COLECISTITA ACUT M. Ciurea, C.

Vere Definiie Colecistita acut reprezint o afeciune inflamatorie acut a peretelui vezicular datorat unor factori patogenici multipli, avnd drept rezultat modificarea activitii mucoasei colecistice de la starea absorbtiv la cea secretorie.[1] Etiopatogenie Factorii patogenici implicai sunt: factori infecioi E. coli, stafilococ aureu, streptococ, bacili tific, bacili perfringens, care ajung la nivelul colecistului fie pe cale hematogen, fie pe cale canalicular ascendent; factori chimici iritativi enzime pancreatice refluate, bil hiperconcentrat n condiii de staz biliar; factori obstructivi obstacole litiazice sau nelitiazice ale canalului cistic, oddite etc, care induc staz biliar; factori ischemici leziuni ischemice veziculare reflexe sau de cauz organic. Din punct de vedere etiologic, colecistitele acute pot fi: o Primitive: stri posttraumatice sau post-arsuri ntinse; postoperator (intervenii chirurgicale n afara tractului biliar); afeciuni ale arterei cistice (vasculite, ateromatoz, diabet zaharat); parazitoze (chist hidatic); septicemii; boal Crohn; alimentaie parenteral prelungit; sarcin. o Secundare stazei biliare: litiaz biliar (peste 90% din cazurile de colecistit acut); cancer de ci biliare; malformaii ale veziculei biliare.[1,2] Colecistita acut litiazic Este o inflamaie acut a veziculei biliare provocat, n general, de obstrucia acut a canalului cistic printr-un calcul. Obstrucia determin distensia veziculei biliare generatoare de durere biliar. n urmtoarele ore apare un edem i o inflamaie a peretelui vezicular, apoi se dezvolt infecia veziculei cu germenii, de obicei, de origine intestinal. Reacia inflamatorie poate fi consecina unuia din urmtorii factori: 1. Inflamaie mecanic secundar hiperpresiunii intraluminale i dilatrii biliare, care determin ischemia mucoasei i peretelui vezicular; 2. Inflamaia chimic dat de secreia lizolecitinei (sintetizat prin aciunea fosfolipazei asupra lecitinei n bil) i a altor factori tisulari locali; 3. Inflamaie bacterian ntlnit la 50-85% din colecistitele acute. Bacteriile cele mai frecvent izolate prin bilicultur sunt: Escherichia coli, specii de Klebsiella, Streptococ din grupul D, Stafilococ i Clostridium. Tabloul clinic Debut cu colic biliar care se agraveaz progresiv. Aproximativ 2/3 din bolnavi au prezentat n antecedente colici biliare care s-au remis cu medicaie simptomatic. Durerea biliar se accentueaz, devine mai difuz n hipocondrul drept, iradiaz similar durerii din colica biliar necomplicat (omoplatul drept, umrul drept, interscapular etc.) Pacientul prezint anorexie,grea, vrsturi relativ frecvente care pot antrena semne de deshidratare.

Febra 38-39C nsoit adeseori de frisoane apare dup debutul durerii. Icterul se ntlnete rar la debut (inflamaia i edemul cilor biliare i ganglionilor limfatici regionali) dar prezena sa trebuie s oblige la cercetarea asocierii litiazei cii biliare principale. Examenul obiectiv: Palparea evideniaz o aprare dureroas n hipocondrul drept, intensific durerea i blocheaz inspirul (manevra Murphy). Percuia regiunii sub-costale drepte accentueaz durerea. Exist o aprare localizat n hipocondrul drept, uneori o distensie abdominal i diminuarea zgomotelor intestinale prin ileus paralitic dar, n general, nu exist semne peritoneale certe (contractura abdominal) dect n cazul perforaiei.[1-9] Explorri paraclinice hiperleucocitoz (10 000 - 15 000/mm3) cu neutrofilie i devierea la stnga a formulei leucocitare; bilirubinemia poate fi uor crescut (sub 5 mg%) la 45% din cazuri; creterea uoar a activitii serice a transaminazelor (sub 5 x N) la 25 % din pacieni; echografia: vezicula biliar destins cu perei ngroai (peste 5 mm grosime), eventual cu dublu contur, calculi (90-95% din cazuri) cu blocarea unuia n coletul veziculei. scintigrafia biliar (HIDA) confirm diagnosticul dac se vizualizeaz cile biliare fr vizualizarea veziculei.[1,2,3,4,5,7,8,9,10] Diagnostic - istorie tipic de colici biliare - examen fizic Triada: durere brutal n hipocondrul drept, febr i hiperleucocitoza este evocatoare pentru diagnostic. - echografie - scintigrafie biliar[1,2] Diagnostic diferenial Se face cu diverse boli digestive sau extradigestive care evolueaz cu dureri n hipocondrul drept i febr: apendicit acut subhepatic, angiocolit acut, abcese hepatice, pancreatit acut, ulcer gastric sau duodenal perforat, hepatit acut alcoolic, tumori hepatice, ocluzie intestinal, pielonefrit acut, pneumonie sau pleurezie bazal dreapt.[1] Evoluie Evoluia spontan: remisiune prin deblocarea calculului dar recidiva este frecvent; complicaii; - colecistita supurat; - colecistita gangrenoas; - perforaia veziculei biliare care poate antrena peritonita biliar , un abces sub hepatic sau perivezicular; - fistulizarea ntr-un organ cavitar (fistul colecisto-duodenal sau colecisto-colic). Evoluia pacienilor tratai medical: remisiune a simptomatologiei acute n 2-7 zile de spitalizare la75% din pacieni dar cu posibilitatea recidivei (1/4 n primul an, 60% n primii 6 ani). complicaii la 25 % din pacieni. Cel mai bun tratament al colecistitei acute este chirurgia precoce atunci cnd este posibil.[1,2,3,4,5] Colecistita acut nelitiazic

Reprezint 5-10 % din colecistitele acute. n peste 50% din cazuri nu exist o explicaie a inflamaiei nelitiazice. Situaii cu risc crescut pentru colecistita nelitiazic: traumatisme i arsuri grave; post-partum dup un travaliu prelungit; dup intervenii chirurgicale mari nebiliare, ortopedice i altele; ali factori de risc; - vasculite - diabetul zaharat - torsiunea de vezicul biliar - adenocarcinomul veziculei biliare - infecii bacteriene sistemice (Leptospira, Streptococ, Salmonella) - infestri parazitare ale veziculei biliare asociat diverselor boli sistemice; - sarcoidoza - patologie cardio-vascular - tuberculoza - sifilis - actinomicoz hiperalimentaie parenteral prelungit Diagnosticul se bazeaz pe echografie, tomodensitometrie i scintigrafia biliar care evideniaz o vezicul mare, nemobil, fr calculi. Complicaiile sunt mai frecvente dect n colecistita acut litiazic. Reuita tratamentului depinde de rapiditatea diagnosticului i interveniei chirurgicale, urmrirea atent post-operatorie.[1-5,7-9] Complicaiile colecistitelor acute Empiemul i hidrocolecistul Hidrocolecistul sau mucocelul veziculei biliare este consecina obstruciei prelungite a cisticului printr-un calcul mare solitar. Lumenul veziculei biliare se destinde progresiv i dup o perioad de timp va conine mucus (mucocel) sau transudat clar (hidrocolecist) produs de celulele epiteliale. Examenul fizic evideniaz o mas vizibil uneori, uor de palpat, nedureroas, n hipocondrul drept. Adesori hidrocolecistul este asimptomatic dar unii pacieni pot acuza o durere cronic n hipocondrul drept. Colecistectomia este indicat pentru a preveni complicaiile: empiemul, perforaia sau gangrena. Empiemul veziculei biliare poate s apar n evoluia unei colecistite acute cu obstrucia persistent a canalului cistic i suprainfecia cu piogeni a bilei stagnate. Tabloul clinic este de angiocolit cu febr mare, dureri intense n hipocondrul drept, stare de prostraie, hiperleucocitoz. Riscul de septicemie cu Gram negativi i/sau perforaie este mare. Intervenia chirurgical se impune de urgen sub acoperire de antibiotice. Colecistita emfizematoas debuteaz ca o colecistit acut (litiazic sau nu) urmat de ischemia i gangrena peretelui vezicular i infecia cu bacterii care produc gaz (clostridium welchii, perfringens i aerobi ca E. coli). Se ntlnete la persoane - vrstnice i la diabetici. Manifestrile clinice sunt similare colecistitei acute neemfizematoase.

Diagnosticul este sugerat de radiografia abdominal simpl: - evidenierea gazului n lumenul vezicular - disecarea peretelui vezicular cu formarea unui inel intra-parietal sau n esuturile perivasculare Gangrena i perforaia Gangrena veziculei biliare este dat de ischemia parietal urmat de necroza tisular parcelar sau complet. Gangrena veziculei este favorizat de distensia important a veziculei biliare, vascularit, diabetul zaharat, un empiem sau o torsiune vezicular cu ocluzie arterial. Gangrena expune la perforaia veziculei biliare. Perforaia veziculei biliare Pot fi: perforaia localizat este, n general, nchis (acoperit) de epiploon sau de aderene date de inflamaia recidivant a veziculei. Suprainfecia bacterian a bilei determin formarea abcesului. La majoritatea pacienilor tratamentul de elecie este colecistectomia. La pacienii cu stare foarte grav se efectueaz colecistostomie i drenarea abcesului; perforaia n peritoneul liber este mai puin frecvent, cu mortalitate foarte mare (30%). Unii pacieni pot prezenta o remisiune spontan i tranzitorie a durerii iar vezicula biliar destins devine mai puin sensibil. Ulterior apar semnele peritonitei generalizate.[1,2,3,4,5,7,8] Tratamentul colecistitei acute Tratamentul medical include: Dieta: - suprimarea alimentaiei per os; - aspiraia nazogastric; - corectarea deshidratrii extracelulare i tulburrilor electrolitice. Antialgice: - algocalmin, piafen; - se evit opiaceele; - se pot administra meperidina i pentazocina ntruct antreneaz mai puin spasme ale sfincterului Oddi. Antispastice: papaverin, scobutil. Antibioterapie pe cale intravenoas, indicat n special la pacienii cu colecistit acut grav. Antibioticele utilizate sunt: ampicilina, 3-4 g/zi; cefalosporine (cefotaxim, ceftazidim, 1-2 g x 3/zi, ceftriaxon, 1-2 g /zi n 1-2 prize); aminoglicozide (gentamicin, 3 mg/kg-c/zi n 3 prize, i.m.); chinolone (ciprofloxacin, 1 g/zi). Aceste antibiotice sunt eficace n monoterapie dar la diabetici i subiecii debilitai sau cu septicemie cu Gram negativi se prefer asocierea de antibiotice. Antiemetice: metoclopramid, torecan, emetiral. Tratament chirurgical Este tratamentul principal al colecistitei acute i complicaiilor sale. Colecistectomia se poate efectua tardiv sau precoce. n majoritatea cazurilor se prefer colecistectomia tardiv (la rece), ntr-un interval de 4-8 sptmni de la episodul acut, cnd dup tratamentul medical corect instituit se realizeaz o ameliorare a strii generale a pacientului.

Colecistectomia precoce, n primele 24-48 de ore, este indicat n urmtoarele cazuri: colecistit acut complicat; forme severe de colecistit acut; bolnavi care nu rspund prompt la tratamentul medical; bolnavi cu diagnostic cert de colecistit acut care au risc operator redus. asociate. n complicaiile severe (empiem, colecistit emfizematoas, perforaie) la majoritatea pacienilor se practic iniial colecistostomie cu drenajul veziculei, pentru ca ulterior s se efectueze colecistectomia.[1,2,3,4,5,7,8,9,11]

Bibliografie 1. Ciurea T. Colecistita acut, n Bolile aparatului digestiv, sub redacia T. Ciurea, Editura Didactic i Pedagogic, 1999, pag. 384-390. 2. Cpu C. Colecistita acut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 623-624. 3. Voiosu R. Colecistita acut, n Tratat de Hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2004, pag. 876-883. 4. Acalovschi M. Colecistitele, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.II, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1997, pag. 615-620. 5. Stoica V. Colecistita acut, n Medicin Intern, vol.III, Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 11191128. 6. Mogo Gh. Colecistita acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 462-468. 7. Vlahcevic Z.R., Heuman D.M. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 805-816. 8. Greenberger N.J., Isselbacher K.J. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1504 1516. 9. Friedman L.S. Afeciunile cilor biliare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 552-559. 10. Wallach J. Afeciuni hepatobiliare i pancreatice, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 273-360. 11. Fischle G. Colecistita, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 323-324.