DOSAR NR.

____________DIN__________
NR. INREG_____________DIN__________

CONSIMTAMANTUL COPILULUI

Subsemnatul_________________________nascut la data de_________________

in localitatea____________jud______________________fiul/fiica lui_______________
si al ____________domiciliat in localitatea ______________ str.___________________
nr.___bl.___sc.___ap.___jud.________________________aflat in prezent ___________
________________________________________________ declar ca sunt de acord cu
luarea masurii de__________________________________________________________
________________________________________________________________________
si ca am luat la cunostinta toate consecintele ce decurg din luarea acestei masuri.
Ma angajez sa respect conditiile impuse de lege si de regulamentele in vigoare , iar
in caz contrar sa suport consecintele. Ma angajez de asemenea sa instiintez imediat
DGASPC de modificarea imprejurarilor care au stat la baza stabilirii masurii de protectie
speciala.

Data______________________

Nume si semnaturi martori

Semnatura copil______________

______________________________

______________________________