Sunteți pe pagina 1din 7

Caz I

R.C.

domiciliu Pitesti

Varsta 58 ani
Sex feminin
Mediul urban
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE
neoplasm de colon, stadiul IIIB.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE
neoplasm de colon, stadiul IIIB, sindrom febril.

DIAGNOSTICUL LA 72 DE ORE
neoplasm de colon, stadiul IIIB, cu metastaze
epiplooice, stare febrila.

DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE


neoplasm
epiplooice.

de

corp

DIAGNOSTICUL SECUNDAR
anemie secundara

MOTIVELE INTERNARII
febra, frisoane
tulburari de tranzit
hematemeza

uterin,

stadiul

IIIB, metastaze

ALERGII
neaga
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
neaga.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE


neaga.
CONDITII DE VIATA
pensionara.

COMPORTAMENT
fumatoare.

MEDICATIE
DHC
tramadol.
ISTORIC
bolnava se interneaza cu febra, frisoane, tulburari de tranzit si melena.

EXEMEN CLINIC GENERAL


stare generala mediocra
talie 1,60; greutate 57 kg
stare de nutritie -subponderala
tegumente si mucoase palide
tesut conjunctivo -adipos slab reprezentat
sistem ganglionar -palpabil inghinal

sistem muscular -normal


sistem osteo-articular -integru clinic
aparatul respirator normal
aparatul cardio-vascular :
TA 100/60
Puls 80 batai/minut
aparatul digestiv abdomen mobil, se palpeaza tumora in
flancul stang

ficat, cai biliare, splina -ficat la + 3 cm sub rebord, splina


nepalpabila

aparatul uro-genital -disurie, sonda vezicala, nefrostomie


dreapta.
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
examen urologic.
Bolnava sondata vezical, cu melena in urma cu 3 zile acuza dureri abdominale si scaune
melenice. De asemenea prezinta frisoane. La data de 20 mai se suprima sonda vezicala la insistentele
bolnavei.

EXAMEN DE LABORATOR
Ecografie- tummora stenozanta colon ascendent
TR- metastaze epiplooice si ganglionare
Diagnostic - neoplasm colon drept, stadiul III B.

EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC


Biopsie 24 mai 2004- adenocarcinom colon cu
invazie in tunica musculara.
Tumora in aceasta situatie este polipoida, adesea cu focare
de necroza, ulceratii si hemoragii.

Adenocarcinom
hemoragice

colon,

aspect

macroscopic,

Metastazele epiplooice

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
clinic- sonda vezicala, ficat la + 3 cm.

zone

TR metastaze epiplooice si ganglionare


paraclinic- BHP
Adenocarcinom de colon moderat diferentiat (HE,
obx20)

EPICRIZA
bolnava se interneaza cu stare febrila, frisoane, tulburari tranzit si melena
ISTORIC MEDICAL
de aproximativ un an si jumatate (inceputul lui 2003) pacienta prezinta dureri in flancul
drept, tulburari de tranzit, scadere ponderala.

In 2004 (ianuarie-februarie) pacientei i se fac investigatii


paraclinice (ecografie abdominala) al carei rezultat a fost masa
tumorala abdominala dreapta cu afectarea secundara a
epiloonului. Cu aceasta ocazie s-au recoltat si probe de laborator:
-examen urina -

albumina- urme accentuate

epitelii plate frecvente

leucocite frecvente

hematii rare

-bilirubina in limite normale


-VSH- 102 mm/1h
-glicemie- 0,80g la mie
-uree sangvina- 24/mg%
-creatinina- 0,80
-leucocite- 12000 /mmc
-hemoglobina- 9 g/dl
-trombocite- 400x103 /mmc.
In urma rezultatelor de mai sus Spitalul Judetean indruma
pacienta spre Institutul Oncologic Fundeni (Bucuresti) pentru
investigatii si tratament:
- examen clinic indica abdomen
dureros la nivelul flancului drept si hipogastrului
- TR indica
adenopatie inghinala.

epiploon

cu

suplu

metastaze,

- urocultura este sterila.


- la ecografie se observa tumora de colon
hiperecogena cu diametrul de cca 12 cm stenozand
lumenul colonului ascendent.
Se practica biopsie endoscopica pentru formatiunea tumorala de colon.

- consultul ginecologic indica metastaze


uterine.

La externarea din Spitalul Fundeni pacienta


prezinta o stare de sanatate ameliorata si este trimisa la
serviciul teritorial oncologic pentru consult si tratament. I
se recomanda sa evite efortul fizic, stresul si contactul
sexual.
Pacienta este tratata prin cura de exereza chirurgicala, iradiere si citostatice pentru care
bolnava se interneaza periodic in sectia de oncologie a Spitalului Judetean Arges.