Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
112 Tratamentul DZ
112 Tratamentul DZ
diabetului zaharat
Larisa Zota
Conf. universitar
USMF N. Testemianu
Chiinau 2011
Planul prelegerii:
1. Criteriile aprecierii controlului metabolic
n tratamentul diabetului zaharat
2. Principiile dietoterapiei n diabetul
zaharat
3. Antidiabeticele orale
4. Insulinoterapia n diabetul zaharat
5. Principii de tratament al comelor
diabetice
HbA1c i complicaiile
microvasculare
Retinopate
15
13
Nefropatie
11
Risc
relativ
9
7
5
Neuropatie
3
1
7
9
10
HbA1c, %
11
12
DCCT
Kumamoto
9 7%
9 7%
63%
69%
54%
70%
60%
41%*
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
Hiperglicemia i complicaiile
cronice
n DZ tip 2
% Incidena/1000 patcienti-ani
60
50
IMA
40
30
Complicaii
microvasculare
20
10
0
<6
6-<7
7-<8
8-<9 9-<10
10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
100
Start of treatment
80
60
40
20
P < 0.0001
0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.
HbA1c
1%
37%
14%
Moarte relatat
la diabet
Complicaii
microvasculare
Infarct
miocardic
UKPDS: Concluzii
Indicii de apreciere a
compensrii DZ
Obiectivele controlului
metabolismului glucidic n DZ
tip 2
Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)
INDICII
Risc
Risc
Risc
pentru
pentru
pentru
angiopatii
macro micro sczut
angiopatii
angiopatii
HbA1c, %
6,5
> 6,5
> 7,0
Gradul de control
Bun
Limit
Precar
6,0
6,1 6,5
> 6,5
Glicemia postprandial
mmol/l (la 2 ore dup
mese)
7,8
7,9 9,0
> 9.0
Glucozuria nictemeral
(n 24 ore)
abs
5 % din
glucidele
alimentare
6,5
6,5 7,0
> 7,0
5,2
5,2 6,0
> 6,0
Trigliceridele a jeun
(mmol/l)
1,7
1,7 2,2
> 2,2
HbA1c (%)
>5 % din
glucidele
alimentare
Pentru a compensa DZ se
folosesc urmtoarele metode
de baz:
Indicaii
Alterarea toleranei
la glucoz
Diabet zaharat tip 2
forma uoar
Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Infeciile intercurente
Bolile asociate
Interveniile
chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza
Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului
La pacienii cu DZ se
recomand
Dieta n DZ
Al doilea principiu fundamental al
I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me
Dieta n DZ
Unitatea de pine
Pentru a uura calculul necesarului
de glucide din raia alimentar se
folosete unitate de pine.
Un. de pine este cantitatea de
produs n care se gsesc 12 g de
glucude = 50 kcal.
Necesitatea individual n
glucide (pentru 24 ore)
Fibre alimentare
Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza
i lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii).
Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie
golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un
gel care sechestreaz glucoza, inhib digestia
carbohidrailor complexi, formeaz lanuri scurte de
acizi grai n colon, accelereaz tranzitul intestinal i
deci se micoreaz hiperglicemia postabsorbtiv,
nivelul colesterolului i beta lipoproteidelor n snge.
Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov,
sfecl), n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe
uscate. Este recomandat un consum de peste 30 - 40 g
fibre/ zi.
Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se
recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol,
fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).
Fitoterapia
plante medicinale care micoreaz
Exerciii fizice
Mresc sensibilitatea la
insulin
Amelioreaz funcia
sistemului cardiovacular, profilul lipidic al
sngelui
Mresc capacitatea de
munc i rezistena,
amelioreaz calitatea
vieii
Scad masa corporal
(insulin - secretagogele)
3. Ageni care inhib hidroliza
carbohidrailor compleci la
nivelul intestinului
Biguanide
Tiazolidindione
Sulfonilureice
Meglitinide
Incretinomimet
ice
Inhibitori de
-glucozidaz
Derivaii sulfonilureei
MECANISM DE ACIUNE:
1
Pancreatic:
Derivaii sulfonilureei
Fenomene adverse
la normoponderali
cu diet, efort fizic
terapeutic i IAG
la obezi - cu diet,
efort fizic terapeutic
IAG i / sau biguanide
Contraindicaii
Agentul
sulfonilureic
Unele
preparate
Durata
de
aciune
ore
Doza
zilnic
mg
Eliminare
urinar
(%)
Glibenclamid
a
Glibenclamid
Daonil,
Maninil
Euglucon
12 - 16
2,5 - 20
50
Glipizid
Glucotrol-XL
Glinez
24
8 - 12
5 - 20
5 - 20
70
Diabeton
Diamicron
Predian
8 - 12
80 - 320
60 -70
Gliquidon
Glurenorm
5-7
15 - 120
Glimepirid
Amaril
Glirid
24
3-8
80
Gliclazid
Repaglinida - Novonorm
Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
Are efect fibrinolitic
Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie
Poteniaz glicoliza anaerob
Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar)
Lactacidoz (rarisim)
Biguanide - Metformina
Indicaii:
DZ tip 2
supraponederal sau
obez dac
dietoterapia i
exerciiul fizic sunt
ineficiente
n terapia combinat
asociat cu SU sau
REPA, sau IAG, sau
Tizolidindione, sau
insulin
Contraindicaii:
Idem cu SU i REPA
Nefropatie cu
creatinina seric >
1,5 mg/dl la brbai
i > 1,4 mg/dl la
femei
Hepatopatii severe
Insuficiena
cardiac congestiv
Stri de hipoxemie
Alcoolism
Biguanide - Metformina
Denumirea
produsului
Durata de
aciune
ore
Doza uzual
mg
10 -12
250 - 2500
Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg
Metfogamma
500 mg, 850 mg
1000 mg
Glicomet
500 mg, 850 mg
Secretagogii de
insulin:
sulfonilureicele i
meglitinidele
stimuleaz secreia
de insulin de ctre
pancreasul endocrin
Gastrointestin
Glucoza n
snge
Pancreas
Biguanidele:
metformin
inhib
gluconeogeneza
hepatic
Insulin
Ficatul
Enzimele
digestive
Muchi
Tiazolidindione
Acioneaz prin activarea PPAR receptori
nucleari a cror expresie este evident n
esuturile int pentru insulin (esut
adipos, muchiul striat, ficat) i ca rezultat:
Carbohidrai
Enzimele
digestive
Micireaz nivelul
Glucozei plasmatice
Micoreaz lipoliza
excesiv i reduce
acizii grai liberi
Glucoza n
snge
Pancreas
Insulin
esutul
adipos
Micoreaz
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat
Ficatul
Muchi
Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat
Tiazolidindione
Indicaii
Contraindicaii
Ca monoterapie n DZ tip 2
necontrolat prin diet i
exerciiu fizic i cu evidene
de insulinorezisten
Asociat cu SU, REPA,
Insulin (nu i
Roziglitazona), Metformin
DZ tip 1
Sarcin
Hepatopatii
Insuficiena cardiac,
Retenia hidric
Observaii
Monitorizarea enzimelor
hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazon)
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai
ca rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60
70 % de insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani
ai incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1
(GLP-1) i polipeptidul insulinotrop
glucozodependent (GIP).
Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal
stimuleaz secreia rapida a acestor hormoni care
mpreuna pot scdea nivelul glicemiei prin
urmtoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de
aciune
GLP-1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Stimuleaza secreia de
insulin glucozodependent
Crete biosinteza de
insulin
Crete expresia genei
insulinei
Favorizeaz proliferarea
celulelor beta
Blocheaz apoptoza
celulelor beta
Inhib secreia de glucagon
ncetinete peristaltica
gastrointestinal
Micoreaz pofta de
GIP
1.
Stimuleaza secreia de
insulin glucozodependent
2.
Favorizeaz proliferarea
celulelor beta
Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
Galvus
Combinaiile
SU + metformin
SU + acarboza
SU +
tiazolidindione
Repa +
metformin
Acarboza +
metformin
Glicemiei
HbA1c (%)
3,5
1,3
2,1 3,1
2,2
0,5
2,2
1,7
0,9
0,9 1,6
1,4
0,8
1,2
(mmol/l)
Tratamentul insulinic:
indicaii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
DZ tip I.
Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic,
hiperosmolar.
Decompensarea sever a DZ cu hiperglicemie i glucozurie
considerabil.
Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
DZ tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i
hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaii pentru
administrarea lor.
Hepatopatiile i nefropatiile severe.
DZ asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate
Sarcina i perioada de lactaie,
Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza,
ulcere trofice).
Intervenii chirurgicale mari .
Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice ,
traumatismul.
confort i longevitate
speran
1980
fric i
deces
1921
INSULINA
Insulinele
moderne i
stlou-injector
Prima insulin
comercial
Insuline cu aciune
rapid
Unele
preparate,
firma
productoare
Concentraii
Volumul
flaconului
Aciune
Debu Maxim Durata
min.
min.
t min.
Actrapid MC
(NovoNordisk)
40 U/ml,
10 ml
25 -30
2 - 3 ore 6 - 8 ore
Actrapid HM
(NovoNordisk)
100 U/ml,
10 ml, 3 ml
15 20
2 - 3 ore 6 7 ore
40 U/ml, 10
ml
20 30
2 - 4 ore 5 8 ore
Iletin R
(Eli Lilly)
Analogi de insulin
Tipul
aciunii
Insuline
prandiale
(Insuline
cu efect
rapid i cu
durata
scurt de
aciune)
Denumire
a
comercial
Aspec Debutu
t
l
aciuni
i
(ore)
Efect
maxim
(ore)
Durata
de
aciune
efectiv
(ore)
0,5 1,5
34
Humalog
Clar
NovoRapid
0,25- 0,5
Humalog/NovoRapid versus
Regular
Ins. Actrapid HM
Tratamentul insulinic:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Necesarul de insulin n 24
ore n
DZ tip 1
Debutul Luna de
DZ
miere
Necesarul
zilnic de
insulin ,
un/g mas
corporal
DZ de
durat
0.7-0.8
Decompen
Pre
sarea
pubertat
(cetoacidoza)
Pubertat
Tipul aciunii
Insuline bazale
(intermediare i
lente)
Analogi
Denumirea
comercial
Aspect
Debutul
aciunii
(ore)
Efect
maxim
(ore)
Durata de
aciune
efectiv
(ore)
Protofan
HM
Humulin N
(NPH)
Monotard
HM
Lantus
Levemir
Tulbure
24
68
12 18
10 16
Tulbure
24
68
12 18
Tulbure
Clar
Clar
34
23
2-3
6 12
Platou
Platou
24
18 24
18 - 24
Analogul de insulin cu
aiune prolongat (Glargine
Insulin)
nou de insulin cu
aciune prolongat care
nu are pic de aciune
Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei
bazale
Schema Tradiional - ne
intensiv a insulinoterapiei in
DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem
presupune administrarea a 2 injecii de
insulin intermediar sau lent
Nu este (sau aproape nu este ) control al
glicemiei
Pacientul nu este instruit i nici motivat
pentru un rezultat bun al tratamentului
Schema Tradiional - ne
intensiv a insulinoterapiei in
DZ tip 1
Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent
dejun
Prnz
Cin
Somn
C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
50
Insulina
8
6
Glucoza
25
4
0
Dejun
Prnz
Cin
Glucoza (Mmol/l)
Insulin (mUnit/l)
Terapia tradiional
HbA1c (%)
9
8
7
Terapia intensiv
6
0
10
Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.
Efectul
insulinei
Dimineaa
NovoRapid
Prnz
NovoRapi
d
Seara
NovoRapid
Noaptea
Levimir Lantus
Md
GC
insulinic
nceoarea vederii
Rezistena la insulin,
Hipoglicemia
Hiperglicemiile matinale
Fenomenul Somogyi
Subinsulinizarea
Prezentul i viitorul
insulinoterapiei
flacoane
Penfil
patronae
Analogi de insuline
insuline
Pompe de insulin
Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack
F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000
Indicaii poteniale:
Imposibilitatea de a
recunoate hipoglicemia
Sensibilitatea foarte
crescut la insulin
Fenomenul de zori
Sarcina
Adolescenii cu cetoacidoz
recidivant
Coma cetoacidozica
principii de tratament
Coma hiperosmolar
principii de tratament
Combaterea deshidratrii
Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei
cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei
Coma lactacidozic
principii de tratament
Semne neuroglicopenice
(dereglarea acut a
aprovizionrii energetice a
SNC)
Stare de slbiciune
Transpiraii reci
Tahicardie
Palpitaii
Tremurturi
Nervozitate, iritabilitate
Furnicturi in buze sau n
degete
Foame imperioas
Greuri i vrsturi
Cefalee
Apatie
Tulburri vizuale
Dificulti de concentrare i
vorbire
Bradipsihie
Tulburri de comportament
(agresivitate, negativizm)
Confuzie
Amnezie
Convulsii