Sunteți pe pagina 1din 35

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE - HDS

HDS = sangerare care are loc in esofag, duoden, si jejunul proximal exteriorizandu-se prin
varsatura - hematemeza, si/sau scaun - melena.
Sangele eliminat din stomac este rosu cu cheaguri de sg sau brun inchis.
Hematemeza apare brusc, adesea precedata de durere in epigastru, greata, ameteli,
slabiciune, transpiratii, anxietate. Sg eliminat prin scaun (melena) este negru ca pacura, fiind
digerat pe parcurs, de sucurile gastrice.
Hematemeza si melena - culoare a sangelui rosie deschisa daca hemoragia este masiva si
fulgeratoare.
Clasificare:
-HDS mica - pierderea de sg este < 250 ml sg;
-HDS moderata - cant de sg intre 250 - 1000ml sg (Hb>10);
-HDS mare/masiva - pierderea sg > 1000ml (Hb <8%).
Cauze:
-boli ale esofagului (varice esof, ulcer peptic al esofagului, tumori benigne si maligne ale
esofagului);
-boli ale stomacului si duodenului (ulcer gastric, ulcer acut de stres, gastrite hemoragice,
tumori maligne si benigne, vatice gastrice, traumatisme);
-boli ale intest subtire;
-hipertensiune portala (ciroza hepatica);
-tromboza venei porte;
-cauze generale: boli ale vaselor (hemangioame), boli de sg (sindr hemoragice);
-boli ale altor org invecinate, sg inghitit din gura, faringe, (epistaxis), ruperea unui
anevrism, abcese, tumori, etc.
CONDUITA DE URGENTA
-internare de urgenta;
-*pana ajunge la spital - repaus la pat
-evitarea efortului fizic
-colectarea sg eliminat
-igiena orala a pacientului
-prevenirea socului hemoragic
-*in spital - monitorizarea f vitale
- recoltarea de sg (pt azotemie)
- recoltarea de materii fecale
- pungi cu gheata in regiunea epigastrica
- administrarea medic prescrise (hemostatice, sol macromoleculare: SF,
calmante, sedative)
- aspiratie gastrica pt evacuarea sg
- alimentatia se suprima per oral, bolnavul putand primi doar lichide f
reci/bucatele de gheata;
- in f de evolutie, a ll-a zi de la hematemeza sunt permise 12-14 mese compuse
din 150-200 ml lapte si regim hidro-zaharat;
- din a 3-a zi regimul se imbunatateste: supe mucilaginoase, gris cu lapte,
piureuri de legume, budinci, creme, oua moi, carne slaba;

- cand hemoragia este prin ruperea varicelor esofagiene - se introduce in esofag


pt 24- 36 ore sonde speciale cu balonas esofagian compresiv sau se recurge la scleroza vaselor
esofagiene (cauterizare);
- se recom evacuarea sg din intestin daca este posibil prin clisme - apoi cu
spalaturi intestinale;
- in gastritele hemoragice se administreaza pansament gastric amestecat cu
trombina uscata sterila;
- daca hemoragia nu cedeaza - se intervine chirurgical in f de gravitate.

Hemoragia gastro-intestinala (Hemoragia


digestiva)

Facebook Google+ Twitter Email


Autor: Neculai Alina

Cuprins articol
1. Generalitati
2. Diagnostic
3. Tratament

Simptome
Paliditatea pielii, Dispnee,Rectoragie, Scaune inchise la culoare, Scaune de culoare neagra
(Melena), Varsaturi cu sange digerat - in zat de cafea

Categorii de medicamente
Tractul digestiv si metabolism
ALTE PRODUSE PENTRU TRACTUL DIGESTIV SI METABOLISM

Imagini

GENERALITATI:
Definitie
Hemoragiile digestive reprezint pierderea de snge n lumenul digestiv de la nivelul regiunii
faringo-esofagiene, pn la nivelul anusului.

Clasificare
Hemoragiile digestive se clasific astfel:
Dup cantitatea de snge pierdut, acestea pot fi:

mici, cnd avem o pierdere de pn la 10% din cantitatea total (pierderi mici, repetitive)

medii, pn la 20 % din cantitatea total de snge

mari, pn n 30 % din cantitatea total de snge

cataclismice, cnd se pierde peste 50 % din cantitatea total de snge.

Dup ritmul de pierdere, se intlnesc:


Hemoragii acute se pierde o cantitate mare de snge ntr-un timp scurt;
Hemoragii cronice se pierd cantitai mici i repetate, pe perioade ndelungate.

Dup sediul sursei de sngerare, hemoragiile pot fi:


Hemoragii digestive superioare, n care sursa se sngerare se afl pn la unghiul duodenojejunal;
Hemoragii digestive inferioare, de la nivelul unghiului duodeno-jejunal pn la nivel anal.

Fiziopatologie
Mecanismele de producere a sngerrilor sunt variate si specifice fiecrei afeciuni n parte, i
declaneaz din partea organismului o serie de modificri i anume:
Modificri hemodinamice, care sunt de importan major i de multe ori imprevizibile avnd
drept consecin hipovolemia i scaderea transportului eritrocitar de oxigen, ambele consecine
ducnd la scderea perfuziei tisulare
Modificri locale i generale, legate de prezena sngelui n lumenul digestiv, care pot fi:
1. modificri de motilitate,
2. modificri a echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale
3. inundaia traheo-broic
Hemoragiile digestive, datorit potenialului de evoluie grav i imprevizibil, pot pune probleme
deosebite, i din acest motiv este necesar o ierarhizare foarte exact a atitudinii fat de fiecare
caz de hemoragie digestiv.
Conduita n urgen a hemoragiilor digestive:
a) Efectuarea unor actiuni care s ofere posibilitatea stabilirii gravitii hemoragiei:

msurarea pulsului (peste 120 bti/min reprezint primul semn de colaps)

msurarea tensiunii arteriale (scderea maximei sub 80mmHg semnific intslarea


colapsului i a ocului hipo-volemic)

dozarea hematocritului i hemoglobinei

b) Actiunii care vizeaz tratamentul simptomatic de urgen:

determinarea grupei sangvine i a testelor de compatibilitate

montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii i msurarea presiunii venoase
centrale

montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei

c) Stabilirea gravitatii unei hemoragii digestive

scderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele


hipertensive, element care poate s trdeze o stare de colaps

hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobin sub 10mg

necesitatea unei transfuzii de snge mai mare de 5 uniti pentru restabilirea i


meninerea unei tensiuni arteriale normale

recidiva unei hemoragii n primele 4-5 zile de la debut

Factori care influneeaz n mai mic msur gravitatea unei hemoragii digestive sunt:

vrsta peste 60 de ani

existena unei insuficiene viscerale majore

hemoragii de cauz necunoscut

hemoragii post-operatorii.

Hemoragia digestiv superioar (HDS)


Definitie -reprezint pierderea de snge produs de la nivelul regiunii faringo-esofagiene pn la
nivelul unghiului duodeno-jejunal.

Epidemiologie
Frecvena hemoragiilor digestive este cuprins ntre 50-90 la 100.000 locuitori, iar dintre acestea
2/3 se produc la pesoane de peste 60 de ani.
In ordinea frecvenei endoscopice a sursei de sngerare, cauzele cele mai frecvente sunt:

afeciuni erozive difuze gastrice sau duodenale 34%

ulcere ( duodenale i gastrice) 31 %

varice esofagiene i gastrice 16%

dilacerri ( sindrom Mallory Weiss) 6%

tumori (benigne i maligne) 2%

surse necunoscute 11%

Este de remarcat faptul c n unul din zece cazuri endoscopia nu reuete s deceleze cauza
hemoragiei.

Etiologia
Cauzele producerii HDS se mpart in cauze digestive i cauze extra-digestive.
Cauzele digestive pot fi:
1. Leziuni ale tubului digestiv, la nivelul:

Esofagului: tumori benigne, tumori maligne, corpi strini, diverticuli, varice esofagiene,
sindrom Mallory Weiss, esofagite, etc

Stomacului: ulcerul gastric, tumori maligne, tumori benigne, gastrite, polipi, diverticului,
hernii diafragmatice, hernii hiatale, stomac operat

Duodenului: ulcer duodenal, duodenite, diverticuli, tumori wateriene, polipoz, cauze


iatrogene.

2. Afeciuni ale glandelor anexe:

Ficat i ci biliare: traumatisme hepatice, traumatisme ci biliare, hipertensiune portal,


dup rezecii hepatice

Pancreas: afeciuni benigne (pancreatite acute i cronice) i cancer de pancreas

Cauzele extra-digestive sunt:

Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei gastrice determinnd ulcerul de stress:
traumatisme cranio-cerebrale, arsuri grave, oc toxico-septic, operaii neurochirurgicale

Boli de snge: policitemia vera, leucemii, limfoame, anemia pernicioas, hemof, etc.

Boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu, periartrita nodoas, insuficiena renal cu


uremie, infecii grave.

Tablou clinic
Simptomele clinice precum i efectele fiziopatologice ale HDS depind de:

Gradul hemoragiei (cantitatea de snge pierdut n total)

Rapiditatea hemoragiei (cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp)

Cantitatea de hemoglobin existent nainte de debutul hemoragiei

Modalitile de exterioarizare a hemoragiei digestive superioare (care depind de localizarea


leziunii hemoragice, cantitatea de snge i timpul de tranzit) se fac prin hematemez, melen i
hematochezie.
Hematemeza reprezint evacuarea prin vrstur a sngelui din stomac.

Pentru ca HDS s se manifeste prin hematemez pacientul trebuie s se piard aprox. 8001000 ml snge i ntotdeauna hematemeza este urmat de melen.

Clasic aspectul vrsturii este de snge digerat (za de cafea), dar sunt situaii n care
aspectul este de snge rou, proaspt, atunci cnd rata de sngerare este mare.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemoptizia, n care sngele este proaspt, aerat
(spumos), exteriorizat prin cavitatea bucal provenit de la nivelul tractului respirator.

Melena se caracterizeaz prin scaun negru ca pcura, moale, lucios.


Pentru ca hemoragia digestiv superioar s se exteriorizeze prin melen este nevoie de o
sngerare de min. 80 ml de snge i un tranzit de min. 8 ore.

Hematochezia reprezint exteriorizarea unei hemoragii pe cale transanal, apare cnd


sngerarea depete 1000 ml snge, cnd tranzitul este mai mic de 8 ore i sngele eliminat este
parial digerat, lucios.

Consecinele clinice ale hemoragiei se exprim prin diferite grade de oc hemoragic, iar
tabloul clinic este dominat de transpiraii reci, hipotensiune, tahicardie.

Hemoragiile digestive inferioare


Definitie -sunt caracterizare de prezena sngelui n tractul digestiv de la nivelul unghiului
duodeno-jejunal pn la nivel anal, cu exteriorizare i eliminarea sngelui pe cale anal.
Eliminarea sngelui poate avea mai multe aspecte:

snge negru asemntor melenei, care provine din segmentele superioare ale tubului
digestiv sau poriunea proximal a colonului

snge proaspt, rou, din segmentele inferioare colonice, rectale sau din regiunea anal

sngerri oculte, cnd pacientul nu observ modificarea macroscopic a materiilor fecale,


dar prin anumite probe i teste se detecteaz prezena de snge n tubul digestiv.

Etiologie
Hemoragiile digestive inferioare se datoreaz urmtoarelor cauze:

boli congenitale: polipoza rectocolic, duplicaia de intestin, anginomatoza hemoragic


congenital Randu-Osler

leziuni anale: hemoroizi, fusur anal, leziuni venerice sau neoplasm ano-rectal

leziuni colo-rectale: tumori maligne sau benigne, leziuni inflamatorii (colite ischemice
infecioase, rectocolita ulecro-hemoragic, boala Crohn), leziuni rare (ulcerul solitar de
rect, endometrioze), iatrogene (dupa colonoscopie sau rectoscopie, biopsii colorectale,etc.)

leziuni ale intestinului subire: tumori maligne sau benigne, diverticul Meckel,
invaginaia intestinal, boala Crohn, etc.

cauze medicamentoase: tratamente cu anticoagulante, antiinflamatorii, KCl

discrazii sangvine n cadrul hemofiliilor, leucemii, purpura trombocitopenic, colagenoze

boli infecioase: enterocolite acute, tuberculoza intestinal, febra tifoid

DIAGNOSTIC:
Diagnosticul de vizualizare a sursei de sangerare se face prin endoscopie digestiva superioara sau
inferioara (colonoscopie). Daca sangerarea este masiva, endoscopia trebuie efectuata de urgenta
datorita posibilitatii de a trata endoscopic cauza (bandarea varicelor esofagiene rupte sau
injectarea de adrenalina in craterul ulcerului hemoragic).
Consecinele clinice ale hemoragiei se exprim prin diferite grade de oc hemoragic, iar tabloul
clinic este dominat de transpiraii reci, hipotensiune, tahicardie.
Anamneza i examenul clinic atent de cele mai multe ori permit orientarea diagnosticului care
produce hemoragia digestiv superioar.
Examenul obiectiv va ncepe cu inspecia tegumentelor, care pot evidenia purpure, tegumentare,
echimoze, circulaie colateral, eritem palmar, etc., iar palparea atent a abdomenului permite
descoperirea hepatosplenomegaliei, a unor regiuni dureroase bine sau difuz localizate, ct i
decelarea unor formaiuni palpabile.

In aprox. 80% din cazuri anamneza i examenul obiectiv ne poate orienta diagnosticul n
cadrul hemoragiilor digestive superioare.

Diagnosticul paraclinic are drept obiective stabilirea leziunilor hemoragice, aprecierea gravitii
hemoragiei i confirmarea bolii de baz.
Diagnosticul de laborator n cazul hemoragiilor digestive are trei direcii principale, i anume:
1. Investigaii hematologice: hemoleucograma (este un test valoros care se efectueaz
obligatoriu n urgen putnd furniza date asupra gravitii hemoragiei.

Importante sunt hematocritul, hemoglobina i numrul de reticulocite) i teste de


coagulare cu rol n aprecierea statusului pacientului ( timpul de sngerare, timpul de
coagulare, timpul Howel, timpul Quick)

2. Investigaiile funciei hepatice au rol n aprecierea prognostic ct i diagnostic, deoarece


ficatul este esenial n metabolismul proteic. Testele care includ explorarea funciei hepatice
sunt: mucopreoteine serice, transaminaze, bilirubina, sideremia, amoniamia.

3. Investigaiile funciei renale sunt necesare deoarece se pot diagnostica i trata precoce orice
alterare funional renal, pentru combaterea efectelor insuficienei renale, pentru ajustarea
dozelor medicamentoase i pentru aprecierea riscului anestezico-chirurgical. Se urmresc ureea
sangvin, creatinina, ionograma seric (Na, K, Cl), modificri acido-bazice.
Investigaiile imagistice cuprind o serie de explorri ca de exemplu:
Endoscopia digestiv superioar, actualmente considerat examenul de elecie n cadrul
explorrilor HDS, poate preciza locul leziunii hemoragice, dac sngerarea continu sau este
oprit, dac exist una sau mai multe surse i dac resngerarea este posibil.
Din punct de vedere endoscopic leziunile hemoragife sunt clasificate de Forrest n:
Tip I sngerare activ : FIa sngerare n jet cu origine arterial
FIb scurgere lent, nepulsatil dintr-o leziune
Tip II stigmate de sngerare recent : FIIa vase vizibile
FIIb cheag aderent
FIIc baz de culoare neagr a leziunii
Tip III leziune cu potenial hemoragic: FIII

Aceast clasificare a lui Forrest are i o deosebit importan n aprecierea prognostic i


evolutiv a bolnavului.

Astfel n stadiile FI, FIIa, FIIb prognosticul este cel mai rezervat, i tot n aceste stadii
tlnim i mortalitatea cea mai crescut.

Examenul radiologic: tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o serie de cazuri de leziuni cu
potenial hemoragic (ulcer, tumor gastric, varice esofagiene).

De reinut este faptul c radiologic nu se poate specifica sursa de sngerare n cadrul


leziunilor superficiale, nu poate face discriminarea ntre dou leziuni cu potenial
hemoragic i nu poate fi utilizat n urgen.

Metoda cu dublu contrast crete acurateea n cadrul depistrilor surselor hemoragice


pn la aprox. 80-85%.

Arteriografia selectiv reprezint o metod de explorare de excepie pentru stabilirea sursei de


sngerare n cazul hemoragiilor de cauz neprecizat, n special n caz de angiodisplazii, diverticul
Meckel, tumori de intestin subire.
Scintigrafia este una din metodele cele mai precise de diagnostic, putnd preciza hemoragii att
cu rat foarte mic de sngerare, ct i cu caracter intermitent.
Splinoportografia a sczut actualmente ca i utilizare ca urmare a apariiei endoscopiei i
arteriografiei selective, dar este util pentru evidenierea arborelui portal n vederea unor
derivaii porto-cave.
Aprecierea gravitii hemoragiei se face n funcie de cantiatea de snge pierdut, ritmul
pierderilor, repetarea sngerrii ct i posibilitatea de compensare a pierderilor i se iau n calcul
o serie de criterii:
1. Criterii clinice:

anamneza, prin care se apreciaz cantitatea de snge pierdut

starea general a bolnavului

apariia sau agravarea semnelor de ischemie in teritorii vitale: miocard, cerebral

prezena i intensificarea semnelor care indic o hipovolemie acut (sete, vertij,


lipotimie, paloarea tegumentelor, PA sub 100mmHg, AV peste 100/min)

diureza sub 40ml/ora

2.Criterii biologice:

Hematocrit sub 30%;

Hemoglobina sub 8g%;

3. Criteriile terapeutice permit calcularea retrospectiv a cantitii de snge pierdut pentru


atingerea i meninerea stabilitii hemodinamice.
Criteriile Seufert pentru stabilirea gravitii hemoragiei digestive sunt:

tahicardie peste 100 batai/min

tensiunea arterial sistolic sub 100mmHg

hemoglobina sub 8g

hematocritul sub 30

presiunea venoas central sub 2cm H2O

diurez sub 40ml/or

transfuzie de min 5 uniti integral

Dup Smith i Weil, stabilirea clinico-hemodinamic n cadrul HDS le mpart n trei forme:
1. hemoragii uoare, semnificnd pierderi pn la 25% (aprox.1200ml);
Clinic se ntlnesc:

tahicardie pn la 100 bti/min

TA pn la 90mmHg

indicele de oc (IS) = puls/tensiune arterial sistolic = sub 1

presiunea venoas central normal

diureza normal

2. Hemoragii medii, care reprezint pierderi se snge pn la 35% (aprox. 1700ml);

tensiunea arteriala este de min 70mmHg

Av pn la 120 bti/min

indicele de ic este ntre 1-1.5

presiunea venoas central este sczut.

La acestea se adaug i fenomene de paloare, tegumente reci i umede.


3. Hemoragii severe, care reprezint pierderi de snge de pn la 50% (aprox. 2500ml);

Semnele clinice sunt:

AV peste 120 bti/min

tensiunea arterial sistolic sub 60

Indice de sangerare peste 1.5

presiunea venoas central sczut, oliguria, instalarea elemntelor definitorii ale ocului
hemoragic.

La aceste criterii un rol important l are prezena patologiilor asociate, iar dintre acestea
amintim: ciroza hepatic, insuficiena respiratorie, hipertensiunea arterial, tratament cu
inhibitori ai enzimei de conversie, ct i vrsta de peste 60 de ani.

TRATAMENT:
Conduita terapeutic n cadrul hemoragiilor digestive superioare implic o serie de particulariti
impuse de riscul vital al afeciunii, astfel inct necesit un algoritm standardizat care s asigure o
intervenie rapid i eficace.
Astfel HDS necesit internare obligatorie intr-un serviciu care are faciliti de reanimare i
posibiliti de intervenie endoscopic, diagnostic i terapeutic, precum i n secie de chirurgie
n regim de urgen, deoarece evoluia unei HDS poate fi oricnd imprevizibil.
Conduita terapeutic vizeaz dou direcii majore (oprirea sngerrii i compensarea pierderilor)
i o serie de gesturi teraputice de urgen care sunt absolut obligatorii:

imobilizare la pat;

stabilirea unei linii de abord venos (un cateter venos central pentru hemoragiile medii sau
mari);

montarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;

montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei;

oxigenoterapia;

combaterea agitaiei bolnavului;

administrarea de vaso-presoare i repausul digestiv absolut.

Societatea britanic de gastro-enterologie (BSG) prezint urmtorul algoritm de abordare a unei


HDS :
I. DIAGNOSTIC POZITIV
II. GRAVITATE

Uoar sau medie

Grav

III. RESTABILIRE VOLEMICA


IV. STABILIREA SURSEI DE SANGERARE
V. HEMOSTAZA

medical

EDS terapeutic

chirurgical

VI. URMRIRE

medical (gastroenterologie)

chirurgical (chirurgie generala)

Hemostaza reprezint principala direcie n tratamentul hemoragiilor i cuprinde trei tipuri de


metode:
Conservatoare:
Lavajul gastric cu lichide alcaline reci:

administrarea local de substane cu aciune hemostatic pe sonda nazo-gastric ct i pe


cale general

vasopresina

propanolulul

somatostatin

medicamente neutralizante ale secreiilor gastrice antiacide

blocai ai receptorilor H2 histaminergici

inhibitori ai pompei de protoni

prostaglandine

sucralfatul

sonde de compresiune utile n special pentru HDS de origine variceal

Endoscopice: se folosesc pentru tratarea HDS de origine variceal (injectarea de substane


sclerozante att intravariceal ct i perivariceal i ligatura endoscopic) i nevariceal (se folosesc
tehnici cu substane vasoconstrictoare prin injectare sau pulverizare, tehnici termale i mecanice)
Chirurgicale: terapia chirugical este actualmente o problem controversat datorit
posibilitilor endoscopice n continu cretere. Se consider c tratamentul chirurgical se
adreseaz unui numr mic de hemoragii (aprox. 18-20 %) deoarece hemostaza chirurgical este
ncrcat de multe riscuri, i alegerea momentului chirurgical este un element deosebit de
important, acesta depinznd de confortul hemodinamic i hematologic al pacientului.
Pe ct posibil o HDS trebuie operat la rece indiferent de cauza care a determinat-o.
Criteriile de intervenie chirurgical n urgen n cadrul hemoragiilor digestive sunt:
1. hemoragii grave de la nceput, cnd se pierd rapid peste 30 % din cantitatea de snge;
2. hemoragii care nu se opresc printr-un tratament conservator corect (transfuzia a peste 5
uniti de snge);
3. hemoragii care se repet n intervale scurte;
4. hemoragii n care stabilitatea hemodinamic nu se obine, sau se obine pentru o scurt
perioad de timp;

5. hemoragii la care hemoastaza nu se obine prin celelate metode conservatorii ct i


endoscopice;
Compensarea pierderilor se refer la reechilibrarea volemic, hidroelectrolitic, acido-bazic i
combaterea azotemiei. Pentru aceasta se folosesc att substane cristaloide ct i
macromoleculare, dar n unele situaii transfuzia sangvin are indicaii absolute i anume: in
hemoragii grave de la nceput i survin la anemici, cnd nu se opresc sub tratament i se repet la
intervale scurte i cnd survin la persoane cu tulburri de coagulare.
Evoluii, complicaii i prognostic
Dei 70-80% din cazurile de HDS au tendin spre vindecare spontan, restul hemoragiilor digestive
superioare netratate evolueaz ctre exitus, mortalitatea se datoreaz n primul rnd bolii
cauzale ct i afeciunilor cu risc preexistente.
Complicaiile HDS pot fi: hematologice (rezultatul anemiei post-hemoragice acute), ct i
complicaii hemodinamice care sunt rezultatul hipoperfuziei organelor vitale (infarct miocardic,
ischemie cerebral, insuficien renal acut).
Prognosticul depinde de o serie de factori favorabili (reluarea tranzitului, hematemeza nu se mai
repet, stabilitatea hemodinamic, diureza normal) ct i nefavorabili (repetarea sngerrii,
creterea AV peste 120 bti/min, TA meninut la valori sczute, Hb i Ht scad, ureea sangvin
crete).
Tratamentul hemoragiei digestive inferioare (HDI)
Ca i n cadrul hemoragiilor digestive superioare, tratamentul are acealeai dou direcii:
Hemostaza: hemoragiile digestive inferioare nu au acelai caracter dramatic ca i cele superioare,
n general tratamentul lor fiind reprezentat de tratamentul bolii de baz, dar apar situaii n care
este necesar hemostaza de urgena:

ruptura hemoroidal, cnd sngerarea este mai mare de 1 ml/min este necesar ligatura
vasului

diverticuloza recto-sigmoidian produce n unele cazuri o sngerare abundent care poate


necesita intervenie chirurgical

tumori ulcerate, care sunt cea mai frecvent cauz de HDI. De obicei sngerarea este mic
i nu necesit hemostaz de urgen.

De cele mai multe ori sngerrile digestive inferioare sunt mici i nu necesit intervenii
chirurgicale de urgen, permind explorarea io diagnosticarea bolii de baz, iar tratamentul lor
reprezint de fapt tratamentul bolii de baz.
Compensarea pierderilor care urmeaz aceleai principii ca i n cadrul hemoragiilor digestive
superioare.

Obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Prin aceasta se realizeaza si o serie
de obiective secundare: reducerea necesarului de sange pentru transfuzii, reducerea numarului de
zile de spitalizarea in serviciul de terapie intensiva, reducerea mortalitatii. Pentru metodele
nechirurgicale un obiectiv este constituit de scaderea numarului de cazuri care necesita chirurgie
de urgenta sau chiar la renuntarea la masurile de hemostaza chirurgicala .Toate aceste obiective
pot constitui criterii de apreciere a eficientei hemostazei. La aceasta se mai adauga proportia
pacientilor care resangereaza, deci masura in care o metoda sau alta reuseste sa previna
episoadele de recidiva a hemoragiei.
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

A intrat in clinica in ultimii 10-15 ani. Dupa cum s-a vazut, aplicarea endoscopiei de

urgentaa modificat putin mortalitatea prin HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA , aceasta indeosebi
prin stabilirea exacta a

diagnosticului si consecutiv, posibilitatea alegerii celei mai bune conduite terapeutice.

Aplicarea masurilor de tratamentendoscopic si deci a endoscopiei immediate se impune in toate


cazurile care nu se stabilizeaza hemodinamic, la pacientii cu hematemeze cu sangele rosu sau la
care se extrage pe sonda sangele rosu, la cei care prezinta rectoragii (cu dovada originii
superioare a hemoragiei)si la cei cu afectmni hepatice. Constatarea elementelor de risc de
resangerare impun aplicarea masurilor de terapie endoscopica.

Tretamentul endoscopic trebuie aplicat tuturor pacientilor care prezinta sangerare activa sau
stigmate de hemoragie recenta (Forrest I si II) si dintre acestia mai ales celor cu vase vizibile.

Tratamentul topic se refera la aplicarea unor factori favorizati ai coagularii prin pulverizarea
asupra leziunii sangerande: factori de coagulare (trombina), adezivi tisulari, colagen. Rezultatele
sunt contradictorii si nu se pot aplica in prezenta sangerarilor de tip arterial. Efectul este efemer.
In aceasi categoric intra si aplicarea mecanica, cu pense speciale a clipsurilor metalice, a
ligaturilor, procedee care se incadreaza intre metode care ofera timp, pentru stabilizare
hemodinamica si aplicarea sanctiunii chirurgicale.

Hemostaza poate fi temporara sau definitiva.

Mijloacele prin care se relizeaza hemostaza sunt foarte numeroase. Ele pot fi medicamentoase,
endoscopice si chirurgicale. Fiecare medic spera in fata unui caz de hemoragie digestiva masiva,
sa dispuna de o metoda simpla, eficienta, nechirurgicala, farmacologica de oprire a hemoragiei. In
prezent metodele endoscopice ssi cele chirurgicale ofera si guranta cea mai mare in realizarea
hemostazei si prevenirea recidivelor.

Glypresina si terlipresina sunt succedanee sintetice ale vasopresinei, care par mai

eficiente si cu efecte secundare mai reduse. Mai utilizata este Glypresina.

Somatostatina are efecte hemodinamice asemanatoare vasopresinei dar cu efecte

secundare mai reduse. In plus, produce o inhibitie a secretiei gastrice acide si a secretiei de
peptina. Utilizarea este aproape exclusiva in hemoragiile variceale. Un alt dezavantaj consta in
pretul ridicat al substantei. Acesta este ameliorat prin aparitia compusilor sintetici, care
pastreaza efectele somatostatinei, avand chiar durata de actiune prelungita.

Acidul tranexamic este un agent infibrinolitic cu mecanism de actiune similar cu al

acidului aminocaproic. Cateva studii europene si scandinave pledeaza pentru utilitatea aplicarii
tratamentului care duce la oprirea hemoragiei si reducerea mortalitajii. Totusi, in aceleasi studii
nu se constata reducerea necesarului de interventii chirurgicale, iar cantitatea de sange
transfuzat este mai redusa doar dupa prima zi, egalizandu-se dupa a doua. Aceste date
contradictorii fac ca utilizarea acidului tranexamic sa nu fie larg recomandat.

Inhibarea aciditattii gastrice este o actiune justiflcata teoretic. Se recunoaste efectul

fibrinolitic al secretiei gastrice datorata nu atat acidului clorhidric, cat pepsinei, iar activitatea
acesteia are loc numai in mediul acid. Scaderea pH la 5 determina activitatea pepsinei si

disolutia cheagului. Reducerea aciditatii mai poate fi justificata si prin interventia acestuia ca
factor patogenic in unele cazuri de HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA : gastrite erozive, ulcere
de stress, esofagita de reflux, inclusiv la cirotici

Tratamentul se face cu :

inhibitori de H2-cimeticina administrata oral (300 mg la 6 ore) sau intravenos.

administrarea antiacidelor este cunoscuta si aplicata de multa vreme, inclusiv

administrarea continua pe sonda. Combaterea aciditatii gastrice se constata in prevenirea


hemoragiilor la ulcerele de stress. Combinarea antiacidelor cu cimetidina par sa creasca
rezultatele favorabile.

Prostaglandinele, prin efectul citroprotector si inhibitor al secrejiei gastrice are

justificarea teoretica de aplicare. De asemenea, se pare ca prin utilizarea misoprostolului, rata de


resangerare se reduce. Nu sunt date suficiente care sa arate superioritatea utilizarii
omeorazolului si nici ale sucralfatului in HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA , desi inhibitia
secretiei gastrice este cea mai eficienta prin omeprazol, iar rolul protector al mucoasei este
demonstrat pentru sucralfat.

Metroclorpramidul administrat injectabil la 4-6 ore poate opri hemoragiile variceale.

Mecanismul de actiune este prin contractia pe care o relizeaza la nivelul sfincterului esofagian
inferior, favorizand in felul acesta hemostaza. In lipsa unor metode mai specifice (vaso-presina,
somatostatina, scleroterapia) sau ca prima masura interventia terapeutica poate fi incercata.

Balonasul compresiv (sonda Sangtaken-BIakemore), este o metoda eficienta de oprire temporara a


sangerarii variceale. In unele servicii se foloseste si pentru oprirea hemoragiilor din sindromul
Mallory-Weiss. Intrucat s-a demonstrat ca recidiva hemoragica apare la 60% dintre cazurile cu
sangerare variceala, dupa indepartarea balonasului, metoda este utilizata pentru efectul
hemostatic imediat in scopul castigarii de timp pentru resuscitarea pacientului si instituirea unei
metode de tratament cu efecte durabile (scleroterapie, chirurgie).

Insertia tubului este destul de dificila si greu suportata de bolnavi. Necesita o echipa antrenata de
2-3 persoane. Controlul repetat al mentinerii pozitiei sondei precum si aspirarea continutului
esofagian sunt absolut necesare (la fiecare ora). Mentinerea balonasului esofagian se face pentru
12 ore dupa care se face o decomprimare temporara. Terapia specifica si deci extragerea sondei
trebuie sa se faca dupa cel mult 24 de ore.

Esecul hemostazei poate avea 2 cauze principale: pozitionarea incorecta si diagnosticul eronat al
cauzei sangerarii. In prima situatie (si de fapt aceasta trebuie sa fie prima supozitie in caz de
esec al hemostazei) se reinsera sonda de catre o persoana experimentata. Daca hemoragia
continua se va relua examenul endoscopic, chiar cu sonda pe loc (decomprimata si impinsa mai
jos in stomac) pentru a depista o eventuala alta cauza de sangerare.

Complicatiile sunt numeroase, de la aspirate la deces trecand prin posibilitatea

perforat iilor esofagiene, aritmii cardiace, edem pulmonar, ulceratii locale.

TRATAMENT CHIRURGICAL AL HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

INGRIJIREA PREOPERATORIE
Pregatirea preoperatorie a pacientului reprezinta masurile de examinare,
supraveghere,
tratament si ingrijiri, efectuate pentru a preantampina eventualele accidente in
timpul sau
imediat dupa operatie.
Planul de interventii preoperatorii cuprinde:
- masuri generale sau uzuale
- masuri speciale
- masuri de urgenta
Maasuri generale:
- pregatirea psihica si pregatirea fizica
- igiena generala
- supravegherea
- alimentatia preoperatorie
- examenul somatic
- examenul clinic pe aparate
- examenele de laborator
Pregatirea psihica a pacientului.
Pacientii care necesita interventii chirurgicale sunt animati de sentimente de
teama, agitatie, incertitudine pentru diagnostic, anestezie, durere si evolutie
postoperatorie.
Asistenta medicala are responsabilitatea si obligatia:
- sa castige increderea pacientului
- sa inlature teama si starea de anxietate a pacientului
- sa-l incurajeze si sa i insufle increderea in echipa operatorie
- sa nu ii aduca la cunostinta gravitatea diagnosticului ai a interventiei

- sa manifeste rabdare si sensibilitate la exprimarea gandurilor si temerile


pacientului
- sa-i asigure conditii de mediu optime
Pentru protectia psihica a pacientului ziua operatiei ii este adusa la cunostinta
cu cel mult 12 ore inainte iar programarea nu trebuie amanata, in caz contrar
contribuind la cresterea starii de neliniste, tensiune, anxietate, teama
Igiena generala:
Ingrijirea igienica zilnice cuprinde:
- baie generala , ingrijirea gurii si a dintilor, taiatul unghiilor,
- pieptanatul parului
- curatenia patului si a salonului
Supravegherea:
Asistenta medicala observa zilnic si comunica medicului eventualele valori
perturbate pentru:
- functii vatale (tensiune, puls, respiratie, temperatura)
- scaune si urina, greutate
- dezechilibre hidroelectrolitice
La femei se noteaza perioada menstruala, deoarece aceasta contraindica
interventia chirurgicala.
Depistarea afectiunilor cronice (diabet, hipertensiune, TBC, si filis, etilism,
epilepsie), antecedente familiale (HTA, neoplasme), interventiilor chirurgicale
suferite, contribuie la tratarea lor si usureaza actul operator.
Alimentara preoperatorie consta in administrarea de alimente in functie de
afectiunea pacientului, si in cazul nostru bolnavul bea lichide reci daca le tolereaza.
Oprim aportul alimentar al pacientului cu o zi inaintea operatiei. Interzicem
pacientului fumatul si consumul de alcool. In ziua operatiei pacientul trebuie sa fie
constient de necesitatea lipsei hidratarii si
Pentru evacuarea continutului intestinal nu se efectuiaza clisma. Evacuarea
completa a colonului este insa obligatorie in cazul interventiilor intraabdominale
pentru a evita contaminarea plagii la deschiderea intestinului. Acest lucru este
realizat prin spalatura intestinala ortograda.
Aceste pregatiri intestinale limiteaza complicatiile unei defecatii imediate
postoperator, reduce flora din colon s i riscurile de atonie gastrointestiala.

Pentru evacuarea preoperatorie vezicala montarea unui cateter este utilizata atunci
cand se are in vedere monitorizarea diurezei iar interventiile sunt de durata.
alimentarii pentru evacuarea intestinului si a vezicii urinare.
Examenul somatic:
In urma examenului clinic sunt observate si constatate:
- aspectul general al pacientului
- culoarea tegumentelor si mucoaselor
- greutatea si inaltimea
- starea de constienta
- starea ganglionilor, muschilor si vaselor
- posibilitatea de mobilizare si autoservire
Examenul clinic pe aparate:
Examenul este efectuat de catre medic si consta in:
- anamneza, inspectie, palpare, percutie, auscultatie.
Examinarea se incepe de obicei cu aparatul respirator, cardiovascular, digestiv,
urogenital, furnizand datele necesare in vederea efectuarii protocolului operator
si al evolutiei postoperatorii a pacientului
Examene de laborator:
Indiferent de afectiunea pacientului si operatia care urmeaza a i se efectua,
examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului
clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate
- hemoleucograma, glicemia
- timp de sangerare, timp de coagulare
- grup sanguin si Rh
- examenul luar al urinii
Pentru intregirea investigatiilor si in cazul operatiilor mai mari se efectueaza
urmatoarele examene:
- uree sanguina, probe hepatice
- proteinimia, colesterol

VSH, EAB (echilibrul acido-bazic). In cadrul examenelor de laborator sunt cuprinse:


- radioscopiile, radiografiile, scintigrafiile
- electrocardiograma,electroencefalograma , computer tomograf, rezonanta
magnetica
nucleara
Pregatirea fizica difera de la pacient la pacient in functie de afectiune, stare
generala, examene de laborator si felul interventiei. Pregatirea propriu-zisa incepe
din seara dinaintea operatiei si consta in :
- restrictie alimentara
- evacuarean intestinului si a vezicii urinare
- igiena intestinului s i a vezicii urinare igiena corporala si depilarea zone i de
interventie
- dezinfectarea speciala administrarea de medicatie preanestezica asezarea
pacientului pe
masa de operatie dezinfectarea campului operator.

Igiena corporala:
Daca este posibil pacientul face baie sau dus, regiunea ombilicala si zonele de pliuri
fiind curatate in special pentru flora cutanata, iar machiajul si lacul de unghii se
indeparteaza pentru observarea atenta si corecta a circulatiei.
Contaminarea prin grataj este evitata prin igiena mainii, degetelor, taierea unghiilor.
Sunt indepartate bijuteriile, ceasul, peruca, proteza, agrafele de par, lentilele de
contact.
Pacienul imbraca cam asa de spital curata si inainte de a fi transportat in sala de
operatie i se acopera parul cu boneta
Depilarea zonei de intervetie:
Datorita riscului de infectie prin germenii localizati la nivelul firelor de par, si a
riscului de vindecare incorecta a plagii, zona de interventie se depileaza. In jurul
locului de incizie se intervine pe o suprafata de 15-25 cm. Prin crema depilatoare
(nu produce leziuni tegumentare dar exista riscul de iritare al mucoasei si al
reactiilor alergice) si radarea atraumatica pentru evitarea leziunilor cutanate.
Depilarea zonei de interventie trebuie afectuata cu cel multe ore inainte de
operatie.
Dezinfectarea speciala

Este recomandata sectiilor traumatologice sau chirurgie vasculara s i se aplica


cazurilor speciale care necesita bandaj deyinfectant aplicat in seara precedenta
interventiei pentru a realza o dezinfectie optima.
In cazul leziunilor inflamatoare, abcese, foliculite, furuncule, flegmoane, operatia se
amana pana la vindecarea acestora.

Administrarea de medicatie preanestezica


Prescrierea este efectuata de catre anestezist care decide:
- administrarea premedicatiei orale
- administrarea premedicatiei i. m.
- administrarea premedicatiei in seara dinaintea interventiei
- administrarea premedicatiei imediat preoperator
Medicatia utilizata este in general formata din analgezice, anxiolitice, sedative
si hipnotice, eventual ca parasimpatolitic atropina. Dupa sedare interzicem
pacientului mobilizarile rugandu-l sa ramana in pat.
Medicatia este administrate in timpii ii etapele prescrise, efectul trebuind sa se
instaleze pna la transportul in sala de operatic.
Asezarea pacientului pe masa de operate
- transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiunea
pacientului fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu toata documentatia
medicala
- odata preluat de personalul din sala de operatic pacientul este asezat pe masa de
operatic
- cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata
- functia cardio-vasculara si pubnonara
- varsta pacientului
- evitarea leziunilor de compresie
Interventia fiind pe abdomen, poziaia pacientului este decupit dorsal pentru a
evidentia jumatatea superioara a corpului se introduce perna sau sul sub mijloc.
Dezinfectarea campului operator:

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatoriu dubla dezinfectare a campului


operator cu tinctura de iod. Dupa dezinfectare campul operator este acoperit cu
campuri sterile. Pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, campul operator
este uneori acoperit cu folie sterila, adeziva, transparenta prin care se face incizia.
Masuri speciale:
Sunt necesare pentru pregatirea pacientilor cu afectiuni cronice si stare generala
alterata:
- pacient cardiac si hipertensiv, repaus complet, regim alimentar, hipo-desodat,
tratament
de specialitate si sedativ
- pacient pulmonar-tratament de specialitate, dezinfectia cailor aeriene superioare,
reducerea cantitatii de sputa, tratarea dintilor
- pacient renal- probe-examene si tratament de specialitate, regim alimentar,
restrictie de
sare 5-8 zile, debit urinar 1000-1500ml/zi
- pacient diabetic- sunt determinate valorile glucozei in sange si urina
concomitent cu
tratament de pregatire adecvat ( administrarea de insulina, perfuzii), regim
alimentar
pentru diabet si se continua aceasta conduita postoperator pentru a preveni
complicatiile
la care sunt predispusi diabeticii
- pacient hepatic- explorari hepatice, hidratarea pacientului prin regim adecvat,
suprimarea grasimilor si tratament de specialitate
- pacient anemic- cu exceptia anemiei bruale si masive, prin hemoragie, interventia
chirurgicala este contraindicata la refacerea numarului globulelor rosii prin regim
alimentar si tratament corespunzator.
Masuri de urgenta:
In cazul pacientilor cu leziuni la nivelul tubului digestiv nu se administreaza
purgative si nu se efectueaza clisma (la nevioe spalatura gastrica sau aspiratie
continue)
Pacientii aflati in stare de soc, soc prin hemoragie sunt scosi din starea de soc prin
tratament corespunzator in vederea restabilirii functiilor vitale ale organismului.
INGRIJIREA POSTOPERATORIE

Supravegherea si ingrijirea postoperatorie reprezinta ansamblul de interventii


efectuate pentru tratarea pacientului pana la vindecarea definitiva.
PLANUL de interventii postoperatorii cuprinde:
- preluarea pacientului, supravegherea pacientului, ingrijirea postoperatorie
Preluarea pacientului:
- pacientul este insotit de anestezist si asistenta medicala dupa terminarea
protocolului
operator in timpul transportului in serviciul de reanimare sau sala de
suporaveghere,
care sunt amplasate in apropierea salii de operate
- pacientul este asezat int-un pat pregatit cu camp protector, mijloace de
pozitionare si
sprijin si la nevoie incalzit.
- In general dupa inte rventie
supravegheat timp

pacientul este adus pe sectie sau este

de 1 h in sectia A.T.I.
Supravegherea pacientului: supravegherea permanenta a pacientului este
obligatorie pentru depistarea eventualelor complicatii legate de anestezie si
interventia chirurgicala
Pacientul este observat pentru parametrii functiilor respiratorie si
cardiovasculara, sangerare, durere, stare de confuzie, asfixie, sincopa, soc operator
Medicul anestezist va supraveghea pacientul pana la aparitia starii de veghe
si a reflexelor de aparare, moment din care ramane sub controlul asistentei
medicale
Asistenta medicala asigura supravegherea pacientului pentru:
- coloratia pielii, unghiilor, starea extremitatilor si mucoaselor
- respiratie si circuilatie, diureza, varsaturi
- aport alimentar si functie digestiva
- igiena corporala, mobilizare, administrarea de medicatie
- efectuarea analizelor de laborator solicitate de medic

- securitatea pacientului
- pansamentul plagii si controlul tuburilor de dren, sangerare si hemoragie
ingrijirea
postoperatorie:
Pe langa pregatirea patului, lumina in salon va fi redusa, temperatura camerei injur
de 20C.
In functie de interventia chirurgicala si etapa postoperatorie pozitia pacientului
este:
- decubit dorsal fara perna cand pacientul se afla sub influenta anesteziei.
- decubit lateral sau decubit dorsal cu capul pacientului intors pe o parte, in timpul
efortului
de voma pentru a evita obstruarea laringelui si aspirarea varsaturilor in trahee
- decubit lateral in caz de supuratii drenate chirurgical
- pozitie semisezanda sustinuta de spatar sau perne in perioada a Il-a
postoperatorie.
Respiratia:
Asistenta medicala controleaza parametrii respiratorii si anunta urgent medicul la
aparitia tulburarilor respiratorii.Printre interventiile efectuate in faza prima
postoperatorie a tulburarilor respiratorii sunt:
- stimularea respiratiei
- stimularea expectoratiei
- dezobstruarea cailor respiratorii prin aspiratie
- aplicarea de pipa orofaringiana
- intubatie endotraheala functia cardiovasculara:
- monitorizarea E.C.G., T.A., puls, este recomandata pacientilor aflati in stare critica
postoperatorie
Cele mai intalnite complicatii cardiovasculare sunt: tahicardie, hipotensiune
arteriala tahicardie cu hipertensiune arteriala, hipertensiune arteriala, tulburari de
ritm
Masurile necesare pentru combaterea eventualelor complicatii cardiovasculare
postoperatorii sunt:

- reechilibrarea hidroelectrolitica, echilibrare volemica


- administrarea de antihipertensive, diuretice, analgezice, digitalice, antiaritmice
durerea:
Durerea postoperatorie trebuie tratata in functie de parametrii perceputi de
pacient:
- localizare, intensitate, caracter, durata
- localizarea si intensitatea durerilor depind de tipul de operatie
- durere profunda, frecventa, apare dupa interventii intraabdominale
- intensitatea maxima a durerii apare in primele 3 zile postopeatorii, pacientul
avand
senzatia de: intepatura, arsura, iradiere, insuportabilitate
- pansamentul excesiv decompresiv, mobilizarea necorespunzatoare cu efectuarea
locului
de incizie, tusea, starea de agitatie influenfeaza caracterul si intensitatea durerilor
- tratamentul corect si eficace al durerilor consta in:
- medicare prescrisa numai de catre medicul chirurg
- administrarea corecta a medicatiei (dozare si perioada de timp corecte)
- metode fizice pentru exercitii postoperatorii, relaxare si psihoterapie
- substantele medicamentoase prescrise pentru tratamentul durerilor
postoperatorii au
actiune centrala sau periferica iar folosirea de analgetice opiacee prezinta reactii
adverse
ca : hipoventilatie, hipotensiune, greata, voma, inhibarea reflexelor de aparare
- dintre metodele fizice enumeram:
- schimbarea pozitiei, masaj, exercitii de mobilizare, adoptarea pozitiilor speciale
- realizarea tehnicilor de respiratie si tuse
- mictiune in decubit dorsal
- etapizarea deplasarii incepand cu aparate ajutatoare si de sprijin
- trauma psihica prin durere este o realitate si exprimarea libera a durerii,
anxietatii de

catre pacient constituie o prima forma de tratament


- asistenta medicala prin calitatile sale morale si profesionale inlatura cauzele care
pot
exagera durerile pacientului prin stres si anxietate:
- incertitudinea cu privire la reusita interventiei chirurgicale
- incapacitatea de autoservire si control personal ceea ce determina depending
pentru
ingrijiri, hrana, deplasare
- judecata gresita a evolutiei postoperatorii
- pierderea obisnuintelor zilnice
- impactul handicapului fizic pentru tot restul vietii (amputatie)
- restrangerea activitatilor profesionale
- restrangerea contactelor familiale si sociale
- lipsa de cunostinte si comunicare, incapacitatea morala a asistentelor medicale
de a
sustine si influenta pacientul, conduc la crearea unui climat de nesiguranta, teama
si
anxietate cu efecte deosebit de negative pentru aceasta
Excretia:
- diureza, mictiunea, functia digestiva sunt direct influentate de:
- specificul interventiei
- anestezic administrat
- forma de administrare a anesteziei
- durata interventiei
In mod normal nevoia de mictiune apare dupa umplere vezicala cu 100-150 ml, dar
postoperator prima mictiune are loc dupa 6-8 ore . In caz contrar sunt adoptate
masuri pentru tulburarile de mictiune postoperatorii:
- asezarea pacientului pe plosca
- stimularea zonelor reflexogene
- stimularea medicamentoasa
- sondaj vezical cu ultima solutie

Tulburarilor motilitatii intestinale sunt caracterizate prin:


- oprirea vanturilor, retentie de gaze, balonare, crampe, rectal se introduce un tub
de
gaze si se administreaza solutiile medicamentoase indicate
Scaunul apare de regula in a 3-4 a zi, in caz contrar se vor utiliza clsisme
uleioase completate la nevoie de clisma evacuare cu apa si sapun .
Este interzis a se practica clisma purgativa.
Regim alimentar:
O data cu restabilirea functiilor digestive este reluat treptat si alimentarea orala.
Aportul alimentar este urmatorul : daca din sala de operatie are montata SNG
alimentatia se face pe cale parenterala.
In alte conditii
- la 6 h dupa operatie lichide in cantitati mici si regulate
- pacientii operati pe esofag primesc lichide la 24 h dupa operatie
- treptat sunt introduse ceaiul, compotul, supele iar mai tarziu laptele
- dupa scaun sunt permise pireuri si alte alimente semisolode
- atunci evolutia postoperatorie este normala, din a 6-a zi alimentatia poate deveni
completa iar la cei operati pe esofag dupa 2 saptamani.
Tempera tura:
In urma interventiilor chirurgicale frecvent temperatura corpului scade-hipotermieprin:
- temperatura scazuta in sala de operatii
- pierderea de caldura, respirator, cutanat sau medicamentos
- imbracaminte sumara
Cel mai grav simptom al hipotermiei este aparitia frisonului si tremuraturilor
necontrolate care cresc consumul de oxigen si pun in pericol integritatea
fizica a pacientului.
Se impune incalzirea patului, surplus de paturi, sonda nazala pentru oxigen.
Cresterea temperaturii corpului este cauzata de:
- infectia preoperatorie
- infectia acuta

- complicatii ale anesteziei generale


- contaminare cu agenti infectiosi prin transfuzii sanguine si solutii perfuzabile
- combaterea febrei are loc prin metode fizice si conduita indicata de medic

Confuzia: manifestari:
- agitatia, insomnia, somnolenta, lentoare in gandire,
- hipo-hiperreactivitate la stimuli vizuali si auditivi
- tulburari de perceptie, dezorientare temporo-spatiala, pierderea sensibilitatii
- stare de constienta alterata.
Recuperarea starii confuzionale postoperatorii consta in :
- stimulare tactila, masaj, mobilizarea
- stimularea bazala (recuperarea capacitatii de perceptie)
- crearea conditiilor de mediu pentru odihna si somn
- informarea pacientului despre locul si timpul unde se afla
- stimularea capacitatii de decizie
- corectarea interpretarilor eronate
- interzicerea consumului de alcool
Mobilizarea pacientului:
In paralel cu ingrijirea corporala si a celorlalte masuri enuntate mai sus
reluarea postoperatorie a activitatilor de mobilizare ale pacientului constituie forme
de prevenire a urmatoarelor complicatii
- staza venoasa
- leziuni de decubit
- contractura
- constipatia

- pierderea autonomiei in miscare a pacientului


Mobilizarea timpurie stimuleaza toate functiile organismului si in cazul
interventiilor simple anestezie locala cu consintamantul pacientului acesta
revine la salon pe picioare (insotit)
In cazul interventiilor ample , mobilizarea incepe in seara sau II- a zi prin
ridicarea pacientului la marginea patului cu picioarele atarnand. In ziua urmatoare
pacientul este ajutat sa se scoale in ortostatism si sa faca cativa pas i.
- distanta parcursa va fi marita progresiv in fiecare zi
In cazul cand mobilizarea pacientului din pat este contraindicata, ajutam si
invatam pacientul pentru miscarea memrelor in pat cu efectuarea de respiratii
profunde si regulate pentru o buna ventilatie pulmonara
Inainte de fiecare mobilizare se verifica pulsul si tensiunea arteriala iar
procesul de mobilizare nu trebuie sa afecteze functionarea sondelor,
drenajelor si pansamentul plagii operatorii.

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE A.


INTERVENTII AUTONOME Asistenta medicala:- recomanda pacientului repaus la pat
obligatoriu - instaleaza pacientul intr-un salon curat, bine aerisit si luminat, cu o
temperatura de aproximativ 20 grade C observa, monitorizeaza si noteaza functiile
vitale si vegetative: puls, respiratie, TA, diureza, scaun si temperatura recolteaza
produse biologice si patologice pentru examenele de laborator, apreciind cantitatea
si aspectul macroscopic instruieste pacientul in vederea suprimarii factorilor
exogeni (alcool, tutun, medicamente ulcerogene) si a interzicerii alimentelor iritante
(condimente, bauturi prea reci, prea calde) aplica masuri de hemostaza: punga cu
gheata in regiunea epigastrica recolteaza sangele pentru examenele de laborator in
vederea aprecierii anemiei si a socului hemoragic dupa desocare asigura repausul la
pat al pacientului inca 4-5 zile, iar apoi realimentarea progresiva, incepand cu
lichide reci si apoi treptat cu paste fainoase ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor
igienice ale organismului pentru a-I conserva energia, prin deservirea la pat a
bazinetului si urinarului insoteste pacientul in cabinetul de explorari functionale.