Coxartroza secundara instalata si neoperata

Miscarile permise in aceasta articulatie: flexie/extensie, ABD/ADD, rotatie interna/rotatie

externa.

Muschi:

-iliolombari: procesul iliac;

-bazinului: fesier, mijloaciu, mic, piramidal, obturator intern si extern, gemen superior si
inferior;

-coapsei: antero-externtensorul fasciei lata, croitorul, cvadriceps; postero-internpectineu,
semitendinos, ADD mare, mijlociu si mic.

Flexie: psoas iliac si dreptul anteriorgenunchi extins.

Extensie: marele fesier.

ABD: fesier mic, mijlociu, tensor al fasciei lata.

ADD: ADD mare, mic si mijlociu.

Rotatie interna: fesierul mic, mijlociu si tensorul fasciei lata.

Rotatie externa: piramidal, gemen superior si inferior, obturator intern si extern.

Programul kinetic se realizeaza in functie de stadiul clinico-anatomo-functional:

1. Initial: dureri in mers prelungit; oboseala articulara si musculara; reducerea amplitudinii maxime a
soldului.

2. Evoluat: dureri in repaus; redoare articulara in zona articulatiilor de utilizare curenta; atitudini
vicioase corectabile pasiv-activ.

3. Final: dureri intense; limitarea mobilitatiianchiloza; atitudini vicioase ireductibile.

Componentele:

a) Posturile-pozitii vicioaseflexum+rotatie externa; preventive in stadiul initial, corectarea in cel
evoluat, inutile in stadiul final. Pot fi libere, fixe, tractiuni in ax discontinue.

Pentru evitarea flexumului: DV cu sac de nisip pe sacru si o peruca sub genunchi; DD-perna sub
fesa, soldul afectat intins (eventual un sac pe coapsa); DD la marginea patului cu membrul inferior
alternand (a nu se lordoza coloana lombara).


Pentru evitarea rotatiei externe: sezand pe sol, genunchii flectati, picioarele pe sol pe o linie in
afara coapsei; sezand pe scaun, picioarele pe sol, piciorul omonim soldului afectat cat mai in afara
scaunului (genunchii apropiati).

b) Tonifierea musculara:

Recuperarea globala statica (contractie izometrica):

-DD cu genunchii flectati, contrarezistenta pe condilii femurali, realizandu-se ABD coapselor;
aceeasi pozitie, izometrie la nivelul genunchilor, cand se flecteaza coapsa pe bazin;

-DV, genunchii in flexie 90 grade, rezistenta pe maleola externa (pentru rotatorii interni);
aceeasi pozitie, rezistenta pe talpa sau coapsa, pentru extensorii soldului;

-sezand, rezistenta pe genunchi la flectarea soldului (pentru psoas iliac); 3-20 contractii a
cate 5-6 secunde cu 20 secunde pauza intre ele;

-DL-se incearca ABD soldului impotriva unei rezistenta.

Recuperarea dinamica:

-DD: flexia si extensia gleznelor; rotatie interna si externa ale membrelor inferioare cu
genunchii extinsi; circumductii ale piciorului cu genunchii extinsi; flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe
bazin; ABD alternative ale membrelor inferioare; genunchii flectati, talpile pe sol-ABD stanga-dreapta ale
membrelor inferioare alteranative; ABD simultane cu 3 arcuiri; bicicletatripla flexie, cu un singur picior;
DL, membrul inferior sanatos flectat din sold si genunchiABD membrului inferior, bicicleta,
flexia/extensia membrului inferior cu si fara flectarea genunchiului; flexia ambelor membre inferioare cu
genunchii flectati.

-DV: extensia membrelor inferioare, ADD membrelor inferioare, rotatie interna cu
genunchiul extins si flecta la 90 grade.

-sezand: flexia coapsei cu genunchiul flectat; rotatie interna a soldului; flexii ale gambei pe
coapsa; extensia gambei pe coapsa; extensii ale coapsei cu genunchiul ridicat la piept; trunchiul sprijinit
pe masa de kinetoterapie si membrele inferioare suspendate, se executa extensii ale membrelor
inferioare (marele fesier).

Toate exercitiile se fac cu contrarezistenta.

c) Cresterea mobilitatii: in stadiul initial se previne redoarea articulara, iar in celelalte se urmareste
recuperarea gredelor de miscare pierdute.

-DD: flexia soldului cu si fara flectarea genunchilor; flexia trunchiului cu aplecarea acestuia
asupra coapselor; ABD ample ale soldului cu membrele inferioare intinse sau cu genunchiul flectat;

-DV: extensii ale soldului cu sau fara extensia genunchiului; rotatie interna cu genunchiul
flectat (aplecarea in afara gambei); flexia si extensia soldului de deasupra; ABD membrului inferior
afectat.

Se lucreaza doar din descarcare, pe masa de kinetoterapie, hidroterapie.

d) Refacerea stabilitatii se face prin exercitii analitice de tonifiere a ABD-urilor si pelvitrohanterienilor.

e) Reeducarea mersului: coordonare si echilibru.

f) Corectarea pozitiei bazinului: mentinerea unei functionalitati musculare perfecte a coloanei
lombare: suplete (forta abdominala, paravertebrala), a genunchiului homolateral (mobilitate si
stabilitate) si a intregului membru inferior heterolateral. Respectarea regulilor de igiena a membrelor
inferioare.


Coxartroza secundara operata


La nivelul lui durerea poate rezolva durerea articulara, deficitul de vascularizatie a capului
femural, suprafata portanta a capului femural, stabilitatea soldului, mobilitatea articulara.

1. Osteotomia intertrohanteriana: poate fi precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al
soldului (coxa valga) si de a limita degradarea coxartrozica. De multe ori, ea se executa tardiv, pe un sold
cu artroza avansat, neglijata. Obiectiv: ameliorarea circulatiei locale.

Desi operatia este consolidata prin osteotomie secundara metalica3-4 luni pentru calusarea
fracturii chirurgicale.

a) Posturi antideclive: pentru mebrul inferior operat, atat in pat si-n pozitia sezand pentru a combate
edemul; pentru prevenirea flexumului de sold si a rotatiei externe.

b) Mobilizare articulara: nu determina ameliorari in operatii tardive. Amplitudinea este obtinuta pe
baza scaderii durerilor si a contracturii-retracturii musculare periarticulare:

-DD: flexia de sold cu genunchiul flectat; ABD cu revenire la pozitia neutra;

-DV: extensia soldului; rotatia este contraindicata.

c) Tonifiere musculara: principalul rol pentru refacerea stabilitatii soldului. Osteotomia se insoteste
de tenotomie sau desprinderea marelui si micului trohanterslabirea ABD (are rol in stabilitate).

In prima faza se executa exercitii izometrice pentru ABD-uctorii soldului, extensori, flexori,
coloana vertebrala (se hipotrofiaza rapid). Exercitii dinamice cu rezistenta se executa dupa a 5-a
saptamana de la interventia operatorie. ABD-uctorii sunt antrenati greu dupa scurtarea capetelor de
insertie, miscarea de ABD sa se faca in ADD moderata si nu din pozitia anatomica.

d) Antrenament la mers: pacientul va merge corect in carje, fara sprijin, cu sprijin si cu baston.

Indicatii speciale: carjele sa nu se sprijine in axile; sprijinul va fi in maini (podul palmei), cu mana
in prelungirea antebratului (evitarea iritarii nervului radial, cubital si palmari); membrul inferior afectat
se va deplasa concomitent cu carjele. Bastonul se va tine in mana opusa membrului afectat, cu inaltimea
adecvata-cotul sa nu se flecteze mai mult de 25-30 grade.

e) Reguli de igiena ortopedica a soldului.

2. Osteotomia de bazin: in disploziile subluxante de sold osteotomia de bazin este o interventie ce se
poate practica atat la copii, cat si la adultii tineri.

Ea urmareste realizarea unui acoperis pentru capul femural, alcatuit din osul iliac, care este
taiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind tras in interior, in timp ce cel superior devine acoperisul
capului femural.

Imobilizarea pacientului este de 6-8 saptamani, mersul este permis fara sprijin 3 luni, dupa
care incepe incarcarea progresiva in carja. Accentul in recuperare se pune pe refacerea stabilitatii,
refacerea echilibrului si coordonarea la mers.

Recuperarea=coxartroza+regulile ortopedico-igienice.

3. Proteza cervico-cefalica partiala (Moore): acesti pacienti se pot da jos din pat la 10-12 zile. La o
luna bolnavul este acasa, mergand in carje sau cadru, incarcand partial soldul operat. Se contraindica
rotatiile si ADD solduluipericolul luxatiei protezei; in DD-perna lunga intre membrele inferioare, sa nu
steapicior peste picior. Unii ortopezi recomanda mers cu baston (pentru a diminua durerile), iar altii
mers fara baston.

4. Proteza totala: cimentate si necimentate. Cimentate: recuperare precoce, mersul cu cadru poate
incepe la 8-10 zile de la operatie; la domiciliu, pacientul are o capacitate functionala buna, putand
merge cu sprijin partial pe membrul operat. In urmatoarele spatamani continua recuperarea cu
respectarea kinetoterapiei.

Se va evita mobilizarea articulara la unghiurile maxime, mai ales pentru ABD si rotatii. Se va
evita rotatia externa si ADD din decubit si sezand+flexia soldului.

DL se permite cu o perna lunga intre membrele inferioare. DV este favorabil. Dupa 3 luni se
poate merge si fara sprijin in baston. Aceste proteze se folosesc la pacientii varstnici.

O degradare a soldului nu mai poate fi vindecata. Se utilizeaza proteze totale necimentate ce
pot fi schimbate dupa un anumit numar de ani. Acestea nu permit inceperea incarcarii si recuperarii,
decat cu o intarziere de 2-3 luni.


Gonartroza


Asa-numita inlacatare a genunchiului pe ultimele 15-20 grade in momentul atingerii solului cu
calcaiul este asigurata de cvadriceps (vastul intern). Inzavorarea genunchiului include si rotatia externa a
tibiei cu 2-5 grade in jurul propriei axeposibilitatea condilului median de a se bloca prin intinderea
ligamentului colateral lateral si ligamentul incrucisat antero-extern. Aceasta rotatie in faza finala a
extensiei este asigurata de tensorul fasciei lata (in special) si de bicepsul crural.

Rotatia este asigurata si pasiv de configuratia suprafetei ososase. Concomitent cu contractia
puternica a cvadricepsului se contracta si ischiogambierii, care trag inapoi genunchiul, contribuind la
blocarea acestuiatonifierea ischiogambierilor. Ischiogambierii stabilizeaza tibia pe femur de la flexie
mai mare de 60 grade, opunandu-se alunecarii anterioare a tibiei.

De asemenea, muschiul labei de gasca (dreptul intern, croitor) si tendonul semimembranos
controleaza rotatia externa la o flexie mai mare de 60 grade. Cand piciorul este fixat la sol, in stabilizarea
genunchiului intervine si muschiul gemen, care luand punct fix pe calcaneu, tractioneaza inapoi condilul
femural, unde muschiul se insera pe cele 2 capete.

In ortostatism genunchiul este stabilizat prin contractia tricepsului solar (gemenii, solearul), ce
iau punct fix pe calcaneu. Piciorul pe solpozitia bazinului pe femur.

Tonifierea cvadricepsului: obiectiv principal-contractii izometrice sau exercitii active cu
rezistenta (Watkins).

Exercitii izometrice:

-DD-cvadricepsul se contracta puternic tractionand de rotula; se incearca ridicarea gambei
cu genunchiul extins; o perna sub genunchi, prin ridicarea gambeise contracta cvadricepsul; cu o mana
se mentine coapsa, apasa pe cvadriceps si i se cere sa ridice coapsa; se ridica membrul inferior cu sold si
genunchi in flexie, apoi se lasa incet cu extensie pe planul patului.

-sezand: gamba in extensie si contractie; genunchii flectati lipiti unul de celalaltcontractie
pentru extinderea gambei cu genunchii flectati;

-ortostatism: sprijin pe piciorul sanatos, celalalt membru se aduce putin inainte si se
realizeaza contractie izometrica.

Exrcitii active cu rezistenta: se urmaresc prin cresterea progresiva a greutatilor, sa se testeze acea
greutate care poate fi ridicata de 10 ori (10 repetari maxime=10 Rm).

Tehnica De Dorme:

-setul 1: 10 ridicari cu jumatate din 10 Rm;

-setul 2: 10 ridicari cu din 10 Rm;

-setul 3: 10 ridicari cu 10 Rm;

-intre ele pauza 3-4 minute;

-se executa 1/zi, 4/saptamana;

-in ziua 5 se retesteaza 10 Rm, apoi se reincep cele 3 serii la noile valori ale rezistentei;

-varianta acestei tehnici-zilnic cele 10 Rm, daca peste 1-3 zile pacientul poate sa ridice la
rand de 15 orise creste greutatea.

Exercitii cu rezistenta regresiva (tehnica Oxford):

-setul 1: 10 ridicari cu 10 Rm;

-setul 2: 10 ridicari cu 90% din 10 Rm;

-setul 3: 10 ridicari cu 80% din 10 Rm;

-setul 4: 10 ridicari cu 70% din 10 Rm;

-tot asa pana la 10 seturi.

Exercitii cu contra-rezistenta:

-DD: extensie in timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul 1/3 inferioare a
gambei; contra-rezistenta se va aplica la diverse unghiuri de flexie a genunchiului;

-sezand: gamba sanatoasa peste cealalta, executa contra-rezistenta; la nivelul gleznei
greutatea;

-DV: diverse instalatii cu scripete, contra-greutati, arcuri ce se prind de glezna.

In concluzie, tonifierea cvadricepsului are 2 obiective diferite: recuperarea fortei de extensor si
zavorator al musculaturii (pe ultimul unghi de extensie); recuperarea lui ca stabilizator in stabilitatea
critica (60-90 grade flexie).

Tonifierea ischiogambierilor:

Exercitii izometrice:

-DV: sub glezna anterioara un sac de nisipgenunchiul sa se flecteze u 15-20 grade,
rezistenta manuala in spatiul popliteu, pacientul extinde genunchiul contra rezistenta mainii;

-DD: kinetoterapeutul pune mana pe fata anterioara a gleznei, iar cu cealalta sub genunchi
incearca sa-l flecteze, pacientul mentine extins.

Exrcitii rezistive: DV-instalarea de scripeti; sezand-gambele in X, cea muschiului afectat
deasuprarezistenta pe gamba sanatoasa.

Tonifierea tricepsului sural: se impinge cu piciorul in flexie plantara din DD in diverse instalatii
cu arcuri sau scripeti; cand genunchiul este extinsgemenii; flexie plantara cu genunchiul
flectatsolearul; DV-genunchiul flectat la 90 gradeflexia plantara; in cadrul antrenamentului
muscularexercitii specifice de rotatie pentru stimularea selectiva a musculaturii; DL-rotatie de picior si
gamba, piciorul in diverse unghiuri de flexierotatie interna si externa; la fel, dar cu contra-rezistenta-co
o mana pe antepicior si cealalta p[e genunchi.


Mobilitatea articulara


Reducerea flexumului: posturi:

-se aplica intermitent saci de nisip pe genunchi, 1/3 inferior a gambei sprijinita pe o perna
sau pacientul stand pe un scaun pune piciorul pe alt scaun; articulatia sa fie pregatita prin caldura 30
minte; miscarile active de extensie, ultrasunete, medicatie antiinflamatoare si antalgica; uneori atele cu
benzi elastice.

Refacerea flexiei cat mai normale: caldura si masaj precedand kinetoterapia; masaj clasic sau
Cyriax (pentru capsula, ligamente si muschi); in flexie si extensie.

Mobilizari pasive: a rotulei, transversale si longitudinale; transversal, profunda a ligamentului
lateral (Cyriax); pentru a elibera rotula de aderente.

Mobilizarea genunchiului: miscare pasiva-activa sau activa asistata.

Mobilizare autopasiva: montaje cu scripeti dirijate de gamba sanataoasa sau membrul superior al
pacientului; intinderea sub greutati progresive a genunchiului pana la 80-90 grade la marginea patului cu
greutatea prinsa de glezna, peste eatractiune pe scripete; tot timpul genunchi+coapsatermoterapie;
de 3-4 ori/zi pana la aparitia durerilor, niciodata in puseu inflamator.

Mobilizare activa:

-DD-flexie/extensie a gambei cu/fara skating; bicicleta; coapsa la 90 grade, gamba cade liber
apoi extensie completa;

-DV-flexia gambei, apoi extensia, sub genunchi se pune o pernita; cu o greutate pe
gleznaflexie rapida (inertia);

-sezand-flexie/extensie cu piciorul liber; cu o greutate pe glezna, bicicleta; se duce
genunchiul la piept si se forteaza flexia.

Hidrokinetoterapie.

Scripeti: exercitii cu contra-greutate din aceste pozitiiusurarea miscarilor (tractiuni, intinderi) si
tonifierea musculaturii flexoare.


Kinetoterapia in lombosacralgie


1. Perioada acuta (vezi cartea)

2. Perioada subacuta: obiective: relaxarea musculaturii contracturate (vezi cartea); asuplizarea
trunchiului inferior se face prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin,
intinderea musculaturii paravetrebrale si psoas iliac.

Faza I a programului Williams:

DD, flexie si extensie a genunchilor.

DD, se trage cu mainile un genunchi la piept incercand atingerea lui cu fruntea si la fel cu celalalt
genunchi; DD, talpi pe pat, genunchiul flectat.

Idem exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

DD cu mainile sub cap, se trage un genunchi la piept cat mai mult, apoi celalala, apoi ambii
concomitent.

DD cu bratele ridicate pe langa cap in sus, genunchii flectati la 90 grade, talpile pe pat: se impinge
lomba inspre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat, se revine si apoi se repeta.

Sezand pe scaun, cu genunchii mult departati, se apleaca cu mainile inainte, astfel incat sa atinga
solul de sub scaun, se mentine 45 secunde, apoi se revine.

Toate exercitiile se executa de 5 ori, programul se repeta de 2-3 ori/zi. Dupa 2 saptamani, in
partea a II-a a stadiului subacut, exercitiile devin mai complexe, la care se adauga cele din faza a II-a a
programului Williams:

DD, genunchii flectati, talpile pe pat; se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga pana
ating patul.

DD, calcaiul drept se aseaza pe genunchiul stang, se executa o ABD cat mai ampla a soldului drept
pana se atinge cu genunchiul patul.

DD, se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul extins.

Ortostatism, genu flexie cu mainile sprijinite la spalier si calcaiele pe sol.

Se fac si exercitii din atarnat cu spatele la spalier, mainile deasupra capului, prind bara, cu
palmele inainte: ridicarea genunchilor la piept; rotarea stanga-dreapta a genunchilor flectati; basculare
stanga-dreapta a membrelor inferioare intinse; din semisuspendat (sprijin si pe picioare la sol) 90 grade
la nivelul soldului si genunchiului se fac basculari inainte, ianpoi si lateral ale bazinului; cu fata la spalier,
palmele spre zid-pendulari ale bazinului spre stanga si spre dreapta cu picioarele pe o bara se executa
cifozari lombare.

3. Perioada cronica: obiective: asuplizarea lombara in continuare.

a).Bascularea pelvisului prin exercitii din cea de-a III-a faza a programului Williams:

Ortostatism la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta, se aplica sacrul si lomba aplatizate pe
perete; se apropie treptat calcaiele de perete, mentinand contactul lombei cu acesta.

DD, bicicleta cu pelvisul mult basculat inainte

DD, membrele inferioare abduse, genunchiul flectat, glezna atarnand la marginea patului; extensia
gambei cu contrarezistenta, izometrie la sfarsitul miscarii, apoi relaxare in cadrul "hold-relax".

DL, memrul inferior extins, priza pe bazin si pe 1/3 inferioara a coapsei, se executa flexia soldului si
contrarezistenta la sfarsitul miscarii.

b).Intinderea extensorilor lombari: se realizeaza mai bine executand "hold-relax" pe antagonisti
(flexoare) decat pe agonisti (paravertebrali). DD, genunchii 90 grade si sold 90 grade, priza la nivelul
genunchilor si taloanelor. Pacientul trage genunchii spre piept, miscare contrata de terapeut. In acelasi
timp se opune incercarii de rotatie, terapeutul miscand gambele intr-o parte si alta. Izometria astfel
realizata (pe flexorii si rotatorii soldului) tonifica flexorii, dar relaxeaza in special extensorii trunchiului.

Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului:

DD, genunchii 90 grade flexie si cu talpile pe pat; se incearca ridicarea spre tavan, dar terapeutul
contreaza, lomba fiind in contact cu patul. Este exercitiul care determina cea mai buna cocontractie. Pe
masura ce forta si mobilitatea trunchiului inferior se amelioreaza, acest exercitiu se va executa cu
genunchii tot mai intinsi, dar avand grija ca delordozarea sa fie pastrata.

DD, genunchii 90 grade, talpi pe pat; se ridica capul, umerii, trunchiul, cu bratele intinse pana cand
palmele ajung deasupra genunchiului la circa 10 cm.

Patrupedie, se suge puternic peretele abdominal, mentinand 5-6 secunde.

4 timpi din DD, genunchii flectati, talpile pe pat:

-se duce lomba in jos presand planul patului; terapeutul controleaza executia corecta;

-se basculeaza sacrul si coccisul in sus, lomba ramane presata pe pat; se contracta izometric
fesierii mari;

-se ridica capul cu bratele inainte spre coapse;

-in maini se tine un cordon elastic relativ dur, de care se trage inspre lateral si se mentine 5-6
secunde.

DD, genunchii flectati, talpile pe pat, pacientul duce ambii genunchi spre planul patului, iar la excursia
maxima a miscarii se executa izometrie.

DD, membrele inferioare intinse, dar cu mentinerea delordozarii, terapeutul cu antebratul sub 1/3
distala a coapselor incearca sa le ridice, dar pacientul se opune. Concomitent cu cealalta mana apuca
picioarele si le trage inspre el, dar pacientul se opune.

DL, coapsele usor flectate, terapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragand inapoi spre el,
iar cu cealalta mana concomitent aplica o priza pe pelvisul superior:fata posterioara impinge inainte,
apoi se inverseaza prizele.

Executarea podului cu sprijin in umeri, spate si picioare; se ridica bazinul si lomba fara lorodzare. Se
aplica contrarezistenta la sfasitul miscarii; tonifica extensorii lombari. Tot din pod se roteaza bazinul
stanga-dreapta cu opunerea terapeutului.