cazul unei agitaii moderate: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian, administrare per os sau
i.m. n caz de refuz) sau benzodiazepine (ex. diazepam, Valium, administrare per os sau i.m.);
11.3. Orientarea pacientului
- n cazul unei etiologii organice: spitalizare ntr-o unitate medical sau chirurgical;
- n cazul unei etiologii psihiatrice: spitalizare voluntar sau sub constrngere (la cererea unui ter sau din
oficiu);
- situaii n care nu este nevoie de spitalizare: dac dispare starea de agitaie, dac pacientul beneficiaz de
un sprijin social adecvat, dac nu exist riscul s devin auto- sau heteroagresiv;
trebuie stabilit o consultaie cu medicul curant sau medicul psihiatru curant (dinsistemulprivat
sau din centrul medico-psihologic existent n sectorul pacientului).
890
1.11.184
Delirul acut
Laurent Karila
I. Diagnostic
- incidena: sex-ratio identic (B/F: 1), apare la pacienii tineri;
- antecedente familiale i personale psihiatrice (absena antecedentelor personale psihiatrice exclude din
start diagnosticul de schizofrenie);
- prodromul: dispoziie instabil, anxietate, tulburri de somn n sptmnile precedente;
- poteniali factori declanatori: pierderea unei persoane apropiate, primele relaii sexuale, evenimente tra
umatizante (sociale, afective, familiale, profesionale).
Analiz semiologic: mijloace metodologice
delirul;
debut brutal (n 24-48 de ore);
>'
..
acut pentru c este vorba despre o durat mai mic de 6 luni;
mecanisme polimorfe: halucinaii psiho-senzoriale (auditive, vizuale, kinestezice, olfactive, gustative...), halucinaii
intrapsihice (automatism mental cu sindrom de influen), imaginaie, interpretri i intuiii delirante;
teme polimorfe: de persecuie, de influen, mistice, erotice, cosmogonice, de grandoare...;
delir nesistematizat (vag, n toate sensurile): ideile nu sunt niciodat organizate;
adeziune total la delir;
participare afectiv: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate...;
simptome somatice: anorexie, insomnie, astenie...;
tulburri de comportament: comportament anormal, dezorganizat, incoerent, fug, agitaie... (nu se va lua
niciodat n considerare un sindrom disociativ);
examen fizic normal;
a se preciza dac s-au efectuat examinri complementare.
III. Evoluie
- vindecare la o treime din cazuri;
- recidive unice sau multiple la o treime din cazuri;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
891
1.11.184
- evoluie cronic la o treime din cazuri: tulburri bipolare, schizofrenie, tulburare schizoafectiv (schizofre
nie afectiv);
- exist posibilitatea apariiei unei depresii postpsihotice cu risc de acte autoagresive (apare la un interval
mai lung de timp dup episodul delirant).
IV. Management
- spitalizare voluntar sau la cererea unui ter n caz de refuz (2 certificate medicale, o cerere manuscris a
terului, un certificat medical de confirmare dup 24 de ore, Legea din iunie 1990 revizuit de Legea din 4
martie 2002;
.. .
.
- tratament medicamentos:
bilan nainte de administrarea neurolepticelor: hemoleucogram, plachete sanguine, transaminaze, GGT, potasemie (ionogram sanguin), ECG (potasemia i ECG sunt foarte impor
tante),
simptomatic: sedarea n strile de agitaie cu benzodiazepine (ex. lorazepam, Temesta) sau
neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, Tercian),
curativ: aciune antipsihotic: amisulprid, Solian; olanzapin, Zyprexa; risperidon, Ris
perdal; aripiprazol, Abilify, haloperidol, Haldol,
per os sau i.m. n caz de refuz, n faza acut,
durata: 12 luni n cazul primului episod; 18 luni n caz de recidiv;
- psihoterapie de susinere;
- se va prevedea monitorizarea pacientului dup externare, n centrul medico-psihologic sau ntr-o instituie
privat.
892
2 . 2.78
Schizofrenia
I. Diferite etiologii
Stresul.
Tulburri precoce n dezvoltarea sistemului nervos central.
Factori genetici.
Anomalii neurobiologice: sistemul dopaminergic, serotoninergic, noradrenergic, glutaminergic, GABA-ergic...
Anomalii neurocognitive.
Infecii virale.
II.
Diagnostic
:':4: '
*'
x
,.
>**
3fr* - l-f *
- Retragere social
- Discurs impenetrabil
- Detaarea de realitate
- Distractibilitate semnificativ
- Tulburri ale desfurrii gndirii (confu
z, discurs incoerent, cu divagaii, fenom e
nul de baraj, fading mental)
.....
893
2 . 2.78
- Nesistematizat
- Adeziune total la delir
- Ambivalen
- Atitudine distant
- Ambivalen
- Negativism
- Apragmatism
- Emoii neadaptate (furie, violen, rs
nem otivat( anxietate)
- Atimhormia (pierderea elanului vital)
- Anhedonie
- Abulie
- Implicaii familiale, afective, sociale
3) Disociere la nivel comportamental
- Bizarerie
- Stereotipii
- Impulsivitate
- Ambivalen
- Manierism
- Catatonie (im obilitate motorie, catalep
sie, inerie)
Diagnostic diferenial
894
Sindrom confuzional.
Delir cronic neschizofrenic.
Bufeu delirant acut.
Tulburri bipolare.
Tulburri de personalitate.
2 . 2.78
VI. Management
1. spitalizare (voluntar, la cererea unui ter sau din oficiu, n funcie de caz);
2. msuri de protecie a bunurilor;
3. tratament simptomatic:
- neuroleptice sedative (loxapina, ciamemazina) sau benzodiazepine (de exemplu, diazepam);
4. tratament curativ:
- bilan nainte de administrarea neurolepticelor (hemoleucogram, ionogram sanguin, transaminaze, GGT, ECG),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
895
2.278
- antipsihotice atipice: amisulprid, Solian (ntre 50 i 400 mg/zi n caz de predominan a simptomelor negative, ntre 600 i 900 mg/zi n caz de predominan a simptomelor pozitive); risperidon, Risperdal (ntre 4 i 16 mg/zi); olanzapin, Zyprexa: ntre 5 i 20 mg/zi; aripiprazol, Abilify
(ntre 5 i 20 mg/zi); clozapin, Leponex (primul pe list; ntre 150 i 600 mg/zi) (monitorizarea
hemogramei, deoarece exist risc de agranulocitoz),
- sau neuroleptice convenionale antiproductive (haloperidol, Haldol),
- neuroleptice cu aciune prelungit n caz de administrare incorect a tratamentului,
- antidepresive i timoleptice prescrise n funcie de simptomatologie;
5. terapia electroconvulsivant: schizofrenie catatonic +++ sau n caz de rezisten la toate tratametele far
macologice;
6. psihoterapii de susinere, terapii familiale, comportamentale;
7. asociaii ale persoanele bolnave i ale familiilor acestora;
8. socioterapia: spital de zi; casele departamentale pentru persoanele cu handicap (MDPH); terapie ambu
latorie n centrele medico-psihologice (CMP), centre de asisten terapeutic cu internare parial (CATTP),
instituii i servicii de ergoterapie (ESAT), ateliere protejate, apartamente terapeutice, vizite la domiciliu de
ctre infirmieri, asistenta social, medicul curant; rambursare 100%, cerere CDAPH (Comisia Drepturilor i
Autonomiei Persoanelor cu Handicap).
j': ;
D e lir u l e ro to m a r
,"
. ...
.........."vL. .>.*
t:
*tJ
'v
w V
'
'
'
'
- Dup 35 de ani
- Dup 35 de ani
- Dup 35 de ani
- Predominant la persoanele de
sex masculin
- Persoanele celibatare
- Personalitate paranoid
- Mecanisme interpretative
- Anchete, verificarea corespon
denei, e-mailurilor, sms-urilor,
mms-urilor, chestionarea persoa
nelor apropiate, urmrirea soiei
(care poate s-l nele n mod real)
- Tema delirant: gelozia
- Tema: erotomania
- Sistematizat n sector
- Sistematizat n sector
- Mecanisme interpretative
- Mecanisme interpretative,
intuitive
2 . 2.78
- Dup 35 de ani
Dup 35 de ani
- Delir cronic
- Mecanisme interpretative
- Mecanisme interpretative
- Sistematizat n sector
- Participare afectiv: anxietate, depresie, ncredere
exagerat n propriile capaciti,
- Im plicaii sociale
- Dup 35 de ani
- Dupa 35 de ani
- Celibatare, vduve
- Sistematizatn sector
897
2 . 2.78
V. Management
- spitalizare (voluntar, din oficiu dac ordinea public i securitatea celor din jur sunt puse n pericol);
- A se evita spitalizarea la cererea unui ter, pentru c astfel terul ar putea fi perceput ca persecutor
n delirul paranoiac.
898
2 . 2.78
'
' "
*-
' ;
8 99
2.285
Tulburri aledispoziiei
__
Tulburri bipolare
______________ ; .
Laurent Karila
ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 23 - Tulburri bipolare (HAS/nalta Autoritate de Sntate - 2009).
Tulburri depresive recurente sau persistente la aduli (HAS 2009).
Managementul complicaiilor evolutive ale unui episod depresiv major la aduli (HAS 2007).
Managementul unui episod depresiv izolat la aduli, n ambulator (HAS 2002).
I. Diagnostic:
1.1. Clinic
Melancolia:
- forma clinic cea mai grav;
- trei sub-tipuri: delirant (sindromul Cotard: negarea delirant a organelor - este indicat sismoterapia de
prim intenie), stuporoas i anxioas;
- principalele semne clinice:
durere moral,
lentoare psihomotorie major (i uneori chiar agitaie),
idei delirante de devalorizare, de eec, de culpabilitate, de ruin, de autoacuzare sau de incurabilitate,
idei suicidare; tentative de suicid; plan de suicid premeditat; suicid altruist.
900
2.285
........ 1......
i...
. DePresia
sezonier
Tulburare,
Debuteaz toamna
Scderea libidoului
Implicaii profesionale
Durata: 3 luni
...........
.....................
! Dispoziie trist
| * Iritabilitate
Tulburri de somn
Dispariia simptomatologiei
fizice n cursul tratam entului
sim ptom atologiei depresive subi
acente
1.3.
Diagnostic diferenial
901
2.285
II.
Evoluia tulburrii
...
Factori de cronicizare
Complicaii
. / .
Sexul feminin
Suicidul
Debutul precoce
Adicii
Repetarea episoadelor
Dureri
Severitate simptomelor
Somatizare
Com orbiditate/Comorbiditi
Cronicizare
III.
.... d 'v ,
Management
902
2.285
Psihoterapii
cognitiv i comportamental;
de inspiraie psihanalitic;
psihoterapie de susinere.
I. Diagnostic
1.1- Clinic
aspect nengrijit, familiaritate excesiv, raport inadecvat cu cei din jur; nevoia intepestiv a unui contact
social;
hipertimia: euforie, bucurie, versatilitate, nerbdare, iritabilitate;
tahipsihie: logoree, fuga de idei, asocieri rapide, jocuri de cuvinte, discurs dezorganizat, distractibilitate;
excitaie motorie: hipermimie, energie, hiperkinezie, libido crescut, dezinhibiii pulsionale, cheltuieli i
cumprturi impulsive;
hipersintonie: acomodarea strii afective n funcie de mediu;
simptome psihotice (30-50% din cazuri), tulburri de coninut ale gndirii, tulburri n perceperea i reprezantarea mediului i a viitorului, idei delirante care corespund sau nu dispoziiei (prognostic mai puin
favorabil n ultimul caz);
simptomatologie somatic: rezisten mare la oboseal, nevoie psihologic redus de somn, scdere ponde
ral, semne neurovegetative.
1.2- Forme clinice
abuzul de substane toxice (cocaina, amfetaminele...): simptomele apar doar n timpul intoxicaiei;
mania iatrogen;
cauze organice (confuzia mental);
bufeul delirant acut;
schizofrenia afectiv.
903
2.285
II.
Management
904
2.285
Tulburri bipolare
I. Diagnostic
tulburare bipolar de tip I: asocierea episodului depresiv major (descris anterior) cu un episod maniacal,
episod maniacal izolat (dup ce s-a exclus o cauz organic, adictologic sau iatrogen), stare mixt;
tulburare bipolar de tipul II: alternarea episoadelor depresive majore cu episoadele hipomaniacale (depre
sii severe i risc suicidar crescut);
tulburare bipolar de tipul III: tulburare a dispoziiei de tip maniacal sau hipomaniacal indus de medica
mente (cel mai frecvent antidepresive) i n cazul episoadelor depresive recurente cu antecedente familiale
de bipolaritate i temperament hipertimic;
cicluri rapide: cel puin 4 episoade depresive pe an cu o perioad posibil de remisie ntre episoade;
ciclotimie: numeroase episoade cu simptome hipomaniacale i/sau depresive timp de cel puin doi ani (un
an pentru copii i adolesceni); mai puin de dou luni fr simptome;
stare mixt: toate elementele unui sindrom maniacal sau hipomaniacal apar n mod simultan cu simptomele depresive asociate (sunt excluse simptomele comune cu mania precum insomnia, agitaia, tulburrile
de concentrare). .
Diagnostic diferenial
patologie organic;
adicii;
schizofrenia afectiv.
II. Evoluie
i
boal periodic;
iregularitatea ciclurilor;
perioade intercritice variabile;
durata mai scurt a episodelor la pacienii bipolari dect la cei unipolari;
alterri sociale;
20% din decesuri prin suicid;
III. Management
tratament curativ al episoadelor i tratamentul profilactic al tulburrilor bipolare;
sruri de litiu n tratamentul de prim intenie a tulburrii bipolare I;
anticonvulsivante n caz de contraindicaii sau rezisten la litiu, pentru ciclurile rapide, tulburrile
- bipolare de tipul II sau starea mixt;
antipsihotice atipice: Zyprexa, olanzapin; Abilify, aripiprazol; Risperdal risperidon, n cazul n
care molecula a fost activ n episodul acut;
antidepresive asociate cu timoregulatoare pe termen lung n cazul depresiilor fr episoade mania
cale;
sismoterapie de ntreinere n caz de rezisten la tratamentul profilactic;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental;
psihoeducaie;
msuri sociale.
905
I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an.
2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate masculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste
55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid,
dar reuesc mai des.
Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15 i 44 de ani.
II.
Criza suicidara
Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri
de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
11.1.
Elemente clinice
'
'
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
Disperare
Ruminaii
Preocupri morbide
Tulburri de somn
Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
906
1.11.189
>' ,
: i;
Factori
Risc crescut
jj V y
" s e t a t
Sociodemografici
t
.
Vrsta
Peste 45 de ani
Sub 45 de ani
Sexul
Masculin
Feminin
Stare civil
Cstorit
Statut profesional
omer
Angajat
Relaii, interpersonale
Conflictuale
Stabile
Mediul familial
Haotic, conflictual
Stabil
Boal cronic
Consum redus
Depresie sever
Depresie moderat
Tulburri psihotice
Tulburri anxioase
Hipocondriac
Se simte n form
Personalitate normal
Dependen
Disperare
Optimism
, .
Sntate
Fizic
Mental
907
1.11.189
Factori
ft
It
Risc sczut
... -. ...... A................ ., . : ; L
: ......
Conduit suicidar
Idei suicidare
Tentative de suicid
Numeroase
Prima dat
Premeditate
Impulsive
Dorin de schimbare
Interiorizare (repro)
Exteriorizat (furie)
Reuite slabe
Reuite im portante
Relaii de calitate
izolare social
Integrare social
Familie indiferent
Familie preocupat
Resurse
Personale
Sociale
908
1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
-un . . . -- r - r r .(f!},,
' ;
..
SCOP U ri
Plan de suicid
Impulsivitate
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratam entului sau automedicamentaie
Pacient n vrst
Izolare afectiv''
Dificulti de integrare social sau evenimente triste recente
A se avea n considerare spitalizarea Ia cererea unui te r n caz
de refuz
909
I. Diagnostic
- adulii tineri (femei > brbai), prevalen: ntre 3 i 6%;
- debuteaz n mod spontan, fr o cauz declanatoare aparent, progreseaz n mod rapid i este resimit
ca o stare de indispoziie generalizat;
- dureaz cteva minute, dar uneori poate s se prelungeasc 10 minute;
- resimit ca o durat mult mai lung de timp de ctre pacient;
- diferite manifestri clinice (comportamentale, fizice);
impresie intens de nelinite, de catastrof iminent;
sentiment de depersonalizare sau derealizare;
frica de a muri, de a nnebuni, de a pierde controlul, de a nu putea fi salvat, de a nu mai avea aer,
agitaie motorie,
durere sau disconfort toracic, palpitaii, tahicardie,
dispnee,
greuri sau disconfort abdominal,
senzaie de vertij, de lein,
frisoane sau bufeuri de cldur;
transpiraii,
tremurturi,
parestezii.
Intensitatea simptomelor somatice, subiective i comportamentale scade progresiv odat cu apariia unei
senzaii de uurare i de astenie.
- comorbiditi: depresie, adicii, tulburri anxioase...
confuzie mental;
hipoglicemie;
embolie pulmonar;
sindrom coronarian acut;
tulburri de ritm;
abdomen chirurgical;
AVC.
910
11.2. A d ic ii
- tulburri anxioase (tulburarea de panic, tulburarea anxioas generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile fobice [agorafobie, fobie simpl, fobie social], starea de stres posttraumatic);
- depresie de intensitate variabil (poate ajunge pn la melancolie);
-schizofrenie;
,
- tulburri de personalitate.
III. Management
- depistarea i eliminarea unei cauze organice (iatrogene +++);
- dedramatizare, izolarea ntr-un loc linitit, calmare, empatie;
- prescrierea unui tratament medicamentos (favorizarea administrrii per os n tratamentul de prim
intenie, administrarea intramuscular poate da un caracter excesiv de dramatic episodului): benzodiaze
pine n tratamentul de prim intenie per os (a se vedea tabelul) sau neuroleptice sedative n cazul unei crize
foarte severe i dac benzodiazepinele sunt ineficiente, n special la pacienii care sufer de schizofrenie
sau de o alt tulburare psihotic.
Tabelul 1: exemple de benzodiazepine cu tim p de injumatatire scurt sau intermediar
:D C i
J
w- T im n d o
u "
in ju n n t iff i
Oxazepam
Seresta
1-4 h
Comprimate de 10-50 mg
Lorazepam
Temesta
12 h
Comprimate de 1-2,5 mg
Alprazolam
Xanax
10-15 h
Comprimate de 0,25-0,50 mg
ntre 0,5 i 4 mg/zi n 2-3 prize
911
- un tratam ent care dureaz de cteva sptmni nu poate fi ntrerupt brusc. n cadrul acestei precripii:
nu trebuie s se asocieze n tratam entul anxietii, dou anxiolitice (benzodiazepine sau altele);
nu trebuie s se asocieze dou hipnotice,
anxioliticele i hipnoticele nu trebuie prescrise fr a se ine seama de durata maxim regle
mentar de administrare a unui medicament (incluznd perioada de sevraj), iar prelungirea pre
scrierii nu se face dect pe baza unei reevaluri regulate,
perioadele de administrare trebuie s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmni n cazul
anxioliticelor i 2-4 sptmni n cazul hipnoticelor,
prescrierea unui anxiolitic sau a unui hipnotic trebuie s nceap cu doza cea mai slab i s
respecte doza minim eficient pentru fiecare pacient.
912
l. Tulburrile de panic
Diagnostic
913
1. 3.41
Diagnostic diferenial
.
' '
alte tulburri anxioase;
schizofrenia.
?;
Evoluie
II.
Diagnostic
914
1. 3.41
Evoluie
remisii;
cronicizare;
complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare social.
Management
915
1. 3.41
Evoluie:
- Favorabil pe plan colar i social la o treime din
cazuri
- Frica de a merge la coal persist, dar se
reuete integrarea social la o treime din cazuri
- Nefavorabil n celelalte cazuri
916
Diagnostic diferenial
adicii;
patologie organic;
tulburri anxioase:
tulburri de dispoziie;
tulburare delirant.
Evoluie
917
1. 3.41
Management
Antidepresive: aciune curativ n urma bilanului preterapeutic
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fluoxetin, Prozac 20-60 mg/zi; paroxetin, Deroxat 20-80 mg/zi
la adult; sertralin, Zoloft 25 mg/zi la copil (APP ncepnd cu vrsta de 6 ani); 50 mg/zi la adult;
- eficacitatea ISRS n tulburrile obsesiv-compulsive este independent de simptomatologia depresiv;
- triciclice (copil, adult): clomipramin, Anafranil 75-250 mg/zi;
- IMAO n caz de chimiorezisten, conduite de evitare severe, depresie atipic;
- eficacitate comparabil a antidepresivelor;
- toleran mai bun a ISRS;
- eficacitatea tratamentului se evalueaz dup 4-12 sptmni de administrare;
- durata tratamentului: ntre 12 i 24 luni.
psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de ncredere pacientului datorit tratamentului medi
camentos;
psihoterapie comportamental i cognitiv: capital:
- form interactiv;
- edine regulate;
- metode de relaxare;
- desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea rspunsului),
- restructurare cognitiv;
- afirmare individual;
- evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate (scala Y-BOCS, de exemplu);
alte abordri:
- psihoterapie psihodinamic,
- terapie familial (adolescent, copil).
V.
Tulburrile conversive
Caracteristici clinice
poate lua aspectul oricrei patologii psihiatrice sau somatice;
variabilitatea evoluiei simptomului;
reversibilitate simptomului;
absena unei cauza organice;
simptomele nu sunt simulate;
indiferena pacientului fa de tulburrile sale ( la belle indifference);
urmrirea beneficiilor secundare.
Argumente clinice n favoarea diagnosticului
simptomatologie histrionic tipic;
personalitate histrionic sau pasiv dependent;
relaie comprehensiv ntre tulburrile prezentate i contextul psihologic;
raport specific cu ngrijirile i ngrijitorii;
bilan somatic perfect normal.
918
Simptome de conversie
manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie, crize pseudo-convulsive, micri
anormale, tremurturi;
manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate n absena unei afeciuni ne
urologice, hemiplegie, paraplegie, contracturi musculare localizate sau generalizate); senzoriale (diplopie,
scotom, cecitate, anosmie, surditate,..); senzitive (anestezie, hiperestezie, dureri diverse); neurovegetative.
Manifestri psihice
...
v,'
V'
' v;:'
Stresul acut
919
La copii, principalele argumente clinice ale strii de stres posttraumatic sunt: sindromul de repetiie (quasi
patognomonic) manifestat prin simptome similare cu cele ale adulilor, posibile conduite de evitare i o simp
tomatologie emoional nespecific (angoas de separare, comportamente regresive, acuze somatice).
Evoluie
vindecare;
stabilizarea, agravarea tulburrii;
evoluie cronic n 33% din cazuri:
complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii sociale i/sau profesionale.
Management
920
Factori de stres
dificulti colare;
dificulti sociale;
conjugopatii;
probleme familiale;
probleme profesionale;
etapele importante ale vieii (intrarea la coal, cstorie, divor, pensionare...).
Forme clinice
tulburare de adaptare
tulburare de adaptare
tulburare de adaptare
tulburare de adaptare
tulburare de adaptare
cu dispoziie depresiv;
cu anxietate;
mixt (depresiv, anxioas);
cu perturbri de conduit;
cu perturbri de conduit i emoionale.
Management
921
Pregtirea pentru natere i pentru ndeplinirea funciei,de printe (HAS - nalta Autoritate de Sntate 2G05).
Depresie
Tulburare psihotic
....... M
Labilitate emoional
Anxietate la nceputul sarcinii
(care se atenueaz i reapare
naintea termenului de natere)
Perioad disforic de scurt
durat
Dependen afectiv
.... I
i i
...
. . ..........
' - -
922
1. 2.19
..... .iv .
Agorafobie
O..-1-^--^.............. .........
pit|
?-
Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o prim sarcin traumatizant sau o natere dificil
Managem ent
Primul trimestru
- Evitarea prescrierii medicamentelor psihotrope
- Dac aceasta este necesar, se va realiza sub strict
supraveghere obstetrical i psihiatric
- Neuroleptice din clasa fenotiazinelor, (clorpromazin, Largactil) sau din clasa butirofenonelor (haliperidol, Haldol)
per os sau i.m.
- Anxiolitice nonbenzodiazepinice: hidroxizin, Atarax per os
- Antidepresive imipraminice (Clomipramin, Anafranil per os)
- Timoregulatoare: sruri de litiu, carbamazepin, Tegretol,
divalproat de sodiu, Depakote sub supraveghere medical
- Antipsihotice atipice (olanzapin, Zyprexa)
- Tratamente de substituie pentru opiacee (metadon, buprenorfin n doze nalte) autorizate pe to t parcursul sarcinii
- Sismoterapie dinaintea anesteziei generale, n cazul
psihoterapie de sprijin;
supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de bariera placentar).
923
m
II.
11.1. Post-partum blues (sau sindromul celei de-a treia zile sau baby blues)
Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz mai puin de o sptmn):
Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv sau o depresie:
ntre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei;
concomitent apariia lactaiei;
benign;
factori de risc:
- antecedente personale i familiale de depresie,
- antecedente de sindrom premestrual invalidant;
elemente diagnostice:
- hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plns,
- astenie,
- anxietate, nelinite,
- devalorizare, culpabilizare, iritabilitate,
- tulburri de somn;
evoluie:
- dureaz ntre 1-7 zile,
- regresie total i spontan,
- depresie postnatal,
- psihoz puerperal (dup o sptmn sau dou);
tratament:
- sprijin din partea anturajului i a echipei medicale,
- nu se administreaz tratament medicamentos.
11.2. Depresia postpartum
924
1. 2.19
11.3. Melancolie delirant
'p
tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral, tematic delirant care se centrea
z pe mam i copilul ei (incapacitate, lipsa demnitii, moarte, ruin, autodevalorizare, autoacuzare),
persecuie;
risc sicidar i de infanticid.
11.4. Psihoz puerperal (bufeu delirant acut confuzo-oniric)
925
2.289
Tulburri somatoforme
Laurent Karila
I. Diagnostic
'
H ip o c o n d r ia
"
: ' \
Tulburarea dureroas
Tulburarea de somatizare
femeile sub 30 de ani;
j multiple solicitri de aviz medical i/sau numeroase spitalizri, i/sau numeroase prescripiimedicamentoase;
simptomatologie anxioas sau depresiv pe primul plan;
numeroasele acuze somatice sunt exprimate printr-un limbaj metaforic, n mod excesiv;
istoric de mai muli ani de dureri care afecteaz cel puin 4 pri sau funcii ale corpului (cap, spate, articulaii,
extremiti, piept, rect, miciuni, raporturi sexuale, ciclul menstrual), cu antecedente de cel puin 2 simptome diges
tive (grea, vrsturi, diaree...), cu antecedente de cel puin un simptom sexual sau o afeciune a aparatului genital
(tulburri de libido, erecie, ejaculare, dismenoree...), cu antecedente de cel puin un simptom sau deficit pseudoneurologic (motor, senzitiv sau senzorial);
acuze somatice disproporionate i antecedente de boal organic;
nu pot fi explicate n totalitate de o afeciune organic sau iatrogenn urmaexamenului somatic i a examinrilor
complementare adecvate;
evoluie cronic;
comorbiditi depresive, anxioase, adictologice;
diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid, tulburare anxioas, depresie, alte tulburri somatoforme, tulburare
factice, simulare.
926
2.289
II.
Management
927
2.286
Tulburri de personalitate
Laurent Kariia
Personalitatea este rezultatul mbinrii elementelor pulsionale, emoionale i cognitive propii fiecrui individ.
Tulburrile de personalitate debuteaz la vrsta adult i pot afecta n mod persistent capacitile cognitive,
funionarea interpersonal, afectivitatea i controlul pulsional.
Aceste tulburri sunt rigide i afecteaz situaiile sociale i personale, provocnd o suferin important n
unele cazuri.
..
t f 'V? v;
v P e r s o n a lit a t e b o r d c r iin s , ,*
' ?: ^ '
/, *
PersonalitateantisoaaMmanifestare
..
- Debut la vrsta adult
- Impulsivitate
- Abandonism
- Ocupaii ilegale
- Iresponsabilitate persistent (incapabil s i pstreze
locul de munc)
- Instabilitate n relaiile sociale cu tendina de a-i nela
pe cei din ju r pentru profit sau pentru plcere, minciuni
repetate
- Absena remucrilor
- Atitudine indiferent dup ce a rnit, maltratat sau
violat pe cineva
- Tendin permanent de recidiv
- Evoluie fluctuant
- Acte heteroagresive
- Dezinserie socio-profesional
Diagnostic diferenial
- Tulburri de dispoziie
- Heboidofrenie
- Tulburare schizofrenic
928
2.286
- Detaare
- Activiti izolate
- percepii neobinuite
- Indiferen afectiv
- Dificultatea de a-i exprima sentimentele
- afectivitate redus
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
- Schizofrenie
-S chizofrenie
- Tulburare delirant
- Tulburare delirant
- Personalitate schizotipal
- Personalitate evitant
- Etiologie organic
- Etiologie organic
Personalitate obsesiva
'- 4 , , '.
Personalitate histrionic
- Brbai +++
- Femei +++
- Teatralism (histrionism)
- Perfecionist
- Dramatizare
- Contiincios
- Meticulos
- Rigiditate (moral, etic, valori)
- Avar
- Devotament excesiv pentru munc i productivitate
- Sugestibilitate
929
2.286
S til
& ersona * a
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
- Tulburare obsesiv-compulsiv
- Personalitate narcisistic
- Personalitate paranoid
- Personalitate borderline
- Personalitate schizotipal
- Schizofrenie
...
strionic
. ..;
- Schizofrenie
Personal
., 11 ............<.H... *.
- Nencredere
- Pune Ia ndoial sinceritatea i fidelitatea prietenilor, asociailor, soului/soiei sau a partenerului sexual
- Orgoliu
- Crede c este nelat, exploatat
- Intoleran, ostilitate
- Psihorigiditate
- Judecat eronat
- Furie
- Izolare social progresiv
- Complicaii
- Decompensare delirant
- Evoluie spre un delir cronic nedisociativ (paranoiac), depresie, adicii (alcool +++)
Diagnostic diferenial
- tulburri prevazive de dezvoltare
- schizofrenie
- tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- tulburare delirant
- personalitate schizotipal
- personalitate schizoid
- etiologie organic
930
2.286
J |p
P e r f la lit a t e
. S S lU g S * ..*
- Debut la vrsta adult
- Exagerat de supus
- Grandomanie
- Nevoia de aprobare
- Team de separare
- Are nevoie de sfaturi sau de con
firmare din partea celorlali pentru a
lua decizii
- i este greu s acioneze indepen
dent
- Caut sprijinul i ajutorul celor
din ju r
- Nu poate s-i asume singur prin
cipalele responsabiliti
- Se simte unic
- Totul i se cuvine"
- Timiditate
- Inhibiie social
- Incapacitatea de a se implica n
relaia cu ceilali
- Lipsa empatiei
- Sensibilitate exagerat la prerile
celorlali
- Orgolios i arogant
- i folosete pe ceilali pentru a-i
atinge scopurile
- Intoleran la critic
- Complicaii depresive, adictologi
ce, acces psihotic tranzitoriu, somatizare
931
Managementul victimelor______________
violentelor sexuale
___________ >____________________ :_________________________________________________________________
Laurent Karila
urgene medico-judiciare;
derogare legal de la secretul medical. Medicul poate recurge, cu acordul victimei majore, la
sesizarea organelor judiciare n legtur cu agresiunea;
derogare de la secretul profesional dac victima este un minor sau o persoan vulnerabil.
Antecedente de adicii
Examen ginecologic complet pentru identificarea sngerrilor recente, echimozelor sau plgilor organelor genitale
externe (vulv ++++, plgi sau corpuri strine intravaginale),
tueu rectal i examen anal
Evaluare psihologic
Fotografierea leziunilor
Examen
932
1.11.183
III. Management
n ambulatoriu sau spitalizare;
triterapie antiretroviral profilactic n termen de 48 de ore de la agresiune pentru riscul de transmitere HIV;
antibioterapie fr a atepta rezultatele examenelor bacteriologice (ex. doxicilin);
vaccin contra hepatitei B recomandat n mod sistematic dac agresiunea dateaz de mai puin de 8 zile;
prevenirea tetanosului;
contracepie de urgen dac agresiunea dateaz de mai puin de 48 de ore;
medicamente psihotrope n caz de nevoie;
intervenii psihologice precoce;
psihoterapie de sprijin.
Pe lng plngere este necesar:
un certificat medical iniial complet, descriptiv:
- declararea faptelor relatate de victim, utiliznd condiionalul;
- descrierea leziunilor;
- descrierea impactului psihologic;
- prelevrile efectuate;
- ITT.
933
1. 3.42
- riduri faciale;
- pr casant;
- unghii casante i striate;
934
lanugo;
piele uscat, paloare, extremiti reci;
... . i'
edem prin caren;
scderea masei musculare;
constipaie;
1~
amenoree;
hipotensiune arterial, bradicardie, hipotermie, hipotensiune ortostatic;
ncetarea sau oprirea creterii.
S il1 /
- Scdere ponderal (mai m ult de 2 kg/sptmn)
- Afagie
- Lipotim ii
- Vrsturi incoercibile
- Deshidratare
- IMC < 14 kg/m 2dup vrsta de 17 ani, IMC < 13,2 kg/m 2
la 15-16 ani; IMC < 12,7 kg/m2 la 13-14 ani
- Hipertermie
- Anomalii ECG
- Hipoglicemie
- Hipoglicemie
- Hipopotasemie +++
- Creterea creatininemiei
- Hipofosforemie
- Citoliz > 4N
- Insuficien renal
.s
Diagnosticele difereniale care trebuie luate n considerare sunt n acelai timp somatice (tablou clinic de
panipopituitarism primar...) i psihiatrice (schizofrenie, depresie, tulburare anxioas).
11.2. Bilan complementar
Cele 3 examene care nu trebuie omise sunt: electrocardiograma, potasemia (ionogram sanguin) i
glicemia.
Bilanul complementar cuprinde:
- hemogram: anemie, leucopenie, hiperlimfocitoz, nivel normal de plachete;
- bilan nutriional complet: dozarea proteinelor plasmatice, a albuminei, a prealbuminei, a CRP ultrasensibil;
- bilanul fierului, folailor pentru identificarea cauzei anemiei;
- ionogram sanguin: hipopotasemie (+++), hipocloremie (asociat cu vrsturile), hiponatriemie sau hipernatriemie, hipo- sau normocalcemie, hipofosforemie sau hipo- sau normofosforemie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
935
1. 3.42
n al doilea rnd:
- cortisolemie i cortisol crescute n urin de 24 de ore;
- scderea FSH i LH serice;
- prolactinemie normal sau prolactinemie uor crescut;
- imagistic cerebral;
- TSH;
- bilan lipidic.
11.3. Forme clinice
11.5. Management
1. 3.42
III. Bulimie
11.1. Tablou clinic
- dureri abdominale;
- dureri faringiene;
- hipertrofie parotidian;
- ulceraii bucofaringiene;
- diaree/constipaie;
- leziuni dentare;
- slbiciune muscular;
- bradicardie;
-p a lp ita ii;
- tulburri ale ciclului menstrual: amenoree, menometroragii.
937
13.42
III.
5. Evoluie si prognostic
Complicaii somatice
- Osteoporoz
- Deshidratare, hipopotasemie, hipocloremie, alcaloz
- Gingivit, stomatit, carii dentare, parodontopatii
- RGE, Mallory-Weiss, esofagit
- latrogene
Complicaii psihiatrice
- Stare de ru bulimic (numeroase crize n aceeai zi care
se repet mai multe zile)
- Adicii: abuz/dependen de produse psihoactive, cum
prturi patologice, sex patologic, cleptomanie
- Depresie
- Tentative de suicid
- Menometoragii, infertilitate
- Automutilri
- Sacrificri
- Agravarea unei tulburri de personalitate sau a unei
tulburri anxioase
II 1.6. Management
- n ambulatoriu, cel mai frecvent, dup un examen clinic complet cu anchet alimentar, inerea unui jurnal
de crize, evaluare psihopatologic;
- bilan complementar;
- spitalizare preconizat n caz de complicaii psihiatrice i/sau somatice;
- abordare nutriional i dietetic: renvarea cantitilor de alimente i a ritmurilor de mncare;
- chimioterapie psihotrop cu scop anticompulsiv (prescriere n afara indicaiilor autorizate): fluoxetin
(ISRS) cu doz nalt, naltrexon;
- psihoterapie de sprijin;
- terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic;
- terapie familial (adolesceni +++);
- grup de sprijin;
- msuri de prevenie educative.
938
1. 3.43
II. Hipersomnia
11.1.
939
1.3.43
- examinri complementare:
nregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul,
test iterativ de laten a adormirii n ziua urmtoare: timp mediu de adormire ntre 3 i 4 minute
(inferioar timpului mediu normal de 15-20 minute); acesta indic de asemenea faza REM a som
nului - respectiv survenirea somnului paradoxal n mai puin de 15 minute dup adormire. Pentru
diagnostic sunt necesare 2 faze REM,
RMN cerebral,
tipaj HLA (nu este indispensabil, dar diagnosticul poate fi exclus dac nu se gsete o asociere cu
HLADR2DQ1);
- tratament:
creterea vigilenei: modafinil sau medilfenidate administrat pe termen scurt, n caz de eec al modafinilului,
,
antidepresive n doz mic pentru a aciona asupra somnului paradoxal,
psihoterapie comportamental,
efectele benefice ale uneia sau mai multor sieste pe zi, stimuleni (ceai, cafea...), exerciii fizice,
identificarea i tratarea comorbditilor.
11.2. Sindromul Kleine-Levin
somn insuficient;
. , .
munc n schimburi;
zboruri transmeridiane;
decalaj orar;
consum de alcool;
consum de droguri;
medicamente administrate.
tripanosomiaza african;
leziuni ischemice cerebrale;
tumori cerebrale;
cauze psihiatrice (dup ce a fost exclus o etiologie organic): episod maniacal, tulburri bipolare, depre
sie...
940
HI. Insomnii
- dou tipuri de insomnii: insomnii tranzitorii sau ocazionale i insomnii cronice (primare sau secundare).
11.1. Insomnii tranzitorii (perturbri ale somnului n raport cu anumii factori ocazionali i reversibili)
- proast igien a somnului;
- factori de mediu: clim, altitudine, zgomote...
- evenimente stresante: conjugopatii, doliu, constrngeri profesionale, familale, orice fel de patologie;
- com portam ent adictiv;
- fenomenul de rebound n urma ncetrii tratamentului cu anxiolitice sau hipnotice.
Sindrom f d
941
Cauze psihiatrice
-
13.43
- somnilocvie: se manifest prin vorbirea n timpul somnului timp de cteva minute (nepatologic);
- enurezis: persistena miciunilor voluntare dup vrsta de 5 ani;
- somnambulism:
afecteaz bieii cu vrsta ntre 8 i 12 ani,
antecedente familiale n 60-80% din cazuri,
survine n prima parte a nopii,
activitate motorie complex (poate s se ridice, s se plimbe, s execute sarcini precise),
dureaz mai puin de 10 minute,
forme cu risc: accese frecvente (mai multe de 2-3 pe sptmn); antecedente familiale; durata ac
cesului (mai mare de 10 minute); activiti periculoase n timpul accesului (sindromul Elpenor: risc
de accident sau de defenestrare); somnambulism - teroare (form care asociaz o teroare nocturn
cu o deambulare violent),
tratamente medicamentoase cu antidepresive dac exist o frecven mare a crizelor,
- comaruri (nepatologice),
debuteaz ntre 3 i 8 ani;
se manifest prin trezirea brusc n mijlocul nopii, n timpul unui vis nspimnttor,
amintire precis, pacient complet trezit i lucid,
- paralizie n somn.
943
1. 3.46
I. Definiii
9
Precar
dimensiunea instabil prin care se definete parcursul persoanelor aflate n situaia de excludere, n societate.
Precaritate
absena unuia sau a mai multor elemente securizante care s permit indivizilor i familiilor lor s-i asu
me responsabilitile elementare i s beneficieze de drepturile fundamentale;
nesiguran, cu consecine mai mult sau mai puin grave i definitive;
srcie extrem;
diferit de starea de excludere sau de srcie extrem;
precaritatea vizeaz de asemenea persoanele care sunt n mod obiectiv - sau care se simt - ameninate de
evoluia unei societi ale crei reguli s-au modificat brutal i care risc, n condiiile asocierii precaritii
cu un alt handicap, s intre progresiv ntr-o stare de srcie extrem i de excludere, care le-ar compromite
sever ansele de reintegrare n societate.
Excludere social
procese multidimensionale care afecteaz att domeniile profesionale, relaionale, ct i pe cele sociale
(locuin, accesul la ngrijiri, de exemplu);
persoanele cele mai afectate triesc n situaii de mare vulnerabilitate social: copii decolarizai, tineri
necalificai, omeri de lung durat, persoane care lucreaz pentru venituri mici, tineri cu servicii precare,
mame singure care triesc din venituri mici.
944
condiii, de via;
.;
**
diverse locuri de munc (contract pe perioad nedeterminat, joburi mici, munc nedeclarat);
starea de sntate, eventuale monitorizri;
statut social;
nivel de educaie..
intr n vigoare la data de 1 iunie 2009 n metropol, ca i nlocuitor al RMI-ului (venitul minim de integrare);
se adreseaz tuturor persoanelor, indiferent dac sunt apte sau nu de munc sau dac dispun de un venit
minim;
vizeaz att persoanele inactive, ct i muncitorii sraci;
beneficiarul venitului de solidaritate activ este obligat, atunci cnd nu are un loc de munc, s-i caute
unul, s ntreprind demersurile necesare pentru crearea unei activiti proprii sau s ntreprind aciunile
necesare pentru o mai bun integrare social sau profesional;
pentru a putea beneficia de venitul de solidaritate activ, solicitantul trebuie s semneze un contract PPAE
(proiect personalizat de obinere a unui loc de munc) cu colectivitatea sau cu serviciile publice de ocupare
a forei de munc;
nerespectarea PPAE poate atrage sanciuni.
Acoperire universal de boal (CMU)
ajutor financiar pentru ncheierea unui contract individual de asigurare complementar de sntate;
vizeaz persoanele al cror venit se situeaz ntre plafonul fixat pentru acoperirea universal de boal com
plementar i acelai plafon majorat cu 20%.
945
13.46
Ajutorul medical de stat (AME)
permite accesul la ngrijiri al persoanelor strine care locuiesc n Frana de cel puin trei luni fr ntreru
pere, dar n situaie ilegal;
poate fi acordat persoanelor aflate n trecere pe teritoriul francez dac starea lor de sntate justific aceste
ngrijiri i numai pe baza deciziei individuale a ministrului nsrcinat cu Aciunea social;
acordat pentru o perioad de un an pe baza acelorai criterii de venituri ca i acoperirea universal de boal;
beneficiarilor unui ajutor medical de stat li se ramburseaz integral cheltuielile de ngrijire n caz de boal
sau maternitate, precum i taxele de spitalizare.
946
;
Laurent Karila
I. Definiii
9
Deficien (noiune care se refer la leziune): orice pierdere de substan sau alterare a unei structuri sau a unei
funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. Afecteaz capacitile intelectuale, psihologice, funciile viscerale,
funciile ortopedice, estetica, limbajul, auzul, vederea.
Incapacitate (noiune de ordin funcional): orice reducere, rezultat dintr-o deficien, parial sau total, a capaci
tii de ndeplinire a unei activiti, n limitele considerate a fi normale pentru o persoan obinuit. Exist mai multe
tipuri de incapacitate asociate cu: ngrijirea personal, mobilitatea, activitile cotidiene, comportamentul (orientare,
relaii), comunicarea (auz, limbaj).
Handicap: rezult dintr-o deficien sau incapacitate care limiteaz sau mpiedic ndeplinirea unei funcii normale
(n raport cu vrsta, sexul, factorii sociali i culturali).
II.
Evaluare clinic
Anamnez: etap esenial care presupune consultaii multiple, empatizare, evaluarea condiiilor de via i
a calitii anturajului social.
grad de autonomie: evaluat n funcie de asistena necesar (familie, prieteni, personal paramedical); dimi
nuarea acestei autonomii determin apariia unei invaliditi care se raporteaz la handicapul major; eva
luarea regulat a gradului de autonomie n cazul patologiilor neurologice cronice; capacitatea pacientului de
a efectua o sarcin zilnic n raport cu performanele anterioare;
impact profesional: inapt de munc, absenteism, concedii medicale repetate, omaj, stare de oboseal a
pacientului, modificarea obiceiurilor. Medicul trebuie s ncurajeze meninerea unei activiti profesionale,
s propun o metod de asisten adaptat pacientului i persoanelor apropiate;
impact psihologic.
-depresie;
-anxietate;
-dependen;
=> Necesitatea unui sprijin psihoterapeutic acordat de ctre medic pacientului i familiei acestuia.
9 47
1.4.49
Examen clinic complet n special neurologic (testing muscular, perimetru de mers), ortopedic, reumatologie,
care presupune investigarea fiecrui aparat n parte.
Evaluarea pe baza scalelor, consacrate pentru anumite afeciuni sau situaii neurologice i care iau n calcul
diferite aspecte ale deficienei i incapacitii.
Exemple: scala lui Barthel ia n calcul aspectele de incapacitate i de handicap; scale de evaluare a calitii
vieii.
Evaluarea funciilor cognitive (memorie, atenie, concentrare, funcii executive precum luarea de decizii,
inhibiia rspunsului), a limbajului, a praxiilor, a funciilor vizual-spaiale, a gnoziilor.
III. Management
structuri specializate n funcie de tulburare;
msuri de ergoterapie;
msuri de reeducare funcional (kinetoterapie cu precizarea membrelor care au nevoie de reeducare, nece
sitatea exersrii mersului i a echilibrului, precizarea numrului de edine);
tratamente farmacologice n funcie de deficit (exemple: antispastice, anxiolitice, antialgice, antidepresive...)
psihoterapie de susinere;
msuri de socioterapie n caz de handicap invalidant.
948
I. Doliul normal
/. 7 . Trei etape clasice
Faza de oc; de la cteva ore pn la cteva zile sau sptmni
- dezorientare;
- negare, nencredere;
- stupefacie;
- agitaie neproductiv sau indiferen afectiv;
- manifestri neurovegetative (transpiraii, tremurturi, paloare, tahicardie...);
Persoana ndoliat continu s triasc i s acioneze, n mod automat, ntr-un fel de amoreal, cu puine
amintiri din aceast perioad.
Faza de depresie: cteva sptm ni pn la 6 luni
- pe de o parte, regrete nostalgice, pe de alt parte, protestare/dezorganizare;
- agitaie, iritabilitate, tristee, cu anhedonie pe primul plan.
La majoritatea persoanelor aflate n doliu vindecarea ncepe aproximativ n luna a asea.
Faza de vindecare: ncepnd cu luna a asea
- recuperare, regsire, acceptarea pierderii;
- contientizarea perioadei de doliu;
- regsirea strii de bine;
- dorina de a avea relaii, proiecte i funcii noi.
I.2. Consecine sanitare
- fr alterarea sntii fizice, cu excepia patologiilor preexistente care, n acest caz, s-ar putea agrava;
- posibile tulburri psihiatrice care pot aprea n primul an de doliu (creterea numrului de consultaii spe
cializate sau de spitalizri);
- mai multe simptome de anxietate i spitalizri la pacienii tineri vduvi;
- creterea ratei de suicid la persoanele vduve (rat inferioar celei nregistrate la persoanele celibatare,
divorate, separate);
- conduite adictive +++ (alcool, tutun, droguri ilicite, anxiolitice, hipnotice);
- nu s-a nregistrat o cretere a mortalitii la vduvi n anul ulterior decesului partenerului;
- cretere posibil a mortalitii la persoanele vrstnice n decursul primului semestru de doliu.
949
- Doliul prelungit:
simptome depre
sive care persist
mai m ult de 6 luni
sau 12 luni sau
care sunt reac
tivate n diferite
circumstane.
- Doliul mascat:
doliul neterminat
este un ele
m ent precursor.
Prezena simptom elor somatice.
- Doliul netermi
nat: poate aprea
civa ani mai
trziu prin reacii
anormal de dure
roase.
950
Se refer la perturbarea rspunsului sexual sau la o durere asociat cu raporturile sexuale. Aceste tulburri
afecteaz dorina, excitarea, raportul sexual i orgasmul. Trebuie investigat n primul rnd o cauz organic.
vv:Y' v
-tiv-iivl Ibur
Scderea libidoului;
| |
T u lb u r r fle o r ^ s J t iu lM f J
|||
Parafiile sunt fantezii imaginative excitante sexual, impulsuri sexuale sau comportamente, care se manifes
t n mod repetat i intens i care implic obiecte neanimate, suferina sau umilirea propriei persoane sau a
partenerului, a copiiilor sau a altor persoane care nu sunt de acord cu acestea. Tulburrile se manifest timp
de cel puin ase luni. Sinteza lor se regsete n tabelul urmtor.
951
.3.4
V o y e u r is m u l
.
apare la brbaii heterosexuali:
brbaii heterosexuali:
'
cu tendine de cronicizare;
v/;r/it:r
' :-v
..
-'
vv;'; ;:c;
Travestism
r -
brbatul tnr:
Masochismul sexual:
situaia de supunere;
torturat" i torionar".
Sadismul sexual:
situaia de dominare;
excitare obinut prin suferinele
sau umilinele provocate parteneru
lui/partenerei.
risc crescut de acte agresive
Pedofilia
Necrofilia (persoane decedate), zoofilia (animale), scatofilia (excremente), urofilia (urin), gerontofilia (per
soane n vrst).
952
1. 3.40
1.3. Dependena sexual
n concepia lui Goodman, dependena este un proces complex prin care un comportament, care poate func
iona n acelai timp pentru producerea plcerii i pentru alinarea disconfortului interior, se caracterizeaz
prin eecul repetat de a-i menine aceste funcii, n ciuda consecinelor negative semnificative.
Caracteristicile clinice ale dependenei sexuale sunt: vrsta medie de manifestare a tulburrii njur de 30 de ani,
mai mult de 7 orgasme pe sptmn timp de cel puin 6 luni ncepnd cu vrsta de 15 ani, pierderea controlului
i a timpului (cel puin 1-2 ore pe zi), accesarea site-urilor de internet sau a unui alt material erotic ntre 1 i 10 ore
pe sptmn, pierderea de bani (pn la 200 pe lun), una sau mai multe activiti de natur sexul.
Sexualitatea este un ansamblu de trsturi anatomice i fiziologice care definesc fiecare sex". Pentru Organizaia
Mondial a Sntii, sntatea sexual este o mbinare a aspectelor somatice, afective, intelectuale i sociale ale
fiinei sexuate cu scopul de a ajunge la mbogirea i la mplinirea personalitii umane, a comunicrii i a iubirii.
Sexualitatea integreaz n managementul pacientului factori bio-psiho-sociali uneori interdependei i in
separabili.
Exist 3 faze principale ale rspunsului sexual uman: libidoul (dorina de satisfacere), trezirea sexual (erec
ia n cazul brbilor i lubrifierea n cazul femeilor), orgasmul.
11.2. Examenul clinic
~ 953
1. 11.177
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Antidepresivele
Managementul unui episod depresiv n ambulator (ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate 2002,l
Utilizarea adecvat a antidepresivelor pe parcursul tulburrilor depresive la aduli (AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate 2005)
Recomandri de Utilizare adecvat a medicamentelor antidepresive n tratamentul tulburrilor depresive i tulburrilor
de anxietate ta aduli." (AFSSAPS 2006).
Recomandri de Utilzare adecvat a antidepresivelor pe parcursul unei depresii la copii i adolesceni." (AFSSAPS 2008).
1.1.
Clase farmacologice
a i M a w i s i V".
oi^cut^w 0 ojwUwviijf comerciala
c)
m m
1. *
'
Enurezis nocturn
la copii
(fobie social)
1.11.177
>-
'
^ n, r1r p p, ^
Tulburri obsesiv-compulsive
Bulimie: ca i complem ent n psihoterapie, indicat pentru
diminuarea frecvenei crizelor de bulimie i a vrsturilor sau
utilizarea de laxative
Episoade depresive majore (sau caracterizate)
Tianeptin, Stablon
M odobem id (IMAO)
Iproniazid (IMAO)
,...
955
1.11.177
seritoninei!
Cefalee
Tremurturi
Greuri
Vrsturi
Gastralgii
Hepatit
Scdere ponderal
Hiponatremie
Sindrom ul serotoninergic: apariia brutal, simul
tan sau ntrziat, a cel puin 3 din urmtoarele
semne clinice, la instituirea unui tratament cu ISRS
sau n momentul creterii ulterioare a dozei acelu
iai tratament, dup ce s-au exclus cauzele organice
(infecioase, metabolice...) sau toxice (sevraj sau
conduit adictiv): simptome confuzionale; mioclonii;
stare de agitaie; hiperreflexie; tremurturi; rigiditate;
hipo- sau hipertensiune arterial; tahicardie; hipertermie; frisoane; diaree.
> K
Milnacipran, Ixel: vertij, accese de cldur, hipersudaie, greuri, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie
Glosit, stomatit
8 . t # ! ! . . . . . . . . . . . . . . m
Dependen
Sindrom serotoninergic
Venlafaxin, Effexor: efecte moderate att pe cale
noradrenergic, ct i serotoninergic
HTA
Mirtazapin, Norset: efecte moderate att pe cale
noradrenergic, ct i serotoninergic
956
Hepatit
t !. '
Antidepresive riciclice
Absolute
- Glaucom acut cu unghi nchis
..
Relative
- Epilepsie
- Insuficien hepatic i/sau renal
Relative:
- Asociere cu anticoagulani administrai pe cale oral, cu anumii betablocani
- Asociere cu IMAO selective
IMAO neselective
Absolute:
- Hipertensiune arterial
- Feocromocitona
- Accident vascular cerebral
- Pacient cu poliartrit
Relative:
- Sarcin, alptare
- Alimentaie bogat n tiramin i n triptofan
,,.
- Asociere cu morfinice, anestezice generale, riciclice, L-dopa, simpatomimetice, vasoconstructori locali, amfetamine
; IMAO selective
Absolute:
- Asociere cu IMAO ireversibile, triptani
- Episod maniacal
- Episod delirant
- Vrsta < 15 ani
Relative:
! - Asociere cu simpatomimetice, morfinice, ISRS
- Sarcin, alptare
957
Hemogram
lonogram sanguin
Natremie, kaliemie: bilan iniial, monitorizare, efecte adverse semnalate
Uree, creatininemie, clearence-ul creatininei
Transaminazele, gama-GT, determinarea transferinei deficiente (CDT)
TSHus
Test de sarcin
ECG
958
Prescrierea i monitorizarea_____________
psihotropelor _______________________
Laurent Karila
Neurolepticele
1.1.
Farmacologie clinic
Alte funcii
*
rolul antagonist al receptorilor colinergici muscarinici: provoac efecte secundare precum uscciunea gurii,
vederea n cea, constipaia, retenia urinar, incongruena afectiv i extrapiramidal;
blocajul receptorilor al-adrenergici (hipotensiune ortostatic, somnolen) i histaminici HI (cretere
ponderal, somnolen);
antagoniti ai serotoninei (5-HT2A) - dopamin D2 (antipsihotic atipic).
...
M
invi ;'a w
Clase terapeutice
Fenotiazina
Alimemazma
Theralne
Clorpromazina
Largactil
Ciamemazina
Tercian
959
1.11.177
Levomepromazina
Nozinan
Pipotiazina
Piportil
Haldoperidol
Haldol
Pipamperona
Dipiperon
Amisulprida (atipic)
Solian
Tiaprida
Tiapridal
Flupentixol
Fluanxol
Zuclopentixol
Clopixol
Dibenzodiazepina
Clozapina (atipic)
Leponex
Dibenzo-oxazepina
Loxapina
Loxapac
Olanzapina
Zyprexa
Benzisoxazol
Risperidon
Risperdal
Aripiprazola
Abilify
Fenotiazina
Butirofenona
Benzamida
Tioxanten
1.3.
Indicaii
960
Contraindicaii
Epilepsie
Boala Parkinson
Glaucom cu unghi nchis
Adenomul de prostat
Neuroleptic cauzal i cu aciune ndelungat n cazul
sindromului neuroleptic malign
Primul trimestru de sarcin
Miastenie
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Insuficien cardiac
Persoanele vrstnice
Copil mai mic de 6 ani
Tulburri hematologice
Asocierea cu alte neuroleptice, cu alcool sau cu IMAO
1.5.
Epilepsie
Glaucom
Disurie
Sindromul neuroleptic malign
Depuneri pigmentare pe retin i/sau pe cornee
Diminuarea peristaltismului intestinal
Icter
Hepatit citolitic
Fotoalergie
Agranulocitoz (sub efectul clozapinei)
Leucopenie
961
1.11.177
iftan
cursul tratamentului
.....
......
.......
.........
'
'
'
Debut brutal
Agravarea simptomatologiei extrapiramidale i neurovegetative
3 criterii majore: febr, rigiditate, creterea CPK
6 criterii minore: tahicardie, anomalii tensionale, tahipnee, alterarea contienei, transpiraii profuze, hiperleucocitoz
Diagnostic foarte probabil dac sunt prezente 3 criterii majore sau 2 criterii majore i 4 criterii minore
Management:
ntreruperea imediat a tratam entului
<
9 62
1.11.177
Prescrierea
si monitorizarea
_ ___________;_______ *__________________ ____________________________________________________
psihotropelor______
___
Laurenf Karila
Timoregulatoarele
Ghidul ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durata) m,23 - Tulburri bipolare HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2009i
* -r
- Bilan renal (clearance, creatinin, ionogram sanguin i urinar, depozit urinar, identificarea corpilor cetonici din
urin)
- TSHus
- ECG
- Radiografie toracic
- EEG (n caz de antecedente neurologice)
1.1.
Indicaii
Aciune curativ
episod maniacal;
Aciune profilactic
tulburare bipolar de tipul I (de prim intenie fiind prescrierea srurilor de litiu);
depresie bipolar;
depresie unipolar, prescriere ncepnd cu al treilea acces melancolic sau cu al doilea dac exist anteceden
te familiale de tulburri de dispoziie;
tulburare schizoafectiv.
963
1.11.177
1.2. Contraindicaii
T ; r v .r ,
m
...........
Relative
.........i...............
....
Distiroidism
Insuficien renal
Insuficien cardiac
Stare predemenial
Sechele AVC
H ipotonie muscular
Hiperleucocitoz
Cardiomiopatii
Supradozaj: deshidratare, vertij, vrsturi, disartrie, cefalee, tremurturi, astenie, semne extrapiramidale; sindromul
confuzional, crize convulsive, com vigil (superficial) cu hiperexcitabilitatea neuromuscular
-Confirmarea diagnosticului:dozajul litemiei
- ncetarea administrrii de litiu
-Transfer la reanimare
- Diurez osmotic alcalin sau hemodializ n cazurile grave
; y.
. ........
^ '
j * *'
v 'J
sx
...............\
.....................................
icamente
Creterea litemiei cu AINS, diuretice, IEC, alfa-metildopa
Potenializarea efectelor centrale ale neurolepticelor i ale carbamazepinei (confuzii mentale, sindrom cerebelos)
Este necesar supravegherea n cazul asocierii cu corticoizi, medicamente nefrotoxice, insulina i sulfamide hipoglicemiante
Agravarea trem urturilor n cazul asocierii cu antidepresive imipraminice
Risc de sindrom serotoninergicn cazul asocierii cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sau inhibitorii recaptrii serotoninei i noradrenalinei
964
1.11.177
1.4.
Prescrierea tratamentului
- instituirea tratamentului dup o recidiv depresiv tratat cu antidepresive, pe parcursul unui episod ma
niacal sau al unei depresii bipolare;
- doza trebuie adaptat la o litemie eficace (0,6-0,8 mEq/1 pentru formele clasice; pentru forma cu eliberare
prelungit, cu administrare vesperal (Teralithe 400 LP), litemie matinal trebuie s se situeze ntre 0,8 i
1,2
mEq/1);
- litemia trebuie prelevat ntotdeauna la 12 ore dup ultima priz de litiu;
- creterea progresiv a dozei controlnd litemia n a 4-a i a 7-a zi;
- n continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi lunar n primul tri
mestru i apoi o dat la dou luni. O ntrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la scderea litemiei cu
aproximativ 50%;
- reguli: pacientul trebuie s aib ntotdeauna asupra sa un act medical doveditor al tratamentului; contracepie
imperativ.
Conform referinelor medicale opozabile, pentru monitorizarea tratamentului cu litiu, nu sunt necesare alte
examene biologice de rutin n afara de dozarea litemiei i creatininei i, o dat pe an, controlul TSHus.
II.
Anticonvulsivante
Hemoleucogram,
ASAT, ALAT, GGT, PAL
ECG
11.1.1. Indicaii
tulburri bipolare de dispoziie, de a doua intenie n cazul contraindicaiilor sau intoleranei la srurile de litiu;
tulburare bipolar de tip II (depresie + hipomanie);
manie disforic; .
stri mixte;
cicluri rapide (4 episoade timice pe an);
epilepsie;
dureri neurogene.
11.1.2 Contraindicaii
sarcin;
bloc atrio.-ventricular;
perturbri biologice hepatice i/sau hematologice.
fl.1.3. Efecte secundare
somnolen;
vertij;
uscciunea gurii;
greuri;
tulburri de conducere;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
965
1.11.177
embolie.
Bilan preterapeutic:
Examen clinic complet
Bilan hepatic naintea, n tim pul i la sfritul tratamentului
Hemogram n a 15-a zi i la sfritul tratam entului
TP, factorii de coagulare, fibrinogen n caz de hipertransaminazemie
Amilazemie, lipazemie n cazul unui sindrom dureros abdominal acut
11.2.1 Indicaii
Absolute
Antecedente de hipersensibilitate la valproat sau divalproat de
sodiu sau la o component a acestora
Hepatit acut
Relative
Asociere cu lamotrigin
Primul trimestru al sarcinii
Femeie posibil nsrcinat
Hepatit cronic
Alptare
Porfirie hepatic
Asocierea cu mefochin
risc tetratogen;
simptome digestive la nceputul tratamentului (greuri, vrsturi, gastralgii, diaree);
tremurturi uoare;
somnolen;
cderea prului (efect trector i/sau dependent de doz);
cefalee;
\
risc alergic (galben-portocaliu S, rou de coenil);
cretere n greutate;
tulburri ale ciclului menstrual;
rash exantimatiform (cazuri excepionale);
afeciune renal (cazuri excepionale);
pancreatit (cazuri excepionale);
hepatopatie;
encefalopatie;
966
1. 11.177
hiperamoniemie;
cazuri rare de sindrom parkinsonian reversibil;
trombopenie dependent doz (fr rsunet clinic);
diminuarea fibrinogenului sau prelungirea timpului de sngerare abundent (fr rsunet clinic);
n caz de supradozaj: com calm, hipotonie muscular, hiporeflexie, mioz, diminuarea frecvenei respira
torii, cteva cazuri de hipertensiune intercranian.
Un alt anticonvulsivant valpromid, Depamide, derivat din Depakote este utilizat ca i timoregulator pro
filactic.
11.3. Antipsihotice atipice
gw
* "
Risperidona, Risperdal
Aciune curativ i profilactic
n cazul tulburrilor bipolare
fii*<erit.-.'* .K:
967
1. 11.177
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Anxioliticele
Antecedentele pacientului
Caracterul acut sau cronic al tulburrii
Caracteristicile clinice ale tulburrii
Diagnostic
Durata prevzut a prescripiei
Existena sau absena unei comorbiditi
Fracionarea dozelor la pacienii vrstnici i la copii
Monitorizarea tratamentului, evaluarea clinic regulat a pacientului, a toleranei i a eficacitii.
comercial
Denumire comerciala
Oxazepam
Seresta
1-4 h
Larazepam
Temesta
12 h
Alprazolam
Xanax
10-15 h
Bromazepam
Lexomil
20 h
DCI
Timp de njumtire
Denumire comercial
Diazepam
Valium
32 h
Clorazepat
Tranxene
40 h
Prazepam
Lysanxia
65 h
968
1.11.177
9 69
1.11.177
reacii paradoxale (copii i pacieni n vrst +++) favorizate de asocierile de medicamente i/sau consumul
de alcool: reacii de ebrietate sau confuze cu agitaie, agresivitate, dezinhibare comportamental, halucina
ii sau delir oniric, respectiv simptome psihotice;
abuz/dependen de benzodiazepine i de carbamat cu apariia sindromului de sevraj survenit odat cu
oprirea tratamentului, apariia rapid n funcie de timpul de njumtire al produsului scurt;
tremurturi ale extremitilor;
tulburri vizuale (hidroxizin);
. . .
cefalee (buspiron);
tulburri sexuale;
anorexie;
tulburare digestiv (deglutiie, tranzit intestinal);
alergii.
Referine medicale opozabile (RMO) cu privire la anxiolitice
Prescrierea hipnoticelor sau anxioliticelor trebuie s se bazeze pe o analiz atent a situaiei clinice, se
parnd ceea ce ine de tulburrile tranzitorii i de reaciile ia o anumit patologie somatic, de patologia
psihiatric stabilit;
Aceasta trebuie reevaluat n mod sistematic, innd cont de APP, de fia de transparen i de hotrrea
din 7 octombrie 1991;
Un tratam ent care dureaz de cteva sptmni nu poate fi ntrerupt brusc. n cadrul acestei precripii:
nu trebuie s se asocieze n tratamentul anxietii, dou anxiolitice (benzodiazepine sau altele);
nu trebuie s se asocieze dou hipnotice,
anxioliticele i hipnoticele nu trebuie prescrise fr a se ine seama de durata maxim reglementat de
administrare a unui medicament (incluznd perioada de sevraj i cu reevaluare sistematic): 4-12 spt
mni pentru anxiolitice; 2-4 sptmni pentru hipnotice (2 sptmni pentru triazolam),
perioadele de administrare trebuie s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmni n cazul anxioliticelor
i 2-4 sptmni n cazul hipnoticelor,
prescrierea unui anxiolitic sau a unui hipnotic trebuie s nceap cu posologia cea mai slab i s respecte
doza minim eficient pentru fiecare pacient.
prescrierea de anxiolitice sau hipnotice nu trebuie prelungit sistematic i fr reevaluare.
970
1.11.177
(BHD)
~
Laurent Karila
I. Indicaii
*
dependen de opiacee dovedit.
971
V.
Bilan prealabil
, h
VI. Iniierea
tratamentului
1. 11.177
973
Tipuri de tehnici
psihoterapeutice
___________
Laurent Karila
T r e i a b o r d r i e v c
/*
v'' ' ->
/
>IV
i. Psihanaliza
Sigmund Freud, ntemeietorul psihanalizei, a fondat n 1910 International Psychoanalytical Association (IPA).
Conceptele freudiene au aprut n Frana la nceputul anilor 1920 datorit influenei determinante pe care au
avut-o curentele artistice, literare i micarea suprarealist. In 1926 a fost fondat Societatea de Psihanaliz
din Paris, recunoscut de IPA, al crei obiectiv este de a permite medicilor care doresc s devin psihanaliti
s studieze psihanaliza didactic. Majoritatea grupurilor ataate asociaiei se declar pentru planificarea
nvmntului, pentru prestabilirea numrului i duratei orelor i pentru alegerea unui numr limitat de
profesori analiti.
Dup 1933, sub impulsul unor analiti precum Lebovici, a funcionat un institut de psihanaliz, n cadrul
Societii de Psihanaliz din Paris, care avea ca scop instruirea i formarea viitorilor psihanaliti dup un
model de tip medical.
n interiorul Societii de Psihanaliz din Paris s-au produs mai multe sciziuni: n anii 1950, a avut loc prima
dintre ele, iniiat de Lacan care a fondat Societatea Francez de Psihanaliz, deoarece considera c regle
mentarea analizei este contrar teoriei sale. Societatea Francez de Psihanaliz a disprut la nceputul anilor
1 9 6 0 .1 s-a reproat lui Lacan numrul crescut de elevi, modalitatea de practicare a edinelor....
Pe 21 iunie 1964, Lacan a fondat coala Freudian din Paris i, n paralel, se creeaz i Asociaia Psihanalitic
din Frana. n 1969, s-a creat al patrulea grup n jurul vechilor membri ai colii Freudiene. n 1980, aceasta
din urm i va opri activitatea ca urmare a deciziei lui Lacan.
*Cur analitic:
Psihanaliz
i7
974
Interviul motivaional s-a dovedit a fi eficient n adicii, bulimie i anumite patologii somatice. Se bazeaz pe
noiuni teoretice (ambivalen, balan decizional, sentiment de autoeficacitate) i pe concepte preexisten
te, precum stadiile transteoretice de schimbare ale lui Prochaska i DiClemente:
- precontemplarea: pacientul crede c nu are nicio problem, c niciuna din strategiile terapeutice propuse
nu va funciona. El trebuie s fie informat;
- contemplarea: pacientul minimalizeaz importana tulburrilor sale, dar recunoate c ele ar putea exista.
Este necesar informarea i realizarea unei balane decizionale;
- intenia: pacientul dorete s acioneze pentru vindecarea tulburrii;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
975
- pregtirea pentru schimbare: explicarea strategiilor terapeutice n cazul abstinenei sau a meninerii ei;
- aciunea: aplicarea strategiilor terapeutice precum sevrajul terapeutic la spital sau n ambulator;
- stadiul de meninere i de prevenie a recidivei.
Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s-i contientieze problemele i s cunoasc diferitele strategii care
pot fi adoptate n vederea schimbrii.
- S evite confruntarea
- Eticheta diagnostic
- Judecarea pacientului
-...............
- 1
V. Hipnoza
Bazele hipnozei au fost puse n secolul al XVII-lea de Mesmer. Aceasta const ntr-o stare modificat a contienei n care concentrarea pacientului este focalizat pe un anumit stimul, cu ajutorul sugestiilor. Permite
identificarea conflictelor refulate i transpunerea lor ntr-un plan contient. Aceast abordare este utilizat
n diferite tulburri psihiatrice i somatice.
976
1.3.45
Adiciile i dopingul:______
epidemiologie, prevenie, depistare.
Morbiditate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie
i sevraj.
Laurent Karila
Alcoolul
I. Date epdemiologice
consumul abuziv de alcool: aproximativ 4 milioane de francezi;
1,5 milioane de francezi dependeni de alcool;
cauza direct sau indirect a 20% din consultaiile de medicin general;
15 - 25% dintre spitalizri;
ntre 3 0 0 0 0 i 35 000 de decese/an (sinucideri, accidente domestice, accidente rutiere, cancer...).
II.
Date clinice
Neconsumatori
Consum moderat
Consum nociv pentru sntate sau abuz
Dependen
Dependena se definete prin: o durat de consum mai mare de 12 luni, sindromul de sevraj, dorina compulsiv de a bea alcool care l face pe subiect incapabil s se controleze, consumul de alcool influeneaz majorita
tea aciunilor subiectului, iar preocuparea pentru consumul de alcool se impune naintea celorlalte activiti,
creterea toleranei, consecine medicale i sociale.
Examinrile complementare pentru dependena de alcool sunt markerii biologici precum carbohydrate defici
ent transferrin (CDT), GGT, transaminazele i VGM. De cele mai multe ori, la ecografa abdominal se identi
fic o steatoz hepatic.
977
1. 3.45
Complicaii:
delirium tremens (DT) [forma cea mai grav a sindromului de sevraj]: simptome subiective, neurovegetative i digestive ale sindromului de sevraj, tulburri de contiin, hipertonie, delir oniric halucinator cu
predominana halucinaiilor vizuale (zoopsii) i kinestezice, intensificat de ntuneric, deshidratare intra- i
extracelular;
hepatit alcoolic;
ciroz;
"
pancreatit cronic;
neuropatii;
depresie, delir.
III. Management
III.
1. Sevrajul terapeutic
978
1. 3.45
Tutunul
Laurent Karila
efectele psihoactive ale nicotinei: efect hedonic, anxiolitic, stimulant, antidepresiv, anorexigen;
sindrom de sevraj:
- dispoziie depresiv,
- insomnie,
- iritabilitate,
- frustrare,
furie,
- anxietate,
- dificulti de concentrare,
- agitaie,
- ncetinirea pulsului,
- creterea apetitului i/sau cretere ponderal rapid.
Aceste semne cauzeaz suferin fizic i, uneori, alterarea funciei sociale sau familiale i nu pot fi explicate
printr-o afeciune mental.
instalarea progresiv a dependenei:
evaluarea dependenei pe baza testului Fagerstrom,
identificarea comorbiditilor psihiatrice (tulburri de anxietate, depresie),
identificarea complicaiilor somatice (cardio-vasculare, pulmonare, diferite tipuri de cancer),
evaluarea comportamental i cognitiv cu scopul de a ajuta pacientul s nceteze consumul;
identificarea altor adicii (alcool, cocain, canabis...).
979
1. 3.45
III. Management
Sintetizat n schema urmtoare (Karila e t al, C onduites addictives, Trait de m decine Akos EMC, 7-045,2008)
980
1. 3.45
11
Bupropion l
(Zybaft L P )
? '' J
. Vareniclirte {Chaiwpfet^ %f f
fjg #
- Tratament de 12 sptmni
Contraindicaii:''
981
1. 3.45
Opiaceele
Laurent Karila
982
1.3.45
- supradozaj (overdose):
. risc-major dup o perioad de abstinen voluntar sau involuntar,
depresie respiratorie,
. scderea presiunii arteriale,
mioz accentuat,
stare de oc, edem pulmonar acut, stare stuporoas sau com,
hipotermie;
- riscuri infecioase directe i indirecte (hepatite, HIV, abces...);
- endocardite;
- pneumopatii;
- flebite, edeme la nivelul membrelor cauzate de scleroza venoas;
- AVC, convulsii;
- prurit,flush;
- retenie urinar acut;
- SIADH;
- consecine ginecologice i obstetrice:
amenoree,
monitorizare incorect a sarcinii,
avort spontan (15-30% din cazuri),
natere prematur (20-50% din cazuri),
eclampsie,
; ' .
ntrzierea creterii intrauterine,
moarte fetal in utero,
*
*-
.
sindromul de sevraj apare n primele ore - primele zile dup natere:
citabilitate, plns ascuit, tulburri de somn, tahipnee, apnee, diaree
insuficient;
- complicaii psihice:
depresie,
risc suicidar,
atacuri de panic,
stare delirant acut,
tulburri cognitive,
perturbarea interaciunilor mam-copil;
- complicaii sociale:
rupturi familiale;
' dificulti profesionale;
marginalizare, prostituie, furt.
II.
. <
.......
1
.....
'
'
,.
<
.
instabilitate, hiperactivitate,'hiperexcu deshidratare, cretere ponderal
'
983
1. 3.45
gradul de dependen,
starea cognitiv,
tratamente psihotrope;
\
- examen clinic somatic:
amnunit,
semne de intoxicaie,
semne de sevraj,
vigilen;
- evaluarea motivaiei de schimbare (interviu motivaional);
- evaluare social:
urmriri penale n raport sau nu cu produsul, anterioare consumului,
calitatea anturajului,
via familial, copii,
serviciu,
asigurare de sntate.
1-
III. Management
- management global (somatic, psihologic, psihiatric i social);
- sevraj terapeutic n ambulator sau n decursul unei spitalizri (eecul ngrijirilor n ambulator, risc suicidar,
risc de acte heteroagresive, izolare social);
- tratamentul simptomatic al sindromului de sevraj (anxiolitice nonbenzodiazepine, antialgice non opiacee,
antispasmodice decontracturante, antiemetice);
- tratamente de substituie pentru opiacee (TSO): clorhidrat de metadon (sub form de sirop sau capsule),
controlul concentraiei sanguine a metadonei la prima prescripie, buprenorfin doz nalt (generic sau
Subutex comprimate), buprenorfin/naloxon;
- continuarea supravegherii n ambulator ntr-un centru de consiliere i prevenie a adiciilor (CIPA);
- teste urinare;
- psihoterapie de susinere i terapie comportamental;
- reuniune de sintez cu diferiii specialiti implicai;
- colaborare cu medicul curant i farmacistul;
- supraveghere regulat.
984
I. Date epidemiologice
dou treimi din francezi au jucat la Loteria naional francez (la Franaise des jeux);
aproximativ 2% din populaia general este afectat de jocul patologic;
7-39% din juctori sunt dependeni de o substan;
6-12% din pacieni sunt internai ntr-o unitate de psihiatrie general.
2. Nevoia de a juca sume de bani tot mai mari pentru a atinge starea de excitaie dorit...
3. Eforturi repetate, dar nereuite de a limita practicarea jocurilor de noroc sau de a renuna la acestea.
4. Aceste tentative sunt asociate cu stri de agitaie sau iritabilitate.
5. Subiectul joac pentru a uita de probleme sau pentru a scpa de o dispoziie disforic (de exemplu, sentimente
de neputin, de culp, de anxietate, de depresie).
6. Repercusiuni sociale, familiale, afective, profesionale.
principalii factori de risc au la baz antecedentele familiale de joc patologic sau de dependen de alcool,
singurtatea, expunerea precoce la jocurile de noroc nc din adolescen, dependenele de alcool sau de
droguri;
comorbiditile psihiatrice sunt n proporie de 60% tulburri de personalitate, 49% tulburri de dispoziie
i 41% tulburri de anxietate, un risc de 3 ori mai crescut de tentative de suicid. Comorbiditile toxicomanice sunt n proporie de 73% tulburri datorate alcoolului, 60% dependene de tutun i 38% tulburri
datorate substanelor ilicite (canabis, opiacee, cocain...).
III. Management
abordare multiprofesional i terapii mixte;
tratament farmacologic:
- antidepresive (ISRS),
- timoregulatoare (litiu),
- naltrexona-nalmefen - n studiu;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
985
1. 3.45
986
1. 3.45
II.
Management
987
1. 3.45
II.
pierderea timpului;
neglijarea celorlalte activiti importante (familiale sau sociale, serviciu);
reprouri din partea anturajului;
gnduri obsedante (c r o v i n g );
incapaciatea de a reduce consumul;
echivalentul simptomelor de sevraj.
Management
9 88
Ecstasy (MDMA)
Laurent Karila
III. Managament
Prevenia se face prin educarea potenialilor consumatori, cu precdere n mediile colare, studeneti i n
locurile n care se desfoar petreceri, festivaluri, concerte. Nu exist un tratament farmacologic specific
pentru abuzul sau dependena de ecstasy. Tendina actual este de a asocia tratamentele simptomatice i
terapiile comportamentale.
9 89
- tabel clinic similar cu cel al episodului depresiv: disforie, lentoare psihomotorie, iritabilitate, letargie, lipsa
libidoului, bradipsihie, tulburri cognitive (memorie, concentrare...), scderea stimei de sine, suspiciune
patologic, stri paranoice, hiperfagie, hipersomnie, cutarea obsesiv a strii de euforie pe care o ofer
cocaina i bradicardie;
- dureaz cteva zile;
- este o manifestare a dependenei fizice.
11.3. Nevoia sau dorina irezistibil de consum (Craving)
990
1. 3.45
Iii. Complicaii
Sindrom coronarian acut
Tulburri de ritm cardiac
Disfuncie ventricular stng
Disecie aortic
Tromboze arteriale i venoase
AVC ischemic sau hemoragie
Scderea pragului epileptogen
Bronhospasm
Pneumotorace
Hemoragii
Fistul pulmonar
Complicaii dermatologice
s i : * ; ' - ? - :
%r
Complicaii ginecologice i
obstetrice
Delir
Paranoia indus de cocain
Sindromul cutrii compulsive de crack
Depresie i tentative de suicid
Atacuri de panic induse de cocain
HTA
Cardiopatii ischemice
Hemoragii
Hematom retroplacentar
ntrzierea creterii intrauterine
Prematuritate
Aritmii cardiace fetale
~ f- ' ;v
Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie la copil
IV. Management
- program terapeutic structurat i individualizat la pacient, pe o perioad de minim 12 luni;
- bilan somatic complet i neuropsihologic, la nceputul tratamentului;
- tratamentul fazei de sevraj i al fazei de preveie a recidivei prin asocierea diferitelor abordri farmacologi
ce cu terapia comportamental (terapie cognitiv i comportamental, managementul contingenelor);
- nu exist tratament de substituie;
- teste urinare;
- supraveghere n ambulator.
booicde Y e c n ^ e d iia n l im b a r o m n
991
Canabisul
Laurent Karila
./.i'Wf.v
E x p e r t iz a IN S E R M C a n a b is 2 0 0 1
modificri ale dispoziiei: euforie chiar i o exaltare afectiv, rsete incoercibile i nemotivate, uneori o
indispoziie anxioas i idei depresive;
tulburri cognitive care afecteaz memoria, atenia i concentrarea;
.
modificri senzoriale (exacerbarea percepiilor vizuale, tactile, auditive, asociat cu sincinezii), tulburri
de schem corporal, adesea apare sentimentul de plutire, de eliberare din propriul corp, alteori un senti
ment de greutate fizic, chiar i de somnolen.
11.2. Consumul nociv pentru sntate sau abuzul
Criteriile de diagnosticare ale consumului nociv (abuz) de substane psihoactive sunt definite n CIM-10 i
DSM-IV TR. Consecinele bio-psiho-sociale ale consumului se manifest prin: conflicte familiale, izolare,
sustragerea de la obligaiile colare sau profesionale, consecinele juridice (procese pentru conducere sub
influena canabisului, furturi...).
11.3. Dependena
se definete prin: pierderea controlului, a rbdrii, prin sindromul de sevraj (dependen fizic) i consecin
ele medicale, psihologice i sociale;
consumul de canabis devine compulsiv, necesit mai mult timp dect cel prevzut. Dorina de a consuma
persist, iar eforturile de a o diminua sau controla se dovedesc a fi inutile, n ciuda complicaiilor fizice,
psihologice i sociale.
11.4. Sindromul amotivaional
- r . ; - : : ....,t
Tuse cronic
Hipotensiune
arterial
Tulburri de
ritm
Bronit
cronic
i i s
i t i i
^ "'
........ '................. : _ l : _
Creterea fotosensibilitii
Hiperemie
conjunctival
Bronhopulmonar
Expectoraii
Arteriopatie
(tip boala lui
Buerger)
i!
'S E B R
p
Dispnee de
efort
--------------------------
Vasculare
Midriaz
inconstant
3.
Astenie
Uscarea
gurii, deshi
dratare
Reducerea
m otricitii
intestinale
Tulburri cardiace
Infarct miocar
dic
'
Creterea
apetitului
Greuri,
vrsturi
atacuri de panic;
depresie, tentative de suicid;
tulburri cognitive (memorie, atenie, funcii executive);
tulburri psihotice provocate de canabis (sindromul de depersonalizare, bad trip n timpul unei intoxicaii
acute, efectul parano i farmacopsihoz [stare delirant acut indus de canabis]).
Comorbiditile psihiatrice sunt tulburrile anxioase (tulburare de panic, tulburarea de anxietate generali
zat, fobia social), tulburri de personalitate i schizofrenia.
993
1. 3.45
III. Prevenie
principalul obiectiv: depistarea precoce a consumului nociv de canabis mai ales n rndul tinerilor;
strategii de depistare:
precizarea modalitilor de consum ale canabisului (consum, abuz, dependen),
identificarea diferiilor factori de risc i de vulnerabilitate a pacientului,
evaluarea psihopatologiei subiacente,
utilizarea chestionarelor de identificare, precum ADOSPA (adolescenii i substanele psihoactive)
i CAST (cannabis abuse screening test),
indicarea efecturii unei dozri calitative i cantitative a drogului din urin;
evaluarea motivaiei i inteniilor pacientului pentru a putea institui un program de ngrijiri indivi
dualizat pentru pacient.
IV. Management
Recomandri de spitalizare
.......... ...
..... ,
..................
994
I. Dezvoltarea normal
Dezvoltarea copilului de la natere pn fa vrsta de 6 ani
........
,
M o t r , c it a t a
.. .. . .S.1
1
Natere:
Motricitate spontan, anarhic,
asimetric
Tonusul segmentaral membre
lor este puternic, tonusul axial
este dim inuat
Activitatea motric este subor
donat reflexelor primare
. . .
995
1. 3.32
!l l p P f
|
&
i l ........
- La 3 luni: ntrirea tonusului axial cu
controlul musculaturii capului urmat
de inerea capului n poziie vertical
indiferent de poziia corpului
- La 6 luni: ridicarea capului atunci cnd
copilul este ntins pe spate
- La 6-7 luni: st n poziie eznd cu
sprijin
- ncepnd cu 7-8 luni: micri alternative
de flexie-extensie a membrelor inferioa
re cu sprijin
- n ju r de 8 luni: se deplaseaz prin
ntoarcere, se ridic n picioare cu sprijin
i se deplaseaz n patru labe
- La 8 luni: st n ezut fr sprijin
- La 9 luni: st n picioare fr sprijin
- Merge singur la 12-18 luni
- Dobndirea progresiv a echilibrului
perfect
- La 18 luni: ncepe s se care, s urce
scrile fr s alterneze picioarele, sare
pe ambele picioarele
- La 24 luni: se car, alearg, coboar,
lovete cu piciorul n minge
- La 3 ani: copiaz cercul, mnnc singur,
se dezbrac singur
- La 4 ani: copiaz ptratul
- La 5 ani: copiaz triunghiul
- La 6 ani: copiaz rombul
- n ju r de 4 ani: lateralizarea minii i a
piciorului
- Dispariia sincineziilor ntre 6 i 10 ani
jj
.li..... .
. _______________________________ L
996
** r
Re
IM
JRe
- Recunoate persoanele apropi
ate
- Frica de strini la 8 luni
- Rspunde la prenume; perma
nena obiectului
- La 9 luni: ncepe s se opun
- n jurul vrstei de 2 ani: nce
putul controlului sfincterian
(reflex diurn)
- ncepnd cu vrsta de 2 ani: ex
ploreaz mediul nconjurtor,
da/nu, ascult ordinele simple
- Contientizarea sexului
- Rivaliti familiale
- Control sfinterian nocturn n
jurul vrstei de 2-3 ani
1.332
sr , , \ "P _ w'
- La natere percepe formele i
lumina, are reflex fotom otor
- Urmrete cu privirea, dar vede
n unghi mic
- n ju r de o lun: fixeaz cu p rivi
rea
- La 3 luni: urmrete un obiect
care se mic 180
- La 9 luni: privete n toate direc
iile
- ntre 9 i 24 de luni: lrgirea
progresiv a cmpului vizual,
ameliorarea capacitii de
adaptare
i s ?
i*
'
\ :
Avi
f"4,
....
p-*
:
-
997
1. 3.32
Tulburri sfincteriene
fV
r<
V3
V '
- M iciuni active, complete, involuntare, incontiente la
copilul de cel puin 5 ani
- Biei +++
- Forma primar cea mai frecvent (reflex nedobndit)
- Forma secundar: ntrziere ntre dobndirea reflexu
lui i apariia enurezisului
- Apariie: nocturn
- Evoluie favorabil spontan
- Diagnostice difereniale: epilepsie, diabet, patologii
urologice, somnambulism
- Reguli igieno-dietetice, tehnici educative, terapii
comportamentale (tehnica jurnalului...), medicamente
(Desmopressine, Tofranil...)
t :-.' . "
^
'
'
;\
, ;
Mericism
................
Alte tulburri
998
1. 3.32
Pe lng fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea colii, separarea de prini, doliu,
divorul prinilor, o patologie psihiatric sau organic. Printre tulburrile de comportament se regsesc:
tulburarea de tip opoziie-sfidare, tulburrile de conduit i tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie.
O tulburare de vorbire poate fi cauza dificultilor sau retardului colar.
Tulburri psihotice
Autismul Kanner.
Sindromul Rett.
Sindromul Asperger.
'.
..
.m- -
"
* ^ -
Autismul Kanner
* f
Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever care afecteaz limbajul i abili
tile de comunicare, interaciunile i relaiile sociale, caracterul restrns, repetitiv al comportamentelor,
intereselor i activitilor.
'
Diagnostic:
nainte de 3 ani (cel trziu la intrarea n colectivitate), mai frecvent la biei dect la fete;
izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena contactului vizual;
tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare;
agresivitate, automutilare;
tulburri de somn.
Diagnostic diferenial:
surditate;
cecitate;
depresie;
afeciuni metabolice;
sindromul X fragil;
sindromul Rett;
alte afeciuni genetice.
Examinri complementare:
Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe multidisciplinare constituite n
acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele difereniale.
999
1. 3.32
1000
Stimulare excesiv.
Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic).
Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i verbal),
Fenomen de regresie.
1. 3.32
n ju r de 7 ani
Nivel de lectur inferior capacitilor intelectuale
Citire lent, greeli n tim pul lecturii cu voce tare, d ifi
culti de memorare, de reproducere si de secveniere a
literelor i a cuvintelor scrise, nelegere minimal, dificul
t i n distingerea caracterelor i a mrimii literelor scrise
Eec colar
Perturbri emoionale
Investigarea tulburrilor limbajului expresiv sau mixt,
tulburrilor de expresie scris, tulburrilor vizuale i audi
tive, tulburrilor emoionale i comportamentale.
Management:
Reeducare logopedic
Alte asocieri terapeutice
Adaptarea la nvmntul colar prin plasarea copilului
ntr-o clas ct mai apropiat de nivelul su
Managementul com orbiditilor
Psihoterapie
Intre 7 i 10 ani
Pot fi afectate 4 componente:
- Lingvistice (nelegerea term enilor aritmetici i con
versia problemelor n simboluri aritmetice)
- Perceptive (recunoaterea i nelegerea simboluri
lor)
- Aritm etice (adunare, scdere, nmulire, mprire)
- Atenionate (copierea cifrelor i a simbolurilor)
- Dificulti de utilizare a conceptelor aritmetice sau
de memorare a secvenelor aritmetice
- Dificulti de a alege strategii pentru rezolvarea
problemelor
- Competene intelectuale normale
- Investigarea tulburrilor asociate (psihiatrice, organi
ce, senzoriale...)
.a
- Management prin reeducarea adaptat copilului
Dificulti de scris
ntre 7 i 10 ani;
nivelul de exprimare n scris inferior nivelului ateptat pentru vrsta sa;
greeli de ortografie, gramatic, punctuaie;
organizare incoerent a paragrafelor;
exprimare n scris incorect;
folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate;
eec colar;
tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare;
investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/sau de citit;
management: reeducarea n vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii limbajului scris, psihoterapie,
ndrumare parental.
. "
1001
I. Diagnostic
Diagnosticul clinic de maltratare este complex n majoritatea cazurilor. Anamneza de la prini poate fi ne
concordant cu starea clinic a copilului. Orice suspiciune clinic trebuie s fie susinut de examinri com
plementare. Examenul clinic trebuie efectuat cu precizie i transcris n fia medical.
Tipuri de maltratare
violene (abuzuri) fizice (lovituri aplicate unui copil de ctre o persoan care este responsabil pentru el)
asociate cu o violen pasiv (ngrijiri necorespunztoare sau neglijen);
50% < 3 ani,
40% < 1 an,
ntre 300 i 500 de decese anual,
risc de recidiv > 50%;
abuz sau violen sexual: orice activitate sexual neadecvat pentru vrsta i pentru dezvoltarea copilului,
la care acesta este incitat s participe cu sau fr consimmntul su de ctre o persoan care are autorita
te asupra lui sau de ctre orice alt persoan care se folosete de manipularea fizic, afectiv sau material;
comportamente sadice, umiline;
exigene disproporionate;
violene instituionale;
>
r
;?-
violene psihologice sau morale.
'
Factorii de risc pentru maltratare
1002
Vrsta tnr
Statut socio-economic sczut
Neglijene sau abuzuri n copilrie
Antecedente psihiatrice
Funcionarea cuplului
Familii monoparentale reconstruite
Conjugopatii
Sarcin nedorit
Monitorizare necorespunztoare
Negarea sarcinii
Mediu defavorizat
Nesiguran
Marginalizare
Mediu instituional
1. 3.37
- Semne fizice care pot alerta: prurit, scurgeri vaginale, sngerri, durere genital sau anal, sngerare
anal, arsuri urinare
- Tulburri de com portam ent legate de sexualitate
- Mediu social nefavorabil
- Antecedente familiale de abuzuri sexuale
- Examen clinic com plet netraumatizant
- De cele mai multe ori, nu exist niciun semn clinic
specific
- Medic experim entat +++
- Capacitatea de a asculta copilul
1003
... Mf i ......
1004
........ ...
..
A . ,is..1
1.3.37
....... 1 i i i t
!
J*
Msuri de prevenie i de
educaie pentru sntate care
vizeaz viitorii prini i copiii
Aciuni de prevenie, depistare
i managementul handicapuri
lor la copii sub 6 ani
Ofer consiliere pentru familiile
copiilor cu dizabiliti
Supravegherea i controlul
instituiilor i serviciilor de
ngrijire a copiilor sub 6 ani i a
asistenilor maternali
...........
; :
. l
Subordonat Consiliu
lui general
Medici
Infirmiere
Moae
Educatori
Kinetoterapeui
Psihiatri, psihologi
Asisteni sociali
1005
1. 3.37
Circuitul proteciei copilului
Celul de semnalare
Orice persoan
Serviciul judiciar
Serviciul administrativ
Poate
transmite
Brigada pentru
Minori pentru
declanarea
unei anchete
Msuri de urgen
Clasarea
dosarului
Judectorul
specializat n
problemele
minorului
Netrimitere
n judecat
Asisten educativ
fr instituionalizare
Plasare n insti
tuii specializate
(Protecia ju di
ciar a tinerilor
sau Asisten
educativ fr
instituionalizare)
Msuri de
protecie
cu acordul
prinilor
Asisten educativ
frinstitutionalizare
1006
Serviciul de
Asisten Social
a Copilului
Evaluarea condiiilor de
educare a minorului
.3 .3 9
TuIburrile de comportament
aie adolescentului
M lanie Ferreri - Laurent Karila
. . >
.
i:..
.=..<
1007
1. 3.39
11.2 Abuzul de substane
alcoolul i tutunul: primele substane ntlnite de adolescent, cele mai accesibile i, prin urmare, cele mai
consumate.
vrsta primei intoxicaii acute alcoolice: aproximativ 14,9 ani la biei i 15,3 ani la fete;
este necesar s se acorde o atenie special acestei probleme, deoarece se tie foarte bine c experimentarea
alcoolului la o vrst precoce, crete riscul unei dependene la vrsta adult;
experimentarea de substane psihoactive precum canabisul sau cocaina;
dependea de alcool i de anumite droguri, cu excepia canabisului i a tutunului, rar n adolescen.
Vrsta de debut este de 12-13 ani, consumul crete n jurul vrstei de 17-18 ani, n perioada bacalaureatului, dar n
general este vorba despre un consum ocazional.
Consumarea a mai m ult de 5 pahare de alcool succesive ntr-un tim p foarte scurt, de obicei mai puin de 2 ore, n
special n serile de week-end.
ncercarea de a se mbta a tinerilor care nu consum alcool n mod regulat.
Ritual n tim pul petrecerilor.
Consumarea unui alcool tare, gol sau amestecat cu sucuri carbogazoase.
Valoare de apartenen la un grup, de norm social i ncurajarea repetiiei comportamentului.
1008
1.3.39
II.4. Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie
1009
Criza suicidara; recunoatere,? management Recomandri de bun practic (nalta Autoritate de sntate -HAS 2000).
Spitalizarea adolescenilor dup tentativ d suicid. (HAS 1998).
I. Date epidemiologice
II.
Criza suicidar
Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri
de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
1010
1. 3.44
11.1. Elemente clinice
i:;,.
- . : L :. v :
v -
'
mijloace letale uor accesibile;
preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei;
situaii de criz recente (de exemplu doliul).
Depistarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare;
hiperactivitate;
tulburri de conduit;
impruden, n special pe plan sexual;
violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali;
fuga de acas;
atracie pentru grupurile de risc;
tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factori de risc suicidar
Factori
......
Sociodemografici
Vrst
Sex
Stare civil
Statut profesional.
Relaii interpersonale
Mediu familial
Peste 45 ani
Masculin
Divortat sau vduv
omer
Conflictuale
Haotic, conflictual
Sub 45 ani
Feminin
Cstorit
Angajat
Stabile
Stabil
1011
Risc crescut
Risc sczut
..:....^
. ......... ....
Sntate
Fizic
Boli cronice
Hipocondriac
Consum excesiv de medicamente
Mental
Depresie sever
Tulburri psihotice
Tulburare grav de personalitate
Dependen
Disperare
Depresie moderat
Tulburri anxioase
Personalitate normal
Alcoolism social
Optimism
Activitate suicidar
->
' .
. : .v ..
Idei suicidare
Tentative de suicid
Numeroase
Premeditate
Posibilitate de a primi ajutor im pro
babil
Dorin clar de a muri
Interiorizare (repro)
Sociale
Reuite nesemnificative
Insuficient cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacitatea
de a-i controla emoiile
Puine relaii
Izolare social
Familie indiferent
Reuite im portante
Bun cunoatere de sine
Prezena strilor afective, controlate
n mod normal
Relaii de calitate
Integrare social
Familie preocupat
1012
1. 3.44
. J
1
- depresia;
- evenimentele precipitante;
- ntreruperea ngrijirilor;
- antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice;
- sprijinul acordat de familie i anturaj.
III. Management
managementul multidisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluare tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate border
line, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, mai ales la adolescent, pentru a favoriza aliana
terapeutic.
r ...
*,
f \ , Scopuri
i
' " ' *
h-rv
v..
. __ '
; ..... :
:.........
1013
1. 3.44
1014
Conduita suicidar
la adolesceni si aduli
M lanie Ferreri - Laurent Karila
Criza suicidar; recunoatere i m anagement Recomandri de hun practica (nalta Autoritate de s n tk e -fiA S 200Q)
Spitalizarea adolescenilor dup o tentativ de suicid (HAS 1998).
'
I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an.
2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste
55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid,
dar reuesc mai des.
Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15 i 44 de ani.
II.
Criza suicidar
ii.
- i
. i
Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri
de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
11.1. Elemente clinice
m
taQ1
r iin
l .il...;
: 3
u i u i e r i
Manifestri ini
Oboseal, anxietate, plns
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
Sentimente de eec i inutilitate
Scderea stimei de sine
Ruminaii
i Tulburri de somn
Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
1015
1. 11.189
ZV
Factori
>
-V-
v: ;
Risc sczut :
"
>{$vS\
- y y - f 'y
Sociodemografici
Vrsta
Peste 45 de ani
Sub 45 de ani
Sexul
Masculin
Feminin
Stare civil
Statut profesional
Relaii interpersonale
Mediul familial
Cstorit
Angajat
Stabile
Stabil
Boal cronic
Consum excesiv de medicamente
Depresie sever
Tulburri psihotice
Hipocondriac
Tulburri grave de personalitate
Dependen
Disperare
Depresie moderat
Tulburri anxioase
Se simte n form
Personalitate normal
Consum abuziv de alcool
Optimism
Sntate
Fizic
Mental
1016
:
\
F a e to n
,:<v
N15C Vi VU
f m
Conduit suicidar
Idei suicidare
Tentative de suicid
Reuite slabe
Insuficient cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacita
tea de a-i controla emoiile
Reuite importante
Bun cunoatere de sine
Prezena strilor afective, controlate n
mod normal
Relaii de calitate
Integrare social
Familie preocupat
Resurse
\ Personale
Sociale
*
agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
factori precipitnd, precum conflictele cu membri familiei sau prietenul/prietena/prietenii.
11.3. Evaluarea urgenei i a periculozitii
1017
1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
1018
1. 2.31
L T r is o m ia 2 1
A. Diagnosticul trisomiei2J
- ecografia prenatal din primul trimestru de sarcin: translucen nucal > percentila 95;
- ecografia prenatal din trimestrul al doilea: malformaii cardiace sau digestive, femur scurt, hipoplazia
oaselor nazale;
. '
- markeri serici: determinare sistematic ntre sptmnile 14 i 17 de amenoree a HCG i alfafetoproteinei,
acetia vor fi nlocuii apoi cu cei din primul trimestru;
Risc integrat: depinde de: vrsta mamei/markerii serici/translucen nucal n primul trimestru
- amniocenteza propus din sptmna a 15-a de amenoree pentru realizarea cariotipului fetal dac:
* risc integrat > 1/250,
exist semne ecografice,
antecedente n familie (copil cu trisomie 21 n cuplu);
permite depistarea a 80 pn la 85% din cazurile de trisomie 21.
Risc de avort spontan = 1%.
1019
Diagnostic clinic
...
DlsmorUsm facial
! *
<
....,.i.4...'ULt.... * ..... J...............'
Membre scurte
Hipotonie neonatal
Epicantus
Clinodactilie, brahimezofalangie
M alformaii digestive
Agenezia coastelor
Protruzie lingual
Pete Brushfield
Hiperlaxitate ligamentar
Este necesar efectuarea cariotipului din probe de snge pentru confirmarea diagnosticului i determinarea
tipului citogenetic.
B) Complicaiile trisomiei 21
."-v
'
Risc = 1%
Trisomie 21 n mozaic
Risc < 1%
1020
1. 2.31
II.
Mucoviscidoza
deshidratarea mucusului.
A)Diagnosticul mucoviscidozei
Diagnostic prenatal
n Frana, se efectueaz sistematic din 2002: testul Guthrie J 3 , efectuat n ziua a 3-a de via (cu acordul
semnat al prinilor).
^
Const n dozarea tripsinei prin metoda imunoreactiv; peste o anumit valoare a acesteia, se caut cele mai
frecvente 30 de mutaii.
Sensibilitate = 90%, specificitate slab.
Diagnostic clinic
Sem ne respiratorii
Fertilitate
- retard al pubertii
- sterilitate la brbai (agenezia canalelor deferente)
L .. .
- hipofertilitate la femei
Confirmarea diagnosticului
- testul sudoraiei: pozitiv dac concentraia clorului n sudoare > 60 mEq/L la dou teste diferite;
- biologie molecular: cutarea direct a mutaiilor cunoscute.
1021
1. 2.31
B) Examinri complementare
Vrsta adult
Triada clinic
- retard mintal
- dismorfism facial caracteristic (faa alungit, frunte nalt, urechi
grosier modelate, maxilar proeminent, buze groase
- macroorhidie
1022
1. 2.31
X V .............. ..
;g | i|
'?f-\-
>fa #
J -r..............
;
j t . V; O T T
...................^-!V 1
1____!_______:............... .
Fr simptome
Examinri complementare
Biologie molecular +++ (cuantificarea numrului de triplete CGG prin PCR).
Cariotipul este necesar pentru eliminarea altor cauze de retard mintal.
B) Sfat genetic
Arbore genealogic
..
Brbai afectai
1023
kjl de la 71
emi'sep
starea vaccinrilor;
creterea staturoponderal, prevenirea obezitii;
dezvoltare psihomotorie, tulburri de nvare sau de dezvoltare;
depistarea anomaliilor auditive, vizuale, ortopedice;
starea buco-dentar;
dezvoltarea pubertar;
tulburri psihiatrice.
Medecin colar
1. 3.33
II.
Anomaliile ortopedice
*
, , T *
c lin ic ti)
**
i&.i ta
t','
'
I C
Fr factori de risc
urmrire clinic
ecografie la o lun
"
....-...................
Factori de risc:
- antecedente familiale;
- compresiuni mecanice prenatale: gemelaritate, macrosomie, prezentaie pelvian;
- sindrom polimalformativ sau alte anomalii ortopedice.
Examinare clinic
Manevrele Barlow i Ortolani pentru depistarea unui clic la intrarea sau ieirea capului femural n/din cavi
tatea cotiloid.
Tratament
Meninerea unei poziie de abducie a membrelor inferioare cu ajutorul scutecelor.
Urmrire clinic i ecografic regulat.
B) Membrele inferioare
- lungime inegal.
- genu varum, valgum, flessum sau recurvatum.
C) Scolioza
....
i r v :
*- A
ii
1025
1 .
Clipire Ia ameninare
Nistagmus (cauz neurologic)
Tulburri de paralelism (strabism)
Necoordonare ocular, privire rtcit
Leucocorie
Anomalii congenitale
Strabism
Frecvent (4%), trebuie tratat precoce (naintea vrstei de 6 ani) pentru a evita evoluia ctre o ambliopie unisau bilateral care poate fi definitiv.
Ambliopie
- neutralizarea unuia dintre ochi (ochiul ambliop) pentru evitarea diplopiei datorate strabismului;
- tratament: ocluzia ochiului sntos pentru a suprima neutralizarea;
- factori de risc: antecedente familiale, hipotrofie fetal/prematuriatate, anomalii cromozomiale, sindrom
malformativ, expunere in utero (tutun, alcool, cocain, infecie...).
!V Tulburrile de auz
Depistare neonatal generalizat = din maternitate.
- prioritar, se efectueaz prin otoemisii acustice;
- efectuarea potenialelor auditive evocate, la nevoie.
1026
1.3.33
Factori de risc ai tulburrilor de auz
Antecedente familiale
Cosanguinitate
Infecii materno-fetale (meningite, CMV)
Prematuritate, hipotrofie, anoxie perinatal
Sindrom plurim alform ativ
Afectare neurologic
Meningit bacterian (frecvent pneumococ)
Tratament cu aminoglicozide
Fractur de stnc temporal
Depistarea individual
Orice retard de limbaj sau de achiziii trebuie s sugereze o tulburare de auz.
Diagnosticul trebuie s fie stabilit precoce, naintea apariiei limbajului, pentru a se realiza protezarea audi
tiv dac este necesar. Se urmresc urmtoarele:
- tresrire la zgomote puternice de la 4 luni (se folosesc jucrii care produc zgomot);
- stimuli vocali familiari de la 9 luni;
- rspunde la prenumele su, posed limbaj de la vrsta de 2 ani.
V.
Mortalitatea
9 si morbiditatea infantil
Rata mortalitii infantile (< 1 an) = rata mortalitii neonatale (< 28 zile) + rata mortalitii postneonatale.
de vrst
- .? Interval
.
< 1 an
mm tu
^^ , <
afeciuni perinatale
- malformaii congenitale
- moartea subit a sugarului
1-14 ani
> 14 ani
- suicid
- accidente de circulaie
. ..
1027
1.3,34
Alimentatia si nevoile
nutriionale
_________________________ 9___________________________________
1334
- lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de vac, se utilizeaz n
caz de atopie familial;
- lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din laptele de vac (PLV),
se utilizeaz n caz de alergie la laptele de vac, n realimentarea dup o gastroenterocolit la copilul
- sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii ncruciate i reper
cusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni);
- lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n realimentare dup gastroentero
colit sever la copilul de peste 3 luni, n caz de galactozemie, glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate pentru aportul nutriional
al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.
^
,
' ,
..
*- 'v., '
Ap
80-100 ml/kg
120-150 m l/kg/zi
150 m l/kg/zi
Calorii
90 kCal/kg/zi
120
110
Proteine
2,2 g/kg/zi
Calciu
400 mg/zi
Fier
6 mg/zi
II.
2 g/kg/zi
-
8 mg/zi
1
...
^ '
6 luni
Ap
120 m l/kg/zi
110 m l/kg/zi
Calorii
110 Cal/kg/zi
110
Proteine
2 g/kg/zi
Calciu
500 mg/zi
600 mg/zi
Fier
8 mg/zi
10 mg/zi
1029
1. 3.34
1030
1.10.23
prezentaia ftului,
.? . . . .
.
"
lichidul amniotic: cantitate, culoare,
temperatura matern, administrarea de antibiotice n timpul travaliului,
prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal),
calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale;
- examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat i cald, prevenirea hipotermiei):
greutate (normal n jur de 3 000 g), lungime (normal n jur de 50 cm), perimetru cranian (normal n
jur de 35 cm),
evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10 minute,
Scor Apgar
cardiac
< 100/min.
1-........... ..............................
! '
> 100/min.
m $ . V !. "...
Cianoz generali
zat sau paloare
Absent
Absent
Neregulat
Cianoza extrem i
tilor
Flectarea mem
brelor inferioare
Slab (geamt
Roz
Flectarea celor 4
membre
Normal
grimas)
Puternic
(ipt)
1031
1. 10.23
risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic (imaturitatea surfactantului nainte de sptmna 34), este necesar instilarea surfactantului exogen
intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral,
risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic i n cazul n care exis
t protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a dezvolta enterocolit ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta gestaional este inferioar percentilei 10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin examinri antropometrice),
cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i dac este global (afectarea
tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar riscurile de a aprea sechele
neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei,
-;
matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei < 20 ani sau > 40 ani, hipertensiune
arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a placentei, patologie a
cordonului ombilical (arter ombilical unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie cromozomial, sarcin
multipl,
; .
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal,
<
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria monocitogenes,
riscul este mai important n caz de ruptur prematur a membranelor, febr matern n timpul
naterii, tablou evocator de corioamniotit,
a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat, suferin fetal neexplicat, modi
ficri la examenul clinic fr o cauz evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin, puncie lombar (n caz
de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei, anomalie a examenului neurologic), preleva
re de probe microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat n primele 6 ore
de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl antibioterapie asociind o
cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi
adaptat n funcie de rezultatul culturilor,
- detresa respiratorie neonatal;
cauze principale:
' ;
v
pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar, inhalare de lichid
amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie diafragmatic, imperforaie
choanal...);
* diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, S a 0 2, auscultaie pulmonar, temperatur, he
modinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,
1033
Scorul Silverman
0
Absent
Moderat
Intens
Balans toracoabdominal
Absent
Asinergie toracoabdominal
Respiraie paradoxal
Tiraj intercostal
Absent
Moderat
Intens
Deprimare xifoidian
Absent
Moderat
Intens
Geamt respirator
Absent
Audibil cu stetoscopul
1034
1.6.68
I. Instrumente de evaluare
- autoevaluare
scala analog-vizual (SAV),
scala numeric simpl,
scala facial,
scala verbal simpl,
schema corporal (a omuleului)
poker Chips (jetoane),
metoda Algocubes;
- heteroevaluare:
Childrens Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS),
durere acut la nou-nscut (DAN),
scala durerii i disconfortului la nou-nscut (EDIN),
Premature Infant Pain Profde (PIPP),
Amiel-Tison inversat,
Objective Pain Scale (OPS),
Neonatal Facial Coding System (NFCS),
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability),
scala San Salvadour (DESS -Douleur Enfant San Salvadour - copil cu multiple handicapuri),
durere pe scara Gustave-Roussy (DEGR: copil cu dureri cronice),
heteroevaluare a durerii copilului (HEDEN: scara DEGR simplificat),
EVENDOL (evaluarea durerii copilului).
-, ' ' ,: :
purere acut \
. : .
.,
Prematur i nou-nscut
.... / ; v
. ......... .
EDIN (5/15)
Amiel-Tison (5/20)
OPS (3/10)
EDIN (instrum ent validat pentru nounscut, dar utilizat im plicit pentru
aceast grup de vrst) (5/15)
FLACC
1035
::
M;
;
'
2-7 ani
'
'
DEGR (10/40)
HEDEN (3/10)
Jetoane
Jetoane
SAV (3/10)
n seciile de reanimare,
de la natere pn n
adolescen
n urgen de la 0 la 7
ani
EVENDOL (4/15)
EVENDOL (4/15)
Copil handicapat
DESS (6/40)
DESS (6/40)
De la 6 ani
SAV (3/10)
SAV (3/10)
: 1
Schema om uleului"
DEGR (validat pn la 6 ani, dar se poate
folosi i mai trziu n caz de inerie psihomotorie) [10/40]
II.
Modaliti terapeutice
- tratamente nemedicamentoase:
cel mai bun tratament: prevenirea durerii legate de ngrijirile medicale: ngrijirile medicale se raio
nalizeaz (se face numai ceea ce este necesar, ngrijirile sunt regrupate...),
informarea, pregtirea copilului i a familiei, calmarea lui,
distragerea ateniei de la durere,
administrarea de soluii dulci, alptare matern i contact direct cu tegumentele mamei pentru
nou-nscui,
- medicamente utilizate pentru tratamentul durerii prin percepie nociceptiv accentuat:
antialgice de nivel 1:
'.
paracetamol: 15 mg/kg/6 ore, n 4 prize, de preferin pe cale oral sau intravenoas. Se evit
calea rectal. Dac se administreaz intravenos nainte de vrsta de un an sau dac greutatea
este mai mic de 10 kg, doza este de 7,5 mg/kg/6 ore,
AINS: ibuprofen (sirop Advil autorizat de la vrsta de 3 luni): 10 mg/kg/8 ore per os. Contra
indicat n caz de deshidratare sau de varicel;
antialgice de nivelul 2:
codein (Codenfan autorizat de la vrsta de 1 an): 0,5-1 mg/kg/4-6 ore. Disponibil sub form
de sirop [sau comprimate, asociat cu paracetamol; autorizat de la vrsta de > 15 ani],
tramadol (picturi, autorizat de la vrsta de 3 ani; cp 50 mg, autorizat de la vrsta de > 12 ani),
1 mg/kg/8 ore (a nu se depi 2 mg/kg sau 100 mg, de 3 ori pe zi),
1036
nalbuphin: opioid slab, agonist-antagonist, 0,2 mg/kg la 4 ore (perfuzie lent i.v. n 5 pn
la 10 min.) sau 0,4 mg/kg pe cale rectal (produs de elecie n urgene). Exist un efect de
plafon (doza maxim 1-2 mg/kg/zi);
antialgice de nivelul 3: morfin:
nu exist posologie maximal. Doza adecvat este cea care calmeaz durerea cu un minim de
efecte secundare,
posologia pe cale oral este de dou sau de trei ori mai mare fa de cea pe cale i.v.
titrare i.v.: doz de atac de 100 ng/kg urmat de bolus de 25 (ig/kg la 8 minute pn la obi
nerea unei analgezii eficiente (SAV < 30/100). Doza total care a permis obinerea analgeziei
reprezint doza eficient pentru 4 ore,
dispozitive de administrare de morfin dup vrsta de 6 ani: este posibil analgezia contro
lat de pacient,
dispozitive de administrare de morfin nainte de vrsta de 6 ani:
, a. perfuzie continu (posologie iniial: 10 - 20 fig/kg/or; nou-nscut sau sugar 10 fig/
kg/or), se au n vedere bolusuri de 10% din doza zilnic n caz de dureri acute intercu
rente, se crete debitul continuu pe paliere de 25% n caz de ineficien,
b. NCA (Nurse Controled Analgesia): analgezie controlat de ctre asistent sau de ctre
prini. Este extrem de important s se prevad limite de doz pe perioada de 4 ore
pentru a evita orice risc de supradozaj (de exemplu 4 bolusuri n decurs de 4 ore). In
toate cazurile, perioada refractar dintre dou bolusuri este de 8 minute (timp minim
de eficien),
c. continuarea tratamentului cu morfin pe cale oral.
Preparate galenice: picturi (Oramorph, Morphine Aguettant), comprimate cu eliberare imediat (Actiskenan, Sevredol), comprimate cu eliberarea prelungit (Moscontin, Skenan).
Doza zilnic oral eficient este 2-3 x doza zilnic total eficient utilizat pe cale i.v., adic:
- forma cu eliberare imediat: o priz la 4 ore, adic de 6 ori pe zi, inclusiv noaptea. Prima priz se adminis
treaz n momentul debranrii de la perfuzie;
- forma cu eliberare ntrziat: n dou prize sub form de comprimate cu eliberare prelungit (devine efici
ent dup 2-3 ore i pentru un interval de 12 ore). A se prevedea necesitatea de a administra n acest inter
val i doze sub form de comprimate cu eliberare imediat (eficien n 20 de minute, 10% din doza zilnic
total);
- se prescrie pe reet cu regim special, nu se admit prescurtri, nici chiar pentru posologie, se scriu toate
datele copilului: nume, prenume, greutate, data prescrierii reetei, numele medicului, semntura i durata
tratamentului (maxim 28 de zile);
1 efecte adverse:
a. somnolen excesiv: primul semn de supradozare,
b. depresie respiratorie: a se supraveghea frecvena respiratorie,
c. constipaie: apare constant dup 48 de ore de tratament cu morfin. Se previne prin
administrarea sistematic i de la nceput a laxativelor,
d. greuri i vrsturi,
e. cefalee,
f. retenie de urin,
g. prurit: frecvent la copii, dar dispare dup cteva zile (prin toleran).
Tratamentul standard al oricrui efect advers sever este Naloxone-Narcan administrat i.v. direct, apoi con
tinuat pe cale i.v. continuu timp de cteva ore (timpul de eliminare complet a excesului de morfin).
Prescrierea unui tratam ent cu morfin trebuie s fie nsoit de o supraveghere riguroas a semnelor de
supradozare (somnolen, scderea frecvenei respiratorii i ulterior pauze respiratorii).
Trebuie s se indice ntotdeauna o doz maxim zilnic raportat la greutate.
Dac se utilizeaz intravenos, este obligatoriu s existe, lng copil, o fiol de antidot (Naloxone).
1037
1.6.68
Anestezia local
Emla: Crema anesteziant conine n proporie egal lidocain i prilocain. Trebuie s fie aplicat pe pielea
sntoas timp de cel puin 60 de minute (120 de minute pentru copiii cu pielea neagr). Adncimea aneste
ziei cutanate este n funcie de durata de aplicare: civa milimetri.
Durerile neuropatice
Sunt suspectate n prezena unor tulburri de sensibilitate (parestezie, disestezii, hipoestezie, hiperestezie,
senzaie de arsur...) i n cazul unor accese fulgurante (descrcare electric...). Sunt datorate toxicitii
nervoase (mecanic, toxic) i nu rspund bine sau nu rspund deloc la medicamentele utilizate pentru dure
rile determinate de accentuarea percepiei nociceptive:
1. tratamentul de fond al durerii: amitriptilin (Laroxyl) per os sau i.v.; 0,5-1 mg/kg/zi, se ajunge la aceast
posologie progresiv, ncepndu-se cu 0,1 mg/kg (altfel exist risc de somnolen);
2. tratamentul acceselor fulgurante: clonazepam (Rivotril) per os; se ncepe cu doza de 0,030 mg/kg/zi i se
crete progresiv pn la 0,050-0,1 mg/kg/zi;
3. alternativ n caz de toleran redus sau de eec al terapiei anterioare: gabapentine (Neurontin), n cazul
copiilor mari se utilizeaz capsule; nu exist autorizaie de punere pe pia pentru populaia pediatric;
4. unele medicamente posed o dubl activitate (sunt active la durerile neuropatice i la cele nociceptive):
Topalgic, Diantalvic (dextropropoxifen-paracetamol) i chiar i cele morfinice;
5. neurostimulare transcutanat (TENS): metod neinvaziv i foarte simplu de utilizat. Electrozii sunt pla
sai n jurul zonei sau al traiectului dureros i conduc un influx electric ale crui frecven i intensitate pot
fi ajustate. Inhib senzaia de durere.
Amestecul echimolar oxigen-protoxid de azot (Kalinox)
- asociaz o aciune anxiolitic, euforizant (gaz ilariant) i un efect antialgic. Starea de contien este mo
dificat (sedare contient), pacientul rmne treaz, reacioneaz cu mediul nconjurtor i poate vorbi cu
cei din anturaj; percepiile senzoriale sunt modificate. Aciune rapid (3 minute) i reversibil (< 5 minute);
- efectele nedorite sunt rare i reversibile n cteva minute: greuri i vrsturi, uneori sedare mai profund,
senzaie de ru, disforie la subiecii anxioi care nu au fost bine pregtii;
- a se verifica ntotdeauna manomentrul nainte de nceperea procedurii, pentru a stabili dac flaconul este
suficient de plin;
- modaliti de administrare: se prefer autoadministrarea, se caut ntotdeauna acceptarea spontan, a nu
se aplica niciodat masca cu fora;
- inhalare continu cu durata de minim trei minute nainte de nceperea unei intervenii dureroase. Trebuie
s se verifice constant dac nu exist scpri de gaz ntre fa i masc;
- indicaii: intervenii de scurt durat (sub 30 min) cu lezare cutanat: puncie lombar, mielogram, puncie venoas, mic chirurgie, ndeprtarea corpilor strini sau a drenurilor, sond vezical...;
- contraindicaii: alterarea strii de contien, traumatism cranian neevaluat, pneumotorace, accident de
scufundri, distensie abdominal, traumatism al feei, hipertensiune intracranian;
- asocierea medicamentoas: prezint risc de potenare a efectului de ctre un medicament psihotrop (benzodiazepin) sau opioid. Asociere recomandat, n caz de lezare cutanat, cu anestezie local cu crem
anesteziant sau cu infiltraie pentru suturi cutanate, puncii lombare, mielograme.
Schema de management a durerii
Evaluarea mecanismului i intensitii durerii (utilizarea unei scale adaptate vrstei i tipului de durere) i aplicarea
tratamentului cauzei dac este cazul.
Alegerea unui tratament antialgic: se ncepe cu medicamentele situate pe cel mai jos nivel OMS dac intensitatea
durerii e redus, se trece direct la nivelul 2 sau 3 dac durerea este iniial intens.
Evaluare regulat:
- a eficienei;
- a toleranei.
Adaptarea tratamentului n funcie de evaluarea precendent.
Reevaluare regulat.
1038
1.11.203
Recomandri
P r e c iz r ile A g e n ie i F r a n c e z e d e S e c u r it a t e S a n it a r a P r o d u s e lo r d e
d is -
: p o n i b i le la : h t p ; / / w w w . a f s s a p s .f r / v a r / a f $ s a p s _ s it e / s t o r a g e 7 o r ig in a l/ a p p llc a t io n / 8 a 3 e 7 2 e 8 f e c 9 c 0 f 6 8 7 9 7 a 7 3 8 3 2 3 7 2 3 7 l p d f
Il.ntre 3 si 36 de luni
9
~~
1039
1. 11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar febril.
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii infeciei i germenului
suspectat),
antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu semne de gravitate fr punct
de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de timp ct mai scurt posibil.
nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat sau cu semne de gravitate sau
punct de plecare clinic prezent.
Meningococemie
Meningit
Fontanela bombat
Tulburri de contien
Stare de ru epileptic
Encefalit cu virusul
Herpes simplex
Pneumopatie
Artrit
Osteoartrit
a - .
1040
1.11.203
Boala Kawasaki
adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de confort) i cu respectarea
contraindicailor relative sau absolute;
- situaie infecioas necontrolat;
1 i
-deshidratare;
:
- varicel.
. .
.
1041
Creterea este un fenomen dinamic care debuteaz antenatal i se termin la pubertate. Retardul de cretere
se definete n situaia n care parametrii somatici sunt situai sub -2 DS. Oprirea sau ncetinirea creterii
este ns mai ngrijortoare dect o cretere constant, pe o curb situat sub - 2 DS, de unde necesitatea de
a efectua msurtori antropometrice n mod regulat i de a nota valorile pe curbele de referin din carnetul
de sntate.
I. Evaluarea creterii
j
,
m
1042
1. 3.36
IV. Tratament
Tratamentul bolii de baz n caz de retard de cretere secundar.
Injecii zilnice cu hormon de cretere biosintetic n caz de deficit de STH, RCIU (la care nu s-a obinut recu
perarea somatic pn la vrsta de 3 ani), sindrom Turner.
1043
1.3.38
I. Pubertatea normal
Definiie i fiziologie
Pubertatea este un fenomen neurohormonal complex care apare n mod normal ntre 8 i 13 ani la fete (n
medie, la 10,5 - 11 ani) i ntre 10 i 14 ani la biei (n medie, la 12 ani) i care permite dezvoltarea caracte
relor sexuale i maturizarea gonadelor, fcnd posibil fecundaia.
GnRH este secretat de hipotalamus i stimuleaz hipofiza care secret LH i FSH, care la rndul lor stimu
leaz testiculele la biei i ovarele la fete, cu scopul producerii testosteronului la biei sau al estradiolului la
fete. Aceti hormoni sexuali sunt responsabili de modificrile fizice i psihice din adolescen.
Manifestri clinice
Primele semne ale pubertii sunt creterea volumului testicular la biei i apariia unui mugure mamar la
fete, fenomene nsoite de accelerarea vitezei de cretere la ambele sexe.
Ctigul total n nlime n timpul fazei pubertare este de aproximativ 25 5 cm la fete i 30 5 cm la biei.
Creterea se face mai ales la nivelul coloanei vertebrale i este nsoit de o cretere considerabil a masei
osoase.
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare este apreciat prin clasificarea Tanner n 5 stadii, de la stadiul 1
(stadiul prepubertar) la stadiul 5 (stadiul adult), n funcie de dezvoltarea penisului, a testiculelor i pilozit
ii pubiene la biei (de la G1P1 la G5P5) i n funcie de dezvoltarea glandelor mamare i a pilozittii pubiene
a fete (de la S IP l la S5P5).
La ambele sexe se dezvolt secundar i pilozitatea axilar. Modificrile hormonale de la pubertate sunt cel
mai adesea rspunztoare de puseele de acnee. Exist i o modificare a vocii la biei, precum i apariia pilo
zitii faciale i corporale. Primul ciclu apare n general la fete dup doi ani de la debutul pubertii.
Manifestri psihice
Transformrile fizice din adolescen sunt nsoite adesea de mari frmntri din partea adolescenilor, cu
contestarea autoritii parentale, cutarea de noi contacte sociale, sentimentul c sunt atotputernici putndu-i mpinge spre comportamente cu risc: fuga de acas, droguri, sexualitate... Apariia unor tulburri psi
hice veritabile (anxietate, depresie) este frecvent la aceast vrst, ceea ce explic de ce sinuciderea este a
doua cauz de deces dup accidente.
Origine central: idiopatic (cel mai adesea la fete); tumor cerebral; malformaie cerebral congenital;
postinfecioas (meningit sau encefalit); posttraumatic.
Origine periferic: tumor ovarian, testicular sau suprarenal secretant de hormoni sexuali.
1 04 4
1. 3.38
Explorri paraclinice
Vrsta osoas avansat/ecografie pelvian la fete, pentru evidenierea semnelor de impregnare hormonal a
ovarelor sau uterului/test cu LH-RH care permite confirmarea originii centrale a pubertii precoce/imagis
tic cerebral (RMN n mod special i mai puin CT), dac este vorba despre o pubertate precoce de origine
central.
Tratament
Absena dezvoltrii mamare dup 13 ani la fete i a creterii volumului testicular dup 14 ani la biat.
Cauze
Retard pubertar simplu: apare cel mai frecvent la biei, adesea familial.
Boli cronice severe: renale sau digestive n special, axorexie mental, antecedente de leucemie sau tumor:
chimioterapie gonadotoxic sau iradierea gonadelor.
Patologie hipotalamo-hipofizar: tumori cerebrale; insuficien hipofizar (sindromul Kallamnn-De Morsier) sau displazie olfacto-genital.
Boli genetice (sindrom Turner la fete, sindrom Klinfelter la biei).
Explorri paraclinice
Vrsta osoas/dozarea testosteronului sau estradiolului i n special FSH i LH/test cu LH-RH/cariotip/imagistic cerebral (de preferat RMN n loc de CT).
Tratament
n funcie de etiologie; injecii cu testosteron la biei dac retardul pubertar simplu este greu tolerat sau
dac exist insuficien gonadotrop; tratament hormonal de substituie la fete.
1045
1. 7.111
.....
'i
- v
. -;f.
"f^;
<
I. Sportul i sntatea
Practica sportiv este n continu dezvoltare n Frana, att la aduli ct i la copii.
Practicarea regulat i moderat a unui sport n cazul copiilor previne obezitatea i conduce la buna dezvol
tare fizic i psihologic.
Din pcate, atunci cnd activitatea sportiv se practic intensiv (mai mult de 8-12 ore de sport pe sptmn,
n funcie de vrst), asupra organismului n cretere exist unele riscuri:
- pentru sntatea fizic:
creterea riscului de traumatism acut: fracturi, entorse, luxaii,
traumatisme osoase sau articulare cronice: fracturi din cauza suprasolicitrii, apofizite de cretere
(boala Osgodd-Schlatter la nivelul genunchilor, boala lui Scheuermen la nivelul coloanei), tendinite,
retard de cretere i/sau retard pubertar;
- pentru sntatea psihic: surmenaj cu oboseal, scderea randamentului colar, tentaia de a recurge la
dopaj, stare anxio-depresiv.
t Vv .
..,2
. ;
. -
* ?..<
: ..
Dac practicarea sportului n coal nu necesit niciun control, nscrierea la o activitate sportiv n cadrul
unui club necesit prezentarea n fiecare an, a unui certificat care atest lipsa contraindicaiei de a face sport.
Acest certificat trebuie s fie eliberat responsabil, deoarece implic rspunderea celui care l-a eliberat.
Chiar dac contraindicaiile pentru practicarea unui sport sunt rare la copii, ele trebuie s fie depistate:
- la anamnez: n caz de antecedente de moarte subit la efort n familie trebuie s se efectueze EKG pentru
decelarea unui sindrom QT lung congenital; antecedentele personale de stare de ru la efort, impune efec
tuarea unei consultaii cardiologice;
- la examenul fizic: examen complet (greutate, nlime, frecven cardiac, TA), pentru a elimina hiper
tensiunea arterial, suflul sistolic organic, scolioza sau alt patologie ortopedic ce risc s se agraveze cu
practicarea sportului, n lipsa unor msuri terapeutice.
Pentru anumite sporturi (de exemplu scufundri submarine) sau n cazul practicrii sportului de performan
, se poate solicita avizul unui medic specializat n medicina sportiv.
Pentru copiii cu patologii cronice (diabet zaharat, astm bronic sever, cardiopatie, epilepsie, insuficien re
nal...), se va cere avizul specialistului respectiv.
1046
3 .3 3 6
- n cazul tusei acute sau cronice la copil, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examinrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
}
r,
I. Caracterizarea tusei
-an am n ez:
antecedente personale i familiale de atopie sau de patologie respiratorie (mucoviscidoz),
mediu (tabagism pasiv, habitat, animale),
tipul de tuse (productiv sau uscat, emetizant, chintoas),
orar (diurn sau nocturn),
factorii declanatori (postinfecioas, sezonier, la efort),
eficiena sau rezistena la tratamentele anterioare,
- ,..
*
\ semne de nsoire (transpiraie, febr, astenie, diaree),
corp strin (sindrom de penetraie);
- examen clinic complet
pulmonar: auscultaie, deformare toracic, hipocratism digital,
mORL: hipertrofie amigdalian, obstrucie nazal,
h consecine asupra strii generale i a creterii staturo-ponderale,
semne de malabsorbie (mucoviscidoz)
?
:
II. Diagnostic
1) Tuse acut
infecii ORL:
- rinit;
- rinofaringit;
- laringit;
Infecii respiratorii joase:
n caz de pneumopatie:
- traheit;
- radiografia toracelui;
- bronit;
- broniolit;
- pneumopatie;
j - tuse convulsiv.
Inhalare de corp strin
1047
3336
2) Tuse cronic
p rin c
a l
ta
Patologie respiratorie:
- mucoviscidoz;
astm/alergii:
- tuberculoz;
- tuse convulsiv;
- bronhodilataie;
- corp strin;
- hipertrofie adenoidian;
......
- 'I .
- tulburri de deglutiie.
Patologie mediastinal:
- anomalii ale arcurilor aortice
1048
1. 11.194
~ ..
liis
& Ut'
' "1
1.: ... a ..i
V'
' . . . v.....
.h
,A
1049
1.11.194
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal
Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de
hipovolemie
Criterii de spitalizare
- deshidratare > 10%;
Sem ne clinice
II.
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiune de contagiozitate;
- repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoanurie, purpura trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
1050
1.11.194
- adenovirus;
- CMV
- Escherichia coli patogen;
Cauze bacteriene
- Salmonella;
- Shigella;
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare
- Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
. Atitudine terapeutic
Rehidratre +++
Realimentare
'
Echilibrare hidroelectrolltic
- precoce;
- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru
vrst < 3 luni.
Tratamente asociate
Prevenie
Reguli igieno-dietetice
1051
3.302
Deshidratare extracelular
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial, prelungirea
tim pului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate, extrem iti reci, vene
jugulare colabate pn la colaps
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal
Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de hipovolemie
1052
'
3.302
Criterii de spitalizare
Semne clinice
Teren subiacent
(8 0% din cazuri)
- adenovirus;
-C M V .
Cauze bacteriene
- Salmonella;
- Shigella;
- Campylobacterjejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare
- Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
-
Entamoeba hystolytica.
1053
3.302
V. Atitudine terapeutic
. :- W v
Realimentare
t , -
... -.
_ .
'
- precoce;
'
Prevenie
1054
Reguli igienico-dietetice
3.300
C o n s tip a ia c o p ilu lu i (i tr a ta m e n t)
Emmanuelle Dugelay
- n caz de constipaie la copii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
minrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
I. Diagnostic .
Se vor diferenia cauzele funcionale (cele mai frecvente) de cauzele organice (5%).
1) Definiie
- emisia de scaun:
' prea rare (< l/zi sub 6 luni, < 3/sptmn ntre 6 luni i 2 ani, < 2/ sptmn peste 3 ani),
mici i dure cu emisie dificil, chiar dureroas;
:'
""
- se va suspiciona constipaia n caz de encoprezis (emisie de scaun involuntar dup 3 ani), de fisur anal,
de infecii urinare repetate sau de retenie vezical.
2) Examenul clinic
- cauz funcional:
e debut dup perioada neonatal (noiune de interval liber),
se precizeaz circumstanele de apariie (nceputul colii, probleme familiale),
se caut antecedente familiale de constipaie sau de colopatie funcional,
anchet alimentar, hidratare insuficient, greeli dietetice,
retard staturo-ponderal absent,
fr balonare abdominal evident,
medicaie care ncetinete tranzitul (preparate care ngroa alimentele, antispastice, anticolinergice);
- cauz organic:
retard (> 72 de ore) n emisia meconiului,
debut neonatal sau la nrcare,
..
antecedente personale de intervenie chirurgical abdominal sau antecedente familiale de consti
paie organic,
existena de dureri abdominale, vrsturi (semn de ocluzie), balonare abdominal important, rectoragii,
afectarea dezvoltrii staturo-ponderale;
- este necesar ntotdeauna un examen proctologic riguros: fisur anal, anit, prolaps rectal, vacuitate rectal, fecalom, antepoziie anal, tonicitate anal;
- examinrile complementare sunt utile n caz de suspiciune de cauz organic.
> '
-
II, Cauzeorganice
1) Boala Hirschsprung
- absena congenital a celulelor ganglionare din plexurile nervoase intestinale, care determin mpiedicarea
progresiunii bolului fecal, a lichidelor i gazelor cu staz n amonte;
- form rectosigmoidian (80% din cazuri) > form pancolic (10%);
- forme':
neonatal: retard n emisia de meconiu,
precoce: balonare abdominal permanent cu retard staturo-ponderal,
BOOK~DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1055
3.30
'*
,,
- hipercalcemie;
- hipokaliemie;
- saturnism.
"*
: .
v -
6) Cauze medulare
- tumor medular;
- compresie sacrococcigian;
- patologie neurologic degenerativ.
III.
Atitudine terapeutic
1) Sfaturi igieno-dietetice
1056
3.300
- se va ncuraja mersul la toalet la ore fixe, de preferat dimineaa sau dup mese, cutndu-se o poziie con
fortabil;
- se vor sista tratamentele medicamentoase constipante.
2) Tratament medicamentos
- indicaii:
eecul msurilor igieno-dietetice,
constipaie persistent sau recidivant (dup ce s-a eliminat o cauz organic),
encoprezis;
- tratament oral de prim intenie pentru a ntreine un tranzit regulat:
1057
3.320
Icterul
v*
Vincent G ajdo s
Recomandri : 0
F izio p a to lo g ie
Examinri complementare:
- bilan infecios n caz de context evocator: hemogram, PCR, examen sumar de urin, recoltri periferice;
- hemoleucrograma cu reticulocite;
- grupa sanguin a mamei i a copilului, testul Coombs direct;
- msurarea bilirubinei totale i a albuminemiei: determinarea raportului molar bilirubin/albumin ofer
o bun evaluare a riscului potenial de neurotoxicitate a bilirubinei neconjugate;
- eventual, n caz de hiperbilirubinemie sever, msurarea bilirubinemiei intraeritrocitare i a bilirubinei
neconjugate sunt cele mai bune ilustrri ale trecerii barierei hematoencefalice i deci ale riscului de neuro
toxicitate;
- bilanul hepatic (transaminaze, hemostaz) nu este necesar dect n caz de icter colestatic.
Orientare diagnostic
1058
3.320
II. Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total), urin de culoare
nchis, hepatomegalie. Urgen: injecie cu vitamina K (risc hemoragie)
- colestaze extrahepatice:
atrezie biliar (1/10 000 nou-nscui). Colestaza apare n zilele care urmeaz naterii. Scaunul este
decolorat, urina nchis la culoare, ficatul este mrit n volum i are consisten crescut. Acest
diagnostic trebuie suspectat sistematic (este necesar efectuarea interveniei Kasai n primele ase
sptmni);
alte colestaze extrahepatice:
chisturi de coledoc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul convergenei canalelor hepatice,
infecie urinar cu E. Coli,
infecie cu CMV, EBV, echo-virus;
- colestaze intrahepatice:
paucittea sindromatic a duetelor biliare intrahepatice (sindromul Alagille) sau non-sindromatic,
deficit de alfa-l-antitripsin,
mucoviscidoz,
boli rare: boala Niemann-Pick, sindromul Zellweger, colestaze recurente familiale, colangite slerozante,
complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1059
I. Diagnostic
RGE simplu:
- regurgitrii postprandiale uneori tardive, nedureroase;
- favorizat de alimentaia lichid, schimbrile de poziie, decubit;
- regurgitaiile alimentare, nu sunt niciodat bilioase sau cu snge;
- cretere staturo-ponderal normal.
Nu este indicat nicio examinare complementar.
RGE complicat:
- semne de esofagit (durere, plns periprandial, atitudine n hiperextensie, hematemez);
- arsuri retrosternale, pirozis la copilul mai mare;
- stare de ru (cianoz, bradicardie, apnee, hipotonie);
- semne pulmonare i/sau ORL (tuse cronic, infecii repetate, astm);
- retard de dezvoltare staturo-ponderal (rar), se caut un sindrom de malabsorbie asociat;
- disfagie (excepional stenoz peptic).
Hernia hiatal
Trei tipuri: prin alunecare (85% din cazuri), prin rostogolire sau hernie mixt.
Examinri complementare:
- radiografia toracelui (fa + profil): opacitate retrocardiac, rotunjit cu nivel hidroaeric;
- tranzit eso-gastro-duodenal.
Tratament chirurgical (intervenia Nissen).
1060
2.280
pHmetrie
Radiografia toracelui
Hernie hiatal
Ecografie abdominal
Stenoz piloric
Tranzit eso-gastro-duodenal
Manometrie esofagian
Megaesofag idiopatic
IL Atitudine terapeutic
Evoluie natural: dispariia simptomelor n cursul primului an n 80% din cazuri.
Msuri igieno-dietetice +++ n toate cazurile:
- se va ngroa laptele, se va fraciona masa;
- se va evita compresia abdominal;
. :
;.
- se va evita fumatul pasiv;
. '
:=
- poziie procliv dorsal la 30, cu sistem de contenie.
>
Tratamente medicamentoase: n caz de complicaii sau eec al msurilor igieno-dietetice:
- prokinetice (eficien controversat) = domperidon (Motilium) 1 ml/kg/zi, fracionat, cu 15 minute na
intea fiecrei mese;
- pansamente esofagiene = alginat/bicarbonat de sodiu (Gaviscon) 1 ml/kg/zi, fracionat, se administreaz
dup fiecare mas;
- antisecretorii = omeprazol (Mopral) 1 mg/kg/zi n 1-2 prize.
1
1061
3.345
I. Diagnostic
Anamnez:
- vrsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);
- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice.
Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat;
'
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian).
Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
rsPsS! t e :
Cauze medicale
'
Cauze infecioase:
-m e n in g it ;
- gastroenterocolit acut;
- focar infecios ORL sau pulmonar.
Cauze neurologice:
- hemoragie meningean;
- hematom intracerebral;
-tro m b o fie b it cerebral.
Cauze metabolice:
-to x ic e s a u medicamentoase;
- insuficien renal acut;
- cetoacidoz diabetic;
- tulburri hidroelectrolitice.
Cauze chirurgicale
Cauze abdominale:
- apendicit acut;
- sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare herniar);
- invaginare intestinal acut.
1062
mm
:
Cauze digestive
- stenoza piloric;
i m
wj; m
%
,1
- hipertensiune intracranian;
- migren;
- epilepsie.
Cauze metabolice
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv;
- vrsturi (clasic sub form de lapte prins) n jet, abundente, la distan de mese;
- apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric + unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri electrolitice, hipoglicemie): ionogram sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar, radiografia toracelui, exa
men sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe gol.
B) Vrsturi cronice
1063
3.345
1064
1. 7.78
Tuea convulsiv
Vincent G ajdos
I. Generaliti9
- toxiinfecie cu Bordetella pertusis (bacii gram negativ);
- secreie de toxine (pertussis, adenil-ciclaz, de hemaglutinine) responsabile de necroza epiteliului repirator
i cu tropism neurologic;
- boal foarte contagioas (transmitere pe cale aerogen);
- este prima cauz de mortalitate infecioas la sugarul ntre 10 i 70 de zile;
- recrudescen n ultimii ani din cauza pierderii imunitii subiecilor vaccinai n copilrie: actualmente,
rezervorul este reprezentat de adulii tineri;
- incubaie: 7-10 zile.
II. Clinic
- teren: sugar vaccinat incomplet (sub 3 doze);
- faza cataral: tuse i rinit nespecific, febr moderat;
- faza de stare:
cvinte de tuse,
cu reluarea inspiraiei zgomotoas (cntat de coco), mai mult sau mai puin dificil,
emetizant,
cu recrudescen nocturn,
din ce n ce mai numeroase,
declanate de mobilizare, alimentaie;
auscultaie normal (n afara cazurilor de suprainfecie)
particulariti la nou-nscut:
cvinte asfixiante cu posibile stri de ru
apnee
particulariti la adult:
tuse izolat, nespecific, dar trenant
k la un subiect la care ultima vacinare dateaz de peste 12 ani;
- faza de declin:
diminuare progresiv a numrului de cvinte,
durat total de mai multe sptmni (boala de 100 de zile).
1065
1. 7.78
IV. Tratament
- criterii de spitalizare: sugar sub 3 luni: monitorizarea cvintelor, a apneei, ale strilor de ru;
- antibioterapie: macrolid (josamicin timp de 14 zile, claritromicin timp de 7 zile sau azitromicin timp de
3 zile);
- izolarea este necesar n primele 5 zile de tratament (foarte important);
- msuri de prevenie:
secundare:
depistarea i tratarea sursei de infecie,
antibioprofilaxie i vaccinare la zi a contacilor;
,:*
primare:
vaccinri (trei doze luna 2, luna 3, luna 4, rapel la 18 luni, la adultul tnr la vrsta la care
poate procrea),
declararea la Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale (DDASS) n situaia
n care exist cazuri grupate (> 2 cazuri).
1066
1. 7.97
Oreionul
'
Francis Perreaux
Infecie viral ce afecteaz mai ales copilul mic, n regres net de la vaccinarea generalizat, cel mai adesea cu
evoluie benign, dar cu risc de complicaie neurologic.
S. Epidemiologie
Virusul urlian, din familia paramyxovirusurilor, foarte contagios, se transmite de la om la om pe cale aeri
an n cursul celor 7 zile care preced i n cele 7 zile care urmeaz de la debutul simptomelor, dup o faz de
incubaie de 18-21 zile.
II. Clinic
Faza de invazie este scurt, caracterizat prin otalgie febril cu stare general conservat.
In faza de stare, boala se limiteaz cel mai adesea la parotidit (tumefiere sub-auricular cu tergerea anu
lui retromaxilar) la nceput unilateral, apoi bilateral, cu evoluie rapid favorabil n cteva zile. Examenul
endobucal indic roeaa canalului stenon.
Interesarea extra-parotidian este rar, dar potenial periculoas:
- meningit urlian limfocitar;
- encefalit cu risc de sechele de tip surditate sau retard mintal definitiv;
- orhit, mai frecvent la brbai dect la copii, cel mai adesea unilateral, cu risc de atrofie i sterilitate;
- i mai rar: pancreatit, ovarit, tiroidit.
:
vn.
III. Diagnostic
De cele mai multe ori examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului de parotidit, dar acesta
nu poate diferenia originea urlian de o alt parotidit viral.
Determinarea IgM specifice din snge sau saliv permite confirmarea diagnosticului de oreion dac este necesar.
In caz de suspiciune clinic ntre parotidit i o adenopatie retromandibular voluminoas, se poate efectua
ecografie.
IV. Tratament
- preventiv: const n vaccinarea cuplat cu rujeola i rubeola, 2 doze la interval de cel puin o lun, ntre 12
i 24 de luni. Prima doz se efectueaz de la 9 luni dac copilul este introdus n colectivitate (cu vaccin viu
atenuat).
- curativ: nu exist tratament antiviral specific; o dat boala instalat, tratamentul este pur simptomatic:
antialgice i antipiretice. Spitalizarea nu se justific dect n cazul semnelor de encefalit.
1067
1.7.77
Anginele
i faringitele copilului
Francis P e rr e a u x
I. Rinofaringita
Generaliti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine viral, afectnd mai ales
copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil n mai puin de o sptmn, dar care se poate
complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas la copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil de obstrucia nazal;
faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; otit congestiv; conjunctivit; apare n context de febr
de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii cervicale reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic, antipiretice n caz de febr. Tra
tamentul antibiotic nu se ia n considerare dect n caz de complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit)
sugerat de febr persistent mai mult de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste 10 zile. O conjunctivit
purulent izolat, a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar un
tratament antibiotic local cu colir.
II. Anginele
Generaliti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea de origine viral, mai
ales sub vrsta de 3 ani. Anginele cu streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se pot complica (reumatism ar
ticular acut = RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate anginele asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la nghiire) i modificri ale
orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex,
tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea originii virale sau bacteriene la
copii.
Dup aspectul local se disting:
1068
1. 7.77
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de pilieri, care se pot extin
de ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie (excepional n Fran
a, datorit vaccinrii; de luat n considerare n cazul imigranilor de dat recent dintr-o ar endemic,
nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent (infecie fusospirilar), n caz
de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management
n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3 ani diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente personale de RAA, sejur ntro ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau economice defavoriza
te) tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i antipiretice.
Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamen
tul antibiotic nu va ii instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient dac este iniiat
n decurs de 9 zile de la primele simptome.
n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia generaie timp de 4 sau 5 zile,
n funcie de tipul de preparat. n caz de alergie la toate betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3
sau 5 zile, n funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian, datorit riscului crescut
de rezisten.
n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i hemogram n caz de angin
ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV n caz de angin pseudomembranoas.
Se recomand scutire de la coal pentru 48 de ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz de angin
streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care prezint risc de infecie sever cu streptococ
(imunodeprimai, antecedente recente de varicel).
1069
I. Generaliti
Afeciune infecioas a unuia sau a mai multor sinusuri ale feei, tratamentul antibiotic este justificat n ca
zul n care este probabil etiologia bacterian.
Bacteriile responsabile de sinuzit sunt mai mult sau mai puin aceleai ca i cele ntlnite n otite: Haemophi
lus influenzae, pneumococ, streptococ, Brahnamella catarrhalis i, mai rar, stafilococ.
Sinusurile se dezvolt progresiv pe parcursul creterii, explicnd vrsta apariiei diferitelor sinuzite: etmoidul este prezent de la natere, sinusul maxilar apare dup 3 ani, iar cel frontal dup 7 ani.
Afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani. Este cea mai rar, dar i cea mai grav dintre sinuzitele la copii, din cauza
riscului de afectare oftalmologic.
Asociaz febr nalt i edem eritematos la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare.
Necesit spitalizare imediat pentru iniierea antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, dup realizarea
unui examen CT pentru confirmarea diagnosticului i depistarea unei colecii intraorbitare. Drenajul chirur
gical al coleciei intraorbitare se efectueaz n caz de exoftalmie, oftalmoplegie extern, anestezie corneean
sau midriaz.
Sinuzita maxilar
Afecteaz copiii de peste 3 ani. Trebuie difereniat de o simpl rinosinuzit n contextul unei rinofaringite
virale care justific doar tratament simptomatic.
Sunt n favoarea unei supraifecii bacteriene:
- persistena febrei mai mult de 3 zile;
- persistena sau accentuarea durerilor sinusale suborbitare;
- durere unilateral pulsatil accentuat n anteflexie, la efort sau la sfritul zilei;
- rinoree purulent unilateral.
Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic. Radiografia standard este inutil. Se va efectua un examen CT
n caz de dubiu de diagnostic, de rezisten la tratamenul de prim intenie sau cnd se suspicioneaz prezen
a complicaiilor (abces orbitar, abces cerebral, tromboflebit cerebral).
Tratamentul asociaz antibioterapie de prim intenie timp de 7-10 zile (amoxicilin-acid clavulanic sau cefpodoximeproxetil sau pristinamicine n caz de alergie); antialgice i antipiretice; corticoterapie de scurt
durat (0,8-1 mg/kg/zi timp de 3 zile).
1070
Sinuzita frontala
Afecteaz copiii de peste 10 ani; semiologie identic cu cea a adultului: febr i durere pulsatil frontal
suprabrbitar mai ales unilateral. Tratamentul antibiotic trebuie instituit mai repede dect n sinuzitele
maxilare din cauza riscului mai mare de complicaii.
Sinuzita sfenoidal
Afecteaz rar copiii mari, diagnostic clinic dificil (febr i cefalee intens retro-orbitar), confirmat de exa
menul CT care se efectueaz pentru depistarea unei complicaii neurologice (abces cerebral sau tromboflebit) frecvente. Se iniiaz de urgen tratament antibiotic n condiii de spitalizare.
1071
1. 7.84
>
! Herpes virus:
Virus cu ADN. Dermoneurotropism cu posibilitate de laten (ganglion senzitiv local) i de recuren;
HSV1: tropism bucal;
HSV2: origine genital;
primo-infecie sub 5 ani n 80% din cazuri.
I) Infeciile herpetice
1) Meningoencefalite cu replicare viral
Fiziopatologie
Contaminare prin primo-infecie cutaneo-mucoas n teritoriul nervului trigemen sau olfactiv. Virusul r
mne latent n ganglionii senzitivi dorsali. Se produce multiplicarea virusului n ganglionii senzitivi, apoi
virusul rmne latent la nivelul ganglionilor senzitivi dorsali. Dup un stimul, virusul se multiplic i se
ndreapt ctre axonii din lobii fronto-temporali.
Clinic
Debut progresiv. Sindrom febril i alterare nespecific a strii generale. Evoluie n cteva zile, cu tulburri de contien i anomalii neurologice focale: crize convulsive pariale brahiofaciale, stare de ru convulsiv, deficite diverse.
i
Diagnostic
'
Analiza LCR prin puncie lombar. Pleiocitoz moderat (aproximativ 100 c./mm3), cu predominana limfocitelor.
Biochimie: hiperproteinorahie: 1 g/l.
PCR al genomului viral din LCR. Creterea interferonului alfa n LCR; poate fi normal la debutul bolii.
Imagistic: CT: leziuni hipodense frontoparietale. RMN cu substan de contrast (gadoliniu): hipo T I ihiper
T2 cortico-sub-corticale frontoparietale.
EEG: ncetinire i focalizare: prezena complexelor lente periodice.
Tratament: de urgen, cu spitalizare
1. 7.84
2) Gingivo-stomatita herpetic
Survine n primele 21 de zile dup natere. Singura infecie herpetic la copil este determinat de virusul HSV2.
Contaminare in utero pe cale transplacentar sau ascendent sau per-partum prin contact cu filiera genital.
Risc de a dezvolta o form sistemic foarte grav cu meningoencefalit, hepatit pulmonar i form cuta
nat extins.
Msurile de prevenire a contaminrii sunt foarte importante.
Diagnosticul de infecie neonatal se stabilete clinic i prin efectuarea PCR a genomului viral din probe
periferice.
Monitorizare clinic a nou-nscutului n primele zile.
Tratament: etiologic: n caz de cultur pozitiv sau semne clinice: zovirax i.v.: 10 mg/kg/8 ore sau 20 mg/kg/8
ore timp de 15-21 zile n caz de afectare neurologic.
5) Herpesul cutanat
6) Sindromul Kaposi-Juliusberg
1073
Risc major n caz de erupie aprut cu 5 zile nainte i 2 zile dup natere (absena anticorpilor protectori
materni).
.
Form diseminat cu leziuni cutanate, florid, pot fi prezente: suprainfecii, hepatit, encefalite, CID.
Tratament de urgen cu aciclovir i.v. 20 mg/kg/8 h timp de 8 zile.
3. Recuren: zona zoster
Reapariia virusului ntr-un teritoriu localizat (dispunere metameric) prin migrare de la un ganglion senzi
tiv, infectat iniial.
Localizare frecvent: trunchi, fa.
Apariia unei nevralgii apoi a unei erupii veziculoase metamerice unilaterale, dureroase. Risc funcional
local n caz de afectare oftalmologic.
Tratament: aciclovir sistemic n faza acut pentru reducerea intensitii i a duratei episodului; unguent aci
clovir n caz de afectare oftalmologic.
4. Encefalita, mielita, cerebelita variceloas
Origine postinfecioas (fr replicare viral). Apar la 2-6 zile dup erupie.
Evoluie, de cele mai multe ori, benign.
III)
Infeciile cu CMV
i
...
7. Forma congenital
Infecie adesea asimptomatic (90%). Este determinat de o viremie matern n caz de primo-infecie sau de
reactivare.
i
Tabloul clinic al bolii incluziilor citomegalice asociaz:
- semne generale: hepatosplenomegalie, trombocitopenie, icter, RCIU (retard de cretere intrauterin),
detres respiratorie, miocardit;
- semne neurologice: calcifieri cerebrale, surditate, corioretinit.
Risc de sechele neurosenzoriale majore.
1074
1.7.84
1075
1. 7.96
Meningite infecioase i
meningoencefalite la copil
Francis Perreaux
A 17-a conferin de
n afara perioadei neonatale, graie generalizrii vaccinrilor anti-haemophilus, antipneumococ i mai recent
antimeningococ tip C, numrul meningitelor bacteriene a sczut considerabil, la ora actual meningita la copii
fiind de cele mai multe ori de origine viral (enterovirus); totui, riscurile netratrii unei meningite bacteriene
(sechele neurologice severe) sunt de aa natur nct demersul diagnostic trebuie s fie deosebit de riguros.
III.
Tratament
n caz de sindrom meningean asociat cu purpur extins, se stabilete diagnosticul de purpura fulminans.
n acest caz, urgena major este reprezentat de nceperea antibioterapiei i.v. dup prelevarea hemoculturii
i de tratamentul ocului septic asociat i nu de practicarea punciei lombare, care se va realiza n secia de
terapie intensiv dup ce copilul va fi stabilizat hemodinamic.
n situaia n care exist semne neurologice de focar care necesita examen CT cerebral nainte de efectuarea
punciei lombare, se prefer iniierea terapiei antibiotice nainte de efectuarea examenului CT (din cauz c
efectuarea CT n urgen necesit o anumit perioad de timp).
1076
n absena semnelor de gravitate, au fost elaborate scoruri clinico-biologice pentru a ncerca diferenierea
meningitei virale de cea bacterian; este ns mai bine s se trateze o meningit viral 48 ore cu antibiotic n
ateptarea rezultatelor culturilor definitive din LCR, dect s fie lsat o meningit bacterian s evolueze.
Abinerea de la terapia antibiotic este justificat n cazul unui copil n stare general bun, la care PL evi
deniaz LCR clar, cu pleiocitoz < 1 0 0 0 GB/mm3, cu predominana limfocitelor, fr hiperproteinorahie,
fr hipoglicorahie, fr sindrom inflamator biologic. Aceast conduit terapeutic poate fi aplicat mai ales
n perioada de circulaie a enterovirusului i dac se dispune n laboratorul spitalului de posibilitatea de a
efectua PCR din LCR pentru enterovirus n cteva ore.
Antibioterapia de prim intenie iniiat depinde de prezena germenului la examenul direct:
n absena germenului: cefalosporin de generaia a treia;
n prezena cocilor Gram pozitivi care sugereaz prezena pneumococului: cefalosporin de generaia a
treia + vancomicin;
n prezena cocilor Gram negativi care sugereaz prezena meningococului: cefalosporin de generaia a treia;
n prezena bacililor Gram negativi care sugereaz Haemophilus la sugarul nevaccinat sau salmonella pe un
teren imunodeprimat (sugar < 6 luni, drepanocitoz): cefalosporin de generaia a treia + quinolon n caz
de salmonella;
n prezena bacililor Gram pozitivi care sugereaz Listeria, excepional n afara perioadei neonatale, n
afara cazurilor cu imunodepresie sever: amoxicilin + gentamicin.
n rest, tratamentul este n special simptomatic: antipiretice i antialgice, adaptarea aporturilor hidroelectrolitice la ionograma sanguin (risc de secreie inadecvat de ADH = SIADH). Corticoterapia de scurt du
rat (48 de ore) s-a dovedit eficient n prevenirea sechelelor neurosenzoriale: aceasta trebuie s fie iniiat,
dac este posibil, chiar naintea antibioterapiei.
IV. Monitorizare
Monitorizarea este clinic i biologic, cel mai bine la nceput n secia de reanimare sau de terapie intensiv
continu, din cauza riscului de oc septic i de complicaii neurologice (com, convulsii, edem cerebral, abces
sau empiem subdural, trombflebit cerebral). Se recomand puncie lombar de control la 48-72 de ore de la
debutul tratamentului pentru a se verifica sterilitatea LCR n caz de meningit cu pneumococ cu sensibilitate
sczut sau n caz de evoluie nefavorabil oricare ar fi germenul.
La distan de episodul infecios, trebuie s se depisteze eventualele sechele auditive (poteniale auditive
evocate = PEA), comiiale (EEG), cognitive (IQ) i s se caute un deficit imun n caz de meningit cu pneumo
coc (ecpgrafie abdominal pentru a se verifica prezena splinei, determinarea cantitativ a imunoglobulinelor, dozarea complementului).
V . Profilaxie
Profilaxia primar se bazeaz pe vaccinarea tuturor sugarilor mpotriva Haemophilus; a tuturor sugarilor i
copiilor imunodeprimai mpotriva pneumococului; a tuturor copiilor ntre 1 i 18 ani mpotriva meningocului
C, n ateptarea unui eventual vaccin contra meningococului B, serotip care este predominant n Frana. Pro
filaxia-secundar se bazeaz pe antibioprofilaxia tuturor contacilor n cele 10 zile care preced meningita cu
meningococ, a sugarilor nevaccinai care au fost contaci cu o persoan bolnav de meningit cu Haemophilus.
1077
Impune realizarea unor investigaii de imagistic cerebral, ideal RMN sau cel puin CT cu substan de con
trast, nainte de a se realiza puncia lombar. EEG este de asemenea un bun examen diagnostic, artnd un
traseu encefalitic. Trebuie efectuat dozarea interferonului (crescut) i s se realizeze PCR din LCR pentru
virusul herpetic.
Tratamentul instituit trebuie s acioneze asupra virusului herpetic (Zovirax i.v.) i Listeriei (amoxicilin +
gentamicin).
Meningita tuberculoas
Devenit excepional graie bunei acoperiri cu vaccin BCG n Frana timp ndelungat, ar putea s reapar
din cauza desfiinrii obligativitii de vaccinare din 2008 i a dificultilor tehnice de vaccinare legate de
utilizarea vaccinului intradermic.
1078
anamnez;
antecedente personale i familiale;
dezvoltare psihomotorie;
circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit postcritic, recuperare.
LII) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice
sincop;
spasmul hohotului de plns;
mioclonii i manifestri motorii;
fenomene paroxistice n somn;
migrene;
micri oculare anormale;
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
.
-
Encefalit herpetic:
vrst < 1 an (vrsta medie 7,5 luni);
debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h. Crize focale brahiofaciale; subin
trante cu evoluie spre stare de mal epileptic.
................
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea interferonului alfa. Se repet
dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ;
imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau RMN: hiperdensitate T2 frontoparietale;
EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic:
aciclovir 500 mg/m2/8 h timp de 15-21 zile;
msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv;
msuri asociate de nursing.
1079
1. 11.190
Figura 2: Diagnostic diferenial ntre encefalita acut si post-infecioas
Encefalit acut cu replicare viral
Encefalit post-infecioas
Vrst
<1 an i adolescent
5 ani
Debut
Progresiv
Acut
Febr
Ridicat
Moderat
Tulburri de contien
Progresive
De la nceput
Anomalii neurologice
Focale
Puin importante
Convulsii
EEG
CT
Hipodensiti focale
Hipodensiti difuze
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice, crize atonice.
crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
1080
IV.IV) ncadrare
- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine controlate de terapia anticonvulsivant
(AED), dispare la vrst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasificarea sindroamelor epileptice
V)
Management
Manifestare paroxistic?
Manifestare paroxistic non convulsiv
Se vor elimina: sincopa, miocloniile
benigne, parasomniile...
Criz convulsiv
Cauz acut?
Nu
Convulsie febril
1081
2.235
Epilepsia copilului
A rnaud Isa p o f
nalta Autoritate de Sntate (HAS): Ghidul pacientului - Afeciunile de lung durat (ALD) nr. 9 - Epilepsia grav.
I) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic;
se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome;
se va preciza, evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului;
se va anuna diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic sau epilepsie;
descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori, frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea dezvoltrii psihomorii, a semnelor mor
fologice;
f
f ,
Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permind cunoaterea consecinelor epilepsiei asupra
funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea reeducaional,
Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu sau fr
hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor
clinice. EEG se poate repeta.
Im agistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie parial sau simptomatic.
Uneori RMN funcional, SPECT n caz de epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical.
Examinri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metabolice: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea de prezentare la comi
sia departamental a permiselor de conducere;
posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
1082
2.235
II) Clasificri
(I.I) Clasificarea internaional simplificata (1989)
, .
Sindromul Dravet:
epilepsie mioclonic sever a sugarului;
crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp, pariale;
apar n context febril nainte de 9 luni;
evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Sindromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;
retard intelectual.
Sindromul Doose:
epilepsie rar, mioclono-astatic;
debut n ju r de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice;
apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii mioclonice pro
gresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
1083
IU I) Clasificare topografic:
1. epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput majoritatea creierului. Semiologia cri
zei nu are caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bila
terale la EEG;
2. epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral localizat, cu posibilitatea de gene
ralizare secundar. Simptome clinice variable n funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
3. epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
III)
Management terapeutic
management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog pediatru, ali profesioniti din sntate n
funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea frecvenei acestora;
ajutor la inseria colar i social;
detectarea tulburrilor de nvare.
Principii
Modaliti
i
i
ril
...-
J r
: T.
Tratament farmacologic:
n funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice;
monoterapie de prim intenie.
Tratament chirurgical:
indicaie n caz de epilepsie farmacorezistent;
intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare vagal n caz de epilepsie farma
corezistent multifocal.
Regim cetogen
Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor bolii, a factorilor declan
atori, a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire
brusc a tratamentului).
1084
2.235
Management paramedical
Managem ent reeducativ
; multidisciplinar, n funcie de nevoile copilului;
personal paramdical: psiholog, specialiti n psihomotricitate, logoped, neuropsiholog,
ergoterapeui.
M anagem ent mdicosocial
sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap);
ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea European a
handicapailor)...;
uneori instituii medico-sociale: CAMSP (Centru de Aciune Medico-Social Precoce), CMP
(Centru Medico-Psihologic);
colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect Personalizat
de colarizare);
n clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate pedago
gic de integrare UPI) sau institut medico-educativ,
colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament colar (AVS).
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente antiepileptice;
EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
1085
1. 11.210
Apariia neateptat i brutal n starea de veghe sau n timpul somnului a unor simptome ce evoc moartea
iminent. Simptomele asociaz: paloare, hipotonie, apnee, tulburri de contien.
Evaluarea gravitii
La examenul clinic
Examen clinic complet, care permite verificarea recuperrii integrale a funciilor cardiorespiratorii.
Recunoaterea simptomelor care evoc insuficiena respiratorie: apnee, respiraie neregulat, cianoz gene
ralizat sau peribucal.
Recunoaterea simptomelor de insuficien circulatorie: paloare, tegumente marmorate, bradicardie.
Recunoaterea simptomelor de anoxie cerebral: tulburri de contien, convulsii.
Aceste simptome necesit spitalizarea la unitatea de terapie intensiv dac persist la distan de momentul crizei.
Examinri complementare: dozarea lactailor pentru evaluarea gradului de anoxie, dozarea CPK.
Evaluarea riscului de recidiv
Stabilirea etiologiei
La anamnez:
- circumstanele de apariie: durat, orar, factor declanator, febr, traumatism, legtura cu alimen
taia, mesele, simptomele prezentate, simptomele persistente la distan;
- antecedentele personale: reflux gastro-esofagian, infecii respiratorii, prematuritate, prezena unei
boli cardiace n familie, convulsii, consum de medicamente.
La examenul clinic:
se va efectua un examen clinic complet. Se vor cuta semne infecioase (febr, hipotonie la sugar),
se vor cuta semne de maltratare, examen neurologic complet cu msurarea permietrului cranian i
se vor cuta semne de HTIC. Se vor cuta leziuni traumatice, malformaii.
Examinri complementare:
- pentru etiologia cardio-vascular: ECG cu studierea segmentului QT; holter ECG pentru depistarea
unor tulburri de ritm; ecografie cardiac pentru depistarea unei anomalii cardiace anatomice;
- pentru etiologia infecioas: hemogram, determinarea PCR sau PCT; puncie lombar cu examen
bacteriologic i virusologie n caz de suspiciune de infecie a sistemului nervos central. Se efectuea
z examinri ale secreiilor nazale prin imunofluorescen pentru depistarea VSR sau PCR pentru
diagnosticul de tuse convulsiv. Examinrile sunt orientate n funcie de focarul infecios;
- pentru etiologia neurologic: CT cerebral pentru depistarea unui hematom subdural. Video EEG;
- pentru etiologia metabolic: ionogram sanguin, glicemie, lactai, amoniemie;
1086
1.11.210
- pentru etiologia traumatic: fund de ochi pentru depistarea unei hemoragii retiniene, scintigrafie
osoas cu techneiu, radiografii ale segmentelor membrelor;
- pentru etiologia digestiv: pH-metrie, fibroscopie gastroduodenal pentru depistarea unor semne
inflamatorii.
Cauze:
cardiace:
- cardiopatii;
- hipertonie vagal (fost prematur);
- sindromul QT lung congenital;
digestive:
- reflux gastro-esofagian (sindrom de aspiraie, bradicardie n esofagit, pauz respiratorie obstructiv);
infecioase:
!
. v,
- infecii ale cilor respiratorii superioare: apnee prin obstrucia regiunii nazofaringiene;
- infecii ale cilor respiratorii inferioare: broniolita determinat de VSR, tuse convulsiv;
respiratorii:
- malformaie congenital a cilor respiratorii superioare: angiom subglotic, atrezia choanelor...;
- laringospasm (hipercalcemie);
neurologice:
- epilepsie i convulsii responsabile de apnee de cauz central;
- infecii ale SNC;
- traumatism, hematom subdural;
- hipertensiune intracranian (tumor a SNC, hidrocefalie evolutiv)
'
; ' ~
In cazul n care simptomatologia persist:
spitalizare n secia de terapie intensiv cu monitorizare cardio-respiratorie:
- dezobstruarea cilor nazale superioare. Oxigenoterapie. n cazul n care copilul nu prezint micri respi
ratorii se efectueaz respiraie pe masc cu balon, sub oxigen. n caz de bradicardie sau de stop cardiorespirator: masaj cardiac extern cu ventilaie artificial i intubare;
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei.
Prevenirea riscului de recidiv
1087
1. 11.210
Msuri de precauie pentru evitarea riscului de moarte subit a sugarului: culcat pe spate pe saltea tare, la
orizontal, temperatura camerei 19, fr plapume sau perne, fr obiecte la nivelul capului care ar putea
obstrua cile aeriene. A se evita fumatul pasiv.
Management: ntr-un centru de referin specializat pentru situaiile de moarte neateptat a sugarului.
Obiective:
investigaii diagnostice pentru stabilirea cauzei decesului;
susinerea familiei i a persoanelor aflate de fa la momentul decesului;
identificarea deceselor accidentale care ar putea conduce la msuri de prevenire;
identificarea eventualelor cazuri de maltratare.
Modaliti de management:
tentativa de reanimare: dac stopul respirator pare recent;
anunarea decesului:
- discuie calm, care s explice prinilor moartea subit, cauza dac este cunoscut, necesita
tea unor investigaii etiologice (autopsie, schelet ntreg...), absena riscului de apariie la frate
n cazul gemenilor,
- susinere psihologic pentru familie, empatie pentru frai,
- deculpabilizarea prinilor,
- propunerea de suport psihologic, de tratament anxiolitic,
- propunerea de spitalizare pentru cellalt frate n cazul gemenilor, pentru a liniti familia n
legtur cu lipsa riscurilor pentru cellat geamn,
- transfer la un centru de referin,
- realizarea unui examen clinic complet (a se vedea paragraful Starea de ru a sugarului) pentru
decelarea cauzei, evidenierea echimozelor, a urmelor de msurare a temperaturii rectale,
- examinarea locului decesului: dac exist vreun toxic,
- realizarea unor investigaii complementare biologice, radiografii osoase ale ntregului corp,
CT cerebral, fund de ochi i autopsie (cu acordul scris al prinilor) dac nu este clar cauza
decesului,
- se vor alerta autoritile judiciare n caz de semne evidente de maltratare.
1088
I. Definiie
9
- atopie: sindrom cuprinznd astmul alergic i/sau rinita alergic i/sau eczema atopic. Cu transmitere ere
ditar, caracterizat de sinteza crescut a IgE fa de alergenii din mediul nconjurtor;
- rspuns imunologic: mecanisme fiziopatologice:
- * rspuns primar (faza de sensibilizare), alergenii vin n contact cu sistemul imun. Subiecii predispui vor
reaciona fa de antigen, recunoscut ca strin, printr-o secreie exagerat de IgE, activarea limfocitelor T...
- * rspuns secundar (clinic): apare la o nou ntlnire cu acelai alergen. Alergenii sunt recunoscui de celu
lele imunitare i antreneaz un semnal de activare i eliberare de mediatori responsabili de manifestrile
tipice ale reaciei alergice.
II. Epidemiologie
Cretere regulat a fenomenelor alergice i atopice cu 50% la fiecare 10 ani.
Frecvena dermatiei atopice este n cretere constant de circa 20 de ani (n rile industrializate s-a dublat
n decurs de 20 de ani). Prevalen estimat ntre 15 i 20% n Europa de Nord, cu sex ratio aproape de 1 n
copilrie apoi predomin sexul feminin peste vrsta de 10 ani (sex ratio 2/1).
Prevalena alergiilor alimentare este n cretere, estimat la 2,1-3,8% din populaia general n Frana (Mauneret-Vautrin, 1998). Prezint variabilitate n funcie de vrst (cretere dup un an), n funcie de obiceiu
rile alimentare.
Alergiile medicamentoase reprezint 1/3 din efectele secundare ale medicamentelor. Afecteaz 10-15% din
pacienii spitalizai.
.........
In Frana sunt raportate 250 de cazuri de anafilaxie alimentar pe an. Alergenii responsabili de anafilaxie
sunt n ordine descresctoare: alimentele (59,9% dintre subieci), apoi insectele, anafilaxia idiopatic, medi
camentele i pe ultimul loc latexul.
--!
Alergii cutanate
1089
Manifestri clinice la copil: atopie n peste 50% din cazuri. Urticarie n 30% din cazuri. Astm n 9% din ca
zuri. oc anafilactic < 5% din cazuri.
Manifestri clinice la adult, adeseori mai violente: 25% oc anafilactic; urticarie > 40% i edem Quincke frec
vent.
Arahidele sunt alimentul care cauzeaz cel mai frecvent oc anafilactic.
1.8.113
V) Reacii anafilactice
Definiie:
*
apariie acut (ntre cteva minute i cteva ore) a unei afectri cutanate i/sau a mucoaselor, locali
zat sau generalizat (urticarie, prurit sau erupie, edemul buzelor, al limbii, al faringelui) plus cel puin unul
din urmtoarele criterii:
- tulburri respiratorii: dispnee, bronhospasm, stridor, diminuarea PEF, hipoxemie,
- hipotensiune arterial sau simptome de insuficien visceral (colaps, sincop, incontinen).
Mecanismele anafilaxiei:
- hipersensibilitate imediat IgE-dependent (medicamente, veninuri, alimente, pneumalergeni);
- hipersensibilitate prin complexe imune (dializ, perfuzare de imunoglobuline...);
- alte mecanisme.
1091
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult.
Sex-ratio cuprins ntre 1,5-3,3 biei/fete.
Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.
III.
Astmul alergic
1092
1. 8,115
S tad iu '
Astm intermitent
1 sau 2 zile/spt.
> 2 zile/spt.
1 sau 2 nopi/lun
> 2 nopi/lun
Simptome diurne
< -1 zi/s pt.
Simptome nocturne
< 1 noapte/lun
Repercusiuni asupra
activitilor zilnice
- Niciuna
Uor
Important
1 sau 2 zile/spt.
> 4 zile/lun
Beta-2-mimetice cu durat
scurt de aciune
< 1 zi/semestru
Exarcerbri
0-1 pe an
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/medie;
astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung de aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE. Indicaie: astm alergic
sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Msuri de mediu asociate:
- combaterea fumatului pasiv;
- reducerea expunerii la alergeni n caz de sensibilizare;
- prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).
1093
1. 8.115
1094
2.226
Astmul la copil
Vincent G ajdos
1i
msr
>
Dispnee
- La mers
-C nd vorbete
- n repaus
- Alimentaie im po
sibil
- dificulti de ali
mentaie
-Tolereaz clinostatismul
- Poziia preferat
eznd
- Aplecat n fa
Vorbire
Normal
Fraze izolate
Cuvinte izolate
Starea de contien
Agitaie posibil
De obicei agitaie
De obicei agitaie
Somnolen
confuzie
Frecven respi-'
ratorie
Crescut
Crescut
> 30/min
Pauze
Utilizarea mu
chilor respiratori
accesorii
Neobinuit
Obiuit
Obinuit
Asinergie toraco-abdominal
Raluri sibilante
Moderate, numai
expiratorii
Importante
Importante
Silenium la auscul
ta ie
Frecven car
diac
< 100/min
100-120/min
>120/min
Bradicardie
Absent
Poate fi prezent
Adeseori prezent
10-20 mmHg
20-40 mmHg
> 80%
60-80 mmHg
<60 mmHg
Pa02**
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
Cianoz posibil
(cnd respir ae
rul din camer)
PaC02**
< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Sa02
> 95%
90-95%
< 90%
* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut. Realizat dup o prim administrare de brohnodilatatoare.
** Gaze din snge care de obicei nu se realizeaz n caz de criz uoar sau moderat.
1095
2.226
Parametrii care definesc controlul astmului (GINA 2006)
V m p
\. ,
mm
iHfe
feSHS
'''i'' ?yV-.v'!- 'i;
. ,
rU^ ~
Parial c o i
c la t
*'
vM-
'Jjf
,'y':s:v-
...
'V
i
Simptome diurne
< 2/sptmn
>: 2 sptmn
Limitarea activitilor
Niciuna
Da
Simptome nocturne
Niciunul
Da
< 2/sptmn
> 2/ sptmn
VEMS/PEF
Normal
Exacerbri
Niciuna
> 1/an
1096
"
i
Rspuns bun
- Rspuns clinic persistent 1 or dup
finalizarea tratamentului
- Examen clinic: fr semne de detres respiratorie
- PEF>70%
- Sa02> 95%
Rspuns parial
- Factori de risc pentru astm acut
grav
- Semne clinice uoare sau mode
rate
- PEF < 60%
- Sa02< 95%
Rspuns slab
- Factori de risc pentru astm acut grav
- Detres respiratorie important, tul
burri de contient, somnolen
- PEF < 30%
- PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60
mmHg
Spitalizare
- Oxigenoterapie
- il,-adrenergice cu aciune rapi
d anticolinergice
- Corticoterapie
- Monitorizare continu
Terapie intensiv
~ Oxigenoterapie
- G2-adrenergice cu aciune rapid +
anticolinergice
- Corticoterapie i.v.
- B2-adrenergice i.v.
- Asisten ventilatorie
- Monitorizare continu
Evaluare repetat
Criterii de revenire la domiciliu
- PEF > 60%
- Stabilitate clinic sub tratament
Rspuns slab
Internare la terapie intensiv
Tratament la domiciliu
- 82-adrenergice inhalator
~ Corticoterapie oral scurt
- Se va evalua necesitatea unui tratament de fond
- Educarea pacientului: plan de aciune individualizat, complian
- Urmrire medical ndeaproape
1097
2.226
Indicaii terapeutice bazate pe nivelul de control al simptomatologiei (GINA 2006)
Nivel de control
Aciune terapeutic
C o n tro la t
Parial controlat
A
- 'A
Necontrolat
ri
W
Tratamentul crizei
Criz
te- !
i 1
Nivel 1
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 4
De prim
intenie
, . . _
Opiuni
ALT
_ _. XjiJ. ;
CS per os*
' .. .......... ............
ALT
CS per os*
+ Theo retard
Ani-lgE
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: G2- adrenergice cu aciune prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste
roid. Modalitile de tratament preferate sunt indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor celorlalte alternative i cu avizul specialistului.
1098
1. 7.86
Infeciile bronhopulmonare
ia sugar i copil________ :.
'
'
Vincent G ajdo s
1099
1. 7.86
- tratament n spital:
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie, a Sa02, a strii hemodinamice i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/kg/zi): alimentaie enteral n caz de alimen
taie oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu tolerat.
II.
Bronita acut
- diagnostic:
tuse febril,
detres respiratorie,
raluri bronice;
- indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice:
copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate, subcrepitante /sau tahipnee (n
afara broniolitelor),
febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar,
tuse febril persistent sau nsoit de tahipnee care se accentuez progresiv,
pneumonii recidivante i/sau suspiciune de inhalare de corp strin,
diagnostic diferenial ntre bronit i pneumopatie;
- tratament:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic,
tratamentul simptomatic al febrei,
antibioterapie,
indicaii:
febr > 38 C persistent peste trei zile,
afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic,
amoxicilin + acid clavulanic (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae non B).
III.
Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n funcie de intensitatea detresei
respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie),
tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante, diminuarea murmurului vezicular, su
flu tubar);
- criterii de gravitate:
legate de teren:
vrst mic,
patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate, febr important,
eventual otit medie acut asociat);
1100
1. 7.86
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens, eventual erupie poli
morf asociat)
- examinri complementare:
radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii cu pneumococ dac este marcat,
hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ (prezena semnelor de gravitate)
hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest germen este suspectat;
- tratament:
spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor (hemodinamic, respiratorie,
alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,
naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie):
- amoxicilin 80-100 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile,
- n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente semnele de gravitate: cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime 100 mg/kg/zi sau ceftriaxone 50 mg/kg/zi);
dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):
- amoxicilin (100-120 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile dac tabloul cli
nic este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid n absena ameliorrii
dup 48 de ore de tratament bine condus,
- macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul clinic evoc mycoplasma,
- n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n care copilul are peste 6 ani i
afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de generaia a IlI-a n
restul cazurilor;
n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n caz de agravare:
- nu se modific tratamentul n caz de ameliorare,
- n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei radiografii toracice,
- spitalizare n caz de agravare;
monitorizare:
n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a semnelor generale, a hemodinamicii i a strii respiratorii,
n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea strii clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.
IV. Pleuropneumopati
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie dup ghidaj ecografic);
- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri evidente i normalizarea examenului
pulmonar) apoi continuare peros (amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6 sptmni.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
noi
1102
1.11.193
>
, '
i
radiografia toracelui n expiraie i inspiraie: imagine de trapping, atelectezie,
la cea mai mic bnuial: fibroscopie ORL i bronic: act diagnostic i terapeutic dac s-a
evideniat un corp strin;
management n urgen:
dac obstrucia nu e total, nu se va ncerca mobilizarea corpului strin, iar copilul va fi trimis
de urgen la ORL,
dac obstrucia este subtotal (copil cu asfixie), se va favoriza tuea pn la expulzare,
manevrele de dezobstruare nu se realizeaz dect dac obstrucia este complet: tuse inefici
ent (fr zgomot), detres respiratorie cu stridor, cianoz, pierderea contienei;
- tentativ de extragere manual a corpului strin;
- sub vrsta de 1 an:
copil contient: 5 palme aplicate dorsal urmate de 5 masaje toracice rapide. Conti
nuarea manevrelor pn cnd copilul este incontient.
dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
dup vrsta de un an:
copil contient: 5 palme aplicate dorsal, apoi manevra Heimlich,
dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
Algoritm de management n caz de inhalare a unui corp strin.
- laringit acut subglotic:
diagnostic:
copil cu vrsta ntre 1 i 3 ani,
n context de rinofaringit,
\
mbradipnee inspiratorie zgomotoas (cornaj) cu apariie brutal, nocturn,
tuse ltrtoare, voce rguit;
=
,
management:
poziie semi-eznd,
|
|
l
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie (rar)
aerosoli cu adrenalin i corticoid,
corticoterapie oral timp de 3-5 zile,
externare dup cteva ore de monitorizare dac starea o permite,
mn caz de insuficien respiratorie persistent, transfer asistat n secii de terapie intensiv,
reevaluare de ctre medicul de familie dup 2-3 zile;
caz particular: laringitele ce apar naintea vrstei de 3 luni: este necesar efectuarea fibroscopiei
ORL pentru depistarea unui obstacol (angiom subglotic).
1103
1.11.193
Copil contient
> 1 an
< 7 on
Copil incontient
> 1 an
< 1 an
1104
. n cazdeesec:
5 insufl ri
n caz de esec:
5 insuflri
n caz de eec
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni toracice
n caz de eec
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni Heimlich
1. 7.93
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat n toate cazurile de febr
prelungit fr o cauz clinic decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare ( evidente n funcie de vrst): polakiurie, disurie, urin mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai mare);
- vrsturi;
- se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea timpului de recolorare
cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena leucocituriei i a nitriilor.
Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz
de antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv (cu excepia cazurilor particula
re citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia Gram, urocultur i efectu
area antibiogramei n caz de urocultur pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane, tulburri hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal (foarte rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor excretoare (dilatare uropielocaliceal), decelnd o uropatie subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va realiza la primul episod
de pielonefrit dect n caz de anomalie ecografic (dilatare ureteral i/sau pielocalicial evocnd un reflux
vezico-ureteral de grad nalt); se va efectua sistematic n caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici renale. Examinarea este re
zervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste lOVml i prezena unei bacteriurii unice
peste 10s/ml.
1105
Principii terapeutice
Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie sever.
Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial intravenos, apoi oral.
II.
Cistita
1106
3 . 330
Purpura la copii
Francis Perreaux
Definiie: erupie cutanat i/sau mucoas, purpuric, care nu dispare la vitropresiune, peteii i/sau echimo
ze, secundar extravazrii sngelui n derm.
Management: stabilirea etiologiei n caz de purpur este ntotdeauna o urgen i se bazeaz pe o anamnez foar
te amnunit (momentul apariiei, evoluie, factor declanator); un examen clinic complet (topografie, aspect,
stare general, sindrom infecios asociat, constante hemodinamice) i cteva examinri complementare simple.
I) Purpura febril: orice purpura febril trebuie s fie considerat ca purpura fulminans pn la proba con
trarie (a se vedea managementul, paragraful 96) pentru a nu se ntrzia instituirea antibioterapiei, chiar
daca este vorba cel mai probabil de purpur de origine viral. Elementele n favoarea originii bacteriene (cel
mai adesea meningococ, posibil i pneumococ) sunt prezena elementelor purpurice a cror numr i mrime
cresc rapid, prezena cel puin a unui element necrotic (sau echimoz) de peste 3 mm diametru; existena
unui sindrom infecios sever; a unui sindrom inflamator biologic.
'
*II) Purpura nonfebril: se va elimina o tulburare de hemostaz primar: hemogram/timp de protrombin/
timp parial de tromboplastin/timp de sngerare.
1) Purpura trombocitopenic: risc de hemoragie grav dac numrul de trombocite < 20000/mm3; necesit
cel mai adesea efectuarea unei mielograme pentru a o diferenia de:
a) trombocitopenie central n caz de mielogram srac n elemente (putnd necesita transfuzie de mas
trombocitar n funcie de severitatea trombocitopeniei i de riscul hemoragie):
- trombocitopenie central dobndit: leucemie, limfom, mielodisplazie,
- trombocitopenie central constituional: amegacariocitoz;
b) trombocitopenie periferic n caz de mielogram bogat n elemente:
- purpura trombocitopenic idiopatic (PTI):
boal autoimun determinat de producerea de anticorpi antiplachetari, transfuzia de mas trom
bocitar fiind astfel ineficient. Adesea, este secundar unei infecii virale sau unui vaccin, Prezint
rezoluie spontan frecvent n mai puin de 6 luni (PTI acut), ns boala poate evolua timp de mai
muli ani (PTI cronic). Tratamentele (corticoizi n doz mare sau perfuzie cu imunoglobuline) nu
sunt indicate dect dac valoarea trombocitelor este < 10000/mm i/sau n prezena semnelor de
gravitate, pentru evitarea unei hemoragii intracerebrale excepionale. Semnele de gravitate sunt:
'v numr de peteii > 100 i/sau numr de hematoame > 5 (cu diametrul > 3 cm), prezena bulelor
hemoragice la nivelul mucoasei bucale, a hemoragiilor exteriorizate (epistaxis, hematurie, hematemez, melen), hemoragie retinian la examenul de fund de ochi;
- trombocitopenie imunoalergic medicamentoas: AINS, antibiotice, anticonvulsivante.
2) Purpura nontrombocitopenic:
a) TP (timp de protrombin) i timp parial de tromboplastin normale: se va cuta o patologie de hemostaz
primar prin efectuarea unui timp de sngerare (TS):
- TS normal: purpura vascular sau mecanic:
purpura reumatiod sau boala Schnlein-Henoch:
este vasculita acut sistemic cea mai frecvent la copil, care apare mai ales ntre 3 i 12 ani
i asociaz: purpur decliv la nivelul membrelor inferioare, artralgii cu edem periarticular al
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1107
3 . 330
articulaiilor mari (glezn, genunchi), dureri abdominale; uneori intr-un context febril mo
derat. Evoluia este n pusee timp de cteva sptmni sau luni. Riscurile sunt reprezentate
de apariia unei invaginaii intestinale acute sau a unei orhite la biei, n timpul puseelor;
apariia unei afectri renale (sindrom nefrotic) chiar la distan de la puseu, necesitnd moni
torizarea bisptmnal a proteinuriei i/sau hematuriei prin utilizarea bandeletelor urinare,
timp de 6 luni de la ultimul puseu. Tratamentul este mai ales simptomatic (antialgice, suport
nutriional n caz de form digestiv sever); uneori corticoterapia este necesar n caz de for
m digestiv sever sau de afectare renal (dup efectuarea biopsiei renale). Forma la sugar,
numit edem acut hemoragie, are adesea o prezentare clinic iniial mai impresionant dar
se complic rar cu afectare renal.
purpura localizat pe fa i secundar eforturilor de tuse sau de vom,
sindromul Silverman sau sindromul copiilor btui se suspicioneaz n prezena echimozelor de
vrste diferite i localizare suspect, cu bilan al hemostazei normal;
- TS prelungit = trombocitopatie:
trombocitopatie constituional: trombastenie Glanzmann,
trombocitopatie dobndit: AINS;
b) TP i/sau APTT prelungite: sunt elemente ale unei coagulopatii (cale extrinsec sau intrinsec), al crei
mod de prezentare nu este n general purpura, ci mai frecvent hematoamele, hemartrozele, hemoragiile mu
coase spontane sau provocate.
- TP prelungit i APTT normal (deficit de factor VII),
- APTT prelungit i TP normal: (deficit de factor VIII = hemofilie A, de factor IX = hemofilie B, de factor XI
sau XII, boala von Willebrand, prezena anticoagulantului circulant),
- TP i APTT prelungite (insuficien hepatocelular, hipovitaminoz K, anomalii ale fibrinogenului, deficit
sever de factor II sau V sau X, CID).
11 08
2.233
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
- polidipsie (datorat glicozuriei);
- polifagie;
- scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare).
Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) = urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kssmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- tulburri de contien.
II.
Diagnostic de laborator
Confirmarea diabetului
sau
Confirmarea cetoacidozei
pH < 7,30 i/sau rezerv alcalin < 15 mEq/l (la determinarea gazometriei)
+ corpi cetonici n snge i urin
1109
2.233
III.
Situaii de urgen
A)Cetoocidoza diabetica
r a i m p p p p p m m p
ta t*
Acidoz sever
Deshidratare sever
Hiperglicemie major
Tulburri de contien
Tulburri hemodinamice
Vrst < 5 ani
Hipocapnie (PC02 < 15 m mol/l)
Examinri complementare:
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
7
,
Faza iniial
f r : ; :
n cursul primelor 24
de ore
............
.... u y 7 ~ ;
Rehidratare oral
Insulin subcutanat
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar.
Se va evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipoglicemia
1110
2.233
Semne clinice evocatoare
tahicardie
astenie
transpiraii
- anxietate
tulburri de echilibru
parestezii
tulburri de contien
- trem urturi
- convulsii
J">
: :
: ,
:: V
- 30% lipide
- 20% proteine
Fr gustri
Copil neautonom
2 injecii/zi (doza total: 1 U l/kg/zi)
2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara
La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i 2/3 insulina lent
Gustare la ora 10
1111
2.233
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni + bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de boal sau de tratament,
adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3 luni precedente).
Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de insulin injectate ntr-un
caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
1112
1.4.51
Copilul cu dizabiliti:
_____________
orientare i management
__________
A rn au d Isapo f
Definiie: Art. L. 114. Constituie handicap n sensul prezentei legi orice limitare a activitii sau restricie
de participare la viaa n societate n mediul propriu al unei persoane din cauza unei alterri substaniale
durabile sau definitive a uneia sau a mai multor funcii psihice, senzoriale, mentale, cognitive sau psihice, a
unui polihandicp sau a unei tulburri invalidante de sntate. Legea din 11 februarie 2005.
Definiia lui Wood: noiunea de deficien: alterarea funciei fiziologice, anatomice sau psihologice
reducerea capacitii de a ndeplini o sarcin -* Dezavantaj (sau handicap): consecine 1989.
Incapacitate:
I) Orientri
- depistare:
deficienele mintale reprezint 50% din totalitatea handicapurilor (2/3 retard mintal, tulburri severe de
dezvoltare, tulburri de comportament, tulburri de nvare);
testul pentru depistarea retardului psihomotor:
indicaii: semne clinice orientative: anomalie de dezvoltare a craniului, absena susinerii ca
pului la 5 luni, absena prehensiunii voluntare la 7 luni, absena statului n ezut la 10 luni,
absena mersului la 20 de luni, absena formrii de fraze la 3 ani,
metod: depistare prin teste psihometrice standardizate n coal sau de ctre specialiti din
domeniul medical;
testul pentru depistarea tulburrilor de dezvoltare:
indicaii: n prezena unei modificri care orienteaz spre o alterare calitativ a interaciuni
lor sociale sau a comunicrii, perturbri comportamentale,
metod: teste standardizate: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18 luni) sau evaluarea
comportamentelor autiste la sugar E-CAN (< 3 ani);
testul pentru depistarea deficitului de atenie-hiperactivitate (ADHD):
indicaie: n prezena unei modificri sugestive pentru hiperactivitate motorie, impulsivitate,
tulburri de atenie. naintea vrstei de 7 ani,
metode: scalele Conners pentru prini, profesori,
vrsta la care se efectueaz: de la 3 ani;
testul pentru depistarea tulburrilor de limbaj:
indicaii: cnd exist modificri evocatoare n acest sens,
metode: teste standardizate n funcie de vrsta copilului: ERTL4 (3 ani 9 luni - +4 ani 6 luni);
brev (4 la 9 ani),
deficiene motorii 25% (paralizie cerebral, afeciuni neuromusculare);
deficiene senzoriale 25% (2/3 surditate i 1/3 de cecitate);
testul pentru depistarea tulburrilor auditive:
scop: permite diagnosticul precoce i managementul surditii congenitale bilaterale; depista
rea consecinelor otitelor seromucoase, identificarea surditilor unilaterale tardive,
indicaii: n prezena unui factor de risc de surditate congenital: infecie in utero TORSCH,
anomalii craniofaciale, greutate la natere sub 15 0 0 g, hiperbilirubinemie necesitnd exsanguinotransfuzie, medicamente ototoxice, meningit bacterian, scor Apgar de 0-4 la 1 minut
sau de 0-6 la 5 minute de via, ventilaie mecanic prelungit timp de peste 10 zile, antece
dente familiale de surditate, prezena unor semne clinice asociate unui sindrom cunoscut ce
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1113
1.4.51
include surditate; n prezena unor modificri clinice sugestive (tulburri de limbaj) sau a unui
factor de risc pentru surditate dobndit (otit seromucoas >3 luni, boli infecioase (menin
git), traumatism cranian,
.
, .
metode: otoemisii acustice (OEA), poteniale evocate acustice automate (PEAA), teste Moatti,
vrsta la care se efectueaz: depistare neonatal a surditii congenitale prin OEA sau PEAA.
La 9 luni se efectueaz testul Moatti. La 2 ani se efectueaz proba vocii optite. Intre 3 i 6 ani
se efectueaz audiometrie;
testul pentru depistarea tulburrilor vizuale la copil:
scopuri: cutarea factorilor de risc pentru ambliopie: strabism i tulburri de refracie (mio
pie, astigmatism...), afectri organice ale ochiului (glaucom, cataract...), obstacole pe traiec
toria razelor luminoase (ptoz...),
indicaii: n caz de ambliopie sau dac exist factori de risc care favorizeaz ambliopia. Se
depisteaz leucocoria sau anomalia pupilar,
vrsta la care se efectueaz: la natere (anamnez pentru decelarea factorilor de risc de ambli
opie, examen extern al ochiului, reflexe oculare), ntre 9 i 15 luni (idem i depistarea strabis
mului i a aprrii la ocluzie, studiul vederii stereoscopice) i ntre 2 ani i jumtate i 4 ani
(idem i msurarea acuitii vizuale la distan),
metod: depistare prin examen clinic oftalmologie cu studiul refraciei n caz de modificri
care sugereaz existena ambliopiei.
II)
Management
Proiect terapeutic
Proiect educativ i de ngrijiri global, multidisciplinar. Adaptat i personalizat n funcie de deficienele copilului i de
capacitile sale.
.
- ngrijiri
Cnd deficiena este unic (o singur funcie n cauz), orientarea ctre specialist se face dup circuite preci
se: cabinet ambulator, serviciu spitalicesc sau centru specializat pentru handicap vizual, auditiv, intelectual,
psihologic. n caz de asociere de dizabiliti sau n caz de handicap grav, e preferabil s se apeleze la echipe
pluridisciplinare... (medici pediatri, reeducatori, psihiatri, neurologi, kinetoterapeui, ergoterapeui, logo
pezi specialiti n ortoptic, reeducatori psihomotorii, asistente medicale, educatori, personal auxiliar din
puericultur, psihologi, asistente sociale ...).
ngrijirea unui copil cu dizabiliti poate fi efectuat n cadrul a dou structuri medicale:
Structuri sanitare cu posibiliti de cazare:
- servicii de reeducare funcional i readaptare (spitalizare pe timpul sptmnii sau complet);
- servicii spitaliceti sau case de copii cu caracter sanitar;
- centre pentru copii handicapai motor (comparabile cu centrele de reeducare funcional, dar cu atribuii
medicale mai reduse);
- centrele pentru copii cu polihandicap;
Structuri sanitare fr posibiliti de cazare:
- CAMSP: centru de aciune medico-social precoce (polivalent sau specializat) ce are ca obiective diagnosti
carea precoce a handicapului, depistarea i managementul pluridisciplinar naintea vrstei de 6 ani;
- CMPP: centru medico-psihologic, se adreseaz n special nevoilor psihologice ale copilului (psihologi, psihi
atri, specialiti psihomotori i logopezi) rezervate copiilor de peste 6 ani. Unele CMMP sunt considerate ca
i CAMSP, putnd primi i copii sub 6 ani;
,
- SESSAD: servicii de ngrijiri i educaie specializat la domiciliu: echip multidisciplinar mobil. De la 0 la
18 ani;
1114
1.4.51
- SAFEP (serviciu de acompaniere familial i educaie precoce) rezervate copiilor cu deficien senzorial de
la 0 la 3 sau 6 ani.
colarizare i educaie
Proiectul de lege din februarie 2005 (Frana): egalitatea drepturilor i anselor, participarea i cetenia persoane
lor handicapate. Noiunea de proiect de via".
Consecine:
- copilul este nscris n instituia colar cea mai apropiat de domiciliu;
- dac' este absolut necesar nscriere n mod excepional ntr-o instituie specializat;
- constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS).
1115
I. Generaliti
- patologie rar: 1% din totalitatea bolilor neoplazice;
- rata de vindecare: > 70%;
- 60% sunt hemopatii, 40% tumori solide.
II. Leucemii
- 80% leucemii acute limfoblastice, 20% leucemii acute mieloblastice;
- frecven maxim de apariie: ntre 2 i 5 ani;
- diagnostic:
invadare medular:
anemie: astenie, paloare cutaneo-mucoas,
leucopenie: infecii,
trombocitopenie: hematoame, purpur,
sindrom tumoral:
dureri osoase
hepatosplenomegalie, adenopatii,
alte localizri: testicule, meninge,
complicaii:
leucostaz n formele hiperleucocitare: dispnee, semne neurologice,
compresie mediastinal;
- bilan paraclinic:
de urgen:
hemogram, frotiu sanguin pentru evidenierea blatilor,
teste complete de hemostaz, pentru evidenierea unui sindrom de coagularea intravascular
diseminat,
bilan infecios,
bilan pretransfuzional: grupa ABO-Rh, determinarea anticorpilor antieritrocitari,
pentru sindromul de liz tumoral: ionogram sanguin, funcie renal, LDH, calcemie, fosforemie, uricemie,
evidenierea unui sindrom tumoral: radiografia toracelui, ecografie abdominal,
pentru confirmarea diagnosticului: mielogram:
confirm diagnosticul (prezena a peste 30% blati),
permite caracterizarea leucemiei: examinri citologice i citochimie, imunofenotipare,
precizeaz prognosticul: cariotip (hipo- sau hiperdiploidii, translocaii), biologie molecular
(translocaii i fuziune),
bilan de extindere: puncie lombar;
- principii terapeutice:
tratament simptomatic de urgen:
tratamentul sindromului de liz (sau prevenia acestuia): hiperhidratare i.v. alcalin, rasburicaz,
tratamentul anemiei i trombocitopeniei: transfuzie de mas eritrocitar i trombocitar,
1116
1.10.144
tratamentul unui eventual focar infecios: asociere de dou antibiotice cu spectru larg, admi
nistrare intravenoas,
tratament curativ,
inducie
consolidare,
protecie neuromeningeal,
intensificare,
ntreinere (n leucemia acut limfoblastic);
- prognostic:
leucemia acut limfoblastic (LAL): > 80% vindecare,
leucemia acut mieloblastic (LAM): 60% vindecare.
IV. Neurobiastom
- generaliti:
tumora cea mai frecvent naintea vrstei de 1 an,
cel mai adesea prezint metastaze la diagnostic,
tumora deriv din sistemul nervos i se poate dezvolta oriunde la nivelul axului rahidian de la oc
ciput pn la coccis;
- diagnostic:
clinic:
alterarea strii generale,
sindrom tumoral: dispnee indicnd o formaiune tumoral toracic, dureri abdominale care
indic o formaiune tumoral abdominal,
HTA,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1117
1.10.144
V.
Nefroblastom
- generaliti:
supravieuire global la 5 ani: 85%,
frecven maxim de apariie ntre 1 i 5 ani,
uneori reprezint componenta unor sindroame: Wiedemann-Beckwitt, mutatia WT1, Sotos, Drash,
WAGR;
- diagnostic:
clinic:
mas abdominal cu cretere n volum foarte rapid (atenie, tumora este foarte fragil, palparea trebuie s fie foarte prudent),
hematurie,
. HTA,
dureri abdominale (compresie, hemoragie intratumoral);
examinri complementare:
diagnostic: ecografie abdominal i CT abdominal cu substan de contrast:
mas retroperitoneal intrarenal, cu ecogenitate tisular, heterogen,
stabilirea raporturilor cu vasele renale (compresie), depistarea trombilor,
verificarea rinichiului contralateral;
depistarea metastazelor hepatice, pulmonare sau a adenopatiilor intraabdominale (radiogra
fie toracic, tomodensitometrie abdominal),
diagnostic diferenial: cu neuroblastomul, pe baza catecolaminelor urinare,
1118
1.10.144
determinri metastatice.
Clasificare postoperatorie
. ,
..
..........
- principii terapeutice:
chimioterapie neoadjuvant,
chirurgie: ureteronefrectomie total lrgit,
tratament adjuvant: chimioterapie radioterapie.
VI. Limfoame
- generaliti:
cel mai adesea non Hodgkin,
cel mai frecvent: limfomul Burkitt, mai rar limfom T,
frecven maxim de apariie ntre 5 i 7 ani;
- diagnostic:
clinic:
a alterarea strii generale,
sindrom tumoral: mas abdominal (dureri abdominale, sindrom cav, adenopatii sau hepatosplenomegalie) sau mas mediastinal revelat prin dispnee;
examinri complementare:
evidenierea tumorii:
ecografie abdominal: hepatosplenomegalie, adenopatii,
radiografia toracelui: sindrom mediastinal cu compresie traheobronic;
sindrom de liz tumoral: ionogram, funcie renal, LDH, calciu, fosfor, acid uric,
sb citologie:
puncie transcutanat a masei tumorale, puncie pleural sau paracentez (n caz de
ascit, colecie pleural), puncie ganglionar sau adenectomie,
bilanul de extindere: mielogram, analiza LCR;
- histologie:
limfom Hodgkin,
limfom non Hodgkin: B (pre-B, Burkitt, B cu celule mari),
limfom T, limfoame anaplazice,
imunoshistochimie, biologie molecular (translocaia t [8,22] n limfomul Burkitt);
1119
1120
2.267
Obezitatea la copil
Francis Perreaux
I. Definiie
Obezitatea corespunde unui surplus de greutate determinat de creterea masei grase. Obezitatea gradul 1 se
definete la copil printr-un IMC superior percentilei 97, iar cea de gradul 2 printr-un IMC care depete 30
kg/m2 la vrsta de 18 ani; valoarea IMC se raporteaz la curbele corespunztoare, existente n carnetul de s
ntate al copiilor. Aceste curbe permit depistarea precoce a unui surplus adipos, predictiv pentru obezitatea
la vrsta adult i confirm necesitea urmririi regulate a copiilor i a creterii lor staturo-ponderale.
II. Epidemiologie
Obezitatea infantil este n cretere constant n toate rile industrializate de peste 20 de ani, ns studiile
de dat recent arat o stabilitate i chiar o diminuare a acestei evoluii. n 2006, prevalena obezitii era
apreciat la 16,5% la copiii cu vrsta cuprins ntre 3 i 10 ani (din care 3,4% obezitate de gradul 2), predo
minant la sexul feminin i la 21,2% ntre 11 i 14 ani (din care 3,1% obezitate de gradul 2), predominant la
sexul masculin. Este multifactorial: ea rezult mai ales dintr-o modificare a obiceiurilor alimentare (canti
tativ i calitativ) i din accentuarea sedentarismului la un organism cu teren genetic predispus.
III. Management
Managementul obezitii este multifactorial i vizeaz ncercarea de a evita persistena obezitii la vrsta
adult i apariia unor complicaii precoce sau tardive:
- cardio-vasculare i metabolice: HTA, steatoz hepatic, dislipidemii (hipertrigliceridemie i hipoHDL-colesterolemie), hiperinsulinism i insulino-rezisten cu risc de apariie a diabetului zaharat de tip 2;
- respiratorii: astm bronic, sindrom de apnee obstructiv de somn;
- osteroarticulare: genu valgum, epifizita oldului;
- morfologice: adipomastie, ginecomastie, vergeturi, hipogenitalism aparent la biei;
- psihologice: tulburri anxios-depresive legate de stima de sine sczut i/sau de denigrare n coal.
Anamneza i examenul clinic permit excluderea unei obeziti endocrine (hipotiroidism, hipercorticism),
foarte rar, responsabil ntotdeauna de ncetinirea creterii staturale sau a unei obeziti din cadrul unor
sindroame genetice la fel de rare (de exemplu sindromul Prader Willi).
n prezena unei obeziti comune, nicio examinare complementar nu este necesar.
Managementul dietetic: are ca i scop educarea copilului i a familiei n vederea unei modificri de durat a
comportamentului alimentar i mai puin instituirea unui regim restrictiv. Acesta include:
- repartizarea aportului alimentar zilnic n 3 mese regulate, luate n linite i n familie + o gustare uoar;
excluderea gustrii de la ora 10;
- suprimarea produselor de ronit i a buturilor dulci;
- diminuarea cantitii de grsime din alimente i stimularea consumului de fructe i legume.
Activitatea fizic: chiar dac numai exerciiile fizice singure nu duc la scderea greutii, activitile fizice re
gulate permit reducerea sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului sau calculatorului
(factor de risc independent de excesul ponderal) i readaptarea copilului la efort.
1121
2.267
Management psihologic: are ca scop s ajute copilul s suporte frustrrile i s i reconsolideze stima de sine,
copiii obezi fiind adesea victimele btii de joc i discriminrilor.
Management medicamentos sau chirurgical (inel gastric): nerecomandat la copiii cu obezitate comun, poate
fi discutat la adolescentul mare n caz de obezitate morbid cu eecul msurilor precedente.
Managementul obezitii este coordonat cel mai bine de ctre un medic generalist, membru al unei Reele
de Management i Prevenie a Obezitii n Pediatrie (REPOP), care cuprinde i dieteticieni i psihologi; se
recomand controale regulate, n fiecare lun timp de 6 luni apoi eventual mai rar, n funcie de rezultate,
timp de cel puin 2 ani pentru consolidarea motivaiei copilului i a prinilor i pentru verificarea atingerii
obiectivului stabilit la nceput: stabilizarea IMC n obezitatea de gradul 1 i scderea lui n cea de gradul 2.
n practic, att timp ct copilul nu i-a ncheiat creterea statural, simpla stabilizare a greutii permite
scderea IMC-ului.
r..
1122
3.331
I. Caracterizarea suflului
7) Sufluri funcionale = anorganice
traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit;
suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n totalitate;
se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
sunt necesare examinri complementare.
Semne de insuficien cardiac la sugar i copilul mic:
- semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei ponderale;
- semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice.
La copilul mai mare:
- durere toracic, palpitaii;
- stri de ru, sincope;
- dispnee de efort.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio-vasculare, impune o evaluare cardi
ac de urgen.
II.
1) Shunt stng-drept
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n spie
de roat, intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune
pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar legat de shunt), cu
dedublarea Z2;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1123
3.331
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar):
suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul
de furt vascular).
2) Obstacol aortic
- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic subclavicular stng care
iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele
superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului, aspru i intens.
3) Obstacol la nivelul inimii drepte
2) Electrocardiogram
frecvena cardiac;
tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt;
tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia cavitilor), msurarea
fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia sistolic a ventriculului
stng;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (hipertensi
une arterial pulmonar).
1124
1.8.112
I. Inflamatia: definiie
i
1125
1.8.112
. .
...
...
A*
'*
hemograma:
anemie inflamatorie:
hiposideremic,
microcitar,
feritin seric crescut,
capacitate total de fixare a siderofllinei diminuat;
hiperleucocitoz,
trombocitoz;
vitez de sedimentare crescut (atenie la alte cauze de variaie a VSH, cf. Tabel 1);
proteinele inflamatoare:
cinetic rapid: CRP, procalcitonina (mai ales n infeciile bacteriene),
cinetic lent: fibrinogen (n general corelat cu VSH), haptoglobin, orosomucoidul,
la electroforez: creterea alfaglobulinelor, scderea albuminei,
principalele proteine care migreaz la electroforez proteinelor serice:
albumina,
alfa-l-globulina: alfa-l-antitripsina, orosomucoidul, alfa-l-antichimotripsina,
alfa-2-globulina: alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina,
beta-l-globulina: transferina,
beta-2-globulina: beta-2-microglobulina, fraciunea C3 a complementului,
gamaglobuline: imunoglobuline.
;s;
corticoizi:
ir
se leag de receptorul glucocorticizilor,
inhib proliferarea celulelor proinflamatoare induc apoptoza acestora,
inhib sinteza de IL-1, IL-6, TNF-alfa;
AINS:
inhib ciclo-oxigenaza,
inhib producerea de prostaglandine;
bioterapii:
anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab, etanercept),
anti-IL-1 (canakinumab), receptor solubil de IL-1 (anakinra),
antireceptor al IL-6 (tocilizumab).
1 .8 .1 1 2
infecii:
se vor avea n vedere:
infecii ale protezelor,
sinuzit,
r .
focare infecioase dentare,
mendocardit,
tuberculoz,
.*_>>>.
boala Lyme, rickettsioze;
examinri:
hemoculturi repetate,
ecografie cardiac transesofagian,
cutarea bacililor Koch n sput,
IDR la tuberculin,
as serologii virale i bacteriene (borelioze, rickettsioze),
mexamen citobacteriologic al urinei,
a radiografia sinusurilor,
radiografie panoramic dentar;
cancer;
.
tromboz;
>
medicamente;
boli inflamatorii sistemice.
. .r
VI. Amilodoza AA
cauze:
poliartrita reumatoid,
spondilartrita anchilozant,
reumatisme psoriazice,
.
: i
o
boala Crohn,
febra mediteranean familial,
osteomielita cronic, abcesele recidivante i infeciile pulmonare cronice recidivante,
boala Hodgkin,
tuberculoza,
. .
w ............
lf
amiloidoza idiopatic;
'
afectare principal: rinichiul:
< . ..
insuficien renal organic glomerular (sindrom nefrotic),
dimensiunile rinichilor pstrate;
;
evideniere: anatomopatologic (coloraie rou de Congo).
1127
1.8.126
Imunoglobulina monoclonal
M a k o to M iyara
I. Circumstanele de descoperire
anomalie frecvent 7-8% dup 80 de ani;
simptome evocatoare de limfoproliferare B. mielom (cf. paragrafului 166), limfom (cf. paragrafului
164);
simptome datorate prezenei sau proprietilor imunoglobulinei monoclonale:
hipervscozitate,
imunoglobulin cu activitate de autoanticorp:
anemie hemolitic autoimun,
neuropatie periferic demielinizant (anti-MAG),
factor reumatoid,
anti-factor VIII: hemoragii;
'
,
precipitare:
la frig: crioglobulin,
lanuri uoare n tubii renali: .
v
insuficien renal,
sindrom Fanconi: tubulopatie proximal;
depozite de lanuri uoare:
amiloidoz AL,
sindrom Randall;
depozite de lanuri grele:
lanuri grele a: malabsorbie digestiv,
lanuri grele (J: tablou apropiat de LLC;
descoperire ntmpltoare la determinarea sistematic a electroforezei proteinelor serice: de cele
mai multe ori.
II. Etiologie
gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS):
diagnostic de eliminare,
evoluie spre hemopatie malign: 1% pe an cu risc cumulativ (10% la 10 ani, 30% la 30 de ani),
absena parametrilor bioclinici care s sugereze evoluia posibil ctre hemopatie;
hemopatie limfoid B malign:
mielom, plasmocitom, limfom B, leucemie limfoid cronic, macroglobulinmie Waldenstrm,
amiloidoz AL;
mielodisplazii;
orice inflamaie acut sau cronic: infecie viral (CMV) sau bacterian, focar infecios profund,
endocardit Osler;
boli autoimune: lupus, sindrom Gougerot-Sjgren, poliartrit reuumatoid;
transplant de organ sau de mduv osoas;
hepatopatie cronic pe fondul unei hepatite C;
deficit imunitar primitiv sau secundar (HIV).
s !
1128
1.8.126
......
detectarea lanurilor uoare urinare (nedetactate pe bandeleta urinar) = proteinurie BenceJones,
din urina colectat pe 24 de ore;
V
.*
imunofixare:
permite obinerea aceluiai rezultat ca i la imunoelectroforeze,
permite caracterizarea izotipului imunoglobulinei monoclonale,
permite orientarea diagnosticului etiologic.
Diagnostic etiologic
1129
- confuzie,
- fund de ochi: curent sanguin segmentat i noduli pufoi;
alte diagnostice de evocat: limfom B,
n absena argumentelor pentru aceste diagnostice, se reine MGUS.
IV. Crioglobuline
imunoglobuline serice care precipit sub 37 C i se resolubilizeaz la cald;
prelevare i transport, centrifugare la 37C;
cutarea unui precipitat timp de 8 zile/n serul conservat la 4C;
dozarea i tiparea crioprecipitatului prin imunofixare;
clasificarea crioglobulinelor:
tip I: monoclonale (IgM sau IgG). Cauze: hemopatii limfoide B,
tip II mixt: contingent monoclonal (adesea IgM cu activitate anti-IgG (factor reumatoid) cu
contingent policlonal,
tip III mixt: numai contingent policlonal,
cauzele tipurilor II i III: n principal hepatita C. Alte cauze ale tipului II: boli autoimune (lu
pus, Gougerot-Sjogren, poliartrit reumatoid, etc.), focare infecioase profunde;
crioglobulinemiile se pot manifesta sub form de vasculite:
Raynaud,
artralgii,
purpura vascular,
neuropatie periferic,
sindrom nefrotic pe fond de glomerulonefrit membranoproliferativ.
1130
1.8.115 bis
Deficitul imunitar
M a k o to M iyara
. -
Context clinic
III.
1131
1132
1.8.115 bis
infecii cu:
1
Neisseria meningitidis,
pneumococ,
Haemophilus influenzae;
cauze primare: deficit genetic;
cauze secundare:
consumarea complementului: lupus, vasculite (crioglobulinemie),
hipercatabolism: sindrom nefrotic, hipercortizolemie,
defect de producie: insuficien hepatic.
'
1133
Neutropen
absena neutropeniei;
infecii identice cu cele din neutropenii;
infecii cu germeni intracelulari;
micobacterii, Listeria,
salmonele;
cauze:
secundare:
corticoizi,
chimioterapie, radioterapie,
sindroame mielodisplazice,
primare-congenitale:
deficit al chimiotactismului: boala Chediak-Higashi, sindrom hiper-IgE = sindromul
Job (deficit de STAT-3),
deficit de fagocitoz,
deficit de bactericidie:
- granulomatoz septic cronic,
deficit de nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat (NADPH) oxidaz,
legat de X sau autozomal recesiv,
adenoflegmoane, osteomielite, leziuni cutanate,
granuloame,
infecii cu stafilococi, BGN, aspergillus,
antibioprofilaxie cu cotrimoxazol i antifungic;
- deficit de mieloperoxidaz;
msusceptibilitate mendelian la infecii cu micobacterii (deficit al producerii interferonului, IL-12).
Deficit al imunitii celulare
1.8.115 bis
1135
Patologii autoimune:
aspecte epidemiologice,____________
diagnostice i principii de tratament
O livier Lam botte
1.3,116
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni definete criteriile diagnos
tice biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Se caut trei anticorpi:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipi IgG i IgM;
- antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM.
Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA):
Sunt prezeni n vasculitele necrozante primitive:
- antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener;
- antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu sindromul Churg i Strauss.
Exist i ali parametri imunologici importani.
Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important n diagnosticul i n supravegherea evoluiei
lupusului deoarece are valoare predictiv pentru puseele de activitate a bolii. n cursul unui puseu, comple
mentul se consum iar fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4).
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie tipat prin imunofixare
(sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie
s ne orienteze din start spre un mielom pe care va trebui s-l cutm. Imunoglobulina monoclonal poate
fi ntlnit i n leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus
menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat. Monitorizarea
picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin dozarea ponderal a imunoglobulinelor.
-
argumentarea principilor de tratam ent i monitorizare pe termen lung a unei boli autoimune:
tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient;
corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n funcie de patologie;
imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele de cortizon;
imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile inflamatorii ale tubului
digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale tratamentelor prescrise.
1137
1.8.117
,
v
O livier Lam botte
A L D ( G h i d u l A f e c i u n i l o r d e L u n g D u r a t ) n r. 2 1 - l u p u s e r i t e m a t o s s i s t e m i c ( M A S
- n a lt a A u t o r it a t e
d e S n ta te ):
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este ndreptat n principal mpotriva
componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice organ poate fi atins. Afecteaz n principal
femeile (8 femei/l brbat), de vrst tnr (15-45 ani), este posibil s survin i la subiecii n vrst, dar n
acest caz este adesea indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate instala
progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de un factor favorizant (cf.
infra).
Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice care trebuie s conin cel puin
4 criterii ale ACR. ,
1 Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval).
2 Lupus discoid.
3 Fotosensibilitate.
4 Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
5 Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
6 Pleurezie sau pericardit.
7 Proteinurie > 0,5 g/zi sau cilindrurie.
8 Convulsii sau psihoz.
9 Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI);
leucopenie < 4 G/L constatat de 2 ori;
limfopenie <1, 5 G/L constatat de 2 ori;
trombopenie < 100 G/L.
10 Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11 Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ;
anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL + TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau anticoagulant cir
culant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6 luni.
n pratic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care trebuie cutat ntotdeauna.
Cteva comentarii (metodologic, se va trece n revist fiecare organ).
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i cronic. Ultimele dou forme
se limiteaz n general la afectri cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnos
ticul de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor mici reprezint un
criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune cutanat
fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de IgG, IgM i de complement la
jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu leziuni, ct i pe pielea sntoas).
1138
1.8.117
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++ afectnd articulaiile mici i mijlocii ++++ (afectrile oldului
i umrului sunt excepionale i reprezint n primul rnd complicaii ale corticoterapiei: osteonecroz asep
tic).
:
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit aseptic sau infarct n caz
de SAFL.
' "
.
;
;
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau sindrom nefrotic trebuie s avem n
vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial fibrozant este excepional i trebuie s evoce
un alt diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP.
.
Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular, uneori insidioas, uneori n prim
plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet uri
nar pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. n cazul n care se depisteaz modificri, trebuie s se
realizeze dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar care, n caz
de anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale (atenie la hemostaz!). Afectarea
clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele
histologice pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial;
,
:
- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fbroz difuz.
ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresorpe cale general.PBR prezint interes
pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea condiioneaztratamentul) i permite evalua
rea activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului nervos central (mononevrite mul
tiplex i polinevrite rare n contexul unei vasculite). Manifestrile sistemului nervos central includ de la cefalee migrenoase pn la afectri severe ale substanei albe mimnd o scleroz multipl pentru care lupusul
este unul din diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit, din cau
za riscului crescut de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic asociat. Accidentele vasculare
cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se pot asocia epilepsie, coree, mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii autoimune (AHAI, purpura trombopenic imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este posibil. Leucopenia este constant n caz de puseu de activitate, exceptnd situaia n care exist o infecie bacterian
asociat.
Afectarea muscular: posibil miozit.
Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile n caz de SAFL asociat.
Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile bucale sunt semne clare ale activitii
bolii. Afectarea digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.
1139
1.8.117
Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este un imunomodulator
non imunosupresor.
nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar toxicitate retinian cu
mulativ). Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la AINS, afecta
rea inimii, a plmnilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). n caz de afectare visceral grav, sau
de corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui focar infecios
(examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL, radiografie toracic).
Evoluie, m onitorizare i cteva rem arci
LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar (fotoprotecie ++++), introdu
cerea de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus
vreun medicament nou (p-).
Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu evolutiv al bolii, risc de
eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o
boal stabilizat de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++ i imunosupresoare deci riscul infecios), importana
educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu 1/3 decese legate de for
me grave refractare, 1/3 de infecii i 1/3 de complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor cu bandeleta urinar i
prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se evalueze eficacitatea tratamen
tului pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor parametri de monitori
zare imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se
normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii depinde de gravitatea
pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an trebuie determinai parametrii imunologici men
ionai, precum i probele renale (se poate utiliza raportul proteinurie/creatininurie ce permite obinerea
unui rezultat dintr-o prob de urin).
1141
Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp, trebuie evocat i cutat o boal
autoimun sistemic, ntre care LED care este printre primele care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr.
LED este deci un diagnostic la care trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare putnd fi reprezentat de
diferite organe +++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea renal, complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL, deoarece rezolvarea tera
peutic este dificil (durata tratamentului ++).
Tabelul 1.
<
'
. . .
Radiografie toracic, ECG.
Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie jeun (preterapeutic).
1142
1.8,119
Boala Horton_________________
i pseudopoliartrita rizomelic
O livier Lam botte
- se vor cuta toate semnele bolii Horton: 20% din pacienii cu PPR au o biopsie a arterei temporale pozitiv;
- se vor cuta semne clinice pentru mielom, cancer cu metastaze (dar nu se indic o cutare sistematic a
unui cancer ocult), endocardit Osler;
- poliartrita reumatoid la subiecii n vrst poate debuta cu afectri proximale.
C riterii diagnostice
Examinri complementare
1143
1.8.119
Evoluie
Rspunsul spectaculos la corticoterapie este un test diagnostic: pacientul devine asimptomatic n 2-3 zile.
Complicaiile sunt cele ale corticoterapiei, care se prelungete pe o durat de 1-2 ani. Reducerea corticoterapiei se face lent, pe paliere, revenindu-se la doza precedent, dac se constat reapariia unui sindrom infla
mator. Monitorizarea este deci clinic - supraveghindu-se reapariia durerilor centurilor - i biologic prin
determinarea VSH i CRR
B/Boala Horton
Este cea mai frecvent vasculit a vaselor mari. Afecteaz cu precdere ramurile carotidei externe. Diagnos
ticul i tratamentul constituie urgene, deoarece principala complicaie a acestei boli este cecitatea, de cele
mai multe ori prin afectarea arterei oftalmice i a arterelor ciliate posterioare. Diagnosticul este uor atunci
cnd tabloul clinic este tipic, ns trebuie evocat sistematic n prezena unui sindrom inflamator neexplicat
la un subiect n vrst. Biopsia arterei temporale este examenul-cheie.
Clinic
- debut progresiv sau brutal uneori dup un episod intercurent declanator (infecie, vaccin...);
- pacient > 50 ani, dar frecvena maxim este n jurul vrstei de 80 de ani;
- cefalee neobinuit n 2/3 din cazuri. Clasic, dureri temporale sau temporofrontale, superficiale, accen
tuate de contact. Durerea maseterilor la masticaie este deosebit de evocatoare (claudicaie maseterin).
Posibil dureri ale limbii;
- se observ o arter temporal dureroas, proeminent, cu semne inflamatorii n aproape 50% din cazuri;
- abolirea pulsului temporal n 50% din cazuri;
- semne generale cu slbire i febr (posibil >39 C) n 50-90% din cazuri;
- semne de PPR n 40% din cazuri;
- semne oftalmologice traducnd o nevrit optic ischemic n 20% din cazuri. Amaurozele fugace sunt ade
seori inaugurale precednd orbirea definitiv. Se regsesc adesea episoade scurte de vedere ca prin cea,
diplopie sau ptoz intermitent. Acestea sunt semne de alert major i trebuie s conduc la iniierea de
urgen a unui tratament cu corticoizi fr a se atepta confirmarea diagnosticului pentru a salva vederea.
Fr tratament, afectarea devine bilateral;
- fundul de ochi arat o nevrit optic ischemic anterioar acut.
Alte manifestri clinice sunt mai rare:
- afectarea altor trunchiuri arteriale mari. Predomin la membrele superioare, unde putem gsi abolirea
pulsului, suflu, asimetrie tensional, ischemie. Este posibil s survin o aortit inflamatoare cu risc de anevrism al aortei toracice n timp. Afectarea coronar este rar. Sunt posibile i accidente vasculare cerebrale
n teritoriile carotidian sau vertebrobazilar;
- neuropatie periferic sub form de mononeuropatie multipl i polineuropatie;
- necroze ale scalpului, limbii;
- atenie la tuse care poate fi specific bolii Horton i dispare la tratament cu corticoizi.
Exam inri complementare
Rspunsul rapid la corticoterapie este un test diagnostic. ns la aproape 50% dintre pacieni se observ
reapariia manifestrilor cnd doza de corticoizi scade. Reapariia creterii VSH i a CRP (n absena unui
eveniment intercurent) conduce la mrirea din nou a dozelor de corticoizi cel mai adesea revenindu-se la
palierul anterior. n 30-50% din cazuri, oprirea corticoterapiei este imposibil, ceea ce duce la apariia com
plicaiilor corticoterapiei prelungite (osteoporoz, diabet, infecii precum tuberculoza...).
Monitorizarea presupune evaluarea eficienei (dispariia semnelor clinice, normalizarea VSH i a CRP) i a
toleranei (greutate, tensiune arterial, temperatur, glicemie, kaliemie).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1145
Sarcoidoza
O livier Lam botte
Sarcoidoza este o boal granulomatoas difuz, cu etiologie necunoscut ce poate afecta orice organ, ns n
90% din cazuri este prezent afectarea mediastinopulmonar.
Diagnostic cel mai adesea sub 50 de ani, forme mai grave la subiecii de ras neagr.
Diagnosticul se bazeaz pe 3 elemente:
- corelarea semnelor clinice i paraclinice;
- evidenierea la biopsie a granuloamelor epitelioide i gigantocelulare fr necroz cazeoas.
- excluderea diagnosticelor difereniale i n primul rnd a tuberculozei.
A/Principalele afectri
1/M ediastinopulmonare
1146
1.8.124
Alte afectri:
- splenomegalie;
*
- poliartralgii, poliartrit, excepional osteit aseptic;
- febr, slbire.
Trebuie cunoscute dou sindroame.
' m:
"
adenopatii mediastinale;
eritem nodos (nu se va face biopsie, deoarece este inutil: aspect de dermohipodermit nespecific);
febr;
poliartralgii/artrite;
anergie tuberculinic.
f'
b/Sindromul Heerfordt
- uveit;
- febr;
- parotidit bilateral;
- paralizie facial;
- meningit.
'y
In schimb, n sarcoidoz, afectrile tubului digestiv i citopeniile profunde sunt excepionale i trebuie s
orienteze spre alt diagnostic.
B/Diagnostic
1/S tabilirea diagnosticului p rin biopsie care arat granuloam e epitelioide i gigantocelulare fr necroz
cazeoas
Biopsii:
- bronic prin fibroscopie bronic cu biopsii bronice (plus transbronice n caz de dificulti de diagnostic)
i lavaj bronhoalveolar (hiperlimfocitoz T-CD4);
- cutanat a oricrei leziuni suspecte;
- glande salivare accesorii;
- ganglionar n caz de adenopatie periferic;
- hepatic sau renal, dac aceste organe sunt simptomatice.
2/Se va evalua extinderea b o lii: exam inri cu scop diagnostic pen tru evidenierea a fe ct rilo r de organ i cu
scop prognostic
1147
1.8.124
3/Se vor exclude diagnosticele difereniale
- cutarea sistematic a BK n LBA i prin realizarea a 3 investigaii specifice n sput + n biopsii (cutarea
unei necroze cazeoase);
- IDR la tuberculin: anergie;
- n caz de suspiciune de hemopatie sau cancer asociat: biopsia oricrei leziuni suspecte;
- se va avea n vedere anamneza deoarece exist i cauze toxice de granulomatoze (Berilioz).
4/Alte eam inri
Concluzii
:"
a/sistematice
Radiografia toracelui.
PFR cu DLCO.
Tomografie computerizat toracic.
ECG.
Examen oftalmologie.
Hemoleucogram, ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, albuminemie, examen citobacteriologic al urinei,
proteinurie/24 ore,
ASAT, ALAT gama GT, fosfataze alcaline, enzima de conversie a angiotensinei.
Pentru diagnostic este necesar examenul histologic:
1/biopsia oricrui organ suspect n funcie de manifestrile clinice;
2/n caz de l/negativ sau dac singura manifestare este afectarea mediastinopulmonar, biopsii bronice prin fi
broscopie cu LBA.
b/n funcie de manifestrile clinice de organ
Biopsia glandelor salivare, dac examinrile histologice precedente au fost negative sau greu de realizat.
PL, RMN cerebral n caz de simptome neurologice centrale.
Ecocardiografie, scintigrafie miocardic n caz de suspiciune de afectare cardiac.
PBR n caz de anomalii ale sedimentului urinar.
Scintigrafie cu galiu sau cu somatostatin.
1148
1.1.5
- radiaii X;
-posibilitate de opacifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular (irigografie, bariu-pasaj
esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografie, UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de utilizare a substanelor de contrast
vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de contrast vascular, disecie arteri
al n caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului particular al arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul arteriografiei.
b - Ecografa
c - Computer-tomografia (CT)
1149
1.1.5
d - Rezonana magnetic nuclear (RMN)
radiaii radioactive;
contraindicaii: sarcin i alptare;
risc: radioactivitate;
avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp;
limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial.
Semantic radiologic
Radiografii
Opacitate/transparen
Ecografe
Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT
Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN
Hipo-/izo-/hipersemnal
21,28
Radiografie simpl
19,95
Ecografe hepatic
56,70
CT
176,01
(25,27+100,51+50,23)
Consultaie specializat 25,27
+ costuri tehnice 100,51
+ substana de contrast 50,23
RMN
307,85
(69+194,34+44,51)
Consultaie specializat 69
+ costuri tehnice 194,34
+ substana de contrast 44,51
1150
Scintigrafie
150
PET-CT
400
"
2,5 mSv/an
Radiografie toracic fa
0,08 mSv
1,4 mSV
CT
Scintigrafie
II.
Urgene diagnostice
7 - Radiografe
1151
1.1.5
g a M
ip g
| Patologie
Srii
t i :
-,
I'-.';
' .
o. ; -
...
. . ...
CT cerebral
Traumatism cranian
La pacient simptomatic,
Nu se fac examene de imagistic la pacientul asimptomatic (suprave
ghere)
Cefalee
CT cerebral
Acut brutal
Hemoragie meningeal
Tumor cerebral
Epilepsie
Stri de mal epileptic
CT cerebral
R M N cerebral
CT cerebral
Patologie neuroinfecioas
RM N cerebral
(Meningoencefalit)
-o
R M N medular n urgen
Spondilodiscit
RM N rahidian
Radiografii
E x a m in a r e i
- K . a-.. \ . *
V"
;
w
,
............................i., .
1152
C - Patologie toracic
. -7W--T---" ...
Patologte
i
Examinare
'
Radiografia toracelui
A ngioC T toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie doppler venoas a m em brelor inferioare, ecografie transtoracic
Sarcordoz
Pneum opatie
Radiografia toracelui
CT toracic
n caz de simptome funcionale cu radiografie toracic normal
A n gioC T toracic
Disecie de aort
D - Patologie abdominopelvian
,,,
... <v
Patologie
Apendicit
Diverticulit
CT abdom inopelvian
Pancreatit
CT abdom inopelvian
(calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui Balthazar)
W irsu n go-R M N
CT abdom inopelvian
CT abdom inopelvian
CT abdom inopelvian
Tumori hepatice
1153
E - Patologie urinar
.. v
* '
Examinare
.Sil.
CT abdom inal
Colic renal
A b d o m
e n
f r p r e g t ir e i e c o g r a fie
Pielonefrit complicat
CT abdom inal
Tumor renal
CT abdominal, R M N renal
r e n a l
F - Patologie osteoarticular
| -, | Patologie
j |jg
Examinare
Radiografii/CT/RMN
Patologia sportului
Ecografie
RM N ca a doua intenie
1154
d e p r im
in t e n ie
1,8.123
Psoriazisul
A nn ab e l M aru an i
Sursa: cartea CEDEF (Colegiul Cadrelor didactice de Dermatologie din Frana), Editura Massori.
I. Diagnosticul psoriazisului
Diagnosticul psoriazisului este n general clinic. Este o patologie frecvent (aproximativ 2% din populaie).
Elementele de diagnostic sunt:
- Terenul
- Leziuni elementare
Leziunile eritematoscuamoase bine delimitate, cu un strat scuamos superficial alb, de grosime variabil.
Pruritul este prezent doar n aproximativ o treime din cazuri.
- Topografie
Leziunile sunt multiple, cel mai frecvent simetrice. Localizrile obinuite sunt: coate, genunchi i gambe, re
giunea lombosacrat, scalp, unghii. Leziunile pot fi mai importante pe zonele de frecare (fenomenul Koebner).
- Formele clinice
* Psoriazis n form clasic (vulgar): leziuni numulare sau n plci, distribuite dup topografie tipic. Dia
gnosticul diferenial poate fi pus cu pitiriazisul rozat Gibert, dar care are evoluie acut.
* Psoriazis n picturi: leziuni eritematoscuamoase de mrime mic, difuze.
* Psoriazisul scalpului: plci scuamoase, fr alopecie, ce pot conduce la o adevrat casc. Diagnosticul
diferenial se face mai ales cu dermita seboreic (stare scuamoas a scalpului, cu leziuni pe sprncene i
pliurile nazogeniene).
* Psoriazis ungheal: depresiuni punctate cupuliforme (aspect de degetar), onicoliz, hiperkeratoz subungheal,'putnd fi prezente zone de leuconichie.
* Psoriazis inversat: n marile pliuri (axilare, submamare, ombilical, interfesier).
* Psoriazisul copilului: psoriazisul sugarului este adesea localizat n zona scutecelor (napkin psoriasis) i se
poate confunda cu intertrigo bacterian sau micotic. La copilul mai mare, psoriazisul este adeseori acut, n
picturi i poate succede unei infecii rinofaringiene streptococice.
* Psoriazisul pustulos: form palmoplantar sau form generalizat. Este nsoit de alterarea strii generale
cu febr i include pustule difuze ce pot s conflueze n arii mari. Poate pune n joc prognosticul vital i se
poate confunda cu pustuloza exantematic acut generalizat (toxidermie). Se impune spitalizare.
1155
1.8.123
* Psoriazis eritrodermic: eritem generalizat ce afecteaz 90% din suprafaa cutanat, cu adenopatii periferi
ce reacionale i uneori tulburri de termoreglare (febr, frisoane). Se cere spitalizare. Diagnosticul diferen
ial al acestei forme cuprinde celelalte cauze de eritrodermie (limfoame T cutanate, toxidermie, eczeme).
* Psoriazis artropatic: asocierea unui psoriazis cutanat cu artralgii, cu pusee inflamatorii recidivante (uneori
aceste artralgii sunt izolate, fapt care pune problema diagnosticului diferenial cu alte reumatisme infla
matorii):
- form cu oligoartrit (cea mai frecvent), atingnd mai ales articulaiile distale (metacarpofalangiene i interfalangiene proximale);
- form cu poliartrit;
- form cu reumatism axial (afectare vertebral si sacroiliac, mimnd spondilartrita anchilozant).
- Examen histopatologic
n formele incerte clinic, se poate practica biopsie cutanat. Examenul histopatologic pune n general n
eviden:
* n epiderm, hiperkeratoz (= strat cornos ngroat) cu parakeratoz (= persistena nucleilor n stra
tul cornos), acantoza epidermului (epiderm ngroat), microabcese cu polinucleare neutroflle n epi
derm (Munro-Sabouraud);
* n derm, un infiltrat de limfocite T, vasodilataie i alungirea papilelor dermice.
III. Tratament
- Principiile de tratament
1. informarea despre caracterul doar morbistatic (remisiune temporar) al tratamentului, psoriazisul fiind o
boal cronic;
2. decizia asupra unui tratament local sau general n funcie de cererea pacientului, de contraindicaiile la
tratamentele generale i de severitatea psoriazisului (form i extindere);
3. psihoterapie de susinere/relaie de ncredere pacient-medic;
4. tratamentul cofactorilor (sindrom metabolic, etilism).
- Tratamente locale
1156
1.8.123
* analogi ai vitaminei D:
~ aciune mai lent dect dermocorticoizii (a se utiliza cu precdere n continuarea corticoizilor, ca
tratament de ntreinere,
1-2 aplicri pe zi,
- doz sptmnal limitat la 100 g;
- fr efecte secundare atrofiante ca n cazul dermocorticoizilor.
- Tratamente generale
Avnd n vedere potenialele efecte secundare, trebuie rezervate pentru formele extinse, cu alterarea calitii
vieii i pentru formele pustuloase, eritrodermince i artropatice.
Tratamente sistemice ale psoriazisului
Ciclosporin (peros)
Acitretin (peros)
Sarcin/alptare/absena contracepiei
eficiente, hepatopatie, dislipidemie sever
Risc infecios
1157
1.9.137
Ulcerul de gamb
A n n ab e l M aru an i
I. Definiie
Pierdere de substan cutanat (dermoepidermic sau chiar hipodermic), cu evoluie cronic.
II. Etiologie
A - Cauze vasculare (> 90% din cazuri)
> Ulcer venos (cel mai frecvent) secundar unei incontinene a venelor superficiale, safene i perforante (boala
varicoas) sau a venelor profunde (boal postflebitic).
Prezentare clinic tipic:
teren: femei, exces ponderal, insuficien venoas, varice;
caracteristicile ulcerului: topografie perimaleolar, ulcer puin profund, durere de intensitate vari
abil, care crete n ortostatism i scade n poziie decliv;
semne asociate: dermit ocr (pigmentar), gamb sclerodermiform, n sticl de ampanie;
semne negative: pulsuri pedioase i tibiale posterioare palpabile, indice de tensiune sistolic (ITS) > 0,8.
> Ulcer arterial: secundar unei arteriopatii obliterante a membrelor inferioare.
Prezentare clinic tipic:
teren: brbat, tabagism, diabet, hipertensiune, dislipidemie;
caracteristicile ulcerului: adeseori multiple, distale (degetele de la picioare) sau proximal (deasupra
maleolei), ulcere profunde, ce pot denuda osul i tendonul, foarte dureroase, durerea fiind ameliora
t n ortostatism (cu piciorul lsat s atrne pe marginea patului sau dormind ntr-un fotoliu);
semne asociate: picior rece, uneori violaceu, pulsuri pedioase i/sau tibiale posterioare, chiar poplitee, abolite, ITS < 0,8.
> Ulcer mixt (arteriopatie obliterant i incontinen venoas).
>Angiodermit necrotic: secundar unei infarctizri arteriolare.
Prezentare clinic tipic:
teren: femeie, obezitate, HTA, diabet;
debut brutal, n general dup un traumatism minim;
caracteristicile ulcerului: topografie supramaleolar, ulcer iniial constituit dintr-o plac de necroz
uscat (neagr), nconjurat de un contur livedoid, durere puternic.
> Vasculit (panarterit nodoas, boala Wegener, altele): tipic, asocierea unei purpure palpabile (papule purpurice) cu mai multe ulcere necrotice de dimensiuni mici.
B - Cauze nevasculare (cauze rare)
III. Complicaii
> Infecie: dermohipodermit bacterian acut (erizipel) sau subacut, pentru care ulcerul este poart de
intrare. Atenie, orice ulcer este colonizat de germeni: colonizare * infecie.
> Cancerizare: pe orice plag cronic poate aprea un carcinom epidermoid. Pe orice zon hipervegetant
anormal trebuie fcut biopsie.
> Eczematizare periulceroas: eczem de contact frecvent, favorizat de numeroasele topice aplicate (anti
biotice locale, antiseptice, pansamente).
> Complicaii n funcie de cauz: ruptura varicelor cu hemoragie pentru ulcerul cu cauz venoas; metasta
ze ganglionare sau viscerale pentru ulcerul cu cauz neoplazic; manifestri sistemice pentru ulcerul prin
vasculit, etc.
> Recidiv: spontan sau adeseori dup un traumatism, chiar minim.
> Complicaii iatrogene.
IV. Explorri
Ecografie Doppler arterial i venoas a membrelor inferioare:
- arterial: n cutarea unei stenoze, chiar a unei ocluzii localizate sau etajate;
- venoas: n cutarea unui sindrom de reflux superficial sau profund i a unei tromboflebite vechi sau
recente.
Dup orientarea clinic:
biopsie cutanat dac aspectul clinic este evocator pentru cutarea unei tumori, unei vasculite sau
* a unei infecii profunde;
explorri biologice (cutarea unei vasculite, a cauzelor hematologice, infecioase, etc.).
V. Tratament
> Tratament etiologic (dup cauz)
- pentru ulcer venos:
a se vedea tratamentul bolii varicoase (cf. paragrafului);
-eventual chirurgie venoas de tip stripping;
contenie elastic cu benzi simple/multistratificate, ciorapi sau osete.
- pentru ulcer arterial:
a se vedea tratamentul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare (cf. paragrafului);
chirurgie: dilatare/angioplastie, by-pass, uneori amputare.
- pentru angiodermit necrotic: repaus, tratamentul terenului, autogref n lambou sau n pastil.
> Tratament simptomatic
Antalgice
ngrijiri locale:
- toalet cu ap i spun (fr antiseptice, deoarece sunt inutile i alergizante);
- deterjarea mecanic (cu chiureta sau bisturiul);
- apoi pansament adaptat (1) la stadiul de deterjare a plgii, cele 4 stadii fiind: necroz (negru), fibrin
(galben), granulativ (rou), epidermizare (roz), (2) la cantitatea de exsudat i (3) la pielea periulce
roas (eczematizat, eroziv, macerat).
> Tratament preventiv: prevenia tetanosului (VAT), prevenia anchilozei tibiotarsiene (kinetoterapie).
> Tratamentul complicaiilor: de exemplu, dermocorticoizi pe pielea periulceroas eczematizat.
> Supravegherea eficienei i toleranei tratamentului.
1159
1160
2.232
A nn ab el M aruani
I. Acneea
Fiziopatologie
Acneea este o boal inflamatorie a foliculului pilosebaceu, ce afecteaz cel mai adesea adolescenii.
n geneza acesteia intervin trei factori:
1. hiperseboreea legat de sensibilitatea glandei sebacee la androgeni;
2. keratinizarea foliculului pilosebaceu ce conduce la retenie;
3. inflamarea foliculului pilosebaceu i colonizarea bacterian (Propionibacterium acnes).
Diagnostic
1161
2.232
Tratament
Tratamentele depind de trei factori: (1) predominana inflamatorie sau retenional, (2) severitatea acneei,
(3) rsunetul psihologic al acneei.
*
1. toalet adaptat a feei (spunuri neiritante);
.
,
2. dac este posibil, oprirea folosirii produselor ce induc sau agraveaz acneea;
3. informarea pacientului;
4. susinere psihologic;
5. tratament medical:
*pentru acneele uoare/m oderate:
antibiotice locale (eritromicin 4% sau clindamicin),
peroxid de benzoil (2,5% sau 5%): antibacterian i comedolitic,
gluconat de zinc: activitate antiinflamatorie moderat, dar poate fi prescris n caz de sarcin i n perioadele
nsorite,
retinoizi topici (derivai ai vitaminei A): puternic keratolitici, pot fi ru tolerai (uscciune cutanat indus),
antibiotice per os (mai ales cicline): activitate antiseboreic, antibacterian i antiinflamatorie. Ciclinele sunt
fotosensibilizante, sunt contraindicate la copiii sub 12 ani i la gravide i se administreaz n absena unei
alergii cunoscute. Trebuie rezervate mai degrab pentru formele moderate, dect pentru formele uoare;
A
Acn^
nan
Antibiotice locale
+++
Peroxid de benzoil
+++
++
Retinoizi topici
+++
0
Gluconat de zinc
+++ (forme moderate)
Cicline
* pentru acneele severe: retinoizi per os (inhib secreia sebacee, sunt antiretenionale i moderat antiinflamatorii). Necesit precauii de folosire:
- informarea pacientului, semntura unui acord de ngrijiri pentru femei, contracepie eficient la
femei,
- bilan preterapeutic i monitorizare: J3HCG, enzime hepatice (ASAT, ALAT), lipide sanguine (coles
terol total, trigliceride),
- posibile efecte secundare: teratogenie, risc de hepatit i de cretere a lipidelor sanguine, uscciune
cutaneomucoas constant i dependent de doz, exacerbare iniial a acneei;
6. monitorizarea eficienei i a toleranei tratamentului;
7. tratementul cicatricilor (peeling, chirurgie, laser) nu se poate face dect atunci cnd leziunile acneice au
regresat complet.
- " Vi.
II.
Acneea rozacee
F iz io p a to lo g ie
Acneea rozacee este o afeciune care se manifest cu precdere femeia adult cu pielea de culoare deschis.
Fiziopatologia ei nu este pe deplin neleas, ns mecanismul primar este, dup cte se pare, o perturbare
funcional a vascularizrii feei, secundar cu inducerea de leziuni cutanate. Cauza poate fi de asemenea
proliferarea local a unui parazit, Demodex folliculorum.
Acneea rozacee este un fenomen cronic care are numai tratament suspensiv.
1162
2.232
Diagnostic
j;, .
* :
;'v
Dermatita seboreic este o afeciune frecvent, mai sever la subiecii infectai cu HIV. Este legat de proli
ferarea levuric saprofit cu Maassezia furfur pe zonele hiperseboreice.
Diagnostic
Leziunea elementar este un eritem acoperit de scuame grase, mai mult sau mai puin pruriginos. Este o
dermatoz situat pe zonele bogate n glande sebacee (scalp, n special la liziera prului, sprncene, anurile
nazo-geniene, regiunea mediotoracic). Puseele sunt declanate de stres.
* Forma clasic: diagnosticul diferenial este psoriazisul, mai ales atunci cnd afectarea scalpului este im
portant.
* Forma neonatal: aspect de cruste de lapte profuze pe scalp, uneori asociate cu o dermit fesier; exist o
form extensiv (eritrodermia Leiner-Moussous).
^
, .
* Forma profuz la subiecii cu HIV.
Tratament
1163
3.343
A n n ab e l M aruani
I. Definiii
Ulceraie: pierdere de substan cutanat care denudeaz dermul.
Eroziune: pierdere de substan mai superficial.
Aft: form particular de ulceraie (ulceraie dureroas acut cu fond galben de culoarea untului i halou
inflamator): poate fi idiopatic sau poate revela boli inflamatorii.
Demersul diagnostic n ulceraii/eroziuni bucale/genitale necesit o anamnez detaliat (date despre cl
toriile anterioare, aplicarea de topice, semnele generale i funcionale, evoluie), examen clinic atent (stare
general, adenopatii, alte mucoase) i cel mai adesea examinri complementare.
Sunt indispensabile dou elemente:
1. a nu se omite cutarea celorlalte IST n caz de suspiciune de IST (infecii sexual transmisibile);
2. orice ulceraie cronic trebuie s fie analizat histologic (biopsie) n vederea depistrii unei neoplazii.
II.
*
*
*
*
Ulceraii traumatice/caustice/medicamentoase.
Ulceraii infecioase.
Eritem polimorf.
Toxidermie grav (sindroamele Stevens-Johnson i Lyell).
*
*
*
*
1 1 64
Aftoz idlopatic
Aftoz bipolar
Hemogram
Ulceraii traumatice/caustice
Ulceraii medicamentoase
- herpes
-VZV
Cultur viral
- coxsackie
2 tablouri:
Cauze infecioase
Teren i anamnez
Toxidermie (epidermoliz
toxic)
____
..
.................. ..................................................................
1165
3.343
& v
d M d l
Examinri complementare
- pemfigus paraneoplazic
Idem
Idem
Lichen eroziv
Biopsie (histologie)
Biopsie (histologie)
- primoinfecie: febr, alterarea strii generale, eroziuni postveziculoase policiclice foarte dureroase,
adenopatii regionale inflamatorii;
- recuren: adesea puin simptomatic;
- diagnostic prin cultur viral sau PCR.
* S ifilisul
- sancrul sifilitic: apariie la 10-30 de zile dup contact; leziune unic, indurat, indolor, curat; ade
nopatii regionale frecvente;
- diagnostic: frotiu examinat la microscop cu fond ntunecat, serologie (FTA [Z5-Z7], TPHA [Z7-Z10],
VDRL [Z10-Z15])
* Sancrul moale
- incubaie n 3-7 zile; ancru inflamator, profund, moale, murdar; prezena unei adenopatii satelite
care se poate fistuliza;
- diagnostic: cutarea Haemophilus ducreyi prin cultur sau PCR.
1166
* Boala Nicolas-Favre
- incubaie de 3-30 de zile; leziune de tip papul/pustul/eroziune, adeseori anorectai, efemer; adenopatie inflamatorie ce se poate fistuliza n stropitoare (2/3 cazuri);
- diagnostic: evidenierea Chlamydiei trachomatis (serotipurile LI, L2, L3).
* Donovanoza
- incubaie de 1-6 sptmni; afeciune foarte rar; ulceraie de culoare rou aprins, indolor, supraelevat, de 1-4 cm, fr adenopatie satelit;
- diagnostic: evidenirerea corpilor Donovan (frotiu colorat cu Giemsa); agentul n cauz: Calymmatobacterium granulomatosis.
* Primoinfecie cu HIV
1167
1.7.87
Infecii cutaneo-mucoase
_____________________________________
bacteriene si
micotice
9
___________ 9
A nn ab e l M aruani
I. Infecii
cutanate bacteriene
Date preliminare
- pielea nu este sterila; ea este sediul unei fiore bacteriene i micotice, rezidente sau tranzitorii: la prelevri trebuie s se in
seama de acest lucru;
- trebuie sa se disting colonizarea de infecia cutanat bacteriana;
- infeciile cutanate bacteriene se mpart n infecii foliculare (centrate asupra firelor de pr) i nefoliculare;
- majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram + (stafilococ auriu, streptococ B-hemolitic:);
- nu exist imunizare mpotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot recidiva);
- exist factori favorizani locali (macerare, etc.) sau generali (imunodepresie, diabet, etc.);
- diagnosticul este clinic n majoritatea cazurilor.
1168
1.7.87
.~p
> Impetiqo
* Definiie: infecie cutanat superficial (epidermic) cu Staphyloccus aureus.
Foarte frecvent la copil, auto-/hetero-inoculabil.
Contagioas ^ scutire medical de la coal.
* Diagnostic: clinic +++ (prelevri n caz de suspiciune de MRSA [SARM], epidemie sau colectivitate), absena
febrei, prezena unor vezicule sau bule superficiale, cu coninut tulbure (pustule), evolund rapid spre o
crust glbuie meliceric (de culoarea mierii). Adesea periorificial sau complicnd alt dermatoz care
trebuie investigat (prurigo, pediculoz, scabie, etc.)
-* impetiginizare.
* Forme clinice: impetigo bulos, n special la copii i vrstnici.
> Epidermoliza staflococic (SSSS = staphylococcalscaldedskin syndrome)
* Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermic superficial (Nikolski +), in special la marile pliuri, debut
marcat adeseori de un impetigo periorificial (gur ++); semne generale (febr i alterarea strii generale).
* Cauza: toxina secretat de stafilococul aureu.
* Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar n general fr afectarea mucoaselor.
> Ectima
'
Form ulcerativ de impetigo, de obicei localizat pe membrele inferioare, favorizat de microtraume, adesea
pe un teren imunodeprimat.
~
...
> Tratamentul infeciilor cutanate stafiiococice
- ;
'*>
..
1169
> Diagnostic
* Clinic:
5;
- debut brutal, febr mare (39-40), frisoane, apoi: .
- placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu extindere centrifug rapid,
mai mult sau mai puin delimitat de un burelet periferic
- adenopatie satelit sensibil limfangit (inconstante);
- poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune;
- factori favorizani: poart de intrare, limfedem sau insuficien venoas.
* Examinri complementare n caz de teren fragilizat sau suspiciune de complicaie: hemocultur, hemogram, VSH,
CRP, CPK, BU.
* Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel rcidivant (tablou mai degrab subacut), erizipel bilateral (rar).
> Complicaii
4 -4 -rr.-
* Complicaii hemoragice:
- fasceit necrotizant +++;
- abces, ulceraie;
- flebit;
- limfedeme;
- recdere, recidiv.
^ r- :
,>. "
* Complicaii generale:
- septicemie, oc septic, CIVD;
- complicaii poststreptococice;
'
- complicaii de decubit (escar, boal trombembolic);
' - decompensarea tarelor;
v,.;
- complicaii iatrogene.
,
/ s.
;
'
-i,
' r '
..
'
v
: -: :
Fasceita necrotizant:
constituie urgen medico-chirurgical;
apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene;
este nsoit de o alterare major a strii generale;
se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice;
biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.
1. 7.87
II. Infecii
i cutanate micotice
A.
Candidoze
* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida), favorizate de factori locali (mace
rare, medii acide i zaharate - bogate n carbohidrai) i generali (imunodepresie, corticoterapie, diabet,
sarcin, antibioterapie).
* Clinic
~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe fondul pliului, cu marginea
difuz, frmiat de mici pete eritematoase, uneori pustuloas sau/i descuamativ), candidoza
comisurilor labiale (perle fisurat i macerat), candidoza pliurilor mici (intertrigo interdigitoplantar);
- candidoza mucoaselor: candidoza bucal (depozite albicioase, limba lcuit, gust metalic - glosita
candidozic) putndu-se extinde la mucoasa esofagian (imunodeprimai +++); candidoza genital
(mucoas eritematoas i edemaiat, sediu al unor depozite albicioase, pruriginoas: vulvovaginit, indus cu precdere de administrarea de antibiotice i de balanite candidozice la partener);
- candidoza ungheal: onicomicoz cuprinznd perionixis (inflamarea pliurilor i a repliurilor unghiale, uneori cu eliminare de puroi la presiune) i onichie secundar (n general afectare lateral i
*, proximal a unghiei).
"
, ;
* Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen direct i cultur pe mediu Sabouraud)
dup recoltarea unei probe sau, pentru unghie, decuparea unui fragment de lam ungheal.
* Tratament
- suprimarea factorilor favorizani dac este posibil;
- toalet cu spun alcalin;
- tratament antifungic local (imidazoli/amfotericin B/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2-4
sptmni pentru piele i mucoase, 6 luni pentru unghii;
- tratament general (n principal derivai ai imidazolului: ketoconazol/fluconazol) pentru formele
profuze, faringoesofagiene i/sau la imunodeprimai.
B.Dermatofitoze
* Definiii
- dermatofiti: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii mucoase), ntotdeauna patogene,
clasate dup specie (trichophyton, microsporum, epidermophyton) sau modul de transmitere (antropofil, zoofil, geofil);
- tricofiie: infecie dermatofitic datorat unui tropism pilar;
- kerion: tricofiie supurat cu inflamaie major, legat de un rspuns imun excesiv al gazdei mpo
triva dermatofitului.
* Clinic i diferite localizri ale dermatofitozelor:
- dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu bordur eritematoveziculoas i
scuamoas, cu extindere centrifug (denumit n trecut herpes circinat), foarte pruriginoase. Pl
cile pot fi greu de deosebit de eczema numular. Localizarea topografic pe marile pliuri, mai ales
inghinale, posibil sub forma unui placard cu acelai aspect. Poate fi confundat cu o candidoz a ma
rilor pliuri sau cu un psoriazis inversat. Dermatofitoza pliurilor se prezint ca un intertrigo interdigitoplantar, ce se poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mna (two feet, one hand -dou
picioare, o mn). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza i dishidroza plantar;
- dermatofitoza ungheal: onicomicoz [onyxis] (afectarea prii distale i laterale a lamei ungheale
putnd induce onicoliza) n general asociat cu afectarea spaiilor interdigitale i/sau plantare;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1171
1. 7.87
Pitiriazis versicolor
* Definiie: afeciune cauzat de o ciuperc de tip levur (Malassezia furfur, denumit n trecut Pytyrosporum
ovale), levur saprofit a epidermului.
* Clinic
- teren: n special adultul tnr;
- contagiozitate redus;
- macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome (hipocromia putnd fi persistent),
cu fluorescen verde pal la lampa Wood, situate pe partea superioar a trunchiului.
* Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unic sau repetat de ketoconazol, de exemplu gel n
doz unic).
1172
I. ocul anafiiactic
Semne clinice
stadiul 1: ....
prurit, flush urticarie, angioedem, angoas;
stadiul 2:
n plus fa de semnele din stadiul 1,
manifestri respiratorii,
rinoree, disfonie, dispnee,
manifestri cardio-vasculare: tahicardie, constricie toracic, tulburri de ritm,
manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale;
stadiul 3:
stadiile 1 i 2, la care se adaug,
stridor, wheezing,
*
hipotensiune,
confuzie;
*
,
stadiul 4:
. ,.
detres respiratorie,
<
,.
. colaps cardio-vascular,
pierderea cunotinei;
moarte:
mstop cardiac, stop respirator, com convulsiv,
factori favorizani pentru ocurile anafilactice:
medicamente:
anestezice generale i derivai de curara,
antibiotice,
soluii de reumplere vascular,
proteine; j
latex,
alimente,
a kiwi,
arahide etc.;
veninul himenopterelor;
importana dozrii triptazei (produs n degranularea mastocitelor):
cauzele creterii triptazei:
alergie/ocuri anafilactice,
mastocitoze,
hemopatii maligne:
leucemie acut mieloid,
leucemie mieloid cronic,
sindrom hipereozinofilic prin mutaia FIP1L1-PDGFRA,
;v ,
1173
1.11.211
capcane:
>
absena semnelor clinice sau prodromale n caz de anestezie general: prbuire hemodinamic fr alt semn sau bronhospasm sever,
tahicardie absent n caz de oc anafilactic la betablocante;
diagnostice difereniale:
n pratic niciunul, orice bolnav ce prezint colaps cu perfuzie face oc anafilactic pn la pro
ba contrarie,
ruvagal,
oc septic,
^,,
flush (fr urticarie, nici semne respiratorii),
mastocitoze (urticarie pigmentar, flush-uri),
intoxicaie scomberoid (ingestia de peti ru conservai, eritem intens, cefalee),
angioedem (cf. paragrafului de mai jos),
atac de panic,
medicamente: vancomicin (aspect de eritrodermie - om rou), procain, lidocain,
sindrom de disfuncie a corzilor vocale.
Tratament n situaie de urgena cu posologie
1174
urticarie profund;
edem al dermului, hipodermului, submucoaselor;
tumefiere circumscris difuz delimitat;
pe piele de culoare normal, palid sau roz;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 .1 1 .2 1 1
Etiologie
<
repetarea crizelor,
..
traumatism prealabil (ngrijiri dentare, lovituri),
activitatea inhibitorului CI diminuat (< 30% din normal);
medicamente:
IEC (inhibitori ai enzimei de conversie),
U
f.
antagoniti ai angiotensinei-II,
AINS,
=
estroprogestative.
i<
a
Tratament
n caz de semn de gravitate, managementul de urgen este acelai ca n ocul anafilactic: adrenali
n +msuri de reanimare +oxigenoterapie cu masc, chiar intubare orotraheal n caz de afectare
laringian;
n absena semnelor de gravitate: corticoizi +antihistaminice;
tratament etiologic:
n caz de alergie, acelai management pe termen lung ca n celelalte hipersensibiliti de tip I
(cf. paragrafului 113),
n caz de deficit de inhibitor de CI: acid tranexamic concentrat de inhibitor de CI.
1175
3.329
Prurit (i tratament)
Makoto Miyara
I. Demers diagnostic
diagnostic pe baza anamnezei;
existena unor leziuni cutanate nespecifice, consecin a autogratajului:
excoriaii i striuri lineare, chiar ulceraii,
prurigo: papulovezicule, papule excoriate sau cu cruste, noduli,
lichenificare: piele groas, gri-cenuie, cu cadrilaj cutanat evident, acoperit de scuame fine,
pigmentare,
suprainfecie: impetigo, piodermite;
clasificarea pruriturilor:
pruritoceptiv, cu originea n piele, datorat unui proces inflamator sau patologic vizibil (ex.:
scabie, urticarie...),
neuropatic, datorat unor leziuni anatomice ale sistemului nervos central sau periferic,
neurogen, cu origine central, dar fr evidenierea unei patologii neurologice (ex.: prurit colestatic...),
psihogen, secundar unei patologii psihiatrice (ex.: parazitofobie),
asocieri posibile;
.=;
1
'j :
anamnez
;
; ltopografie: caracterul localizat sau difuz al pruritului,
severitate: importana leziunilor de grataj, tulburri de comportament, tulburri de
somn, dac produce insomnie, rsunet asupra strii generale, afectarea activitii pro
fesionale,
. circumstanele declanatoare sau agravante (hipersudoraie, mese, du, cldur...) sau
calmante (bi reci...),
orarul de apariie,
v~ **
evoluie (acut, paroxistic sau cronic), j
mmedicamentele luate i tratamentele locale,
existena unor semne generale (febr, transpiraii, slbire),
eventual caracterul colectiv al pruritului (dac este prezent i la persoanele din anturaj);
examen fizic complet:
leziuni cutanate orientnd ctre o dermatoz specific responsabil de prurit,
dermografism,
adenopatii periferice, hepato-sau splenomegalie,
distiroidie,
examen genital (scabie), examen al prului i scalpului.
II. Etiologie
Prurit difuz i prezena leziunilor elementare
urticarie:
papule edematoase, roz, fugace, migratoare i recidivante;
dermografism:
plac urticarian indus de grataj,
reproductibil prin frecarea pielii cu un obiect cu vrf bont;
eczem:
placarde eritematoveziculoase cu extindere progresiv secundar contactului cu un alergen
(eczem de contact) sau de origine genetic (dermatit atopic);
1176
3.329
ectoparazitoze:
;.,
1
; .
scabie:
prurit cu recrudescen nocturn fr afectarea feei,
leziuni specifice: anuri, noduli scabioi,
' leziuni nespecifice: cruste, excoriaii, vezicule...,
1
poate afecta spaiile interdigitale, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, zona an
terioar a pliurilor axilare, mameloanele sau organele genitale externe;
pediculoz corporal:
afecteaz ndeosebi persoanele fr domiciliu fix,
* purici n haine i pe corp;
psoriazis:
'
*
, :.h ,,
prurit n 50% din cazuri (forme inflamatorii);
- .
, ;
dermit seboreic:
.
.
evoluie n pusee,
.1
,
..,
.
leziuni eritematoscuamoase pruriginoase,
localizate pe regiunile seboreice ale feei (anuri naso-geniene, regiunea sprncenelor, coroat
na seboreic a scalpului);
^
.
?
lichen plan:
;
.?........
papule de culoare brun nchis sau violet-pupuriu,
acoperite de mici striuri albicioase n reea,
. ...
predomin pe faa anterioar a articulaiilor minii, a antebraelor, coatelor, genunchilor, re
giunii lombare, dispuse simetric pe corp,
biopsie cutanat: infiltrat celular dermic superficial caracteristic,
leziuni mucoase bucale posibile (plci leucokeratozice reticulate endojugale);
dermatoze buloase autoimune:
prurit frecvent,
.
.
.v . .. .,
poate preceda leziunile cutanate urticariforme i buloase (pemfigoid bulos), veziculoase sau
buloase (dermatit herpetiform);
micozis fongoid sau limfom cutanat epidermotrop:
subiect n vrst,
placarde eritematoase i scuamoase, pruriginoase,
evoluie:
) ;
-
. u
infiltrare a pielii cu scuame relativ reduse,
'
prurit important i care cauzeaz insomnie,
form eritrodermic i leucemic = sindrom Sezary;
mastocitoze:
, -f
7
cretere patologic a numrului de mastocite n esuturi (piele, mduv osoas, ficat, tract
gastrointestinal, splin, ganglioni limfatici),
urticarie pigmentar = mastocitoz maculoas eruptiv,
erupie maculopapuloas pigmentat, a crei friciune induce turgescen i prurit local (sem
nul Darier),
dozarea triptazei crescut n formele sistemice (i normal n formele pur cutanate);
erupii virale:
* -
' ori
1
!;/
pot fi foarte pruriginoase, n special varicela.
,
Prurit difuz fr leziune specific
1177
3.329
insuficien renal cronic:
v'insuficien renal terminal,
hemodializai;
' >'
\
boli hematologice:
limfom Hodgkin,
poliglobulie Vaquez (prurit accentuat n urma contactului cu apa, mai ales bile calde),
leucemie limfoid cronic,
disglobulinemiile monoclonale maligne (mielom, Waldenstrm) sau benigne;
boli endocrine i metabolice:
hipertiroidism (mai ales boala Basedow),
hipotiroidism (prurit n esen datorat uscciunii cutanate),
sindrom carcinoid;
i;
infecii parazitare:
dup un sejur ntr-o ar cu endemie de: cisticercoz, hidatidoz, echinococoz, anguiluloz, distomatoz, onchocercoz tripanosomiaz, bilharzioz,
n Frana: ascaridioz, toxocaroz, trichineloz,
prurit erupii fugace i nespecifice (papule urticariene, leziuni eczematiforme..,);
infecie cu HIV: izolat sau nsoit de o erupie papuloas,
excepional:
' -1
,
paraneoplazic,
patologii neurologice (accidente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, tumor, scleroz
multipl),
/ 1
'
Gougerot- Sjgren;
'
factori exogeni:
; v
medicamente:
f
mecanism farmacologic (opiacee...),
colestaz,
?< =?
v.
alergie;
ageni iritani:
vegetali,
ln,
' '
produse caustice (antiseptice care nu au fost bine cltite),
utilizare prea frecvent de spun detergent la subiecii n vrst cu pielea uscat sau la
cei atopici;
1
prurit acvagenic:
apare imediat dup contactul cu apa, indiferent de temperatura acesteia, fr nicio maf: nifestare cutanat;
<>
piele uscat (xeroz),
mediu natural cu variaii de temperatur, de umiditate (africani sau originari din Antile, care
triesc n ri din Europa de Nord);
situaii particulare:
n timpul sarcinii:
w;-;
! ' v:; '
modul de revelare a bolilor specifice sarcinii:
colestaz intrahepatic de sarcin (prurit generalizat, sever, fr alte manifestri
cutanate),
pemfigoid gestaional,
erupie polimorf de sarcin;
la subiecii n vrst, pruritul senil este frecvent: diagnostic de eliminare,
prurit psihogen = diagnostic de eliminare:
se va evalua profilul psihologic (stare depresiv, cancerofobie, angoas...).
1178
3.329
Etiologie n funcie de localizarea specifica
scalp:
:
=
pediculoz,
: t-n.
..........
,
. <9
pitiriazis seboroid simplu
:
' '
.**
psoriazis,
. >
-v
dermit seboreic,
.
.\
i r,. rs *
*
foliculit,
tricofiie;
fa:
; ..1 .
V,
eczem,
*
,
. . h - fotodermatoz,
v
dermit seboreic,
p
.;
acnee tratat;
r
vi.v
3
.
,J anal:
v.
'.. .
parazitoz (n special oxiuroz),
diaree cronic,
candidoz;
. 1
genital:
s
dermit de contact,
.
; u
vulvit i balanit infecioas (n special cu Candida albicans),
lichen scleros,
i.
lichenificare (= neurodermit): ngroare a pielii de culoare roie nchis sau brun, cu cadrilaj
cutanat evident, rezultat n urma gratajului, devenind ea nsi surs de prurit.
IV. Tratament
msuri generale:
se vor evita factorii declanatori sau agravani:
se vor ntrerupe medicamentele suspecte,
se vor limita factorii iritani (antiseptici alcoolici, spunuri parfumate sau alcaline),
contactul cu lna i nu vor fi purtate haine prea strmte;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1179
3.329
1180
1. 8.113
1181
1. 8.113
farmaciti,
veterinari.
1182
conjunctival,
; >.
oral;
...
.*
imunoterapie specific, desensibilizare: administrarea progresiv crescnd a unui alergen. Durat optim: 3-5 ani.
.
>.
. ?
Hipersensibilitate de tip IV
1183
'
fp. : :'ji /
i ''
Diagnostic
a) urticarie superficial +++:
papule sau plci edematoase cu margini nete, bine delimitate,
roz
pruriginoase,
fugace (< 24 ore),
mobile,
,
- urticaria poate fi micropapuloas sau inelar (la sugar +) sau figurat;
b) urticarie profund sau angio-edem:
edem hipodermic,
tumefiere ferm, difuz delimitat,
^
nepruriginoas, fr eritem,
,; r
~
senzaie de tensiune dureroas,
afectarea pielii i/sau a mucoaselor,
>risc de dispnee n caz de afectare a sferei orolaringiene ++:
- diagnosticul este clinic,
- patologie foarte frecvent cu etiologii multiple.
1184
testul la greutate;
>.
'
'
.
- >u - .
urticarie colinergic:
mici papule urticariene de 1-5 mm diametru halo de vasoconstricie,
trunchi +,
declanat de cldur, traspiraie, emoii sau eforturi,
durat scurt (< 30 min),
test de efort;
urticarie la frig:
mini i fa+,
,
j.
.
ap sau aer rece, zpad,
1 ., . >
testul la ghea,
.
.
,
adesea idiopatic,
se va evita frigul++, risc n caz de imersiune n ap rece;
1
urticarie acvagenic:
mici papule urticariene de 1-5 mm diametru halo de vasoconstricie,
test cu compres mbibat n ap la 37 C timp de 30 de minute;
urticarie solar:
w..
, > . h ,.'
zone descoperite,
;; L
dispare n mai puin de o or la umbr;
- urticarii de contact (cf. supra);
- urticarii alimentare:
- -
de cele mai multe ori pseudoalergie alimentar (neimunologic), secundar la ingestia de alimente
histaminoeliberatoare => se va evita aportul crescut de alimente histaminoeliberatoare,
rar alergie adevrat => eviciune definitiv a alergenului;
- infecii: parazitare++:
toxocaroza, giardiaza, ascaridioza...,
1185
1186
1. 8.114
Maryam Piram
Clinic
>
...
*
,,
1187
Complicaii
1) suprainfecii bacteriene = impetiginizare (stafilococ aureu > > > streptococ piogen):
- a se avea n vedere n caz de leziuni melicerice, pustuloase i crustoase,
- interes diagnostic redus pentru prelevarea bacteriologic cutanat, deoarece pielea copilului cu atopie este
frecvent colonizat cu stafilococ aureu;
2) suprainfecia herpetic:
- a se avea n vedere n caz de apariie de veziculopustule ombilicate i/sau de modificare rapid a aspectului
leziunilor,
- noiunea de herpes labial n anturaj,
- n caz de febr +i alterarea strii generale = sindrom Kaposi-Juliusberg;
3) eflorescen de molluscum contagiosum;
4) retard de cretere n caz de dermatit atopic sever;
5) tulburri ale somnului secundare pruritului;
6) eczem de contact mai frecvent: se va avea n vedere n caz de localizare neobinuit;
7) boal cronic: repercusiuni asupra calitii vieii.
Examinri complementare
- de obicei niciuna: diagnosticul este clinic;
- teste alergologice: IgE totale, IgE specifice (RAST), prick-teste cutanate sau patch-teste n caz de:
eec al unui tratament bine condus,
stagnare sau ntrerupere a curbei staturo-ponderale,
semne evocatoare de alergie alimentar (urticarie, tulburri digestive), respiratorie (astm, rinit sau rinoconjunctivit) sau de contact:
- alergia alimentar cea mai frecvent la sugar: intolerana la proteinele din laptele de vac.
Evoluie
- boal cronic ce evolueaz n pusee;
- ameliorare, chiar dispariie cu vrsta;
- poate s persiste la vrsta adult.
Tratament
Tratamentul nu este curativ, ci simptomatic. Va fi rennoit la fiecare puseu.
- dermocorticoizi:
poten n funcie de vrst, de localizare, de severitate i de extinderea dermatitei atopice,
4 clase: contraindicare pentru clasele IV (foarte potente) la sugar, copilul mic, pe fa, pliuri, ezut,
o dat pe zi pe leziuni,
crem pe leziunile supurante i pliuri, unguent pe leziunile uscate, loiune pe scalp;
- inhibitorii de calcineurin (Protopic 0,03% copil i 0,1% adult) sunt o alt opiune terapeutic;
- tratamente cu imunosupresoare per os n caz de dermatit atopic sever rezistent la tratamentele locale;
- crem emolient zilnic;
- msuri de igien: toalet cu produse fr spun, duuri sau bi scurte, cu ap cldu, unghiile vor fi tiate
scurt, se va evita contactul cu persoanele purttoare de leziuni herpetice;
1188
1. 8.114
Eczem de contact
- sensibilizare percutanat la alergeni.
Clinic
- eczem acut: placarde eritematoveziculoase foarte pruriginoase cu margini erodate supurative crustoase:
pe fa i organele genitale: aspect edematos,
palmo-plantar (strat cornos foarte gros): vezicule intraepidermice = dishidroz;
- n formele cronice:
.
,
?
eczema se lichenific = ngroarea tegumentului care capt un cadrilaj vizibil i se pigmen
teaz ca urmare a gratajului,
<
la nivel palmoplantar: keratodermie palmoplantar: hiperkeratoz i fisuri;
- leziunile pot depi zona de contact cu alergenul i pot difuza la distan;
- biopsie numai n caz de ndoial diagnostic: spongioz +exocitoz +edem dermic.
Diagnostice difereniale
- dermatit de iritatie:
y
agresiune fizic sau chimic direct: necroz epidermic (mecanism neimunologic),
la orice persoan n contact cu produsul,
leziuni cu margini nete, bine definite, limitate la zona de contact,
senzaie de arsur,
patch-test negativ;
- dermatit atopic:
topografie diferit,
dermatita de contact i dermatita atopic pot fi asociate.
1189
1. 8.114
dup vindecarea eczemei i dup cel puin apte zile de la oprirea tratamentului cu dermocorticoizi i antihistam inice,*
alergeni aplicai sub ocluzie pe spate timp de 48 de ore (baterie standard = 25 de substane) +
alte substane folosite de bolnav +teste orientate de anamnez,
citire la 48 de ore (15 minute dup ce s-au scos testele) i la 72 de ore,
piele normal = negativ; papul eritematoas = +, papulovezicul eritematoas = ++, papuloveziculobule eritematoase = +++,
un rezultat negativ nu elimin cu certitudine o alergie de contact, un rezultat pozitiv poate in
dica o sensibilizare veche fr legtur cu leziunile recente => se va confrunta cu datele clinice
+++.
Alergeni
- alergeni profesionali:
mini +,
ameliorare n timpul perioadelor de concediu,
boal profesional pltit prin asigurarea de sntate,
exemple: parafenilenediamin (prezent n vopsele) sensibilizeaz coafezele, latex (mnui)
poate sensibiliza personalul din sntate ...;
- medicamente topice:
pe zona de aplicare dar i la distan +,
AINS, balsam de Peru, antiseptice, plasturi...;
- cosmetice:
; r.\ O. r--. =
:
:
fa +;
- mbrcminte i accesorii:
n funcie de topografie,
nchiztori de curea, nasturi de pantaloni, ceas => nichel...;
- fotoalergeni:
zone fotoexpuse,
AINS, plante...,
...
diagnostic cu fotopatch-teste (patch-test +raze ultraviolete).
Complicaii
- cronicizare n lipsa eviciunii alergenului;
- impetiginizare;
- eritrodermizare;
- impact socioprofesional.
Tratament
- eviciunea alergenului +++, pacientului i se va da o list cu produse pe care s le evite, nu exist posibilitatea
de desensibilizare, dac eviciunea este imposibil: protecie vestimentar (exemplu: mnui);
- dermocorticoizi timp de zece-cincisprezece zile; se alege potena n funcie de vrst, de localizare, de seve
ritate i de extinderea leziunilor;
- tratamentul complicaiilor;
- ntreruperea activitii profesionale i declararea ca boal profesional, dup caz;
- cauze profesionale: dotri specifice la locul de munc prin intermediul medicului de medicina muncii, evic
iunea contactului (protecie sau evitare)...
1190
2.223
Angioame cutanate
Maryam Piram
I. Hemangoamele infantile
r
: . '
'
'
. ..
A. Aspect clinic
1191
2.223
D. Complicaii
E. Tratament
\ '*
* .
- prezente la natere;
- 2 forme:
RICH: hemangiom congenital cu involuie rapid,
NICH: hemangiom congenital ne-involutiv.
2.223
V.
Hemangiopericitomul
Malformaii vasculare
i. Angioame piane
- malformaie vascular capilar cu flux lent;
.
..
- macul congenital roz pal ca drojdia de vin cu margini bine delimitate = pat de vin;
- fr suflu, fr thrill, fr creterea cldurii cutanate;
- nu dispare spontan;
' ...
- cretere n dimensiune proporional cu creterea copilului;
- uneori hipertrofierea prilor moi din zona afectat;
- de cele mai multe ori izolate.
,. .
'
.. ?
Asocieri sindromice:
.;
........... sindromul Sturge-Weber-Krabbe (SWS):
.u
,
>'
- angiom plan localizat pe teritoriul nervului oftalmic V I (frunte/pleoapa superioar/rdcina na
sului);
'
'x
..
.
II.
1193
2.223
'
.
- diagnostic confirmat de ecografie Doppler i/sau RMN.
V. Malformaii complexe
- asocierea mai multor malformaii.
Angiom cutanat capilar dobndit
Angioame stelate
- arborescen de telangiectazii radiare pornind dintr-un capilar central;
- arborescenele dispar la vitropresiune, dar nu i capilarul central, cu recolorare pornind de la centru;
- fa i degete +;
- frecvente la femei, aduli i copii;
- pot fi un semn clinic pentru insuficiena hepatic (mai ales dac sunt numeroase).
1194
2.288
Alopecii
Cdere fiziologic a prului: 30-150 fire de pr/zi.
Scalpul sntos
Ic Alopecii localizate
1.1. Pelada (alopecia areata)
>
..
...
Alopeciile traumatice
II.
Alopecii difuze
11.1.
Efluviul telogen
1195
2.288
hemogram, feritinemie, TSH n caz de cdere prelungit > 3
luni sau n caz de alte simptome evocatoare
11.3. Distiroidia
Scalpul anormal
I. Alopecii localizate
1.1. Tricofiia
- copii +++;
- scalp cu scuame la nivelul plcilor alopecice;
- form inflamatorie pustuloas = kerion;
- prelevare micologic de fire de pr (cultur 4 sptmni);
*Microsporum cani: plci mari, puine, fluorescen verde la lampa Wood,
*Trichophyton: pici mici numeroase;
- contagios: examinarea membrilor familiei ++, scutire de la coal;
- tratament per os cu griseofulvin timp de ase sptmni.
1.2. Pseudopeladele = alopecii cicatriceale:
2.288
II.
Onixis
Terminologie:
- onixis: inflamaie sau infecie ce afecteaz lama ungheal (matricea/patul unghiei);
- perionixis = paronichie: inflamaie a esuturilor din jurul unghiei;
- onicoliz: detaare distal i lateral a lamei ungheale de patul unghiei;
- pahionichie: ngroare regulat i limitat la lama ungheal;
- koilonichie: unghii deformate n form de lingur sau plate;
- melanonichie: colorare maro-negru a lamei ungheale (pigment melanic);
- leuconichie: zon din lama ungheal ce se coloreaz n alb;
- onicotilomanie: mpingerea cuticulelor de la degetele mari cu arttorul.
-%
.
Afectarea unui deget: mai ales fenomen local +(traumatism, infecie, tumor).
Afectarea mai multor degete: se suspecteaz o dermatoz sau o boal sistemic.
Afectarea matricei: distrofia lamei ungheale.
Afectarea patului unghiei: dezlipire sau ngroare a esuturilor subunghiale.
Acelai semn poate fi ntlnit n mai multe patologii.
O singur patologie se poate traduce prin afectare ungheal multipl:
importana unui examen dermatologic general complet.
11.1.
striaii longitudinale:
anuri = depresie
creste = relief
- fiziologice (fragilitate unghial distal),
- psoriazis,
-lichen plan,
- pelad;
ss
.i
1197
striaii transversale:
- ^ - liniile Beau: anuri liniare secundare unei opriri sau ncetiniri a creterii unghiei ca urmare a unui
stres (infecie, boal, traumatism...) sau fiziologic dup natere,
- onicotilomanie;
*
depresiuni punctiforme: aspect de degetar:
- psoriazis+++,
:
;
- pelad,
- eczem,
koilonichie;
- fiziologic la nou-nscut,
- distiroidii, lichen plan, pelad, psoriazis, caren marial,
- uneori familial,
- idiopatic;
atrofierea unghiilor:
- onicotilomanie,
- dermatoze inflamatorii: lichen plan, reacie gref contra gazd, dermatoze buloase...;
leuconichii:
- pelad,
>
;
- melanom,
-* se va analiza forma, marginea, intensitatea culorii, limea, evoluia => n caz de ndoial: biopsia
leziunii pigmentate de pe matrice,
s
!
* =
unghii galbene:
- limfedem cronic,
?r .
.
.*
- psoriazis,
, ' :
- afeciuni ORL sau bronhopulmonare cronice,
- distiroidii,
- anumite medicamente (tetracicline, D-penicilamin...);
unghii albastre:
- anumite medicamente (antipaludice, minociclin...),
- argirie, boala Wilson...;
onicoliz:
- traumatic (unghii albicioase),
- micotic (glbui),
;
y- inflamatorie: psoriazis (glbui), eczem, lichen plan...;
-distiroidii,
?,. . ^
s'
- medicamente fototoxice,
- idiopatic;
hemoragii n achie (filiforme):
- psoriazis, endocardite bacteriene, vasculite, traumatisme, scorbut...;
twenty nails dystrophy (distrofia celor douzeci de unghii):
- afectarea celor 20 de unghii,
s ' ::;
- dobndit, rar la adult,
- lame ungheale rugoase: unghii polizate, mate, parc date cu mirghel, cu striuri, fragmentate, sub
iri sau groase,
- cauz necunoascut: lichen plan? Pelad? Psoriazis?
- ameliorare n timp (ani).
1198
2 .2 8 8
onicomicoz:
- adult +++, rar la copiii sub 6 ani;
- degetele de la picioare > degetele de la mini;
- mai ales lateral sau distal;
<
...
-aplicarea local de lac este eficient numai pe onicomicozele de suprafa redus, fr afectare ma
tricial i dup abraziunea (mecanic sau chimic) a unghiei;
-* n caz de afectare matricial: tratament cu terbinafin (Lamisil) per os timp de trei luni (mini) sau
ase luni (degetele de la picioare);
psoriazis:
- depresiuni punctiforme cu aspect de degetar, discromie, onicoliz, hiperkeratoz subungheal, dismorfism al lamei ungheale, hematoame filiforme...;
pelad:
- unghii fr luciu, distrofii, discromii, lam subiat,
- importan legat de gravitatea afectrii capilare i de brutalitatea debutului afeciunii;
lichen plan:
- striaii longitudinale, koilonichie, pterigion dorsal dobndit (expansiunea repliului supraunghial,
care ader la unghie fisurnd-o i distrugnd-o) ce evolueaz spre o atrofiere a unghiilor, uneori
melanonichie longitudinal.
,>j /.v
.i ;
1199
3.314
Exantemul. Eritrodermia
Maryam Piram
S n prezena unui exantem sau a unei eritrodermii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se
vor justifica examinrile complementare pertinente.
Exantem: rash cutanat difuz cu apariie brutal, adesea asociat cu simptome sistemice de tip febr sau stare
de ru.
:
. .
.:
J ;
,
Se poate asocia afectarea mucoaselor (enantem).
'
'
,
;.
Eritrodermie: eritem confluent i inflamator asociat cu descuamare, afectnd > 90% din suprafaa corpului
i cu evoluie prelungit (mai multe sptmni).
I. Exanteme morbiliforme
= eritem maculopapulos ce poate conflua n plci separate de arii de piele sntoas:
> infecii virale +++;
'
.*
>toxidermii ++.
i<
" , :_
a) Megaleritem epidemic
v>"
.
- incubaie 4-20 zile;
- exantem n form de hart geografic al convexitilor feei (aspect de obraji plmuii) apoi al membrelor
(eritem reticulat);
- erupie purpuric n mnui i osete i artralgii (n special la adult);
- risc de apariie a unei eritroblastopenii la copiii cu anemie hemolitic cronic;
- examinri complementare numai n anumite cazuri:
examinri serologice specifice n caz de contact cu o gravid (la copil confirm diagnosticul, la gra
vid informeaz asupra statusului - infectat sau nu),
examinri serologice specifice i hemogram n caz de anemie hemolitic cunoscut.
b) Mononucleoz infecioas
1200
c) Rujeol
- paramyxovirus;
- vrst: 3-7 ani;
- incubaie: 10-15 zile;
- rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol), dar n rescrudescen;
- catar oculonazal, febr 39-40 C, tuse;
- semnul Koplick: puncte albe nconjurate de un halou inflamator rou la nivelul primilor molari superiori
- erupie cu evoluie descendent ce debuteaz n spatele urechilor;
?
- complicaii viscerale rare;
.,
..> r,
- diagnostic clinic, serologie la nevoie.
' d) Febr butonoas mediteranean
- incubaie: 1 sptmn;
- febr 40 C, cefalee, mialgii;
- mici papule eritematoase uneori purpurice evolund n pusee cu afectare palmoplantar,
- ancru superficial la locul nepturii de cpu;
- complicaii viscerale: meningoencefalit, CIVD, afectare cardio-pulmonar sau renal;
- examinri complementare:
.*.<
. .
serologie,
; . . ^.......
. _ .
izolarea rickettsiilor n snge sau pe biopsie cutanat,
n funcie de orientarea clinic (complicaii viscerale).
e) Infecia cu adenovirus
febr;
- faringit, conjunctivit, adenopatie;
- erupie morbiliform purpuric;
- complicaii: pneumopatie, diaree;
- examinri complementare n caz de febr prelungit;
PCR pentru adenovirus din secreii nasofaringiene.
-
1201
3.314
b) Rubeol
- legat de un togavirus;
- incubaie: 14-21 zile;
- rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol);
- erupie fugace (2-3 zile);
- puine semne generale;
- risc: rubeol congenital;
- examinri complementare:
serologia rubeolei n timpul sarcinii n cazul unei gravide ne-imunizate sau n cazul unui partener bolnav
care a avut contact cu o gravid ne-imunizat.
c) Primoinfecie HIV
;!
...
'*v/
e) Toxidermii (-)
ML Exanteme scariatiniforme
= plci eritematoase difuze fr interval de piele sntoas, mai pronunate la pliuri i care pot evolua Ctre
descuamare.
> Infecii bacteriene +++;
,
> toxidermii +.
' *
a) Scarlatina
<
,'?
. yy
< . ..
neurologice (ataxie cerebeloas, encefalit, meningit...),
sindrom Reyes n caz de administrare de aspirin (contraindicat),
forme profuze;
- factori de risc pentru forme complicate: imunosupresia, corticoterapia general, nou-nscut, adult, gravide
(fetopatie variceloas nainte de a 20-a sptmn de gestaie, varicel congenital la nou-nscut dac va
ricela mamei apare ntre 5 zile nainte i 2 zile dup natere);
- diagnostic clinic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1203
3.314
b) Infecii cu enterovirus (coxsackie, ecovirus)
-copii mici;
- ;
.
- erupie cu afectare palmoplantar i enantem => sindrom picioare-mini-gur: erupie veziculos secunda
r virusului coxsackie;
- febr moderat, cefalee, anorexie, uneori tulburri digestive;
- contagiozitate dou zile nainte i dou zile dup erupie;
- diagnostic clinic.
V.
a) Acropapuloza Gianotti-Crosti
-"numeroase virusuri incriminate: EBV, ecovirus, coxsackie, hepatice, CMV, virus respirator sinciial, PVB19,
rubeol, rotavirus, adenovirus, grip...;
- vrst: 8 luni- 4 ani;
- papule de culoare trandafirie sau roz;
- afectarea membrelor i a feei, trunchiul nu este afectat;
- durat: dou pn la opt sptmni.
b) Exantemul laterotoracic unilateral (APEC)
1204
: :
. '
<
3.314
VI. Eritrodermia
Urgen dermatologic
1. Clinic:
- eritem generalizat inflamator cu apariie rapid, de intensitate variabil;
- este mai cianotic n zonele declive;
- descuamare constant;
- edem. (fa +), pachidermie (pliuri +);
- poliadenopatii generalizate;
- prurit;
- tulburri de termoreglare, febr, frisoane;
- adeseori alterarea strii generale;
- uneori afectare mucoas;
- afectarea fanerelor dup cteva sptmni de evoluie;
- evoluie prelungit.
2. Etiologie:
psoriasis i eczem +++;
lichen plan;
toxidermie:
a sindromul de hipersensibilitate medicamentoas sau DRESS (drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms) +++: eritrodermie +febr +edeme al feei +adenopatii +hepatosplenomegalie +hipereozinofilie,
hemopatie:
a sindrom Sezary (limfom T cutanat epidermotrop) ++,
eritrodermie cronic i infiltrat,
diagnostic histologic +celule Sezary n snge +clonalitatea celulelor;
scabie norvegian (hipercheratozic);
viral: HIV +;
idiopatic.
La sugar se vor avea m vedere i:
genodermatozele: eritrodermia ihtioziform congenital buloas +, sindromul Netherton...;
eritrodermia descuamativ Leiner-Moussous:
a succede unei dermatite seboreice bipolare (scalp +zona scutecelor),
a poate evolua ctre dermatit atopic sau psoriazis;
necroliza epidermic stafiiococic (SSSS) a nou-nscutului;
a poarta de intrare: ombilic ++;
histiocitoza cu celule Langerhans.
3. Complicaii +++ => spitalizare:
- tulburri de termoreglare:
mdeshidratare,
pierdere caloric;
- tulburri hidroelectrolitice:
=> decompensare visceral,
a datorate febrei, vasodilataiei cutanate, descuamrii, madidrii i edemului;
- infecioase => principalele cauze de mortalitate;
- complicaii de decubit;
- legate de patologia pre-existent.
1205
3.314
1206
1. 7.79
Ectoparazitoza cutanat:
scabia i pediculoza
fVtaryam Piram
I. Scabia
> contaminare cu Sarcoptes scabiei hominis;
a
> Incubaie n jur de 3 sptmni (= ciclu parazitar), mai scurt n caz de reinfestare;
> boal contagioas. Scabia este o infestaie cu transmitere sexual;
> teren: populaii defavorizate, colectiviti;
> transmitere:
prin contact uman direct i prelungit (+++),
mai rar indirect prin mbrcminte i lenjerie de pat (mai ales n formele hiperkeratozice - scabia
norvegian).
a)Clinic
1207
-V
'. v.,. V j
,* ,
... v"
c) Diagnostic
impetiginizare +++;
eczematizare;
noduli post-scabioi: papulonoduli pruriginoi de culoare roie-armie de origine imunoalergic.
e) Tratament
>se va trata pacientul, persoanele apropiate i cei care locuiesc n acelai spaiu la momentul respectiv:
tratament general:
ivermectin 200 pg/kg per os (nu la persoane < 15 kg sau la gravid) - tratament de elecie n scabia
norvegian
tratament local:
benzoat de benzii (Ascabiol)
(dup du, se va aplica soluia pe ntregul corp, mai puin pe fa, excepie dac faa este afectat).
Se va lsa s acioneze 24 de ore, apoi se va spla. Se va rennoi dup o sptmn;
> dezinfectarea rufelor:
rufria se va spla n maina de splat la 60 C,
marticolele care nu pot fi splate la 60 C vor fi depozitate 5 zile ntr-un sac nchis, apoi se vor spla
normal,
lenjeria i patul vor fi decontaminate cu Apar.
Cauzele pruritului persistent n ciuda tratamentului
Nerespectarea tratamentului.
Eczematizare, iritaie din cauza tratamentului.
Acarofobie.
Reinfestare.
Noduli post-scabioi.
Alt cauz de prurit.
II.
Pediculoze
1208
a) Pediculoza scalpului +
'
> transmitere direct de la om la om ++, mai rar indirect (cciuli, perii...);
;:
prurit al scalpului;
- leziuni de grataj ale scalpului i cefei, uneori impetiginizare i adenopatii cervicale;
a diagnostic de certitudine: observarea direct a pduchilor vii (mobili) sau a lindinilor (ou lipite de
firele de pr, care nu alunec de-a lungul tijei pilare) = > vizibile n regiunea retroauricular.
b) Pediculoza corporal
>Phtirius inguinalis;
> boal cu transmitere sexual;
prurit pubian, leziuni de grataj, impetiginizare, adenopatii inghinale;
mdiagnostic de certitudine: pduchi prezeni lng orificiul firelor de pr (puin mobili), lindini puin
vizibile;
posibilitatea afectrii regiunilor perianale, axilare, pectorale, chiar a genelor.
d) Tratamente
Pduchi de scalp:
- loiune pe baz de malathion (Prioderm). Se las s acioneze 12 ore, apoi prul va fi pieptnat cu un piep
tene des;
- o nou aplicare dup 8 zile;
- lenjeria, epcile, cciulile, etc. se vor spla la 60 C;
- se va examina scalpul celorlali membri ai familiei;
- va fi anunat coala pentru controlul celorlali copii;
- n caz de rezisten la tratament: tratament local cu alte principii active (ex.: permetrin -Pyreflor- loiu
ne) sau tratament general cu ivermectin.
Cauzele de eec al tratamentului
Nerespectarea tratamentului.
Costuri (produse nerambursate).
Reinfestare.
Rezisten la tratament.
Form galenic neadaptat (ampoane puin eficiente).
Pduchi de corp:
- de cele mai multe ori este suficient decontaminarea rufriei i a lenjeriei (60 C);
- insecticid topic: malathion timp de 12 ore.
1209
1.7.79
Ftiriazis
- ca i pentru scalp;
- prul va fi tuns la zero, dac lindinile sunt abundente;
- vaselin pe gene n caz de afectare; -'
>.
- vor fi tratai partenerii, se vor cuta alte infecii cu transmitere sexual.
1210
* ,,
Generaliti
w ^m m i
} M e p le r ite m
,
"
Scarlatina
<**>) i Sf;'%
*0)
h&wM mm im
Frecven
Rar de la
introducerea
vaccinrii-n
recrudescen
Rar de la
introduce
rea vacci
nrii
Frecvent
Frecvent
Frecvent
Frecvent
Anotimp
Iarna i pri
mvara
Iarna i
primvara
Sfritul iernii i
primvara
Toate
Toate
Toate
Agent
infecios
Paramixovirus
Togavirus
Parvovirus B19
HHV6>HHV7
EBV
Steptococ
B-hemolitic
de grupa A
(+++)
Stafilococ
Incubaie
10-15 zile
14-21 zile
4-20 zile
5-15 zile
2-7 sptmni
(-)
2-5 zile
Diagnostic
-<v
8
;
<j'J *P t' ^
v
^
1
.
&' p ic ie m ic 1
-^
{b o a la a S-a)
Vrst
3-7 ani
2-10 ani i
aduli
5-10 ani i
aduli
Stare
general
Prodrom:
Catar oculonazal
Indispoziie,
iritabilitate
Febr crescut
50% din
cazuri
asimptomatice
Febr mic
sau deloc
Stare general
bun
Fr febr
Semne
cutanate
Macule roz
pal spaiate
de piele
sntoas
Aspect de
obraji plmuii
Eritem al
membrelor n
mnu"
Uneori purpura
n mnui i
osete"
Posibilitatea re
apariiei erupi
ei la cldur
...... ..
CdXan te m
4--
i i i M
B S f
. 'V V i/i
6-24 luni
1-6 ani
Adolesceni
Aduli tineri
Vrst
colar
Stare genera
l bun
3 zile cu febr
de 40C ce
dispare odat
cu erupia
Stare gene
ral bun
Febr
crescut
Maculopapule de
dimensiuni
mici, roz pal
Edem palpebral
Erupie rar
(5%) nespecific
morbiliform
Rash macuiopapulos nealergic
7-10 zile dup
administrarea
de penicilin
(90%)
..............
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1211
1. 7.94
T/'Ti 7--- TT*
il
F IIIl 1
11 "S li.
Topogra
fie
_[,..------------Debuteaz
n spatele
urechilor
apoi trunchi
i membre
. i"
\'
(boala a 5-a)
subit
/i^ -
ixv '
..... o z e o .......
i
/ i '..'V.v'V-
Fa apoi
trunchi i
membre
Fa apoi mem
bre
Gt apoi
trunchi
(++) apoi
membre
Trunchi apoi
difuz
Trunchi (faa
anterioar
++), apoi
rdcinile
membrelor,
apoi difuz
Fr eritem
palmoplantar sau bucal
Afectarea
mucoase
lor
Nu
Nu
Uneori maculopapule
pe palatul
moale (pete
Nagayama)
Angin (70%)
Petesii la nivelul
palatului
Angin
Limb sabural, apoi cu
aspect de
zmeur
Alte '
semne
Tuse
Adenopatii
cervicale
posterioare
si retroauriculare
Artralgii
(adolescent
i adult)
Artralgii (aduli)
Adenopatii
cervicale
Timpane
congestio
nate
Posibil
bombarea
fontanelei
Adenopatii cer
vicale Spleno
megalie
hepatomegalie
Adenopatii
cervicale
dureri
abdominale,
vrsturi
Contagiozitate
5 zile nainte
i 2 dup
erupie
Contagiozitate crescut
7 zile
nainte i 7
zile dup
erupie
n caz de
rubeol
congenital,
excreia viru
sului n urin
i secreii
respiratorii
se poate
prelungi (1-2
ani)
n timpul
fazei febrile
Prelungit
Maxim n
faza acut
Mai multe
zile sau
sptmni
dac nu se
administrea
z tratament
Nu mai este
contagioas
la 24 de ore
dup antibioterapie
Diagnos
tic
Clinic
La nevoie:
serologie
Serologie la
gravida nei
munizat
(pacienta
sau antura
jul)
Clinic
La nevoie:
serologie
Clinic
Rar serolo
gie
Clinic
Prelevare
bacteriolo
gic din gt
sau streptotest n caz
de dubiu
1212
Evoluie i management
Compli
caii .
posibile
- Convulsii
rare, menin
goencefalite
- Rubeol
congenital
- Pneumo
patii '
- Miocardite
- Keratite
-Convulsii
febrile,
HTIC, me
ningoence
falit
- Hepatit
-Amigdalit
obstructiv
-Meningoence
falite
- Hepatit
Meningoence
falit
- Otit
-Oboseal
cronic
- Reumatism
articular
acut
-Glomerulonefrit
-Abces periamigdalian
- Ruptur sple
nic posttraumatic (adult)
Miocardit,
vasculit
Hemoliz la
pacienii cu
cu risc (hemoglobinopatii),
purpura trombopenic,
neutropenie
tranzitorie
Persoane
cu risc
Gravide ne
imunizate
Gravide neimu
nizate
Primul an de
via
Hemoglobinopatii
Deficite
imunitare,
terenuri debi
litate
Deficite
Imunitare
Risc embriofetal
neglijabil
Deficite imuni
tare
Deficite
imunitare
Riscembriofetal
neglijabil
Deficite
imunitare
1213
1. 7.94
Prevenie
Vaccinare
Vaccinare
gamaglobuline la
contactele cu
risc
Serologie
n timpul
sarcinii
Scutire me
dical de la
coal
Contacte cu
risc: monitori
zare atent
Scutire
medical
de la coal
cel puin 24
de ore dup
debutul
antibioterapiei
Nu se acord
scutire de la
coal
gamaglobuline
n caz de
contact cu
rubeola
n primul
trimestru
de sarcin
la femeia
neimuni
zat
Scutire me
dical de la
coal
Trata
ment
Simptomatic
Simptoma
tic
Simptomatic
Simptoma
tic
Febra dispa
re o dat cu
erupia
1214
Simptomatic
Antibioterapie
antistreptococic
(penicilin,
macrolide)
simptomatic
2.241
-
-
rfe,
___________________
Makoto Miyara
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat.
'
..v>
II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei;
demers clinic: se efectueaz n 4 timpi:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie,
;
evaluarea riscului compresiv local,
?: identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.
Examen clinic
anamnez:
.5 <; >
.
. -,.i ,p-'
apariia de dat recent sau veche,
. j
dinamica evolutiv (cretere rapid),
context familial, geografic,
expuneri:
la caren de iod, . '/./>*
y* >
la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob),
la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical, accident nuclear...);
inspecie la lumina direct:
pacientul este rugat s nghit (micare ascendent a tiroidei),
se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli;
palpare:
>.
volumul tiroidei,
simetria lobilor,
u.
u
.
.
............ >.
consistena guii: moale, supl, elastic sau mai ferm, pn la dur (lemnoas sau pietroas
n cancere i tiroidita Riedel),
.
jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic (tiroidite subacute i acute,
hematocel),
identificarea nodulilor,
mobilitate la deglutiie,
cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer);
msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare;
j ;
cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
Forme clinice
gua simpl:
creterea difuz n volum a tiroidei,
proliferare de tireocite,
,-c ,
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei; *
>
gu multiheteronodular:
v
.*?
cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare,
BOOK DES ECN - EDIIA N LMBA ROMN
1215
2.241
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;
gu endemic (caren de iod +++):
gu prezent la copiii de vrst colar (6-12 ani conform OMS) cu prevalen de peste 10%;
gu sporadic:
prevalen sub 10%;
cretinism:
complicaie a guei endemice,
retard mintal ireversibil, ,
> s
;
tulburri neurologice, predominant,
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
Examinri complementare
ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea ist
mului),
calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat ecografic > 18 ml la fe
meie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent,
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea structurilor lichidiene sau inflamatorii),
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt repertoriai pe o schem recapitulativ de referin,
,
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor;
examinri biologice:
TSH,
dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin (anti-TG),
n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow),
iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
Complicaii
.
inflamaia guei = strumit acut,
cauze: infecioas, fizic (secundar unui tratament radioactiv sau unei radioterapii cervica
le), imunologic sau chimic,
puseu dureros al guii care poate deveni compresiv,
semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie dureroas...),
semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz);
distiroidie:
hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular: autonomizarea unor focare prin administrare
de iod (injectare de substan de contrast iodat, tratament cu amiodaron),
hipotiroidism: gui foarte vechi;
1216
2.241
hematocel:
'
.,/ y
;
pseudochist hematie,
. >
apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau care crete pe parcursul
zilei,
otalgii reflexe homolaterale,
>,
disfagie dureroas, J
.
;
ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu mici imagini ecogene),
puncie aspirativ, n acelai timp terapeutic (calmeaz durerea aproape instantaneu) i di
agnostic (lichid hematie, mai mult sau mai puin maroniu);
transformare malign:
cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi,
limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.
Tratament
monitorizare simpl:
gu simpl de dimensiune mic;
tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin:
cu att mai eficient cu ct gua este recent,
;
obiectiv: meninerea TSH-ului n limitele joase ale valorilor normale,
monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;
suplimentare cu iod (n zonele cu caren);
tiroidectomie:
lobectomie homolateral pentru noduli unici,
:
r
tiroidectomie total pentru gui:
> ...
voluminoase,
vechi,
.
K f ./.
minestetice,
evolutive;
permite confirmarea caracterului benign al guii,
complicaii ale tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor),
hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an),
complicaii neurologice:
paralizie recurenial:
- parial: coarda vocal se mic pn la linia median,
*
- total: coarda vocal este imobil,
-u
- temporar,
<
...
- definitiv (n absena remisiunii dup un an),
- mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat preoperator +++;
hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena managementului adaptat imediat),
complicaii ale plgii operatorii:
infecie,
cicatrice hipertrofic sau cheloid;
mobstruarea cilor respiratorii:
edem laringian,
hematom compresiv,
^
....
1217
1218
examinri de laborator:
: <. .: .*
<
?
TSH: examen de prim intenie:
hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii,
n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit
autoimun);
. - o
dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color:
cf. gu,
caracteristicile nodulilor suspeci:
.
vnodul hipoecogen,
.
.^
limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos,
halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
prezena microcalcifierilor n nodul (evoc un cancer papilar),
hipervascularizat la ecografia Doppler,
prezena adenopatiilor satelite;
caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte:
' nodul hiperecogen,
chist pur anecogen,
...
* halou complet cu umbre marginale de siguran,
mslab vascularizat la ecografia Doppler;
puncie aspirativ cu ac fin:
examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la eco
grafie,
n caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a nodulului
+evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi,
4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indic formal intervenie chirurgical,
mndoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia
chirurgical (n special pentru control histologic),
neinterpretabil (n lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz)
sau alb: necesit o nou puncie;
excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,
mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene,
emboli vasculari) sunt pur histopatologice,
1219
2.241
puncie tiroidian rennoit dup 6-12 luni pentru a mbunti fiabilitatea diagnosticului
pentru nodulii neextirpai;
scintigrafie tiroidian cu 99 mTc sau 1231:
nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut,
cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici,
nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii hipofixani sunt ma
ligni).
Tratament
mijloace terapeutice:
chirurgie:
lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n prezena unei leziuni benigne
unilaterale,
tiroidectomie total n caz de afectare bilateral sau malign;
tratament cu iod radioactiv: .
administrare de iod 131 per os,
n general, pacientul este izolat n camer plumbuit;
tratament inhibitor cu levotiroxin:
inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad n dimensiuni la tratament inhibitor (este
necesar cel puin o confirmare citologic);
alcoolizare:
alternativ terapeutic n cazul nodulilor dificil de operat;
indicaii:
chirurgie:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor;
tratament cu iod radioactiv:
rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu multinodular to
xic,
<
n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicat sau cnd pacientul o refuz,
neindicat ca prim intenie n nodulii maligni,
contraindicat n caz de sarcin,
n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut n funcie de severi
tatea afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod radioactiv, trebuie s i se asocieze
corticoterapie;
tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni:
se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.
1220
2.246
Hipertiroidismul
Jean-Benot Arlet
I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic
>
. .
' .
1221
2.246
- scintigrafie fixant:
omogen: Basedow,
nodul cald izolat: adenom toxic,
noduli captani multipli: gu multiheteronodular;
- scintigrafie alb (absena captrii):
hipertiroidism post-partum,
tiroidit De Quervain,
hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la interferon).
II.
s. .
Tratamentul hipertiroidismului
- tratament ambulatoriu;
- repaus, ntreruperea activitii profesionale;
- sedare cu benzodiazepine;
- betablocante;
- contracepie eficient la femei.
11.2. Tratament specific
III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului
- FT4: la o lun de la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun. Adaptarea dozelor de ATS se face n
funcie de FT4;
- n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
1222
2.246
Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete dect dup mai multe luni de
tratament.
Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cteva luni, a TSH.
Dup cteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care impune fie scderea
ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
III.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS
Hemogram
Beta-HCG (femei)
ASAT, ALAT
TSH
ZIO
Z20
Z30
L2
L3
L6
L9
LI 2
LI 6
-i-X
LI 8
,.L.
X
li?
X
X
X
X
X
X
Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi i normal sau hipofixant.
Ecografia Doppler arat hipervascularizare tiroidian.
Tratamentul se bazeaz pe:
- ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod);
- antitiroidiene de sintez;
- msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
r- f- j.
Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n special dup un interval prelun
git de expunere (luni, ani).
<.. k
t
Scintigrafia tiroidian este alb.
Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare).
Tratamentul se bazeaz pe corticoizi (2-3 luni).
In practic, n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie s se ncerce determinarea ti
pului prin:
- cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului;
- palparea gtului n cutarea unei gui, a unui nodul...;
- realizarea unei scintigrafii tiroidiene ecografie Doppler;
- n funcie de context (femeie tnr, exoftalmie gu omogen ...): dozarea anticorpilor antireceptor TSH,
pentru confirmarea unei boli Basedow.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1223
Jean-Benot Arlet
I. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a parenchimului tiroidian.
Rareori poate fi de origine nalt, insuficien tireotrop, secundar unei afectri hipotalamohipofizare.
n cele ce urmeaz vom discuta n principal hipotiroidismul periferic.
II. Diagnostic
11.1. Diagnostic clinic
- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofic: nu exist gu. Exist de multe ori un teren personal sau fa
milial de boal autoimun (vitiligo, anemie Biermer, insuficien suprarenal...). Ac anti-TPO, antitiroglobulin sunt pozitivi.
'
.^
- Hipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum. Dac nu exist gu, nu se face nicio
examinare suplimentar. Este necesar suplimentarea cu tiroxin, tiind c hipotiroidia are tendina de a
se corecta dup cteva luni.
\
- Se va investiga consumul de medicamente: ++ amiodaron, litiu, citokine (interferon ++).
n lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I123 sau Te".
n caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i hipofixare).
Aceast investigaiei este contraindicat n sarcin i n caz de alergie la iod (n acest caz este posibil scintigrafia cu T e ").
> .
'
.*
>
< '
S u b ip u H
......... ........
1 1
Autoimun
Hashimoto ++ (gu)
Ac anti-TPO, anti-tiroglobulin
latrogen
Context clinic
Post-partum
Context clinic
Context clinic
Infiltrative
Limfoame, sarcoidoze...
Context clinic
Context clinic
:> : ..
IV. Complicaii
- insuficien coronarian (++la iniierea tratamentului);
- blocuri de ramur, BAV;
- com mixedematoas (foarte rar);
- depresie..
1225
=>pacient n vrst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular: debutul tratamentului n spital (risc de
decompensare a unei coronaropatii);
<=>pacient tnr fr factori de risc cardio-vascular: tratament ambulator.
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxin (Levothyrox, i-Thyroxine)
VI.
Monitorizare: TSH
Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta va fi suspectat cli
nic i va fi confirmat de TSH-ul sczut.
1226
Insuficiena suprarenal
Makoto Miyara
ca
Explorri biologice
,
- .
anemie normocitar,
>
hipereozinofilie (rar);
confirmarea diagnosticului de insuficien suprarenal:
dozare static: cortizolemie la ora 8 a.m. (< 100 ng/ml),
test de stimulare cu Sinacten rapid (ACTH de sintez):
1 or dup injecia intramuscular sau intravenoas de 250 fag sinacten,
la o or de la injecie, insuficien suprarenal n caz de cortizolemie < 210 ng/ml =
550 nmol/1 (sub acest prag exist riscul de a dezvolta o insuficien suprarenal acut
n caz de factor declanator);
dozarea ACTH (difereniaz etiologia central de cea periferic).
Etiologic
:>
paloare,
ht:'*
"
hipotensiune arterial mai puin marcat dect n boala Addison,
ACTH normal sau sczut,
proba la sinacten poate fi negativ dac insuficiena corticotrop este recent,
cauze:
iatrogen: corticoterapie > 10 mg/zi,
tumori hipofizare (macroadenoame secretante de prolactin +++, de LHRH sau nesecretante),
a tumori hipotalamice (craniofaringiom...),
' *
procese infiltrative ale tijei pituitare:
sarcoidoz,
\:
histiocitoz,
>
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1227
2.255
hemocromatoz,
tuberculoz...;
hipofizit autoimun,
afectare ischemic: apoplexie hipofizar (sindrom Sheehan n post-partum),
mtraumatice: chirurgie, radioterapie, traumatism cranian;
boala Addison (insuficien suprarenal periferic):
m elanoderm ie,
predomin pe zonele cutanate descoperite (fa, mini), plicile de flexiune (mai ales mini i
articulaia minii), zonele de frecare (bretele de sutien, curea...), areolele mamare i cicatrici,
pete cenuiu nchis pe mucoasa bucal (palat, obraji, gingii),
ACTH crescut,
uneori hiperkaliemie,
. '
cauze:
atrofie cortical = boal autoimun (prima cauz):
femei tinere, 20 - 30 de ani,
anticorpi anti-21-hidroxilaz,
CT suprarenal: atrofie suprarenal,
asociere posibil cu alte boli autoimune: endocrine (boal Basedow sau tiroidit
Hashimoto, diabet de tip 1...) sau neendocrine (boala Biermer, vitiligo...);
tuberculoz suprarenal:
sechel calcifiat a unei tuberculoze vechi,
vizibil pe clieul de abdomen fr pregtire sau la CT suprarenal,
se va cuta o tuberculoz activ;
cauze maligne:
metastaze bilaterale de cancer n special bronic,
limfom;
cauze infectioase:
HIV,
micoze: histoplasmoz, criptococoz;
cauze genetice:
adrenoleucodistrofia:
- recesiv, legat de X,
- depunere de acizi grai cu lan lung la biei,
- deficit neurologic i mintal:
- bloc enzimatic n steroidogenez (deficit de 21-hidroxilaz);
cauze iatrogene: OPDDD, ketoconazol (Nizoral),
hemoragii bilaterale ale suprarenalelor (sechele de distrugere acut);
Tratamentul insuficienei suprarenale cronice:
tratament pe via,
tratament medicamentos de substituie cu hidrocortizon: 20 mg dimineaa, 10 mg la prnz,
posologie trebuie s fie dublat sau triplat pe perioad de stres, deshidratare, infecie,
doz dublat n caz de tratament antituberculos (inducie enzimatic),
, <_
9-a-fludrocortizon: 50-100 pg/zi, dimineaa,
fludrocortizonul nu este necesar n insuficienele corticotrope,
educarea pacientului i a anturajului,
><
-. tratamentul de substituie nu se ntrerupe niciodat,
se va respecta un regim normosodat,
vor fi explicate situaiile cu risc de declanare a unei insuficiene suprarenale acute: deshidratare, stres,
infecii,
flacon de hidrocortizon (100 mg i.m.) disponibil n caz de vrsturi,
pacientul s aib asupra lui un card care atest c sufer de insuficien suprarenal,
afeciune de lung durat (ALD) 30,
monitorizare: clinic: dispariia asteniei, a durerilor, rectig ponderal, normalizarea tensiunii arteriale,
1228
2.255
nteruperea corticoterapiei:
. '
la 5 mg/zi prednison se va realiza un tratament de continuare cu hidrocortizon (20 mg/zi; 5 mg
prednison = 20 mg hidrocortizon),
se va realiza o prob la sinacten dup cteva sptmni:
n dimineaa probei, nu se va lua hidrocortizon,
dac proba la sinacten este pozitiv (> 210 ng/ml) =>ntreruperea hidrocortizonului,
dac proba la sinacten este negativ (< 210 ng/ml) ^ se va continua cu hidrocortizonul
i se va reface proba la sinacten dup aproximativ ase luni.
1229
2.255
n caz de episod inaugural, se vor recolta 2 tuburi de snge pentru dozarea ACTH i a
cortizolului, pentru diagnostic a posteriori;
tratarea hipoglicemiei,
hidratare: ser fiziologic: 41 n prima zi, cel puin 11 n prima or de la debut,
nu se va administra potasiu la nceputul tratamentului,
tratament medicamentos: hidrocortizon: i.v. sau i.m.;
200 mg/24 ore cu injectomat electric,
100 mg i.v. sau i.m. la 6 ore,
dup aproximativ 48 de ore, doze progresiv reduse pentru a permite trecerea la admi
nistrare per os (50 mg dup 5 zile n general) n funcie de tabloul clinic i de investig
rile biologice;
suplimentarea cu mineralocorticoizi nu este necesar n urgen,
tratarea factorului declanator;
monitorizare ndeaproape:
examen clinic: parametri vitali, contien, durere,
de laborator: sodiu, potasiu, creatinin, glicemie.
1230
1.11.206
Hipoglicemia
Ma koto Miyara
I. Diagnosticul de hipoglicemie
semne adrenergice:
.
-'
palpitaii, tahicardie;
transpiraii profuze;
paloare;
tremurturi sau senzaia de tremor interior;
foame imperioas;
<
crampe abdominale;
,
semne neltoare:
vrsturi, r
. .
vedere neclar;
;i.<
.
-blocantele necardioselective atenueaz unele simptome, mai puin transpiraia.
semne de neuroglucopenie:
intensitatea semnelor este corelat cu severitatea hipoglicemiei:
hipoglicemie moderat:
. .;
- oboseal,
- senzaie de vertij,
- dificulti de concentrare,
, :
- modificri ale dispoziiei sau personalitii care surprind anturajul pacientului,
- cefalee,
- tulburri de vedere ntre care diplopia;
hipoglicemie sever: apariie brusc a unor semne severe:
- hemiplegie, afazie,
;
;
- criz comiial, criz focal (Bravais-Jackson),
.1
- tulburri psihiatrice: agitaie psihomotorie, halucinaii, comportament anormal,
chiar delincvent;
-:' 5 >
com hipoglicemic:
- urgen vital,
- -...............
* .
- cu debut brusc,
'
- adesea precedat de semne adrenergice,
.
- com cu agitaie,
; .
- sindrom piramidal,
,.<
?
- convulsii generalizate sau focalizate,
-; :
.
- contractur pseudotetanic,
- transpiraii profuze,
^
..........
- poate duce la deces,
- injecia intravenoas imediat de soluie hiperton de glucoz, dup recoltarea de
snge, trebuie s trezeasc pacientul.
test terapeutic:
1
;. i; .
corectarea simptomelor prin aport de zahr.
consecinele hipoglicemiei:
n caz de episoade severe, prelungite sau repetate, sechele posibile:
demen,
comiialitate,
neuropatie periferic amiotrofic,
sindrom extrapiramidal,
sindrom de neuron motor;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1231
1.11.206
risc de sindrom coronarian sau de accident vascular cerebral;
traum atism e secundare: fractur, luxaie de um r;
1232
1.11.206
Hipoglicemia sub tratament cu metformin sau glitazQne
rar;
se va cuta alt factor favorizant de hipoglicemie:
alcool, activitate fizic intens i post, medicament hipoglicemiant asociat, insuficien renal.
Prevenie i conduita de urmat
injecie cu glucagon,
,
^
a nu se corecta pe cale oral din cauza riscului de aspiraie;
com hipoglicemic:
injecie intravenoas imediat de ser glucozat hiperton 30% (3 fiole, se va repeta la nevoie),
dac aceste opiune este indisponibil, se folosete glucagon,
ulterior:
aport alimentar sau uneori administrare de soluii de glucoz,
repetarea glicemiilor capilare;
hipoglicemia indus de sulfonilureice sau glinide:
aceeai conduit de urmat, dar se va evita glucagonul (risc de accentuare a hipoglicemiei).
1233
: -
Medicamente, alcool
insulin, sulfonilureice;
antiaritmice: disopiramid (Rythmodan), cibenzoline (Cipralan);
dextropropoxifen, aspirin n doz mare;
psihotrope: fluoxetin (Prozac), neuroleptice (Zyprexa), bupropion (Zyban);
Cauze endocrine
- insuficiena hipofizar;
- insufisciena tiroidian profund.
, ?*
"
vv
Insulinomul
' .
1.11.206
f, i
secreie neadecvat de insulina (insulinemie crescut n timpul hipoglicemiilor);
secreie de peptid C crescut n timpul hipoglicemiilor;
n 10% din cazuri, neoplazie endocrin multipl (NEM I: hiperparatiroidie, tumor hipofizar, tu
mor corticosuprarenal);
n caz de absen a dozrii de insulin i peptid C n timpul hipoglicemiilor: proba foamei:
personalul va fi informat i va avea protocol scris;
pacientul va fi supravegheat strict;
regim normal n zilele de dinainte;
post complet, fiind permis apa;
eliminarea fumatului, a cafelei i a ceaiului;
trebuie s fie la ndemn glucoz 30% (pentru corectarea hipoglicemiei);
la ase ore:
glicemie capilar,
glicemie determinat n laborator,
insulinemie,
peptid C,
cetonurie sau cetonemie (din deget),
tub suplimentar pentru o eventual dozare de medicament;
n caz de stare de ru sau de manifestri neuropsihiatrice, controlul glicemiei capilare i do
zri complete;
' v
ntreruperea probei dac glicemia < 0,35 g/l dup recoltare complet i corectarea glicemiei;
poate dura pn la 72 de ore;
n absena hipoglicemiei, test de efort;
n insulinom, hipoglicemia apare adesea n primele 12 ore;
localizarea tumorii:
prin ecoendoscopie pancreatic;
se vor cuta forme maligne (metastaze prin ecografie hepatic sau tomografie);
localizare preoperatorie prin prelevri hormonale etajate n sistemul venos pancreatic n caz
de dubii de diagnostic.
Hipoglicemia factitia
Hipoglicemia autoimun
rar;
context de patologie autoimun: lupus;
administrarea unui medicament cu grupare tiol:
antitiroidian pentru boala Basedow, D-penicilamin;
hipoglicemie uneori postprandial;
h <V
anticorpi antiinsulin sau
anticorpi antireceptori stimulant de insulin;
insulin i peptid C sczute.
<.
1235
2.233
absena obezitii;
debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni);
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin:
pierdere n greutate cu pstrarea apetitului,
sindrom poliuro-polidipsic intens;
slbire;
astenie neobinuit;
dureri abdominale;
tulburri vizuale (anomalii de refracie);
modificri de caracter;
tablou clinic i biologic de cetoz;
zahr i aceton n urin,
cetonemie crescut;
autoanticorpi;
antiinsulin,
antiglutamat decarboxilaz (GAD65),
anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz);
alte forme clinice:
cetoacidoz:
!
.
manifestare inaugural, mai ales la copii,
favorizat de un episod infecios acut i/sau ntrzierea tratamentului,
1236
2.233
.v
diagnostic de excludere;
se va exclude
diabetul de tip 1 (n special LADA),
diabetul genetic (MODY):
diabetul non-cetozic naintea vrstei de 20 de ani,
ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3 generaii succesive afectate);
citopatie mitocondrial: ereditate matern,
diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala Conn sau excepi
onal somatostatinom, glucagonom,
diabet iatrogenic (cortico-indus),
diabet pancreatic:
pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic exocrin (steatoree),
pancreatit cronic familial,
calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente;
hemocromatoz:
mdozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
mutaia genei HFE;
cancer de pancreas,
1237
2.233
fenotip clinic:
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac examinri complementare dect n cazurile de incertitudine (excluderea celorlalte
cauze de diabet),
> 40 ani,
supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal),
HTA,
dislipidemie asociat (sindrom metabolic),
ereditate familial de gradul I n 1 din 3 cazuri;
bilan sistematic:
TSH,
; -.
dozarea fierului seric i a transferinei,
serologia hepatitei C,
cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei hepatice;
bilan iniial:
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.
1238
I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie *=>poliurie <=>deshidratare; lipoliz => producie de corpi
cetonici <=>acidoz metabolic;
complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2 (15%);
rata de mortalitate < 5%;
factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme;
inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an;
s
etiologie-factori favorizani:
- . ?. ^
infecie,
^ . v ,
patologie cardio-vascular,
ntrerupere voluntar,
pacientul a uitat s i administreze insulin,
,<
sarcin,
, ..
S
tratament cu corticoizi.
i
Clinic
instalare brutal mai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor de funcionare a pompei de in
sulin (tipic sub 24 de ore);
4
faza de cetoz simpl:
asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i simptomelor de ce
toz: tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie),
dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea cetozei spre acidoz;
faza de cetoacidoz:
*
simptome legate de acidoza metabolic:
tulburri de contien ce variaz de la contiena normal (20%) pn la com (10%),
stare de stupoare i obnubilare,
>.
dispnee Kussmaul,
*
..< ,
;;
-r. semne digestive: greuri, vrsturi (pn la gastrit hemoragic), dureri abdominale
uneori pseudochirurgicale;
deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de vrsturi, care predomin pe
sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterial chiar colaps), hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.
Examinri complementare
se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii cetonici urinari sau plasmatici;
ionogram sanguin (Na+
, K+
, CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie venoas;
hemogram;
gazometrie;
electrocardiogram;
dac este necesar:
1239
2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime cardiace, hepatice, pancreatice i
radiografie toracic,
perturbri biologice ale cetoacidozei:
glicemie plasmatic > 2,50 g/l,
pH arterial < 7,30,
bicarbonat < 15 mmol/1,
corpi cetonici plasmatici prezeni,
corpi cetonici urinari ++la ++++,
deficit anionic (Na" [C1+HC03]) > 10 mmol/1,
perturbri severe ale cetoacidozei:
bicarbonat < 10 mmol/1,
pH < 7,
osmolaritate > 330 mOsm/kg.
Tratament
obiective:
restaurarea volemiei,
.. .
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea carenei insulinice,
tratarea factorului declanator;
rehidratare hidroelectrolitic;
adaptat n funcie de vrst, funcie cardiac i toleran hemodinamic,
6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore repartizate astfel:
1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la sfrit
1 litru la 6 ore,
cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l
macromolecule n caz de colaps,
dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar glucoz 10%,
nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7;
aport de potasiu;
exist ntotdeauna un deficit de potasiu,
risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie, stop cardiac,
cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma sanguin, de electrocardiogra
m i de diurez,
doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1 pe or;
insulinoterapie;
cu seringa electric,
doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
cnd cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se trece la insulin subcutanat;
tratarea factorului declanator;
heparinoterapie n doz preventiv;
monitorizare clinic din or n or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diu
rez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ngrijiri de nursing;
complicaii:
legate de tratament:
- hipoglicemie i hipokaliemie,
. .
.
- edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important,
- suprancrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a hipovolemiei;
1240
2.233
legate de cetoacidoz:
*'
- infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
- complicaii tromboembolice,
II.
Coma hiperosmolar
apare mai ales la persoane n vrst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1;
fr acidoz i cetonemie notabile;
deficit relativ de insulin
=>hiperglicemie major ^ diurez insuficient compensat prin aporturi hidrice
^ deshidrare major ^ insuficien renal acut funcional care agraveaz hiperglicemia;
lipoliz i cetogenez moderate, din cauza persistenei insulinosecreiei reziduale.
Etiologie - factori favorizani
la subiectul n vrst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i mentale reduse,
care nu simte senzaia de sete;
.* *
, '
diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
infecie intercurent;
tulburri digestive (diaree, vrsturi);
patologie cardio-vascular;
consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...).
Clinic
instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni a hiperglicemiei, a poliuriei
osmotice i a deshidratrii;
'.
^
pacientul trece.de la astenie crescnd la stare de obnubilare;
com hiperosmolar instalat:
semne neurologice cu alterarea important a contienei pn la com,
posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive,
semne de deshidratare global major cu pierdere important n greutate, hipertermie i hipotensiune arterial pn la colaps cardio-vascular.
Examinri complementare
1241
2.233
rehidratare hidroelectrolitic:
ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4-5 g de NaCl pe litru
imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l,
macromolecule n caz de colaps,
debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului,
n total, 6-10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8 ore: 1 litru n prima or, 1 litru
n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore;
corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1:
n funcie de kaliemia de la nceput,
dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei,
(n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie);
insulinoterapie:
insulin rapid intravenos cu sering electric;
debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu trebuie s scad prea repede n
primele 12 ore;
tratarea factorului declanator;
heparinoterapie n doz profilactic;
monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune
arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ngrijiri obinuite de nursing;
complicaii;
legate de coma hiperosmolar:
colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular acut,
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
complicaii tromboembolice,
legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie
identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou (corticoizi, diureti
ce...) sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul diabetic;
risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare i cnd diabetul
este neglijat sau sub antidiabetice orale;
n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie venoas sau capilar);
alegerea tratamentului este adaptat pacientului n vrst: insulinoterapie care s permit o mai bun su
praveghere a pacientului (o infirmier va realiza n fiecare zi glicemie capilar sistematic).
1242
2.233
Etiologiaacidozeitactice
.-; i'%
" 1 ....
<decompensare acut sau subacut a unei insuficiene renale;
pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metforminemia.
<*
Diagnostic
faza precoce:
sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i toracice,
tulburri digestive (greuri, vrsturi...),
apoi:
polipnee,
'
. Ui .
t
oligoanurie, colaps.,
. . ' "
;:3.;v; ;i:'
*
'
biologie:
i' '
acidoz metabolic sever,
*
'
Tratament
?
-
1243
........... *
1244
2.233
tratament:
tratament medical:
un bun control al glicemiei,
un bun control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser:
- -
: .
fotocoagulare panretinian:
- coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre arcul vaselor temporale i
ecuator;
,. >
- indicaie:
toate retinopatiile proliferative,
uneori n retinopatiile preproliferative, n special dac exist risc de agrava' :
re rapid:
pubertate,
adolescen,
sarcin,
echilibrare rapid a glicemiei;
fotocoagulare focal:
indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie;
fotocoagulare n gril:
indicaie: edem macular difuz;
tratament chirurgical (vitrectomie):
indicaie:
hemoragii intravitreene,
dezlipiri de retin prin traciune,
dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune;
altele:
injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i,
injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic
1245
2.233
a pacient simptomatic:
mhipertensiune arterial,
sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien renal,
n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea glomerular sca
de cu 1,2 ml/min/lun,
macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g creatinin);
tratament:
control strict al tensiunii arteriale:
meninut sub 130/80 mmHg,
dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru tensiunea arterial este
de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de Limb Francez pentru Studiul Dia
betului i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea Francez de Cardiologie);
echilibrarea glicemic a diabetului ct mai strict posibil;
msuri igienodietetice de preconizat:
mrenunarea la fumat,
a reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g NaCl/zi).
Neuropatii
distal la nceput,
urc progresiv spre partea proximal a membrelor,
afecteaz aproape exclusiv nervii membrelor inferioare,
debuteaz cu parestezii i dizestezii predominant nocturne,
dup civa ani, simptomatologie dureroas cu dureri cu exacerbare nocturn, care cedeaz n
general n cursul activitii fizice,
areflexie osteotendinoas frecvent,
sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate,
tulburri motorii excepionale i tardive,
pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la nceput senzitive apoi motorii;
neuropatie vegetativ (disautonomie):
manifestri vasomotorii i sudorale:
a hipotensiune ortostatic,
sindrom de denervare cardiac cu tahicardie sinusal i dispariia aritmiei fiziologice
respiratorii,
a afectare sudoral cu anhidroz plantar,
1246
II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian
__*
la coronarienii multivasculari, by-pass-ul par s dea rezultate mai bune dect angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice
1247
2.233
ulceraie cutanat;
la punctele de presiune ale plantei piciorului;
corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri);
marginile plgii atone dar nete;
leziune n general indolor datorit neuropatiei;
tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt corectate;
se vor evita i se vor corecta:
'
presiunile anormale,
frecrile anormale din nclmintea neadecvat.
Osteoartropatia diabeticului
succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobndit caracter terebrant cu suprainfecie local:
focar infecios osteolitic,
distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene);
consecin:
remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului:
scurtare antero-posterioar,
prbuirea boitei plantare.
> \
?
V. Complicaii oculare
glaucom cronic;
cataract.
1248
I. Diabet de tip I
Principii generale
educaie terapeutic:
transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup,
verificarea comportamentului,
definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate;
obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului;
obiectiv ideal: HbAlc < 7%.
. i
>
Automonitorizare
obiective:
:t
Ai
-1
HbAlc:
msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea mai specific (HPLC)
sau cea mai rapid (imunologic [DCA 2000]);
reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente:
valori normale ntre 4 i 6%,
k. ?..
7% = media glicemic de 1,5 g/l,
9% = media glicemic 2,1 g/l;
cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii;
cauze de eroare:
anemie hemolitic,
uremie,
hemoglobinopatie;
poate fi nlocuit de dozarea fructozaminei:
n caz de monitorizare strict n fiecare lun (sarcin),
sau n caz de hemoglobinopatie;
consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;
1249
2.233
examinri complementare:
profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al urinei, ECG o dat pe an,
examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulin
. ,
,,
.
hipoglicemie,
ctig n greutate n caz de supradozare,
i
alergie (foarte rar),
'
suport psihologic;
alimentaie;
\
normocaloric, variat i fr interdicii,
pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente pentru adaptarea dozelor de
insulin prandial:
a paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),
1250
2.233
Diabetul i sarcina
II.
* v.
< -a :
,
.
, ,
......
>
:
.
.
Diabetul de tip ii
Principii de tratament
1251
2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului,
dac tratamentul cu regim i antidiabetice orale este insuficient ^ injecii cu insulin.
Schem terapeutic
Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic:
obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele obinute,
necesitatea definirii, mpreun cu pacientul, a frecvenei controlurilor i algoritmilor terape
utici n funcie de rezultate;
monitorizare: cf. diabetul de tip I;
depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice;
n caz de risc cardio-vascular crescut;
^ depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort scintigrafie miocardic efort
- persantine sau ecografie cardiac de stres. Dac depistarea este negativ, n absena simptomelor, exame
nul se va repeta abia peste 3 ani;
*=> ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze semnificative care s justifice
tratamentul;
=> ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate cazurile (dac se percep normal toate
pulsurile, fr suflu, n absena oricrei tulburri trofice), dar indispensabil la cea mai mic suspiciune de
arterit a membrelor inferioare.
1252
2.233
1253
2.233
antidiabetice orale i/sau insulin;
echilibrarea ct mai bun a diabetului;
prin ncercarea de a scdea HbAlc sub 7% (recomandrile americane ale Asociaiei Diabetolo
gilor Americani ADA) sau,
sub 6,5% (recomandrile franceze ale naltei Autoriti de Sntate (HAS) sau recomandri
internaionale ale Federaiei Internaionale de Diabet (IDF).
Controlul lipidelor
LDL-colesterol: obiective:
< 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt factor de risc adiional, fr microangiopatie (fr semne de retinopatie i fr microalbuminurie), cu diabet n evoluie sub 5 ani,
< 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc adiional,
< 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc adiionali cu diabet ce evolueaz
de mai puin de 10 ani,
la pacienii n prevenie secundar sau cu risc echivalent, se recomand introducerea unei
statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului,
hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i HDL-colesterol < 0,4 g/l, sau
hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l);
se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un regim redus n grsimi
de origine animal, iar dac este necesar se va prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fibrat apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale
obiective tensionale:
TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de hipotensiune ortostatic la persoa
nele n vrst, cu neuropatie cardiac autonom i care urmeaz tratamente asociate;
aplicarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant cardioselectiv, diuretic tiazidic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic
n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de aspirin (75 mg la 300
mg) se recomand la diabetici n prevenie secundar sau cu risc echivalent.
Controlul greutii
toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al picioarelor, permind evaluarea riscu
lui. Aceast evaluare se bazeaz pe:
noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de amputare a membrelor inferioare;
investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament;
identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea indicelui de presiune
sistolic (IPS);
la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.
1254
Adenomul hipofizar
Julie Rigabert
(. Generaliti
.
Adenoamele hipofizare sunt benigne.
90% din tumorile regiunii hipofizare sunt adenoame hipofizare dar exis i alte leziuni (= diagnostic dife
renial): craniofaringiom, meningiom, chist, metastaz, sarcoidoz, histiocitoz, etc.
Excepional se integreaz n cadrul unei neoplazii endocrine multiple (MEN) de tip 1 care asociaz:
- hiperparatiroidism primar;
- tumor neuroendocrin pancreatic;
- adenom hipofizar.
II.Clinic
- modaliti de descoperire a unui adenom hipofizar (adesea combinate):
- descoperire fortuit la imagistic cerebral;
- sindrom tumoral;
. - semne de hipersecreie hipofizar;
- semne de insuficien antehipofizar.
11.1. Sindrom tumoral
- cefalee;
- tulburri de vedere;
- anomalii de cmp vizual la examenul clinic prin compresia chiasmei optice (situat chiar deasupra
-hipofizei);
- scderea acuitii vizuale (unilateral sau bilateral) prin compresia nervilor optici;
- oftalmoplegie cu diplopie, prin invadarea sinusurilor cavernoase care se situeaz de fiecare parte a
hipofizei i conin nervii III, IV i V (al V-lea afectat n mod excepional).
11.2. Sindroamele de hipersecreie i semnele de insuficiena hipofizar
Se vor trece n revist cele 5 axuri antehipofizare: n cutarea unei hipersecreii, apoi a unei insuficiene antehipofizare.
. >
Lipsete diabetul insipid central: posthipofiza nefiind afectat n adenoame (ns diabetul insipid central
poate s apar postoperator n caz de lezare a tijei pituitare).
Cele 3 mari sindroame de hipersecreie ce trebuie cunoscute sunt: hiperprolactinemia (de departe cel mai
frecvent), boala Cushing i acromegalia.
1255
A,A. i!-'
Lactotrop
i i ^ i
Insuficien
:':'
"l
Fr simptome
-Semne de hipercatabolism: fragilitate cutanat i capilar (eritroza pomeilor, hematoame, vergeturi), amiotrofie, osteoporoz
-Sindrom dismorfic: creterea numrului de la picior, ngroarea minilor, a trsturilor feei, prognatism
-Transpiraii, artralgii, cefalee
De regul nesimptomatic
Tireotrop
Punctele importante de consens ale Societii Franceze de Endocrinologie din 2005 asupra hiperprolctinemiei:
- este o patologie frecvent. Clinic: amenoree sau spaniomenoree i galactoree;
- n primul rnd: se va elimina o sarcin, se va elimina o cauz medicamentoas (neuroleptice, antiemetice
++ => se va opri medicamentul dac este i se va controla prolactinemia);
- apoi se va elimina: o insuficien renal, o insuficien hepatic, un hipotiroidism, eventual un sindrom de ovare
polichistice => creatininemie, transaminaze, TSHus;
,
- dac totul este normal => RMN hipofizar n cutarea unui micro- sau macroprolactinom, dar i a oricrei alte le
ziuni care, dac este voluminoas, poate produce hiperprolactinemie (ntotdeauna moderat) de deconexiune prin
compresia tijei pituitare;
- tratamentul depinde de cauz: oprirea medicamentului, corectarea unui hipotiroidism;
- n afara excepiilor, tratamentul de prim intenie al micro- i macroadenoamelor secretante de prolactin ste
medical cu agoniti dopaminergci.
1256
Va fi orientat de examenul clinic i este bine s se fac ntr-un centru specializat, deoarece interpretarea este dificil.
Se caut o hipersecreie hormonal sau insuficien secretorie. Se trec n revist cele 5 axuri.
'
Hipersecreie
Lactotrop
Dozarea prolactinemiei
d e co n e x iu n e
Dozarea profactinei
Corticotrop
Confirmarea hipercorticismului:
- cortisolurie de 24 ore crescut
- test de frenaj la Dexametazon (overnight sau mica inhibi
ie) negativ = nu freneaz;
- ciclul nictemeral al cortizolului plasmatic abolit.
1257
Tireotrop
Sintez despre insuficiena corticotrop (sau insuficien suprarenal nalt): Paragraf 255
Cortizolemia la 8 ore este sczut, rspunsul la slnacten este insuficient (atunci cnd suspiciunea clinic este mare i
bilanul iniial normal, explorarea trebuie s fie completat cu hipoglicemie insulinic n mediu specializat).
ACTH este neadecvat: normal sau sczut (contrar insuficienei suprarenale periferice n care ACTH este crescut).
Nu exist melanodermie ci, mai degrab, paloare cutanat.
Secreia de aldosteron este pstrat i explic un tablou de obicei mai puin sever. Exist o hiponatremie (de diluie),
dar nu exist hiperkaliemie.
Tratamentul face apel numai la hidrocortizon (introdus ntotdeauna de urgen dac exist suspiciune clinic, nainte
de primirea bilanului hormonal: intravenos n caz de semne clinice de decompensare, dac nu pe cale oral). Nu se
administreaz mineralocortlcoizi.
Sfaturi: creterea dozelor n caz de stres, pacientul s aib asupra lui crdul care atest boala de care sufer), hemisuccinat de hidrocortizon, fiole pentru injecie la domiciliu: identic cu insuficiena suprarenal periferic.
1258
2.242
Hemocromatoza
Julie Rigabert
(.Generaliti
- este determinat de absorbia n exces a fierului din alimentaie;
- > 95% dintre pacieni = hemocromatoz de tip 1, legat de o mutaie a genei HFE;
- transmitere autozomal recesiv.
li. Clinic
- simptome tardive: dup 40 de ani;
- penetran redus => muli pacieni nu au niciun simptom.
Semnele cele mai frecvente: astenie (75% dintre pacieni), artralgii, citoliza hepatic (ALAT ++).
Afectarea hepatic:
- hepatomegalie, citoliz cu predominarea ALAT;
- forme evoluate: ciroz hepatic;
- asocierea altor hepatopatii agraveaz prognosticul (hepatit viral cronic, alcool).
-.j
Afectarea osteoarticular:
- foarte divers (una sau mai multe articulaii, orar mecanic sau inflamator, de tipul artralgiilor simple sau
foarte invalidante);
- clasic = pumn dureros (afectarea metacarpofalangienelor 2 i 3);
- aspect variabil la radiologie uneori cu aspect de condrocalcinoz;
- osteoporoz frecvent.
.*
Afectare cardiac:
- insuficien cardiac cu cardiomiopatie hipertrofic, uneori dilatativ secundar;
- tulburri de ritm.
Afectare endocrin:
- diabet (insulinonecesitant sau nu);
- hipogonadism hipogonadotrop (tulburri de libido i de erecie la brbai, tulburri de libido i spaniomenoree sau amenoree la femei). Celelalte axe hipofizare nu sunt afectate.
Afectare cutanat: melanodermie.
III. Diagnostic
Evocat n prezena:
- manifestrilor clinice descrise mai sus;
- manifestrilor biologice precum creterea moderat a transaminazelor (predominant a ALAT) sau
hiperferitinemie i desigur creterea coeficientului de saturare a transferinei.
Diagnostic pozitiv:
Dozarea coeficientului de saturare a transferinei +++.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1259
"
vV C
ilii
i -:1' v/
Stadiul 0
Normal
Asimptomatic
Simptome
Stadiul 1
> 45%
Normal
Asimptomatic
Stadiul 2
> 45%
Crescut
Asimptomatic
Stadiul 3
> 45%
Crescut
Morbiditate ce
afecteaz calita
tea vieii
Astenie, impoten,
diabet non
insulinonecesitant,
artralgii,
melanodermie,
debut cu hepatopatie
Stadiul 4
> 45%
Crescut
Morbiditate ce
afecteaz pro
gnosticul vital
Ciroz, carcinom
hepatocelular,
diabet insulinonecesitant,
insuficien cardiac
1260
1261
1.9.129bis
Dislipidemii
Julie Rigabert
II.
1262
:
.a > c
form homozigot: foarte rar. Diagnosticat n copilrie n prezena xantoamelor ten
dinoase. Hipercolesterolemie major (LDLc >5g/l). Evenimentele coronariene apar na
intea vrstei de 10 ani n absena managementului precoce,
heterozigot (1 natere/500): LDLc este foarte mult crescut (LDLc > 2,2g/l). Riscul cardio-vascular este net crescut,
management necesar n serviciu specializat;
80% = forme poligenice sau secundare (hipercolesterolemii mai puin severe i nefamiliale);
- dislipoproteinemie de tip IIB:
k >,.{ ,
.
electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL i VLDL,
. >
la bilanul lipidic: dislipidemie mixt,
forme secundare frecvente: asociat cu sindromul metabolic i cu diabet;
- dislipoproteinemie de tip IV:
electroforeza lipoproteinelor: creterea VLDL,
la bilanul lipidic: hipertrigliceridemie pur cu hipoHDLemie,
forme secundare frecvente n special alcool, obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Cele mai rare
- dislipoproteinemie de tip I:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicromilor,
la EAL: hipertrigliceridemie pur sever,
.
n general este diagnosticat n copilrie. Riscul de pancreatit acut este important,
contrar hipertrigliceridemiei n tipul IV, creterea trigliceridelor depinde de grsimi;
- dislipoproteinemie de tip V:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicronilor i a VLDL,
bilanul lipidic indic o hipertrigliceridemie pur sever,
este vorba despre o combinaie a tipurilor I i IV cu hipertrigliceridemie dependent de grsimi (ca
i tipul I) i zaharuri (ca i tipul IV);
- dislipoproteinemie de tip III: dislipidemie mixt sever. Profilul electroforezei lipoproteinelor este foarte
particular, cu creterea IDL.
1263
Tabel 1: Factorii de risc ce trebuie luai n considerare n alegerea obiectivului terapeutic n funcie de va
lorile LDL-colesterolului
Vrst - brbat de 50 ani sau peste 50 de ani, femeie de 60 de ani sau peste 60 de ani.
Antecedente familiale de boal coronarian precoce
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin.
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin.
V. Tratament
Pentru atingerea obiectivelor fixate trebuie n primul rnd:
- s se trateze cauza dac dislipidemia este secundar (ex.: oprirea unui medicament, substituirea hipotiroidismului, echilibrarea diabetului...);
1264
1.9.129bis
r-
* -'
....
In caz de eec, uneori este nevoie s se adauge alte tratamente hipolipemiante, n asociere: rini, inhibitor al
absorbiei intestinale a colesterolului, acid nicotinic.
Pentru toti pacienii diabetici cu dislipidemie, indiferent de obiectivul fixat, nu se vor omite:
msurile igieno-dietetice;
managementul celorlali factori de risc cardio-vascular.
1265
___________
Judith Aron-Wisnewsky
Aporturi nutriionale recomandate (ANR) = acoper necesitile a 97,5% din membrii unei populaii studi
ate (necesiti nutriionale +2 tipuri de diferene).
Necesar energetic = media valorilor necesare unui anumit numr de subieci = necesar net.
ScOp
...
- meninerea unei stri de nutriie bune (limitarea carenelor, dezechilibrelor sau surplusurilor);
- mbuntirea duratei i calitii vieii;
. ."
- prevenirea sau ntrzierea anumitor patologii cronice.
n funcie de circumstanele fiziologice ale individului, necesarul crete n urmtoarele cazuri: perioad de
cretere, senectute, sarcin, alptare, subiect sportiv, boal, agresiune, stres.
Necesar net = consum energetic (CE 24 ore) ~ 30-35 kcal/kg/z la adultul cu o stare a sntii bun = meta
bolism de baz (MB) +consum legat de activitatea fizic.
MB ~ 20 kcal/kg/z (MB puternic corelat cu masa slab).
' -
Consum energetic per 24 h = MB x NAF (nivel de activitate fizic).
Majoritatea populaiei: activitate medie (NAF = 1,6).
CE 24 h femei 2 000 kcal/zi, CE 24 h brbai 2 500 kcal/zi.
Activitate redus (NAF = 1,4).
Activitate semnificativ (NAF = 1,8) la brbai.
Activitate intens (NAF = 1,9 F i 2 H) la femei.
Necesar
Particulariti
ggjppj5
.i ....................... _ ...................... .
Hidrice
25-35 ml/kg/zi
Proteine
4 kcal/g
10-12%
Lipide
9 kcal/g
30-35%
Glucide
4 kcal/g
50-55%
25-30 g/zi
Funcionalitatea digestiv
Fibre
AG (acizi grai).
O alimentaie echilibrat i deci, diversificat, aduce o cantitate suficient de micronutrieni, dac aporturile
energetice sunt > 1500 kcal/zi.
1266
1.7.110
Starea nutriional este rezultatul echilibrului dintre aportul i necesarul de proteine i/sau de energie.
I. Evaluare global
Anamnez
- evaluarea aporturilor:
cu ajutorul uneia dintre metodele urmtoare (carnet alimentar, memo 24 ore, chestionar cu privire
la frecvena de consum, istoric alimentar),
modificare numr, cantitate sau calitate a meselor ingerate,
grile de evaluare (depisteaz riscurile de malnutriie, gradul de denutriie);
- activitate fizic zilnic;
- evaluarea nivelului socio-economic;
- polimedicaie, starea danturii;
<-'? *,
. .
- pierderea autonomiei, depresie sever;
- identificarea unei afeciuni somatice responsabile pentru sau care agraveaz starea de denutriie:
cancer, febr, infecie, patologie digestiv, traumatism...
Investigaii clinice
Criterii antropometrice
-
>.;Greutate, nlime, indice de mas corporal = IMC (= greutate [kg]/nlime2 [m]) excluznd edemele,
circumferina taliei/circumferina oldurilor
'
iIM
M Cr
: -. ,v;5 ? \
S ta re .
< 10
Denutriie de gradul V
10-12,9
Denutriie de gradul IV
13-15,9
16-16,9
Denutriie de gradul II
17-18,4
Denutriie de gradul I
18.5-24,9
Normal
25-29,9
Supraponderal
30-34,9
Obezitate de gradul I
35-39,9
Obezitate de gradul II
>40
1267
1.7.110
Denutritia
*
Alterarea strii nutriionale este rezultatul unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau
energie.
Definiie: stare de deficit de proteine, energie sau oricare macro- sau micronutrient specific:
- denutriie energetic (= marasm) cnd bilanul energetic este negativ;
- denutriie proteic (sindrom kwashiorkor) cnd bilanul azotului este negativ (pierderea n greutate mai
puin semnificativ poate fi mascat de edeme).
Investigaii clinice
- diminuarea capacitilor de memorare i de concentrare, astenie;
- amenoree (la femei);
- denutriie proteic (anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern, protube
rana globilor oculari, disfuncii vasomotorii ale extremitilor, oboseal, edeme).
Criterii de severitate
- pierdere n greutate > 10%;
- albuminemie < 30 g/l;
- limfocite < 1 200/m3.
1268
'
1.7.110
Consecine
,
V
.
i
creterea morbiditii (dac > 10%);
factor de prognostic independent care agraveaz afeciunile medico-chirurgicale:
- edeme (hipoalbuminemie = diminuarea presiunii osmotice),
- diminuarea sintezei proteinelor,
- infecie (diminuarea eficienei sistemului imunitar),
. - cicatrizare ntrziat,
- afectare neurologic periferic, amiotrofie,
- hepatomegalie i steatoz.
ngrijire i tratament
- adaptate de la caz la caz, precum i patologiei;
- creterea aporturilor calorice i azotate;
- ' v
- diminuarea consumului energetic (repaus la pat);
- gustri, alimente palatabile;
- suplimente dietetice lichide sau semi-lichide complementare ingestei;
- renutriie oral prioritar;
- polivitamine.
4 .
Dac se are n vedere nutriia artificial se vor lua n considerare urmtoarele criterii:
- nivel prea sczut al ingestei;
- stare nutriional ngrijortoare;
- pierderi digestive;
,
- stare hipermetabolic.
> Preferin pentru calea enteral.
> Calea parenteral va fi adoptat n cazul eecului cii enterale.
Aporturi progresive i atingerea a 30 kcal/kg/zi ntr-o sptmn.
1269
1.11.179
I. Evaluare global
1/Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea
cantitii, orarului, ntr-un anumit interval de timp - de ex. o sptmn) sau completat de istoricul ali
mentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara
cu o evaluare simpl a consumului energetic +++.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti
calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament ali
mentar (gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism
(timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea practicrii activitii fizice.
2/Stabilirea unui program alimentar
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precis a tot ce a fost ingerat cu o sear nainte);
- adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.
1270
li. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru
Sntate (PNNS)
Fructe i legume
La fiecare mas
1-2 ori pe zi
Se va limita consumul
Produse zaharoase
Se va limita consumul
Buturi
Sare
Activitate fizic
http://www.mangerbourger.fr
1271
fi4
>
p||S1|
<vi*(
{},jl\
f-\
' .-"a;?
f c
c u in d ic e
'
*!..J
.....
-i-L
^ li/*' ' *
'r;
ap
;
\ : '
ifj/i
v#%>!, ; v
?!**i f g g t
contra
submi-
d t if c iu r i
j ^
D ia b et de
+ = comba
terea supraponderii
H ipertrigli-
+ = comba
terea supraponderii
H ipercoles-
t e in e
S ili
4-
cerid em ie
- -.
* r
; ' . p ro
'J l l l f
O b ezitate
tip 2
+ crete
rea frec
venei
chirurgiei
obezitii
tero m ie
HTA
+ = comba
terea supraponderii
Insuficien
card iac
Insu ficien
Sindrom
n efrotic
Insu ficien
renal
Reflux
+
...
+= comba
terea supraponderii
+
*
H ep ato p a-
+
Com
plet
inter
zis
3.295
Pierderea n greutate
Judith Aron-Wisnewsky
Manifestarea unui dezechilibru ntre aportul i consumul energetic, pierderea n greutate poate fi consecina:
- unei afeciuni evolutive sau
- unei deviaii de comportament alimentar (anorexie mental). Subponderalitatea poate fi o stare constitu
ional stabil.
I. Demers diagnostic
- anamnez (cinetica pierderii n greutate, antecedente familiale);
- evaluarea modificrilor de comportament alimentar (ingestie, apetit, anorexie);
- examen clinic (greutate, nlime, IMC, procent al pierderii n greutate, simptome asociate);
- examinri complementare specializate.
Demersul este bazat pe existena unei pierderi n greutate i pe nivelul aporturilor alimentare: Schem adap
tat pornind de la duplicatul cu referire la nutriie al Colegiului Nutriionitilor,
Istorie ponderal
Anchet alimentar
Simptome asociate
____________I ___
Pierdere n greutate
Nu
Da
Aporturi alimentare
Normale sau ridicateU
Subponderalitate
constitutional
Examen clinic
specializat
Sczute
ir
Context
socio-economic
Anorexie
Neoplazie
Malabsorpie
(pierdere digestiv)
Infecie
Hipercatabolism
Diabet
Hipertiroidism
ir
Cauze
organice
tT
Cauze
psihologice
Bilan
specific
1273
3.295
II. Etiologie
U
i p
' d
'5 j i f
i* .
C lm c
a " T
A feciuni n eo p la zice
M ala b so rb ie d ig estiv
Tuberculoz
Serologii HIV 1 i 2
Hipertiroidism
TSH \ FT4 *
Diabet decompensat
Sindrom poliuropolidipsic
Glicemie
Hiperparatiroidie
Hipercalcemie
Insuficien suprarenal
Insuficien antehipofizar
Alcoolism
En d o crin o p a tie
glicozurie
Hemogram, VSH
M aladii n eu ro lo g ice
1274
Creatinin, ionogram
3.295
...
'
rr^-T?..r y T r
D ia g n o s tic
C lin ic,
latrogenie
Cauze psihologice
Anorexie mental
subieci tineri ++
Slbire, amenoree
Perturbarea imaginii corporale, absena
oboselii, meninerea activitii fizice,
frecvent negarea slbirii
Depresie
SI. Tratamente
,,
1275
2.267
Obezitatea ia aduli
Makoto Miyara
obezitate android;
insulinorezisten;
intoleran la glucoz sau diabet;
hipertensiune arterial;
dislipidemie hipo HDL-colesteromie, hipertrigliceridemie.
hipotiroidism;
hipercorticism (obezitate facio-troncular, semne de hipercatabolism);
tumor hipotalamic sau hipofizar;
genetic.
2.267
a dificulti de concentrare,
nicturie,
dificulti erectile,
bilan cardiorespirator, ORL i polisomnografie,
a complicaii:
1
.? . .
HTAP,
* moarte subit;
hipoventilaie alveolar;
astm;
osteoarticulare;
gonartroz, lombalgii,
hiperuricemie, gut;
1 '
metabolice, endocrine:
*
' .
sindrom metabolic,
insulinorezisten,
diabet de tip 2,
hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie,
disovulaie, sindromul ovarelor polichistice,
hipofertilitate,
.
hipogonadism masculin;
digestive;
steatoz hepatic, NASH,
hepatobiliare,
hernie hiatal, reflux gastroesofagian,
litiaze biliare;
cutanate;
t
<
micoze ale pliurilor, maceraii,
limfedem,
hipersudoraie,
Acanthosis nigricans;
cancere;
la femeie: endometru, col uterin, ovar, sn,
la brbat: prostat, colon, rinichi;
psihosociale;
risc operator;
complicaii obstetrice.
'
istoric ponderal;
investigarea cauzelor i circumstanelor creterii n greutate;
,
modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin, menopauz),
oc emoional (depresie, doliu),
modificarea mediului familial (cstorie, divor) sau profesional (pierderea locului de munc),
sevraj tabagic,
ncetare a activitilor sportive,
intervenie chirurgical care a impus imobilizare prelungit,
medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu, glucocorticoide, insulin),
cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii hipotalamo-hipofizare, hipoti
roidism sever;
antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio-metabolice (diabet, dislipidemii, hipertensi
une arterial) i de cancer;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1277
2.267
anchet alimentar;
ritmuri alimentare i investigarea factorilor care cresc densitatea caloric a alimentaei
(kcal/g),
exces de grsimi alimentare (unt, brnz, grsimi pentru gtit, alimente prjite...),
exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice;
dereglri comportamentale;
compulsii i tendina de ronit,
restricia cognitiv (tentativa de a limita aporturile alimentare cu scopul controlrii greutii)
este frecvent,
bulimie;
anchet cu privire la activitatea fizic;
nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere, sportiv),
nivel de sedentarism (timp petrecut n faa ecranului, timp petrecut eznd);
existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice;
este important s se precizeze structura celulei familiale.
Examen fizic
.. j
1278
2.267
VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dup evaluarea clinic detaliat i innd cont de dorina paci
entului;
, 5
pierdere n greutate de 5-10% din greutatea maxim, . < . "
permite ameliorarea semnificativ a complicaiilor (n ritm de 2 pn la 3 kg/lun),
meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii n greutate,
ameliorarea calitii vieii;
prescripie individualizat;
1
-.O;
:, '
sfaturi alimentare,
>.
:
activitate fizic regulat, limitarea sedentarismului,
sprijin psihologic;
tratamentul complicaiilor;
medicamente:
orlistat (Xenical): inhibitor al lipazelor intestinale,
sibutramin (Sibutral): inhibitor selectiv al receptrii serotoninei, noradrenalinei i dopaminei: afect anorexigen,
indicaii: IMC > 30 kg/m2, sau supraponderabilitate (IMC > 28 kg/m2pentru Xenical i > 27
kg/m2pentru Sibutral) asociat cu factori de risc cardio-vascular;
chirurgie bariatric:
gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil);
complicaii:
vrsturi,
intoleran alimentar,
deplasarea inelului - inducnd:
dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului;
by-pass gastric (ireversibil);
sindromul Dumping,
carene (fier, vitaminice), chiar denutriie,
suplimentare sistematic (fier, vitamine) indispensabil, pe via;
indicaii privind chirurgia bariatric
IMC > 40 kg/m2sau IMC > 35 kg/m2cu cel puin o comorbiditate susceptibil de a fi ameliora
t n urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee n somn [SAS], diabet de tip 2, boli osteoarticulare invalidante, steatohepatit non-alcoolic, etc.),
eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic aplicat corect timp de
6-12 luni (absena pierderii n greutate suficiente sau absena meninerii pierderii n greutate),
patient bine informat n prealabil,
evaluare i ngrijire preoperatorie pluridisciplinar pe durata mai multor luni,
necesitatea neleas i acceptat de ctre pacient a unei supravegheri chirurgicale i medicale
pe parcursul vieii,
risc = operator acceptabil;
contraindicaii pentru chirurgia bariatric:
tulburri cognitive sau mentale severe,
tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar,
dependen de alcool i de substane psihoactive licite i ilicite,
afeciuni care pun n pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu,
contraindicaii la anestezia general,
identificarea unei absene a ngrijirii medicale prealabile i incapacitatea pacientului de a par
ticipa la o supraveghere medical pe parcursul vieii.
1279
2.267
1280
HpercaIcemia (i tratament)
Makoto Miyara
I. Diagnostic
sindrom poliuropolidipsic:
deshidratare extracelular,
hemoconcentraie;
astenie fizic i psihic;
litiaz renal calcic (prin hipercalciurie);
demineralizare osoas i fracturi;
tulburri cardiace de conducere:
scurtarea intervalului QT,
tulburri ale ritmului supraventricular i ventricular;
tulburri digestive:
vrsturi
>.
r
constipaie.
.
. calcemie, calciu ionic,
.
albumin (calcemie corectat = calcemie msurat +(albumin-40)/40,
fosfatemie,
creatinin,
calciurie si creatininurie/24 de ore,
PTH 1-84,
;
calcitriol plasmatic (1-25 OHD3) i 25-hidroxi vitamina D,
dozajul markerilor de remodelare osoas:
activitate osteoblastic: fosfataza alcalin osoas i osteocalcina,
activitate osteoclastic: hidroxiplorinurie, cross-laps sanguin,
altele, n funcie de orientarea etiologic: PTH-rp, hormoni tiroidieni, cortizolemie, markeri
tumorali, electroforeza proteinelor plasmatice;
imagistic n funcie de contextul clinic:
radiografie simpl sau ecografie depistarea litiazei renale sau nefrocalcinozei,
radiografie de coloan vertebral - diagnosticarea tasrii vertebrale (uneori asimptomatic),
osteodensitometrie
apreciaz demineralizarea osoas,
scintigrafia paratiroidelor:
nu este necesar pentru diagnosticul de hiperparatiroidie primar,
permite reperarea glandei bolnave la solicitarea chirurgului,
permite detectarea unei posibile glande paratiroidiene ectopice secretante;
scintigrafie osoas:
permite reperarea leziunilor litice ale scheletului.
1281
3.319
III. Etiologie
IV. Tratament
Tratament de urgen
corectarea deshidratrii pe cale oral sau intravenoas;
n cazul semnelor de severitate (modificri ECG, deficit neurologic central), hemodializ.
Tratament n afara cazurilor de urgen
bifosfonai:
eficiena bifosfonailor se instaleaz dup 48 ore de la iniierea tratamentului;
corticoizi n caz de granulomatoz;
cinacalcet:
inhib secreia de PTH,
indicaii: controlul hiperparatiroidiei la pacienii cu insuficien renal;
tratamentul cauzei;
hiperparatiroidie ^ intervenie chirurgical.
1282
3.319
Tip!
1283
1.11.195
Se numete durere lombar acut o durere lombar care evolueaz de mai puin de apte zile.
I. Examen clinic
- anamneza:
'K
semiologia precis a durerii,
topografia exact, iradieri,
mod de debut, brutal sau progresiv, existena unui factor declanator,
orarul durerii,
caracteristicile durerii: crampe, arsur, lovitur de cuit...,
intensitate (scar vizual analogic sau numeric), consum de antialgice,
factori agravani sau calmani ai durerii,
existena unei poziii antialgice;
semne funcionale asociate:
generale: alterarea strii generale, febr, agitaie,
digestive: grea, vom, blocare a gazelor i a materiilor fecale, diaree, rectoragie, melen,
urinare: arsuri micionale, polakiurie, imperiozitate, hematurie, disurie, urin tulbure;
antecedente personale medico-chirurgicale,
tratamente n curs,
tabagism;
- examen fizic:
controlarea funciilor vitale, identificarea unei stri de oc,
palparea foselor lombare, identificarea unui contact lombar,
percuia foselor lombare pentru a identifica o durere provocat,
palpare abdominal pentru a identifica o durere abdominal asociat,
sistematic: palparea tuturor orificiilor herniare, tuee pelviene,
bandelet reactiv urinar.
II. Examinri
- prescrierea acestora trebuie s fie orientat dup ipotezele etiologice relevate de examenul clinic;
- explorri biologice:
hemoleucogram,
PCR,
ionogram sanguin,
creatininemie,
grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate n caz de sngerare sau de indicaie chirurgical,
hemoculturi n caz de febr > 38,5 C,
examen citobacteriologic al urinei dac bandeleta urinar este pozitiv,
din principiu, Beta-HCG la femeile cu vrst de procreare;
1284
1.11.195
- imagistic:
radiografie abdominal simpl,
ecografie renovezical, abdominal,
", CT abdominal, uro-CT.
'j
w'
1285
1.7.93
___________ i
.. . . -r:':
Morgan Roupret
I. Generaliti
- epidemiologie:
afecteaz cel mai adesea femeile (lungime anatomic mai mic a uretrei),
femei: 2 vrfuri de inciden = nceputul activitii genitale i post-menopauzal,
brbai: rar i n majoritate > 50 ani (patologie prostatic);
- germeni:
digestivi prin contaminare ascendent ncepnd de la perineu: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella
sp.,
rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
micoze;
- factori favorizani:
generali:
sarcin,
menopauz,
raporturi sexuale,
constipaie,
diabet, imunodepresie,
diurez slab;
urologici:
litiaz,
reziduu postmicional (hipertrofie benign de prostat, stenoz a uretrei, vezic neuro
logic, prolaps...),
reflux vezico-ureteral,
stenoz ureteral,
bilharzioz,
tumor a vezicii, corp strin intravezical,
polichistoz renal;
- ECBU:
efectuare:
naintea oricrei antibioterapii,
la mai mult de 4 ore de la ultima miciune,
dup toaleta perineal (Dakin),
urin din al doilea jet,
trimitere rapid la laborator,
examen direct, cultur i antibiogram;
interpretare:
. leucodturie > 10/mm3ou 104/ml, ") Infectie urinar
bactenurie > 105 UrC/ml izolata. 1
1286
1.7.93
'1
- infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale retrograd i germeni digestivi
(E. coli ++);
*r
h-- 1
- atenie: afeciunea nu atinge dect femeile din motive anatomice (lungimea mic a uretrei, rolul protector
al prostatei la brbat). Orice infecie urinar inferioar la brbat este o prostatit.
- simpl = femeie ntre 15 i 65 de ani fr antecedente;
Criterii de cistita acut complicat:
copil < 15 ani, femeie > 65 ani;
diabet, imunodepresie;
sarcin;
uropatie;
insuficien renal;
postchirurgie urologic.
1287
1.7.93
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul vezical, prolaps, tumor a vezicii...),
cteodat antibioprofilaxie cu Monuril 1 plicule/sptmn timp de 6-12 luni,
suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi;
- complicaii:
pielonefrit acut prin alterarea mecanismului anti-reflux vezico-uretral i contaminare ascendent.
_s
Litiaze renale
Reflux vezico-ureteral
Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp strin, sond vezical, rinichi unic, vezic neu
rologic, polichistoz renal...
- clinic:
v:.- >.<
- examinri:
ECBU,
hemoculturi,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR,
funcia renal: ionogram sanguin, creatinin,
ecografe renal sistematic: identificarea dilatrii cavitilor pielocaliceale = determin gravita
tea pielonefritei:
fr dilatare = pielonefrit acut parenchimatoas simpl,
dilatare = suspiciune de pielonefrit acut obstructiv = urgen medico-chirurgical,
atenie totui: dilatarea renal nu este prezent ntotdeauna = n caz de obstrucie +++;
radiografie abdominal simpl: identificarea unei litiaze renale,
uro-CT posibil:
dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%),
multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu baz periferic, corticomedulare, dnd un
aspect radiar rinichiului afectat;
1288
n urgen,
antibioterapie cu bun eliminare urinar, nceput imediat dup efectuarea prelevrii bacteriologi
ce, timp de 15 zile:
monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi,
monoterapie i.v. n caz de spitalizare cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi,
trecere la per os la 48 de ore de la apirexie,
! J biterapie i.v. n caz de semne generale importante fluorochinolone sau C3G +aminoside gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 48-72 ore, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
antialgice,
cur de diurez,
ECBU de control la 48 de ore i 1 lun dup oprirea tratamentului,
uro-CT dac febra persist dup 48 de ore de tratament: identificarea unui abces renal,
identificarea i tratarea unui factor favorizant la distan de episodul acut;
- ngrijirea unei pielonefrite acute obstructive:
p-spitalizare, urgen medico-chirurgical,
drenaj al urinei n urgen prin montarea unei sonde ureterale sau efectuarea unei nefrostomii percutanate. De notat: fr tratament al obstacolului n urgen,
antibioterapie dubl, parenteral, cu o durat total de 15 zile:
C3G sau fluorochinolone (ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi),
>1 aminoside (gentamicin 3 mg/kg/zi) timp de 48-72 ore,
Trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
aceleai msuri asociate ca i n cazul pielonefrite acute simple;
- complicaii:
oc sepic,
abcese renale,
pionefroz.
. -r
1289
1.7.93
hemoculturi,
bilan inflamator: hemoleucogram, PCR,
este recomandat efectuarea unei ecografii pelviene postmicionale, care permite detectarea
unei retenii vezicale care necesit un gest de drenaj,
9 de notat: dac nivelul PSA este ridicat tranzitoriu n caz de prostatit acut (nu este cerut);
- ngrijire:
ambulatorie, spitalizare n caz de sindrom septic sever sau retenie acut de urin,
antibioterapie simpl, cu bun difuzie intraprostatic, dup prelevri = fluorochinolone per os sau
C3G i.v. +aminoside n caz de form grav,
antibioterapia de trecere este ghidat de datele antibiogramei,
fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (n lipsa rezistenei) sunt moleculele recomandate,
tratament lung, ntre trei i ase sptmni, pentru a nu lsa n prostat focare, surse de recidive
ulterioare,
.
antialgice n caz de disurie,
n caz de retenie acut de urin, sondajul uretral este contraindicat = punerea de cateter suprapubian,
ECBU de control la o lun dup sfritul tratamentului;
- complicaii:
retenie acut de urin,
abcedare,
,
oc septic,
evoluie spre o form cronic.
>"
.<
?. h .
V. Prostatita cronic
- infecie cronic a glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei tratamentului unei prostatite acute;
- pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu;
>
- diagnostic clinic:
'
semne funcionale urinare: disurie, arsuri micionale, dureri la ejaculare, greutate pelvian,
tueu rectal: prostat normal sau nodular (atenie la diagnosticul diferenial cu un cancer de prostat);
- examinri:
ECBU, dar cel mai adesea negativ,
spermocultur i ECBU dup masaj prostatic (contraindicate n caz de prostatit acut),
ecografie endorectal: calcificri intraprostatice;
- tratament:
antibioterapie prelungit cu bun difuzie intraprostatic per os = fluorochinolone cotrimoxazol sau
cicline timp de 12 sptmni,
ECBU de control la o lun de la oprirea tratamentului;
- complicaii:
prostatodiniile pot s fie foarte invalidante.
:>
1290
1.7.93
aciunea progesteronului:
'
>
inhib peristaltismul cilor urinare,
favorizeaz refluxul vezico-uretral i stagnarea urinei;
aciunea estrogenilor:
favorizeaz adeziunea germenilor pe uroteliu;
chimice:
alcalinizarea urinei,
1; ,: - > 5<
.
glicozurie fiziologic;
;
altele:
a mrirea ncrcrii microbiene vulvo-perineale.
1291
1.7.93
- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei mpotriva Infeciilor Nosocomiale) i la DDASS (Direcia
Departamental a Afacerilor Sanitare i Sociale).
VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU;
- leucociturie +semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar;
- leucociturie izolat:
, : \
leucocite alterate (piurie):
germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma,
imunodepresie,
infecie urinar decapitat de o antibioterapie recent,
tumor de vezic, litiaz vezical,
infecie vaginal;
leucocite nealterate, n cilindru:
nefropatie tubulointerstiial cronic.
1292
1.7.89
I. Uretrit
- infecie a uretrei, cel mai adesea din cauza germenilor transmii sexual = este vorba de o 1ST;
- germenii cel mai frecvent incriminai sunt Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhae;
'
Epidemiologie
Clinic
Incubaie
5 zile
1-3 sptmni
Explorri
biologice
Pentru ambele: p re le v a re a scu rg erii i g rataj en d o u re tra l cu examen direct, punere n cultur i
antibiogram
ECB U p e p rim ul je t de urin cu identificarea Chlamydia prin amplificare genic prelevri din
anus i gt
Examen direct: diplococi Gram - n boabe de
cafea cultur: pe geloz-ciocolat
Im u n o flu o re scen
a m p lificare g en ic
C3G ceftriaxon/Rocephine
500 mg i.m. doz unic
Macrolide azitromicin/Zithromax
1 g per os doz unic
sau
| _
j
i
..
Complicaii
cj
Fluorochinolone Ciflox
500 mg per os doz unic
sau
Tetracicline doxiciclin
200 mg/zi timp de 7 zile per os
Epididimit
prostatit
stenoz uretral
1293
II.
Orhiepididimita
- diagnostic clinic:
mediu: brbat tnr, raporturi sexuale neprotejate = IST, Chlamydia trachomatis ++brbat > 50 ani,
antecedente urologice (hipertrofie benign de prostat, stenoz uretral...) = germeni urinari prin
contaminare ascendent;
semne clinice:
sindrom infecios cteodat grav,
dureri testiculare cu iradiere la cordonul spermatic,
burs inflamat, roie, dureroas, mrit n volum,
posibil nodul epididimar dureros izolat,
semnul Prehn pozitiv,
verificai ntotdeauna existena unei prostatite asociate = tueu rectal, precum i a unei uretrite;
- examinri:
ECBU pe primul jet cu examen direct, cultur, antibiogram i amplificare genic Chlamydia,
n caz de uretrit asociat, prelevare i grataj uretral,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, proteina C reactiv;
- diagnostice difereniale:
eliminai ntotdeauna o torsiune de cordon spermatic (explorare chirurgical la cel mai mic dubiu),
orhit urlian sau tuberculoas,
traumatism testicular,
tumor testicular;
- ngrijire:
urgen terapeutic,
.
. .
.
antialgice, suspensor, drenajul unui abces,
adult tnr = 1ST = Chlamydia ++ i mycoplasma:
antibioterapie: cicline doxiciclin - Vibramycine 200 mg/zi per os + fluorochinolone,
ofloxacin - Oflocet 200 mg x 2/zi timp de trei sptmni,
depistarea i tratamentul partenerului,
raporturi sexuale protejate,
depistarea altor IST (HIV, VHB, sifilis),
informarea pacientului cu privire la 1ST;
brbat > 50 ani = germeni urinari probabili,
antibioterapie: fluorochinolone, ciprofloxacin - Ciflox 500 mg x 2/zi per os sau C3G injecta
bil aminoside pn la apirexie dac exist semne infecioase grave timp de trei sptmni;
tratarea factorului favorizant,
-evoluie/complicaii:
supurare purulent a testiculului,
1
abces fistulizare,
.
recidiv,
h : v
azoospermie (n caz de recidive frecvente cu atingere bilateral).
1294
1.11.216
_________'
______
Morgan Roupret
I. Diagnostic clinic
- nevoie dureroas de a urina;
- glob vezical:
bombarea regiunii hipogastrice;
mat, convex;
dureros;
palparea trezete nevoia de a urina;
- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic, disurie, priz medicamentoa
s (morfin, alfastimulante...).
Diagnosticul de retenie acut de urin este clinic. Nu este necesar nicio examinare complementar. n caz
de dubiu (pacient obez...) o ecografic vezical la patul pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.
II.Management
= Drenajul de urgen al urinei
r
'
1/1"-T.............,f
SonctaJ uretral ; *J'r
.. .
.V .
A v an taje
In co n ven ien te
C o n train d icaii
Absen de glob vezical, tulburri ale hemostazei, hematurie, tumor de vezic, sarcin,
pontaj aorto-femural
- msuri asociate:
punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, n sistem nchis pentru sondajul uretral,
ECBU pe urina drenat,
golire vezical progresiv cu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml pentru a evita hemoragia ex
vacuo,
prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic) prin compensarea pierderilor,
cuantificarea urinei recoltate,
-bun hidratare a pacientului;
1295
1 .1 1 .2 1 6
- caz particular = retenie acut de urin din cauza formrii de cheaguri intravezicale:
acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopic anterioar frecvent,
ngrijire: ndeprtarea manual a cheagurilor (sering cu ambou mare sau sering Guyon), punerea
unei sonde vezicale cu dublu curent (contraindicaie formal pentru cateter suprapubian), lavaj con
tinuu pn la obinerea de urin limpede;
- tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgical a hipertrofiei benigne de pros
tat).
III. Monitorizare
- diurez;
- ionogram sanguin (sindrom de dezobstrucie);
- culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dac retenia acut de urin este provocat de formarea de cheaguri
intravezicale.
1296
3.315
Hematuria
Morgan Roupret
I. Preambul
- definiie: prezena sngelui n urin la miciune;
- poate fi microscopic (descoperit cu bandelet reactiv urinar sau ECBU > 10 hematii/mm3) sau macroscopic (vizibil cu ochiul liber);
- numeroase diagnostice difereniale sunt surse de erori:
colorarea roie a urinei:
medicamente: rifampicin, vitamina B12, metronidazol, eritromicin,
pigmeni sanguini: mioglobinurie, hemoglobinurie,
pigmeni biliari,
metale grele: plumb, mercur,
*'
alimente: sfecl, mure...;
. contaminarea urinei cu snge:
uretroragie,
menstruaie,
>
metroragie,
hemospermie;
i '; 1
- evaluarea gravitii:
;
rar la originea unei stri de oc,
puls, paloare cutaneo-mucoas,
hemoleucogram, anemie microcitar dac este cronic,
complicaii din cauza formrii de cheaguri: retenie acut de urin sau colic renal;
- priza de anticoagulani de lung durat nu este niciodat suficient pentru a explica o hematurie;
- pentru orice hematurie este contraindicat punerea de cateter suprapubian.
1297
3.315
- etiologii:
litiaz urinar,
tumori uroteliale +++,
cancer de rinichi,
cancer de prostat,
infecii urinare, bilharzioz,
polichistoz renal,
traumatism al aparatului urinar superior,
malformaie vascular renal (fistul arterio-venoas),
endometrioz vezical,
cistit hemoragic indus de ciclofosfamid/Endoxan,
cistit interstiial.
1298
3.338
Tulburri de erecie
>
____
: '
______ ?
Morgan Roupref
I. Generaliti
- definiie: incapacitate de a obine i/sau menine o erecie suficient pentru a permite o activitate sexual
satisfctoare (timp de cel puin 6 luni). Se vorbete i despre disfuncie erectil;
- epidemiologie:
afeciune benign relativ frecvent,
20% dintre persoanele ntre 40-70 ani,
puternic impact asupra calitii vieii,
- fiziologia ereciei:
f
I
|
V,
9 tumescent: umplerea spaiilor alveolare ale esutului musculo-conjunctiv ale corpilor cavernoi
prin arterele cavernoase. Nu este posibil dect prin relaxarea fibrelor musculare netede,
rigidificare: blocarea returului venos prin compresia venelor contra feei interne a albugineei,
fr a compromite oxigenarea esuturilor,
!
flaciditate: scderea aportului arterial antreneaz o diminuare a presiunii cavernoase i ridic
blocajul venos. Sngele se golete atunci n vena dorsal profund a penisului,
II.
Examen clinic
- anamneza:
natura exact a tulburrii: ejaculare cu penisul moale, absen total a ereciei...,
vechimea tulburrii i modul de debut (brutal sau progresiv),
libido, erecii nocturne, masturbarea posibil,
identificarea unui factor declanant, a unui factor de stres,
relaia n cuplu,
chestionar IIEF-5 (International Index for Erectile Function),
impactul asupra calitii vieii,
tabagism,
antecedente: factori de risc cardio-vasculari, traumatism al rahisului sau al bazinului, chirurgie pelvian;
tratamente medicamentoase n curs;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1299
_______
3.338
- examen fizic = urologic/neurologic/cardio-vascular/endocrinologic:
paiparea organelor genitale externe: elasticitatea penisului, noduli fibroi (boala lui Lapeyronie),
pulsul arterei dorsale a penisului, talia i consistena testiculelor, tueu rectal,
paiparea pulsurilor periferice, msurarea tensiunii arteriale,
examen neurologic: sensibilitatea perineului, tonus sfincterian, reflexe: bulbo-cavernos, bulboanal, cremasterian,
caractere sexuale secundare: ginecomastie, pilozitate...,
orientare diagnostic spre o origine psihogen sau organic +++,
,,
;y
____ ______ L1
Anamneza
Examen fizic
Normal
Anormal
III. Examinri
- bilanul al factorilor de risc cardio-vascular: glicemie jeun, bilan lipidic complet, HbAlc, uricemie;
- bilan hormonal: testosteronemie, FSH/LH, prolactin, TSH;
- PSA total n cadrul depistrii individuale;
- ecografie Doppler penian: dup injecia intracavernoas de produs vasoactiv. Realizat n caz de suspiciu
ne de insuficien arterial;
- rigidimetrie: nregistreaz variaiile de diametru i rigiditate ale penisului n cursul unei stimulri. Pre
scris n caz de suspiciune de origine psihogen, care este confirmat de pozitivitatea testului;
- arteriografie iliac: prescris doar n cazul planificrii interveniei de revascularizare.
IV. Etiologii
- psihogene:
,
sindrom depresiv,
anxietate, cerc vicios (pierdere stimei de sine i a ncrederii n sine),
stare de stres posttraumatic...;
- organice:
endocrine: diabet +++, distiroidie, Cushing, deficit androgen legat de vrst,
neurologice: epilepsie, scleroz multipl, boala Alzheimer, tumor a sistemului nervos central, tra
umatism medular, alcoolism cronic,
vascular: tabagism +++, arterioscleroz, HTA, sindromul Leriche, sechele de priapism;
-iatrogene:
medicamente: betablocante, antidepresive, neuroleptice, antiandrogene, digitalice, tiazidice,
radioterapie pelvian,
chirurgie pelvian: prostatectomie total ++.
1300
*;
3.338
Atenie:
* deseori sunt implicate mai multe cauze n disfuncia erectil,
disfuncie erectil + factori de risc cardio-vascular = bilan cardiac (Conferina de consens de la Princeton +++),
disfuncie erectil = simptom-santinel al disfunciei coronariene.
V.
Management
1301
Tulburri de miciune
Morgan Roupre
I. Fiziologia miciunii
- sistem somatic:
nerv pudendal cu originea n mduva sacral,
contractia sfincterului striat uretral;
- sistem parasimpatic:
S2-S4,
contractia detrusorului;
( CONTINENT
}
MICIUNE
}
- sistem simpatic:
D12-L2,
inhib contracia detrusorului,
nchiderea colului vezical.
CONTINEN
}
Miciune normal =
voluntar;
uoar;
indolor;
complet;
durata < 1 minut;
< 6 miciuni/24 ore;
exclusiv diurn.
II.
Examen clinic
- anamneza:
debutul apariiei tulburrilor,
alte semne urinare,
antecedente medicale i chirurgicale i n special urologice,
menopauz?
efect asupra vieii cotidiene, profesionale i sexuale,
calendar/catalog micional +++,
utilizarea de protecii/purtarea de scutece,
cuantificarea aporturilor hidrice,
prizele medicamentoase pot influena miciunea;
- examen fizic:
identificarea unui glob vezical,
tuee pelvine ++,
examinarea organelor genitale externe,
aspectul meatului uretral,
contact lombar, hernii,
examen neurologic: sensibilitate perineal, tonusul sfincterului anal, reflexe bulb o-cavernos i cremasterian, sensibilitate i ROT ale membrelor inferioare.
1302
3.341
- disurie: dificultate de a urina. Efect vezical: vezic de lupt, diverticuli vezicali, reziduu postimicional,
infecii urinare recidivante, calculi vezicali, efect asupra aparatului superior (insuficien renal cronic).
Simptome: miciune pictur cu pictur, jet slab, picturi retardate, eforturi de mpingere abdominal;
- retenie vezical cronic: diagnostic clinic mai dificil. Miciuni prin revrsare;
- indic* o obstrucie vezical;
- etiologii:
.i
obstrucie fizic la evacuarea vezical: formarea de cheaguri vezicale, calcul inclavat n col, corp
strin n uretr, boal a colului vezical, HBP, prolaps genital la femeie,
vezic neurologic: central (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular) sau periferic (di
abet, etilism cronic),
funcionale: vezic n distensie cronic, afectarea reflexului secundar la o patologie ano-rectal,
medicamentoase: alfastimulante, parasimpaticolitice;
- examinri:
ecografie renovezical i msurarea reziduului postmicional,
debitmetrie,
uro-CT,
uretrocistografie retrograd i micional (UCRM),
endoscopie uretrovezical,
bilan urodinamic.
1303
3.341
V.
i''-
- 3 etape:
debitmetrie:
nregistrarea debitului, volumului i a duratei miciunii,
debit maxim normal: 25-35 ml/s,
curb clopot;
debit
(ml/s)
curb normal
timp de miciune
cistomanometrie:
msurtori ale presiunilor intravezicale, ale capacitii vezicale i a percepiei nevoii,
identificarea contraciilor vezicale dezinhibate;
_2
60
80
120
1<S0
200
340
280
320
30
400
Volumul umplerii
Cistomanometrie normal
1304
440
profilometrie uretral:
msurarea presiunii de-a lungul uretrei prin intermediul unui senzor vezical retras progresiv,
msurarea presiunii de nchidere (presiunea de nchidere a uretrei rezistent la contracia
vezical. Fiziologic la femeie = 120 - vrsta).
Cm H20
100Presiune *<>uretral w'. _
20-
Cm H20
100
Presiune wvezical
20-
.\ j -
LF
Cm H20
100Puh
?
40*
Pv
iii_L
p r r n l ,
......
Static
Senzor blocat
L/TTL.
Tuse
1305
3.321
L Epidemiologie
- afecteaz 3 milioane de femei n Frana;
- adevrat problem de sntate public la femei, cost anual al ngrijirilor medicale non chirurgicale ram
bursate > 100 milioane de euro;
- i brbaii sunt afectai, dar ntr-o mai mic msur i cel mai adesea de origine iatrogen (postchirurgical +++).
II.
3.321
- examen fizic:
n poziie ginecologic, cu vezica plin,
verificarea existenei scurgerilor la tuse i la eforturi de mpingere,
manevra Bonney/TVT: pozitiv la susinerea colului vezical/a uretrei pentru a corecta cervicocistoptoza,
verificarea existenei prolapsurilor asociate (manevr cu valve),
reducere a prolapsurilor pentru a demasca o incontinen urinar (efect de mascare),
' troficitate vulvo-vaginal,
K .
testing perineal (muchi ridictori anali, cot de la 1 la 5),
examen neurologic (sensibilitate i reflexe perineale, ROT ale membrelor inferioare),
tuee pelviene,
y
frotiu cervico-vaginal dac nu a fost efectuat,
test de incontinen sau testul scutecului;
- examinri:
bandelet reactiv urinar/ECBU pentru a elimina o infecie urinar,
ecografie reno-vezical (verificarea existenei unui reziduu postmicional, a unei dilatri a cavitilor
pielocaliceale),
cistoscopie n caz de semne iritative i/sau factori de risc (tabagism +++),
bilan urodinamic (BUD):
* debitmetrie,
durata miciunii
cistomanometrie (identificarea contraciilor neinhibate ale detrusorului),
Cistomanometrie normala
1307
3.321
cancer de prostat: dup prostatectomie total, scurgerile urinare la ablaia sondei vezicale sunt
foarte frecvente. Ameliorare n cea mai mare parte a cazurilor n cteva sptmni. Incontinen
urinar sever i durabil < 10% dintre pacieni,
chirurgie a HBP: urgenturii i scurgeri urinare frecvente n zilele urmtoare interveniei (TURP
sau adenomectomie transvezical). Dispariie rapid fr tratament. Incontinen urinar sever i
durabil < 1% dintre pacieni (endoscopie i BUD pentru a verifica integritatea sfincterului),
traumatism pelviperineal: fractur de bazin i de uretr,
iatrogenie: chirurgie i radioterapie pelviene,
incontinen prin revrsare din cauza reteniei vezicale cronice,
neurologic.
IV. Management
- tratarea factorilor favorizani:
infecie urinar,
laxative n caz de constipaie,
tratament hormonal substitutiv local n caz de atrofie vulvo-vaginal,
^ i- i '
- reeducare vezicosfincterian biofeedback:
amelioreaz peste 50% dintre pacieni,
indicaii: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz sau insuficien sfincterian; .
- tratament medical:
anticolinergice oxibutinin/Ditropan,
indicaii: incontinen urinar prin imperioziti,
efecte secundare: uscciune bucal i ocular;
1308
3.321
1309
2.272
Patologia peno-scrotal
la biat si brbat
Morgan Rouprt
I. Fimoza
- definiie: stenoz congenital sau secundar a prepuului, care mpiedic decalotarea complet. Poate s fie
fiziologic la biatul mic dac dispare nainte de vrsta de 2 ani;
- semne clinice evocatoare: infecii recidivante (balanopostite), prepu umflat de urin, deviere a jetului;
- decalotare contraindicat din cauza riscului de parafimoz;
- tratament:
la copil, dermocorticoide locale,
la adult: chirurgie cu plastie de prepu sau postectomie;
- parafimoz: edem al prepuului dup decalotare cu risc de strangulare i apoi de necroz a glandului
reducere n urgen.
II.
- urgen chirurgical = orice durere testicular brutal unilateral este o torsiune a cordonului spermatic
pn la proba contrar;
- diagnostic clinic:
examen ntotdeauna bilateral i comparativ,
burs inflamat i dureroas,
durere acut, intens, unilateral, fr poziie antialgic,
testicul dur, retractat la inelul inghinal,
semn Prehn negativ,
abolirea reflexului cremasterian,
uneori, palpare a rsucirii,
absen a argumentului pentru un diagnostic diferenial (apirexie, bandelet reactiv urinar nega
tiv...);
- nicio examinare complementar nu trebuie s ntrzie explorarea chirurgical,
r posibil ncepnd cu a asea or;
necroz testicula
- ngrijire:
urgen chirurgical,
acord scris al prinilor, dac pacientul este minor,
informarea pacientului asupra riscului de orhiectomie,
explorare scrotal pe cale scrotal,
detorsionare,
renclzire a testiculului, verificare a viabilitii,
orhidopexie bilateral (n doi timpi),
dac nu este viabil, orhiectomie, protez testicular, orhidopexie controlateral;
1310
2.272
- diagnostice difereniale:
Torsiune de hidatida Morgagni
Orhit
Traumatism testicular
Tumor testicular
Hidrocel
Hernie inghinal strangulat
- atenie la o form clinic neltoare: torsiunea de testicul ectopic (sau criptorhidic, dureri abdominale
intense care pot simula o apendicit).
fl. Hidrocelul
transiluminabil;
..
;
,! 5
<
'
- n caz de dubiu, ecografie testicular bilateral;
- ngrijire: chirurgical:
'
" f
la copil, se ateapt vrsta de uri an, deoarece canalul se poate nchide spontan,
la adult, indicaie chirurgical pus asupra caracterului handicapant al tulburrilor i nu asupra
criteriilor estetice - procedeul Lord prin plicaturarea vaginalei sau prin rezecia vaginalei.
IV. Criptorhidia
- definiie: anomalie testicular prin oprirea migraiei embriologice a testiculului pe traseul dintre zona lom
bar i scrot. Cel mai adesea unilateral;
;
'r ~
- semne clinice: burs goal, palpare a canalului inghinal pentru identificarea testiculului i evaluarea cobo
rrii sale posibile;
- complicaii:
;
n
cancer de testicul (risc relativ de 40%),
o torsiune de testicul neglijat,
sterilitate,
V>-.
";
hernie inghinal deseori asociat;
- examinri: ecografie i CT abdomino-pelvine pentru a localiza testiculul ectopic;
- ngrijire:
ncepnd de la vrsta de un an,
tratament hormonal prin injecie intramuscular de hCG (7 injecii la 15 zile) - coborre a testicu
lului n 20% din cazuri,
coborre chirurgical n caz de eec al tratamentului medical.
*-
1311
Litiaza urinar
Morgan Rouprt
I. Epidemiologie
- 5-10% din populaia general;
- sex-ratio: 3 brbai la 1 femeie;
- vrf de inciden: ntre 20 i 60 de ani;
- recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dup descoperirea unui prim calcul.
II. Etiologie
- diurez slab (< 1 litru/24 ore);
- infecie urinar;
- uropatii: boala Cacchi-Ricci (rinichi spongios), rinichi n potcoav, sindrom de jonciune pielo-ureteral,
reflux vezicoureteral, megaureter i ureterocel;
- litiaza calcic (75%):
calculi radioopaci,
oxalat de calciu mono- (whewellite) sau dihidratat (weddellite), fosfat de calciu (carbapatite),
factori favorizani: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie;
- litiaza fosfoamoniacomagnezian (struvit) (15%):
calculi slab radioopaci,
cretere rapid, deseori voluminoas (coraliform),
factori favorizani: pH urinar alcalin (> 8), infecii urinare cronice cu germeni productori de ureaze
(Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia, Enterobacter);
- litiaza uric (8%):
calculi radiotranspareni, netezi*
factori favorizani: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie, hiperuricozurie;
- litiaza cistinic (rar);
calculi radiotranspareni, duri, deseori bilaterali i multipli*,
maladie ereditar autosomic recesiv responsabil de lipsa de resorbie tubular a cistinei;
- litiaza medicamentoas:
*
calculi radiotranspareni, friabili,
Indinavir ++ (antiretroviral la pacient HIV +).
Natura exact a calculului este determinat ideal prin analiza morfoconstituional SPIR (infrarou) a calcu
lului. O singur analiz este necesar n decursul istoriei clinice a pacienilor.
2.259
*?/
. '<
IV. Examinri
- funcie renal: ionogram sanguin i creatininemie;
- radiografie abdominal simpl: identificarea calculilor radioopaci;
- ecografie renal: imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, dilatare a cavitilor pielocaliceale homolaterale;
- urografie intravenoas (UIV): bilan al litiazei n afar contextului de urgen, precizeaz topografia calcu
lului, impactul su funcional (ntrziere de excreie?), identific o uropatie care favorizeaz litiaza;
- CT abdomino-pelvin fr injecie: pune n eviden calculii milimetrici radioopaci sau transpareni;
- uro-CT: ofer avantajele UIV i ale CT abdomino-pelvin.
V. Tratament
- ngrijirea colicii renale acute;
identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu fragil (femeie nsrcinat,
insuficien renal...
colic renal complicat,
bilan paraclinic:
radiografie abdominal simpl +ecografie renal n caz de colic renal simpl,
CT abdomino-pelvin fr injecie n caz de colic renal complicat,
n toate cazurile, ECBU, ionogram sanguin, creatinin, bilan de hemostaz;
colic renal simpl:
a ambulatorie,
mAINS i.v. apoi per os tip ketoprofen,
antialgice i.v. apoi per os,
.
antispasmodice tip floroglucinol/Spasfon,
restricie hidric n timpul fazelor dureroase, dac nu, cur de diurez,
supraveghere la urgene, apoi ntoarcere la domiciliu cu autosupraveghere durere, diure
z i febr,
a filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza spectrofotometric n infrarou);
colic renal complicat:
spitalizare, urgen medico-chirurgical,
oprirea alimentaiei orale,
drenajul de urgen al urinei prin montarea de sond ureteral/dublu J sau nefrostomie
percutan - trimiterea urinei pentru bactriologie i conservarea calculului pentru ana
liz spectrometric,
n caz de febr, antibioterapie parenteral conform prelevrilor efectuate, cu fluorochinolone sau C3G aminoside,
>.
antialgice, antispasmodice,
tratarea unei eventuale hiperkaliemi;
- ablaia calculului:
indicaii:
> 6 mm,
calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1313
2.259
1314
2.259
VII. Evoluie
- eliminare spontan a calculului;
- recidiv ++;
- complicaii: insuficien renal acut, colic nefretic complicat, ruptura cii excretoare, urinom, infecie
urinar;
- sechele: pielonefrit cronic, nefropatie interstiial, necroz papilar, insuficien renal cronic.
1315
2.247
Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltat n detrimentul zonei de tranziie prostatice.
I. Diagnostic clinic
- mediu: brbat de peste 50 de ani;
- semne funcionale urinare:
obstructive: disurie, jet urinar ntrerupt, picturi retardate, retenie vezical cronic,
* iritative: urgenturie, polakiurie, nicturie;
- tueu rectal: prostat neted, regulat i indolor, mrit n volum (a se estima), an median ters;
- atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra calitii vieii.
III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor;
- agravarea simptomelor;
- apariia complicaiilor.
1316
2.247
impact vezical:
hematurie,
vezic de lupt, diverticuli vezicali,
litiaz de staz,
miciuni prin revrsare,
retenie acut de urin,
infecii urinare cu repetiie (prostatit).
IV.
M anagem ent
. ''-,v
, y ; >:
<** 1 1
isrSS& S'ffil1
......
>.
<
;%
;i
Inhibitor a l 5-alfareductazei
f
r
, 1," *
-1' f
i-'
i MU
l
Mod de aciune
Alfuzosin, tamsulosin
Finasterid, Dutasterid
Extract de
Serenoa repens
Nume comercial
ChibroProscar, Avodart
Permixon
Efecte secun
dare
Hipotensiune ortostatic
Impoten
Scderea libidoului
Ginecomastie
Niciuna cunoscut
Grea
Ejaculare retrograd posibil
Particulariti
Aciune imediat
1317
2.247
- tratament chirurgical:
mijloace:
rezecie transuretral a prostatei (RTUP): pe cale endoscopic, fragmente trimise pen
tru examen de anatomopatologie, risc de sindrom RTUP n caz de rezecie > 1 or (tre
cerea glicocolului n circulaia sistemic), ejaculare retrograd constant,
adenomectomie transvezical: laparotomie, pies pentru examen de anatomopatologie,
ejaculare retrograd constant,
incizie cervicoprostatic (ICP): nu retrage adenomul, deschidere de col, ejaculare con
servat;
indicaii:
- HBP complicat (RAU, calculi vezicali, insuficien renal cronic, diverticuli vezicali simpto
matici...),
- eecul unui tratament medical bine efectuat,
- tumor de vezic asociat,
- dorina pacientului,
- adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g = RTUP, adenom < 30 g i paci
ent tnr = ICP;
- tratamente alternative:
mijloace:
sond vezical demeure,
endoprotez uretral Fabian;
indicaii:
HBP complicat i pacient inoperabil.
V.
Monitorizare
- tueu rectal;
- scor IPSS;
- catalog micional, debitmetrie;
- PSA, ECBU, creatinin.
1318
1.10.156
Tumori de prostat
Morgan Rouprt
I. Epidemiologie
- inciden: 40/100 000/an;
- tipul de cancer cel mai frecvent dup 60 de ani;
- a doua cauz de deces din cauza cancerului;
- prevalen peste 70 000 de cazuri n Frana n 2010.
HI. Diagnostic
- moduri de relevare:
cretere izolat a PSA-ului total,
anomalie la tueu rectal,
<
| n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat:
f tueu rectal i PSA n fiecare an de la 50 la 75 de ani.
1319
1.10.156
diagnostic de certitudine = histologic = biopsii prostatice:
ecoghidate,
transrectale, sub anestezie local (xilocain),
multiple, cel puin 10, 5 n fiecare lob, pentru a realiza o cartografie prostatic n caz de cancer mul
tifocal,
Precauii prealabile:
ECBU steril;
antibioprofilaxie;
preparare rectal;
verificarea bilanului hemostazei.
Complicaii principale:
prostatit acut;
hematurie;
rectoragii.
1320
T (clinic);
Txtumor neevaluabil;
;
'
'
5,5'
*"
.. v;
... <4
<
......
>
N
Nxganglioni neevaluai;
NO fr adenopatie metastatic;
NI adenopatii metastatice.
. t
... . .
*...
f .
M
Mx metastaze la distan neevaluate;
MO fr metastaze la distan;
Ml prezena metastazelor la distan:
'
.*' .*
V. Management
- dup reuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea pacientului asupra beneficiilor i
riscurilor tratamentelor propuse;
- stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ;
chirurgical = prostatectomie total:
ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomoz vezico-uretral,
efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectil frecvent (circa 50% din
cazuri), incontinen urinar cel mai adesea tranzitorie (rezultat funcional urinar mai
puin bun la peste 70 de ani);
radioterapie prostatic conformaional:
cel puin 65 Gy,
fracionat,
efecte secundare: cistit i rectit rdice, aceleai rezultate ca i chirurgia pentru
disfuncia erectil i pentru incontinena urinar,
1321
VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase;
- dozaj PSA regulat (indozabil n caz de tratament curativ, < 1 ng/ml n caz de tratament paliativ);
- n stadiu metastatic, CT toraco-abdomino-pelvin i scintigrafie osoas anuale;
- n stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua nivelul de castrare.
1322
1.10.158
Tumori de rinichi
Morgan Rouprt
,m n a r M S ,
1.
. ^
, >
- factori de risc:
tabagism,
dializ cronic,
transplant renal,
facomatoze: boala Von Hippel-Lindau, scleroz tuberoas Bourneville...;
Boala Von Hippel-Lindau:
facomatoz ereditar, mod de transmitere autsomal dominant, cu afectare polivisceral;
mutaie unei gene supresoare a tumorii pe cromozomul 3;
penetran cvasi-complet la vrsta de 60 de ani;
brbat tnr, carcinom renal (60% din cazuri) cel mai adesea bilateral;
hemangioblastom cerebelos, feocromocitom, tumor neuroendocrin de pancreas, tumor de sac endolimfatic;
investigarea mutaiei genei VHL;
consiliere genetic i anchet familial.
II.
Diagnostic clinic
- descoperire fortuit n urma unei imagistici abdominale i mai ales a unei ecografii n majoritatea cazuri
lor (40%);
,
- hematurie: macroscopic i cel mai adesea total;
- dureri lombare;
- contact lombar;
- varicocel, n general stnga, vena gonadic stng se vars direct n vena renal stng, indicnd o invazie
i/sau un trombus al venei renale stngi;
- semne generale: alterarea strii generale, febr, transpiraie;
- sindroame paraneoplazice (< 5% din cazuri):
hipercalcemie: secreie de PTHrp din tumor sau prin liza osoas metastatic,
HTA: secreie de renin, fistul arteriovenoas intratumoral,
accelerarea vitezei de sedimentare: > 30 mm la prima or,
anemie: inflamatorie, secreie de autoanticorpi,
febr de lung durat: eliberarea de substane pirogene sau de citokine,
1323
III. Examinri
- ecografie renal i abdominal: tumor cu invazie intraparenchimatoas, vascularizat, neomogen, hipoecogen;
- uro-CT +++:
examen de referin,
mas care deformeaz conturul rinichiului,
densitate tisular cu cretere dup injecie,
neomogen;
de cutat:
afectarea grsimii renale sau a organelor din vecintate,
trombus al venei renale sau al venei cave inferioare,
adenopatii lomboaortice;
atenie: studiu sistematic al rinichiului controlateral, deoarece exist posibilitatea de cancer bila
teral sincron;
- diagnostic de certitudine = histologie = examen al piesei operatorii.
Puncie-biopsie renal (PBR) doar n cteva indicaii.
Indicaii PBR pentru diagnosticul de tumor renal:
dubiu diagnostic, suspiciune de limfom sau de metastaz intrarenal;
pacient cu risc chirurgical ridicat (rinichi unic...);
naintea unui tratament adjuvant n formele metastatice extinse;
suspiciune de tumor benign la imagistic.
1324
1.10.158
1
a
<4 cm
> 4 i < 7 cm
Tumor > 7 cm limitat la rinichi
2
T
< 10cm
> 10 cm
A/l
IVI
Tumora se ntinde dincolo de fascia lui Gerota i/sau la suprarenal prin continu
itate
Absena metastazei
Metastaz la distan
.?
1325
1.10,158
V. Management
dup ntlnirea interdisciplinar i informarea pacientului;
- tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
- nefrectomie parial sau tumorectomie renal:
chirurgie conservatoare,
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic,
indicaii:
tumor de talie mic < 4 cm - Tla, No, Mo,
tumor pe rinichi unic sau localizare bilateral;
- nefrectomie lrgit:
ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pn la fascia lui Gerota i eventual la suprarenal,
- oncocitom:
diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil,
imagistic: cicatrice central n mijlocul leziunii,
este necesar explorarea chirurgical pentru prob histologic;
-chistrenal:
''V :.db . ,V. ..<
foarte frecvent, asimptomatic n afara polichistozei renale,
ecografie: leziune anecogen, avascular, perei fini, ntrire posterioar, absena vegetaiei,
CT: leziune cu coninut lichidian hipodens, contururi regulate,
clasificare Bosniak (de la I la IV): permite clasarea chisturilor de la benign la foarte suspect,
tratament conservator,
n
atenie: orice atipie trebuie s evoce cancer (carcinom chistic).
-
1327
Tumori de testicul
Morgan Roupret
I. Generaliti
-epidemiologie:
1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar,
cancer la brbatul tnr: vrf de frecven ntre 20 i 35 de ani,
> 50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul,
fr depistare n mas: instruirea autopalprii;
- factori de risc:
criptorhidie +++
disgenezie testicular (Klinefelter),
atrofie testicular posttraumatic sau infecioas,
antecedente de cancer de testicul.
1r'
1.10.160
: - X - =i
LDH,
( .
dozaj la diagnostic i 4 sptmni dup orhiectomie pentru a evalua cinetica scderii lor i a identi
fica mase reziduale;
- examen histologic = niciodat biopsie:
trimiterea piesei operatorii pentru analiza anatomopatologic,
orice mas testicular indolor trebuie s duc la o orhiectomie pe cale inghinal;
- bilan al extinderii (realizat dup chirurgie):
CT toraco-abdomino-pelvin,
CT cerebral n caz de apel clinic sau n caz de metastaz visceral,
scintigrafie osoas n caz de punct de apel clinic,
PET-scan n caz de seminom pentru evaluarea maselor reziduale.
?
- consimmntul n scris al pacientului;
- consultaie i prelevri CECOS (Centrul pentru Studierea i Conservarea Ovulelor i Spermei) = medicolegal, 3 prelevri cu cel puin o lun nainte de orhiectomie;
- tratament chirurgical:
orhiectomie pe cale inghinal (pe cale scrotal este contraindicat ++),
clampare prealabil a cordonului spermatic,
prelevri de markeri tumorali n cordon,
montarea de protez testicular (n absena infeciei),
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic;
- bilan al extinderii n postoperator;
- dozaj al markerilor tumorali serici 4 sptmni dup orhiectomie. . j
V. natomopatologie
- tip histologic;
tumori germinale (90%):
mseminom (40%),
mtumori non-seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar, teratom, tu
mori de sac vitelin, tumori mixte +++;
tumori non-germinale (10%).
tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale: tumori cu celule Leydig, Sertoli,
de granuloas, mixte, puin difereniate,
a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom,
tumori ale anexelor i ale esutului de susinere: mezoteliom, tumor Brenner, tumor
a esuturilor moi, sarcom, tumor adenomatoid,
maltele: metastaze, tumori secundare, tumor hematopoietic, limfoame, carcinoide, tumori ale rete testis;
- clasificare postoperatorie TNM 2009;
1329
1.10.160
PT
pTx
Non-evaluabil
pTO
pTis
Carcinom insitu
P 1
P l2
pT3
Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular sau limfatic
pT4
Ganglioni regionali
Nx
Adenopatii non-evaluabile
NO
Fr adenopatie
N1
N2
Adenopatie ntre 2 i 5 cm
N3
Adenopatie > 5 cm
Metastaze la distan
Mx
MO
Fr metastaze
M1
Metastaze la distan
'
.. .'.
>
Sx
Markeri non-evaluabili
SO
Markeri normali
S1
S2
S3
1330
1.10.160
- tumori non-seminomatoase:
stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie retroperitoneal selectiv sau
abstenie/supraveghere,
N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilan de reevaluare la 1 lun chirurgie a maselor
reziduale. .
VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive n primul an;
- recidive controlaterale;
- informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv;
- clinic: instruire a autopalprii +++, testicul controlateral ++;
- markeri serici;
- CT toraco-abdomino-pelvin;
- complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.
1331
1.10.160bis
Tumori vezicale
Morgan Roupref
I. Clinic
- mediu i factori de risc:
4 brbai la o femeie,
tabagism +++,
solveni industriali (amine aromatice),
infecii i inflamaii cronice (cistit recurent, litiaze...),
radioterapie pelvin,
tratament cu ciclofosfamid - Endoxan (cistit hemoragic),
imunosupresie,
bilharzioz urinar (carcinom epidermoid);
- simptome:
hematurie ++, total sau terminal, cu cheaguri, permanent sau intermitent, poate s fie la origi
nea reteniei acute de urin prin formarea de cheaguri intravezicale,
semne funcionale urinare iritative: polakiurie, urgenturie, arsuri micionale,
cistite abacteriene recidivante;
- examen fizic:
complet,
tuee pelvine ++, identificarea unui induraii pelvine,
identificarea unei alterri a strii generale,
semne n favoarea unei anemii.
NB: Anatomie: uroteliul este epiteliul de cptuire al rezervorului vezical, dar i al aparatului urinar superior
(uretere, caviti pielocaliceale). Tumorile de vezic sunt majoritare, dar se pot ntlni i tumori ale cilor
excretorii superioare.
- ecografie renovezical;
- cistoscopie diagnostic n ambulator, cu ECBU sterile (prezen a tumorii de vezic, zon eritematoas
suspect).
NB: n caz de citologie urinar pozitiv i de cistoscopie negativ, trebuie suspectat cu prioritate o tumor a
cilor excretorii superioare (uro-CT +++).
1332
1.10.160bis
III. Anatomopatoiogie
- tip histologic:
carcinom urotelial cu celule tranziionale n 90% din cazuri,
carcinom epidermoid (bilharzioz urinar ++),
* adenocarcinom,
altele: sarcom, leiomiom;
- clasificare TNM 2009 = primul factor pronostic.
Cistoscopie: leziune polipoid vezical
Ta
CIS
Carcinom in situ
TI
T2
T3
T4
. -
NO
Absena adenopatiei
NI
Adenopatie < 2 cm
N2
N3
Adenopatie > 5 cm
MO
Absena metastazei
Ml
Metastaz la distan
CIS corespunde unei neoplastii intraepiteliale plane. Prezena sa constituie un factor de risc de recidiv i
de progresie major. CIS este deseori asociat cu o tumor urotelial de grad nalt, ea nsi cu risc ridicat de
recidiv.
1333
1.10.160bis
Clasificarea TNM permite distingerea a dou grupe de tumori care vor condiiona ngrijirea ulterioar:
tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM) < pT2;
tumori infiltrante (TVIM) > pT2;
(de unde interesul major pentru o rezecie care s aduc muscular pentru a determina):
- gradul = al doilea factor pronostic
Noua clasificare OMS 2004 distinge tumorile cu grad sczut i cu grad nalt.
Este vorba despre un grad de difereniere a celulelor tumorale i condiioneaz riscul de progresie spre un
stadiu invaziv. Ceilali factori de pronostic sunt: numrul de tumori (multifocalitate), talia i prezena (sau
nu) a CIS.
V. ngrijire
- dup ntlnirea pluridisciplinar;
- tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM):
riscuri: recidiv i/sau progresie spre un stadiu infiltrativ,
supraveghere apropiat (la fiecare 6 luni) sau cicluri de instilaii conform grupelor de risc.
Astfel, este clasic diferenierea n funcie de riscul de recidiv i de progresie:
* ft ' 1 0
Ta unic, grad sczut sau LMP* (grad 1) i diametru < 3 cm i absen de recidiv tumoral
intermediar
Supraveghere simpl
1334
&
; .
Obis
Instilaii endovezicale cu BCG (n afar de contraindicaii) dup cicatrizarea vezical (4-6 spt
mni).
Dac instilrile cu BCG sunt bine suportate, interesul unui tratament de ntreinere
n caz de eec al tratamentului cu BCG, cistectomia total rmne tratamentul cel mai recomandat
Dup RTUV, o cistectomie imediat poate fi discutat la ntlnirea pluridisciplinar pentru anumite
forme de pronostic slab la pacienii tineri
3 - Rezultate
Mitomicin: efectele nedorite raportate n principal sunt efecte locale de tipul descuamare, prurit i erupie
cutanat.
7 - Diverse tratamente
Bricker
- eliminarea factorilor de risc (renunarea la fumat ++, ncetarea muncii, tratarea unei bilharzioze...);
- declararea ca boal profesional, dup caz;
- ngrijire la 100%, ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30.
VI. Monitorizare
- apropiat n caz de tratament conservator: cistoscopie I citologie urinar la fiecare 3 luni timp de un an,
apoi la fiecare 6 luni timp de un an, apoi o dat pe an;
- n caz de tratament chirurgical, identificarea unei recidive sau a unei localizri metastatice prin CT toracoabdomino-pelvin +supraveghere a funciei renale (creatinin, ionogram sanguin).
1335
1.5.55
Morgan Roupret
I. Generaliti
- definiie: scdere a activitii gonadice periferice, progresiv i inconstant, legat de vrst, care survine
la brbat;
- numit i deficit androgenic legat de vrst;
- afecteaz circa 20% dintre brbai.
II. Fiziopatologie
- fenomen multifactorial i foarte diferit de la un individ la altul;
- factori de reducere a activitii androgenice peste 50 de ani:
diminuare a raporturilor sexuale,
alterarea endocrin a testiculelor,
alterarea secreiei gonadotrope,
alterarea secreiei suprarenaliene de DHEA,
diminuare a concentraiei de receptori de androgeni,
dezechilibru al balanei androgeni/estrogeni;
- diminuare a testosteronului total cu 1%/an de la vrsta de 30 de ani;
- diminuare a testosteronului liber cu 1,5%/an de la vrsta de 35 de ani.
III. Clinic
- psihologic:
depresie, iritabilitate, agresivitate,
tulburri de somn,
astenie,
anxietate;
- sexualitate:
diminuare a libidoului,
erecii mai puin rigide, dispariia ereciilor matinale,
diminuare a volumului de sperm,
testicule mici i moi,
ejaculare retardat sau precoce;
- stare general:
luare n greutate, mrirea perimetrului abdominal,
bufee de cldur,
scdere a forei musculare;
- fanere:
fragilitate,
depilare cu pierdere a caracterelor sexuale secundare.
Complicaie principal = osteoporoz (echivalentul menopauzei la masculin).
1336
1.5.55
V. Tratament
- suplimentarea cu androgeni;
- pe cale oral, pe cale parenteral sau transdermic;
- efecte secundare:
agravarea cancerului de prostat,
agravarea tulburrilor micionale secundare ale unei HBP,
. apnee de somn,
- contraindicaii:
I
cancer de prostat,
cancer de sn,
poliglobulie,
hiperprolactinemie,
insuficien cardiac sever,
alterare a bilanului hepatic;
'
1337
1.11.219
NORM AL
DIMINUAT
VOLUM EXTRACELU LAR
HIPONATREM IE DUP D EPLEIE EXTRA CELU LA R
-Vrsturi
- Diaree
S Tratament
-Etiologic
-Aport de soluie izoton de
clorur de sodiu
/ Medicamente:
psihotrope (fluoxetin)
carbamazepin
S Afectare pulmonar:
neoplazie, infecie
S Potomanie
1338
D E DILUIE
Etiologic i restricie
hidric
RIDICAT
HIPONATREM IE
Tratament
Restricie hidric
-Insuficien cardiac
-Insuficien hepatic
-Sindrom nefrotic
-Insuficien renal
STratament
- Restricie hidosodat
-Diuretice de ans
*
1.11.219
Tratament simptomatic
1339
I
Injecie de ADH exogen
(ddAVP Minirin)
Diminuarea diurezei
Creterea osmolaritii urinare
1340
S Postchirugical
S Posttraumatic
S Adenoame hipofizare
S Granulom hipofizar
S Infecios:
- meningoencefalit
1341
TRANSFER
APORT
EXOGEN
DEFICIT DE ELIMINARE
s Insuficien renal
s Liz celular
- iatrogenie
s Deficit de mineralocorticoizi
- rabdomioliz
- hemoliz
- Insuficien suprarenal
^Acidoz
v'lnsulinopenie
s Intoxicaie digitalic/blocare
DA
NU
os
sau
clism
^Transfer intracelular de K+
- Alcalinizare prin bicarbonat de sodiu (contraindicat n
caz de edem pulmonar) mai ales n prezena acidozei
metabolice
- Insulinoterapie (ser glucozat 30% + 30 UI de insulin
timp de 30 de minute)
- Punerea n discuie a aerosolilor de salbutamol
v'n cazul EPA asociat, intr n discuie administrarea
diureticelor de ans i.v.
1342
Epurare extrarenal
Hemodializ n urgen
Supravevghere:
Scop: K72h pn la < 5 mM
HIPOKALIEMIE
(K+<3.5 mmol/L)
Manifestri clinice
ECGN URGEN
- normal sau anomalii difuze
-alungirea PR
- subdenivelare QT
- negativarea undei T
- apariia undei U
-tulburri ale ritmului supra- i/sau ventricular
- crampe
- slbiciune muscular
- poliuro-polidipsie
TRANSFER INTRACELULAR
KALIUREZ K
insulinoterapie
tratament 82 adrenergic
alcaloz metabolic
Ku> 20 mmol/24 h
NEADAPTAT PIERDERI RENALE
Ku< 20 mmol/24 h
ADAPTAT PIERDERI EXTRARENALE
FR HTA
Clor urinar?
V
s Digestive
! ' ;*
HTA
^Hiperaldosteronisme primare
- Medicamente:
- Boal cauzat de
laxative
- adenomul Conn
-Tubulopatii:
/ Hiperaldosteronisme secundare
- Diaree cronic
-Tumor viloas
- Fistul digestiv
-HTA malign
- hipercorticism
<Intoxicaie cu glicirizin
^Sindromul Liddle
-Vrsturi
Tratament \
In prezena semnelor electrice de gravitate
tratament etiologic
..
5-
1343
u
>
fc.
C U T A R EA A N IO N ILO R N ED O ZAI
G A m rit
G AU < 0
(NH4 u rin a r rid icat
= r sp u n s ren al a d a p ta t
- c a u z ex tra re n a l )
G AU > 0
(NH4 u rin a r sc z u t = r sp u n s ren al
n e a d a p ta t = ca u z renal)
S
S
-
S Acidoz lactic
- Hipoxie tisular (oc)
- Biguanide
S Acidocetoz
^Insuficient renal '
In to x ica ie e x o g e n
- Etilen-glicol
- Metanol
- Salicilat
Tratament
- Etiologic: tratamentul unei stri de oc, ntreruperea
biguanidelor
- Alcalinizare n acidozele cu gaur anionic normal
- Acidocetoz: insulinoterapie i rehidratare intravenoas
G A n o rm al
Context +++/Hipovolemie
Aport de sodiu
Hipokaliemie, hipocloremie, hipomagnesemie
DIM IN UAT
M su rare a
clo ru riei
N O R M A L -C R ES C U T
> 3 0 m m o l/L
< 25 m m o l/L
- HTA renovascular
-S R e n in sc z u t A ld o ste ro n rid icat
- Hiperaldosteronism primar
- Diuretice
- Nefropatie cu pierdere de sare
(sindrom Bartter, sindrom Gitelman)
S R en in sc z u t A ld o ste ro n sc z u t
N av RID ICA T
- Vrstur recent
- Diaree clorurat
- Aspiraie gastric
- Sindrom Cushing
1.11.219
1345
,,5
",
J
I
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las godeu. Bilan sodic pozitiv prin
reabsorbia renal a sodiului.
^Insuficien renal:
- creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui Crockcroft, MDRD (Modification
ofDiet in Rena! Disease).
;
Sindrom nefrotic:
,
,
j
f
1 ,
- depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea proteinuriei pe 24 de
ore, cutarea unei hematurii asociate;
- albuminemie; ;
o* i \
\
I4 [
- ecografie renal.
:; ? .
'
I
^Insuficient cardiac:
-ECG; ! j V ;
-'V '
- radiografie toracic;
i tH , \
- ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune de umplere a cavitilor drepte).
^Insuficien hepatocelular:
- bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfataz alcalin, yGT);
- ecografie hepatic.
v^Denutriie proteic sever:
- proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
S
2. Altele
venoase;
X f
S medicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;
edeme ciclice idiopatice.l
S
<
. ir i
III. Tratament ;
1. Etiologic
2 . In cazul reteniei.hidrosodate:.'.
!
;v
!
- restricie hidrosodat;
i ' i
] u,
.. , . j
- diuretic (de ans/tiazidic);
v ; i
'
j ii:; r
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogram sanguin, uree, creatinin.
1346
3.310
Creterea creatininemiei
-______
Helene Franois-Pradier
I. Masuri
creatininemia variaz n funcie de greutate, de starea nutriional, de vrst, sex i de de etnia pacientu
lui, aadar nu exist norme absolute;
valorile considerate normale:
ntre 50 i 90 pmol/1 la femei,
ntre 80 i 115 fimol/1 la brbai.
l :' k
H<
'
o creatininemie normal nu exclude insuficiena renal (15% din cazuri) i, invers, o cretere moderat
a creatininemiei nu nseamn ntotdeauna insuficien renal;
evaluarea funciei renale printr-un calcul estimativ al ratei de filtrare glomerular este deci indispensabil:
- formula lui Crockcroft i Gault este cea mai simpl: RFG este estimat n ml/min:
brbat: 1.23 x (140 -vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (jimol/l);
:
femeie: 1.04 x (140 -vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (pmol/1);
- altele: MDRD, CKD-EPI: mai precise, innd cont de sex, de vrst, de etnie, dar nu de greutate.
Valori exprimate n ml/min/1.73 m2;
- calculul clearance-ul creatininei prin formula (UxV)/P (unde U este concentraia urinar a creatininei, P concentraia plasmatic a creatininei i V volumul urinar n 24 de ore), nu este recomandat
de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate) (recoltare urinar imprecis);
- RFG: valori normale ntre 90 i 120 ml/min/1.73 m2;
- insuficien renal dac RFG < 60 ml/min/1.73 m 2;
- ntre 60 i 90 ml/min/1.73 m2, insuficiena renal depinde de vrst (mbtrnire fiziologic rena
l), de evolutivitate i de prezena sau absena anomaliilor sedimentului urinar i a proteinuriei.
II. Conduit
- insuficiena renal este acut (IRA)?, adic a aprut brusc i recent (mai puin de 3 luni), cf. paragrafului;
- sau este cronic (IRC)? prezent de cel puin 3 luni i frecvent ireversibil (cf. paragrafului);
- anamenz: cifre anterioare +++;
- criterii morfologice:
mrimea rinichilor < 10 cm (ecografie sau CT, variabil n funcie de talia pacientului) sau < 3x
nlimea L I la o radiografie abdominal simpl, artrofie cortical;
aspect morfologic: ecogenicitate:
rinichiul normal este hipoecogen n raport cu ficatul, n cazul n care este izo- sau hiperecogen, aceasta evoc IRC,
cortexul este hipoecogen n raport cu sinusul renal, n caz contrar este vorba despre o lips de
difereniere cortico-medular care evoc IRC;
1347
3.310
- criterii biologice:
anemie normocrom, normocitar, aregenerativ (caren EPO),
hipocalcemie.
Pot lipsi n cazul n care insuficiena renal nu este sever.
Excepii:
- hipercalcemie i IRC: mielom, sarcoidoz;
- hipocalcemie i IRA: rabdomioliz, pancreatit acut;
- anemie i IRA: hemoliz (microangiopatie trombotic +++)> hemoragie;
- eliminarea unei etiologii funcionale printr-o examinare clinic, ionogram sanguin i urinar;
n favoarea unei etiologii funcionale:
raportul uree/creatinin sanguin > 1 0 0 ,
excreia fracional a ureei < 35% (foarte fiabil +++),
indicii concentraiei urinare foarte ridicai:
U/P uree > 10,
U/P creatinin > 40;
Na urinar < 20 mmol/1, excreia fracional a Na < 1% (nu sunt valabile n condiii de admi
nistrare de diuretice, n insuficiena renal preexistent),
inversarea raportului Na/K urinar (hiperaldosteronism secundar);
hipovolemie real: hidratare;
hipovolemie eficace: tratamentul cauzei:
medicamente (AINS, IEC, ARA2),
stenoz arterial renal,
insuficien cardiac, ciroz, sindrom nefrotic;
- eliminarea unei etiologii obstructive prin ecografie renal:
dilatarea cavitilor pielocaliceale,
luare n eviden urologic: drenajul cilor urinare;
- insuficiena renal este organic:
anamneza pacientului: antecedente, diabet, boal renal n familie, expunerea la substane toxice,
consum de medicamente,
examinri biologice:
de prim intenie: proteinurie, electroforeza proteinelor urinare, ECBU,
dac > 50 de ani: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice i urinare (proteinurie BenceJones),
n funcie de context: serologie HBV, HCV, HIV, bilan autoimun, HbAlC,
definirea sindromului nefrologic care va defini indicaia PBR+++:
glomerular (aproape ntotdeauna PBR, cf. paragrafului),
vascular (cel mai adesea fr PBR, cf. paragrafului),
tubulointerstiial (PBR n funcie de context: sarcoidoz, sindrom Sjogren).
1348
3.310
Creatininemie
calcularea RFG
Normal
Insuficient renal
Obstructiv
G lo m e ru la r
PBR
S. nefrotic pur
sau impur
S. nefritic
GNRP
Hematurie, proteinurie
sau hematurie izolat
1349
2.252
I. Definiie
Scdere brusc i important a filtrrii glomerulare, responsabil de creterea creatininemiei. Metodele obi
nuite de determinare a RFG (Cockroft-Gault, MDRD) nu pot fi utilizate n caz de insuficient renal acut
(IRA).
IRA este nsoit deseori de oligoanurie (diurez inferioar la 500 ml/24 h), dar diureza poate fi conservat.
Retenia urinar (glob vezical +++) trebuie identificat i eliminat sistematic.
Ecografie sistematic n cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezic neurogen sau hipertrofie prostatic cunoscut;
se asociaz frecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie, polachiurie nocturn, hematurie microscopic;
- examen clinic:
diurez variabil, uneori poliurie;
glob vezical, mas pelvian, hipertrofie prostatic la tueul rectal;
- cauze: obstrucie acut a cilor urinare:
adenom sau cancer prostatic;
litiaz urinar;
mas abdomino-pelvin;
fibroz retroperitoneal;
- tratament:
drenaj urinar de urgen (sond vezical sau cateter suprapubian n cazul unui obstacol subvezical,
nefrostomie sau ureterostomie n cazul unui obstacol supravezical);
urgen chirurgical n caz de febr asociat;
prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj +++n caz de glob vezical cronic) i a sindromului de
ndeprtare a obstacolului dup dezobstrucia urinar (compensarea diurezei).
1350
Cauza cea mai frecvent de IRA, legat de anomalii de perfuzie renal, reversibil n majoritatea cazurilor.
-diagnostic:
*'
U' K
semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de deshidratare extracelular
(DEC), dar nu invariabil;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea urin concentrat i hiperaldosteronism secundar (vezi crete
rea creatininemiei).
*t '
- cauze
;.
.
perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente +++ (AINS, IEC/ARA2);
hipovolemie real (deshidratare extracelular prin pierderi digestive: diaree, vrsturi, fistul di
gestiv; cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficien suprarenalian) sau relativ (insuficien
cardiac, sindrom nefrotic, ciroz).
- tratament
combaterea patologiei cauzale;
persistenta ndelungat a insuficientei renale funcionale poate duce la necroz tubular acut
(NTA).
II1.3 Organice =renale
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urin diluat i natriurez conservat (cf. paragrafului
Creterea creatininemiei).
- necroza tubular acut (NTA):
* ,
cea mai frecvent cauz de IRA organic;
fr HTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurez conservat;
context cel mai adesea evident:
- dup substane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin, amfotericin B), substane
de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,
- ischemie renal prelungit: oc +++i insuficien renal funcional prelungit,
- obstrucie i/sau precipitare intratubular de toxice:
lan uor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas (mielom multiplu),
enzime musculare (CPK): rabdomioliz (compresiune sau ischemie muscular, exerciiu
fizic intens, traumatisme, infecii...),
'
f:
hemoglobin (hemoliz intravascular acut),
medicamente (indinavir, aciclovir, metotrexat),
acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liz tumoral).
Diagnostic: PBR nu este necesar n acest context atunci cnd diagnosticul este evident.
Tratament: al cauzei subiacente: ncetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea hemodi
namicii n caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent.
- nefropatie interstiial acut (NIA):
cel mai adesea mecanisme imunoalergice;
semne clinice: diurez adesea conservat, prezena semnelor alergice (inconstante): febr, rash cu
tanat, artralgii, hipereozinofilie...;
contextul: administrare de medicamente (>10-15 zile, mai ales n caz de reintroducere): antibiotice
+++ (rifampicin, (3-lactamine, sulfamide, chinolone), allopurinol, fenitoin...;
IRA cu leucociturie i eozinofile urinare, inconstante;
1351
2.252
diagnostic: PBR intr n discuie n caz de incertitudine diagnostic (infiltrat i edem interstiial
variabile, n funcie de cauze);
tratament: se ia n discuie corticoterapia;
alte cauze de NIA: infiltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituit din albumine i/sau hematurie) cu IRA:
sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP);
diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid-progresive (GNRP);
urgen nefrologic +++;
este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune;
sunt clasificate n funcie de existena depozitelor:
- absena depozitelor: vasculite pauci-imune = vasculite cu ANCA (Wegener, poliangeit microscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor ndreptai mpotriva
citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA),
- depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare (MBG): sindromul Goodpasture (sindrom pulmo-renal, prezena anticorpilor circulani anti-MGB),
- depozite granulare: cauze imune (lupus eritematos acut diseminat, nefropatie
cu IgA/purpur reumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor al cror tip
depinde de cauz;
- cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare infecioase profunde/cro
nice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales post-streptococice, dar pot
fi implicai i ali germeni.
- exist un interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai adesea ORL, i debutul semnelor renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie (ASLO...);
- PBR: GN proliferativ endocapilar pur cu prezena polinuclearelor neutrofile n capilarele glomerulare i
depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3 la IF.
Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat, mai ales la copii;
- evoluie: favorabil n cteva sptmni;
- cauze vasculare:
tablou de IRA n contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare);
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol, nefroangioscleroz malign, periarterit nodoas;
afectare a vaselor mari: tromboz arterial sau venoas.
1352
2.253
____________________ __>
W S M c e tfn P
lice lo a d
iq f d ,A i
I. Rapel de fiziologie
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatic a toxinelor via filtrare glomerular (funcia renal propriu-zis);
- reglarea volemiei (i deci tensional pe termen lung): sistem renin-angiotensin, natriurez de presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare alfa), sinteza reninei;
Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC) este consecina direct a acestor funcii di
ferite.
' '
-*
.
* V
'
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidoz metabolic cu gaura anionic crescut;
- consecine metabolice:
hiperuricemie (cteodat gut),
dislipidemie mixt;
- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocrom normocitar (caren EPO);
1353
2.253
- consecine imunohematologice:
deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic (creterea timpului de sngerare),
anemie prin caren EPO;
;: j
- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rar i tardiv,
neuropatie periferic, nc i mai rar n rile unde este accesibil dializa.
'
1 :
. ''
j u ll ; :
1
2
3
4
5
1354
>90
60-90
30-59
15-29
< 15
S ta d ii,
1
2
3
4
5
' ,
1355
2.253
V.
Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal (EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr-un centru specializat,
necesit o cale de acces (cateter venos) sau fistul arteriovenoas;
dializ peritoneal: ambulatorie continu sau automatizat (ntotdeauna la domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerat hemodinamic,
durat limitat (aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stom digestiv,
boli intestinale inflamatorii cronice,
antecedente de sigmoidit diverticular,
insuficien respiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n caz de sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor paramedical la
domiciliu;
transplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu transplant este mai mare
dect a celor fr transplant (indiferent de vrst i comorbiditi),
n mod ideal, nscrierea se face, dac este posibil, nainte de a ncepe epurarea extra
renal -transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece exist o mai bun ans de
supravieuire a pacienilor,
nu exist contraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilan cardio-vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena unui cancer), absena
unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler aortoiliac, uretrocistografie ascendent i micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ), cutarea anticorpi
lor anti-HLA la intervale de 3 luni i dup transfuzii;
- semnele clinice de uremie nu trebuie s fie neaprat prezente nainte de a ncepe terapia de substituie:
n mod normal, EER este nceput n jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici (15 ml/
min, deoarece suprancrcarea hidrosodat este frecvent i deseori imposibil de controlat),
1356
2.253
- pericardit uremic
- hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
- hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
- acidoz metabolic sever
- sindrom uremie
1357
3.328
Hlne Franois-Pradier
Proteinurie
I. Rapel de fiziologie
- glomerulul filtreaz sngele prin bariera de filtrare care cuprinde:
endoteliul capilarului glomerular (fenestrat),
membrana bazal de colagen,
fanta de filtrare: spaiu ntre prelungirile podocitelor;
- bariera este impermeabil fa de celulele din snge i albumin +++ (60 kD), care este principala pro
tein plasmatic;
- proteinele plasmatice mai mici de 60 kD se filtreaz liber i sunt reabsorbite masiv la nivelul tubilor proximali (j32-microglobulin, lizozim...);
- n mod fiziologic:
proteinuria este sub 150 mg/24 ore:
60% prin filtrare glomerular,
40% prin secreie tubular i din uroteliu;
albuminuria este sub 30 mg/24 de ore;
- valori considerate patologice (ANAES -Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate):
proteinuria > 300 mg/24 ore sau 0,2 g/g creatininurie (0,2 mg/mmol),
albuminuria >30 mg/24 ore sau 2 mg/mmol creatininurie.
II. Cuantificare
- bandelet urinar:
. .
detecteaz doar albumina,
metod semi-cantitativ (concentraie mai mare de 0,3 g/l): rezultate fals pozitive n cazul n
care urina este foarte concentrat;
- dozaj biochimic pe 24 de ore sau raportul proteinelor la creatinina urinar (dac corectitudinea colect
rii urinii nu este sigur, excreia creatininei urinare pe 24 de ore de aproximativ 10 mmol);
- electroforeza proteinelor urinare:
arat compoziia proteinuriei: albumin, proteine cu greutate molecular mic... selectivitate (mai
mult de 80% albumin);
- imunoelectroforeza proteinelor urinare:
detecteaz prezena lanurilor uoare monoclonale de imunoglobuline (proteinurie Bence-Jones).
1358
3.328
Sindromul nefrotic
I. Definiie
- adult: proteinemie < 60 g/l, proteinurie > 3 g/24 ore, albuminemie < 30 g/l;
- copil: proteinurie > 50 mg/kg/zi, albuminemie < 30 g/l;
- impur dac exist cel puin unul dintre criteriile urmtoare: hematurie microscopic, hipertensiune ar
terial, insuficien renal organic (a se deosebi de o posibil insuficien renal funcional care poate
complica un sindrom nefrotic).
1359
3.328
- semne extrarenale:
stare general alterat, febr, purpur, erupii cutanate, artralgii, neuropatie, sindrom Raynaud...
IV. Complicaii
. "
3:-. h>...
M l mkPi
........* .
..................................
t 1
.................
%.
'f
... .................. .
Cronice&
....................................
................................................ !'
^
'
dislipidemle mixt
- denutrlie/tulburri de cretere
- hipertensiune arterial, insuficien renal cronic n
funcie de nefropatia cauzal
-
;..............-............................... ..................
SN impur
-HSF
-GEM
-diabet
-glomerulonefrit membranoproliferativ (MPGN)
-amiloidoz
- rareori glomerulonefrite pauci-imune, boala Goodpas
ture, Berger
1360
3.328
u SN adesea impur (hematurie 20-70% din cazuri, puin abundent, hipertensiune arterial,
insuficien renal),
anatomopatologie: uneori fr modificri la microscopul optic cu excepia ngrorii mem
branei bazale glomerulare, spike-uri, IF confirm diagnosticul n 100% din cazuri: depozite
extramembranoase de C3 i IgG,
idiopatic n mai mult de dou treimi din cazuri (n 80% din cazuri fiind asociat cu autoanticorpi mpotriva receptorilor fosfolipazei A2),
principalele cauze secundare:
infecioase: hepatit B +++, sifilis,
>
tumor solid: pulmonar, de colon, de prostat, de sn, de stomac..,,
medicamente: sruri de aur, D-penicilamin, AINS,
boli autoimune: lupus + ++(clasa V cf. paragrafului, glomerulopatii);
evoluie: s
:
'>
remisie n proporie de 25% n ase luni,
persistena SN 50%,
progresie spre IRC 25%;
tratamentul cauzei, dac este secundar,
n cazul n care este idiopatic:
tratament nefroprotector (cf. paragrafului)
tratament imunosupresor de luat n considerare;
LGM (leziuni glomerulare minime) sau nefroz lipoidic (nefropatie neproliferativ):
mai mult de 80% din cazurile de SN pur la copii ntre 1 i 11 ani, brusc +++,
idiopatice n marea majoritate a cazurilor, legate de prezena unui factor circulant plasmatic
de origine discutat (citokin?, imunoglobulin??). Teren atopic +++, condiii declanatoare
frecvente (vaccinuri, neptur de viespe, de urzic...),
anatomopatologie: optic normal, IF negativ, electronic: fuziunea pedicelelor podocitare,
principalele cauze secundare:
medicamente: AINS, interferon (rifampicin i litiu n cazuri rare),
limfon Hodgkin sau nu;
evoluie:
depinde de rspunsul la corticoterapie,
50% dintre copii i aduli au un singur puseu, iar 50% au recderi multiple cu prag de
corticodependen;
%dac sunt idiopatice:
corticoterapie. La aduli, durata corticoterapiei este de cel puin 5 luni din care 6 spt
mni n doz de lmg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de 4,5 luni din
care cel puin 4 sptmni n doz de 60 mg/m 2 /zi.
msuri asociate corticoterapiei.
HSF-Hialinoz segmentar i focal (nefropatie neproliferativ):
10-157o din cazurile de sindrom nefrotic la copii i 20% la aduli,
adesea impur: HTA, insuficien renal, hematurie moderat. Nu este
ntotdeauna nefrotic,
mai ales dac este secundar +++,
;
dac este idiopatic (majoritatea), rolul unui factor circulant plasmatic a crui origine este
discutat (citokin?, imunoglobulin?). Recidiv n cazul transplantului renal 30%...,
anatomopatologie: n principal sinechii floculocapsulare segmentare i focale cu depozite hialine glomerulare, IF: IgM i C3 la nivelul sinechiilor,
principalele cauze secundare:
'
,
reducerea numrului de nefroni, indiferent de nefropatia iniial (sinechii floculocapsula
re n glomerulii restai funcionali): n special agenezie renal, uropatii malformative.,.,
HIV: forme histologice particulare (colaps al ghemului vascular glomerular). Leziuni
tubulare asociate, rinichiul este un rezervor viral,
altele: obezitate +++, drepanocitoz, ca fiind cauzele cele mai clasice,
posibile cauze genetice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1361
3.328
evoluie:
{
depinde de rspunsul la corticoterapie,
n cazul persistenei sindromului nefrotic, prognosticul este foarte rezervat +++,
IRC n mai mult de 25% din cazuri la copii i 70% la aduli;
dac este idiopatic:
*,
corticoterapie: la aduli, corticoterapia are o durat de cel puin 3-4 luni, n funcie de
rspuns, n doz de 1 mg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de cel'puin
4,5
luni, din care cel puin 4 sptmni n doz de 60 mg/m 2 /zi.
n caz de rezisten, alte tratamente imunosupresoare: anticalcineurine...,
msuri asociate corticoterapiei.
Diabet zaharat (nefropatie neproliferativ):
cauza principal de includere n dializ n Frana (aproximativ 1/3),
.
aproape ntotdeauna impur: HTA, insuficien renal progresiv:
de obicei, fr hematurie;
PBR numai n cazul unei evoluii atipice (apariie foarte brusc a unui sindrom nefrotic pur),
hematurie, absena retinopatiei diabetice (n special la tipul 1 ),
tratamentul diabetului zaharat i tratament nefroprotector +++;
Amiloidoz (nefropatie neproliferativ):
depozite glomerulare i vasculare organizate sub form de (3-plicatur: pozitive n coloraia cu
rou Congo (i birefringen n microscopia cu lumin polarizat),
sindrom nefrotic impur: insuficien renal:
de obicei, fr hematurie;
PBR numai dac biopsia glandelor salivare accesorii este negativ (sngerri mai frec-vente
dup PBR),
.
mai multe tipuri de amiloidoz, cele mai frecvente:
AA: urmarea acumulrii proteinei SAA, crescut n cursul infiamaiei cronice (boal
periodic, mucoviscidoz, poliartrit reumatoid, osteit cronic...),
AL: ca urmare a acumulrii unui lan de imunoglobulin monoclonal (lan uor, greu
sau amndou), n cursul unei hemopatii (mielom, Waldenstrom, leucemie limfoid cro
nic...) sau a unei gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat);
tratarea cauzei ++ +i tratament nefroprotector;
Glomerulonefrit membranoproliferativ (nefropatie proliferativ):
sindrom nefrotic impur n aproximativ 30% din cazuri: HTA +++, insuficien renal, hematurie,
se poate exprima ca sindrom nefritic sau glomerulonefrit rapid-progresiv (cf. paragrafului, insu
ficien renal acut).
1362
3.328
- tratament anticoagulant profilactic, dar n doze eficiente: antivitamin K dup debutul heparin LMWH
(cu greutate molecular mic) (atenie la controlul coagulrii dac RFG < 30 ml/min) sau heparin nefracionat:
copii (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat clar, dar este reco' mandat de ctre ANAES -Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate):
dac albuminemia < 2 0 g/l,
dac fibrinogenul > 6 g/l,
n cazul n care AT III < 70%,
n cazul n care D-dimeri > 1000 ng/ml;
aduli (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat n mod oficial,
dar este recomandat de ctre ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate):
doar pacienii cu risc ridicat,
hipoalbuminemie < 2 0 g/l,
SN prelungit,
a ali factori de risc tromboembolic.
1363
2.264
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compus din albumin +++(> 50%) i/sau
hematurie (microscopic sau macroscopic), de cauz non-urologic; HTA/edeme ale membrelor inferioare/
insuficien renal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
- sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252):
apariia brusc a unei hematurii microscopice abundente (uneori macroscopic), cu proteinurie glomerular, HTA, edeme i insuficien renal acut;
- sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP):
insuficien renal rapid progresiv (n 2 pn la 8 sptmni), cu hematurie microscopic abunden
t (uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de obicei, moderat;
- sindromul hematuriei macroscopice recidivante;
- sindromul glomerular nespecific.
1364
2.264
IV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primar sau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face sistematic, n funcie
de leziunile observate la PBR.
'
" -.e
primare
>
f!l
LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinoz segmentar i focal), GEM (glomeluronefrit extramembrnoas), nefropatie cu IgA, MPGN (glomerulonefrit membranoproliferativ).
-
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze AA/AL/altele, dia
bet zaharat...
Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <105 /ml) i nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 1 0 5 /ml, chiar macroscopic).
- neproliferative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...
- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrit membranoproliferativ, vasculite cu ANCA...
V. Tratament
- tratament simptomatic:
n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice;
antiproteinurice: IEC i/sau ARA2;
controlul HTA (int: 130/80);
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l);
anticoagulant n cazul n care albuminemia < 2 0 g/l;
tratamentul simptomatic al insuficienei renale acute...
;
. ;
'
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat;
forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...
1365
2.264
1366
s. -
1.9.134
Nefropatii vasculare
Alexandre Seidowsky
Leziuni
stenoz ateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc cardio-vascular (cea mai
frecvent +++);
^displazie fbromuscular: femeie tnr de 20-40 de ani.
, J
S
Simptomatologie
- HTA sever, rezistent la tripl terapie;
- agravarea unei insuficiene renale cronice dup introducerea tratamentului cu IEC/ARA2 (diminu
area cu peste 30% a ratei de filtrare glomerular estimat);
- edeme pulmonare acute severe i n repetiie;
- suflu abdominal;
- hipokaliemie de origine renal (kaliurez > 20 mM);
- insuficien renal, proteinurie <1 g/24 h.
J.
Diagnostic
,; :: ;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:
- identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi,
- studiul fluxului i a indicelui de rezisten,
- dependent de examinator i puin fiabil la pacienii obezi,
- sensibilitate ridicat i examinare neinvaziv;
^angio-CT spiral:
:
- sensibilitate excelent,
- nefrotoxicitate (substana de contrast iodat);
V'angio-RMN cu injectare de gadoliniu:
- dac exist contraindicaii la angio-CT; contraindicat la pacieni cu implant metalic;
arteriografie:
- examinare invaziv i nefrotoxic, dar este o examinare de referin, care permite realizarea
unui gest terapeutic.
S
Tratament
^
v''stenoz ateromatoas:
- factori de risc cardio-vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
- angioplastie percutanat n cazul n care:
" t
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficien renal progresiv cu
rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz > 75%, bilateral sau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.
displazie fibromuscular la femeile tinere: angioplastie percutanat.
S
1367
1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz interstiial, glomerulosderoz
II.
7. Nefroangioscleroza malign
Leziuni: proliferare miofibroblastic a arterelor arcuate i interlobulare, microangiopatie trombotic.
Teren/etiologie:
- esenial n 50% cazuri;
- toate cauzele de HTA secundar.
Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterial malign:
- HTA sever, adesea presiune arterial diastolic > 130 mmHg;
- cu rsunet visceral:
retinopatie hipertensiv stadiul III sau IV,
encefalopatie,
insuficien ventricular stng - edem pulmonar acut,
insuficien renal, proteinurie, hematurie, microangiopatie trombotic (anemie hemolitic,
creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea haptoglobinei) de tip mecanic (prezena schizocitelor, test Coombs negativ) i trombopenie,
hipokaliemie.
Tratament
- urgen medical care necesit spitalizare la terapie intensiv;
- controlul volemiei;
- tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterial diastolic <110 mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol
Etiologie
- manoper endovascular (coronarografie, chirurgie aortic);
- tratament anticoagulant;
- brbat cu vrsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardio-vascular, cu suferin polivascular.
Simptomatologie i diagnostic: dup un interval liber de trei sptmni de la factorul declanant
- deteriorarea strii generale;
-HTA;
- insuficien ventricular stng;
- mialgii;
- dureri abdominale;
- livedo, purpur la degetele de la picior;
- insuficien renal rapid progresiv;
- hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1368
1.9.134
' ' ,
'v .
.<
. .
4. Sindromul hemolitico-uremic
1369
2.227
Polichistoza renal
. >.
Antoine Jacquet
- chisturi renale multiple, bilaterale, de diferite dimensiuni, corticale i medulare, ducnd la creterea di
mensiunilor rinichilor;
- asociere cu chisturi hepatice;
- antecedente familiale.
;
.
1.2 Manifestri renale
2.227
1.3
Manifestri extrarenale
- chisturi hepatice:
manifestarea extrarenal cea mai frecvent;
dezvoltare tardiv/chisturi renale;
mai frecvente i mai voluminoase la femei;
simptome mai puin frecvente/chisturi renale;
complicaii acute: hemoragie, ruptur, infecie, torsiune;
complicaii cronice: comprimarea cilor biliare i a structurilor digestive...;
posibile boli hepatice asociate: boala Caroli, fibroz hepatic, dilatarea idiopatic a cilor biliare...
- anevrisme intracraniene:
risc x 5/populaia general;
singurul factor de risc: antecedente familiale de anevrism intracranian;
vrst medie de ruptur mai precoce/populaia general;
modaliti de depistare:
vrsta < 50 de ani,
antecedente personale sau familiale de ruptur,
ARM (angiografie prin rezonan magnetic);
- alte manifestri:
anevrisme aortice i coronariene: mai rare;
valvulopatii: prolaps de valv mitral;
poliglobulie relativ;
diverticuloz colic, hernii inghinale i ombilicale;
sterilitate masculin (astenospermie);
chisturi pancreatice, splenice, ovariene, arahnoidiene...: asimptomatice.
1.4 Diagnostic
- antecedente familiale;
- ecografie renal: criterii de diagnostic ecografic:
n funcie de vrst;
nainte de 30 de ani: cel puin 2 chisturi, unilaterale sau bilaterale;
ntre 30-59 ani: cel puin dou chisturi pe fiecare rinichi;
dup 59 ani: cel puin 4 chisturi pe fiecare rinichi.
Absena chisturilor la vrsta de 30 de ani elimin diagnosticul de PKRAD ntr-o familie cu risc.
RMQ: Diagnosticul genetic este rar utilizat n practica obinuit (gena PKD1 de talie mare, numeroase mu
taii identificate).
1.5 Tratamente
- tratamente nespecifice:
tratamentul HTA +++: IEC/ARA2...;
tratamentul complicaiilor specifice ale chisturilor;
luarea n eviden a complicaiilor cardio-vasculare i a consecinelor IRC.
- tratamente specifice
Niciun tratament specific n prezent.
1371
Antecedente
-V--:L^
Dimensiunea
BBSwSwSsIl
Mrit
+++
Asociere cu
chisturi hepatice
+++
Normal
Rareori
Vrstnici
Rareori simptomatice
Funcia renal normal
Boal muitichistic
Diminuat
+ (cancer tubulopapilar)
Boli familiale
rare
rare
+++
Variabil
n funcie de
boal
Boli pedia
trice
rare
Variabil
n funcie de
boal
PKRAD
Displazie chistic
Nefronoftizie
UMOD...
PKRAD
Chisturi
simple
1372
+++
3.316
II. Interpretare
Hemograma normal, n funcie de vrst (adaptat de Varet, Manualul internului de hematologie i Colegiul
Cadrelor didactice de Hematologie).
uu.
.. .......i!...i..ar...
w Brbat w
m r
*
'*
im l ....... i . ........................................... " .... 1..... Wr,........ J
-
H s
- t,
............................. ...........
Hemoglobin (g/dl)
12-161
13-17
10-13
14-23
VEM (fi)2
81-99
81-99
81-99
81-99
:\ v '
V:
V-
.........
. ______....................... . . . . . . .
....
150000-400000
150000-400000
150000-400000
150000-400000
Leucocite (/mm3)
4000- 10000
4000-10000
10000-15 000
10000-26000
PMN (/mm3)
1 500-7000
1500-7000
5000- 10000
6000-26000
Limfocite (/mm3)4
1500-4 000
1500-4000
1 500-8 000
2000 - 11 000
Eozinofile (/mm3)
<500
<500
<500
<500
Monocite (/mm3)
<1 000
<1 000
<1 000
<3 000
Bazofile (/mm3)
<100
<100
<100
<100
Trombocite (/mm3)3
'
1373
3.316
Iat cteva amnunte care trebuie tiute:
1. Numrul de leucocite i de PMN la populaia de culoare este mai mic.
2. Se interpreteaz numrul absolut de leucocite (de mai sus) i nu procentajele.
3. Reticulocitele nu sunt incluse n hemogram i trebuie analizate n cazul oricrei anemii normo- sau macrocitare (vezi paragraful referitor la anemie) [<150000/mm3): aregenerativ, >150 000/mm3: regenerativ].
4. Orice trombopenie trebuie verificat pe tubul cu citrat i frotiu (vezi paragraful referitor la trombopenie).
Termeni utilizai dac elementele hemogramei depesc valorile de referin.
--- ----- -rrr-........ .... v-.................... ...... ...
Ulii!
referin
Hemoglobina
Anemie
Poliglobulie
VEM
^ 80 fl: microcitoz
Trombocite
Trombopenie
Leucocite
Leucopenie
Leucocitoz
PNN
Neutropenie
Neutrofilie
Limfocite
Limfopenie
Limfocitoza
Eozinofile
Eozinofilie
Monocite
Monocitoz
Bazofile
Bazofilie
1374
3.316
U o p s u t
S li? i f
7 |
Polinucleoz
- Infecii bacteriene*
-Afeciune inflamatorie
- Demarginaia neutroflelor (stres,
fumat, efort fizic, corticoizi)
- Leucemie mieloid cronic
LMC** i alte sindroame mieloproliferative
Neutropenie
- Medicamente
- Invadarea mduvei osoase (leuce
mie acut LA...)
- Oprirea tratamentului
medicamentos
- Mielogram (medulogram)
Limfocitoz
- Frotiu sanguin
- Determinri serologice:
(EBV...)
- Fenotipare limfocitar
- Serologie HIV
Limfopenie
Monocitoz
persistent
- Mielogram
Trombocitoz
- Inflamaie cronic
- Caren marial
- Splenectomie
-Trombocitemie esenial
- PCR, feritinemie
......
1375
3.297
Anem ia_________________________.
~"
Jean-Benot Arlet
I. Definiie
*
Scderea nivelului de hemoglobin (Hb) sub nivelul de referin:
Brbat: Hb < 13 g/dl.
Femeie: Hb < 12 g/dl.
Cazuri speciale:
. Nou-nscut: Hb < 14 g/dl.
Femeie nsrciant n al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl.
Apoi, trebuie analizat volumul eritrocitar mediu (VEM), care definete:
- VEM < 80 fi: anemie microcitar;
- VEM 81-90: anemie normocitar;
- VEM > 100: anemie macrocitar.
n cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie s nceap ntotdeauna cu analiza volumului eritrocitar mediu
(VEM).
1376
3.297
'
Feritinemie ; ;
.4*
Anemie inflamatorie
crescut
Carena marial
(sczut)
Normal
Talasemie heterozigot
Normal
Normal
Electroforeza hemoglobinei
__
........ ...............
N B:
1. Analiza se poate complica atunci cnd exist simultan un sindrom inflamator i o caren marial (de
exemplu, cancer de colon cu sngerri): o feritin normal cu PCR cu valoare ridicat cronic trebuie s sem
naleze o anemie mixt (inflamatorie sau carenial).
2. A doua strategie (nediscutat aici, a se vedea HAS 2011, metabolismul fierului) se bazeaz pe cuplul
fier+transferin+PCR: mai sensibil i specific, dar mai puin didactic.
In cazul n care se confirm anemia carenial: se studiaz cauza carenei.
Patru cauze principale ale carenei mariale:
- deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac);
- sngerare ginecologic (menstruaie abundent la femeia tnr ++, menoragie care necesit un examen
ginecologic la femeile aflate la menopauz);
- simptomatologie digestiv: la persoanele de sex masculin sau n cazul n care nu exist o cauz evident la
femei, se face o fibroscopie esogastroduodenal colonoscopie;
- alte cauze: sngerri voluntare (afeciune psihiatric, rarisim).
In cazul n care se confirm anemia inflamatorie: se analizeaz cauza sindromului inflamator.
111.2. Anemia normo- sau macrocitar
1377
,:":'i
. wEnr c iww
ii
*,.
Alcoolism
Inflamaie cronic
Mieloame, limfoame r .
Disfuncie tiroidian
Leucemie acut
Mielodisplazii
Mielodisplazii
Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor hemoragice digestive (cauterizarea
ulcerului, chirurgia tumorii de colon, etc.).
IV.2. Tratament substitutiv prin administrarea de fier
1378
3.311
Eozinofilia
Jean-Benoit Arlet
I. Definiie
9
II. Cauze
Cele mai importante trei cauze sunt:
- alergiile: astmul, atopiile (eczemele, rinitele, sinuzitele), tratamentele medicamentoase;
- paraziii: (viermii cilindrici, helminii, care determin eozinofilia).
Trebuie reinute cele patru tipuri de parazii care determin o hipereozinofilie n Frana metropolitan:
toxocara cani (toxocaroza transmis de cine) ++,
glbeaza mare a ficatului transmis de Fasciola hepatica (distomatoza),
trichinela (trichineloza),
ascaris (ascaridioza).
{
Dup sejururi n ri tropicale, pot aprea alte patru: bilharzioza, filarioza, anghilulaza, ankilostomiaz.
- medicamentele (eozinofilie iatrogen).
Alte cauze sunt descrise n tabelul ce urmeaz.
Categorii etiologice
-A/} ^
"}
.
P arazito z
A lerg ie , m e d ic a m e n te
Dermatoza
Hemopatiile
Afeciuni digestive
Insuficien suprarenal
..............................................................................................
1379
3.311
III. Concluzii
111.1. Clinic
Se va cuta n special:
n anamnez:
- cltorii, animale de companie,
- tratament medicamentos, substane toxice,
- antecedente alergologice,
- simptome generale asociate (astenie, slbire, anorexie, febr);
la examinarea fizic
- ++arii ganglionare, splina,
- se realizeaz o examinare fizic complet pentru a identifica o eventual afeciune a pielii, un cancer...
111.2. Paraclinic
Analizele necesare depind de orientarea diagnostic ce rezult din anamnez, examenul clinic si hemogram.
Dac hemograma este normal, cu excepia hipereozinofiliei i nu exist elemente patologice la examenul clinic:
^examinri necesare: trimis de medicul de familie;
- examen parazitologic al scaunului, serologie parazitar (n Frana, cele patru tipuri frecvente de helmintiaze, conform paragrafului 2). Se pot aduga i alte teste dac pacientul a fost n cltorie n zone endemice
- PCR,
- bilan hepatic complet;
*al doilea consult:
- radiografie toracic,
- test alergologic cutanat (prick test).
Adeseori, se poate prescrie un tratament antihelmintic nainte de a face mai multe explorri sau de a ntre
rupe un medicament care ar putea fi implicat n ntreinerea eozinofiliei.
Dac hipereozinofilia este izolat i cronic, >1 000/mm3 i bilanul este negativ, se realizeaz biologia mole
cular a genei FIPl/PDGFRa din proba de snge (prezent n sindromul hipereozinofilic, care face parte din
sindromul mieloproliferativ cronic).
Examinri pentru confirmarea unui diagnostic clinic n cazul hipereozinofiliei
w s e s s s o t f "*.^
i p a r x 7,..;*'
*7
AI treilea consult
.../%:.................... :>*:,&..:................
Examen parazitologic al scaunului,
serologie parazitar
Radiografie toracic
PCR
Gena FIPl/PDGFRa
Examen hepatic
IV. Complicaii
Hipereozinofilia cronic poate fi toxic pentru anumite esuturi i poate duce la insuficien cardiac, afeci
uni neurologice i pulmonare (fibroz).
1380
3.335
Trombocitopenia
Jean-Benot Arlet
II. Clinic
- purpura trombopenic (erupie macular, roie-violacee, elementele nu dispar sub vitropresiune);
- sindrom hemoragie: sngerarea mucoaselor, exteriorizate, bule hemoragice bucale, hemoragii retiniene la
examinarea fundului de ochi, hemoragii cerebrale. Riscul de hemoragie spontan apare doar dac numrul
trombocitelor scade sub 30 000/mm 3
IV.
Ipoteze diagnostice
Trombopenie central
Trombopenie periferic
latrogen (medicamente)
Hipersplenism (ciroz...)
Aplazie medular
latrogen (medicamente)
LA: leucemie acut; MAT: microangiopatie trombotic; CiVD: coagulare intravascular diseminat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1381
3.335
IV. Examinri
Acestea depind de context.
- ntrebri privind consumul de alcool, de medicamente (++), antecedente de ciroz i altele (cancer, afeciuni
autoimune...), factori de risc de infectare cu HIV...
- examinri suplimentare pentru primul consult:
- frotiu sanguin,
- examinarea hemostazei: TP, TCA, fibrinogen,
- examen hepatic complet;
- se pune ntotdeauna ntrebarea: trebuie fcut mielograma pentru a diferenia trombopenia central de
cea periferic?
NB: n trombopenie, mielograma nu este ntotdeauna obligatorie, dar se poate dovedi util.
Trombopenie
< 150000/mm3
Frotiu sanguin, tub cu citrat, TP, TCA, fibrinogen
Central
Mielograma?
Periferic
1382
3.339
II.
1383
3.339
1384
3.330
Purpura la adult
Jean-Benot Arlet
.Definiie
9
Reprezint o extrayazare a globulelor roii n derm, ducnd la apariia unor pete puternic roiatice, violacee,
care nu dispar la vitropresiune (foto).
Mai multe tipuri:
- purpura peteial: pete punctiforme;
- purpura echimotic: pete mari, uneori de culoare violacee;
- purpura necrotic: pat roie cu centru negru, adesea infiltrat;
- vibicii: purpur linear roiatic sau violacee.
Localizare: n principal n zonele declive (++membre inferioare), uneori la nivelul mucoaselor (partea intern
a obrazului, bolta palatin).
1385
3.330
II.
Etiologie
1386
> 150000/mm3
< 150000/mm3
Examen clinic
A nam nez:
-acut sau cronic
- medicamente ++
- antecedente infecioase (HIV, VHC...), maladii imunologice
- artralgil, dureri abdominale, alte simptome asociate
Examen fizic:
-febr? Purpur febril = pericol: meningococic, endocardit
- purpur necrotic? = vasculit
hipertensiune arterial? = vasculit?
t lT
Mielogram?
- creatininemie, examen sumar de urin, bilan hepatic, electroforeza proteinelor serice, timp de sngerare
(cf. paragrafului
Trombopenie)
1387
1,10.161
Dismielopoieza
Jean-Benot Arlet
I. Definiie
>
Sindromul mielodisplazic (SMD) (sau mielodisplazia) este un ansamblu de patologii care au n comun pre
zena anomaliilor morfologice a progenitorilor mieloizi, datorate unei disfuncionaliti clonale. Acestea se
traduc printr-una sau mai multe citopenii.
Este o afeciune a vrstnicului, care crete odat cu vrsta. Poate totui afecta, rareori, i indivizi mai tineri.
II. Cauze
- cel mai adesea sunt primitive:
- uneori dup:
chimioterapie,
expunerea la radiaii ionizante, la substane toxice (benzen, pesticide...)
II.Diagnostic
II1.1. Mod de prezentare
Diagnosticul este indicat, de cele mai multe ori, de anomalii ale hemogramei:
- anemie macrocitar (dar i normocitar) aregenerativ (+++): 80% din cazuri;
- trombopenie izolat;
- neutroleucopenie izolat;
- bi- sau tricitopenie.
Frotiu sanguin: normal sau anomalii celulare (polinucleare degranulate cu nucleu hipo- sau hipersegmentat,
rari blati circulani).
Pe plan clinic simptomatologia este srac, nespecific: sindrom anemic, purpur dac se declaneaz trombopenia. Examenul fizic este adesea normal, cu excepia palorii datorat anemiei (arii ganglionare i splin normal).
Rareori, se asociaz simptome generale: febr, artrit, sindrom inflamator inexplicabil.
II1.2 Diagnostic de certitudine
< 5% blati
< 15% sideroblati inelari
< 5% blati
> 15% sideroblati inelari
< 5% blati
5-9% blati
10-19% blati
Sindrom 5q-
SMD neciasabil
' . :
NB: Vechea clasificare FAB includea leucemia mielomonocitar cronic (LMMC), clasat actual sub o form mixt
sindrom mielodisplazic/sindrom mieloproliferativ. n acest caz, trebuie luat n considerare o monocitoz cronic la
hemogram > 1 000/mm3 citopenii.
Diagnosticul pozitiv se face n funcie de aspectul celulelor din mielogram, anumite situaii putnd mima
aceste aspecte ale dismielopoiezei:
- carena de vitamina B12 sau folai (dar poate fi uor identificat de un citolog competent);
- consumul de substante toxice (alcool...) sau medicamente;
-HIV...
II1.5. Form particular
- Sindromul 5q-:
++femeile de peste 60 ani;
anemie macrocitar aregenerativ i trombocitoz;
* mielogram: megacariocite gigante cu un singur lob;
cariotip: deleia braului lung al cromozomului 5.
Aceast form a SMD are un tratament specific: lenalidomida.
...
fV. Complicaii
- pancitopenii (insuficien medular) care necesit transfuzii progresiv mai frecvente;
- evoluie spre leucemie acut;
- complicaii ale transfuziilor: hemocromatoz, alloimunizare.
V.
Tratament
- de multe ori paleativ: transfuzie de mas eritrocitar (anemie simptomatic), rareori de mas trombocitar.
Tratament util la anumii pacieni:
- eritropoietin,
- ageni demetilani;
: ^
- sindrom 5q-: lenalinomida,
- alogrefa de mduv: rezervat pacienilor tineri.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1389
1.10.166
Mielomul multiplu
Makoto Miyara
I. Epidemiologie
inciden: 4/100000;
rar nainte de vrsta de 40 ani (mai puin de 2%);
inciden puin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100 000 la femei);
incidena crete odat cu vrsta;
mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent la asiatici;
media de supravieuire de 5 ani;
prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat (MGUS) nainte de transfor
marea n mielom (stare preneoplazic);
imunoglobulin monoclonal: IgG 60-65%, IgA 20%, lanuri uoare 15%, profil rar (IgD, IgM, IgE,
biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.
sindrom dureros:
siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloan vertebral, coaste, bazin, stern, craniu,
extremitile proximale ale femurului i humerusului;
dureri nemecanice;
fracturi patologice:
coloana dorso-lombar, n special cea dorsal +++;
imagistic:
imagini standard:
craniu (fa, profil), coloan vertebral (fa, profil), bazin (fa), torace (fa), coaste, humerus i femur bilateral,
aspect: demineralizare, leziuni osteolitice:
- leziuni osteolitice cu contur regulat, net,
- leziuni osoase expansive cu extindere n prile moi, n legtur n special cu leziunile
vertebrale, costale sau ale bazinului,
- osteopenie difuz fr leziuni osteolitice asociate,
- fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic;
RMN coloan i bazin:
cercetarea compresiei medulare sau radiculare,
semnal al mduvei corpurilor vertebrale,
starea peretelui posterior al vertebrei,
mevidenierea epiduritei,
leziuni vizibile:
- leziuni focale rotunde, multiple, hipointense n TI, hiperintense n T2 care se intensifi
c dup injectarea cu gadoliniu,
- aspect piper i sare cu anomalii de semnal discrete, punctiforme, ca urmare a apariiei
multiplelor puncte de grsime,
- infiltraie difuz a mduvei,
1390
hipercalcemie:
-J
afeciuni neurologice:
-:
.
compresie medular (sindrom rahidian, sindrom lezional i sublezional);
neuropatie periferic declanat de imunoglobulina monoclonal:
anti-MAG,
*.
POEMS,
amiloidoza AL,
crioglobulinemia;
' <
neuropatii provocate de tratament (thalidomid, lenalidomid).
. *
Complicaii hematologice
anemie:
a.y
,
N . 5
cauze frecvente:
apoptoza precursorilor eritrocitari datorit proliferrii plasmocitelor maligne,
fals anemie prin hemodiluie (hiperproteinemie),
infiltraie medular osoas,
insuficien renal (cronic),
; ,
iatrogen (chimioterapie, thalidomid, lenalidomid);
! ,
cauze rare:
sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala aglutininelor la
rece),
sindrom carenial: caren marial provocat de o sngerare (facilitat de dereglri ale hemostazei), carena vitaminei B12,
sindrom infecios,
>., .
a'- . -v
:*
sindrom mielodisplazic;
i
:;
sindrom hemoragie:
v ' s
trombopenie;
- ,* , .
h
trombopatie indus de hiperproteinemie;
dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala von Willebrand
dobndit);
'> >
activitate anti-X a amiloidozei AL;
sindrom infecios:
imunodepresie: infecie cu pneumococ +++;
diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei monoclonale);
risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie):
infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus),
infecii urinare,
HSV, VZV,
pneumocistoz.
1391
1.10.166
Complicaii determinate de componentul monoclonal
insuficien renal:
prerenal (insuficien renal acut funcional) prin deshidratare extracelular n cursul hipercalcemiei sau pierderilor digestive (vrsturi);
organic tubular (n special legat de excreia lanurilor uoare):
necroz tubular acut (n special dup utilizarea produselor iodate de contrast),
tubulopatie mielomatoas (tubii distali)
sindrom Fanconi: afectare tubular proximal;
organic glomerular:
amiloidoza AL,
boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele) neorganizate = sindromul Randall,
depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au o organizare microtubular =
glomerulonefrita imunotactoid,
afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de tip I sau II);
postrenal datorat unei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice;
complicaii tromboembolice:
factori favorizani:
stare neoplazic,
imunoglobulin cu proprieti protrombotice,
vrsta adesea naintat a pacienilor,
prezena unui dispozitiv venos central,
utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori,
mobilitate redus datorat complicaiilor neurologice,
sindrom nefrotic,
tratament: talidomide, lenalidomide;
sindrom de hipervscozitate (rar).
Amiloidoza AL
1.10.166
Check-list
,. ,
Plasmocitom solitar
*. o localizare unic a plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau tisular, care trebuie confirmat
printr-o biopsie;
mduv osoas normal cu absena plasmocitelor monoclonale;
i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fr alte leziuni (cu excepia afeciunii unice dac este
rahidian sau plevian);
i absena criteriilor CRAB.
1393
1.10.166
V.
'
mcalcemie > 3 mmol/1,
multiple leziuni litice (leziuni destructive sau fracturi patologice),
niveluri ridicate de Ig monoclonale: IgG > 70 g/L, IgA > 50g/l, Ig monoclonal urinar > 12 g/24 ore;
Sub-clasificare:
A - funcie renal normal (creatininemie < 20 mg/l),
B - funcie renal anormal (creatininemie > 20 mg/l).
Factori de prognostic negativ
legai de gazd:
vrst naintat;
legai de tumoare:
mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon i Durie):
ft2 -m seric ridicat,
hemoglobin sczut/trombopenie,
calcemie crescut,
leziuni litice extinse,
creatinin seric crescut,
plasmocitoz medular crescut,
'
*
malignitate intrinsec:
anomalii cromozomiale:
- 1 (4,14),
- del (17p),
*
- '
- 13/13q-,
- hipodiploidie;
albumin seric sczut,
PCR ridicat,
nivel LDH ridicat;
citologie plasmablastic = prezena plasmocitelor imature;
legai de tratament: chimiorezisten;
indice prognostic internaional (ISS pentru anglo-saxoni):
Stadiu I: rat de suprevieuire medie 62 luni:
i32-m < 3,5 mg/l i albumin > 35 g/l;
Stadiu II: rat de suprevieuire medie 44 luni:
13.2-m < 3,5 mg/l i albumin < 35 g/l;
sau fi2-m >3,5 mg/l i albumin < 5,5 mg/l;
Stadiu III: rat de suprevieuire medie 29 luni:
f?>2-m > 5,5 mg/l.
1394
* .<
3.332
Splenomegalia
Jean-Benot Arlet
I. Metoda examinrii
Orice splin palpabil este patologic.
Exist 2 tehnici de palpare:
- pacientul st ntins pe spate, picioarele flexate. Mna examinatorului se pune pe hipocondru stng, n re
giunea sub-costal;
- pacientul st ntins pe partea dreapt. Examinatorul se afl pe partea stng, mna/ile ncruciat/e n
regiunea sub-costal stng.
Odat poziionat mna examinatorului, pacientului i se cere s inspire adnc. Dac splina se simte n timpul
inspiraiei profunde, atunci pacientul sufer de splenomegalie (moderat n acest caz).
Nu trebuie sa uitm c putem folosi i percuia: matitate mai mult sau mai puin extins la nivelul hipocondrului stng.
III. Examinri
II1.1. Examen clinic
1395
3.332
111.2. Examinri complementare
Badf
....
Hemogram cu reticulocite
Ecografe abdominal
PCR
Radiografie toracic
- dup rezultatele acestor examinri, se vor realiza examinri specifice n funcie de etiologia cercetat (serologiii, analiza BK, IDR, mielogram, biopsie osteomedular, biologie molecular [bcr-abl, JAK-2...], diverse
biopsii [piele, adenopatii]);
- dac splenomegalia este izolat i nu exist un indiciu cu privire la diagnostic, se poate propune o splenectomie cu scop diagnostic (studiu histologic i microbiologic). nainte de splenectomie, se va realiza un vac
cin antipneumococic i antihaemofilus i se va preveni pacientul cu privire la urmarea unei antibioterapii
pe parcursul a doi ani dup realizarea splenectomiei.
1396
1.10.165
Boala Vaquez
Jean-Benot Arlet
, :/V
.
/'
1'' J:- " ii: '
i '
"
Hemoglobina
mv
La brbat
> 17 g/dl
> 54%
La femeie
>16 g/dl
> 47%
II.
Semne clinice
NB: Sindroamele mieloproliferative (LMC, Vaquez, mielofibroz primitiv) sunt nsoite n general de Splenomegalie,
dar nu i de adenopatii.
1397
1.10.165
- poliglobulie
*poliglobulie secundar declanat de o hipersecreie de eritropoietin:
hipoxie cronic: BPOC, apnee n somn, cardiopatii congenitale...;
anumite tumori: cancer renal, ficat, hemangioblastom al creierului, n mod excepional tu
mori ale ovarului i uterului...
Aceste cauze trebuie studiate sistematic printr-o ecografie abdominal i o gazometrie sanguin.
*alte sindroame mieloproliferative: mielofibroz primitiv cu poliglobulie (n mod excepional).
Boala Vaquez este uor de diagnosticat dac, n plus, se constat:
- nicio cauz secundar (pacient fr antecedente pneumologice, cu gazometrie i ecografie abdominal nor
male);
- hiperleucocitoz, hiperplachetoz i/sau splenomegalie;
- gaze n snge i ecografie abdominal normale (n afar de splenomegalie).
'
; ; .. ' '
Ecografie abdominal
Splenomegalie
Gazometrie
normale
JAK2 mutaie
+ n 95%
'
Comentarii
: .
....... :v
(da
'
'
Confirm poliglobulia
:
/
'
V -
,.V
Dozaj eritropoietin
Sczut
Biopsie osteomedular
-.
* Examen de confirmare
Studiul mutaiei JAK2 prin biologie molecular (analiza sngelui privind polinuclearele sau trombocitele):
pozitiv n 95% din cazurile de boal Vaquez.
1398
- Mielofibroz (frecvena crete odat cu vechimea maladiei n cel puin o treime din cazuri).
Splenomegalia crete i duce la apariia unei anemii.
Diagnosticul se va stabili n urma unei biopsii medulare.
Mielograma i biopsia medular sunt dificil de realizat deoarece osul este foarte dur i fibros.
- Mielodisplazie.
- Leucemie acut mieloid adesea dup o perioad de mielodisplazie sau de la nceput.
1399
1.11.178
1
1
j
Indicaii
discutabile
C o m p M ^
Suprancrcare volemic (OAP)
Transfuzia poate fi
realizat la un nivel de
Hb<10g/dl( n funcie
de vrst, a n te c e
d e n te le ca rd io lo g ice ,
to leran a clin ic
Infecii:
- bacterii;
- virusuri (rarisim).
Alergie
Suprancrcare cu fier (hemocromatoz post-transfuzional)
Plachete
(Mas
Complicaii in ordinea
frecvenei
Indicaii absolute
A .,
'
ii
S
IIilB
iIBifiiiilS
++
Curativ al hemo
ragiilor
Trombopenie central cu sn
gerare activ
Infecii: bacterii
Curativ al hemo
ragiilor
Alergie, pn la oc
Plachete preven- N
tiv
Sindrom frisoane-hipertermie
1400
1.11.178
Plachete preven-'
tiv
Plachete preven-.
tiv
'I
! & ik . , '
Plasm a te ra p e
utic
P ro d u se sa n g u
in e sta b ile sau
medicamente
derivate sangu
ine"
d
- hemoragie masiv cu deficit
de factori de coagulare
- MAT, CIVD grave
- deficit congenital a unor fac
tori ai coagulrii, fr produs
specific de substituie
- alergie
- suprasolicitare volemic
- infecii: bacterii, virusuri
- TRAU
TRALI: transfusion related acute lung injury; PTI: purpura trombopenic autoimun; MAT: microangiopatie trombopenic;
CIVD: coagulare intravascular diseminat.
Atentie!
$
In cazul unei anemii descoperit recent, al crui mecanism nu a fost nc descifrat, nivelul hemoglobinei
(chiar dac este foarte sczut) nu este n sine un criteriu de efectuare a transfuziei. O transfuzie de urgen
nu se va avea n vedere dect dac exist semne de proast toleran clinic (dispnee grav, durere toracic...).
Dac nu este o urgen vital, nu se va transfuza un pacient cu o anemie a crei cauz nu se cunoate.
* In mod normal, nu se transfuzeaz o trombopenie periferic (PTI, MAT), fr hemoragie activ, deoarece
trombocitele transfuzate sunt distruse rapid.
1401
- Hemovigilena
- Semnalarea responsabilului cu hemovigilena din cadrul instituiei sanitare a oricrui incident transfuzio
nal (febr, frisoane, ineficacitate transfuzional, hemoliz acut).
Redactarea fiei de transfuzie de ctre responsabilul cu hemovigilena.
* Dup transfuzie
- se verific hemoglobina sau trombocitele la 24 de ore (eficacitate transfuzional);
- anticorpii iregulari: la distan dup ultima transfuzie globular (obligatoriu).
1402
1.11.167
Partea 1
I. Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase
1. Definiii generale
- In Frana: punerea n aplicare a prezentei directive n legislaia naional a fost efectuat prin Legea nr.
2007-248 din 26 februarie 2007, care modific articolul L. 5111-1 din Codul de sntate public. Un medi
cament este considerat ca fiind:
Orice substan sau combinaie de substane prezentat ca avnd proprieti curative sau de prevenire a bolilor
umane (sau ale animalelor), precum i orice substan sau combinaie de substane care se pot administra la om sau
la animal n vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabilirea, corectarea sau modificarea funciilor
fiziologice, prin exercitarea unei aciuni farmacologice, imunologice sau metabolice
- Diferite categorii de medicamente: Principala categorie este reprezentat de preparatele farmaceutice.
Orice medicament gata preparat, prezentat ntr-un ambalaj special i caracterizat printr-o denumire special (ar
ticolul L. 5111-2).
- un medicament trebuie s respecte reglementrile n vigoare n Frana sau n Europa:
nainte de a fi comercializat, trebuie obinut autorizaia de punere pe pia (APP) sau o autorizaie
similar, ca rezultat al mai multor ani de studii preclinice i clinice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1403
1.11.167
autorizaie eliberat de autoritatea de sntate competent. n Frana este vorba despre AFSSAPS/
Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate.
n cazul autorizaiei temporare de utilizare ATU (articolul L. 601.2 din Codul francez de sntate public): auto
rizaia poate fi emis de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate)
unui grup de pacieni (ATU de cohort) sau unui anumit pacient (ATU nominal), n scopul utilizrii unui
medicament n afara cadrului reglementat de autorizaia de punere pe pia sau cnd nu deine nc o astfel
de autorizaie n Frana sau cnd procedura de eliberare a autorizaiei este nc n curs, n cazul unor patolo
gii rare sau grave pentru care nu exist nicio alternativ terapeutic.
1.11.167
/-
v".
*.... 5
List
L ista 1
Lista II
\ --
..... ^
Tipul de reet
1
w V
Reet simpl
Reet simpl
care dateaz de mai puin de 3
luni, care nu poate fi reutiiizat
numai dac prezint meniunea
- a se elibera de x ori
Poate fi repetat pe
o perioad de 12
luni dac se meni
oneaz pe reet
Pe fraciuni de ma
ximum 30 de zile
Cadru rou
Se poate repeta
fr alte meniuni,
pe o perioad limi
tat de 12 luni
Pe fraciuni de ma
ximum 30 de zile
(n cazul contra
ceptivelor 3 luni)
Cadru verde
ntre 7 i 28 zile n
funcie de substan
a i forma farma
ceutic
ntre 7 i 28 zile n
conformitate cu
tratamentul
- medicamentele nscrise pe lista 1 : prezint cele mai mari riscuri de efecte secundare (toxice, teratogene,
cancerigene, mutagene...);
- medicamentele care fac parte din lista stupefiantelor: sunt medicamente care pot cauza dependen. Fa
bricarea, comercializarea, deinerea i utilizarea lor necesit o autorizaie special. Medicamentele sunt
pstrate cu evidena strict a numrului lor pe parcursul eliberrii, iar numrul lor trebuie s fie foarte bine
stabili n momentul eliberrii;
- cazul medicamentelor cu prescriere restrns (articolul R. 5121 din Codul de sntate public, site-ul MEDDISPAR): exist 4 regimuri:
1). Medicamentele rezervate utilizrii n spital (ex: anticorpii monoclonali de tipul rituximabului):
tratamentul este prescris de un medic clinician,
medicamentul este eliberat de un farmacist clinician,
administrarea acestuia se face n cadrul spitalizrii ntr-o unitate public sau privat,
medicamente disponibile doar prin farmaciile cu circuit nchis care funcioneaz n cadrul spitalelor
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1405
1.11.167
2). Medicamentele care sunt iniial prescrise pentru administrarea n spital (ex.: medicamente antiretrovirale):
prima prescripie este fcut obligatoriu de ctre medicul din spital,
repetarea acestuia poate fi prescris de orice medic,
distribuit prin farmaciile cu circuit deschis;
3). Medicamentele care necesit monitorizare special (ex.: inter feronii...):
prescrierea acestora necesit o monitorizare biologic datorit toxicitii lor particulare,
APP sau dosarul de autorizare temporar de utilizare (ATU) precizeaz natura i frecvena examinrilor,
aceste medicamente pot face parte din cele trei categorii menionate,
4). medicamentele cu statut special care oblig medicul curant s dein unele competene specifice pentru
a le prescrie (ex.: antiemeticele anti-HT3 (de tipul Zophren), hormonii de cretere, Imiject- sumatriptan
inhalabil),
cuprind unele medicamente foarte costisitoare i cu indicaii precise,
mnscrierea pe lista medicamentelor compensate cu condiia ca : prescrierea acestuia s fie efectuat
dup un examen medical,
redactarea unei fie medicale ntocmite de ctre Comisia de transparen, dup avizul obinut de la
naltul comitet medical al securitii sociale din Frana:
readuce la cunotin indicaiile terapeutice i modul de ntrebuinare al medicamentului,
se anexeaz actului legislativ care stipuleaz lista medicamentelor compensate,
menioneaz de asemenea i restriciile impuse de autorizaia de punere pe pia n ceea ce
privete prescrierea i eliberarea medicamentului cu statut special,
Prescrierea unei reete pentru un medicament cu statut special, trebuie s :
corespund formularului tip de reet (avnd denumirea francez S3326a Cerfa 12708*01),
includ 4 pagini: o copie care trebuie pstrat de ctre asigurat (pagina 1), 2 copii care trebuie anexate
de ctre asigurat foii de ngrijiri n vederea compensrii medicamentului, din care una este destinat
controlului medical (pagina 2 i 3), o Copie care trebuie pstrat de ctre farmacist (pagina 4),
a dac prescrierea medicamentului nu este redactat pe acest formular, medicamentul nu poate fi eliberat.
IV.
1. Definiie
- conform Codului de Sntate Public, este vorba despre un produs farmaceutic care are aceeai compoziie
calitativ i cantitativ a principiului activ, aceeai form farmaceutic i a crui hiochivalen cu produsul de refe
rin este demonstrat prin studii conforme de biodisponibilitate>;
- numai excipienii sunt susceptibili de a fi modificai n raport cu compoziia produsului original (pericolul
reprezentat de excipieni cu efecte cunoscute);
- pot fi produse numai dac patentul medicamentului original a intrat n domeniul public (n general, paten
tul expir dup 2 0 de ani, numai dac patentul nu se prelungete);
- controlate de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
2. Prescrierea i eliberarea medicamentelor generice
1.11.167
Tratamente medicamentoase
si nemedicamentoase. Cadrul de
reglementare privind prescrierea
si recomandrile unui tratament
j>_________________________________________________________________________________________________
j>___________________________________________________________ _____________________________________
Dorothe Karila-lsrael i Jonathan Israel
Partea a 2-a
I. Recomandri profesionale
- recomandrile profesionale au drept scop definirea celor mai bune de bune practici de diagnosticare, tratament i prevenie, armonizarea practicilor profesionale i ameliorarea calitii asistenei medicale. Acestea
sunt stabilite de nalta Autoritate de Sntate (HAS);
- exist dou metode de elaborare a recomandrilor de bune practici: metoda conferinei de consens i
metoda recomandrilor pentru practica clinica
- metodele de elaborare ale recomandrilor de bune practici i criteriile lor de selecie difer n funie de:
disponibilitatea datelor din literatura de specialitate,
originea controverselor medicale i intensitatea acestora,
complexitatea problemei n cauz, de numrul i precizarea chestiunilor care trebuie soluionate;
- pentru orice tip de recomandare de bune practici, etapa iniial a elaborrii acestora presupune analiza
critic a datelor culese din literatura de specialitate, pe o anumit tem:
consultarea bazelor de date,
selectarea studiilor clinice pertinente,
definirea nivelului de eviden pentru studiile selecionate (evidence-based medicine).
Informaiile colectate sunt dezbtute de profesioniti din domeniu n mod transparent, cu rigurozitate,
obiectivitate i detaare, prentru a ajunge la un consens cu privire la coninutul editorial i la o form.
~ Im p o r ta n t: Elaborarea acestor recomandri este posibil i legitim doar dac:
ele nu intr n conflict cu textele oficiale existente n Frana, (regulamente, APP, fie detransparen
...) sau cu datele disponibile, ntruct nivelul lor de eviden este ridicat,
ele nu se refer la o intervenie sau la o strategie recent, nevalidat, care necesit studii comple' mentare.
1407
1.11.167
II.
7. Conferinele de consens
it .
- sunt necesare atunci cnd exist o controvers profesional important, care poate justifica o sintez a da
telor disponibile, o prezentare a prerii experilor din domeniu, o dezbatere public i apoi exprimarea unei
opinii din partea unei comisii independente.
- n practic:
4-6 ntrebri elaborate de ctre de experi pe o anumit tem,
rspunsurile sunt transmise unui juriu format din non-experi ai temei care ntocmesc recomandrile,
clasificarea recomandrilor (dac este posibil) pe baza informaiilor privind nivelul de eviden al
datelor disponibile,
adaptate la o tema controversat care nu necesit dezbatere public.
2. Recomandri pentru practica clinic
- elaborate de un grup de lucru constituit din experi i non-experi dup o analiz critic a datelor disponi
bile;
- sunt finalizate de ctre un grup de lectur;
- gradate sistematic;
- coordonate de ctre HAS (nalta Autoritate de Sntate).
1408
1.11.170
1
- raportul beneficiu/risc legat de tratament;
- compliana la tratament evaluat de ctre medic;
- costul tratamentului.
<
' ' '
1. Lipsa tratamentului
1409
1.11.170
3. ntreruperea tratamentului
1410
1.11.171
_______:__________ j
___________ _
- -
cardiace,
respiratorii,
endocrine (pancreatice...);
- dependena (sau insuficiena cerebral):
pierderea autonomiei datorit tulburrilor senzoriale,
persoane n vrst;
- pacieni cu handicap mental;
- alergijle la medicamente;
- organisme n cretere:
.
nou-nscui, sugari, copii,
sarcin,
alptare;
- patologii multiple i polimedicaia.
.................
y,i.
...u
-
-s:
.V
,
respectarea recomandrilor de bune practici,
limitarea polimedicaiei,
;r,
msuri de precauie n cazul pacienilor cu risc;
- adaptarea dozelor i a intervalelor de administrare n funcie de clearance-ul organului metabolizator im
plicat majoritar n eliminarea medicamentului:
adaptare n funcie de tipul de insuficien organic,
adaptare n funcie de greutate, n special n pediatrie,
dozarea nivelelor serice maximal i rezidual,
respectarea contraindicaiilor,
optimizarea raportului eficacitate/toxicitate.
1411
1.11.171
2. Prin efect farmacocinetic
a. Rolul major al citocromilor P450
i. Inductor enzimatic
.v
- ,,
' f:""\
- n cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inductor al citocromului implicat n metabolizarea lui, se produce scderea concentraiei serice a medicamentului i n consecin, exist un risc
crescut de ineficacitate a medicamentului.
Ex.: rifampicina, inductor al CYP3A4 i contraceptive orale.
ii. Inhibitor enzimatic
- n cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inhibitor al citocromului implicat n metabolizarea acestuia, creterea concentraiei serice a medicamentulului t crete riscul de supradozaj pericolul
este i mai mare dac indicele terapeutic este mic.
Ex.: antifungice orale, inhibitor al CYP 3A4, anumite antidepresive de tipul fluoxetin proxetin, sertralin,
inhibitori ai CYP2D6.
iii. Cazul autoinductorilor
IV.
Modalitile de prevenire
- studii clinice de calitate adresate populaiilor la risc (copii, persoane n vrst, insuficien de organ...);
- autorizaia de punere pe pia este controlat de comisii de experi;
- sisteme de farmacovigilen.
1412
1.11.172
Automedicatia
9
- monitorizare periodic prin intermediul carnetului de monitorizare n cazul pacienilor care sufer de o
boal cronic
- consultarea prospectelor din cutiile de medicamente;
- existena unor fie cu conduita de urmat n cazul pacienilor care prezint riscuri (hipoglicemia la un paci
ent diabetic).
3. Responsabiliti
1413
1.11.172
medic: n cadrul prelungirii tratamentului standard pentru bolnav, dac nu l-a informat pe acesta
de pericolele automedicaiei, verificarea inventarului farmaciei din familie,
farmacist: n conformitate cu Codul de sntate public, farmacistul are datoria, prin excelen, de
a sftui pacientul n momentul eliberrii unui medicament fr reet: informaiile trebuie s fie
adecvate i adaptate pacientului, n domeniul su de competen.
II.
1. Toxicitate-iatrogenie
1414
1.11.181
1415
1.11.181
- un rol principal este deinut de AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate);
- se refer la medicamentele care beneficiaz de APP sau de ATU;
- obiective:
supravegherea i prevenirea riscului de manifestare a efectelor adverse ateptate sau neateptate,
rezultate din utilizarea medicamentelor i a produselor de uz uman, dup punerea lor pe pia i pe
tot parcursul comercializrii lor,
declararea obligatorie a evenimentului;
-principii:
n Frana, exist 3 nivele de intervenie:
1 ). semnalarea efectelor secundare de ctre personalul din sistemul medical,
2). notificarea unuia dintre cele 31 de centre de farmacovigilen,
3). evenimentele sunt evaluate i nregistrate, apoi transmise la AFSSAPS (Agenia Francez de
Securitate Sanitar a Produselor de Sntate),
productorii pot anuna AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Snta
te) n legtur cu efectele adverse care le sunt aduse direct la cunotin;
- not: sistemul de farmacovigilen este pus n practic din etapa de dezvoltare clinic a unui medicament,
n vederea obinerii unei APP sau a rennoirii unei APP, de la autoritile de reglementare. Sunt ntocmite
rapoarte periodice ale noutilor n materie de farmacovigilen (PSUR sau periodic updated safety reportraport periodic de siguran recent) de ctre firmele de medicamente, acestea centraliznd toate evenimen
tele de farmacovigilen survenite n toate rile unde medicamentul este comercializat.
2. Materiovigilena
- rol central al directorului general al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de S
ntate) nsrcinat cu aplicarea sistemului naional de materiovigilen, n colaborare cu Comisia naional
de materiovigilen de pe lng AFSSAPS;
- se refer la dispozitivele medicamentoase;
- definiia dispozitivului medical se gsete n Codul de sntate public (articolul L 5211-1) i menionea
z c acesta se refer la orice instrument, aparat, echipament, materie, produs, cu excepia produselor de
1416
1.11.181
origine uman sau alt articol utilizat singur sau combinat, inclusiv accesoriile i programele care intevin n
funcionarea acestuia, destinat de ctre fabricant utilizrii la om cu scopuri medicale i a crui aciune dorit nu este
obinut prin mijloace farmacologice sau imunologice, nici prin metabolism, dar a crui funcie poate f nsoit de
astfel de mijloace;
- sunt considerate dispozitive medicale:
echipamentele biomedicale,
instrumentele i protezele nesterile,
dispozitivele medicale sterile i pansamentele;
- obiective:
.
.
supravegherea incidentelor i a riscurilor de incidente asociate dispozitivelor medicale puse pe pia,
-sistemul naional de nregistrare i de analiz a incidentelor i a riscurilor de producere a incidente
lor care au loc sau s-ar putea s aib loc dac dispozitivul este pus pe pia,
declararea obligatorie care duce la aciuni de prevenire (ex: retragerea loturilor, semnalarea...)
aciune de sntate public
- principii:
semnalarea incidentelor sau a riscurilor de producere a incidentelor pe fie CERFA (Centrul de nre
gistrare i de revizuire a formularelor administrative din Frana) directorului general al AFSSAPS
(Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate):
de ctre personalul medical sau de ctre productor,
de ctre corespondenii locali de materiovigilen cnd acetia sunt anunai de ctre utiliza
tori sau teri, nregistrarea, evaluarea i exploatarea acestor informaii n scop preventiv,
realizarea tuturor studiilor i lucrrilor legate de sigurana utilizrii dispozitivelor medicale,
realizarea i monitorizarea aciunilor corective.
1417
Definiii
- Placebo = terapie eficient asupra unui simptom, dar care nu deine proprieti specifice sau farmacodinamice.
- Efect placebo = diferen pozitiv ntre rezultatul terapeutic observat i erectul terapeutic previzibil n funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
- Efect nocebo = diferen negativ ntre rezultatul terapeutic observat i efectul terapeutic previzibil n funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
I P ...... ^
D o u 'P "
r ,p a C e b
placebo"
Studii clinice: obiectivul nu este de a msura efectul
placebo, ci de a evidenia efectul farmacologic ntre
grupul placebo i grupul tratat
Efectul terapeutic observat n grupul placebo este numit
1418
1.11.168
- relaia medic-pacieri:
,
atitudinea de speran (efect placebo) sau atitudine suspicioas sau temtoare (efect nocebo);
- mediul nconjurtor:
atitudinea i discursul personalului de ngrijire, a familiei;
- bolnavul:
personalitate, nivel social, credin i convingere personal;
- medicamentul:
nume, gust, culoare, pre, eliberare pe baz de reet, cale de administrare.
1419
I. Epidemiologie
Cancerul este o boal foarte frecvent n Frana, fiind principala cauz de deces la brbai i a doua cauz
de deces la femei, dup bolile cardio-vasculare. S-a estimat c numrul de cazuri de cancer n Frana n anul
2009, a fost de 346 900 cazuri noi (197 700 brbai i 149 200 femei). Datele legate de mortalitate, observate
pentru anul 2007, sunt disponibile n cadrul Centrelor de epidemiologie care se ocup de cauzele medicale de
deces (CepiDc) ale INSERM (Institutul Naional de Sntate i Cercetare Medical din Frana). Previziunile
legate de inciden pentru anul 2009 au fost realizate pe baza datelor incidenei observate pn n anul 2005
n departamentele unde exist un registru de cancer i pe baza datelor referitoare la mortalitate pn n 2007.
n 2007, au existat 149 000 de decese provocate de cancer n Frana: 89 000 brbai i 60 000 de femei.
Rata de inciden (la 100 000 de persoane/an) a cancerului n Frana a fost estimat pentru anul 2009 la 319
pentru 100 000 locuitori/an (378 la 100 000 de brbai/an i 262 la 100 000 de femei/an).
Tipurile de cancer cele mai frecvente i cu mortalitatea cea mai ridicat n anul 2009.
Cele mai frecvente 4 tipuri de cancer n Frana sunt cancerul de prostat (71000 de cazuri noi estimate),
cancerul de sn (52000 cazuri), cancerul colorectal (40000 de cazuri) i cancerul pulmonar (34000 cazuri);
acestea reprezint 57% din toate cazurile de cancer nregistrate n 2009.
Procentul ridicat al cancerului de prostat este rezultatul practicii de screening prin PSA din ultimii ani. n
plus, mortalitatea cauzat de cancerul pulmonar continu s creasc n rndul femeilor i reprezint 1 1 % din
decesele provocate de cancer la aceast populaie, pentru anul 2007.
Tipul de cancer
Brbat
Prostat
71 000
Plmn
25000
Colorectal
21 000
10500
Vezic urinar
Femeie
.......... . ..............
1420
Mortalitate (decese)
9000
Sn
51 700
Colorectal
18 700
Plmn
9200
Endometru
6300
Ovar
4400
Melanom
4000
1.10.138
..........-... ...............".... .....
Brbat
Plmn
21 000
Prostat
8900
Colorectal
9200
Ficat
5400
.....
3600
Sn
11300
Colorectal
8200
Plmn
7300
Pancreas
3800
Ovar
3100
' ;
"Factoriifte risc,
.t
J
; 1'
....;...............
*
'
Sn
Estrogeni
Colorectal
Prostat
Androgeni
Plmn
Tutun
Renunarea la fumat
Ci aerodigestive superioare
Tutun i alcool
Renunarea la fumat i
alcool
Tutun
Renunare la fumat
Vezic urinar
----------------------------------
Alimentaie special
1421
De multe ori, este necesar o perioad de cinci pn la treizeci de ani ntre apariia primei celule canceroase
i manifestarea clinic.
Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic n ase familii majore de ano
malii moleculare:
- activarea cilor de transducie a semnalului, permind proliferarea celular;
- independena n raport cu semnalele de inhibare a creterii;
- potenialul invaziv i metastatic;
- rezistena la moartea celular, numit apoptoz;
- potenialul de neoangiogenez;
- potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei.
Astfel, neoangiogeneza este indispensabil atunci cnd o tumor depete 2-3 mm3; de aceea, inhibarea
angiogenezei reprezint o nou abordare terapeutic (bevacizumab, sorafenib, sunitinib).
- celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie sanguine, pornind de la celulele endoteliale normale, permind dezvoltarea unei tumori;
- principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere vascular), FGF (factorul de cretere a
fibroblastelor) sau PDGF (factor de cretere derivat din trombocite).
Dou concepte permit explicarea carcinogenezei:
- conceptul de carcinogenez de cmp: ntreg epiteliul expus la aceeai substan toxic (de exemplu, tutun)
este susceptibil de a se canceriza, explicnd posibilitatea prezenei cancerelor multiple sincrone sau metacrone;
- conceptul de carcinogenez n mai multe etape: pentru formarea cancerului sunt necesare mai multe ano
malii moleculare.
La sfritul anilor 1990 a nceput o revoluie conceptual, care a permis scoaterea n eviden a faptului c
formele de cancer sunt boli cauzate de acumularea alterrilor moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii,
numite terapii moleculare intite.
ngrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionat complet la sfritul secolului trecut prin introducerea
unor noi tratamente numite terapii intite sau, mai precis, terapii moleculare intite.
Terminologia terapii moleculare intite se refer la strategiile terapeutice ndreptate mpotriva anomaliilor
moleculare, care se presupune c sunt implicate n procesul de transformare neoplazic. Dezvoltarea acestor
noi medicamente este, de fapt, paralel cu dezvoltarea unei viziuni moleculare, nu doar clinice i morfologice
a bolii canceroase. Progresele biologiei permit astzi nceperea clasificrii tipurilor de cancer n funcie de
organe (cancer pulmonar, de piele), dar mai ales n funcie de alterrile moleculare implicate n progresia
cancerului i, astfel, confer posibilitatea de a propune un tratament specific pentru fiecare pacient.
Aceste terapii moleculare intite se disting de medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...)
sau recente (inhibitori de topoizomeraz i taxani), chiar dac aceste medicamente inhib de asemenea o
int (microtubuli, ADN). De fapt, intele chimioterapiei convenionale sunt n mod clasic, n raport cu pro
prietile de proliferare accelerat a celulelor tumorale i, cel mai adesea, nu sunt implicate direct n procesul
de transformare neoplazic. Acesta nu este totui un concept cu totul nou n cancerologie, deoarece manipu
lrile hormonale realizate pentru tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de sn, al prostatei sau
tiroidei, au demonstrat de mult vreme beneficiul lor terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate str
moii terapiilor moleculare intite, deoarece acioneaz asupra anomaliilor moleculare ale cancerelor hormono-dependente iar aceti receptorii hormonali (pentru estrogeni n cazul cancerului de sn, receptori pentru
androgeni n cazul cancerului de prostat) sunt direct implicai n procesul neoplazic. Pn n prezent, mai
multe zeci de terapii intite au autorizaii de punere pe pia pentru tratamentul pacieniilor cu cancer avan
sat sau ntr-o situaie adjuvant (Tabelul 1).
1422
1.10.138
C arcln o a m e ep id erm o id e
D ezvo ltate din epiteliul m alpighian (bronhii, ORL, col u terin ...)
A d en o carcin o am e
D ezvo ltate din epiteliul gland ular (sn, pancreas, tu b digestiv, b ro n h ii...)
C arcino am e p aram alpigh ien e
D ezvo ltate din epiteliul d e tranziie (cile tractului urinar)
S a rco a m e
D e z v o lta te a v n d o rig in e a n e su tu l m e ze n ch im a l, clasifica te n fu n cie d e e su tu l lor d e o rig ine
O steo sarco m
=> OS
Lipo sarco m
=> G rsim e
Leio m io sarco m
R abdom iosarcom
Fibrosarcom
M uchiul neted
=> M uchiul striat
esutul co nju n ctiv
T u m o ri cu o rig in e e cto d e rm ic
N euro ecto d erm ale
G liom , ep en d im o m , tum ori ale plexului coroid
wm-:.
M eningiom e, gang lio neuro ni, sim patoblastoam e, schw ano am e, m elanom e, tum ori en d ocrin e
! Tu m o ri e m b rio n a re
V
.
' s,.
"
'
'
N efroblastom
Tu m o ri m ixte
A so c ie re d e stru ctu ri d iv e rse , su n t rare i au p ro g n o sticu l co n tin g e n tu lu i tisu la r cu cea m ai rid icat m alig n ita te.
1423
1.10.138
II1.2. Clasificarea n funcie de stadiul TNM
Este clasificarea prognostic principal. Este vorba de o clasificare clinic, care poate fi rafinat prin studiul
histologic, notndu-se n acest caz pT, pN i pM. Aceast clasificare este esenial n majoritatea tipurilor de
cancer, deoarece permite foarte adesea stabilirea strategiei terapeutice (tip de tratament i secven): chirur
gie sau nu, chimioterapie de prima intenie, adjuvant sau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru tumor)
n absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult mai bun. n multe tipuri de
cancer, cum ar fi cancerul de sn, numrul de ganglioni limfatici invadai este
foarte important.
Aceast clasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumor bine difereniat, de gradul I, va avea un
prognostic mai bun dect o tumor nedifereniat de gradul III.
Aceast clasificare este rafinat prin luarea n considerare a criteriilor morfologice (anizocitoz) i a numru
lui de mitoze n cancerul de sn (grad SBR).
II1.4. Invadarea marginilor piesei operatorii
R0
R1
R2
Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural. Aceste elemente duc la un pro
gnostic mai puin bun.
III.5. Clasificarea n funcie de markerii tumorali
1424
Aceast clasificare se bazeaz pe prezena alterrilor moleculare, ca de exemplu expresia receptorilor pentru
diveri factori de cretere a cror activare favorizeaz proliferarea tumoral i, n general, i confer un fenotip mai agresiv.
. '} .
De exemplu, n cancerul de sn, expresia receptorilor hormonali ofer un prognostic mai bun dac aceti
receptori sunt exprimai, i exist posibilitatea de a folosi hormonoterapia. n plus, expresia moleculelor im
plicate n semnalizare i ciclul celular, ca de exemplu proteina erb-B2, care confer un prognostic mai puin
bun tumorilor care o exprim. Exprimarea puternic a erb-B2 permite luarea n considerare a unui tratament
specific intit mpotriva acestei molecule (Herceptin, anticorp monoclonal dirijat mpotriva erb-B2).
1425
1.10.139
Fumatul este cel mai important factor de risc n apariia cancerului, care poate fi evitat n totalitate. Este responsa
bil de aproximativ 25 pn la 30% de decese prin cancer (35 000 de decese pe an n Frana) i este implicat n
mod sigur sau probabil n oncogeneza a numeroase cancere: plmn, ORL, vezic urinar, pancreas, stomac,
col uterin, leucemie, rinichi.
Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: n
special hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen i poloniu- 2 1 0
radioactiv.
Cea mai bun prevenie este evitarea nceperii consumului de tutun. In acelai timp, renunarea la fumat, n
cazul fumtorilor aduce un beneficiu demonstrat n reducerea incidenei cancerului n raport cu populaia
care continu consumul de tutun.
Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pn la 3 000 de decese anuale n Frana, n principal, din cauza
cancerului pulmonar i al sinusurilor feei. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor crete cu
25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
1.2. Alcoolul
Este un factor de risc independent, dar acioneaz de cele mai multe ori prin sinergism extrem de duntor
cu tutunul, n special n cazul cancerelor ORL.
1.3. Factorii profesionali
n cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent implicat: n fiecare an, 550 de cazuri
de mezoteliom i 2 200 de cazuri de cancer pulmonar pot fi atribuite azbestului. Principalele ocupaii care
implic expunerea la azbest sunt: constructorii, constructorii industriali, mecanicii auto, muncitorii care
prelucreaz metalul.
Azbestul este interzis n Frana, dar rmn multe surse de expunere n cldirile n care a fost folosit ca material izolant.
Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt: arsenicul (angiosarcom, carcinom epidermoid cutanat), gudronul, funinginea i derivatele crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmo
nar, cancer de vezic urinar, carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante (leucemie, cancer pulmonar,
sarcomul osos), amine aromatice (cancer de vezic urinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i al sinusuri
lor feei), clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional (cancer al ficatului).
Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o indemnizaie pentru riscul contactrii unei boli profe
sionale i trebuie s fac obiectul unei declaraii specifice.
1426
1.10.139
1.4. Stilul de via
Expunerea la ultraviolete este responsabi de apariia melanoamelor i a cancerelor de piele, prin lezarea direct
a ADN-ului. Aceste tipuri de cancer sunt n cretere constant la populaia occidental, din cauza comporta
mentului de expunere la soare a populaiilor cu fototip deschis la culoare.
Alimentaia joac un rol probabil n apariia cancerului colorectal, de sn i de stomac. n prezent, este admis
faptul c o alimentaie variat i echilibrat, cu accent pe aportul factorilor protectori i limitarea consumul
de buturi alcoolice, mpreun cu activitatea fizic pentru a preveni excesul de greutate, poate reduce cu apro
ximativ 30% cazurile de cancer.
1.5. Infeciile
Virusurile pot fi determinante n apariia cancerului i joac un rol major n apariia cancerelor survenite n
rile n curs de dezvoltare.
- virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, n principal tipurile 16 i 18 sunt oncogene,
avnd un rol recunoscut pentru provocarea cancerelor anale i anogenitale i cel mai probabil i pentru unele
cancere ORL. Infecia cu HPV sau virusul papiloma uman este cea mai ntlnit infecie viral cu transmite
re sexual din lume. n prezent exist un vaccin disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin;
- infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine dup o infecie cronic cu virusu
rile VHB i VHC i este una din principalele cauze ale cancerului n ri endemice;
- HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii infectai cu HIV, dar rolul direct al virusului nu a fost
demonstrat. Creterea riscului poate fi legat de scderea imunitii antitumorale specifice;
- alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor limfoame; EBV i carcinoamele nasofaringiene; HHV 8 i sarcomul Kaposi.
Ali ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau Schistosoma haematobium (bilharioz)
[Carcinomul epidermoid vezical] pot fi factori de risc pentru apariia cancerului.
I.6. Factorii hormonali
O hiperestrogenie relativ crete riscul de cancer de sn (nuliparitate sau prima sarcin dup 30 ani; terapia
de substituie hormonal pentru menopauz, obezitate).
n plus, trebuie remarcat faptul c eunucii (persoanele castrate, care nu mai produc testosteron), nu dezvolt
niciodat cancer de prostat.
1427
1.10.139
iiP lili
----"T--
genetic .
* .i ..
Cancere colorectale
Cancer de sn
^ 2
...B tiz L .M l
Polipoz familial
Sindromul Lynch,
numit cancer
nonpolipozic
Cancer colorectal nonpoli
pozic ereditar (HNPCC)
BRCA1/BRCA2
Sindromul LiFraumeni
Neoplazii en
docrine multi
ple (NEM)
NEM 1
NEM 2
>
Gena APC
gene de reparare
(n principal
MLH1 i MSH2), defecte ale
bazelor ADN (sistem Mismatch
repair [MMR])
gen de reparare
BRCA1-BRCA2
Adenom paratiroidian,
tumori entero-pancreatice i
tumori hipofizare
Pe lng tumorile NEM1 se asoci
az i cancerul medular de tiroid
........ .
1.10.140
Diagnosticul cancerelor:
semne de avertizare i investigaii
paraclinice, stadia liza re, prognostic
Christophe Massard
1429
1.10.140
Examen citologic: prelevare de probe cu ac fin (puncia unei mase de la nivelul snului sau a tiroidei, a
unui ganglion), prelevarea unui lichid biologic (ascit,
colecie pleural), prelevarea n cazul unei expectoraii,
prelevarea de material prin periaj bronic n timpul
unei ftbroscopii; (frotiu cervicovagina!)
Examen histologic: biopsie, control tomografie sau
ecografie; biopsie n timpul unei endoscopii (gastric
bronic, colorectal...); microbiopsie a unei mase
mamare; biopsie chirurgical
Examenul clinic
Adenopatii
Hepatomegalie
Tulburri neurologice
Durere osoas
Edemul membrelor inferioare
Ascit
Tulburri respiratorii
Radiografie toracic
Ecografie abdominal
CT toraco-abdomino-pelvin
CT cerebral
RMN
Scintigrafie osoas
PET-FDG sau PetScan (a se vedea seciunea TEPPET)
Endoscopii
n funcie de patologia iniial
Colorectal
Bronic
ORL
Eso-gastro-duodenal
Cistoscopie
Colposcopie
Explorri biologice:
Hemoleucogram
lonogram sanguin, uree, creatinin
Calcemie
Transaminaze, LDH, fosfataz alcalin
Markeri tumorali (n special pentru monitorizarea
tratamentului, nu au nicio valoare de prognostic
sau de diagnostic, cu excepia tumorilor cu celule
germinale i hepatocarcinoamelor)
1430
\ ;
Bilan
preterapeutic
Bilan biologic
Bilan cardiologie
Bilan respirator
Scopul nu este de a defini extinderea bolii, ci de a cuta posibile contraindicaii la tratamentele propuse.
1431
1.10.143
f. Definiie
a absena total a granulocitelor neutrofile circulante;
b n practic: neutrofile polinucleare < 500/mm3;
c agranulocitoza poate fi de origine medicamentoas, infecioas, tumoral sau autoimun.
III.
Fiziopatologie
1432
1.10.143
V. Managementul terapeutic
a. urgen medical: spitalizare ntr-un mediu specializat;
b. discutarea precauiilor de asepsie n funcie de durata preconizat a neutropeniei: pacientul este singur n
camer, u nchis, vizite limitate, splarea minilor, purtarea unei mti, a unei bonete, halat suplimen
tar de protecie i ooni;
c. ncetarea imediat a administrrii oricrui medicament care nu este indispensabil:
d. cale de acces intravenoas i umplere vascular, dac este necesar;
e. bi de gur de mai multe ori pe zi;
f. antibioterapie de urgen, probabilistic, cu spectru larg, dubl, sinergic, intravenoas, activ n special n
cazul bacteriilor Gram-negative i n al doilea rnd, adaptat antibiogramei;
g. pentru pacientul oncohematologic, tratamentul se bazeaz mai mult pe administrarea unei betalactamine
cu spectru larg i.v. n monoterapie: piperacilin-tazobactam, cefepime sau ceftazidim;
h. n caz de semne de gravitate (oc septic), se justific o asociere de betalactamin, aminoglicozid i vancomicin;
i. identificarea unui germen se obine doar n 25-30% din cazuri;
j. antibioterapia trebuie s in seama de germenul izolat din probele bacteriologice;
k. n caz de febr care persist mai mult de 48 ore, n cazul unui pacient n continuare neutropenic, n lipsa
documentaiei microbiologice i n absena semnelor de gravitate, antibioterapia nu trebuie modificat;
1. adugarea unui antifungic empiric este indicat n cazul unei neutropenii > 7 zile;
m. adugarea vancomicinei este justificat n urmtoarele situaii:
i. infecie cu bacterie Gram pozitiv,
ii. n cazurile cunoscute de colonizare a stafilococului auriu meticilino-rezistent sau de pneumococ cu
sensibilitate sczut la penicilin,
iii. n caz de infecii ale esuturilor moi,
iv. n cazul apariiei semnelor de gravitate;
n. factorii de cretere hematopoietici (G-CSF) nu au nicio indicaie n tratamentul curativ al neutropeniei febrile;
o. antibioterapia trebuie ntrerupt la 48 de ore dup rezolvarea neutropeniei (PNN > 500/mm3), n caz de
apirexie i absen a infeciei documentate;
p. cazul.particular al chimioterapiei: spitalizarea nu este justificat, n caz de neutropenie fr febr;
q. monitorizare a testelor clinice de laborator, biologia clinic (HLG, CRP), bacteriologic (hemoculturi n caz
de existen a frisoanelor, alte prelevri bacteriologice pe baza simptomelor);
r. ntreruperea medicamentului implicat i raportarea incidentului la farmacovigilen.
1.10.162
Leucemii acute
Christophe Massard
I. Diagnostic
LA reprezint aproximativ 2500 de cazuri noi pe an n Frana. Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen
de proliferri clonale maligne ale celulelor su hematopoietice (CSH), celule progenitoare sau precursori me
dulari ai celulelor sanguine, care prezint un blocaj al maturrii ntr-un stadiu imatur, numite blati.
Rezultatul este o acumulare de blati n mduva osoas, n snge (i eventual alte organe), o insuficien me
dular cu deficit de producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz, liz tumoral,
coagulopatie...).
Diagnosticul i prognosticul se bazeaz pe examinarea morfologic a blatilor din snge i din mduva osoa
s, imunofenotipare i studiu citogenetic i molecular.
Astfel, se disting 3 subtipuri mari:
LAM de novo;
LAM secundare, care urmeaz dup evoluia unui sindrom mielodisplazic sau a unui sindrom mieloproliferativ;
LAM induse de citotoxice i/sau radioterapie.
Tratamentul asociaz tratamentul specific (chimioterapie, transplantul de mduv osoas) i tratamentul
complicaiilor referitoare la masa tumoral (insuficien medular, infecii, hemoragii, leucostaz i sindrom
de liz).
.: \ -
1434
1.10.162
- imunofenotiparea este indispensabil, identificnd antigene de suprafa CD, cluster of differentiation, care
s fac distincia ntre LAL (leucemie acut limfoblastic) i LAM (Tabelul 1). Unele LA combin caracterele
morfologice i/sau imunologice ale LAL i LAM. n acest caz vorbim de LA bifenotipic;
- citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii), translocaii. Se disting trei grupe
de prognostic n funcie de citogenetic:
grup de prognostic favorabil (20% din cazuri ntre 15-60 ani), includ t (8 ; 21), t (15; 17) i inv. (16)
sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se caracterizeaz prin rate ridicate de rspuns
complet (> 85%). Vindecarea pare s depeasc 2/3 cazuri, sau chiar mai multe (aproximativ 75%
n caz de LAP),
grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri complexe (3 anomalii
diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7; deleia 5q, anomalii ale 3q, anormaliti n
llq , t (6 , 9); t (9; 22); anomalii n 17p. Mai frecvent la subiecii mai n vrst i n caz de LAM secun
dar, rata de supravieuire la 5 ani este < 10%,
grup de prognostic intermediar (50% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu
excepia celor menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%;
- biologia molecular: punerea n eviden prin PCR (amplificare genic) a transcrierilor diverse corespunz
toare anomaliilor citogenetice care pot avea un rol prognostic i terapeutic;
- alte teste: bilan al hemostazei (cutare CID), bilan metabolic (sindromul de liz asociind: hiperkaliemie
hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, de obicei, cu LDH ridicate), puncie lombar.
T a b e lu l 1: C la s if ic a r e a m o r f o lo g ic a L A M i a p o r t u l im u n o f e n o t ip r ii
LAM n e d ife re n ia te
Ml fr maturare
M2 = cu maturare
P ro m ie lo cita r (LAM 3)
LAM 3 variant
M ie lo m o n o cita r (LAM 4)
M o n o b la stic (LAM 5)
LAM5a = nedifereniate
LAM5b = difereniate
f E ritro b la stice (LAM 6)
M e g a ca rio b la stice (LAM 7)
Im u n o fe n o tip
: f
;------------------------ f -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1435
I. Diagnostic
LLC (Leucemia limfoid cronic) este o proliferare limfoid monoclonal, responsabil pentru infiltrarea
medular, sanguin, uneori ganglionar, constituit din limfocite mature cu morfologie normal i fenotip
B n 95% din cazuri sau T n 5% din cazuri.
.
Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmat pentru proliferrile de tip B, prin prezena unei
Ig monoclonale de intensitate sczut la suprafaa limfocitelor, cel mai adesea de natur IgM. Avnd o evolu
ie cronic, LLC rmne o boal incurabil pentru marea majoritate a pacienilor.
Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogen cu evoluie variabil. Managementul este ghidat de clasi
ficarea Binet, indicator de prognostic (tabel 1). Pentru stadiul A (2/3 din cazuri la momentul diagnosticului
iniial), abstinena terapeutic este regula, un tratament specific fiind propus pentru stadiile B i C.
SPVX; ..r
pacieni
Supravieuirea medi
{Conform studiului LlC-76)
60%
12 ani
30%
6 ani
10%
4 ani
1436
1.10.163
- sindromul tumorl este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si poate necesita un bilan morfo
logic (CT, radiografii);
- identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabil pentru deficitul imunitar) sau a unor semne de autoimunitate (testul Coombs, autoanticorpi...).
1437
1.10.164
Umfoame maligne
Christophe MassareS
I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase nglobeaz ansamblul patologiei tumorale clonale dezvoltat n detrimentul celu
lelor esutului limfoid ganglionar i uneori extraganglionar.
Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide maligne, compuse din dou
subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele non-Hodgkin (LNH), cu entiti diferite, dintre care unele
sunt urgene terapeutice (ca de exemplu, limfomul Burkitt).
Circumstanele de descoperire
- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial (e) sau profund (e) (mediastinale, retroperitoneale), locali
zri extraganglionare (digestive, ORL, cutanate, meningeale);
- deteriorarea strii generale: febr, scdere n greutate, transpiraii nocturne;
- tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav superioar, mas abdominal
rapid progresiv (sindrom ocluziv), compresiune medular...
Prelevarea biopsiei ganglionare
Este necesar o prelevare adecvat (ganglion +++), suficient de mare (biopsie-exerez), cu esut intact, care
nu este necrozat, pentru a permite o clasificare precis.
n plus, tehnicile de laborator utilizate permit stabilirea unui diagnostic:
- histologie (fixare rapid i corect);
- citologie (amprent);
- congelare (biologie molecular, HIS);
- citogenetic: cariotip, translocaii....
Fenotiparea se bazeaz pe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai adesea realizai n parafin. Dou
identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limfoame agresive Burkitt (c-myc +altele) i limfoame
de manta: t (11; 14).
Bilan de extensie (Tabel 1).
Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite prezicerea prognosticul pacienilor.
1438
1,10,164
Limfomul Burkitt
' ;'
- copii sau aduli tineri;
- risc mare de sindrom de liz, n cazul unei mase tumorale mari: sindromul de liz tumoral este caracte
rizat printr-o eliberare important de produse intracelulare n circulaia pacienilor (potasiu, fosfor, acid
uric...), care poate duce la un risc de insuficien renal acut la nceputul tratamentului.
Limfoame B cu celule mari
- un grup heterogen de LNH (limfom non Hodgkin);
- 1/3 din LNH;
- cel mi adesea, afectri ganglionare, dar i extraganglionare (digestive, ORL...).
Tabelul 1: Bilan de extensie a limfoamelor agresive la aduit
Clinic
Arii ganglionare, ficat, splin, examinare ORL i endoscopie digestiv superioar
Imagistic
CT toraco-abdomino-pelvin, PET/CT scanare: da, pentru DJLBCL (limfoame difuze cu celule B mari)
Histocitologie
Biopsie osteomedular, PL
Explorri biologice
Hemoleucogram + frotiu sanguin
lonogram sanguin, creatinin seric, uree, calcemie
LDH, EPP
. , . ...
Serologie HIV, HTLV-1, HBV, HCV
Bilan pre-transfuzie
ECG i ecocardiografie cardiac nainte de antraciclin
, .
.,
; '
........ .
/ :!
'..S:. >
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
'
1439
1.10.149
I. Epidemiologie
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. creterea incidenei;
ii. acestea sunt observate n principal la brbai mai n vrst.
b.
III. Fiziopatologie
a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. carcinomul bazocelular: se dezvolt ncepnd de la stratul bazai al epidermei, apoi se extinde numai
local;
ii. carcinomul epidermoid: infiltreaz esutul n profunzime i poate forma metastaze ganglionare
regionale sau osoase. Keratoza actinic i boala Bowen sunt leziuni precanceroase.
1440
IV.Diagnostic clinic
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
,i. aspectul clinic de carcinom bazocelular este variabil, dar elementul constant este prezena unei
perle epiteliomatoase;
ii. carcinomul epidermoid este caracterizat prin trei elemente semiologice: burjonare, infiltrare i ul
cerare.
b.
V. Diagnosticul pozitiv
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. diagnosticul carcinomului epidermoid este histologic i necesit, prin urmare, o biopsie a leziunii
suspecte;
ii. n cazul carcinomului bazocelular, examenul histologic arat celule asemntoare cu celule bazale
ale epidermei, fr difereniere epidermoid sau de maturaie corneal;
iii. n cazul carcinomului epidermoid, examenul histologic arat semne citologice de malignitate cu
difereniere epidermoid (puni de uniune, maturaie corneal).
b.tumorile cutanate melanice (melanom): diagnosticul este bazat pe examinarea histologic a ansamblului
leziunii suspecte, dup exereza complet cu margini de siguran.
1441
*'S:i
vm'W,
-:/A r ' r ;
. : . v
Supravieuire pn la S ani
< 0,75 mm
40%
0,75 mm -1, 5 mm
30%
1,51 mm -4 mm
10%
> 4 mm
< 5%
r:
indicele Breslow
*>>$
&
Melanomul in situ
0,5 cm
<, 1 mm
1 cm
> 1,01-2 mm
1-2 cm
2,01 mm-4 mm
2 cm
> 4 mm
2 pn la 3 cm
1 cm
-' .T
ii. evidare ganglionar n caz de afectare ganglionar macroscpica (stadiul III), ns nu se realizeaz
nicio evidare ganglionar sistematic pentru stadiile precoce;
;
iii. se pune n discuie procedura ganglionului santinel (ca n cazul cancerului de sn) n cazul mela
nomului > 1 mm (cu evidare ganglionar dac ganglionul este invadat);
iv. fr chimioterapie adjuvant consensual n afara studiilor clinice (a se lua n discuie n cazul
stadiilor IIB/C i III);
v. n cazul melanomului metastatic, trebuie adus n discuie ntotdeauna o rezecie chirurgical a
metastazelor;
vi. un tratament sistemic poate fi utilizat prin dacarbazin (Deticene) sau fotemustin (Muphoran);
vii. foarte recent, imunoterapia prin ipilimumab (anticorpi anti-CTLA4) i-a demonstrat eficacitatea
n tratamentul de prim intenie.
1442
IX. Supraveghere
a. tumori cutanate epiteliale: nu exist recomandri pentru ritmul monitorizrii pacientului, dar se impune
un consult anual;
b.tumori melanice:
i. se caut o recidiv sau o localizare secundar,
ii. se urmrete identificarea complicaiilor tratamentului (limfedemul...)
iii. se bazeaz n parte pe auto-examinare.
Tehnici de auto-examinare. Recomandri HAS (nalta Autoritate de Sntate 2006)
Medicul trebuie s solicite pacientului cutarea unei leziuni melanocitare diferit din punct de vedere clinic de ali
nevi, sau de a identifica apariia recent sau evolutiv n dimensiune, culoare sau grosime (timp de realizare: 15 minute).
Etapa 1
Examinarea direct: pacientul trebuie s-i examineze palmele i tlpile picioarelor, unghiile, degetele i spaiile din
tre degete, faa, antebraele, coapsele i gambele.
I Etapa 2
| Examinarea cu oglinda aezat vertical, n picioare: pacientul trebuie s se plaseze in faa unei oglinzi aezate vertical
i s i examineze pielea de sus n jos. El se va ntoarce spre oglind cu partea stng, apoi cu partea dreapt a cor
pului su, cu braele ridicate vertical.
Etapa 3
Examinarea cu o oglind inut n mn: pentru zonele de piele care nu sunt accesibile pentru a fi examinate, paci
entul se poate ajuta de o oglind inut n mn. Aezat pe un scaun, ridic fiecare picior pentru a putea examina
partea intern, extern i posterioar a gambei i a coapsei. Partea posterioar a braelor, ceafa, spatele, scalpul i
! zona genital vor fi, de asemenea, examinate cu ajutorul oglinzii inute n mn. Pacientul poate solicita, de aseme
nea, ajutorul cuiva din anturajul su.
1443
1.10.149
Ritmul monitorizrii pacienilor cu melanom. Recomandri INCa-HAS (Institui Naional al Cancerului - HAS
(nalta Autoritate de Sntate), 2008
Stadiul 1
Stadiul HA i IIB
Examinare clinic complet o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi n continuare, o dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni n primii 5 ani
PET - CT, CT abdomino-pelvian, cerebral sau toracic pot fi realizate n primii 5 ani pentru iden
tificarea metastazelor la distan. Frecvena acestor investigaii poate varia de la caz la caz
1444
1.10.142
____________ #
Yohann Loriot
1445
1.10.142
Agent de chimioterapie
Risc ridicat (> 90%)
Cisplatin
Dacarbazin
Carmustin
Ciclofosfamid > 1500 mg/m2
Oxaliplatin
Carboplatin
Ifosfamid
Antracicline
Irinotecan
Taxa ni
Topotecan
Antimetabolii
Alcaloizi vinca
Bleomycin
...
b. mucosit i diaree:
i. definiie: inflamaia sau leziunile ulceroase ale mucoasei bucale sau digestive, induse de tratamen
tele anticanceroase,
ii. nu exist niciun tratament preventiv veritabil,
iii. mucosite (inflamaie endobucal, afte) sunt prevenite prin bi de gur alcaline,
iv. diareea este tratat prin utilizarea medicamentelor care ncetinesc tranzitul i a antisecretoriilor;
c. neutropenia febril: a se vedea paragraful corespunztor:
i. definiie: temperatura > 38C confirmat la intervale de 1 or sau > 38,2, asociat unei diminuri a
numrului PNN (polinucleare neutrofile) < 50O/mm3,
ii. necesit un bilan bacteriologic (examen de urin i urocultur, radiografie a toracelui, prelevri
intite),
iii. trebuie prescris o antibioterapie cu |3lactamin cu spectru larg n monoterapie;
d. toxidermie indus de terapii anti-EGFR (epidermalgrowth factor):
i. n esen, este vorba de erlotinib (Tarceva) i cetuximab (Erbitux),
ii. semiologie: eritem, papule i pustule pe fa i trunchi, care apar n primele 1 0 zile i a cror inten
sitate este adesea corelat cu doza,
iii. tratament: creme hidratante pe zonele xerozei, antibiotice locale pe pustule, aplicarea unor corticosteroizi locali pe leziunile inflamatorii, antibiotice pe cale oral, dac tratamentele anterioare nu
sunt suficiente.
III.
a. insuficien respiratorie:
i. etiologiile principale care trebuie identificate: embolie pulmonar, limfangit pulmonar, infecie
pulmonar, insuficien cardiac (antracicline), colecie pleural, pericardit neoplazic, toxicitate
pulmonar a tratamentelor anticanceroase (bleomicin: fibroz, radioterapie), supradoz de morfi
n sau benzodiazepine,
ii. tratamentul este n principal etiologic;
1446
1.10.142
Modalitatea de supraveghere
cr &
>
IV.
1447
1.10.142
V.
a. tulburrile psihologice sunt frecvente la aflarea vetii existenei unui cancer, a unei recidive sau a faptului
c se gsete n faza terminal:
i. pacientul trece prin cinci etape de adaptare: negare, revolt, negociere, depresie i acceptare,
ii. trebuie cutat un sindrom depresiv ++(sentimente de inutilitate, vinovie...),
iii. factorii de gravitate a unui sindrom depresiv sunt: existena unor patologii psihiatrice subiacente,
o izolare social sau familial i impulsivitatea,
iv. trebuie oferit pacientului i anturajului acestuia sprijin psihologic, precum i activiti de relaxare,
v. propunerea aderrii la asociaiile de pacieni i grupurile de discuie,
vi. dac este necesar: propunerea unui tratament antidepresiv i anxiolitic, cu un inhibitor al recaptrii serotoninei ca prim intenie (de exemplu, Seropram sau Deroxat);
b. aspectele etice:
i. reguli generale: n toate fazele bolii, trebuie respectate urmtoarele principii:
1 . nsoire clar, asisten afectiv i spiritual,
2 . respectarea convingerilor politice, religioase i filosofice ale pacientului,
3. respectarea secretului medical;
ii. anunarea diagnosticului de cancer trebuie s fie realizat n conformitate cu regulile de anunare
(a se vedea paragraful 141),
iii. desfurarea ngrijirii paliative trebuie s respecte cele patru principii ale legii Lonetti din 22
aprilie 2005:
1 . principiul autonomiei: respectarea voinei pacientului,
2 . principiul de caritate: scutirea de suferin a pacientului,
3. principiul de a nu face ru: refuzul ncpnrii nentemeiate,
4. datoria de a nu abandona pacientul;
iv. ansamblul de decizii, strategii terapeutice, inclusiv la sfritul vieii, trebuie s fie colegial i mul
tidisciplinar;
s
*' 1
c. probleme sociale:
i. sprijinul social este esenial, n special pentru adulii tineri,
ii. depistarea eventualelor consecine sociale trebuie realizat de timpuriu, la nevoie, cu ajutorul unui
asistent social,
iii. n Frana, ngrijirea este acoperit de asigurrile de sntate n proporie de 100%: cererea pentru
declararea unei afeciuni de lung durat trebuie ntocmit de medicul curant,
iv. pierderile financiare ca urmare a ncetrii activitii profesionale pot fi compensate temporar i
parial, n funcie de statutul profesional al pacientului,
v. ajutorul pentru gestionarea vieii de zi cu zi (ajutor pentru realizarea menajului, livrri de produse
alimentare, asistent medical) pot fi propuse, de asemenea, pacienilor.
1448
1.10.141
tmmgm
Recomandri
Modalitatea de anunare,
de cancer n unitile de sntate.
'-h K ;;
I. Tratamentul cancerului
Tratamente locale: tratamente curative
i. Chirurgia
. funcie tripl: diagnostic, prognostic i terapeutic;
. trebuie efectuat n conformitate cu criteriile carcinologice de calitate: exerez monobloc, margini suficiente;
3. complicaii: funcionale (amputarea unui membru, lobectomie, nefrectomie), estetice sau generale (embo
lie pulmonar, infecii postoperatorii).
1
ii. Radioterapia
1. efect citotoxic prin ruperea legturii duble a ADN-ului;
3. mai multe metode de administrare: radioterapie extern, curieterapie sau radioterapie intravenoas (radi
oterapie metabolic);
3. poate fi asociat chirurgiei (nainte sau dup chirurgie) i chimioterapiei;
4. complicaii acute: radiodermit, radiomucosit, toxicitate hematologic;
5. complicaii ntrziate: cancer secundar, xerostomie, fibroz subcutanat, ileit, rectit rdic, cistit rdi
c, retard neuropsihicologic, tulburri de cretere.
Tratamente sistemice
1. Chimioterapia
1
. este indicat n situaii metastatice sau n situaii de tumori localizate (chimioterapie neoadjuvant = na
inte de tratamentul local sau chimioterapie adjuvant dup tratament local).
1449
1.10.141
ltti8
K ... ; v * ; 1
\ ;
Alchilani
Azot mutar:
ciclofosfamid, melfalan,
ifosfamid
Nitrozouree: carmustine, fotemustine, lomustine,
estramustine
Altele: temozolamide, decarbazine
Sruri de platin
Cisplatin, carboplatin, oxaliplatin
Inhibitori de topoizomeraz
Toxiciti
Metotrexat: stomatite, leucopenii,
hepatite
5-FU: stomatite, sindrom mn-picior,
vasospasm coronarian
Inhibitori ai depolimerazrii
microtubulilor
Neuropatii
Fibroz pulmonar
Antimetabolii
Antifolai: metotrexat, ralitrexed i
pemetrexed
Antagoniti ai purinelor: cladirin,
fludarabin, pentostatin
Antagoniti ai pirimidinelor: citarabin, gemcitabin, 5-fluoruracil,
capecitabin
Taxani
Paclitaxel i docetaxel
Alcaloizi vinca
Vincristin, vinblastin, vindesin,
vinorelbie
Bleomicin
1450
1.10.141
c. efecte secundare:
i. tamoxifen: cancer endometrial, grea, bufeuri de cldur,
ii. antiaromataz: bufeuri de cldur, osteoporoz, mialgii i artralgii.
2. Cancerul de prostat
a. castrarea chirurgical sau medicamentoas prin agoniti LHRH (goserelin, leuprorelin, triptorelin): diminuarea secreiei testosteronului <50 ng/dl = tratamentul de baz al cancerului de pros-. tat metastatic;
b. antiandrogeni periferici steroidieni (acetat de ciproteron) sau nesteroidieni (flutamid, bicalutamid, nilutamide): blocheaz receptorul androgenilor la suprafaa celulelor tumorale;
c. efecte secundare:
i. agoniti LHRH: impoten, depresie, scderea libidoului, efectul flare-up (creterea tranzitorie
de testosteron n primele 3 sptmni de tratament, necesitnd o asociere cu un antiandrogen),
ii. antiandrogeni periferici: toxicitate hepatic, grea, ginecomastie, pneumopatii interstiiale.
3. Terapii intite: ele inhiba o protein implicat ntr-o cale oncogenic, activat n mod specific ntr-un anu
Bevacizumab (Avastin)
anticorpi anti-VEGF
Efecte secundare: HTA, proteinurie, tromboz, hemoraaie
Indicaii: cancer colorectal i pulmonar metastatic, cancer renal, glioblastom
<
Anticorpi anti-HER2
>
.
i Trastuzumab
(Herceptin)
Rituximab (Mabthera)
Anticorpi anti-CD20
Efect secundar: riscul de reacie citokinic n timpul perfuziei
Indicaie: limfom B non-Hodgkin
Alemtuzumab
(Mabcampath)
Anticorpi Anti-CD56
Efecte secundare: pancitopenie
Indicaii: leucemie limfoid cronic
.:
*.
j >
1451
2. Inhibitori de tirozin kinaz: blocajul fosforilrii din domeniul tirozin kinaza intracelular al receptorilor
Erlotinib (Tarceva)
Anti-EGFR
Sorafenib (Nexavar)
sunitinib (Sutent)
Anti-VEGFR
Imatinib (Glivec)
Anti-bcr-abl
Anti-c-Kit
Efecte secundare: toxicitate diqestiv (qrea, diaree), muscular (crampe, durere), cuta
nate (rash)
Indicaii: leucemie mieloid cronic i tumor qastro-intestinal diqestiv
1453
1.6.69
k 2005..
I. Definiie
9
ngrijire care vizeaz ameliorarea calitii vieii pacienilor i a familiilor lor, n faa consecinelor unei boli,
cel mai posibil mortal, prin prevenirea i ameliorarea suferinei identificat precoce i evaluat cu precizie
i prin tratamentul durerii i a altor probleme psihice, psihologice i spirituale care sunt legate de boal;
uureaz cele patru tipuri de suferin: suferin somatic, psihologic, social i spiritual;
se adreseaz pacientului muribund i aparintorilor si.
1454
indicaii:
n cazul unui stadiu terminal al bolii, cnd pacientul i/sau familia trebuie informai,
n cazul n care pacientul i /sau familia acord prioritate mai degrab ameliorrii simptomelor
dect tratamentului specific al patologiei subiacente,
n cazul n care progresia bolii este documentat, n cazul multiplelor internri urgente n spital n
ultimele ase luni sau n cazul alterrii recente a strii generale de sntate,
alterarea strii nutriionale;
obiective:
alinarea durerii,
'* i:
ameliorarea simptomelor de disconfort la sfritul vieii (astenie, dispnee, grea, caexie, tulburri
ale tranzitului),
asigurarea confortului pacientului,
1455
1.6.69
Consens: principiile stabilite prin legea Leonetti
- n cazul unei persoane contiente, niciun act medical i niciun tratament nu poate fi efectuat fr acordul consimit
i clar exprimat (consimmnt informat). Ca urmare, medicul trebuie s respecte voina persoanei n cauz dup
ce aceasta a fost informat de consecinele alegerii sale.
- Medicul trebuie s se abin de la aciunile de ndrjire nejustificat privind investigaiile sau tratamentul; el poate
renuna la nceperea sau continuarea tratamentelor care par inutile, disproporionate sau care nu au niciun alt scop
sau efect n afar de meninerea artificial a vieii.
- Procedurile de ncetare a ngrijirilor trebuie s respecte urmtoarele principii: (0)
cutarea directivelor anticipate (texte care consemneaz dorinele bolnavului cu privire la sfritul vieii lui);
cererea opiniei persoanei de ncredere;
avizul tutorelui;
procedura colegial (cel puin un medic fr legtur ierarhic).
1456