Semiologia sistemului cardiovascular

Lucia Pru, dr. med., asistent universitar Departamentul Pediatrie

Sistemul cardiovascular, reprezint unul din cele mai importante sisteme ale organismului copilului prin funciile sale: de transportare:
a substanelor nutritive, oxigenului, metaboliilor,

suportul aprrii imune reglarea umoral a multiplelor procese fiziologice

Spre deosebire de adult, la copii, indiferent de vrst, patologia cardiac este dominat de: malformaii cardiace congenitale cardiopatii n ultimii ani la fel se menioneaz o tendin de majorare a incidenei: tulburrilor de ritm i conductibilitate hipotensiune hipertensiune arterial.

Particulariti morfo-funcionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare

Ontogeneza sistemului cardiovascular ncepe n a II sptmn de la concepie, n mezoderm, prin formarea ,,tubului cardiac primitiv, din care se formeaz: trunchiul arterial comun, ulterior se vor dezvolta vasele magistrale (aorta i artera pulmonar); bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept; ventricolul primitiv predecesorul ventriculului stng;

atriul primitiv precede cele dou atrii;

sinusul venos, de unde se vor forma venele mari.

n sptmna III urmeaz conturarea din tubul cardiac a dou straturi :

intern, din care ulterior se va dezvolta endocardul; extern, din care provine miocardul i epicardul.

Sptmna IV- se va forma cordul cu 2 caviti Sptmna IV - se constituie sistemului de conducere:

nodul sinusal, atrioventricular, fascicolul His, Bahman, precum i cile suplimentare (Kent etc.)

Sptmna V cord cu 3 caviti

Sptmna VI-VII: divizarea trunchiului arterial comun n artera pulmonar i aort, divizarea ventriculului unic n ventricul stng i drept (formarea septului interventricular).

Circulaia fetal
Instituirea circulaei placentare ncepe n sptmna a VIII-a de dezvoltare intrauterin. Astfel, sngele oxigenat de la placent, prin vena ombilical, ajunge la ficatul ftului, unde divizndu-se n mai multe ramuri ajunge n vena portae i ficatul ftului primete cel mai oxigenat snge. Prin canalul venos (Aranius) alt parte de snge se ndreapt spre vena cav inferioar, amestecndu-se cu sngele venos, venit din prile inferioare ale corpului ftului i ficat i se vars n atriul drept, unde se vars i vena cav superioar, care aduce snge venos din partea superioar a corpului.

Circulaia fetal
Sngele ajuns pe aceste dou ci n atriul drept nu se va amesteca complet, cea mai mare parte, venit prin vena cav inferioar, prin foramen ovale va trece n atriul stng, ventricolul stng i aorta ascendent. Sngele din vena cav superioar se va duce din atriul drept n ventricolul drept. n atriul stng mai ajunge i sngele din venele pulmonare nefuncionale, dar aceast cantitate de snge nu este important pentru raportul de gaze.

Circulaia fetal
Sngele din ventricolul stng prin aorta ascendent n sistol ajunge n vasele ce irig partea superioar a corpului (aa. Anonyma, Carotis, Subclavia sin.), Cea mai mare parte a sngelui din a. pulmonar, prin canalul arterial (Botallo), ajunge n aorta descendent, mai jos de vasele care irig creierul, cordul i partea superioar a corpului. Circa 10% de snge din ventriculul drept prin artera pulmonar, ajunge n plmnii care nu funcioneaz i prin venele pulmonare se ntoarce n atriul stng.

Circulaia fetal se caracterizeaz prin:

1. Existena comunicrilor (fetale) ntre partea dreapt i stng, precum i ntre vasele magistrale respectiv dou unturi dreaptastnga. Mrirea semnificativ a minutvolumului circuitului (mare) din cauza absenei funciei pulmonare. Asigurarea preferenial cu snge bogat oxigenat a organelor vitale (creier, cord, ficat, membrele superioare) prin a.ascendent i arcul acestea. Presiune practic echivalent n aort i a. pulmonar.

2.

3.

4.

Circulaia postnatal
Dup naterea copilului i realizarea primului inspir, rezistena pulmonar scade i se produce o serie de modificri: Sistarea circulaiei ombilicale odat cu ligaturarea i secionarea cordonului ombilical Ca rezultat al scderii produciei de prostaglandine E1 are loc nchiderea canalului venos (Aranius), a ductului arterial, a foramen ovale Scderea rezistenei vasculare pulmonare i creterea semnificativ a debitului vascular pulmonar

Cordul nou-nscutului are n rezerv un potenial important de adaptare: Scderea viscozitii sngelui prin majorarea numrului de elemente figurate (eritrocite, leucocite); Sistarea circulaiei placentare, care diminueaz volumul sngelui circulant cu 25-30% i reduce calea de parcurs a acestuia; Dup natere crete sarcina ventriculului stng i se micoreaz treptat sarcina v. drept.

Evoluia fiziologic a sarcinii, fr aciunea factorilor nocivi, n special teratogeni, asigur i dezvoltarea adecvat a sistemului cardiovascular.

n caz contrar se pot produce perturbri serioase de ontogenez, cu formarea de malformaii congenitale cardiovasculare.

Particulariti funcionale ale sistemului cardiovascular la copii

Organismul copilului are cerine net superioare fa de cord n legtur cu metabolismul mai intens. Funcia cordului beneficiaz de condiii mai favorabile n comparaie cu adulii din cauza absenei la copii a intoxicaiilor cronice (alcool, nicotin, diverse noxe profesionale etc.). Sistemul cardiovascular la copii are posibiliti de refacere mai mari dect la aduli. Reglarea nervoas a activitii cardiace la copii este reprezentat prin predominarea sistemului simpatic asupra celui parasimpatic.

Diagnosticul unei boli cardiace, in general i al unei cardiopatii congenitale, n special, parcurge n mod obinuit dou etape:
prima etap urmrete depistarea bolii cardiace, pornind de la datele examenului clinic, completate cu rezultatele unor investigaii curente; cea de-a doua etap apartine serviciilor speciale de cardiologie pediatric i presupune stabilirea diagnosticului lezional, tolerana bolii cardiace i a riscurilor la care este supus bolnavul.

Stabilirea diagnosticului corect i complet ntr-o boal cardiovascular la copil necesit utilizarea urmtoarelor metode de diagnostic: 1. Anamneza 2. Examenul fizic inspecie palpare percuie auscultaie

3. Radiografia toracic - indexul cardio-toracic

ce reprezinta raportul: diametru atrial+diametru ventricular mparit la diametrul toracic, msurat la nalimea unghiului cardiofrenic drept
4. Examene grafice noninvazive: a) echocardiografia; b) fonocardiograma; c) metode de cardiologie nuclear, radiocardiografie pulmonar, radiospirometrie; d) tomografie computerizat triaxial 5. Examene invazive: cateterism i angiografie

Principalele simptome de afectare a sistemului cardiovascular

Palpitaiile sunt expresia disritmiei cardiace, organice sau funcionale. Ele pot s fie generate de o distonie neurovegetativ, de unele stri funcionale i, mai rar la copil, de un substrat lezional organic.

Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub form de: nepturi, cardialgii, presiune, arsur, constricie toracic

cu localizarea precordial

Cnd sunt de origine cardiac, acestea vor fi produse prin: unele cardiopatii congenitale, insuficien coronarian (stenoze aortice) hipertensiune pulmonar etc. Exist i situaii (unele miocardite, pericardite, endocardite, cardiopatii reumatismale, extrasistolii) care pot produce dureri precordiale de cauz necoronarian. n neuralgia intercostal pot aprea de asemenea dureri cu localizare precordial, dar care pot fi uor difereniate.

 Durerile toracice de tip anginos snt rareori descrise la copil i doar n unele cardiopatii obstructive care se nsoesc de creterea tensiunii arteriale de asupra obstacolului (suprancrcare de presiune) ca de exemplu n stenoza aortic, stenoza pulmonar, boala vascular obstructiv pulmonar.
n mod obinuit, sediul durerii este substernal, mbrac caracter constrictiv, nu iradiaz i cedeaz rapid la repaos.

 Durerile la membrele inferioare, dup un efort important se ntlnesc la copiii cu coarctaie de aort.

 Cianoza de tip cardiac este central, apare cnd hemoglobina redus depete 5% i se poate accentua la efort.

Acrocianoza este posibil la nounscui n caz de hipotermie, aceast stare este necesar de difereniat de hipotermie

 Dispneea, simptom relativ precoce (se ntlnete la copii mai mari), este rezultatul tulburrilor de oxigenare a esuturilor; Se ntlnete:
la efort (dispnee de efort), n repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistic, uneori nocturn, edem pulmonar acut).

 Tahipneea este un semn mai frecvent (la sugari) att in insuficiena cardiac ct i in formele cianotice de MCC. Ea se accentueaz:
la efort, plns, supt, defecaie, mers, joac

traducnd o afeciune sever, prost tolerat.

 Hiperpnea paroxistic este o manifestare particular, caracteristic cardiopatiilor congenitale cianogene cu flux pulmonar sczut (de exemplu tetralogia Fallot). Const n creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii, concomitent cu accentuarea cianozei i reprezint un criteriu de gravitate pentru acest tip de cardiopatii (stare de ru hipoxic).

Lipotimia pierderea cunotinei de scurt durat, dar cu pstrarea funciilor vitale (circulaia i respiraia).

Sincopa pierderea cunotinei, de scurt durat, fr pstrarea funciilor vitale: micorarea marcat pn la oprire a contraciilor cardiace; lipsa pulsului; micorarea pn la oprire a respiraiei. prbuirea tensiunii arteriale; manifestri neurologice; dureaz 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea.

 ntre lipotimie i sincop este diferen de grad, ambele avnd ca substrat tulburrile de irigaie cerebral - reducerea debitului cerebral.

Sincopele la efort sunt rare; se pot ntlni in stenoza aortic (valvular) In a doua copilrie sincopele vasovagale snt mai frecvente. Diagnosticul unei pierderi a contienei necesit examene complimentare: dozarea glicemiei, calcemiei, ECG, electromiogram. Dac diagnosticul de hipoglicemie, spasmofilie snt eliminate, diagnosticul cel mai obinuit este de sincop vagal.
NB! n unele cazuri poate fi provocat de unele tulburri de ritm (ECG continu, prin metoda Holter).

Antecedente personale
greutatea la natere, durata sarcinii, scorul Apgar, apariia cianozei sau dispneei, a dificulttilor n alimentaie. apetitul sczut, scderea rezistenei generale, creterea ponderal deficitar.

Vom urmri dac n primele trei luni de sarcin: au existat agresiuni toxice (intoxicaie sau consum de alcool la mam), tratamente hormonale, antibioticoterapie expuneri la radiaii sau infecii virale (rubeol, rujeol, grip etc.) O deosebit atenie se va acorda: istoricului antenatal i a cirumstanelor naterii: durata sarcinii, greutatea la natere, scorul Apgar, prezentaia, cianoza la natere, dificultile de alimentaie.

Se va concretiza: evoluia creterii i dezvoltrii de la natere i pn la momentul adresrii (dezvoltarea fizic i neuropsihic), rezistena la infecii, prezena de infecii pulmonare (cardiopatii cu unt stnga-dreapta), apariia de edem pulmonar acut (stenoz mitral, hipertensiune arterial etc.), Istoricul de accident cerebral" va fi cutat cu grij, pentru c poate sugera endocardita, iar cefaleea, modificrile de personalitate, somnolena (la un copil cu tetralogie Fallot) sugereaz diagnosticul de abces cerebral. sincope (stenoz aortic), claudicaii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaie de aort).

Antecedente heredo-colaterale
Se examineaz prezena la ali membri ai familiei a: Cardiopatiilor congenitale, Existena consanguinitii, Dismorfii specifice pentru unele malformaii congenitale, Cardiomegalii, Moarte subit inexplicabil la tineri.

Examenul fizic al copilului cu afeciuni ale sistemului cardio-vascular

Examenul fizic al sistemului cardiovascular include aceleai etape i metode ca i examenul fizic n general i anume: inspecia, palparea, percuia i auscultaia. Examenul cuprinde nu numai regiunea precordial sau doar sistemul cardiovascular, ci organismul n ntregime, pentru c orice semn poate fi deosebit de important.

Particularitile metodei de inspecie a sistemului cardio-vascular la copii:

1. Inspectarea sistemului cardio-vascular la copii se efectueaz n condiiile n care copilul este linitit sau n timpul somnului acestuia. 2. Se realizeaz inspecia general a ntregului organism i local, la nivelul aparatului cardiovascular. 3. Se va aprecia tipul constituional, parametrii antropometrici, retardul fizic fiind caracteristic copiilor cu afeciuni cardiace severe, n special cu malformaii congenitale.

4. Se va atrage atenia la prezena unor stigme de disembriogenez/sindroame genetice (sindromul Marfan, sindromul/boala Down, sindromul Noonan, sindromul Turner, Klinefelter etc), care includ i afectare cardiac.
5. Se vor inspecta tegumentele i esutul adipos subcutanat, constatndu-se prezena sau lipsa cianozei, edemelor, palorii, eritemului inelar, sau altor leziuni cutanate sugestive pentru o cardiopatie. 6. Inspecia regiunii cervicale anterioare va scoate n eviden turgecena /pulsaia jugularelor. 7. Inspecia regiunii precordiale va constata cel mai frecvent pulsaii ale inimii i vaselor magistrale.

Particularitile metodei de palpaie a sistemului cardio-vascular la copii

La copii, palpaia reprezint metoda prin care se verific semnele gsite la inspecie i se descoper altele. Palpaia poate furniza informaii privind: volumul cardiac, ocul apexian (mai sus situat la sugari), freamtul i galopul,

caracterul pulsului,
calitatea circulaiei periferice etc.

ocul apexian la copii se palpeaz n regiunea precordial cu palma i apoi cu vrful degetelor: n vrst de pn la 2 ani este situat n spaiul intercostal IV stng cu 2 cm exterior de linia medioclavicular stng; la vrsta de - 2-5 ani n spaiul IV intercostal cu 1 cm exterior de linia medioclavicular stng; la copii mai mari de 5 ani - n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng. ocul apexian se mai caracterizeaz prin mobilitate, amplitudine

La palparea ariei precordiale se mai pot constata: echivalente palpatorii ale zgomotelor sau suflurilor cardiace (freamtele).

Freamtul sistolic i diastolic, (traducerea

palpatorie a existenei suflurilor) se apreciaz la copii doar n caz de leziuni organice valvulare: la apex freamtul diastolic n stenoz mitral; freamt sistolic parasternal n defect de sept interventricular sau canal arterial Batallo persistent. freamt sistolic n spaiul II intercostal pe dreapta n stenoz aortal.

Pulsul la copil este mai greu de evaluat din cauza particularitilor de vrst. De regul, pulsul se palpeaz la artera radial i femural (absena acestuia semnific coarctaie de aort). Caracteristicile pulsului cuprind:
frecvena,

amplitudinea, ritmicitatea, capacitatea.

 Frecvena pulsului la copii se poate aprecia i dup pulsaia fontanelei mari, arterelor temporale, carotide. Frecvena contraciilor cardiace n mod normal trebuie s coincid cu frecvena pulsului, n caz contrar se constat un deficit de puls.

Copiilor le este caracteristic tahicardia fiziologic, respectiv frecvena nalt a contraciilor cardiace (la nou-nscut 120-140 bti/min.). Labilitatea frecvenei contraciilor cardiace este o particularitate important a copilului: iptul, plnsul, micrile o accelereaz, iar somnul o diminuiaz. Note practice: Muli copii au n mod normal aritmie sinusal. Copilul va fi rugat s inspire adnc pentru a observa efectul asupra ritmului cardiac.

Frecvena contraciilor cardiace / minut n funcie de vrst

0 -24 ore 1 - 7 zile 8 30 zile 1 3 luni 3 6 luni 6 12 luni 94 145 100 175 115 190 124 190 110 180 112 178 1 3 ani 3- 5 ani 5 8 ani 8 12 ani 12 16 ani 98 164 65 132 70 115 55- 108 55 - 102

Particularitile metodei de percuie a sistemului cardio-vascular la copii

Percuia inimii a pierdut mult din valoarea atribuit n trecut, cnd exist mijloace paraclinice accesibile i cu rezultate mult mai exacte (radiografie, ultrasonografie). Rezultatele obinute prin percuie sunt n mare parte influenate i de experiena celui care o aplic, avnd la copii o valoare real numai dup vrsta de 4 ani. Metoda rmne, totui, util n condiiile lipsei dotrii, n cazul bolnavilor nedeplasabili sau n diverse urgene.

 Prin percuia zonei precordiale se obin dou tonaliti, comparativ cu sonoritatea pulmonar:
unul submat - matitate relativ (definete cordul acoperit de plmni); unul mat - matitate absolut (neacoperit de langhetele pulmonare):

Percuia cordului la aprecierea matitii se face prin lovituri cu degetul nemijlocit pe cutia toracic, n poziie orizontal a copilului.

ASCULTAIA CORDULUI 1. IMPORTANA METODEI TEHNICA - ascultaia bolnavului se face n diferite poziii: decubit dorsal decubit lateral stang pozitie ezand cu trunchiul uor aplecat anterior ortostatism

 cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie dup un efort fizic izometric/izotonic, n decubit lateral stng ascultarea valvelor aortice i pulmonare se face i in ortostatism sau n poziie seznd, cu trunchiul uor aplecat n fa insuficiena aortic se ascult n poziie ezand, cu minile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolic a sngelui, din vase spre cord.

Focare de ascultaie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

Suplimentare: pe traiectul vaselor posterior ntre scapul i coloan

La formarea zgomotelor particip trei elemente : valvular, muscular, acceleraia sau decelerarea brusc a fluxului n diverse caviti ale cordului Zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea tonalitatea timbrul

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea: crescut sau scazut Tonalitatea: nalt sau joas timbru clangor dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2 prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardic

Zgomotul 1 (Z1) - zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) -format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec.
ntre Z1-Z2 este mica pauza (mica tcere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2 - Z1 este marea tcere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic in copilarie - zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

 Zgomotele cardiace la copil sunt mai frecvente, mai intense (sugarul are un torace mai subire), cu tendin la egalizare (la sugar). Pe msur ce copilul crete, zgomotul I se accentuiaz la vrf, iar zgomotul II - la artera pulmonar, uneori dedublndu-se variabil cu respiraia. Prezena zgomotului III la tineri este fiziologic, datorit tonusului bun al miocardului, care face ca acesta s vibreze n faza de umplere rapid diastolic. n miocardite, prezena lui echivaleaz cu ritmul de galop i semnific hipotonie miocardic.

 Diminuarea intensitii zgomotelor cardiace apare n: miocardite, pericardite, emfizem pulmonar etc.; Creterea intensitii zgomotului I apare n stenoza mitral, iar a zgomotului II n hipertensiunea arterial. Ambele zgomote sunt accentuate de efort, emoii, hipertiroidism etc. Tulburrile de ritm sunt depistate cel mai adesea prin auscultaie, urmnd ca EKG s precizeze natura disritmiei cardiace.

Auscultativ: primul zgomot cardiac la copii, ce nseamn nceputul sistolei ventriculare, se ascult maximal la apex; zgomotul II, ncheie sistola ventricular, mai intens se ascult la baza cordului; zgomotul II, pe artera pulmonar se auscult accentuat sau dedublat din cauza situaiei topografice a arterei pulmonare mai aproape de peretele toracic i din cauza activitii preponderent a ventriculului drept; n primele 3 luni zgomotele cardiace au aproape aceiai intensitate, iar pauzele sunt egale (embriocardie).

Suflurile cardiace
Apreciate auscultativ se caracterizeaz prin:
locul de producere, durat, intensitate, timbru, propagare asociere sau nu a freamtului.

Grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar ntr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea pariala a stetoscopului de pe torace gradul 4 (4/6): intensitate crescut, se aud i la dezlipirea pariala a stetoscopului de torace gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distana de torace gradul 6 (6/6): se aud i la distana de peretele toracic sau prin ascultaie directa

Dup perioada de apariie suflurile se clasific n :

sistolice diastolice sistolo-diastolice continue

Dup durat suflurile pot fi :

protosistolice mezosistolice telesistolice holosistolice

Suflurile cardiace se mai clasific n:

organice; funcionale.

Suflurile organice se caracterizeaz prin: intensitate mare, de obicei gradul 3-6(VI), se propag dup limitele cordului, sunt nsoite de freamt. Suflurile organice mai pot fi: sufluri organice n caz de anomalii congenitale ale cordului/ vaselor magistrale valvulare n defecte valvulare congenitale sau dobndite miocardiale care apar n cadrul proceselor inflamatorii sau distrofie a miocardului

Suflurile funcionale pot avea genez i localizare diferit, cum ar fi:

Anemice - care apar la modificarea proprietilor reologice

ale sngelui circulant ( n caz de anemie, tireotoxicoz, febr);

Cardiopulmonare - apar la compresia cilor respiratorii; Sufluri funcionale din cauza compresiei vaselor mari;

Sufluri hipertonice, datorit hipertoniei muchilor papilari

Sufluri miocardice, ce apar la copii ca rezultat al meninerii de durat a focarelor cronice bacteriene (tonzilita cronic), cu aciune toxico-infecioas nemijlocit asupra cordului.

Suflurile sistolice se percep auscultativ: la baza cordului n patologii cardiace congenitale; la apex n patologii dobndite; la baza cordului n stenoze (aortic sau pulmonar). Suflurile diastolice: au la origine valvulopatii dobndite; la apex sugereaz o stenoz dobndit (mitral sau tricuspidian) percepute la baz (n focarul aortei sau a arterei pulmonare) pot caracteriza o insuficien valvular dobndit.

Tensiunea arterial se apreciaz n mod obligator ncepnd cu vrsta de 3 ani;

Metoda de preferin auscultativ.

Indicaii de msurare a TA la copii < 3 ani Prematuritatea, greutatea foarte mic la natere, alte patologii n perioada neonatal; Malformaii congenitale de cord; Malformaii congenitale renale sau urologice; Infecii urinare recurente, hematurie, proteinurie; Transplante de organe; Maladii sistemice ce evalueaz cu hipertensiune arterial (neurofibromatoz, scleroz tuberoas); Administrarea preparatelor ce mresc TA; Hipertensiune intracranian avansat.

Iniial se determin TA la ambele brae; n caz dac TA difer, ulterior TA se va aprecia

la braul cu TA mai mare.

Aprecierea TA.
Condiii pentru pacient: ncpere confortabil dup temperatur i anturaj; n condiii de repaus fizic i psihic timp de cel puin 5 minute; dup o or de la ingerarea alimentelor, cafelei sau tutunului; n poziie clinostatic: copilul aezat i sprijinit de speteaza scaunului, cu picioarele pe podea i braul sprijinit la nivelul cordului.

Condiii din partea echipamentului:

sfigmomanometrul aneroid se echilibreaz fiecare 6 luni maneta se aplic pe braul dezgolit, cu marginea inferioar a manetei cu 2-2,5 cm deasupra plicii cubitale; gradul de constrngere a manetei se apreciaz prin posibilitatea de introducere a unui deget ntre manet i bra; dimensiunile manetei se selecteaz n aa mod, ca limea balonului de cauciuc s acopere 40% din distana dintre olecranon i acromion, iar lungimea 80-100% din circumferina braului

 Se determin TA la unul din membrele inferioare, folosind maneta standard pentru aduli; de circa 12,5 cm. n cazul adolescenilor obezi limea manetei este de 17,5 cm. Ulterior valorile TA obinute se compar cu harta percentilor pentru TA corespunztoare vrstei, sexului i taliei.