SCOALA SANITARA CAROL DAVILA

PROIECT DE ABSOLVIRE.
Domeniul: Sanatate si asistenta pedagogica.
Calificare: Asistent medical generalist.

COLECISTITA ACUTA

Indrumator:

Candidat::

Prof. Flori Stefanescu

Radita Marian

Sesiunea august 2012

MOTIVATIA LUCRRII

Colecistita acuta este una din cele mai frecvente boli, una din cinci persoane este internata
cu aceasta boala. Studierea amanuntita a bolii, determinarea factorilor favorizanti este o cale
de combatere a mbolnvirilor "

PLANUL LUCRRII

I.

Noiuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare extrahepatice

II.

Colecistita acuta
1.

Definiie

2.

Etiopatogenie

3.

Forme anatomo-clinice

4.

Simptomatologie

5.

Diagnostic: a) paraclinic si de laborator

b) diagnostic diferenial

III.

IV.

6.

Evoluie, complicaii si pronostic

7.

Tratament

8.

Profilaxie

Ingrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta

1.

Noiuni generale si ngrijiri de nursing

2.

St udiul pe cazuri

3.

Concluzii

Anexe

I. NOIUNI DE ANA TOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE

GENERALITATI
Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de la celulele hepatice pna la
duoden. Ele alcatuiesc prin urmare aportul excretor al ficatului.
Deosebim doua tipuri de cai biliare si anume:

cai biliare intrahepatice

cai biliare extrahepatice

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele biliare intracelulare care nu

au un perete propriu, colangiole, canalele biliare interlobulare situate in spaiul pat; canalele
hepatice: drept si stng.
Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din
unirea canalului hepatic drept si canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula biliara si
canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul hepatocoledoc care
dreneaza bila in duoden.
Vezicula biliara si canalul cistic formeaza mpreuna aparatul diverticular al cailor
biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu diametrul de 4-5 mm format din doua
segmente, si anume canalul hepatic comun si canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia natere din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul drept
si unul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergnd pna la confluenta cu
canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul hepatoduodenal (mpreuna
cu artera hepatica si vean porta), sia are o lungime de 3cm.
Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzndu-se de la confluenta
canalullui hepatic cu canalul cistic, pna la deschiderea in duoden. El are o lungime de circa
6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele zonei lateromediana a
duodenului descendent mpreuna cu canalul pancreatic principal (WINSURE) in ampula lui
VATER. Ampula lui VATER se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi.
Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE sunt nconjurate de un fascicol muscular
cu rol de sfincter. Ampula lui VATER este si ea nconjurata de un fascicul muscular care
alcatuieste sfincterul lui ODDI, cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in duoden.
Ca structura canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa conjunctivo-musculara
si o tunica interna mucoasa prevzut cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului coledoc
conine glande tubulre a cror secreie dilueaza bila. Canalul hepatocoledoc este invelit de
seroasa principal.

Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului se gaseste un organ in

forma de para: vezicula biliara sau colecistul. Ea este aezata pe fata anterioara a sntului
antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta biliara. Vezicula biliara vine in
contact cu peretele abdominal la nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 34 cm si o capacitate de circa 60 ml.
Fundul veziculei biliare: este mobil, fiind acoperit din toate prile de peritoneul
visceral. El depete marginea anterioara a ficatului in funcie de gradul de umplere al
veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii anterioare a
ficatului si vine in raport cu peretele abdominal.
Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a ficatului si vine in raport
cu colonul transvers si cu prima poriune a duodenului.
Colul: sau gtul veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul
hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic prin doua anuri care
corespund in interior la doua valvule: o valvula proximala, care desparte colul de canalul
cistic. Gtul vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a venei porte si cu bulbul
duodenal.
Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa,
conjuntomucoasa si seroasa.
Tunica mucoasa: prezint la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele
dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe
suprafaa mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar
dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa
mucoasei. La examenul microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in
care se gsesc celule cu plcut striata (microvili) si celule calciforme. Corionul mucoasei
este format din tesut conjunctiv in care se afunda glandelle mucoase.
Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut muscular
neted. Fibrele musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziie plexiforma (circulare, oblice si
longitudinale).
Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului
veziculei si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla tesut conjunctiv lax.
Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara, si care se deschide in
canalul hepatocoledoc. El are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa
canalului cistic prezint numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heistei. Acestea
nu sunt altceva dect plici ale mucoasei in structura carora intra fibrele musculare, uneori
aceste plici au aspect spiralat.

Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica proprie
pentru duetul hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul cistic. Venele urmeaza
un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista un numr de venule, care pleaca
din colecist, ptrund in ficat si se ramifica aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii.
Nervii provin din S.N. V si anume din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele
veziculei biliare plexuri nervoase intramurale.
Bila: este produsul de secreie"exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de
celulele hepatice,aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila
hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se
acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numete bila veziculara. Bila
este un lichid a crui culoare variaza in raport cu concentraia, cea ce se scurge din vezicula
biliara (bila veziculara) este de culoare brun inchisa, iar cea care se scurge din canalul
coledoc si din canalele hepatice (bila hepatica) este de culoare galben aurie.
Bila hepatica are o reacie alcalina (pH-7,5-8), iar bila veziculara uor acida (pH=6-7),
in 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila.

COMPONENTELE BILEI SI ROLUL LOR IN DIGESTIE

Bila hepatica este alcatuita din 97% apa si 3% substante organice si anorganice.
Substanele organice: in proporie de 2,4% sunt reprezentate de numeroi compui:
acizi si sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol si diferite grosimi.
Substanele anorganice: in proporie de 0,7% sunt formate din sruri de Na, K, Mg si
Ca (bicarbonati, fosfai si cloruri).
Acizii biliari si srurile biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbia
intenstinala, se gsesc in proporie de 1% si reprezint cel mai important constituent al bilei.
Srurile biliare sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din
combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii glicolul si taurina,
formndu-se acizii biliari glicolic si taurocolic care cu srurile de Na dau srurile biliare
amintite.
Srurile biliare manifesta o aciune asemanatoare detergenilor, scznd tensiunea
superficiala a particulelor mari de grsimi si determinnd astfel fracionarea sau
emulsionarea lor in particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaa de contact a grsimilor
alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce accelereaza procesul de
descompunere enzimatico-hidrolitica a acestora. De asemenea se considera ca srurile biliare
au proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste sruri formeaza cu grsimile compleci
coleinici solubili in apa, permind astfel absorbia grsimilor si a vitaminelor liposolubile A,
D, E, K si F.
Tot aceste sruri au rol laxativ, stimulnd peristaltismul intestinal, menin echilibrul
florei microbiene a intestinului gros, combtnd mai ales flora de putrefactie . rol
antiputrid.
Un alt rol al srurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei rol
coleretic.
Pimenti biliari: reprezint produsii de degradare ai gruprii proteice din molecula
hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia bilei. In bila exista doi pigmeni biliari si
anume bilirubina care se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se gaseste in cantitati
mici. Bilirubina este un produs de oxidare al bilirubinei. Bilirubina existenta in plasma
sanguina circula combinata cu globulina sau cu o albmina. La nivelul celulelor hepatice, ea
este desprinsa de aceste proteine, cuplata cu acidul glucoronic, dupa care se varsa in calculii
biliari, iar de aici trece in intestin prin caile biliare extrahepatice.
Pigmentii biliari nu au rol in digestie, ei fiind produi de degradare care se elimina prin
fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs de excreie.

Colesterolul: este substanta din care iau natere acizii biliari, ca si srurile, pigmentii
biliari, colesterolul din bila este in parte eliminat prin fecale, in parte reabsorbit in snge din
interiorul venei porte, ajungnd astfel din nou in ficat (este asa numitul ciclu entero-hepatic al
srurilor biliare, ale pigmentilor biliari si colesterolului). El nu are rol in digestie.

REGLAREA SECREIEI SI EXCREIEI BILEI

Reglarea secreiei biliare se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral.
Mecanismul nervos se manifesta prin aciunea excitosecretoare a S.N.V. parasimpatic si
prin efectele inhibitoare ale simpaticului.
Mecanismul umoral este reprezentat in special de secretina care ia natere in mucoasa
duodenala in urma excitanilor alimentari. Printre factorii principali care regleaza secreia
biliara se afla srurile biliare si unele subsatante alimentare, ca grsimile si produsii de
descompunere a proteinelor alimentare.
Reglarea secreiei biliare (evacuarea bilei din caile biliare in douden) se face printr-un
mecanism dublu: nervos si umoral. Astfel, contraciile ritmice ale veziculei biliare, care au ca
efect excreia bilei in douden, sunt reglate att pe cale nervoasa ct si pe cale umorala.
Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe la care participa nervii simpatici si
parasimpatici, contraciile veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile parasimpatice si
inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii sfinterului lui Oddi fenomenele se
petrec invers: parasimpaticul inhiba contraciile sfincterului, iar simpaticul o stimuleaza.
Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui fenomen numit colecistochinetor,
care se formeaza la nivelul mucoasei duodenale prin contactul cu chimul acid provenit din
stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele mai importante sunt grsimile. In
perioadele interdigestive bila este secretata continuu, ea nu ptrunde in duoden din cauza
contractiei sfincterului Oddi. Ca atare bila este impinsa prin canalul cistic in vezicula biliara
unde se concentreaz de circa 10 ori.
In timpul digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreie biliare care produc
contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc concomitent cu deschiderea sfincterului
Oddi si eliberarea billei in douden. Toate aceste modificri se datoreaza faptului ca odata
secretata, colecistochinina ajunge pe cale sangvina la nivelul cailor biliare extrahepatice.

II. COLECISTITA ACUTA

1.

DEFINIIE
Colecistita acuta este o afeciune a veziculei biliare caracterizata anatomo- patologic

prin inflamatia acuta a organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal, acut si se
dezvolta in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic.
Colecistita acuta este cea mai frecventa complicaie a litiazei biliare, 90% dintre
colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica. Multe colecistite nu se spitalizeaza.
Poate apare la orice vrsta, dar atinge un maximum de frecventa de decada de mijloc.
2.

ETIOPATOGENIE
Cauzele care declanseaza apariia colecistitei acute sunt:

a)

infecia provenita pe cele patru cai posibile si anume:

- prin
-

vena porta, odata cu substantele absorbite din intestin;

pe cale sangvina generala, in afeciuni infectioase, cu bacilocolii perfingens, stafilococi,

streptococi;

b)

- pe

cale limfatica, de la un proces inflamator din abdomen;

- pe

cale ascendenta din intestin, prin coledoc.

Litiaza biliara care traumatizeaza mucoasa colecistului in timpul contraciilor si prin

leziuni de decubit.
c)

Staza de colecist si bila hiperconcentrata care irita mucoasa vezicii biliare formnd patul"

pentru suprainfectie.
d)

Refluxul de suc pancreatic in calea biliara principala care este deosebit de iritant.

3.FORME ANATOMO-CLINICE
Inflamatia colecistului poate duce la leziuni variate care se manifesta diferit:

Colecistita acuta catarala congestiva", in care colecistul este hiperemiat,

congestionat si cu pereii ingrosati de edem.

Colecistita acuta flegmonoasa supuranta", in care peretele veziculei este edematiat,

prezint in grosimea sa microabcese.

Colecistita acuta gangrenoasa necrotica", in care trombozele inflamatorii din vasele

peretelui colecistului, realizeaza zone de ischemie de culoare verde sau negricioasa care
ascund pareele de necroza.

Colecistita acuta cu plastron plastron colecistic", in care colecistul inflamat este

acoperit de organele vecine, ficatul, stomacul duodenul, colonul transvers si marele

epiplon formnd un bloc inflamator" care acopera colecistul. Reprezint modalitatea de

reacie a seroasei peritoneale la prezenta procesului inflamator acut.
Forme clinice particulare:
a) Formele icterice: secundare? in primul rnd litiazei coledociene, dar si angiocolitei fara
suport litiazic.
b) Colecistita gangrenoasa: la vrstnici cu semne locale puine, dar semne generale grave cu
toxicomie. Diagnosticul este dificil insa, cea mai mica suspiciune de colecistita
gangrenoasa pretinde interventie chirurgicala.
c) Colecistita enfizamatoasa: prezenta de aer in vezicula biliara la examenul radiologie; este
vorba de o infecie cu anaerobi de regula la un diabetic. Starea generala alterata, febra,
semnele locale usureaza diagnosticul. Radiologie se observa prezenta de aer in vezicula cu
eventual nivel hidroaeric.
d) Colecistita

acuta

postoperatorie:

ridica

probleme

de

diagnostic

pentru

ca

simptomatologia se intriga in mare parte cu evoluia postoperatorie.

Obstructia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent ntlnit in patologia
colecistitei acute. In peste 93% din cazuri este provocata de calculu biliar care se oprete in
(canalul) gtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea zonei infundibilocistice duce la
stagnarea bilei in vezicula biliara, consecventa fiind concentrarea bilei si creterea presiunii
intraveziculare care comprima vasele ce hrnesc pereii veziculei si in final determina
inflamarea acuta a acesteia.
Reasorbtia apei si a srurilor biliare de ctre mucoasa veziculei duce la creterea
concentraiei pigmentilor biliari de ctre carbonatul de calciu si a colesterolului. Acest
amestec de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si creterea presiunii osmotice
din interiorul veziculei. Mucusul secretat de galndele mucoasei veziculei se acumuleaza in
interiorul organului, determinnd creterea presiunii intraveziculare, element patologic
esenial in producerea colecistitei acute. Creterea progresiva a presiunii intraveziculare are
drept consecina comprimarea vaselor sangvine si limfatice si perturbarea hemodinamicii in
vasele care hrnesc vezicula biliara. Comprimarea vaselor este maxima in locul obstructiei
datorita presiunii exercitate de ctre canalul inclonat in canalul cistic sau in zona
infundibilocistica. La bolnavii vrstnici, aterosclerotici, sau diabetici, comprimarea circulaiei
in zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuata, favoriznd inflamatia acuta, necroza
ischemica si perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute primitive infectioase sunt rare si se
ntlnesc in special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundara modificrilor pe
care le sufer continutul si pereii veziculei biliare dupa obstructie. Infecia se grefeaza cu

uurina datorita rezistentei sczute a pereilor ischemiati aflai sub presiunea coninutului
vezicular.
Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cel mai frecvent intlniti sunt
cei care provin din intestin cum este bacilul colii.
Mai rar infecia este provocata de clostridii, enterococ, salmonele, pneumococi si
stafilococi. Infecia se produce pe cale limfatica, alteori microbii ptrund in caile biliare prin
canalul coledoc, cnd infecia este provocata de germeni anaerobi acetia determina o
inflamatie particulara a pereilor veziculari si anume: colecistita enfizematoasa numita si
gangrena veziculara.
1. Calea hematogena portala: resorbia la nivelul intestinului si tranzitului portal pna in
ficat, de unde pe cale limfatica sau biliara se insamnteaza focarul colecistic. Aceasta
ipoteza este sustinuta de faptul ca ganglionul lui Mascongi conine frecvent germeni
microbieni.
2. Calea hematogena sistemica: dintr-un focar de infecie germenii trec in circulaia
generala si ajung pe cale arteriala la nivelul peretelui colecistic alterat, unde se
cantoneaza.
3. Calea canalara ascendenta: se presupune ca in anumite condiii germenii se mica in
douden in sens retrograd prin hepatocoledoc. Aceasta ipoteza este discutabila deoarece
in mod normal in douden nu sunt germeni.
Cea mai plauzibila rmne calea hematogena portala. Ca un focar secundar s-ar mai
putea meniona rolul enzimelor pancreatice in patogenia colecistitei acute. In unele cazuri in
bila recoltata din colecist s-a identificat prezenta amilazelor.

4. SIMPTOMATOLOGIE
Toate colecistitele se manifesta prin colica biliara.
Colica este o durere paroxistica declanata de contractia defectuoasa a unor organe
cavitare.
A.Durerea: durerea abdominala este declansanta de regula de ingestia unor alimente
colecistochinetice (smntn, grsimi, frica, tocaturi, lapte, prjeli, mezeluri, maioneza,
oua, alcool), pot fi incriminate si produse celulozice ca: fasolea, mazarea, varza, etc.,
alteori este vorba de o alimentatie dietetica, dar in cantitati mari. Relaia cronologica cu
masa este de mare valoare diagnostica deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din
cazuri (3-5 ore dupa o masa abundenta). Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor

veziculare si subxifoidiene (zona solara), de multe ori durerea incepe in epigastru unde
poate avea un caracter discret, continndu-se apoi cu violenta spre dreapta. Durerea se
datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau cailor biliare, de regula durerea
debuteaza in hipocondrul drept, iar iradierea sa este neuniforma,. In colica biliara tipica
durerea iradiaza dorsal in dreapta urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd
in zona lombara. Tot att de caracteristica, este si iradierea in umrul drept sau epigastru.
Este posibila rareori si o propagare descendenta spre flancul si fosa iliaca dreapta, extrem
de periculoasa prin confuzia diagnostica la care poate duce. Iradierea precardiaca se
ntlnete de regula la coronarieni. Intensitatea durerii este extrem de inegala. Se cunosc
toate variantele, de la cea justa la cea violenta. Modul de instalare, este de cele mai multe
ori brusc, dar poate fi si progresiv. Durerea este variabila, dar pe masura ce procesul
inflmator avanseaza, durerea devine persistenta si severa fiind exagerata de micare, de
zguduire si apasare in hipocondrul drept unde se afla punctul cistic. Durerea este insotita de
multe ori si de late manifestari dintre care fenomenele dispeptice cum sunt:
B.Greturile si vrsturile: sunt simptome constante. Se elimina iniial prin voma alimentele
consumate, stagnate obinuit intragastric, dupa care apare continutul biliar, uneori in
cantitati mari. Agresiunea fata de alimente este totala, intoleranta gastrica este obinuita.
Starea de disconfort abdominal se intensifica cu blocare epigastrica sau alteori difuza
datorata parezei intestinale. Eliminarea de gaze, poate fi suprimata de constipatie ce de
regula este prezenta. Pe lng aceste semne pot apare balonari si eructatii.
C.Simptome generale: sunt multiple, bolnavul prezint: cefalee, febra, frison si uneori stare
de agitatie. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar la coronarieni pot
surveni crize anginoase veritabile. Cnd colecistita se asociaza cu pancreatita, durerea
iradiaza in baza, sau in regiunea lombara superioara predominanta in stnga. Cnd
procesul inflamator determina inflamatia veziculei biliare intensitatea durerii din
hipocondrul drept scade prin dispariia distensiei veziculare, durerea generalizndu-se in
tot abdomenul, datorita peritonitei biliare. In general durerea abdominala din colecistita
acuta, nu cedeaza dect parial sau temporar la antispastice si analgezice. Cnd infecia
cailor biliare predomina bolnavul prezint frisoane sau senzaie de frison care paote fi
insotit de hipertermii. Inspirul profuncd poate intensifica durerea in hipocondrul drept.
D. Semne fizice: in majoritatea cazurilor, examenul obiectiv pune in evidenta o cretere a
sensibilitii hipocondrului drept si a poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia
poate fi evidentiata prin frecventa grilajului costal drept, att in regiunea anterioara, ct si
in cea posterioara.

Cnd inflmatia veziculei biliare determina gangrena pereilor acestuia si perforarea ei,
apare contractura musculara datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara) cnd esuturile
din jur prinse si ele in procesul inflamator formeaza un bloc subhepatic. Palparea evidentiaza
in circa 40% din cazuri o masa tumorala inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta,
eleastica si cu limite sterse situate in regiunea veziculei biliare, imediat sub rebordul costal
sau chiar in abdomenul inferior.
Icterul: de obicei el are o intensitate modesta, este pasager, urmeaza apariia durerii la
mai multe ore si cedeaza spontan sub tratament medical. Apare la 25%-40% dintre pacienii
cu colecistita acuta si este dat de prezenta calculilor, de pancreatita acuta cefalica, de
compresiunea directa a cailor biliare principale prin calcul incavat, in infundibilul vezicii
biliare sau in c ist ic. Icterul mai poate fi dat si de compresiunea indirecta a C.B.P. de ctre
colecistul destins, ce poate apasa prin tensiune coledocul sau mai este produs de constituierea
unei fistule biliare.
Micrile respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraiile ample si
profunde intensifica durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare in timpul
coboririi diafragmului. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura corpului.

5. DIAGNOSTIC
a) paraclinic si de laborator
1. HLG: in formele necomplicate, leucocitoza crescut pna la 15000 elemente/mm3.
Creterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3, semnifica existenta unei complicaii.
2. Bilirubina: testele funcionale hepatice nu se modifica dect in rare cazuri, cnd procesul
inflamator invadeaza patul vezicular biliar si cnd parenchimul hepatic al acestei zone
este invadat de procesul necrotic pericolecistic.
Hiperlibilirubinemia cu predominenta bilirubinei directe se inlneste numai in cazurile
asociate cu calculoza coledociana sau cnd procesul inflamator cuprinde si coledocul
3. Enzimele: transaminazele serice sunt crescute in cazurile in care colecistita acuta
evolueaza cu icter. Amilazele serice si urinare sunt crescute mai ales in cazurile in care
colecistita acuta evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta.
4. Examenul radiologic: radiografia abdominala pe go poate evidenia calculii radioopaci,
vezicula de porelan, bila calcica, calculii in ilcon, aer in arborele biliar (in caz de fistula
biliodigestiva). In colecistita enfizematoasa se constata o imagine gazoasa att in lumen
ct si in peretele vezicular.

Examenul radiologie nu esje indicat in puseul acut. Se mai poate efectua colangiografie,
laparoscopie.
5. Ecografia colecistului si a cailor biliare reprezint unul dintre examenele cele mai
valoroase in stabilirea daignosticului de litiaza. Acuratetea rezultatelor sale este cert mai
buna dect colecisto sau colangiografiei. Ecografia romne frecvent singura investigaie
paraclinica disponibila pentru bolnavii cu colecistita acuta. In plus ea poate furniza date
privind vezica biliara, starea hepatocoledocului si asupra modificrilor pancreatice.
6. Electrocardiograma: efectuata in puseul acut evidentiaza frecvent modificrile
tranzitorii de faza terminala ST-T ce pot pune uneori problema diferenierii de un infarct
de miocard cu simptomatologie atipica.

6. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Evoluia depinde de extinderea procesului inflamator pur. Complicaiile colecistitei acute
sunt multiple si deseori grave. Isusirea lor atrage atentia asupra unor posibilitati evolutive de
temut. Subliniem in special coleperitoneul localizat sau generalizat. Acesta survine prin
perforaia formelor flegmonoase. Sediul de electie este regiunea fundica a colecistului, mai
slab vascularizat. Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare severitate sugerata de
accentuarea vrsturilor, iradierea durerii in bara" spere hipocondrul stng, alterarea strii
generale si certificata de creterea impostanta a amilazelor serice si urinare.
Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra, frison si icter ce amplifica tabloul
iniial al colecistitei acute.
Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori consecina evoluiei unei colecistite
acute neglijate sau tratate exclusiv prin mijloace medicamentoase. Abcesele ce se constituie in
aceste cazuri pot fi multiple si au localizari variate, in jurul veziculei biliare juxtacoledociene
sau in patul hepatic al colecistului. Simptomatologia clinica nu este in totdeuna evidentiata,
evoluia lor poate imbraca un caracter torpid, trenant, cu semne generale si locale sterse.
Pediculita scleroasa cointeresarea inflamatorie si infecia torpida de vecinatate pot duce
la constituirea unor leziuni fibroase a pediculului hepatic, adevarate complicaii cnd
afecteaza coledocul. Fistulele biliare pot fi externe precedate de de formarea unui flemon al
peretelui abdominal in aria de proiecie a colecistului, urmata de constituirea unor leziuni
fibroase apediculului hepatic, adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul.
Ileusul biliar consecina a eliminrii printr-o fistula colecisto-duodenala a unui calcul
voluminos, care va conduce la obstructia lumenului jejunului sau ilconului.

Peste o treime din bolnavi fac complicaii severe si fiecare din aceste complicaii
ingreuneaza tratamenul chirurgical, mrete mortalitatea operatorie. Letalitatea creste odata
cu vrsta si in condiiile unei boli sistemice. Printre factorii de risc care agraveaza
prognosticul: prezenta formaiunilor tumorale in hipocondtul drept, icterul, leucocitoza mai
mare de 20000 elemente/mm3.
In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica
tratamentul chirurgical. La bolnavii cu perforaie veziculara, prognosticul depinde si de
intervalul dintre debutul crizei si momentul interveniei chirurgicale. Cu ct intervalul este mai
scurt, cu att prognosticul este mai bun.

7. TRATAMENT
Colecistita acuta reprezint o urgenta medico-chirurgicala. Tratamentul in majorittatea
cazurilor este medico-chirurgical. Alegerea momentului operator difer de la caz la caz, in
raport de vrsta, starea generala a bolnavului, modificri locale si generale si alti factori.
Tratamentul pur medical: se aplica numai in acele cazuri in care sunt prezente semne
de evoluie progresiva ctre complicaii, bolnavul fiind tinut sub stricta supraveghere medicochirurgicala.
a) Internarea in spital este obligatorie pentru orice bolnav att pentru stabilirea
diagnosticului exact, ct si pentru urmarirea evoluiei bolii de baza si aplicarea
tratamentului medico- chirurgical adecvat.
b) Indepartarea durerii abdominale, morfina este contraindicata deoarece accentueaza
spasmul cailor biliare si in acelai timp acopera evoluia acuta a colecistitei. Pentru
calmarea durerii se poate utiliza Miofilin in doza de 100-150 mg la intervale de 6-8h,
dar numai in formele hiperalgice si strict supravegheat.
Se mai pot adauga: Scobutil o fiola la 8h; Algocalmin 4-6g/zi; cnd durerea nu
cedeaza la cest tratament, si interventia chirurgicala nu se impune de necesitate si
imediat se incearca perfuzia i.v de xilina 1%.
Spasmul cailor biliare si a duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la
intensificarea durerii generale provocate de procesul inflamator. Medicamentele cele mai
des utilizate sunt:

Papaverina in doza de 320 mg (8g)/24 h, la nevoie mai mult;

Nitroglicerina in doza de l-2mg la intervale de 15-20 minute;

Sulfat de atropina 0,5 mg subcutan de 2-3 ori pe zi;

Scobutil 20-30 mg (2-3 g)/zi, in injecii i.v. sai i.m. lent;

Miofilin 240-280 mg (1-2 g)/zi in injecii i.v. lent.

c) Suprimarea secreiei sasterice trecerea sucului gastric din stomac in douden

declanseaza secreia de secretina si colecistokinina, hormonii care cresc secreia
pancreatica, fluxul biliar si /cinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in exces
produce distensia gastrica cu efecte asupra funciei biliare si pancreatice.
Staza si distensia gastrica mai produc si vrsturi, suprimarea distensiei si a secreiei
realizndu-se prin aspiraie gastrica, prin sonda nazo-faringiana plasata in zona pilorica,
suprimarea alimentaiei orale, administrarea medicatiei anticolinergice care se adreseaza si
ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfat de atropina si scobutil).
d) Aportul electrolitic si caloric. In formele uoare hidratarea bolnavului se face oral, se
creste raia prin adaugare de pine prjit, supe mucilaginoase de orez, ovaz. Dup doua
trei zile regimul de cruare fara proteine si grsimi este treptat imbogatit prin ados de
alimente care conin proteine si lipide uor digerabile, neiritante, dar cu valoare calorica
ridicata, supe de zarzavat cu fidea, creme de Ikegume, cartofi copi, carne de vita
proaspata sub forma de perisoare, unt compoturi. In formele medii si grave aportul
hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile, numai parenteral, prin
perfuzie cu soluie glucozata 5% si 10%, tamponata cu insulina, cte o jumatate insulina
ordinara pentru 2g glucoza.
e) Prevenirea si tratamentul infeciei biliare peritoneale. Cel puin in faza iniiala a
colecistitei acute necalculoase dar obstructive infecia lipseste. Pe masura ce procesul
inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate infecta, de cele mai multe ori cu bacilul
colisi enterococ, criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciilor
secundare sunt in funcie de severitatea formei clinice sau cointeresarea peritoneului.
Cnd exista forme de perforaie, antibioticul de electie este Ampicilina administrata i.v.in
doza de 1 g la 4 h. Acest antibiotic are mai multe avantaje printre care: se elimina prin
bila realiznd concentrata considerabile in caile biliare, are activitate asupra germenilor
gram pozitivi penicilino rezistenti (enterococ), ct si asupra germenilor gram negativi
(bacilul coli). Cu excepia piocianicului, in cazurile severe, cu evoluie ctre complicaii
si tratate cu alte antibiotice, sunt indicate asocierile:
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Lincomicina + Gentamicina
Rimfapicina + Gentamicina Cefalosporine de generaia a treia.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat in trei situatii:

a) de urgenta: operaia este urgenta necesara in aproximativ 10% din cazuri si se adreseaza
acelor pacieni ce prezint la internare o complicaie a colecistitei acute. Operaia de
urgenta poate fi efectuata numai in cazul complicaiilor (perforaie, interventia colecistopancreatica etc.) dar si in cazul in care colecistita acuta progreseaza rapid spre o stare
toxica.
b) interventia precoce: in majoritatea cazurilor se efectueaza o operaie precoce in
primele 72 de ore de la internare. Acest interval este necesar pentru precizarea
diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al satrii bolnavului, iar pentru clinicile fara
profil de urgenta, ameliorarea condiiilor operatorii. De asemenea, tratamentul preoperator
antispastic, antibiotic si echilibrarea hidroelectrolitica amelioreaza simpromatologia si
starea generala a bolnavului. Sunt de evitat interveniile de dincolo de 10-12 zile cnd
leziunile inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze fibros, interventia devenind
dificila si ntrziata.
c)

Intervenia ntrziata: o operaie poate fi rezervata unor pacieni ce prezint o

simptomatologie mai blnda de colecistita acuta dar are concomitent alte tare majore
asociate. In aceste situatii operaia este temporizata pentru a corecta celelalte afeciuni si
micora riscul operator. Trebuie prezizat ca daca atacul de colecistita a fost sever, ele
influeanteaza nefavorabil in sensul decompensarii si celorlalte afeciuni: in aceste cazuri se
supune desigur o interventie chirurgicala precoce.
Tot o operaie ntrziata se recomanda pacienilor ce se interneaza cu simptomatologie
uoara si confuza de colecistita acuta si la care diagnosticul nu se clasifica de la nceput.
Colecistectomia ntrziata se efectueaza dupa resorbia fazei acute, adica la 6-8
sptmni dupa criza iniiala. Aceasta abordare a abolii necesita doua spitalizari, o perioada
mai lunga de incapacitate de munca, ce nu scade semnificativ martalitatea fata de operaia
precoce.
Obiectul principal al tratamenului chirurgical este colecistectomia. Colecistectomia
rmne o operaie de excepie facuta in mprejurri critice, la bolnavii vrstnici, la care
cantitatile de anestezie nu permit prelungirea unui act operator ce dureaza de obicei sub 30 de
minute.
Interveniile chirurgicale in colecistita acuta pot fi sistematizate astfel:
a) colecistectomii
b) colecistectomie si interventie pe calea biliara principala fie prin drenaj biliar extern, fie
prin

papilosfincterectomie,

drenaj

transcutan,

(microcolecistostomii), colecistectomii celioscopice.

c) colecistostomii

transhepatic

al

colecistului

Cel mai frecvent in clinica ne ntlnim cu prima situatie, in care necesara este simpla
colecistectomie.
In colecistita acuta este preferata calea de abordare cea mai comoda adica cea sub
costala, cu toate ca nu rare ori, mai cu seama cnd diagnosticul este cert sau se bnuiete si o
pancreatita, se alege calea mediana.

8. Profilaxie
Consta in tratarea atenta a colecisto-patiilor cronice si a litiazicilor (prevenirea stazei),
precum si in urmarirea tenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a strilor septice,
atulburarilor gastro-intestinale, si in asanarea focarelor de infecie.

iii. ngrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita acuta

I. Noiuni generale si ineriiiri de nursins
a)pentru inceput trebuie sa luam in consideraie factorii favorizanti care pot duce la
apariia unei colecistite acute si sa luam masuri pentru indepartarea acestora prin
invatarea persoanelor cu suferine ale colecistului sa evite: sedentarismul, abuzul de
grsimi, surmenajul, traumatismele psihice, nerespectarea orelor de masa, si sa faca
tratarea corecta a bolilor endocrine si de nutritie precum si a infeciilor biliare si
intestinale.
Principalele semne de dependenta in colecistita acuta sunt: durerea, vrsturile si
greturile, precum si apariia semnelor de infecie febra si frisoane -.
nainte de internarea bolnavului trebuie sa pregtim camera in care acesta va fi ngrijit,
prin asigurarea unei igiene corespunztoare si a unui mediu linitit si sigur. Camera va fi
aerisita, cu o temperatura de 2(f C, lenjeria de pe pat va fi curata, iar aparatura de
monitorizare si sursa de O2 vor fi in stare de funcionare. Tot inainte de sosirea bolnavului
vom pregti truse cu: seringi, perfuzoarele si soluiile de perfuzat precum si medicamentele
necesare pentru administrare.
b) La in ternare pacientul va fi primit cu bunvoin si nelegere, fiind ncurajat sa
comunice si sa coopereze, deoarece in timpul colicii biliare ele este foarte anxios, iar
starea lui fizica si psihica este foarte precara.
Este ajutat sa-si gaseasca o poziie ct mai comoda in pat si in tot acest timp ncercam
sa-l linitim pentru ca este foarte agitat. Pentru diminuarea durerii si a contracturii peretelui

abdominal pacientul va sta in repaus la pat, acestuia i se vor pune comprese alcoolizate pe
abdomen, iar in cazul in care prezint febra i se vor pune pungi cu gheata. Atunci cnd colica
este data de o dischinezie biliara, punem pe abdomen, in zona hipocondrului drept aplicaii
calde.
c) De cele mai multe ori in timpul crizei bolnavul nu poate ingera alimente deoarece
procesul patologic de la nivelul colecistului are repercusiuni si asupra mucoasei gastrice
care este iritata, iar pacientul prezint greuri si vrsturi, fiind necesara suprimarea
administrrii alimentelor pe cale orala.
Notam in foaia de observaie cantitatea, caracterul si frecventa vrsturilor si luam
probe pentru examenele de laborator. In situatia in care vrsturile sunt in cantitati mari si
ireductibile pacientului i se va face spalatura gastrica.
Informele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se vor face in
primele 3-5 zile numai parenteral.
In timpul vrsturilor pacientul va fi aezat in decubit lateral, cu capul intr-o parte,
bolnavul fiind susinui in timpul vrsturii, iar dupa vrstur acestuia i se va clti gura.
Renceperea alimentaiei pe cale orala se va face treptat cu cantitati mici de lichide
administrate la intervale foarte scurte. La inceput regimul alimentar va fi hidric, pacientul
primind lapte indoit cu ceai, supe de legume, iaurt, mai trziu piureuri de legume, paste
fainoase, compoturi. Din alimentatia bolnavului dupa terminarea crizei, vom scoate alimente
bogate in proteine si lipide, alimente greu digerabile, la fel si cele iritante. Pentru reducerea
simptomelor, in colica biliara, pe lga ngrijirile specifice asistentei medicale, mai este
necesara si administrarea medicamentelor prescrise de medic cum ar fi: analgezice ca
algocalminu si miofilinul; antispastice ca: nitroglicerina, sulfatul de atropina si antiemetice:
emiteral, torecan.
d) de multe ori colica biliara este insotita si de febra si frison, datorita procesului infectios de
la nivelul colecistului. Daca pacientul prezint febra ridicata, vom lua masuri pentru
diminuarea ei prin: asigurarea unor condiii de microclimat favorabile in camera, aceasta
fiind bine aerisita si far a cureni de aer. Pacientul va fi imbracat lejer si se pun pungi cu
gheta in axile. El va primi un aport hidric corespunztor in raport cu pierderile datorate
transpiraiei, facndu-se bilanul hidric prin masurarea ingestiei si a pierderilor de lichide.
In timpul febrei, pentru obinerea unui confort optim, pacientului i se va face toaleta
cavitatii bucale, inspecial al buzelor, se va face schimbarea frecventa a lenjeriei de pat si de
corp, precum si schimbarea poziiei pacientului pentru prevenirea escarelor. In timpul
frisonului, pacientului va fi incalzit cu paturi calde, cu sticle cu apa calda sau buiote
infasurate in prosoape care vor fi puse lnga pacient.

In timpul frisonului sau al febrei se vor vafe recoltri pentru examenele de laborator:
hemocultura, antibiograma, recoltri care vor fi fcute ct mai steril, vor fi etichetate corect
si duse la laborator ct mai repede. Se vor supraveghea funciile vitale: respiraia, puls,
temperatura si nu in ultimul rnd se vor administra medicamentele prescrise de medic ca:
antipiretice, antibiotice, antiinflamatorii.
e) in marea majoritate a cazurilor de colecistita, tratamentul este cel chirurgical ce are drept
scop colecistectomia. Pentru infaptuirea actului chirurgical sunt necesare ngrijiri
preoperatorii care se import in ngrijiri generale si pregtiri locale.
Ingrijiri generale
nainte de operaie impunem pacientului un repaus psihic si intelectual. Se fac ngrijiri
igienice ale tegumentelor si mucoaselor prin: efectuarea dusului, taierea unghiilor,
pieptanarea parului, schimbarea lenjeriei de corp, si evacuarea intestinelui prin efectuarea
clismelor.
Se urmresc si se noteaza in foaia de observaie funciile vitale: puls, respiraie,
temperatura, T.A. Se instituie repausul in alimentarea pacientului.
Se vor efectua testelle de laborator, recoltam snge pentru hemocultura, grup, Rh, timp
de sngerare, timp de coagulare. Recoltarea se va face steril, vacutainerele vor fi etichetate cu
numele pacientului si secia, iar apoi vor fi duse la laborator in timp ct mai scurt, de unde
vom lua rezultatele dupa efectuarea investigaiilor. Pregatirea regiunii cmpului operator
Pacientului i se face indepartarea pilozitatii din regiunea cmpului operator cu grija
pentru a nu-i produce rani. Se face spalarea cu apa si spun a zonei unde va avea loc operaia.
Dupa splare se face dezifectia zonei cu alcool 70 .
Pentru a izola cimpul operator se pun comprese sterile, aceasta izolare facndu-se cu 24
de ore naintea operaiei. nainte cu 12 ore de operaie pacientului i se impune un repaus
alimentar total, tot cu o zi nainte se face golirea intestinului prin clisma evacuatoare, iar acest
lucru se repeta si in dimineaa din ziua operaiei. Pentru pregatirea pacientului este nevoie:
sa-l imbracm intr-o camasa curata, ii indepartam proteza dentara, bijuteriile, lacul de pe
unghii, rujul de pe buze si ii facem golirea vezicii urinare. Ianinte de transportul la sala de
operaie se administreaza medicatia preanestezica cu mialgin, fenobarbital. Transportam
pacientul in sala pe brancard si stam lng el in timpul poziionrii pe masa de operaie si in
timpul pregtirii cmpului operator.
f) tot asistentei medicale ii revine si sarcina ca bolnavul sa fie ngrijit si dupa terminarea
actului operator.

Pentru nceput pregtim camera si patul, apoi pregtim materialele necesare transfuziei,
materialele necesare in vederea reanimarii postoperatorii cum sunt: sursa de O2,
aspiratoarele, sondele de aspirat. Se vor mai pregti materialele pentru supravegherea
funciilor vitale: termometru, tensiometru, borcane pentru diureza.
Dupa ce camera a fost ptegatita, aducem pacientul de la sala pe brancard nvelit cu
cearceaf si patura, pacientul fiind aezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Transportam
pacientul fara zdruncinturi si supraveghem la pacient, eventuala apariie a cianozei,
supraveghem pulsul, respiraia, apariia vrsturilor, perfuzia si sonda vezicala. Instalam
pacientul in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Se verifica poziia acului in vena,
funcionarea sondei vezicale, a drenurilor care vor fi racordate la colector.
In continuare bolnavul este supravegheat ndeaproape pn la apariia reflexului de
deglutitie , de tuse, a reflexului faringian si corneean si revenierea strii de contienta.In
ngrijirea pacientului postoperator mai intra: supravegherea pansamnetului, schimbarea
poziiei bolnavului din doua in doua ore, ngrijirea mucoasei bucale, evacuarea vezicii urinare
si asigurarea somnului linitit al bolnavului.
Buzele se ung cu vaselina, iar mucoasa bucala se terge cu tampoane umezite in soluii
diluate de bicarbonat de sodiu si acid boric. Asigurarea somnului este infaptuita de condiiile
din camera: semiobscuritate, linite si de administrarea unui hipnotic slab seara, inainte de
culcare.
Prevenirea escarelor se face prin: schimbarea poziiei pacientului, igiena riguroasa,
badijonari si frectionari cu soluii alcoolizate pe zonele de compresiune si pudraje cu talc
mentolot tot pe zonele de compresiune dupa ce acestea au fost spalate si bine uscate. Pentru
prevenirea complicaiilor se urmrete diureza, pansamentul, faciesul (apariia paliditatii),
prezenta transpiraiilor reci, prezenta insuficientei circulatorii sau respiratorii.
Dupa trezire, pacientul poate prezenta o stare de agitatie si poate sa-si smulg
pansamentul, de aceea acesta trebuie imobilizat. In continuare trebuie supraveghete funciile
vitale: pulsul si respiraia care trebuie sa fie ritmice si regulate. In cazul in care apare o jena,
aceasta poate insemna o incarcare bronsica deci se impune sa fcem o aspirare bronsica. Cnd
pulsul devine filiform, atunci inseamna ca s-a produs o hemoragie, si trebuie sa corectam
hipovolemia prin administratea de soluii prin perfuzie. Pansamnetul trebuie verificat ca
acesta sa fie la locul lui, sa fie uscat, iar daca apar serozitati sau snge atunci anunam
medicul.

2. STUDIUL PE CAZURI
CAZUL NR. 1
Prezentarea cazului

I.

Domnul MS, in vrsta de 21 de ani, cu domiciliul in Bucureti, de profesie student, este

internat in spitalul de urgenta in 26 mai 2012, cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.
La internare bolnavul afirma ca prezint dureri in hicondrul drept, greuri, vrsturi,
febra 38,5 C. La examenul obiectiv se evidentiazcypontracturcL musculara si durerea
provocata in zona colecistului
In urma examenelor clinice si de laborator la data 27 mai 2012 se intervine chirurgical
realizndu-se colecistectomie.

II.

Culegere de date

Nume si prenume:

M. S.

Vrsta:

21 ani

Sex:

Masculin

Stare civila:

Necstorit

Ocupaie:

Student

Limba vorbita:

Romna

Religie:

Ortodox

Rasa:

Alba

Examenul obiectiv:
Stare generala:

Alterata

Stare de contienta:

Prezenta

Facies:

Palid

Tegumente si mucoase:

Palide

Respiraia:

dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/min

Zgomote cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm Hg

Vrsturi alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la atingerea peretelui
abdominal, meteorism.

Glob vezical

III.

Problemele pacientului postoperator

Dispnee
Febra
Durere
Glob vezical
Meteorism
Constipatie
Imobilizare
Senzaie de voma
NEVOI PRIORITARE
1. nevoia de a respira
2. nevoia de a-si menine temperatura corpului in limite normale
3. nevoia de a se alimenta si hidrata
4. nevoia de a elimina
5. nevoia dea fi curat
6. nevoia de a se odihni

CAZUL 1
PLAN DE NURSING
NGRIJIRI POSTOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale domnului M.S. de 21 ani
Nevoia
Diagnosticul
fundamentala
Nevoia de a Pacientul
prezint
respira
dificultate
in
respiraie
datorita
obstructiei
cailor
respiratorii de ctre
secreiile
traheobronsice abundente,
manifestate
prin:
dispnee,
raluri
bronsice
si
R=22r/min
Nevoia de a
menine
temperatura
corpului
in
limite normale

Stare
febrila
T=38,5C
si
transpiraii
reci
datorita procesului
infectios

Obiective
Meninerea
libera a cailor
respiratorii
superioare
Asigurarea unei
respiraii
eficiente

Scaderea febrei
Eliminarea
transpiraiei

Interventii
Autonome
- Urmresc amplitudinea si frecventa
respiraiei si notez in F.O valorile
constatate;
- Poziionez bolnavul in vederea
obinerii unei mai bune respiraii,
poziia semiseznda;
- aspir secreiile pt.a uura respiraia
bolnavului;
- instruesc bonavul in vederea efecturii
exercitiilor de gimnastica respiratorie;
- invat bolnavul ca atunci cnd tuete
sa elimine sputa in tavita renala;
- colectez si urmresc caracterele sputei.
- Masor si notez temperatura si o notez
in F.O
- Mosor funciile vitale si notez in F.O.
- Asigur o temperatura adecvata in
camera, si o imbracamite lejera
- Administrez o hidratare corecta a
bolnavului orala si parenterala pt
evitarea deshidratrii;
- Schimbarea poziiei pacientului din 2
in 2 ore pt evitarea complicaiilor
pulmonare
- Schimbarea lenjeriei de corp ori de
cte ori este nevoie

Evaluare
Delegate
- pacientul a fost aezat in
poziie semiseznda,
poziionarea adecvata unei
respiraii mai silenioase,
dispneea fiind diminuata;
- in urma exercitiilor respiratorii,
pacientul afirma ca respiraia s-a
normalizat R=18r/min

La indicaia
medicului
administrez:
antitermice:
algocalmin 1
fiola i.m, si
indometacin
supozitoare
antibiotice:
ampicilina 500
mg

- Am notat parametrii vitali in

F.O.: puls, T.A., R, T, si diureza;
- Masor si notez cantitatea de
lichide ingerate si eliminate;
- Temperatura din camera=20C,
- Am asigurat igiena
tegumentelor si mucoaselor

Nevoia
Diagnosticul
fundamentala
Nevoia de a se Dificultate in a se
alimenta si de alimenta
si
a se hidrata
hidrata
datorita
imobilizrii,
inapetentei si a
sezatiei de voma

Obiective

Interventii
Autonome
Pacientul
- Hidratez pacientul cu cantitati mici de
alimentat
si ceai sau suc de finee
hidratat pe cale - Urmresc si notez in F.O. cantitatea de
orala
lichide si alimente ingerate de bolnav
- Urmresc respectarea dietei prescrise;
nainte si dupa masa ofer bolnavului apa
pentru clatirea gurii;
- Administrez alimente pacientului pe cale
orala, numai dupa ce m-am asigurat ce
senzaia de voma a disprut

Nevoia de a Dificultutate in a
elimina
mictiona datorita
tulburrilor
de
tranzit intestinal,
manifestate prin
glob vezical si
meteorism

Asigurarea unor
eliminri
corespunztoare
de
urina
si
fecale

- Pt. eliminarea globului vezical moez o

sonda vezicala Foley respectnd condiiile
de asepsie;
-Prevenim apariia infeciilor urinare prin
manevre sterile si aplic un unguent
antibiotic in jurul meatului urinar;
- Masor si notez in F.O. diureza;
- Montez tubul de gaze;
- Urmresc plaga operatorie si notez
cantitatea si calitatea secreiilor;
- Urmresc buna funcionare a tubului de
dren si aspir de mai multe ori cu seringa
secreiile de la nivelul lui

Evaluare
Delegate
Administrez
soluii
perfuzabile: glucoza
5% lOOOml si dextran
70%-500 ml.
Administrez medicatie
antivomitiva: Emetiral
2 dr/zi;

Pt evitarea constipatiei
administrez laxative:
ulei de ricin, dulcolax
etc.
Administrez diuretice:
furosemid 2 fiole i.m.

Pacientul
a
fost
hidratat parenteral cu
dextran 70% si glucoza
5%, iar oral a primit
cantitati mici de ceai
neindulcit.
Senzaie de voma a
disprut
revenindu-i
apetitul si reuind sa-si
insuseasca
regimul
prescris
Bolnavul elimina urina
in primele 2 zile cu aj.
Sondei Foley, avnd
caractere normale;
Sonda este permeabila,
iar
pacientul
nu
prezint semne de
infecie urinara;
a 3-a zi bolnavului iam scos sonda urinara,
acesta fiind capabil sa
urineze normal

Nevoia
fundamentala
Nevoia de a fi
curat si de aave
tegumentele
integre

Diagnosticul
Incapacitate in
a-si
menine
igiena corporala
datorita
imobilizrii
postoperatorii
manifestata prin
tegumente urt
mirositoare
si
murdare precum
si prin mucoase
uscate

Nevoia de a Dificultate
in
dormi si a se satisfacerea
odihni
orelor de somn
datorita
strii
postoperatorii, a
febrei
si
a
durerii
manifestata prin
oboseala
si
apatie

Obiective
Asigurarea
igienei
tegumentelor
si mucoaselor

In urmatoarele
3 zile bolnavul
va reui sa-si
satisfaca
un
numr de ore
de
somn
corespunztor
strii
lui
generale
precoce

Interventii
Autonome
- Ajut pacientul la efectuarea toaletei
corporale a bolnavului, pe segmente ale
corpului, cu apa calda;
- Evit obosirea pacientului;
- Schimb pansamentul plcii de cte ori este
nevoie;
- Schimb poziia bolnavului pentru prevenirea
apariiei escarelor;
- Asigur curatenia si comoditatea patului cu
lenjerie curata si bine intinsa;
- Frictionez cu alcool si pudrez cu talc
regiunile expuse la presiune;
- Urmresc buna funcionare a tubului de dren
pentru a nu pata lenjeria sau tegumentele
- Asigur condiii de microclimat - camera fiind
aerisita si incalzita;
- ndeprtez factorii psihici nefavorabili,
- Asigur linitea in camera;
- Institui repaus intelectual bolnavului;
- Asigur poziie optima in pat si confort de
care pacientul sa se bucure

Evaluare
Delegate
- Am efectuat toaleta
bolnavului cu un prosop
nmuiat in apa calda, toaleta
efectuata pe regiuni;
- Am schimbat lenjeria de pat
si de corp si am fcut tot
posibilul plgii sa fie
nemicat si curat;

Administrez:
algocalmin,
piafen i.m.;
Administrez
hipnotice
seara inainte
de culcare

- In prima zi pacientul
datorita durerile a dormit
doar 3 ore in timpul nopii, a
primit medicatia prescrisa;
- In a doua zi pacientul a
dormit 6 ore in timpul nopii
si a mai recuperat si in timpul
zilei;
- In cea de a treia zi pacientul
nu mai are probleme in
satisfacerea orelor de somn,
mediul din salon si condiia
lui permitndu-i acest lucru.

CAZUL NR. 2
I.

Prezentarea cazului
Doamna A.M, in vrsta de 39 de ani, cstorit cu domiciliul in Bucureti, se prezint la

Spitalul de Urgenta in 03 februarie 2012 ora 12, si este internata in secia de Chirurgie cu
diagnosticul de colecistita acuta. La internare bolnava prezint dureri puternice in hicondrul
drept si epigastru, insotite de cefalee, greuri, vrsturi, contractura musculara a peretelui
abdominal. Pacienta declara ca se cunoate cu litiaza biliara de 2 ani. In ultimul timp durerea
din epigastru si hipocondru drept este accentuata la efort fizic si psihic. Durerea apare cu
regularitate noaptea, intre orele 2 si 4, are o legatua cu alimentatia si cedeaza de la sine. In
anul 2004 pacienta a suferit o apendictocemie. La internare s-au masurat T.A. = 120/80
mmHg, P=73 batai/min, G=69 Kg, R = 15 respiratii/min. Pacienta va fi supusa unor examene,
urmnd ca apoi sa se intervin chirurgical.
II.

Culegere de date

Nume si prenume:

A. M.

Vrsta:

39 ani

Sex:

Feminin

Stare civila:

Cstorit

Limba vorbita:

Romna

Religie:

Ortodox

Rasa:

Alba
Examenul obiectiv:

Stare generala:

Satisfacatoare

Stare de contienta:

Prezenta

Stare de nutritie:

Buna

Facies:

Terifiant

Tegumente si mucoase:

Palide

Respiraia:

15 r/min

T.A = 120/80 mm Hg, P= 73 batai/min,

G= 69 Kg
Abdomen: contractura musculara, este dureros la palpare in hipocondrul drept si epigastru.
Diureza: mictiunifiziologice

III. Problemele pacientei preoperator

Anxietate Furie Revolta Anorexie

NEVOI PRIORITARE
1. nevoia de a comunica
2. nevoia de a bea si a mnca
3. nevoia de a se odihni.
4. nevoia de a fi curat

CAZUL 2
PLAN DE NURSING
NGRIJIRI PREOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale doamnei A.M. de 39 ani
Nevoia
Diagnosticul
fundamentala
Nevoia de a
Pacienta
comunica
prezint
dificultate in a-si
exprima
sentimentele
datorita
anxietatii si este
ingrijorata de
actul operator la
care va fi
supusa,
manifestata prin
negativism si
teama
Nevoia de a Pacienta
dormi si a se prezint
odihni
dificultate in a
se odihni, fiind
copleita
de
gnduri,
manifestata prin
oboseala
si
apatie

Obiective
Pacienta
sa
comunice si sa-si
exprime
sentimentele;
Pacienta sa aibe o
viziune buna asupra
desfasurarii actului
operator.

Interventii
Autonome
- ncurajez pacienta sa-mi comunice
strile sufletesti prin care trece;
- ncurajez pacienta sa-mi puna
ntrebri despre interventia chirurgicala
si consecinele ei;
- Ii explic necesitatea efecturii
interveniei chirurgicale;
- O a asigur de buna pregtire si
profesionalismul echipei de medici ce o
vor trata;
- Calmez psihic pacienta si* inlatur
factorii perturbatori;

Pacienta sa doarma 8 - Sftuiesc pacienta sa cteasca seara,

ore pe noapte si ziua inainte de culcare ceva interesant pt a-i
inca 2-3 ore
alunga gndurile nefavorabile;
- Asigur pacientei un pat comod si o
camera aerisita;
- Asigur pacientei un climat linitit si de
sigurana; Sftuiesc pacienta sa doarma
Ia amiaza 1-2 ore/zi

Evaluare
Delegate
- in prima zi pacienta a reuit
sa-mi comunice ceea ce o
frmnt si temerea fata de
actul operator, fiind foarte
interesata de modul de
desfasurare al operaiei;
- pacienta a acumulat
informaii referitoare la
interventia chirurgicala;
- a doua zi pacienta este
pregtit
psihic
pentru
operaie, fiind mult mai
linitita, iar familia o sprijin.
La
indicaia
medicului
administrez:
diazepam

- In primele doua zile somnul

pacientei a fost agitat si de
scurta durata;
-Pacienta nu a reuit sa
doarma in timpull zilei;
- A treia zi pacienta s-a trezit
dis de dimineaa si nu a mai
putut dormi, neputnd sa-si
satisfaca numrul necesar de
somn.

Nevoia
Diagnosticul
fundamentala
Nevoia de a se Dificultate in a se
alimenta si de alimenta si hidrata
a se hidrata
datorita anorexiei si
lipsei de acomodare cu
condiiile din spital
manifestata
prin
inapetenta si consum
insuficient de alimente
si lichide

Obiective

Interventii
Autonome
Pe parcursul a 6 Explic pacientei necesitatea de a mnca
ore pacienta sa tot ce i se serveste, fiind necesar sa aiba o
fe alimentata si greutate corespunztoare, sa fie astfel
hidratata
pregtit pentru perioada postoperatorie si
corespunztor
perioada de convalescenta;
O determin sa consume lichide suficiente;
O determin sa consume fructe proaspete,
lapte, legume si carne slaba

Nevoia de a Datorita
lipsei
de Pe parcursul a
avea
informaii,
pacienta doua zile
tegumentele
prezint dificultate in pacienta sa fie
curate
si pregatirea tegumentelor, informata cu
integre
mucoaselor si fanerelor privire la
pentru actul operator pregtirile
cauzata
de
lipsa preoperatorii;
cunotinelor medicale, Pacienta
sa
manifestate
prin prezinte
prezenta pilozitatii in tegumentele,
regiunea
cmpului mucoasele
si
operator, prin prezenta fanerele
rujului pe buze si pregtite pentru
lacului de unghii.
operaie in timp
de 2 zile.

Evaluare
Delegate
Administrez
pacientei
polivitamine
si minerale

-dupa ce a primit polivitaminele si

mineralele pacienta a mncat 750
ml lapte, un ou si supa de pasere;
- mai trziu lipsa poftei de
mncare a disprut, pacienta
primind o alimentatie uor
digerabila, la sfrsitul celor sase
ore pacienta nu mai prezenta
dificultate in a se alimenta si
hidrata.
- Efectuarea de baie generala in seara pun perfuzie - pacienta nu prezint afeciuni ale
premergtoare interveniei;
endovenoasa pielii;
- Facem cu o zi inainte de interventie,
cu
ser - tegumentele pacientei sunt
toaleta regiunii, indepartarea pilozitatii,
fiziologic
curate si integre, pacientei
facem dezinfectia regiunii cu alcool 70 si 500 ml
facndu-i-se baie generala;
se acopera cu compresa sterila;
- am indepartat lacul de pe unghii;
- Cu ocazia pregtirii cmpului operator,
pacienta nu prezint pilozitate in
observ daca in vecinatate nu exista puncte
zona operatorie;
de folicultura, eczeme, intertigo, deoarece
- inainte de intrarea in sala de
acestea sunt surse de infecie
operaie pacienta si-a golit vezica
preoperatorie;
urinara si i-am fcut clisma
- ndeprtez lacul de pe unghiile pacientei;
evacuatoare;
- Atentionez pacienta sa nu-si mai dea cu
- in timp de doua zile pacienta a
ruj;
acumulat informaiile necesare cu
- masor functiile vitale si le notez in F.O.;
privire la pregatirea preoperatorie,
atentionez pacienta ca inaite de intrarea in
ea
fiind
pregtit
pentru
sala de operaie sa-si goleasca vezica
interventia chirurgicala
urinara;
- pregtesc materialele necesare pentru

perfuzie.

CAZUL NR. 3
I.

Prezentarea cazului
Doamna P.C., in vrsta de 42 de ani, cstorit, cu domiciliul in Bucureti, de profesie

invatatoare, se prezint la Spitalul de Urgenta in 03 martie 2012 ora 18, si este internata in
secia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta.
In urma interviului, bolnava acuza dureri in hipocondrul drept, greaa, vrsturi, pirozis,
eructatii, frison, balonari postprandiale si scaune diareice.
La examneul obiectiv se evidentiaza contractura musculara si diareea. La internare s-au
masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70 Kg, R = 18 respiratii/min si T= 38,5C.
II.

Culegere de date

Nume si prenume:

P.C.

Vrsta:

42 ani

Sex:

Feminin

Stare civila:

Cstorit

Limba vorbita:

Romna

Religie:

Ortodox

Rasa:

Alba

Examenul obiectiv:
Stare generala:

Alterata

Stare de contienta:

Prezenta

Stare de nutritie:

Buna

Facies:

Palid

Tegumente si mucoase:

Palide T=38,5C

Respiraia:

18 r/min

T.A = 130/90 mm Hg, P= 82 batai/min,

G= 70 Kg
Pacienta

prezint

contractura

musculaturii regiunea

abdominale in hipocondrului drept si hipogastru

si durere in zona colecistului. Mictiuni fiziologice:
D = 17000 ml/zi

III. Problemele pacientei

Durerea si Anxietate
Eliminri inadecvate (scaune diareice si vrsturi)

Hipertermie 38,5C
Nu doarme si nu se odihnete corespunztor
NEVOI PRIORITARE
1. nevoia de a evita pericolele
2. nevoia de a elimina
3. nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale
4. nevoia de a dormi si a se odihni

CAZUL 3
PLAN DE NURSING
Planul de nursing pe 3 zile al doamnei P.C. de 42 ani
Nevoia
Diagnosticul
fundamentala
Nevoia de a evita Pacienta prezint dureri
pericolele
puternice in hipocondrul
drept si anxietate datorita
procesului inflamator de la
nivelul
colecistului,
manifestata prin: dureri in
hipocondrul drept, anxietate,
teama
Nevoia
elimina

de

a Pacienta prezint scaune

diareice, greaa , vrsturi si
imposibilitatea de a se hidrata
corespunztor,
datorita
inflamatiei
colecistului,
manifestata prin deshidratare,
adinamie,
tegumente
si
mucoase uscate.
Nevoia dea-sipastra Pacienta
prezint
temperatura
in imposibilitate in a-si pastra
limite normale
temperatura
corpului
in
limite
normale
datorita
procesului infectios de la
nivelul
colecistului,
manifestata prin temperatura
ridicata
si
transpiraii
ambundente.
Nevoia de a dormi Pacienta prezint dificultate
si de a se odihni
in a dormi si a se odihni
datorita anxietatii si durerii,
manifestata prin insomnie si
nelinite

Obiective
- Pacienta sa -si
diminueze durerea
in termen de trei
zile

Pacienta sa fie
hidratata fiziologic
in termen de trei
zile

Pacienta sa aiba
temperatura
corporala
in
limitele normale
36-37C, in 3 zile.

Interventii
Autonome
Delegate
- pun comprese alcoolizate pe abdomen si aplicaii - administrez medicatia
calde;
analgezica si antispastica.
- creez un mediu linitit de relaxare;
- conving pacienat sa aiba ncredere in echipa
medicala;
- asigur repaus fizic si psihic;
- explic pacientei ce proceduri medicale va suporta;
- pregtesc pacienta pentru examenul radiologie al
cailor biliare.
in primele zile pacienta va primi o alimentatie hidrica; administrez pacientei
servesc pacientei ceaiuri neindulcite de menta si de medicatia simtomatica;
mueel, supa de morcovi si zeama de orez;
administrez
analgezice,
treptat introduc in alimentatia bolnavei mici cantitati spasmolitice
si
de carne skaba fiarta, brnza de vaci, pine prjit;
antimicrobiene.
pregtesc pacienta pentru sondaj duoadenal.
- supraveghez si notez in F.O. funciile vitale: puls,
T.A., respiraie si temperatura;
- hidratez pacienta in funcie de pierderile de lichide si
electroliti prin transpiraie;
- aplic pungi cu gheata in axile;
- temperatura in camera va fi de 2 IOC.

Evaluare
- dupa trei zile pacienta
prezint o stare de bine si
confort.

- am administrat medicatiei
simptomatica;
- am administrat un regim
adecvat strii actuale;
- pe parcursul celor 3 zile
pacienta a fost hidratata
corespunztor si are un
tranzit intestinal fiziologic.

recoltez produse pentru

examene de laborator;
administrez
medicatia
antiinfectioasa.

Pacienta sa poata - incurajez pacienta sa comunice;

Administrez
pacientei
dormi 8 ore pe zi - creez un climat de ncredere si de sigurana;
sedativele prescrise de catre
in decurs de 3 zile - informez pacienta cu privire la boala de care sufer;
medic
- ntocmesc mpreuna cu pacienta un orar de odihna;
- invat pacienta sa practice tehnici de relaxare;
- asigur condiii optime in camera pentru sporirea

- pacienta este mult mai

relaxata si linitita;
- in timp de trei zile ea a
reuzit sa doarma 7 ore pe
noapte.

confortului;

35

3. concluzii
In aceasta lucrare am avut posibilitatea sa tratez un aspect al meseriei de asistent
medical, si anume posibilitatea de dialoga cu pacienii, de a avea o legtur strnsa cu
pacientul. Astfel a trebuit sa cunosc strile sufletesti prin care au trecut pacienii, sa incerc sai linistesc si sa-i ncurajez sa poata trece peste aceste situatii. Eforturile mele in acest sens, nu
au avut rspunsul in cazul domnului M.S. in vrsta de 21 de ani, care fiind la prima internare
a avut o atitudine negativa fata de actul medical, fiind convins ca boala sa este necrutatoare si
ca eforturile medicului si asistentei medicale sunt de prisos.
Celelalte doua paciente, doamna A.M. in vrsta de 39 ani si doamna P.C. in vrsta de 42
de ani, urmrite de mine pe parcursul spitalizrii, au fost mai cooperante, ceea ce s-a
materializat intr-o buna colaborare. Lor le-am putut explica diferite proceduri medicale,
reuind in acest fel sal le ctig ncrederea, sa le reduc teama, bolnavii tiind ceea ce urmeaza
sa lifaca. In cazul celor trei pacieni ngrijii de mine, pe parcursul spitalizrii nu au aparut
complicaii, singurele probleme postoperatorii au fost: sonda vezicala, sonda de oxigen, tubul
de dren. Un alt aspect al ngrijirii acordate de ctre mine a vizat reacia si activitatea familiei
si a pacienilor vis-a vis de adaptarea psihosociala a pacientului. Astfel a aparut o problema
in cazul doamnei A.M., care nu a putut beneficia de prezenta famliei timp mai ndelungat asa
cum si-ar fi dorit si as fi dorit si eu. naintea externrii am purtat discuii cu pacienii, le-am
explicat imortanta respectrii indicaiilor medicale privind modul de viata, eventual
tratamentul urmat la domiciliu, prezenta la control la data stabilita de medic si nu ultimul
rnd daca apar complicaii.

IV. ANEXE
ANEXA 1
PREGTIREA PREOPERATORIE
Bilanul preoperator
Bilanul preoperator cuprinde examinari curente: HLG, grup sanguin, Rh, uree
sanguina, glicemie, VSH, TC, TS, timp Hawel, timp Quik, examen de urina, examne
radiologie, examne toracic, EKG, colecistografie. In funcie de vrsta si strile biologice
existente, medicul poate sa solicite si alte examinari: fibrinogen si colesterol. Alimentatia din
preziua operaiei este uor digerabila, seara nu mai mnnc, eventual primete o cana cu
ceai, pine prajta, brnza de vaci. Se face o clisma evacuatoare seara si dimineaa.
Ingijiri specifice: tratarea unei eventuale infecii cu antibiotice prescrise de medic, dupa
antibiograma ncepnd cu mai multe zile inainte de interventie si continuind dupa aceea.
Corectarea anemiei, deoarece in unele afeciuni sngerarea este importanta si repetata ceea
ce predispune la complicaii postoperatorii si tromboze. La nevoie se face transuzie.
Pregatirea psihica a pacientului: consta in informarea acestuia despre riscurile interveniei
chirurgicale si se cere consimmntul. Pentru minori si pacieni in stare foarte grava este dat
de de familie si suprimam orice nelinite. Se pune bolnavul in legtur cu persoanele cu
interventie asemanatoare si cu evoluie favorabila. La indicaia medicului se administreaza
calmante. I se acorda pacientului ngrijiri igienice, dus, baie generala sau pariala, ngrijirea
infeciilor stomatologice sau sau de alt tip. Urmarirea funciilor vitale si vegetative inclusiv
notarea in F.O.( facies, respiraie, T.A., P, diureza). In dimineaa interveniei, bolnavul se lasa
sa doarma mai mult, i se face toaleta, schimbarea lenjeriei de corp, la femei se indeparteaza
lacul de pe unghii, se prinde parul, se indepartectza protezele dentare mobile, se trimite
bolnavul sa urineze, se controleaza in salon funciile vitale, la indicaia medicului se
administreaza un somnifer uor si vagolitic (pentru eliminarea vrsturilor), se conduce
pacientul pn la sala de operaie unde se da in grija asistentei de la sala pentru a nu creea
acestuia impresia ca este prsit. Pregatirea camerei: patul cu lenjerie curata, sa fie prevzut
cu muama si aleza, iar in camera sa fie o temperatura de 18-2CrC. Pregatirea materialului
pentru reanimare postoperatorie, trusa de perfuzie si transfuzie, medicamente cardiotonice,
sursa de oxigen, aspiratorul, tensiometrul, termometrul, borcan pentru diureza si tavita
renala.

ANEXA 2
NGRIJIRI POSTOPERA TORIE
Transportul pacientului din sala in salon, va fi fcut de ctre asistena, invelit cu o
patura.
Asistenta va urmrii: pulsul la artera carotida, daca functioneaza perfuzia, daca pipa
Guedel este in gura. Trecerea bolnavului de pe brancarda pe pat va fi facuta cu blindete.
Perioada postoperatorie este o perioada critica si necesita supraveghere si indicaii din
partea medicului reanimator. Faciesul si tegumentele, apariia transpiraiilor, constituie o
urgenta ce trebuie semnalata imediat medicului (soc). Cianoza demonstreaz o proasta
oxigenhre, in acest caz se administreaza oxigen si se anuna imediat medicul.
COMPORTAMENTUL: unii pacieni sunt foarte agitati la trezire, incearca sa coboare
din pat sau sa-si smulg pansamentul, vor fi imobilizai sau sedai.
RESPIRATIA: se urmrete daca se efectueaza cu dificultate (din cauza toxicului
anestezic), daca apare jena la respiraie se vor aspira secreiile.
PULSUL: dupa anestezia generala este in general bine btut, daca este filiform se
anuna medicul.
T.A.: vrabusirea ei trebuie semnalata imediat medicului.
FIXITATEA PANSAMENTULUI: imbibarea cu serozitate este fiziologica, daca
pansamentul se imbiba cu snge se anuna medicul. Poziia tubului de dren, supravegherea
continututlui de dren, se va urmrii evacuarea vezicii urinare, modul in care se evacueaza,
spontan sau prin sondaj, se combate durerea conform indicaiilor primite.
COMBATEREA COMPLICAIILOR: vrsturile se combat prin spalatura gastrica.
Medicamentele se administreaza numai la indicaia medicului.

ANEXA 3

TEHNICA TUBAJULUI DUODENAL

Definiie: prin tubaj duodenal se intelege introducerea unei sonde Einhorn dincolo de
pilor realiznd o comunicare intre douden si mediu extern.
Scop: explorator, terapeutic, alimentatia artificiala, aspiraie.
Ca scop explorator tubajul duodenal se executa prin extragerea coninutului duodenal
format din coninui gastric cuprins in douden, bila, suc pancreatic si secreia proprie a
mucoasei duodenale. Tubajul duodenal permite o apreciere a funciilor cailor biliare
extrahepatice si a puterii de concentrare a veziculei biliare, precum si descoperirea unor
aspecte anatomo-patologice ale aunor organe (duoden, caile biliare, pancreas) care modifica
aspectul, cantitatea, compoziia chimica sau morfologica a sucurilor obtinute prin tubaj.
Prin tubaj se mai pot pune in evidenta bolile parazitare ale duodenului si cailor biliare.
Ca scop terapeutic, tubajul duodenal se executa pentru drenarea cailor biliare precum
si pentru introducerea prin sonda a unor medicamente cu aciune directa asupra ficatului, a
cailor biliare sau a tubului digestiv. In scopul alimentaiei artificiale se introduc prin sonda
lichide hidratante si alimente lichide in organismul bolnavilor constienti sau in imposibilitate
de nghiire. Tubajul duodenal se mai poate efectua si in scopul aspiraiei continue, in cazul
ocluziilor sau subocluziilor intestinale, precum si postoperator dupa unele interventii pe tubul
digestiv. Natura tehnicii este sterila.
Materialul necesar:
- sonda
- doua

doudenala Einhorn sterila;

seringi sterile de 20 ml;

- tavita

renala;

- stativ

cu 10 eprubete curate si uscate;

-o

pensa;

- aleza;
- muama;
- sulfat

de Mg 33% steril;

Daca tubajul se executa in scopul alimentaiei sau hidratarii bolnavului, se vor pregtii
soluiile respective nclzite la temperatura corpului.
Presatirea fizica si psihica a bolnavului
Se informeaza pacientul asupra necesitatii tehnicii, se cere cooperarea. In ziua tubajului
bolnavul nu va mnca, nu va bea si nu va fuma.
Derularea tehnicii propriu-zise: se aseaza pe pat muamaua si aleza, apoi se aseaza
bolnavul la marginea patului in poziie seznda. Asistenta se va spala pe mini cu apa si

spun, va umezii sonda si va introduce oliva sondei pna in faringe, apoi va invita bolnavul sa
inghita oliva prin cteva deglutitii repetate pna cnd aceasta se va angaja pe esofag. De aici
sonda progreseaza uor datorita micrilor perstaltice ale esofagului trecnd repede prin
cardia. Cnd marcajul de 45 cm a ajuns la arcada dentara, oliva sondei se gaseste in stomac.
Bolnavul va fi culcat in decubit lateral drept cu trunchiul uor ridicat si capul uor lasat in jos,
coapsele sunt flectate pe bazin. Sub partea dreapta a bolnavului se poate aeza o perna
cilindrica sau o patura facuta sul. In aceasta poziie sonda se adapteaza micii curburi a
stomacului si inainteaza sub influenta micrilor peristaltice incet spre pilor. Sonda
progreseaza cu cte 1-2 cm la 3-5 minute, cnd diviziunea 65 ajunge la arcada dentara, oliva
sondei se afla in fata pilorului. Daca sonda a ptruns in douden, dupa cteva minute incepe sa
curg prin ea sucul duodenal care se recunoate dupa culoarea aurie.
Verificarea poziiei sondei: insuflarea cu 60 ml aer cu ajutorul seringii, se aspira dupa
un minut si daca sonda a ajuns in duoden se recupereaza mai puin de 20 ml de aer.
Se introduc 10 ml lapte prin sonda care numai poate fi extras daca sonda a ajuns in
duoden, dar poate fi extras daca sonda se gaseste in stomac. Dupa ce sonda a ajuns la
destinaie, se va lasa sa curg continutul duodenal prin sonda 40 ml dintr-o soluie de Mg
33%, la temperatura de 37C dupa care se penseaza gtul liber al sondei. Prezenta sulfatului
de Mg contracta vezicula biliara eliminbd continutul. Astfel la 15-30 minute se obin prin
sonda 30-40 ml bila vscoasa de culoare inchisa castanie (bila B veziculara).
Dupa golirea veziculei biliare se scurge prin sonda o bila clara, limpede care provine
direct din ficat (bila C hepatica). Aceasta se va recolta in recipiente mari putndu-se capta in
cursul unei edine pna la 500-800 ml bila.
Bila A, B, C va fi captata in eprubete separate si trimise la laborator. Extragerea sondei
se face printr-o micare hotrt dar precauta, se va avea grija sa nu se scurg continutul
sondei inapoi in faringe de unde ar putea fi aspirat de bolnav. In acest scop este bine ca
sonda, inainte de indepartare sa fie insuflata cu citiva ml de aer, iar extremitatea externa sa fie
inchisa prin compresiune.
Dupa terminare se va da bolnavului un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura, apoi va fi
condus in salon, si aezat pe pat ca sa se odihneasca. Nu necesita ngrijiri speciale dupa
tehnica.

BIBLIOGRAFIE:

- URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE

de Lucretia TITIRCA, Editura MEDICALA
- CHIRURGIE
sub redacia Al. PRISCU, Editura Didactica si Pedagogica Bucureti
- MEDICINA INTERNA
sub redacia C. BORUNDEL, Editura ALL
- TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI
de dr. C. MOZES, L. CRINIC, Editura si Pedagogica Bucureti
- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI Editura si Pedagogica Bucureti