Sunteți pe pagina 1din 7

5

PRACTICA MEDICAL
CERCETARE

TIINIFIC

Rolul curei balneare n tratamentul


gonartrozei
Balnear cure role in gonartritis treatment
ef. Lucr. Dr. FERECHIDE DUMITRU1, Medic rezident COTENESCU EMIL2,
Asist. Univ. Dr. LUPUORU MIRCEA1, Asist. Univ. Dr. LUPUORU GABRIELA3
1

Catedra de Fiziologie I, UMF Carol Davila, Bucureti


BFT Spitalul Elias, Bucureti
3
Catedra de Nefrologie Spitalul Sf. Ioan, Bucureti
2

REZUMAT
Cunoscnd faptul ca evoluia gonartrozei este lent, dar progresiv, cu degradarea tot mai accentuat a
articulaiei, agravarea instabilitii, deformarea genunchiului, cu permanentizarea durerilor i reducerea
perimetrului de mers, am efectuat un studiu observaional, controlat, evalund durerea i dizabilitatea dup 3
sptmni de tratament balneofizic la pacieni cu gonartroz. Datele au fost culese pe parcursul a 3 luni de
studiu, de la pacieni care au urmat tratament n Complexul balnear Ceres din Srata-Monteoru.
Programul de recuperare-reabilitare a pacienilor a avut drept obiective generale urmtoarele: creterea
funciei sau meninerea funciei actuale i prevenirea disfuncionalitilor i a invaliditii. Scopurile urmrite
privesc reducerea durerii i a inflamaiei, meninerea sau creterea forei musculare i a mobilitii articulare,
ameliorarea calitii vieii.
Datorit caracteristicilor diferite ale pacienilor, tratamentul nu a fost standardizat, urmrindu-se de asemenea
educarea pacientului n scopul mbuntirii calitii vieii (regim igienico-dietetic i terapie ocupaional).

Cuvinte cheie: gonartroz, terapie ocupaional, tratament balneofizic

ABSTRACT
Knowing the fact that gonartritis has a slow but progressive evolution, with a more and more accentuated
degradation of the articulation, instability aggravation, knee deformation, permanentisation of the pain and
reducing walking area, we made an observational study, controlled, to evaluate pain and disability grade after
3 weeks of balneophisical treatment in patient with gonartritis. Data were collected on a period of 3 months of
study, from patients that followed a treatment Ceres Balnear Resort in Sarata-Monteoru.
The program of rehabilitation of the patients had as general aim: rise or maintenance of present function and
preventing dysfunctions and invalidity. The aims are to reduce pain and inflammation, to maintain or grow
muscular strength and articular mobility, amelioration of life quality.
Because of different characterisitics of patients, the treatment wasnt standardized, aiming at the same time to
educate the patients in order to obtain a better life quality (hygienic-dietetic regime and occupational therapy).

Key words: gonartritis, occupational therapy, balneophisical treatment

ef Lucr. Dr. Dumitru Ferechide, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari Nr. 8,
Bucureti

32

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010

ROLUL CUREI BALNEARE

MATERIAL I METOD
Studiul a fost efectuat pe un lot de 60 de pacieni care au fost mprii n dou loturi: un lot
de control (n=30) care a beneficiat de electroterapie, kinetoterapie, masaj i medicaie simptomatic antialgic (adic mijloacele terapeutice
uzuale unui cabinet de specialitate RMFB) i lotul
cu terapie balnear (n=30) pe care l-am numit
activ, al crui program terapeutic a cuprins electroterapie, kinetoterapie, masaj i hidrotermoterapie (bi calde srate specifice staiunii SrataMonteoru).
Criteriile de incluziune n studiu cuprind:
z
pacieni de ambele sexe, cu vrsta peste
45 de ani;
z
IMC = 35 kg/m (IMC indice de mas
corporal, greutate/nlime);
z
durata bolii mai mare de 6 luni.
Criteriile de excluziune din studiu au fost
formate din:
z
afeciuni reumatice cronice invalidante
(poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant, guta);
z
prezena unor comorbiditi speciale
(diabet sau hipertensiune arterial necontrolate, boli hepatice sau renale severe,
afeciuni cardiorespiratorii simptomatice,
obezitate marcat, cancer, traumatisme
serioase);
z
acei pacieni care au folosit medicaie
corticoid oral, precum i cei care au
fcut artroscopie;
z
prezena afeciunilor psihiatrice.
Evaluarea pacienilor s-a fcut n ziua 1 i dup
3 sptmni, cu ajutorul scorului index al artrozei
(Western Ontario and MCMaster Universities
Osteoarthritis Index WOMAC) i al scalei analog
vizuale pentru evaluarea durerii la micarea
pasiv i activ (Visual Analog Scale VAS). De
asemenea au fost evaluai i ali parametri, precum
timpul n care sunt parcuri 20 de metri, mers
normal, nainte i dup tratament, precum i
mobilitatea n articulaia genunchiului (n grade)
pe micarea de flexie.
Toi pacienii inclui n studiu sunt suferinzi de
gonartroz (diagnostic clinic i radiologic, stadiul
I III Kellgren Lawrence).
Examenul obiectiv evideniaz urmtoarele:
z
afectarea uni- sau bilateral a genunchilor;
z
prezena durerii spontan, la palpare sau
la mobilizarea articulaiei;
z
modificri de tip inflamator ale articulaiei
afectate;
z
mobilitatea articular, pstrat sau alterat;

TRATAMENTUL GONARTROZEI

starea musculaturii (hipotonie, contractur, retractur);


z
stabilitatea genunchiului n timpul mersului
i al ortostatismului;
z
alinierea articular a membrelor inferioare
i a coloanei vertebrale;
z
starea de nutriie a pacientului.
Aspectele radiologice vizate pe radiografia bilateral de genunchi intereseaz:
z
ngustarea spaiului articular;
z
scleroza subcondral;
z
osteofitoza marginal;
z
pseudochisturi sau geode.
Se folosete scara gradual Kellgren Lawrence
pentru aspectul radiologic al artrozei, care cuprinde:
z
gradul I ngustarea redus a spaiului
articular i posibil osteofitoz marginal;
z
gradul II osteofite prezente, ngustarea
spaiului articular;
z
gradul III osteofitoz multipl moderat,
ngustarea spaiului articular, scleroz subcondral i posibil deformare a conturului
osului;
z
gradul IV ostefitoz masiv, ngustare
marcat a spaiului articular, sever
scleroz subcondral i deformare definit
a conturului osului.
Tehnicile de electroterapie utilizate urmresc
obinerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie
(cvadriceps). Pentru efectul antialgic i hiperemiant
se folosesc curenii galvanici (galvanizare uscat
sau bi galvanice), curenii de joas frecven
(TENS stimulare neuromuscular electric
transcutanat, cureni Trbert, cureni diadinamici
DF i PL), curenii interfereniali (cureni de
frecven medie), laserul, ultrasunetul, soluxul
(fototerapie cu radiaii infraroii) i diatermia prin
unde scurte. Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se realizeaz printr-o serie de proceduri
electrice care stimuleaz contracia muscular i
anume, curenii de joas frecven excitomotori
(cureni diadinamici RS, cureni dreptunghiulari
i neofaradici) i curenii interfereniali (cureni de
frecven medie).
Programele de kinetoterapie urmresc tonifierea musculaturii, dobndirea unei articulaii
mobile, refacerea stabilitii genunchiului i a
controlului dinamic pentru mers dar i meninerea
unei bune funcionri la nivelul articulaiilor
adiacente.
Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare i tehnici excitante-tonifiante pe muchii
adiaceni, poate fi utilizat n pregtirea edinelor
de kinetoterapie i dup acestea.
z

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010

33

ROLUL CUREI BALNEARE N TRATAMENTUL GONARTROZEI


Tabelul 1. Concentraia cu minerale n apele din staiunea Srata-Monteoru

Procedeele de hidroterapie aplicate cuprind


bi la cad cu ape minerale clorurate, bromurate,
iodurate, sodice, hipertone, concentrate, nclzite
la 36-37C (vezi tabelul 1).
Chestionarul WOMAC de evaluare a pacienilor suferinzi de gonartroz cuprinde un total
de 24 de ntrebri completate exclusiv de pacient,
fr intervenia examinatorului. Scorul index se
bazeaz pe maxim 96 de puncte i este compus
din 3 seciuni: prima seciune (A), cu 5 ntrebri,
evalueaz durerea, a doua seciune (B), cu 2
ntrebri, determin mobilitatea, iar cea de-a
treia seciune (C), cu 17 ntrebri, remarc
funcionalitatea.
Pacientul va alege pentru rspuns una dintre
variantele: absent, uoar, moderat, sever i
extrem. Acesta este rugat s citeasc cu atenie
ntrebrile i s aleag rspunsul cel mai apropiat
de condiia sa. Durata medie necesar pentru completarea chestionarului este de circa 15 minute.
Dup completarea chestionarului, examinatorul totalizeaz punctajul astfel:
z
absent = 0 puncte
z
uoar = 1 punct
z
moderat = 2 puncte
z
sever = 3 puncte
z
extrem = 4 puncte

Un numr mare de puncte la scorul WOMAC


reprezint un rezultat nesatisfctor. Astfel:
z
> 38 puncte = nesatisfctor
z
29-38 puncte = acceptabil
z
15-28 puncte = bun
z
0-14 puncte = excelent
Scara analog vizual folosit (VAS) cuprinde
o scal de 100 mm, cu dou marcaje (0 la lipsa
durerii i 100 la cea mai mare durere existent
care poate fi contientizat).
0 100
fr durere
cea mai rea durere posibil
n cazul nostru, pacientul marcheaz un punct
ntre cele dou valori, n funcie de percepia proprie a durerii resimite la mobilizrile pasiv i
activ ale genunchiului.

REZULTATE I DISCUII
n urma evalurii pacienilor la prezentarea
n staiunea Srata-Monteoru i a mpririi lor n
cele dou grupuri de studiu, conform parametrilor prestabilii, s-au obinut urmtoarele date
(tabelul 2).

Tabelul 2. Caracteristicile iniiale ale pacienilor cu gonartroz nscrii n cadrul grupurilor de


evaluare (grupul ACTIV cu tratament balneofizic i grupul CONTROL cu terapie fizic, fr
implicarea factorilor de cur din Srata-Monteoru)

34

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010

ROLUL CUREI BALNEARE


Pe parcursul a 3 sptmni, pacienii diagnosticai cu gonartroz i inclui n studiu urmeaz
un tratament difereniat, i anume: grupul ACTIV
beneficiaz de electroterapie, kinetoterapie, masaj i bi calde srate la cad, iar grupul CONTROL
se bazeaz doar pe terapie fizic (electroterapie,
masaj, kinetoterapie) i medicaie antialgic
uzual, conform prescripiilor medicale.
La sfritul sejurului, acestor pacieni li s-a aplicat grila de reevaluare, iar schimbrile suferite n
evoluia strii lor sunt consemnate n tabelul 3.
Facem precizarea c valorile negative care
apar n acest tabel semnific mbuntire pentru
fiecare parametru evaluat, excepie fcnd valorile mobilitii determinate n grade.
Realiznd evaluarea pacienilor din cele dou
grupuri, dup parametrii prestabilii (scor
WOMAC, scale VAS, timpi i grade de mobilitate),
n prima i ultima zi de tratament, s-au obinut
date a cror interpretare duce la urmtoarele:

1. Durerea la mobilizarea pasiv


Aplicnd scala VAS a durerii la mobilizarea
pasiv a articulaiei genunchiului, am obinut o
valoare medie iniial de 42,6 (20,1) mm,
pentru grupul ACTIV i de 47 (17) mm, pentru
grupul CONTROL.
Reevaluarea realizat n urma aplicrii
conduitei terapeutice pe parcursul celor 3 sptmni a artat c s-a obinut o mbuntire
semnificativ la nivelul fiecrui grup, respectiv o
scdere de 17,1 (14,9) mm, la primul lot i de
16,5 (17,5) mm, la cel de-al doilea (p = 0.443),
ajungnd la valorile medii finale de 25,5 mm,
respectiv 30,5 mm pe scala analog vizual, VAS.
Observm c majoritatea pacienilor cunosc
o ameliorare semnificativ a percepiei dureroase
pe fondul suferinei artrozice, la mobilizarea
pasiv a articulaiei genunchiului.

TRATAMENTUL GONARTROZEI

Grafic 1. Evoluia parametrului durere la


mobilizarea pasiv

2. Durerea la micarea activ


Scala VAS a durerii arat o valoare medie iniial
de 41,3 mm pentru ambele grupuri, cu valori
maximum minimum de 16,9 mm, grupul
ACTIV i de 16 mm, grupul CONTROL, n cazul
realizrii micrii active a genunchiului afectat.
Dup aplicarea tratamentului s-a realizat
mbuntirea valorilor ambelor grupuri, i anume
cu 15,9 (15) mm, la primul i cu 15,6 (15,3)
mm, la al doilea (p = 0.469), ajungnd la valorile
medii finale de 25,4 mm, respectiv 25,7 mm.

Grafic 2. Evoluia parametrului durere la micare


activ

Se remarc din nou ameliorarea substanial


a durerii dat de gonartroz, la realizarea micrilor active.

Tabelul 3. Schimbrile determinate clinic, dup terapie, pentru cele dou grupuri de evaluare

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010

35

ROLUL CUREI BALNEARE N TRATAMENTUL GONARTROZEI


3. Timpul de parcurgere a distanei de 20 de metri
n privina evalurii timpului de parcurgere a
distanei de 20 de metri, pe teren plat, am obinut
o valoare medie iniial de 21 (9,5) secunde,
pentru grupul ACTIV i de 21,8 (6,6) secunde,
pentru grupul CONTROL.
Realizarea tratamentului duce la o mbuntire la nivelul fiecrui grup, de 1,9 (2) secunde,
la primul lot i de 3 (3,1) secunde (p = 0.054),
la cel de-al doilea, ajungnd la valorile medii
finale de 19,1 secunde, respectiv 18,8 secunde.
Ambele grupuri realizeaz creterea vitezei de
deplasare, fr durere sau disconfort, n urma
tratamentului efectuat.

Dup aplicarea tratamentului s-a realizat


mbuntirea valorilor ambelor grupuri, i anume

Grafic 5. Evoluia scorului index Womac


seciunea Durere (A)

cu 3,3 (2,7) la primul i cu 2,7 (2,3) la al


doilea (p = 0.179), ajungnd la valorile medii
finale de 6,5 respectiv 7,1.
Se remarc din nou ameliorarea substanial
a durerii dat de gonartroz, la realizarea diferitelor tipuri de micare din viaa de zi cu zi.

Grafic 3. Evoluia parametrului timp de parcurgere


al distanei de 20 de metri

4. Mobilitatea genunchiului la micarea de flexie


Mobilitatea genunchiului crete de la 124,4
( 14,5) la primul grup i 125 ( 15,6) la cel
de-al doilea, la valorile medii finale de 127,9
respectiv 129,5 adic o mbuntire de 3,5 (
4,8) la grupul ACTIV i de 4,5 ( 8,3) la grupul
CONTROL (p = 0.285).

Grafic 4. Evoluia parametrului mobilitatea


genunchiului la micarea de flexie

36

6. Scorul index al artrozei de genunchi,


seciunea Mobilitate WOMAC B
Seciunea WOMAC B, care reprezint mobilitatea, arat un scor mediu iniial de 3,1 (1,6)
la grupul ACTIV i de 2,8 (1,6) la grupul
CONTROL.
Aplicarea tratamentului duce la mbuntirea
scorurilor ambelor grupuri, i anume cu 1,3
(1,4) la primul i cu 0,8 (1,6) la al doilea (p
= 0.101), ajungnd la valorile medii finale de
1,8 respectiv 2.

Grafic 6. Evoluia scorului index Womac


seciunea Mobilitate (B)

5. Scorul index al artrozei de genunchi,


seciunea Durere WOMAC A

7. Scorul index al gonartrozei, seciunea


Funcionalitate WOMAC C

Seciunea A a scorului index WOMAC, care


reprezint durerea arat o valoare medie iniial
de 9,8 cu valori maximum minimum de 2,7
pentru ambele grupuri.

Seciunea C a scorului index WOMAC, care


reprezint funcionalitatea, arat o valoare medie
iniial de 32,1 (11,6) la grupul ACTIV i de
32,3 (9,5) la grupul CONTROL.

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010

ROLUL CUREI BALNEARE


Dup aplicarea tratamentului s-a realizat mbuntirea valorilor ambelor grupuri, i anume
cu 9,2 (7,3) la primul i cu 6,9 (7,2) la al
doilea (p = 0.112), ajungnd la valorile medii
finale de 22,9 respectiv 25,4.
Se constat astfel o cretere semnificativ a
calitii vieii pacienilor suferinzi de gonartroz,
mai ales la cei ce viziteaz constant staiunea.

Grafic 7. Evoluia scorului index Womac


seciunea Funcionalitate (C)

8. Scorul index total al artrozei de genunchi


WOMAC Total
Aplicnd chestionarul WOMAC pentru determinarea scorului index global al artrozei de
genunchi, am obinut o valoare medie iniial de
45,1 (14,5) pentru grupul ACTIV i de 44,9
(12,3) pentru grupul CONTROL.
Reevaluarea realizat n urma aplicrii conduitei terapeutice pe parcursul celor 3 sptmni
a artat c s-a obinut o mbuntire semnificativ
la nivelul fiecrui grup, respectiv o scdere de
13,8 (10,2) la primul lot i de 10,4 (9,6) mm,
la cel de-al doilea (p = 0.094), ajungnd la
scorurile medii finale de 31,3 respectiv 34,5.
Observm astfel c majoritatea pacienilor trec
de la un scor > 38 care semnific un rezultat
nesatisfctor, la scoruri ce semnific niveluri de
acceptabil, mbucurtor i chiar de bun (< 29),
mai evident la pacienii ce au urmat tratamentul
balneofizic repetat.

Grafic 8. Evoluia scorului index al artrozei de


genunchi Womac Total

TRATAMENTUL GONARTROZEI

CONCLUZII
1. Terapia balneofizic s-a dovedit eficient
n ameliorarea durerii din gonartroz.
2. Evoluia ameliorrii durerii a fost similar
la pacienii din ambele loturi, cu terapie
balneofizic i terapie fizic, pe toat
perioada studiului. La sfritul perioadei
de studiu, valorile obinute conform parametrilor dup care s-au fcut evalurile au
fost apropiate; nu s-au nregistrat diferene
statistic semnificative la acest moment de
evaluare, fiind deci evident eficacitatea
ambelor abordri terapeutice.
3. Remarcm o mai mare contribuie a tratamentului balneofizic pentru ameliorarea
durerii i creterea funcionalitii genunchiului cu mbuntirea semnificativ a
calitii vieii la pacienii care au repetat cura
balnear la Srata-Monteoru anual (2, 3, 4
ani consecutiv). De asemenea, din rndul
celor care au vizitat constant staiunea i au
beneficiat de o cur balnear anual n
ultimii 5 ani, doar 4% au necesitat recomandare pentru un medic specialist ortoped
n vederea discutrii posibilitii practicrii
unei intervenii chirurgicale de refacere a
articulaiei genunchiului.
4. Tratamentul balnear este individualizat,
indicat i administrat pe baza unor evaluri
precise i se adreseaz reactivitii pacientului i particularitilor sale constituionale,
acesta fiind bine tolerat.
5. Starea pozitiv pe care pacientul o percepe
datorit faptului c beneficiaz de un
tratament adecvat ntr-o staiune, i nu
ntr-un spital sau ambulatoriu de specialitate RMFB, contribuie substanial la atingerea obiectivelor terapeutice propuse.
6. Se prefer terapia fizic i balneofizic celei
exclusiv medicamentoase n cazul pacienilor cu afeciuni reumatismale cronice
degenerative (printre care i gonartroza),
datorit efectelor benefice semnificative
dovedite i a minimalizrii efectelor adverse, duntoare, mult mai prezente n
cea de-a doua situaie.
7. Rezultatele obinute n cadrul acestui studiu
clinic, comparativ, ntre cele dou modaliti de tratament, confirm eficacitatea lor
similar i motiveaz continuarea lui pe o
perioad mai lung de timp i pe un numr mai mare de pacieni, precum i studierea influenei pe care o poate avea i
ali factori de cur prezeni n multele
staiuni ale rii noastre.

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010

37

ROLUL CUREI BALNEARE N TRATAMENTUL GONARTROZEI

BIBLIOGRAFIE
1.

Bellamy Nicholas The WOMAC Knee


and Hip Osteoarthritis Indices:
Development, validation, globalization and
influence on the development of the
AUSCAN Hand Osteoarthritis Indices, Clin
Exp Rheumatol, 2005;
Cordun Mariana Kinetologie medical,
Ed. Axa, Bucureti, 1999;
Kiss Jaroslav Fiziokinetoterapia i
recuperarea medical n afeciunile
aparatului locomotor, Ed. Medical,
Bucuresti, 1999;
Nica Adriana Sarah Compendiu de
medicin fizic i recuperatorie, Ed.
Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998;

2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

Pun Radu Tratat de Medicin Intern


Reumatologie Vol. 1 i 2, Editura
Medical, Bucureti, 1999;
Popescu Eugen, Ionescu Ruxandra
Compendiu de reumatologie, Ed. Tehnic,
Bucureti, 2002;
Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed.
Medical, Bucureti, 2005;
Rdulescu Andrei, Teodoreanu Elena
Fizioterapie, masaj terapeutic,
bioclimatologie, Ed. Medical, Bucureti,
2002;
Sbenghe Tudor Kinesiologie tiina
micrii, Editura Medical, Bucureti, 2002;

10. Sidenco Luminia Bilanul articular i


muscular, Ed. APP, Bucureti, 1999;
11. Teleki Nicolae, Drgan Ioan Practica
medicinii sportive, Ed. Medical, Bucureti,
1989;
12. Teleki Nicolae, Munteanu Laviniu,
Bibicioiu Sorin Romnia balnear
ghid pentru medicii de familie i medicii
specialiti, Bucureti, 2004;
13. Teodoreanu Elena Bioclimatologie
uman, Ed. Academiei Romne, Bucureti,
2002;

Revista presei medicale internaionale

Love hormone may help autism symptoms: study


Editing by Maggie Fox and Philip Barbara
A hormone thought to encourage bonding
between mothers and their babies may foster
social behavior in some adults with autism,
French researchers said on Monday.
They found patients who inhaled the
hormone oxytocin paid more attention to
expressions when looking at pictures of faces
and were more likely to understand social
cues in a game simulation, the researchers
said in the journal Proceedings of the
National Academy of Sciences.
Angela Sirigu of the Center of Cognitive
Neuroscience in Lyon, who led the study,
said the hormone has a therapeutic potential
in adults as well as in children with autism.
For instance, if oxytocin is administered
early when the diagnosis is made, we can
perhaps change very early the impaired social
development of autistic patients, Sirigu said
in an email.

Sirigu said the study focused on


oxytocin because it was known to help
breast-feeding mothers bond with their
infants and because earlier research has
shown that some children with autism have
low levels of the hormone.
People with Aspergers syndrome and
other autism spectrum disorders often have
problems with social interaction.
Sirigu said oxytocin could help autism
patients who have normal intellectual
functions and fairly good language abilities
because it improves eye contact.
Eye contact can be considered the first
step of social approach, Sirigu said. But
people with autism often avoid looking at
others.
In our study we show that oxytocin
enhances eye contact because patients spent
more time looking at the eyes, she said.

She said the hormone also improves the


ability of people with autism to understand
how other people respond to them, and they
can learn the appropriate response to others
behavior.
In their study, Sirigu and colleagues had
13 people with high-functioning autism
spectrum disorders inhale oxytocin before
taking part in two experiments.
The participants, 11 men and two
women, had no medication two weeks before
the study, which included a control group of
an equal number of healthy men and women.
The researchers watched the patients
responses during a virtual ball tossing game
to measure behavioral changes.
In a separate experiment, Sirigus team
measured how patients responded to facial
expression when shown pictures of human
faces.

Source: REUTERS/HEALTH

38

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 1(17), AN 2010