Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HDS = sangerare care are loc in esofag, duoden, si jejunul proximal exteriorizandu-se prin
varsatura - hematemeza, si/sau scaun - melena.
Sangele eliminat din stomac este rosu cu cheaguri de sg sau brun inchis.
Hematemeza apare brusc, adesea precedata de durere in epigastru, greata, ameteli,
slabiciune, transpiratii, anxietate. Sg eliminat prin scaun (melena) este negru ca pacura, fiind
digerat pe parcurs, de sucurile gastrice.
Hematemeza si melena - culoare a sangelui rosie deschisa daca hemoragia este masiva si
fulgeratoare.
Clasificare:
-HDS mica - pierderea de sg este < 250 ml sg;
-HDS moderata - cant de sg intre 250 - 1000ml sg (Hb>10);
-HDS mare/masiva - pierderea sg > 1000ml (Hb <8%).
Cauze:
-boli ale esofagului (varice esof, ulcer peptic al esofagului, tumori benigne si maligne ale
esofagului);
-boli ale stomacului si duodenului (ulcer gastric, ulcer acut de stres, gastrite hemoragice,
tumori maligne si benigne, vatice gastrice, traumatisme);
-boli ale intest subtire;
-hipertensiune portala (ciroza hepatica);
-tromboza venei porte;
-cauze generale: boli ale vaselor (hemangioame), boli de sg (sindr hemoragice);
-boli ale altor org invecinate, sg inghitit din gura, faringe, (epistaxis), ruperea unui
anevrism, abcese, tumori, etc.
CONDUITA DE URGENTA
-internare de urgenta;
-*pana ajunge la spital - repaus la pat
-evitarea efortului fizic
-colectarea sg eliminat
-igiena orala a pacientului
-prevenirea socului hemoragic
-*in spital - monitorizarea f vitale
- recoltarea de sg (pt azotemie)
- recoltarea de materii fecale
- pungi cu gheata in regiunea epigastrica
- administrarea medic prescrise (hemostatice, sol macromoleculare: SF,
calmante, sedative)
- aspiratie gastrica pt evacuarea sg
- alimentatia se suprima per oral, bolnavul putand primi doar lichide f
reci/bucatele de gheata;
- in f de evolutie, a ll-a zi de la hematemeza sunt permise 12-14 mese compuse
din 150-200 ml lapte si regim hidro-zaharat;
- din a 3-a zi regimul se imbunatateste: supe mucilaginoase, gris cu lapte,
piureuri de legume, budinci, creme, oua moi, carne slaba;
Cuprins articol
1. Generalitati
2. Diagnostic
3. Tratament
Simptome
Paliditatea pielii, Dispnee,Rectoragie, Scaune inchise la culoare, Scaune de culoare neagra
(Melena), Varsaturi cu sange digerat - in zat de cafea
Categorii de medicamente
Tractul digestiv si metabolism
ALTE PRODUSE PENTRU TRACTUL DIGESTIV SI METABOLISM
Imagini
GENERALITATI:
Definitie
Hemoragiile digestive reprezint pierderea de snge n lumenul digestiv de la nivelul regiunii
faringo-esofagiene, pn la nivelul anusului.
Clasificare
Hemoragiile digestive se clasific astfel:
Dup cantitatea de snge pierdut, acestea pot fi:
mici, cnd avem o pierdere de pn la 10% din cantitatea total (pierderi mici, repetitive)
Fiziopatologie
Mecanismele de producere a sngerrilor sunt variate si specifice fiecrei afeciuni n parte, i
declaneaz din partea organismului o serie de modificri i anume:
Modificri hemodinamice, care sunt de importan major i de multe ori imprevizibile avnd
drept consecin hipovolemia i scaderea transportului eritrocitar de oxigen, ambele consecine
ducnd la scderea perfuziei tisulare
Modificri locale i generale, legate de prezena sngelui n lumenul digestiv, care pot fi:
1. modificri de motilitate,
2. modificri a echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale
3. inundaia traheo-broic
Hemoragiile digestive, datorit potenialului de evoluie grav i imprevizibil, pot pune probleme
deosebite, i din acest motiv este necesar o ierarhizare foarte exact a atitudinii fat de fiecare
caz de hemoragie digestiv.
Conduita n urgen a hemoragiilor digestive:
a) Efectuarea unor actiuni care s ofere posibilitatea stabilirii gravitii hemoragiei:
montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii i msurarea presiunii venoase
centrale
Factori care influneeaz n mai mic msur gravitatea unei hemoragii digestive sunt:
hemoragii post-operatorii.
Epidemiologie
Frecvena hemoragiilor digestive este cuprins ntre 50-90 la 100.000 locuitori, iar dintre acestea
2/3 se produc la pesoane de peste 60 de ani.
In ordinea frecvenei endoscopice a sursei de sngerare, cauzele cele mai frecvente sunt:
Este de remarcat faptul c n unul din zece cazuri endoscopia nu reuete s deceleze cauza
hemoragiei.
Etiologia
Cauzele producerii HDS se mpart in cauze digestive i cauze extra-digestive.
Cauzele digestive pot fi:
1. Leziuni ale tubului digestiv, la nivelul:
Esofagului: tumori benigne, tumori maligne, corpi strini, diverticuli, varice esofagiene,
sindrom Mallory Weiss, esofagite, etc
Stomacului: ulcerul gastric, tumori maligne, tumori benigne, gastrite, polipi, diverticului,
hernii diafragmatice, hernii hiatale, stomac operat
Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei gastrice determinnd ulcerul de stress:
traumatisme cranio-cerebrale, arsuri grave, oc toxico-septic, operaii neurochirurgicale
Boli de snge: policitemia vera, leucemii, limfoame, anemia pernicioas, hemof, etc.
Tablou clinic
Simptomele clinice precum i efectele fiziopatologice ale HDS depind de:
Pentru ca HDS s se manifeste prin hematemez pacientul trebuie s se piard aprox. 8001000 ml snge i ntotdeauna hematemeza este urmat de melen.
Clasic aspectul vrsturii este de snge digerat (za de cafea), dar sunt situaii n care
aspectul este de snge rou, proaspt, atunci cnd rata de sngerare este mare.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemoptizia, n care sngele este proaspt, aerat
(spumos), exteriorizat prin cavitatea bucal provenit de la nivelul tractului respirator.
Consecinele clinice ale hemoragiei se exprim prin diferite grade de oc hemoragic, iar
tabloul clinic este dominat de transpiraii reci, hipotensiune, tahicardie.
snge negru asemntor melenei, care provine din segmentele superioare ale tubului
digestiv sau poriunea proximal a colonului
snge proaspt, rou, din segmentele inferioare colonice, rectale sau din regiunea anal
Etiologie
Hemoragiile digestive inferioare se datoreaz urmtoarelor cauze:
leziuni anale: hemoroizi, fusur anal, leziuni venerice sau neoplasm ano-rectal
leziuni colo-rectale: tumori maligne sau benigne, leziuni inflamatorii (colite ischemice
infecioase, rectocolita ulecro-hemoragic, boala Crohn), leziuni rare (ulcerul solitar de
rect, endometrioze), iatrogene (dupa colonoscopie sau rectoscopie, biopsii colorectale,etc.)
leziuni ale intestinului subire: tumori maligne sau benigne, diverticul Meckel,
invaginaia intestinal, boala Crohn, etc.
DIAGNOSTIC:
Diagnosticul de vizualizare a sursei de sangerare se face prin endoscopie digestiva superioara sau
inferioara (colonoscopie). Daca sangerarea este masiva, endoscopia trebuie efectuata de urgenta
datorita posibilitatii de a trata endoscopic cauza (bandarea varicelor esofagiene rupte sau
injectarea de adrenalina in craterul ulcerului hemoragic).
Consecinele clinice ale hemoragiei se exprim prin diferite grade de oc hemoragic, iar tabloul
clinic este dominat de transpiraii reci, hipotensiune, tahicardie.
Anamneza i examenul clinic atent de cele mai multe ori permit orientarea diagnosticului care
produce hemoragia digestiv superioar.
Examenul obiectiv va ncepe cu inspecia tegumentelor, care pot evidenia purpure, tegumentare,
echimoze, circulaie colateral, eritem palmar, etc., iar palparea atent a abdomenului permite
descoperirea hepatosplenomegaliei, a unor regiuni dureroase bine sau difuz localizate, ct i
decelarea unor formaiuni palpabile.
In aprox. 80% din cazuri anamneza i examenul obiectiv ne poate orienta diagnosticul n
cadrul hemoragiilor digestive superioare.
Diagnosticul paraclinic are drept obiective stabilirea leziunilor hemoragice, aprecierea gravitii
hemoragiei i confirmarea bolii de baz.
Diagnosticul de laborator n cazul hemoragiilor digestive are trei direcii principale, i anume:
1. Investigaii hematologice: hemoleucograma (este un test valoros care se efectueaz
obligatoriu n urgen putnd furniza date asupra gravitii hemoragiei.
3. Investigaiile funciei renale sunt necesare deoarece se pot diagnostica i trata precoce orice
alterare funional renal, pentru combaterea efectelor insuficienei renale, pentru ajustarea
dozelor medicamentoase i pentru aprecierea riscului anestezico-chirurgical. Se urmresc ureea
sangvin, creatinina, ionograma seric (Na, K, Cl), modificri acido-bazice.
Investigaiile imagistice cuprind o serie de explorri ca de exemplu:
Endoscopia digestiv superioar, actualmente considerat examenul de elecie n cadrul
explorrilor HDS, poate preciza locul leziunii hemoragice, dac sngerarea continu sau este
oprit, dac exist una sau mai multe surse i dac resngerarea este posibil.
Din punct de vedere endoscopic leziunile hemoragife sunt clasificate de Forrest n:
Tip I sngerare activ : FIa sngerare n jet cu origine arterial
FIb scurgere lent, nepulsatil dintr-o leziune
Tip II stigmate de sngerare recent : FIIa vase vizibile
FIIb cheag aderent
FIIc baz de culoare neagr a leziunii
Tip III leziune cu potenial hemoragic: FIII
Astfel n stadiile FI, FIIa, FIIb prognosticul este cel mai rezervat, i tot n aceste stadii
tlnim i mortalitatea cea mai crescut.
Examenul radiologic: tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o serie de cazuri de leziuni cu
potenial hemoragic (ulcer, tumor gastric, varice esofagiene).
2.Criterii biologice:
hemoglobina sub 8g
hematocritul sub 30
Dup Smith i Weil, stabilirea clinico-hemodinamic n cadrul HDS le mpart n trei forme:
1. hemoragii uoare, semnificnd pierderi pn la 25% (aprox.1200ml);
Clinic se ntlnesc:
TA pn la 90mmHg
diureza normal
Av pn la 120 bti/min
presiunea venoas central sczut, oliguria, instalarea elemntelor definitorii ale ocului
hemoragic.
La aceste criterii un rol important l are prezena patologiilor asociate, iar dintre acestea
amintim: ciroza hepatic, insuficiena respiratorie, hipertensiunea arterial, tratament cu
inhibitori ai enzimei de conversie, ct i vrsta de peste 60 de ani.
TRATAMENT:
Conduita terapeutic n cadrul hemoragiilor digestive superioare implic o serie de particulariti
impuse de riscul vital al afeciunii, astfel inct necesit un algoritm standardizat care s asigure o
intervenie rapid i eficace.
Astfel HDS necesit internare obligatorie intr-un serviciu care are faciliti de reanimare i
posibiliti de intervenie endoscopic, diagnostic i terapeutic, precum i n secie de chirurgie
n regim de urgen, deoarece evoluia unei HDS poate fi oricnd imprevizibil.
Conduita terapeutic vizeaz dou direcii majore (oprirea sngerrii i compensarea pierderilor)
i o serie de gesturi teraputice de urgen care sunt absolut obligatorii:
imobilizare la pat;
stabilirea unei linii de abord venos (un cateter venos central pentru hemoragiile medii sau
mari);
oxigenoterapia;
Grav
medical
EDS terapeutic
chirurgical
VI. URMRIRE
medical (gastroenterologie)
vasopresina
propanolulul
somatostatin
prostaglandine
sucralfatul
ruptura hemoroidal, cnd sngerarea este mai mare de 1 ml/min este necesar ligatura
vasului
tumori ulcerate, care sunt cea mai frecvent cauz de HDI. De obicei sngerarea este mic
i nu necesit hemostaz de urgen.
De cele mai multe ori sngerrile digestive inferioare sunt mici i nu necesit intervenii
chirurgicale de urgen, permind explorarea io diagnosticarea bolii de baz, iar tratamentul lor
reprezint de fapt tratamentul bolii de baz.
Compensarea pierderilor care urmeaz aceleai principii ca i n cadrul hemoragiilor digestive
superioare.
Obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Prin aceasta se realizeaza si o serie
de obiective secundare: reducerea necesarului de sange pentru transfuzii, reducerea numarului de
zile de spitalizarea in serviciul de terapie intensiva, reducerea mortalitatii. Pentru metodele
nechirurgicale un obiectiv este constituit de scaderea numarului de cazuri care necesita chirurgie
de urgenta sau chiar la renuntarea la masurile de hemostaza chirurgicala .Toate aceste obiective
pot constitui criterii de apreciere a eficientei hemostazei. La aceasta se mai adauga proportia
pacientilor care resangereaza, deci masura in care o metoda sau alta reuseste sa previna
episoadele de recidiva a hemoragiei.
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
A intrat in clinica in ultimii 10-15 ani. Dupa cum s-a vazut, aplicarea endoscopiei de
urgentaa modificat putin mortalitatea prin HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA , aceasta indeosebi
prin stabilirea exacta a
Tretamentul endoscopic trebuie aplicat tuturor pacientilor care prezinta sangerare activa sau
stigmate de hemoragie recenta (Forrest I si II) si dintre acestia mai ales celor cu vase vizibile.
Tratamentul topic se refera la aplicarea unor factori favorizati ai coagularii prin pulverizarea
asupra leziunii sangerande: factori de coagulare (trombina), adezivi tisulari, colagen. Rezultatele
sunt contradictorii si nu se pot aplica in prezenta sangerarilor de tip arterial. Efectul este efemer.
In aceasi categoric intra si aplicarea mecanica, cu pense speciale a clipsurilor metalice, a
ligaturilor, procedee care se incadreaza intre metode care ofera timp, pentru stabilizare
hemodinamica si aplicarea sanctiunii chirurgicale.
Mijloacele prin care se relizeaza hemostaza sunt foarte numeroase. Ele pot fi medicamentoase,
endoscopice si chirurgicale. Fiecare medic spera in fata unui caz de hemoragie digestiva masiva,
sa dispuna de o metoda simpla, eficienta, nechirurgicala, farmacologica de oprire a hemoragiei. In
prezent metodele endoscopice ssi cele chirurgicale ofera si guranta cea mai mare in realizarea
hemostazei si prevenirea recidivelor.
Glypresina si terlipresina sunt succedanee sintetice ale vasopresinei, care par mai
secundare mai reduse. In plus, produce o inhibitie a secretiei gastrice acide si a secretiei de
peptina. Utilizarea este aproape exclusiva in hemoragiile variceale. Un alt dezavantaj consta in
pretul ridicat al substantei. Acesta este ameliorat prin aparitia compusilor sintetici, care
pastreaza efectele somatostatinei, avand chiar durata de actiune prelungita.
acidului aminocaproic. Cateva studii europene si scandinave pledeaza pentru utilitatea aplicarii
tratamentului care duce la oprirea hemoragiei si reducerea mortalitajii. Totusi, in aceleasi studii
nu se constata reducerea necesarului de interventii chirurgicale, iar cantitatea de sange
transfuzat este mai redusa doar dupa prima zi, egalizandu-se dupa a doua. Aceste date
contradictorii fac ca utilizarea acidului tranexamic sa nu fie larg recomandat.
fibrinolitic al secretiei gastrice datorata nu atat acidului clorhidric, cat pepsinei, iar activitatea
acesteia are loc numai in mediul acid. Scaderea pH la 5 determina activitatea pepsinei si
disolutia cheagului. Reducerea aciditatii mai poate fi justificata si prin interventia acestuia ca
factor patogenic in unele cazuri de HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA : gastrite erozive, ulcere
de stress, esofagita de reflux, inclusiv la cirotici
Tratamentul se face cu :
Mecanismul de actiune este prin contractia pe care o relizeaza la nivelul sfincterului esofagian
inferior, favorizand in felul acesta hemostaza. In lipsa unor metode mai specifice (vaso-presina,
somatostatina, scleroterapia) sau ca prima masura interventia terapeutica poate fi incercata.
Insertia tubului este destul de dificila si greu suportata de bolnavi. Necesita o echipa antrenata de
2-3 persoane. Controlul repetat al mentinerii pozitiei sondei precum si aspirarea continutului
esofagian sunt absolut necesare (la fiecare ora). Mentinerea balonasului esofagian se face pentru
12 ore dupa care se face o decomprimare temporara. Terapia specifica si deci extragerea sondei
trebuie sa se faca dupa cel mult 24 de ore.
Esecul hemostazei poate avea 2 cauze principale: pozitionarea incorecta si diagnosticul eronat al
cauzei sangerarii. In prima situatie (si de fapt aceasta trebuie sa fie prima supozitie in caz de
esec al hemostazei) se reinsera sonda de catre o persoana experimentata. Daca hemoragia
continua se va relua examenul endoscopic, chiar cu sonda pe loc (decomprimata si impinsa mai
jos in stomac) pentru a depista o eventuala alta cauza de sangerare.
INGRIJIREA PREOPERATORIE
Pregatirea preoperatorie a pacientului reprezinta masurile de examinare,
supraveghere,
tratament si ingrijiri, efectuate pentru a preantampina eventualele accidente in
timpul sau
imediat dupa operatie.
Planul de interventii preoperatorii cuprinde:
- masuri generale sau uzuale
- masuri speciale
- masuri de urgenta
Maasuri generale:
- pregatirea psihica si pregatirea fizica
- igiena generala
- supravegherea
- alimentatia preoperatorie
- examenul somatic
- examenul clinic pe aparate
- examenele de laborator
Pregatirea psihica a pacientului.
Pacientii care necesita interventii chirurgicale sunt animati de sentimente de
teama, agitatie, incertitudine pentru diagnostic, anestezie, durere si evolutie
postoperatorie.
Asistenta medicala are responsabilitatea si obligatia:
- sa castige increderea pacientului
- sa inlature teama si starea de anxietate a pacientului
- sa-l incurajeze si sa i insufle increderea in echipa operatorie
- sa nu ii aduca la cunostinta gravitatea diagnosticului ai a interventiei
Pentru evacuarea preoperatorie vezicala montarea unui cateter este utilizata atunci
cand se are in vedere monitorizarea diurezei iar interventiile sunt de durata.
alimentarii pentru evacuarea intestinului si a vezicii urinare.
Examenul somatic:
In urma examenului clinic sunt observate si constatate:
- aspectul general al pacientului
- culoarea tegumentelor si mucoaselor
- greutatea si inaltimea
- starea de constienta
- starea ganglionilor, muschilor si vaselor
- posibilitatea de mobilizare si autoservire
Examenul clinic pe aparate:
Examenul este efectuat de catre medic si consta in:
- anamneza, inspectie, palpare, percutie, auscultatie.
Examinarea se incepe de obicei cu aparatul respirator, cardiovascular, digestiv,
urogenital, furnizand datele necesare in vederea efectuarii protocolului operator
si al evolutiei postoperatorii a pacientului
Examene de laborator:
Indiferent de afectiunea pacientului si operatia care urmeaza a i se efectua,
examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului
clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate
- hemoleucograma, glicemia
- timp de sangerare, timp de coagulare
- grup sanguin si Rh
- examenul luar al urinii
Pentru intregirea investigatiilor si in cazul operatiilor mai mari se efectueaza
urmatoarele examene:
- uree sanguina, probe hepatice
- proteinimia, colesterol
Igiena corporala:
Daca este posibil pacientul face baie sau dus, regiunea ombilicala si zonele de pliuri
fiind curatate in special pentru flora cutanata, iar machiajul si lacul de unghii se
indeparteaza pentru observarea atenta si corecta a circulatiei.
Contaminarea prin grataj este evitata prin igiena mainii, degetelor, taierea unghiilor.
Sunt indepartate bijuteriile, ceasul, peruca, proteza, agrafele de par, lentilele de
contact.
Pacienul imbraca cam asa de spital curata si inainte de a fi transportat in sala de
operatie i se acopera parul cu boneta
Depilarea zonei de intervetie:
Datorita riscului de infectie prin germenii localizati la nivelul firelor de par, si a
riscului de vindecare incorecta a plagii, zona de interventie se depileaza. In jurul
locului de incizie se intervine pe o suprafata de 15-25 cm. Prin crema depilatoare
(nu produce leziuni tegumentare dar exista riscul de iritare al mucoasei si al
reactiilor alergice) si radarea atraumatica pentru evitarea leziunilor cutanate.
Depilarea zonei de interventie trebuie afectuata cu cel multe ore inainte de
operatie.
Dezinfectarea speciala
de 1 h in sectia A.T.I.
Supravegherea pacientului: supravegherea permanenta a pacientului este
obligatorie pentru depistarea eventualelor complicatii legate de anestezie si
interventia chirurgicala
Pacientul este observat pentru parametrii functiilor respiratorie si
cardiovasculara, sangerare, durere, stare de confuzie, asfixie, sincopa, soc operator
Medicul anestezist va supraveghea pacientul pana la aparitia starii de veghe
si a reflexelor de aparare, moment din care ramane sub controlul asistentei
medicale
Asistenta medicala asigura supravegherea pacientului pentru:
- coloratia pielii, unghiilor, starea extremitatilor si mucoaselor
- respiratie si circuilatie, diureza, varsaturi
- aport alimentar si functie digestiva
- igiena corporala, mobilizare, administrarea de medicatie
- efectuarea analizelor de laborator solicitate de medic
- securitatea pacientului
- pansamentul plagii si controlul tuburilor de dren, sangerare si hemoragie
ingrijirea
postoperatorie:
Pe langa pregatirea patului, lumina in salon va fi redusa, temperatura camerei injur
de 20C.
In functie de interventia chirurgicala si etapa postoperatorie pozitia pacientului
este:
- decubit dorsal fara perna cand pacientul se afla sub influenta anesteziei.
- decubit lateral sau decubit dorsal cu capul pacientului intors pe o parte, in timpul
efortului
de voma pentru a evita obstruarea laringelui si aspirarea varsaturilor in trahee
- decubit lateral in caz de supuratii drenate chirurgical
- pozitie semisezanda sustinuta de spatar sau perne in perioada a Il-a
postoperatorie.
Respiratia:
Asistenta medicala controleaza parametrii respiratorii si anunta urgent medicul la
aparitia tulburarilor respiratorii.Printre interventiile efectuate in faza prima
postoperatorie a tulburarilor respiratorii sunt:
- stimularea respiratiei
- stimularea expectoratiei
- dezobstruarea cailor respiratorii prin aspiratie
- aplicarea de pipa orofaringiana
- intubatie endotraheala functia cardiovasculara:
- monitorizarea E.C.G., T.A., puls, este recomandata pacientilor aflati in stare critica
postoperatorie
Cele mai intalnite complicatii cardiovasculare sunt: tahicardie, hipotensiune
arteriala tahicardie cu hipertensiune arteriala, hipertensiune arteriala, tulburari de
ritm
Masurile necesare pentru combaterea eventualelor complicatii cardiovasculare
postoperatorii sunt:
Confuzia: manifestari:
- agitatia, insomnia, somnolenta, lentoare in gandire,
- hipo-hiperreactivitate la stimuli vizuali si auditivi
- tulburari de perceptie, dezorientare temporo-spatiala, pierderea sensibilitatii
- stare de constienta alterata.
Recuperarea starii confuzionale postoperatorii consta in :
- stimulare tactila, masaj, mobilizarea
- stimularea bazala (recuperarea capacitatii de perceptie)
- crearea conditiilor de mediu pentru odihna si somn
- informarea pacientului despre locul si timpul unde se afla
- stimularea capacitatii de decizie
- corectarea interpretarilor eronate
- interzicerea consumului de alcool
Mobilizarea pacientului:
In paralel cu ingrijirea corporala si a celorlalte masuri enuntate mai sus
reluarea postoperatorie a activitatilor de mobilizare ale pacientului constituie forme
de prevenire a urmatoarelor complicatii
- staza venoasa
- leziuni de decubit
- contractura
- constipatia