Anemiile 1. Clasificarea anemiilor.

Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor 1. Anemii fierodeficitare 2. Anemii B12-deficitare 3. Anemii prin deficit de acid folic 4. Anemii aplastice 5. Anemii metaplastice 6. Anemii renale 7. Anemii n bolile cronice Anemii hemolitice Anemiile hemolitice ereditare I. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membra-re: eritrocitelor (Membranopatiile) 1. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare a) microsferocitoza ereditar b) eliptocitoza (ovalocitoza) ereditar c) stomatocitoza ereditar 2. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare a) acantocitoza ereditar b) anemia hemolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fositidilcolinei II. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzime-J:T eritrocitelor (Enzimopatiile) 1. Deficit de enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfatdehidrogenaza 2. Deficit de enzime ale glicolizei anaerobe: a) deficit al piruvatkinazei b) deficit al glucozo-fosfatizomerazei c) deficit al hexokinazei d) deficit al fosfofructokinazei e) deficit al fosfoglicerokinazei etc. 3. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului glutationului a) deficit al glutationreductazei b) deficit al glutationperoxidazei c) deficit al glutationsintetazei 4.Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor care particip la utilizarea ATP a) deficit de adenozintrifosfataz b) deficit al adenilatkinazei 5. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului nucleotide- lor: deficit al ribofosfat-pirofosfatkinazei III. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin (Hemoglobinopatiile) 1. Anemiile ca rezultat al dereglrii de sintez a lanurilor de globin: diverse forme de talasemie 2. Anemiile ca rezultat al dereglrii structurale a globinei a) hemoglobinopatiile S, C, D, E .a. b) hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile Anemiile hemolitice dobndite I. Anemiile hemolitice ca rezultat al aciunii anticorpilor antieritrocitari 1. Anemiile hemolitice izoimune a) boala hemolitic a nou-nscutului b) anemii hemolitice posttransfuzionale 2. Anemiile hemolitice autoimune prin anticorpi mpotriva antigenilor eritrocitelor din sngele periferic A. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald a) idiopatice b) simptomatice (pe fundalul altor maladii (leucemie limfocitar cronic, limfoame maligne, mielofibroz idiopatic, lupus eritematos de sistem, artrit reumatoid, hepatite etc.) B. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece a) idiopatice b) simptomatice (mielofibroz idiopatic, leucemie limfocitar cronic) C. Anemiile hemolitice autoimune cu aglutinine complete la rece a) idiopatice (boala cu aglutinine la rece) b) simptomatice (pe fundalul mononucleozei infecioase, pneumoniei virale) D. Anemiile hemolitice cauzate de hemolizine bifazice (hemoglobinuria paroxistic a frigore) a) idiopatice b) simptomatice (la bolnavii de sifilis) 3. Anemiile hemolitice cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocariocitelor mduvei oaselor a) congenitale de tipul Blackfan-Diamond b) simptomatice (pe fundal de timom, leucemie limfocitar cronic, maladia Hodgkin, lupus eritematos de sistem) II. Anemiile hemolitice ca rezultat al modificrii structurale a membranei eritrocitare determinat de mutaia somatic Maladia Marchiafava-Micheli III. Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor a) hemoglobinuria de mar b) plastia valvelor cardiace c) hemangiomatoz d) splenomegalii masive e) sindromul de coagulare intravascular diseminat f) sindromul hemolitic uremie g) purpura trombocitopenic trombohemolitic IV. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor chimici a) prin aciunea plumbului i a altor metale grele b) prin intoxicare cu acizi

c) prin aciunea substanelor hemolitice organice d) prin abuz de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve) V. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxoplasmoza) 2. Anemia fierodeficitara.Incidenta.Cauzele deficitului de fier.

Incidenta Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una dintre cele mai rspndite patologii umane. n structura general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85%. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, publicate n anul 1993, pe Glob defi citul de fier a fost nregistrat la 1 miliard 500 milioane de persoane, din care 1 miliard 200 milioane erau deja anemizate. Deficitul de fier se depisteaz aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei. Anemia fierodeficitar se dezvolt n toate grupele de vrst, dar cel mai des se ntlnete la copii n vrst de la 6 luni pn la 3 ani i la femeile de vrsta reproductiv. Anemia feripriv se nregistreaz la 8-15% din femeile de vrst reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la fiecare a treia femeie. n S.U.A., unde cantitatea de fier n diet este suficient, unde se efectueaz fortificarea cu fier a produselor alimentare i pe larg se folosesc suplimente de fier, anemia fierodeficitar, de asemenea, prezint o problem. De exemplu, peste 20% din femeile de vrst reproductiv au deficit de fier n organism. In Federaia Rus, conform datelor publucate n anul 1998, deficitul de fier a f ost diagnosticat la 30% din copiii n vrst pn la 2 ani, la 60% din gravide i la 30% din femeile de vrst reproductiv. Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii n rile slab dezvol tate social-economic. Aadar, de anemie fierodeficitar sufer o mare parte a populaiei. De aceea diagnosticul, profilaxia i tratamentul acestei anemii prezint o problem actual a medicinei. Dintre toate maladiile sistemului hemopoietic, cel mai frecvent se ntlnesc anemiile fierodefi citare. Cauzele deficitului de fier I. Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate alimentarea incorect a copiilor de vrsta pn Ia un an dieta vegetarian la aduli i dieta preponderent cu lactate alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via II. Cerine sporite n fier perioada de adolescen sarcina i lactaia III. Pierderi crescute de fier 1. Sngerri gastrointestinale varice esofagiene hernie hiatal ulcer gastic i duodenal gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene) tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi) diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros diverticulul Meckel maladia Crohn colita ulceroas tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului) verminoza intestinal (tenia, ankilostoma duodenal) hemoroizi telangiectazia ereditar (maladia Rendu-Osler) i alte vasopatii endometrioza intestinal 2. Pierderi menstruale abundente i sngerrile genitale (fibromiom uterin, cancer al uterului etc.) 3. Donare de snge 4. Hemoglobinurie 5. Tulburri de hemostaz IV. Dereglarea absorbiei fierului rezecia stomacului rezecia vast a intestinului subire n partea proximal sindromul de malabsorbie enterita cronic hipo-atransferinemia 3. Stadiile deficitului de fier i importana lor practic. In dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului de fier Deficit prelatent Deficit latent Anemie cu deficit de fier Nivelul feritinei serice redus redus considerabil foarte redus Fierul seric normal redus redus Coninutul hemoglobinei normal normal sczut (anemie)

Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea nivelului de feritin i hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu rezervele fierului n organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism. Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se menine nc n limite normale. Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu ajunge deja i pentru eritropoiez i a pare anemia manifest. Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp ndelungat nu sunt exprimate din cauza mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care l nconjoar. Din acest motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul hemoglobinei de 30-40 g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav.Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de

diagnostic permit de a depista reducerea rezervelor de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare. 4. Patogenia anemiei fierodeficitare. Patogenie. Fierul particip la sinteza hemoglobinei. n condiiile de deficit de fier sufer formarea hemoglobinei cu dezvoltarea anemiei, care clinic se manifet prin sindromul anemic - simptome cauzate de hipoxie i mecanisme de compensare (tahicardie etc). De menionat, c nici o celul n organism nu funcioneaz normal fr fier, prezent n enzimele celulelor - citocromul C, citocromoxidaza, cata-lazele etc. Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime, avnd drept urmare dereglarea metabolismului celulelor i dezvoltarea unui ir de schimbri trofice n esuturi. n primul rnd sufer celulele cu activitate mitotic nalt, printre care figureaz i celulele mucoasei tractului gastrointestinal cu dez voltarea proceselor de distrofie i atrofie a mucoasei, ncepnd cu mucoasa cavitii bucale i terminnd cu mucoasa colonului. Dac nu va fi efectuat tratamentul la timp, atunci atrofia mucoasei devine ireversibil, conducnd la diminuarea digestiei i absorbiei substanelor alimentare n inte stin - situaie similar cu sindromul de malabsorbie. Este stabilit c la gravidele cu anemie fierodeficitar mai frecvent se ntlnesc diverse complicaii - insuficiena contractil a uterului, hemoragie hipoto-nic, ft mort etc. Copiii care sufer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frecvent se mbolnvesc de infecii respiratorii acute i au dereglri din partea tractului digestiv. Aceti copii ntrzie n dezvoltarea fizic i psihomotorie. Dereglrile enumerate mai sus la pacienii cu alte anemii nu se ntlnesc, deoarece ele sunt cauzate nu de hipoxie, ci de deficitul de fier n esuturi. Alte modificri trofice determinate de carena de fier n organism vor fi expuse n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare. Toate acestea formeaz o simptomatologie specific pentru deficitul de fier n esuturi (sideropenie). Din cele expuse ne convingem c este vorba nu numai de anemie, dar i de modificri n esuturi mult mai profunde, cauzate de deficitul de fier. Mai corect ar fi s numim patologia n cauz "boal fierodeficitar". Aadar, n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare deosebim dou sindroa-me principale - anemic i sideropenic. Sindromul sideropenic este caracteristic pentru anemia fierodeficitar i permite de a efectua clinic diagnosticul diferenial al acestei anemii de alt e anemii. Frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, invalidizarea copiilor i femeilor de vrst reproductiv au servit ca temei pentru Organizaia Mondial a Sntii de a aborda problema lichidrii deficitului de fier i a vindecrii "hemoglobini -ce" a populaiei. 5. Tabloul clinic al anemiei fierodeficitare.Sindroame principale Tabloul clinic Manifestrile clinice ale anemiei fierodeficitare se includ n dou sindroame - anemic i sideropenic. Deseori, de rnd cu aceste sindroame, se depisteaz i simptome ale procesului patologic ce a cauzat deficitul de fier. Sindromul anemic se caracterizeaz prin slbiciune, oboseal, ameeli, acu-fene, palpitaii, dispnee la efort fizic, paliditatea tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex. Gradul de pronunare a acestor simptome depinde de nivelul de anemizare. E necesar de menionat, c sindromul anemic nu este caracteristic numai pentru anemia fierodeficitar. El se ntlnete la toate anemiile i are semne clinice similare cu cele descrise mai sus. Specific numai pentru anemia fierodeficitar este sindromul de sideropenie, care include un ir de simptome determinate de modificrile patologice n esuturile organismului cauzate nu de hipoxie, dar de deficitul de fier (vezi patogeni). Pielea devine uscat. Deseori apar fisuri calcaneene. Unghiile sunt fragile, se rup uor i se stratific, au striuri longitudinale. Caracteristic este aplatizarea, apoi scobirea lor denumit "koilonichie" (unghii n form de linguri cu con -cavitatea n sus) (ftg. 2 de pe plan ). Prul se rupe uor, cade n cantitate mai mare. Din cauza modificrilor distrofice ale mucoasei tractului digestiv apare uscciune n cavitatea bucal cu dereglarea masticaiei i formrii bolului alimentar. Aceste schimbri se explic prin reducerea funciei glandelor salivare, care n condiii normale elimin n 24 de ore saliv n cantitate de la 0,5 pn la 2 litri. In caz de deficit de fier ele nu sunt n stare s produc aceast cantitate de saliv. Deseori se dezvolt stomatit angular. n unele cazuri deglutiia este dureroas (disfagie sideropenic), bolul alimentar cu greu este nghiit i apare senzaia de "nod n gt". Sindromul de disfagie sideropenic descris i ca sindromul Plummer-Vinson se instaleaz treptat datorit atrofiei mucoasei hipofaringelui la nivelul cartilajului cricoid, n zona jonciunii dintre faringe i esofag. Leziunea apare ca o estur (o pnz) a mucoasei i poate micora lumenul faringoesofa-gului sub forma unei manete, care n cazurile de deficit pronunat de fier poate conduce la o adevrat strictur. Unii bolnavi simt deplasarea bolului alimentar prin esofag tot din cauza modificrilor trofice sideropenice, pe fundalul crora pot avea loc i spasme esofagiene. Apare senzaie de disconfort n abdomen cu garguimente ca rezultat al dereglrii digestiei cauzate de procesele de distrofie i atrofie ale mucoasei tractului gastrointestinal. Pentru anemia fierodeficitar sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse, numite "pica chlorotica". Bolnavii au dorin de a mnca cret, pmnt (ge-ofagie), ghea (pagofagie), carne crud, past de dini, aluat, lemn ars, sare etc. Prefer miros de benzin, aceton. In 10-15% din cazuri se depisteaz o splenomegalie moderat, care dispare dup tratamentul cu preparate de fier. Geneza splenomegaliei nu este clar. Se presupune, c splenomegalia poate aprea ca rezultat al dereglrii capacitii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spaiile nguste ale splinei, ceea ce conduce la distrucia sporit a eritrocitelor n ea. n unele situaii se raporteaz coexistena unui sindrom febril sau subfebril de etiologie neprecizat. Este important de tiut c pacienii cu anemie fierodeficitar de obicei acuz simptome anemice. Manifestrile sindromului si deropenic trebuie depistate de medic prin interogarea minuioas i examinarea pacientului. Prezena acestor simptome specifice numai pentru deficitul de fier n organism ne permite, dup cum am menionat deja, s st abilim diagnosticul preventiv de anemie fierodeficitar. n majoritatea cazurilor deficitul de fier se instaleaz lent, din care cauz nu la toate etapele se depisteaz simptomele descrise mai sus. n dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului de fier Deficit prelatent Deficit latent Anemie cu deficit de fier Nivelul feritinei serice redus redus considerabil foarte redus Fierul seric normal redus redus Coninutul hemoglobinei normal normal sczut (anemie)

Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea nivelului de feritin i hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu rezervele fierului n organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism. Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se menine nc n limite normale. Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu ajunge deja i pentru eritropoiez i apa re anemia manifest. Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp ndelunga t nu sunt exprimate din cauza mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care

l nconjoar. Din acest motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul hemoglobinei de 30-40 g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav. Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic permit de a depis ta reducerea rezervelor de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anem iei fierodeficitare. 6. Diagnosticul de laborator al anemiei fierodeficitare. Investigaii de laborator. Diagnosticul definitiv de anemie fierodeficitar se confirm prin metode de laborator. n analiza general a sngelui se observ micorarea coninutului de hemoglobina i a numrului de eritrocite. Indicele de c uloare poate fi subnormal. De menionat, c n determinarea coninutului hemoglobinei i a numrului de eritrocite uneori se comit erori i atunci indicele de culoare va fi normal, ceea ce nu contrazice diagnosticul de anemie fierodeficitar. Valorile indicelui de culoare nu prezint un test veridic de diagnostic. O importan deosebit are studierea morfologic a eritrocitelor pe frotiul sangvin. n perioada desfurat a maladiei se depisteaz microcitoz i hipocromia eritrocitelor (fig. 3 de pe plan). Unele din ele sunt foarte puin hemoglobinizate i amintesc un inel, fiind numite anulocite. Hipocromia eritrocitelor poate lipsi n stadiul de deficit latent de fier i n cazurile de anemizare moderat. La pacienii cu deficit sever de fier se depisteaz anizocitoz i poikilocito-z (membrana poate fi deformat). Din cauza dereglrii capacitii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spaiile nguste ale splinei aceste eritrocite se distrug mai accelerat i se alipete componentul de hemoliz. Numrul de re-ticulocite este normal sau cu minore devieri n sensul scderii sau creterii lor. Numrul de leucocite i formula leucocitar sunt n limitele normale. Circa n 30% din cazuri numrul de trombocite se mrete i poate depi lmln. Se presupune c tro mbocitoza este condiionat de sngerri mici, dar active. Numrul de trombocite dup tratamentul cu preparate de fier se normalizeaz. Mduva osoas se caracterizeaz prin hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia eritrocariocitelor feripri ve (mici, cu contur neregulat, zdrenuit), cu aspecte de diseritropoiez (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nuclear). Coninutul fierului seric este micorat (valori normale 12,5-30,4 umol/1). Se mrete capacitatea total de fixare a fierului (valori normale 70,44,1 umol/1) i capacitatea latent de fixare a acestuia (valori normale 50,24 umol/1). Avnd n vedere frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, considerm necesar de a include n nomenclatorul indicilor biochimici n mod obligatoriu determinarea coninutului fierului seric la toi pacienii, ceea ce ar permite de a diagnostica deficitul de fier n stadiul latent al deficitului acestui microelement. Coninutul micorat al fierului seric ar ateniona medicul s efectueze investigaii supli mentare pentru a depista cauza deficitului de fier i s ntreprind la timp msuri terapeutice n scopul vindecrii pacientului. Este deosebit de important colectarea corect a sngelui pentru determinarea fierului seric. In primul rnd, trebuie folosite eprubete pregtite n mod special n laboratorul de biochimie. n caz contrar, eprubetele splate cu ap distilat obinuit conin urme de fier ce majoreaz coninu tul fierului seric. n al doilea rnd, bolnavul, la care se va examina fierul seric, nu trebuie cel puin 5 zile s primeasc pre parate de fier. Dac, totui se va colecta snge pe fond de administrare a preparatelor de fier, coninutul fierului seric va fi ridicat. Aceast eroare este una din cele mai frecvente. Deseori diagnosticul de anemie fierodeficitar este respins din cauza coninutului normal al fierului seric determinat pe fond de tratament cu medicamente ce conin fier. Analiza general a sngelui i determinarea fierului seric confirm diagnosticul de anemie fierodeficitar, dar nu caracterizeaz rezervele de fier n organism i nu permit de a diagnostica precoce deficitul prelatent de fier. n acest scop se studiaz procentul sideroblatilor ( eritrocariocite cu granule de fier) n mduva oaselor, concentraia feritinei n ser, se efectueaz proba cu Desferal. Limitele normale n mduva oaselor constituie 25 40%, siderocitele - pn la 10%. n cazurile de depleie a depozitelor de fier n esuturi aceti indici se micoreaz. Proba cu Desferal const n aceea c Desferalul selectiv elimin ionii de fier numai din "depozit n form de feritin i hemosiderin". Urina omului sntos conine 0,04-0,3 mg de fier. Dup administrarea a 500 mg de Desferal n 24 de ore cu urina n mod normal se elimin 0,6 -1,3 mg de fier, iar n caz de deficit de fier n esuturi se elimin cu mult mai puin fier (pn la 0,2 mg). Despre importana determinrii nivelului de feritin n ser deja s-a menionat mai sus. Planul investigaiilor de laborator ale pacientului cu anemie fierodeficitar include i testarea la hemoragie ocult din tra ctul digestiv (proba Greghersen). De menionat c aceast prob depisteaz hemoragiile oculte atunci cnd se pierd zilnic 15-20 ml de snge. Cea mai exact metod de determinare a hemora anomalii ale vaselor placentare). Volumul de snge la un nou-nscut constituie aproximativ 250 ml i orice pierdere ct de mic de snge poate avea ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei. O atenie deosebit n privina riscului de anemizare necesit copiii nscui prematuri, la care anemia fierodeficitar se dezvolt n 100% din cazuri, deoarece rezervele de fier la momentul naterii la ei constituie circa 200 mg. Cele 300 mg de fier la copiii nscui n termen se acumuleaz n ultimele 2-3 luni ale graviditii. Este clar de ce organismul copiilor nscui prematuri la momentul naterii conine mai puin fier. Anemia la aceti copii se depisteaz deja la a doua lun de via. 7. Diagnosticul difereniat al anemiei fierodeficitare. Diagnostic diferenial. Anemia fierodeficitar cel mai frecvent trebuie difereniat de alte anemii, care la fel se caracterizeaz prin hipocromia eritrocitelor - maladia Marchiafava-Micheli, talasemie, anemii sideroacrestice, anemii din bolile cronice. La pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli se dezvolt deficitul de fier cauzat de hemoglobinurie. Eritrocitele sunt hipocrome i fierul seric este sczut, iar n perioada crizelor hemolitice crete temporar. Maladia Marchiafava-Micheli se deosebete de anemia fierodeficitar prin semne de hemoliz intravascular (bilirubinemie indirect, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, re-ticulocitoz), testul Ham i proba cu zaharoz pozitive. In cazurile de talasemie eritrocitele sunt hipocrome i la majoritatea din ele pe fundalul hipocromiei n centru se observ u n punct hemoglobinizat, din care cauz eritrocitele date au fost numite "eritrocite de tras n int". Coninutul fierului seric, spre deosebire de anemia fierodeficitar, este majorat. Concomitent se depisteaz i sindromul de hemoliz. n diagnosticul diferenial este important i electroforeza hemoglobinei, care confirm diagnosticul de talasemie i identific varianta ei. n anemiile sideroacrestice ereditare ori dobndite ionii de fier nu se utilizeaz (acresia). Ei se depun n esuturi i organe (ficat, pancreas etc.) cu dezvoltarea hemosiderozei secundare. Eritrocitele la pacienii cu anemii sideroacrestice sunt hipocrome; dei coninutul fierului seric este majorat, n mduva oaselor crete procentul sideroblatilor ce confirm acumularea fierului n esuturi. Anemiile din bolile cronice determinate de redistribuirea fierului n organism se dezvolt la pacienii cu procese infecioase acute sau mai frecvent cronice (sepsis, tuberculoz, osteomielit, abces pulmonar, broniectazie, empiem pleural, peritonit, endocardit septic etc), cnd are loc activizarea sistemului macrofagal, care prin diverse mecanisme contribuie la depunerea fierului n esuturi sub form de feritin i hemosiderin, lipsind astfel eritropoieza de ioni de fier n cantitate suficient. Prin urmare, la aceti pacieni nu are loc micorarea coninutului fierului n organism, ceea ce se confirm prin majorarea nivelului de feritin n ser. Eritrocitele sunt hipocrome (rar normocrome). Con inutul fierului seric este normal sau sczut moderat. Depistarea anemiei hipocrome pe fundalul normal al feritinei i fierului seric asociat cu un proces infecios din cele enumerate mai sus permite de a considera anemia ca urmare a redistribuirii fierului n organism i de a o diferenia de anemia fierodeficitar. 8. Principiile de tratament al anemiei fierodeficitare. Tratament Din produsele alimentare zilnic se absoarbe pn la 2 mg de fier. Dar aceasta nu nseamn c pacientul nu trebuie s foloseasc produse alimentare bogate n fier. Cel mai mult fier conin produsele din carne. Nu se recomand de a folosi carne crud, dat fiind faptul c fierul este termostabil i nu se altereaz n timpul prelucrrii termice a produselor alimentare. Din aceast cauz este absurd de a recomanda ficat crud, care nefiind prelucrat termic poate servi ca surs de mo-lipsire de salmoneloz, helmintiaz. Mai mult dect att, este dovedit c fierul n ficat exist preponderent n form de hemosiderin, din care se absoarbe mult mai puin dect din carne. Fructele i legumele conin puin fier. Sucurile sunt de asemenea srace n fier, dar folosirea lor este raional, deoarece conin acid ascorbic, care sporete absorbia fierului. Anemia fierodeficitar se dezvolt lent cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de mas eritrocitar, care prezint pericol de transmitere a hepatitei virale, SIDA, luesului, citom egalovirusurilor. Considerm c este lipsit de sens ntrebarea: "La ce coninut de hemoglobina trebuie efectuat transfuzia de mas eritrocitar?". Rspunsul corect este: noi nu tratm coninutul hemoglobinei, dar pacientul. Dac bolnavul de anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau com anemic, atunci nici hemoglobina 30 g/l nu este indicaie pentru hemo-transfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier pe cale oral. n cazul necesitii unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul jos al hemoglobinei desigur va fi o indicaie pentru transfuzia de mas eritrocitar.Unica metod eficace de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor ce conin fier. Prioritate are

fieroterapia pe cale oral cu folosirea preparatelor fierului bivalent, care se absoarbe bine n tractul gastroin -testinal. Din ele se poate absorbi fier de 15-20 ori mai mult dect din produsele alimentare. Conin fier bivalent sulfatul de fier, Tardiferonul, Ferogradumetul, Sorbifer ul, Hemoferul, gluconatul de fier, fumaratul de fier, Totema i altele. Ele se prescriu cte 1 pastil de 2 ori pe zi cu 30-40 minute pn la mas i trebuie luate cu o jumtate de pahar de ap. Nu se recomand cu ceai, lapte sau cafea, deoarece acestea inhib absorbia fierului. Nu se recomand, de asemenea, de a administra preparatele de fier pe cale oral mpreun cu unele medicamente, care deregleaz absorbia fierului n intestin (tetraciclinele, preparatele de calciu, Levomicetina, antacidele). Dac preparatele de fier folosite nainte de mas provoac greuri, vom, dureri n epigastru, atunci ele pot fi administrate la o or dup mas sau n cel mai ru caz n timpul mesei. n aceste cazuri se absoarbe mai puin fier, dar nu este nimic ieit din comun, deoarece tratamentul anemiei fierodeficitare nu are caracter de urgen. Dac lipsesc medicamentele sus-numite se pot folosi Ferroplexul (3 pastile de 3 ori pe zi), Conferonul (2 pastile de 2 ori pe zi), Ferrocalul (2 pastile de 3 ori pe zi). Nu este raional de a administra concomitent vitaminele grupei "B", inclusiv i vitamina B12, care n -au punct de aplicare n tratamentul anemiei fierodeficitare. De asemenea, nu este raional de a produce i a folosi preparate antianemice ce conin fier, magneziu, cupru, vitamina B6, vi tamina Bx etc, precum c ele asigur un tratament antianemic complex. Astfel de tratament este absurd, deoarece este n mod absolut dovedit c ajut numai elementul al crui deficit a cauzat anemia respectiv. De exemplu, pentru anemia fierodeficitar este necesar numai fierul i acidul ascorbic, care intensific absorbia fierului, dei preparatele pure de fier asigur eficacitate nalt i fr acidul ascorbic. Restul ingredientelor enumerate mai sus sun t de prisos, totodat includerea lor n componena preparatului majoreaz costul. Mai mult dect att, medicul care administreaz astfel de preparate nu poate aprecia forma concret de anemie i care ingredient a asigurat eficacitate, fiind lipsit de argumente pentru elabora rea tacticii definitive de tratament n scopul vindecrii pacientului i profilaxiei recidivelor anemiei. Nu recomandm preparate de fier n capsule (Feniuls, Ranferon etc.), deoarece eficacitatea lor este redus. S -a dovedit c, capsula acestor preparate se dizolv tardiv i ionii de fier se elibereaz n compartimentul intestinului subire, unde absorbia fierului este considerabil diminuat. Tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun - dou dup aceasta pentru saturarea esuturilor organismului cu fier. Durata tratamentului de obicei constituie 2-3 luni i mai mult. Cel mai precis durata tratamentului poate fi determinat de normalizarea coninutului feritinei. Aadar, preparatele cu fier trebuie administrate pn la normalizarea indicilor feritinei, folosii ca criteriu de baz n restabilirea rezervelor de fier n organism. Aceast perioad constituie n unele cazuri 4-6 luni dup normalizarea hemoglobinei. Eficacitatea clinico-hematologic se observ peste 3-4 sptmni de la nceputul tratamentului, fapt despre care trebuie s tie pacienii. Criteriile de eficacitate sunt urmtoarele: reticulocitoza la a 7-a - a 10-a zi, ns ea nu este aa de strict i pronunat ca n anemia BJ2-deficitar; reticulocitoza de obicei este mai nalt la pacienii cu grad mare de anemizare; majorarea coninutului hemoglobinei ncepnd cu a treia sptmn; dispariia simptomelor de sideropenie (de obicei peste 2-3 sptmni); apariia eritrocitelor saturate cu hemoglobina i de dimensiuni obinuite (eritrocite normocrome i normocitare), de rnd cu circulaia nc i a celor hi-pocrome microcitare formate pn la administrarea tratamentului, deoarece n eritrocite hemul nu se sintetizeaz. De menionat, c majoritatea bolnavilor cel mai bine suport Sorbiferul, din care, datorit unei tehnologii speciale, fierul se elimin treptat i prolongat, asigurnd i o eficacitate mai nalt comparativ cu alte preparate. Sorbiferul conine i acid ascorbic, acesta f iind cel mai important promotor al absorbiei fierului. Experiena acumulat n clinica noastr ne convinge c Sorbiferul, n prezent, este unul dintre cele mai eficace preparate pentru tratamentul i profilaxia anemiei fierodeficitare. In caz de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparatul Fer-rum-Lek, cte 2 ml pentru administrare intramuscular i cte 5 ml pentru injecii intravenoase. In total se recomand 15 injecii efectuate zilnic sau peste o zi. Pentru administrarea parenteral exist i alte preparate (Jectofer, Imferon .a.). Deja s-a menionat c fieroterapia pe cale oral nu provoac complicaii serioase, cu excepia arsurilor i durerilor epigastrice, vomei, crampelor abdominale, constipaiei ori diareii. Preparatele de fier administrate n doz mare la o priz pot produce o intoxicare acut. In S.U.A. anual se nregistreaz 2 000 de cazuri de otrvire cu preparate de fier cu decesul aproximativ a 12 persoane. Cel mai frecvent se otrvesc copiii pn la 5 ani, preponderent cei de vrsta de la 1 pn la 2 ani. Copiii, gsind medicamentele, le folosesc ca bomboane. La aduli otrvirile au loc ca urmare a administrrii unei doze mari de preparate cu intenie suicidal. Pentru otrvire acut cu ioni de fier la un adult e necesar doza de 200-250 mg/kg, ceea ce constituie 14 g de fier (234 tablete de sulfat de fier). Pentru un copil de 2 ani otrvirea acut apare dup 3 g de fier (50 tablete de sulfat de fier). Fierul n doz mare afecteaz sever mucoasa tractului digestiv pn la necrozarea celulelor epi-teliale, din care cauz se pierde mecanismul de reglare a absorbiei fierului la nivelul peretelui intestinal. In circulaia sangvin ptrunde o cantitate mare de ioni de fier, care nefiind conjugai de transferin provoac pneumonit, insuficien hepatic acut, tulburri cardiovasculare, neurologice. Prima manifestare a intoxicaiei este voma, urmat de hematemez, melen, hipotensiune, tahipnee, cianoz. Dup cteva ore se instaleaz coma ce poate deveni ireversibil. Tratamentul const n efectuarea splaturilor stomacului, administrarea purgativelor pentru nlturarea maximal a fierului din tubul digestiv, micornd n aa fel absorbia fierului. Ulterior, prin sond n stomac se introduce o soluie cu 3 -5-10 g de Desferal n 50-100 ml ap distilat, agent chelant activ al fierului. Concomitent Desferalul se administreaz intramuscular n doza iniial de 1 g, apoi se injecteaz cte 0,5 g la 4 -8 ore i ulterior cte 0,5 g la 12 ore n funcie de starea clinic. Desferalul poate fi administrat i intravenos n doze maxime de 15 mg/kg corp i pe or, pentru a evita hipotensiunea pe care o poate induce medicamentul. 9. Anemia fierodeficitara la nou nscui.Cauzele,tratamentul i profilaxia. Cauzele deficitului de fier la copii I. Insuficiena rezervelor de fier constituite prenatal - prematuritate - gemelaritate - carena de fier profund i de lung durat la mam - multiparitate cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani - transfuzie feto-matern i feto-placentar - transfuzie feto-fetal de la ftul donator - melen intrauterin - dereglarea circulaiei placentare, insuficien placentar (gestoze, patologii somatice i infecioase etc.) II. Perioada intranatal - hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei i vaselor cordonului, al decolrii placentei i a l placentei previa - hemoragii intranatale ca rezultat al traumatismului la natere - natere prin operaie cezarian - ligatura precoce a cordonului ombilical III. Perioada neonatal - cerine fiziologice n fier cauzate de creterea rapid a volumului de snge i a masei corpului la copiii de vrst pn la un an care depesc posibilitile de absorbie a fierului - alimentaie artificial, ndeosebi cu lapte de vac care conine puin fier i provoac enteropatie exsudativ cu dereglarea absorbiei i pierderi de snge intestinale - diversificare tardiv i/sau incorect, predominant cu produse lactofainoase IV. Vrsta precolar i preadolescent - alimentare preponderent cu lactate i produse vegetale - sngerri cronice (vezi mai jos)

- dereglarea absorbiei fierului (vezi mai jos) V. Perioada de adolescen - necesarul sporit de fier cauzat de creterea accelerat - pierderile menstruale la fete - aportul exogen insuficient de fier VI. Pierderi crescute de fier (pot fi depistate ncepnd cu perioada neonatal) 1. Sngerri gastrointestinale - varice esofagiene - hernie hiatal - ulcer gastric i duodenal - gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene) - tumori ale intestinului subire (limfom malign, leiomiom, polipi adenomatoi) - diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros - diverticulul Meckel - boala Crohn - colita ulceroas - verminoza intestinal - telangiectazie ereditar (boala Rendu-Osler) i alte vasopatii - endometrioza intestinal 2. Sngerri nazale (epistaxis recurent) 3. Sngerri pulmonare (hemosideroza pulmonar, sindromul Goodpasture) 4. Sngerri renale (sindroame hematurice recurente) 5. Recoltri de snge repetate i abundente 6. Hemoglobinurie 7. Tulburri de hemostaz 8. Pierderi menstruale abundente la adolescente VII. Dereglarea absorbiei fierului - rezecia stomacului - rezecia vast a segmentului proximal al intestinului subire - enterita cronic - sindromul de malabsorbie - hipo-atransferinemia Anemia fierodeficitar la copii prezint una din cele mai rspndite patologii n pediatrie cu consecine serioase pentru sntatea copilului. Incidena cea mai mare de deficit de fier aparine copilului mic i adolescenilor. Deosebit de frecvent anemia fierodeficitar se dezvolt de la vrsta de 6 luni pn la 3 ani, avnd o frecven de 50%. A doua perioad pentru care este caracteristic deficitul de fier cu o inciden de 17,5% se refer la vrsta de la 11 ani pn la 18 ani, cnd devine preponderent afectarea sexului feminin. Ambele grupe se caracterizeaz prin cerine sporite n fier cauzate de creterea rapid a masei corpului i majorarea masei de eritrocite. La vrsta precolar i preadolescent statusul de fier se amelioreaz. Coninutul hemoglobinei treptat crete. ns depozitul de fier estimat prin nivelul feritinei de regul rmne micorat i n aceast perioad a vieii. Etiologic Factorii etiologici ai deficitului de fier difer n funcie de vrsta copilului. n diferite perioade ale vieii pot fi evideniate cauze care ntr-o msur mai mare au atribuie la dezvoltarea deficitului de fier. Din aceste considerente cauzele deficitului de fier trebuie sistematizate n conformitate cu perioadele vieii copilului. Copilul nou-nscut n termen are o rezerv de fier de circa 250-300 mg. Aproape toat aceast cantitate de fier (200-250 mg) este acumulat n perioada intrauterin, fierul fiind transportat activ transplacentar de la mam la ft cu predominan n ultimele 3 luni de sarcin. Restul fierului, aproximativ 50 mg, Tratament. Tratamentul anemiei fierodeficitare la pacienii de toate vrstele are scopul de a normaliza coninutul hemoglobinei i de a crea rezerve de fier n esuturile organismului. n tratamentul anemiei la nou-nscuii prematuri a fost folosit cu eficacitate i eritropoietina recombinant uman (Eprex de la firma Iansen Silag). Hemo-transfuziile au fost necesare la 11,5% din copiii care au primit Eprex, pe cnd n grupa de control hemotransfuzii au necesitat 43,1% din copii. De la preparatele de fier lichide se pot nnegri dinii. Acest efect advers poate fi minimalizat prin administrarea soluiei cu pictura care trebuie s nimereasc n partea posterioar (la rdcin) a limbii. Copiii n vrst de la 3 ani pn la 8 ani tolereaz bine Ferroplexul - cte 1 pastil de 2 ori/zi, doza fierului ntr-o pastil fiind mai mic dect n celelalte preparate i corespunde copiilor de aceast vrst. Dup vrsta de 8 ani se administreaz preparate indicate pentru aduli i n aceeai doz (cte 1 pastil de 2 ori/zi). Experiena acumulat n clinica noastr ne permite s menionm c din preparatele de fier folosite n practica medical la etapa actual cel mai bine este suportat i asigur o eficacitate nalt i mai rapid Sorbiferul. El trebuie administrat cte 1 pastil dimineaa i seara - cu 30-40 min pn la mas, cu jumtate de pahar (100 ml) de ap (nu mineral) sau suc. Nu se recomand de a folosi n loc de ap ceai, cafea, lapte din cauza inhibrii de absorbie a fierului. Durata tratamentului variaz de la 2 pn la 4-6 luni i depinde de severitatea anemiei la nceputul tratamentului. De regul, tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun dup aceasta n scopul crerii depozitului de fier necesar n esuturile organismului. Dup acest tratament la adolescente, avnd n vedere prezena factorului de pierderi menstruale, trebuie s se efectueze profilaxia recidivei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier (acelai Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori n sptmn pe parcursul ntregii perioade de adolescen. Tratamentul de meninere cu preparate de fier se recomand la toate vrstele copilului n cazurile cnd nu poate fi lichidat cauza dezvoltrii deficitului de fier. La copii se folosesc aceleai principii generale de tratament al anemiei fierodeficitare ca i la aduli. In primul rnd, e necesar de a contientiza, c dieta n tratamentul anemiei fierodeficitare att la copii ct i la persoanele n vrst are o importan redus. Anemia fierodeficitar nu poate fi vindecat cu produse alimentare, deoarece este bine cunoscut c din ele n 24 de ore se absorb cel mult 2 mg de fier. Nu treb uie de recomandat carne crud din care, de asemenea, se vor asimila doar 2 mg de fier n zi. Mai mult dect att s-a dovedit c fierul este termostabil i niciodat nu este raional de a folosi came crud care prezint pericol de invazii helmintice i infecii salmonelozice. Copiii n vrst pn la un an se alimenteaz preponderent cu lactate care conin puin fier i nu pot acoperi necesitile n fier n aceast perioad de cretere accelerat a masei corpului. Se supraapreciaz utilizarea fructelor i sucurilor, ns ele sunt srace n fier. Utilizarea lor poate fi argumentat prin coninutul sporit al acidului ascorbic, care intensific absorbia fierului din produsele alimentare, dar cantitatea de fier absorbit i n acest caz nu va depi 2 mg n 24 de ore. Aadar, dieta calitativ pentru vrsta respectiv a copilului va lichida numai factorul nutriional care n asociere cu alte cauze contribuie la dezvoltarea deficitului de fier, dar nu va vindeca pacientul cu anemie fierodeficitar. Anemia fierodeficitar, dup cum am menionat, i la copii se dezvolt lent, cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei, i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de mas eritrocitar, care prezinf pericol de transmitere a hepat itei virale, SIDA, luesului, citomegaloviruilor etc. Este dovedit c n cazurile de anemii cu evoluie cronic n eritrocite crete cantitatea de 2,3-difosfoglicerat ce contribuie la micorarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen i ca urmare sporete eliminarea oxigenului din eritrocite la nivelul esuturilor. n afar de aceasta, n caz de anemie, hematocritul este mai mic i uureaz circulaia eritrocitelor prin capilare, unde are loc schimbul de gaze. Acceleraia circulaiei sangvine

(tahicardia), de asemenea, compenseaz asigurarea esuturilor cu oxigen. Prin aceste mecanisme de compensare, organismul, avnd un numr mai mic de eritrocite, i asigur cerinele sale n oxigen. Dac copilul cu anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau de com anemic, atunci nici coninutul hemoglobinei de 30 g/l nu este o indicaie pentru hemotransfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier. Noi nu tratm coninutul hemoglobinei, dar p acientul. Numai n cazurile de necesitate a unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul jos al hemoglobinei va fi indicaie pentru hemotransfuzie. Metoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor care conin fier bivalent. Di n ele se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier dect din produsele alimentare. Tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. Fierul cel mai bine se absoarbe fiind administrat pe stomacul gol. Doza zilnic se recomand s fie mprit n 2 prize. Intolerana la copii a preparatelor de fier se ntlnete foarte rar. Dac preparatele de fier sunt suportate ru, doza se reduce ori se administreaz n timpul mesei, . ameliorndu-se astfel tolerana. Fieroterapia per oral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozare chiar i la administrarea ndelungat, fapt inevitabil la folosirea intravenoas sau intramuscular a acestora. Calea parenteral de fieroterapie nu este raional, deoarece eficacitatea tratamentului nu este nici mai nalt i nici mai rapid. In afar de aceasta folosirea intramuscular ori intravenoas a preparatelor de fier deseori provoac reacii alergice, n unele cazuri oc. In locurile injeciilor intramusculare timp ndelungat se pstreaz infiltrate. Au fost publicate cazuri de dezvoltare a sarcomului n aceste locuri. n prezent la fieroterapia parenteral se r ecurge extrem de rar. Poate fi argumentat o singur indicaie pentru administrarea parenteral a preparatelor de fier. Este vorba de cazurile de malabsorb ie care sunt excepionale. Considerm ca indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie s fie determina te de hematolog. Aadar, fieroterapia este unicul tratament eficace, calea de eleciune folosit fiind cea oral. n prezent exist multe medicamente care conin fier bivalent - Sorbifer, Hemofer, sulfat de fier, Tardiferon, Ferroplex, Ferrogradumet, Totema etc. Doza curativ pentru copii este de 5 mg/kg/zi, ns ea poate varia de la 3 pn la 6 mg/kg/zi. Pentru copiii nou -nscui i pentru cei pn la vrsta de 3 ani se folosesc preparate de fier lichide (Hemofer, Totema, Ranferon), deoarece ele pot fi corect dozate i uor tolerate de copii. n instruciunile acestor preparate este indicat cantitatea de fier bivalent ntr-un ml. Este cunoscut numrul de picturi n 1 ml i coninutul fierului ntr-o pictur. De exemplu, 1 ml de Hemofer conine 44 mg fier bivalent. Numrul de picturi n 1 ml este 30. Aadar, o pictur conine 1,5 mg fier bivalent. Cunoscnd masa corpului copilului, determinm doza n zi, apoi calculm cte picturi de preparat sunt necesare pentru a acoperi doza zilnic. La fel se dozeaz i celelalte preparate de fier lichid. Profilaxie. Profilaxia deficitului de fier trebuie efectuat la toate etapele de dezvoltare a copilului n conformitate cu factorii de risc de apariie a deficitului de fier n fiecare perioad a vieii. n perioada prenatal una din cele mai frecvente cauze de deficit de fier este deficitul de fier la mam. Profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide previne i dezvoltarea deficitului de fier la viitorul copil. Rezervele de fier la un nou -nscut pot fi optimizate prin asigurarea suficient a coninutului fierului la mam n timpul sarcinii. n acest aspect important este folosirea pe tot pa rcursul sarcinii, ncepnd cu sptmna a 12-a, a preparatelor de fier n doz curativ. O influen pozitiv n prevenirea deficitului de fier la gravide, respectiv i la ft, are micorarea numrului de graviditi i majorarea intervalului dintre graviditi pn la 2,5 -3 ani. La insuficiena rezervelor de fier prenatal prematuritatea, gemelaritatea, transfuziile feto-materne, feto-placentare, feto-fetale de la ftul donator, melena intrauterin. Nou-nscuii n aceste cazuri vor prezenta o grup de risc de anemi-zare i vor necesita profilaxia deficitului de fier. In perioada intranatal pot avea loc hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei, al decolrii placentei, hemoragii intranatale cauzate de traumatism la natere, ligatura precoce a cordonului ombilical, natere prin operaie cezarian. Ligatura cordonului ombilical dup oprirea pulsaiei contribuie la creterea "capitalului" de fier al nou-nscutului cu 40-50 mg. Dup cum a fost menionat, rezervele de fier acumulate prenatal sunt suficiente pentru primele 4-6 luni de via ale copilului. Din aceast cauz de la vrsta de 4 luni se recomand profilaxia deficitului de fier, folosind preparate de fier lichide n doz de 2 mg/kg/zi pn la vrsta de 3 ani . Profilaxia deficitului de fier la nou-nscuii prematuri trebuie nceput de la vrsta de 2 luni n doz curativ (5 mg fier la k g/zi). Fortificarea produselor finoase cu fier bivalent contribuie nesemnificativ la prevenirea deficitului de fier, deoarece copiii consum puine produse finoase. Pentru nou-nscui una din cele mai bune metode de profilaxie a deficitului de fier este alimentarea cu sn i evitarea alimentrii cu lapte de vac. Deja a fost menionat c fierul din laptele mamei se absoarbe mai bine. Astfel, din laptele mamei se absoarbe aproximativ 50% din fier, pe cnd din laptele de vac doar 10% din fierul total. In afar de aceasta, laptele de vac nemodificat provoac enteropatie cu sngerare ocult, contribuind astfel la apariia deficitului de fier. Dac copilul nu este alimentat cu laptele mamei, atunci trebuie de fortificat alimentarea c u ioni de fier. De menionat, c i alimentarea corect a sugarului dup vrsta de 6 luni nu asigur necesitile crescute n fier ale organismului, f apt ce argumenteaz profilaxia medicamentoas a deficitului de fier. La vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ cu folosirea produselor bogate n fier (carne). In perioada de adolescen fetele, ncepnd cu apariia pierderilor menstruale de snge, n unele cazuri abundente, de rnd cu alimentarea corect, trebuie s primeasc n scopul profilaxiei deficitului de fier preparate de fier (Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn. Profilaxia deficitului de fier la copii va contribui la reducerea esenial a anemiei fierodeficitare i la aduli, care deseori ajung la aceast vrst fiind ane-mizai din copilrie. 10. Anemia fierodeficitara la gravide.Cauzele, tratamentul i profilaxia. O femeie care a devenit gravid deja poate suferi de anemie fierodeficitar sau poate fi cu deficit de fier, care se va mani festa n timpul sarcinii prin anemie fierodeficitar ca urmare a cerinelor sporite n fier la gravide. Prin urmare, pentru a rspunde la ntrebarea de ce att de frecvent se ntlnete anemia fierodeficitar la gravide, trebuie s inem cont de ce este aa de rspndit anemia fierodeficitar n natur. Cu alte cuvinte, trebuie s inem cont de etiologia anemiei fierodeficitare, dat fiind faptul c oricare din cauzele deficitului de fier poate avea atribuie la dezvoltarea anemiei fierodeficitare la gravide. Cunoaterea lor ne va ajuta la formarea grupelor de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide. Mai mult dect att, depistarea unui factor etiologic care provoac deficit de fier servete i ca un argument de diagnostic al anemiei fierodeficitare. Cauzele deficitului de fier au fost descrise anterior. Amintim c deficitul de fier se poate dezvolta n urmtoarele situaii: - coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate; - cerine crescute ale organismului n fier, care depesc posibilitile fiziologice de absorbie a fierului n tractul digestiv; - pierderile sporite ale fierului; - dereglarea absorbiei fierului. La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare toate situaiile enumerate pentru a con cretiza care factori au contribuit la dezvoltarea deficitului de fier. Insuficiena alimentar a fierului la aduli se dezvolt n cazurile de consumare timp ndelungat preponderent a lactatelor sau de respectare a dietei vegetariene. Att lactatele, ct i produsele vegetale sunt srace n fier. Cel mai mult fier conine carnea, din care acest microelement se absoarbe mai bine. In situaiile de criz social-economic cu un nivel sczut de via al populaiei factorul alimentar n mare msur contribuie la dezvoltarea deficitului de fier, iar numrul de pacieni anemizai crete considerabil. La examinarea gravidelor trebuie s se acorde o atenie deosebit caracterului alimentar nu numai n timpul sarcinii, dar i pe parcursul vieii, pn la graviditate, ca f actor de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare n timpul sarcinii. Dezvoltarea anemiei fierodeficitare poate fi cauzat i de cerinele sporite ale organismului n fier. Astfel de condiii se creeaz n perioada de adolescen, ca urmare a creterii accelerate n aceast perioad a vieii, ce necesit i cantiti mai mari de fier care depesc posibilitile de absorbie a lui n intestin. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele, la aceast vrst apar i pierderile de snge n timpul menstruaiei cu care se pierde i fierul. O parte din fete se alimenteaz incorect i insuficient, dorind s-i pstreze figura. Astfel, n perioada de adolescen la dezvoltarea deficitului de fier se asociaz creterea rapid a masei corpului, pierderile fiziologice de snge (n unele cazuri abundente) i deseori factorul alimentar. Aadar, deficitul de fier la persoanele de sex feminin ncepe s se instaleze la vrsta de adolescent. Dac deficitul de fier la fete instalat la aceast vrst nu este lichidat, el se pstreaz i devine pronunat deja n timpul primei graviditi, cnd necesitatea n fier de asemenea crete. S-a constatat c n perioada graviditii cerinele n fier se majoreaz n trimestrul doi pn la 4 mg n zi, n

trimestrul trei - pn la 6 mg n zi, dar zilnic se absorb numai 2 mg de fier. n timpul fiecrei sarcini i lactaii se consum 800-1200 mg de fier. El se utilizeaz n creterea uterului, dezvoltarea ftului, placentei, o parte de fier se pierde cu hemoragia fiziologic n timpul naterii. Pentru restabilirea cantitii de fier consumat n timpul sarcinii i perioadei de lactaie sunt necesari 3-5 ani. Sarcinile repetate, mai ales cele cu interval scurt ntre ele (mai mic de 3 ani), epuizeaz la maximum rezervele de fier din organism. Aceti factori trebuie luai n seam la determinarea cauzei i gradului de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide. Cea mai frecvent cauz a apariiei deficitului de fier i anemiei fierodeficitare sunt hemoragiile cronice, n urma crora are loc pierderea eritrocitelor bogate n fier. S-a stabilit ca 2 ml de snge conin 1 mg de fier. Hemoragiile cronice servesc drept cauz de dezvoltare a anemiei fierodeficitare n circa 75-80% din cazuri. Factorul de pierdere a sngelui se ntlnete deosebit de des la femei i se explic n fond prin pierderile de snge n timpul ciclului menstrual. Circa 10-25% din femeile, care se consider practic sntoase, n timpul menstruaiei pierd peste 40 mg de fier. Femeile cu hemoragii menstruale abundente pierd circa 100-500 ml de snge (50-250 mg fier). Pe fundalul hemoragiilor menstruale abundente necesitatea n fier crete pn la 2,5-3 mg/zi. O asemenea cantitate de fier nu poate fi absorbit chiar dac coninutul acestuia n hran este suficient, n 24 de ore se absorb pn la 2 mg de fier, adic organismul nu reuete s-i completeze rezervele de fier zilnic cu 0,5-1 mg. n felul acesta, timp de o lun se va constata o deficien de fier de 15-20 mg. ntr-un an carena n fier va crete pn la 180-240 mg, iar n 10 ani - pn la 1,8-2,4 g. La femeile de vrst repro-ductiv hemoragiile menstruale ocup primul loc printre sursele de hemoragii ce cauzeaz anemia fierodeficitar. Femeile cu pierderi menstruale abundente n majoritatea cazurilor sufer de anemie fierodeficitar pn la dezvoltarea sarcinii sau se anemizeaz n timpul graviditii, prezentnd grupa de risc cu aprofundarea deficitului de fier i instalarea pe parcursul sarcinii a anem iei fierodeficitare. Pe al doilea loc se deplaseaz hemoragiile gastrointestinale. Ca surse de hemoragii cronice din sistemul digestiv pot fi numite hernia hiatal, varicele esofagiene, gastrita hemoragic, ulcerul stomacal i duodenal, polipoza, leio-miomul tractului digestiv, maladia Crohn, diverticuloza, diverticulul Meckel, colita ulceroas, cancerul tubului digestiv, hemoroizii, verminoza intestinal, telangiectazia ereditar (boala Rendu -Osler), dereglrile hemostazei primare i celei secundare. De menionat, c sngerrile gastrointestinale n majoritatea cazurilor sunt oculte, nefiind astfel observate pn la dezvoltarea anemiei. Ins pierderea zilnic cu masele fecale a 2-3 lingurie de snge cu timpul istovesc rezervele de fier n organism, conducnd la dezvoltarea anemiei fierodeficitare profunde. O parte din gravide pot suferi pn la graviditate de una din patologiile menionate, care contribuie la dezvoltarea anemiei fierod eficitare n timpul sarcinii, cnd se adaug cerinele crescute ale organismului n fier. Pot avea ca urmare un deficit de fier i hemoragiile nazale repetate. Deficitul de fier se dezvolt i la donatori. La o donare de snge n volum de 450 ml donatorul pierde 225 mg de fier. De aceea trebuie de concretizat dac femeia gravid la o anumit etap a vieii n -a fost donator. Una din cauzele mai rare ale deficitului de fier const n dereglarea absorbiei acestuia din tractul gastrointestinal. Procesul de resorbie a fierului se deregleaz n caz de enterite cronice, de rezecii ample ale sectorului iniial al intestinului subire (locul de resorbie a fierului) la rezecia stomacului dup metoda Billroth II. Rar se ntlnete anemia fierodeficitar condiionat de dereglarea absorbiei fierului ca urmare a tulburrilor enzimatice n pereii tractului intestinal i a reducerii ereditare sau dobndite a coninutului de protein transferinic n organism, protein care transfer fierul din pereii tractului intestinal prin snge n mduva oaselor i n alte organe i esuturi. Cunoaterea cauzelor deficitului de fier are mare importan practic. La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare i s se determine toate cauzele care conduc la dezvoltarea deficitului de fier. Tratamentul anemiei fierodeficitare la gravide se bazeaz pe principiile generale de tratament al acestei anemii. In prezent este elaborat o terapie eficient a anemiei fierodeficitare, care asigur vindecarea deplin a bolnavilor. Ea prevede normalizarea hemoglobinei i saturarea esuturilor cu fier pentru completarea rezervelor acestuia n organism. Trebuie s subliniem de la bun nceput, c folosind n alimentaie produse bogate n fier (cel mai mult fier conine carnea), nu vom reui s lichidm anemia i s compensm deficitul de fier n esuturi. Aceasta se explic prin faptul c chiar i n caz de necesitate de fier n organism, din produsele alimentare, dup cum am menionat mai sus, se absorb zilnic nu mai mult de 2 mg de fier, ce nu acoper cerinele crescute n fier la gravide (zilnic cte 4 mg n trimestrul doi i cte 6 mg n trimestrul trei). Din preparatele medicamentoase care conin fier bivalent se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier dect din produsele alimentare. Este nejustificat recomandarea de a consuma n alimentare ficat, ntruct fierul exist n ficat cu precdere sub form de hemosiderin, din care acest element se absoarbe n cantitate mult mai mic dect din carne. Prelucrarea culinar a ficatului i crnii nu modific fierul pe care l conin, fapt pentru care este absurd de a recomanda gravidelor ficat sau carne crud, cu att mai mult c acesta poate servi drept surs de invazii helmintice i infecii salmonelozice. Fierul se absoarbe, de asemenea, slab din produsele de origine vegetal, care conin puin fier. Fructele, diferite sucuri i alte produse vegetale se recomand n scopul ameliorrii absorbiei fierului, deoarece ele conin acid ascorbic care sporete asimilarea fierului. Metoda de baz a tratamentului anemiei fierodeficitare este prescripia preparatelor de fier. Tratamentul trebuie efectuat c u preparate administrate pe cale oral. In acest scop la ora actual se folosesc srurile fierului bivalent, deoarece fierul din el e se absoarbe mai bine. La acestea se refer Fiersulfatul, Ferogradu-metul, Hemoferul, Sorbiferul etc. Toate aceste medicamente se administreaz pe cale oral cu 30 min - 1 or nainte de mas pentru o mai bun absorbie a fierului, n timpul mesei sau dup mas preparatele enumerate se administreaz numai n caz de toleran slab pn la mas. Ele trebuie primite cu ap simpl (100 ml) i nu cu ceai, lapte sau cafea care inhib absorbia fierului. Nu se recomand administrarea acestor preparate cu acid clorhidric, deoarece el nu contribuie la asimilarea fierului. Toate preparatele enumerate se administreaz cte 1 pastil de 2 ori/zi (dimineaa i seara). Ele pot fi folosite n toate perioadele de gestaie, deoarece fierul este un microelement necesar pentru organism. Este neraional administrarea paralel a vitaminelor grupei "B", inclusiv i a vitaminei B)2, care sunt lipsite de efect n caz de anemie fierodeficitar. Este foarte important de reinut, c efectul clinico-hematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptmni de tratament. Prima analiz a sngelui de control trebuie efectuat peste o lun de la nceputul tratamentului. Normalizarea coninutului hemoglobinei poate avea loc peste 2-3 luni. La gravide preparatele de fier trebuie administrate n doz curativ (cte 1 pastil de 2 ori/zi) pe tot parcursul graviditii i timp de 6 luni dup natere. Unul dintre cele mai eficace i mai bine suportate preparate de fier conform experienei noastre este Sorbiferul, produs dup o tehnologie unical care asigur eliberarea treptat (slow release) a ionilor de fier din pastila ce determin o aciune prolongat. Acidul ascorbic coninut n Sorbifer amelioreaz absorbia fierului. Fieroterapia peroral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozarea chiar i la administrarea lor ndelungat, fapt inevitabil la administrarea lor intravenoas sau intramuscular. Afar de aceasta, la folosirea parenteral a fierului au fost descrise cazuri de reacii alergice pronunate cu trecere n oc anafilactic. Mai mult dect att, eficacitatea lor nu este nici mai nalt, nici mai rapid. De aceea la fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar i numai n cazuri excepionale. Indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie s fie determinate de hematolog. In tratamentul anemiei fierodeficitare, inclusiv i la gravide, nu este indicat transfuzia de mas eritrocitar, deoarece aceasta asigur numai un efect provizoriu i instabil. Afar de aceasta, transfuzia de mas eritrocitar poate crea pericolul molipsirii de hepatita B, C, SIDA i alte infecii transmisibile prin transfuzii. Anemia fierodeficitar se dezvolt treptat i organismul se adapteaz la ea. Din aceste considerente ea nu necesit tratament transfuzional de urgen. De menionat, c noi nu tratm cifrele hemoglobinei, ci pacientul. Necesitatea n hemotransfuzii poate aprea numai la gravide n ultimele sptmni ale sarcinii, cnd se depisteaz tardiv anemia fierodeficitar grav. Aplicarea hemotr ansfuzi-ei cu ocazia anemiei fierodeficitare n alte perioade ale graviditii se consider o greeal de conduit pentru care medicul trebuie s fie avertizat. In scopul profilaxiei anemiei fierodeficitare la gravide este important de a depista deficitul de fier pn la dezvoltarea an emiei. n acest context este necesar a cunoate c la nceput se reduce coninutul fierului n esuturi, fapt ce poate fi confirmat prin investigarea nivelului de feritin n serul sangvin care strict coreleaz cu depozitul fierului n organism. Dac la aceast etap nu se ntreprind msuri de prevenire a aprofundrii deficitului de fier, ulterior se dezvolt anemia fierodeficitar. O deosebit atenie trebuie acordat gravidelor din grupele de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare (pierderi menstruale abundente, prezena altor surse de hemoragii cronice, graviditi cu interval mai mic de 2,5-3 ani ntre ele, femeile multipare, alimentare insuficient). Aceste gravide trebuie examinate periodic pentru depistarea la timp a deficitului latent de fier i pentru

prescrierea n scop profilactic a fierului medicamentos. Deoarece deficitul de fier la gravide este foarte frecvent, Organizaia Mondial a Sntii recomand, ncepnd cu sptmna a 12-a - a 14-a a graviditii, de a indica la toate gravidele preparate de fier n doz curativ (2 pastile/zi) pe tot parcursul sarcinii, care trebuie administrate nc 6 luni dup natere. Profilaxia anemiei fierodeficitare la adolescente i vindecarea lor n caz de dezvoltare a acestei anemii este o msur efica ce de prevenire a anemiei fierodeficitare, care poate aprea n timpul primei graviditi. In profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide o importan deosebit are profilaxia deficitului de fier la femeile de vrst reproductiv pn la graviditate i vindecarea celor anemizate. Doar din rndul acestor femei provin gravidele. Deoarece cauza principal de dezvoltare a deficitului de fier la femeile de vrst reproductiv o prezint pierderile menstruale, se recomand ca toate femeile de aceast vrst s primeasc pn la menopauz 1-2 pastile de fier medicamentos (acelai Sorbifer) pe sptmn - doz suficient pentru a compensa fierul pierdut lunar. La profilaxia anemiei fierodeficitare va contribui i planificarea familiei cu recomandri de a respecta intervalul dintre graviditi care trebuie s depeasc 3 ani. Profilaxia deficitului de fier i a anemiei fierodeficitare poate fi realizat i prin fortificarea produselor alimentare (fin, pine, zahr, sare) cu sruri de fier bivalent. Profilaxia i tratamentul anemiei fierodeficitare la femeile de vrst reproductiv nu sunt costisitoare i trebuie s prezinte una din direciile prioritare ale ocrotirii sntii. 11. Criteriile de eficacitate a tratamentului cu preparate de fier Criteriile de eficacitate sunt urmtoarele: - reticulocitoza la a 7-a - a 10-a zi, ns ea nu este aa de strict i pronunat ca n anemia B12-deficitar; reticulocitoza de obicei este mai nalt la pacienii cu grad mare de anemizare; - majorarea coninutului hemoglobinei ncepnd cu a treia sptmn; - dispariia simptomelor de sideropenie (de obicei peste 2-3 sptmni); - apariia eritrocitelor saturate cu hemoglobina i de dimensiuni obinuite (eritrocite normocrome i normocitare), de rnd cu circulaia nc i a celor hi-pocrome microcitare formate pn la administrarea tratamentului, deoarece n eritrocite hemul nu se sintetizeaz. 12. Profilaxia anemiilor fierodeficitare. In profilaxia anemiei fierodeficitare trebuie de inut cont de grupele de risc de dezvoltare a deficitului de fier. Ele includ copiii n vrst de pn la 3 ani, adolescenii, gravidele, femeile cu polimenoree i metroragii, persoanele cu boal ulceroas, rezecia stomacului i se ctorului proximal al intestinului subire, cu enterit cronic, colit ulceroas, polipoz, pacienii cu hernie hiatal, hemoroizi. Aceste contingente de populaie trebuie periodic examinate n scopul depistrii precoce a deficitului de fier pn la anemizare, care poate fi uor restituit prin a dministrarea preparatelor fierului. 13. Etiologia anemiei B12-deficitar Factorii etiologici ai anemiei B12-deficitare I. Aport insuficient al vitaminei B]2 A. Regim strict vegetarian B. Malnutriie sever prelungit C. Nou-nscuii de la mamele cu anemie B12-deficitar II. Disociaie inadecvat a vitaminei B12 din proteinele alimentare A. Gastrit atrofic B. Gastrectomie parial cu hipoclorhidrie Deficit sau factorul intrinsec anormal care nu formeaz complexul cu vitamina B12 A. Deficit al factorului intrinsec 1. Deficit ereditar 2. Atrofia sau pierderea sectorului mucoasei care produce factorul intrinsec a) Gastrectomia parial b) Distrucia autoimun (1) Anemia pernicioas la aduli (2) Anemia pernicioas juvenil c) Distrucia de substane chimice (arsuri), etanol nediluat d) Gastrectomia total B. Factorul intrinsec anormal 1. Factorul intrinsec suprasensibil la acid, pepsin, tripsin 2. Factorul intrinsec cu afinitate joas la receptorii de absorbie din ileon Situaii patologice n intestinul subire A. Proteaze pancreatice inadecvate (complexul proteina R- vitamina B12nu degradeaz, prin urmare vitamina Bp nu se va conjuga cu factorul intrinsec) 1. Ineficienta de proteaze pancreatice - insuficien pancreatic 2. Inactivarea proteazelor pancreatice de hipersecreia gastric (sindromul Zollinger-Ellison) B. Consumul vitaminei B)2n intestin (conjugarea inadecvat a vitaminei B12cu factorul intrinsec) 1. De bacterii a) sindrom de staz (diverticuloz, stricturi, fistule, anastomoze) b) dereglarea peristalticii intestinului subire (sclerodermie, pseudoobstrucie) 2. Infestare cu botriocefal

III.

IV.

V. Dereglri ale mucoasei ileonului / receptorilor de fixare a factorului intrinsec A. Diminuarea sau absena receptorilor factorului intrinsec - intervenii chirurgicale (rezecia vast a ileonului, by-pass la ileon anastomoze jejunocolice sau gastrocolice) B. Patologii morfofuncionale ale mucoasei (spru, boala Crohn, ileit tuberculoas, afectare n limfoame) C. Defect al receptorilor factorului intrinsec i al receptorilor post-factorului intrinsec 1. Sindromul Immerslund-Grsbeck 2. Deficit de transcobalamin II VI. Dereglri de transport plasmatic A. Deficit genetic al transcobalaminei II B. Transcobalamin anormal Dereglri metabolice A. Prin defecte enzimatice congenitale (deficit de metilmalonil-CoA mutaz, deficit de CH3- FHJiomocistein transferaz etc. B. Prin analogi structurali ai vitaminei B12 (experimental: cobaloxime, derivai cu substituiri amedice i anilidice)

VII.

14. Patogenia anemiei B12-deficitar Patogenie. Vitamina B|2este necesar pentru sinteza acidului dezoxiribonu-cleic (ADN). n linii generale acest proces se realizeaz n felul urmtor. Vitamina Bp acioneaz asupra acidului folie, transformndu-1 n acid folinic (acidul

tetrahidrofolic), care particip la formarea timidinei, iar ultima contribuie la sinteza ADN. Deficitul vitaminei B]2 are ca urmare dereglarea sintezei ADN, din care cauz sufer multiplicarea celulelor. n primul rnd vor fi afectate celulele cu activitate mitotic crescut, cum sunt celulele hemopoietice i cele ale mucoasei tractului gastrointestinal. Se vor forma mai puine eritrocite cu dezvoltarea si ndromului anemic. Dereglarea activitii mitotice a celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal se reflect negativ asupra procesului de digestie i de regenerare a mucoasei, ce se afl la baza simptomelor clinice incluse n sindromul gastroenterologie. Modificrile celulelor mucoasei tractului gastrointestinal pot conduce la atrofie i defect funcional al mucoasei cu secreie insuficient a factorului intrinsec i la malabsorbia vitaminei B12, crend astfel un cerc vicios care aprofundeaz megaloblastoza. Schimbrile n sistemul hemopoietic sunt foarte caracteristice. n limite normale n celule, inclusiv n cele hemopoietice, are loc maturaia sincron a nucleului i a citoplasmei. Referitor la eritrocariocitele din mduva oaselor, se observ c pe msura hemoglobinizrii citop lasmei are loc i maturaia nucleului ce se manifest prin condensarea cromatinei. n situaiile de deficit al vitaminei B12 maturaia nucleului rmne n dezvoltare fa de citoplasm. Citoplasm eri-trocariocitelor se hemoglobinizeaz (se micoreaz intensitatea bazofiliei), iar nucleul rmne comparativ mai tnr cu cromatina fin. Prin urmare, citoplasm i nucleul eritrocariocitelor se dezvolt asincron. Acest asincronism nucleo -ci-toplasmatic de maturaie a eritrocariocitelor prezint un simptom morfologic, depistat la studierea mduvei oaselor, tipic pentru anemia B12-deficitar. n continuare, n legtur cu reinerea maturaiei, nucleul nu este aruncat la timp din celul. Citoplasm prelungete s creasc n dimensiuni. Aceste celule mari eri-trocariocitare sunt numite celule megaloblastice. Eritrocitele formate din me-galoblati au dimensiuni tot mari, atingnd n diametru 12-15^, i se numesc megalocite. Din cele expuse este clar de ce anemia prin deficit de vitamina B|2 este inclus n grupa anemi ilor megaloblastice sau megalocitare. Din cauza dereglrii diviziunii nucleelor eritrocariocitelor apar fenomene de cariorexis i nucleul n unele celule se arunc din citoplasm nu integral, ci pe prticele i n eritrocariocite rmn resturi nucleare numite corpusculi Jolly. In alte eritrocariocite se reine membrana nuclear (inelele Kebot). Celulele eritrocariocitare au o activitate mitotic mai joas, ce duce la acumularea lor n mduva oaselor i la reducerea ratei granulocite / eritrocariocite de la 3:1 pn 1:1. Multe celule eritroide megaloblastice se distrug n mduva oaselor i ca urmare nu toate ating stadiul de eritrocit (hematopoiez ineficient). Hemoliza intramedular semnificativ are ca urmare reticulocitopenia i creterea coninutului bilirubinei n snge. In mduva oaselor sufer nu numai esutul eritrocariocitar. Este micorat i activitatea mitotic a rndului granulocitar i megacariocitar, din care cauz n analiza sngelui se depisteaz nu numai anemie, dar i leucopenie i trombo -citopenie. Dereglarea dezvoltrii tuturor esuturilor hemopoiezei se manifest i asupra eritrocitelor i leucocitelor. Ele au un ir de particulariti morfologice care vor fi oglindite cnd vom expune datele de laborator. n legtur cu importana mare a vitaminei B]2 pentru sinteza ADN i ARN, anemia B]2-deficitar este descris i sub denumirea de anemie ca rezultat al dereglrii sintezei ADN i ARN. n aceast grup de anemii este inclus i anemia prin deficit de acid folie. Mult timp se considera c exist anemia B12 folievo-deficitar, din care cauz bolnavilor li se administra pentru tratament i vitamina B!2, i acid folie. n realitate deficitu l asociat al acestor dou substane se ntlnete foarte rar. Vitamina B]2mai particip i la sinteza membranei mielinice a fibrelor nervoase din acizi grai, i la scindarea acizilor grai. n caz de deficit al vitaminei B]2 sufer sinteza mielinei cu demielinizarea fibrelor nervoase, ce are ca urmare dereglarea transmiterii impulsul ui nervos (membrana mielinic accelereaz transmiterea impulsului nervos), care nu ajunge n cantitate suficient la organul efector - la muchi, cu dezvoltarea slbiciunii musculare (picioare "de vat") i a altor schimbri din partea sistemului nervos care se includ n noiunea de mieloz funicular. Dereglarea scindrii acizilor grai conduce la acumularea n organism a produselor intermediare de metabolism toxice pentru celule, n primul rnd pentru celulele nervoase. Unul dintre aceste produse este acidul metilmalonic. n urma intoxicaiei cu aceste substane intermediare n unele cazuri se dezvolt psihoza megaloblastic. Aceste modificri patologice mpreun cu mieloza funicular formeaz sindromul neu rologic specific numai pentru anemia B12-deficitar. Prezena acestui sindrom permite de a stabili diagnosticul prezumptiv de anemie B12-deficitar. La procesele de sintez a mielinei i de scindare a acizilor grai particip numai vitamina B]2 fr acidul folie. Dac medic ul va administra pacientului cu deficit al vitaminei B12acid folie, atunci acidul folie va mobiliza toat vitamina B12 pentru eritropoiez cu o eficacitate de scurt durat. n schimb, se va aprofunda sindromul neurologic, deoarece va rmnea i mai puin vitamin B, pentru formarea membranei mielinice i pentru scindarea acizilor grai. Administrarea acidului folie pacienilor cu deficit al vitaminei B12 poate provoca mieloz funicular care pn atunci lipsea. In afar de aceasta, sub influena acidului folie va fi o eficacitate hematologic temporar cu dispariia megaloblatilor din mduva oaselor i apariia reticulocitozei, ce creeaz dificulti n stabilirea diagnosticului. De menionat, c acidul folie intr n componena polivitaminelor (Decame-vit, Undevit etc). Prin urmare, bolnavilor cu anemie incert nu trebuie s li se administreze preparate polivitaminice. 15. Tabloul clinic al anemiei B12-deficitar Tabloul clinic. Anemia B12-deficitar se dezvolt lent, cu apariia manifestrilor clinice care se includ n trei sindroame: anemic, gastroenterologie i neurologic. Acuzele pacienilor sunt prezentate de acuze caracteristice pentru sindromul anemic (slbiciune, vertijuri, acufene, palpita ii, dispnee la efort fizic), pentru sindromul gastroenterologie (anorexie, senzaii de greutate i dureri n regiunea epigastral, dureri n limb, constipaii, diaree) i pentru sindromul neurologic (senzaii de amoreal, de rceal n mini i picioare, senzaie de picioare "de vat", la o parte din bolnavi diminueaz simul mirosului, auzul, vederea). Gradul de pronunare a acestor simptome depinde de gradul de avansare a maladiei. n primul rnd sufer hemopoieza cu dezvoltarea an emiei, din cauza creia pacientul se adreseaz la medic. Bolnavul se poate adresa la etapa prezenei numai a sindromului anemic, cnd semnele de afectare a tractului gastrointestinal i a sistemului nervos lipsesc sau sunt slab evideniate. n unele cazuri se constat pierderea ponderal ca rezultat al malabsorb -iei moderate din cauza schimbrilor patologice n mucoasa stomacului. Poate fi prezent i febra, care atinge cifrele de 37-38C, rareori ridicndu-se pn la 39-^40C i disprnd, ca regul, n primele 24-48 de ore de la prima administrare a vitaminei B12. Se presupune c febra este cauzat de distrucia accelerat a eritrocariocitelor n mduva oaselor. La examinarea general atrage atenia paloarea tegumentelor cu nuan ic-teric (culoare ceroas) cauzat de bilirubinemia moderat ca urmare a distruci-ei eritrocariocitelor bine hemoglobinizate n mduva oaselor i a eritrocitelor n sngele periferic. Sclerele sunt subicterice. Semnele hemoragice lipsesc. Mucoasa cavitii bucale poate avea focare de inflamaie, ndeosebi pe limb. Uneori pe limb se observ focare purpurii de inflamaie pe prile laterale, fisuri, ulterior semnele de inflamaie diminueaz cu atrofia papilelor. Limba devine neted i strlucitoare ("limb acoperit cu la c"). n literatur schimbrile din partea limbii sunt cunoscute sub denumirea de glosita Hunter. De menionat, c aceste semne de glosit se dezvolt numai n 25% din cazuri. Glosita nu este un simptom obligatoriu i specific numai pentru deficitul vitaminei B,2, ea se ntlnete i la pacienii cu anemie fierodeficitar. Sistemul respirator i cardiovascular nu sufer modificri specifice. ns dac pacientul sufer de o patologie cardiovascular pe fundal de anemie ea se poate decompensa cu apariia semnelor de insuficien cardiac. n unele cazuri puin sunt mrite ficatul i splina. Secreia gastric la majoritatea pacienilor cu anemie B12-deficitar este sczut foarte mult. Se constat achilie histaminrezistent. La radiografia stomacului se depisteaz atrofia mucoasei. Aceste schimbri se confirm i prin fibrogastroscopie. Se micoreaz activitatea fermentativ a glandelor intestinale i a pancreasului. Trebuie de inut cont, c anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas. Incidena cancerului gastric la aceti pacieni variaz de la 7 la 12,9% din cazuri, ceea ce nseamn c ea este de 3 ori mai mare dect n populaia martor. Schimbrile din partea sistemului nervos au fost deja expuse. Se poate aduga c uneori se pot ntlni manifestri psihotice de diverse tipuri: iritabilitate i tulburri de atenie, concentrare i memorie pn la depresiuni, halucinaii, manii, accese epileptiforme. Uneori pot aprea incontinena urinar i fecal. Toate aceste dereglri regreseaz sub influena tratamentului cu vitamina B12. 16. Modificrile hematologice n anemia B12-deficitar. Investigaii de laborator. n sngele periferic se observ micorarea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite. Numrul de eritrocite este micorat mai mult comparativ cu coninutul hemoglobinei, de aceea indicele de culoare este mai mare de 1,0. De o importan deosebit sunt modificrile morfologice ale eritrocitelor, care variaz mult n dimensiuni (anizocitoz) - de la schizocite (fragmente de eritrocite cu diametrul 2-4p) pn la megalocite (eritrocite cu diametrul 15p i mai mult). Eritrocitele, de asemenea, sunt foarte diverse dup form (poichilocitoz) - au form rotund,

oval, de prsad etc. (fig. 4 de pe plan). Hipocromia lipsete, eritrocitele dimpotriv sunt hipercrome. n unele eritrocite se observ rmiele de substan nuclear (corpusculi Jolly) ori de membran a nucleului (inele Kebot). Reticulocitele se depisteaz n cantitate redus. n unele cazuri n sngele periferic ptrund i celule megaloblastice. De menionat, c n cazurile de asociere a anemiei B]2-deficitare cu caren de fier, dimensiunile eritrocitelor pot fi normale i numai tratamentul cu preparate de fier va demasca manifestrile megaloblastice n sngele periferic. n stadiile precoce ale deficitului vitaminei B12hemopoieza normoblastic predomin fa de cea megaloblastic. Unul din prim ele semne de hemopoiez megaloblastic este apariia n sngele periferic a eritrocitelor ovalocitare de dimensiuni mari (pn la 14u). Se observ i leucopenie moderat. Dimensiunile neutrofilelor sunt mai mari dect n limite normale, iar nucleele lor sunt hi persegmentate. n limite normale nucleul neutrofilelor are 3-4 segmente. La pacienii cu anemie B12-defi-eitar nucleele neutrofilelor conin 5-6, chiar i 7 segmente. Formula leucocitar de obicei este normal, n unele cazuri se depisteaz limfocitoz. Numrul de trombocite se micoreaz uneori destul de pronunat - pn la trombocite solitare cu dezvoltarea sindromului hemoragie. In mduva oaselor se depisteaz hemopoieza megaloblastic (vezi pato-genia). Se observ i schimbri ale rndului granulocitelor. Metamielocitele i nesegmentatele sunt de dimensiuni mari. In analizele biochimice se determin o hiperbilirubinemie moderat din contul fraciei neconjugate din cauza hiperdistruciei eritrocariocitelor n mduva oaselor, care conin mult hemoglobina, i din cauza hiperdistruciei moderate a eritrocitelor n sngele periferic. Este majorat concentraia acidului metilmalonic. Investigaia bolnavilor include i metode de stabilire a cauzei deficitului vitaminei B)2. n acest scop se concretizeaz ca racterul alimentrii, starea tuturor etapelor de asimilare a vitaminei B12 (starea stomacului - atrofia mucoasei, gastrecto-mie, se efectueaz fibrogastroscopia, starea intestinului subire - rezecia ileonului, enterit cronic, diverticuloz, sindromul "ansei oarbe", difilobotrioz etc). 17. Diagnosticul diferenial al anemiei B12-deficitare. Diagnostic diferenial. Anemia B12-deficitar trebuie difereniat de anemiile hemolitice, de anemia prin deficit de acid folie, de anemia aplastic, fierodeficitar, eritroleucemie. La pacienii cu anemii hemolitice pot fi semne de hemopoieza megaloblastic ca rezultat al consumrii excesive a acidului fo lie n timpul crizelor hemolitice, ns semnele pronunate de hemoliz manifestate prin hiperbilirubinemie asociat de reticulocitoza pn la tratament permit de a exclude anemia Bj ^deficitar. Anemia B|2-deficitar se deosebete de anemia fierodeficitar prin lipsa sindromului sideropenie i hipocromiei eritrocitelor, prin prezena sindromului neurologic i hemopoiezei megaloblastice la cea Bp-deficitar. La pacienii cu anemie aplastic pancitopenia este mai profund, cu limfo -citoz pronunat n formula leucocitar. Este prezent sindromul hemoragie, iar cel neurologic lipsete. Rolul decisiv i aparine trepanobiopsiei care depisteaz clar aplazia medular. Hemopoieza n aplazie nu este megaloblastic. In unele cazuri apar dificulti de diagnostic diferenial al anemiei Bp-defi-citare cu eritroleucemia. La pacienii cu eritroleucemie hemopoieza deseori este megaloblastic, ns n punctatul medular se depisteaz i celule blastice, mai frecvent de tip mieloblastic, lipsete criza reticulocitar la administrarea vitaminei B]2. Mai complicat este diagnosticul diferenial cu anemia prin deficit de acid folie, avnd aceleai schimbri n sngele periferic i n mduva oaselor. Spre deosebire de anemia Bp-deficitar lipsete sindromul neurologic, deoarece acidul folie nu particip la sinteza mielinei i la scindarea acizilor grai. Concentraia acidului metilmalonic este normal. Cea mai simpl i mai accesibil metod de diagnostic diferenial al anemiei prin deficit de acid folie de anemia Bp-defi-citar const n administrarea tratamentului de prob. Se administreaz vitamina B]2timp de 5-7 zile i dac nu apare criza reticulocitar se exclude anemia Bp-deficitar. Ulterior, timp de 5-7 zile, se folosete acid folie pe cale oral. Apariia reticulocitozei confirm definitiv diagnosticul de anemie prin deficit de acid folie. Efectuarea tratamentului de prob la nceput cu acid folie nu va fi corect, deoarece el (acidul folie) va mobiliza rezervele vitaminei B]2din esuturi pentru hemopoieza i chiar n condiiile de deficit al vitaminei Bp va influena pozitiv asupra hemopoiezei cu dezvoltarea reticulocitozei. Aceast eficacitate, ns, este temporar i creeaz ulterior dificulti n diagnostic. 18. Tratamentul anemiei B12-deficitare.Criteriile de eficacitate. Tratament. In prezent anemia Bp-deficitar se vindec n toate cazurile. De menionat, c nu poate fi vindecat cu produse alimentare. Folosirea ficatului crud, bogat n vitamina Bp nu este raional, deoarece fr factorul intrinsec (cea mai frecvent cauz) vitamina Bp nu se va absorbi. Mai mult dect att, s-a dovedit, c vitamina Bp este termorezistent i prelucrarea termic a produselor alimentare nu influeneaz asupra activitii ei. Consumarea ficatului crud poate avea consecine negative - salmoneloz, infestarea cu helmini etc. Transfuziile de mas eritrocitar sunt indicate numai n cazurile de precom i com anemic. Metoda principal de tratament al anemiei Bp-deficitare const n administrarea parenteral a vitaminei Bp. Deosebim dou etape de tratament: etapa de saturare a organismului cu vitamina Bp i etapa tratamentului de meninere. Tratamentul acestei anemii are caracter de substituire, deoarece n majoritatea cazurilor noi nu lichidm cauza deficitului vitaminei B . Dac este prezent sindromul neurologic zilnic, se administreaz vitamina Bpn doz de 1 000 ug timp de 10 zile, dup ce se folosesc dozele obinuite de 200-400 ug pe zi. Dac lipsete sindromul neurologic, de la nceput se indic vitamina B]2n doze obinuite. Eficacitatea tratamentului este rapid. Peste 10-12 zile coninutul hemoglobinei se majoreaz evident cu ameliorarea considerabil a strii generale a pacientului. Normalizar ea hemoglobinei n majoritatea cazurilor are loc peste 4-6 sptmni. Sindromul neurologic regreseaz mai lent. La unii bolnavi n prima ori a doua lun poate avea loc o ameliorare slab pronunat. In aceste cazuri eficacitatea vdit a tratamentului se va observa peste 3 -6 luni. De menionat, c la a 4-a - a 5-a zi, uneori puin mai trziu (la a 7-a - a 8-a zi), de la nceputul tratamentului se depisteaz criza reticulocitar, care definitiv confirm diagnosticul de anemie B12-deficitar i denot despre eficacitatea tratamentului. Criza reticulocitar este mai pronunat n cazurile de anemizare sever. La pacienii cu nivelul potasiului sczut sau la limita de jos a coninutului normal pn la trat ament e necesar de a administra preparate de potasiu, deoarece n caz contrar persist pericolul de apariie a aritmiilor cardiace, uneori fatale. Dup normalizarea indicilor sangvini se efectueaz tratamentul de meninere, care const n administrarea vitaminei B,2o dat n sptmn n doz de 200 ug pe tot parcursul vieii. Acidul folie n tratamentul anemiei B]2-deficitare nu se folosete. Exist dou forme injectabile de vitamina B)2: ciancobalamina i hidroxoco-balamina. O parte din autori consider hidroxocobalamina ca form medicamentoas mai bun, care mai repede i mai bine se include n metabolismul celulei i mai bine se reine n circulaie datorit fixrii mai puternice de proteinele tisulare i transportorii plasmatici. Aceste prioriti permit de a administra hidroxocobalamina cu intervale mai mari ntre injecii, ceea ce este convenabil ndeosebi n tratamentul de meninere (de exemplu, cte 500 ug la 6-8 sptmni). Exist diverse scheme de folosire a vitaminei B12att n tratamentul de saturare, ct i n cel de meninere. Este dovedit c vitamina B12, fiind administrat n doze mari, se absoarbe prin difuzie pasiv prin mucoasa bucal, gastric i a jejunului. Aceast proprietate poate fi folosit ca avantaj la persoanele care nu suport vitamina B]2n injecii ori care refuz tratamentul parenteral. Pacienii cu anemie B12-deficitar se afl sub supravegherea medicului, fiind examinai la fiecare 6 luni. O dat n an se efectueaz fibrogastroscopia. Aceast supraveghere este obligatorie, deoarece dup cum a fost deja relatat, anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas. 19. Profilaxia recidivelor anemiei B12-deficitar. Profilaxia se realizeaza prin continuarea tratamentului pe toata viata.Categoric nu se sisteaza tratamentul cu B12 nici macar pe perioade scurte de timp. 20. Anemia prin deficit de acid folic. Cauzele deficitului de acid folic. Cauzele deficitului de acid folie 1. Deficit nutriional n cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic i n cazurile de alimentare insuficient (nivel sczut de via, diverse stri patologice nsoite de anorexie). Fierberea prelungit a produselor alimentare distruge tot acidul folie ce contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folie. Deficitul nutriional de acid folie are loc la copiii nou -nscui alimentai preponderent cu lapte de capr. 2. Cerinele sporite ale organismului n acid folie ce au loc preponderent la gravide, ndeosebi la cele care au abuzat de alcool pn la sarcin i prelungesc s-1 consume n timpii graviditii. Necesitatea zilnic n acid folie la gravide constituie 500 ug, n perioada de lactaie - 300 ug. Dieta srac n acid folie n sarcin este una dintre cele mai frecvente cauze ale deficitului de acid folie pe Glob. Multiparitatea cu int erval mic

ntre sarcini, precum i gemelaritatea contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folie nu numai la mame, dar i la nou-nscui, mai ales Ia cei nscui prematuri. 3. Consumul sporit de acid folie pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la persoanele cu anemii hemolitice, la pacienii cu maladii mieloproliferative, dermatite exfoliative (psoriazis). 4. Distrucia acidului folie n organism la persoanele care timp ndelungat folosesc remedii anticonvulsive (Difenin, Fenobarbital .a.), tuberculostatice (Cicloseri-n, Izoniazid). 5. Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat). 6. Dereglarea de absorbie a acidului folie: - enterit cronic; - sprue tropical; - sindromul de malabsorbie; - enteropatie glutenic; - rezecii vaste de jejun proximal: - malabsorbie ereditar de foliai (foarte rar); - consum de alcool (alcoolul diminueaz absorbia acidului folie i accelereaz distrucia lui n organism). 21. Anemia prin deficit de acid folic.Patogenie. Patogenie. Acidul folie particip la sinteza ADN. La acest proces acidul folie contribuie prin interaciune cu vitamina B ]2. Ultima transform acidul folie in acid tetrahidrofolic, care asigur formarea timidinei - una din componentele de baz ale ADN. Aadar, vitamina B]2 nu-i poate exercita rolul n metabolismul celular fr acidul folie, dar nici acidul folie nu acioneaz fr vitamina B ]2. n ambele situaii nu se va forma cantitatea suficient de ADN. Deci, n caz de deficit de acid folie poate surveni diminuarea diviziunii i maturaiei celulare prin sinteza sczut a ADN. Sunt afectate cu precdere celulele cu rata de multiplicare rapid, la care se refer n primul rnd celulele esutului hemopoietic i epiteliului tubului digestiv. Ca urmare, se instaleaz o hemopoiez ineficient i se dezvolt dereglri ale sistemului digestiv, care determin simptomele cl inice ale deficitului de acid folie. 22. Tabloul clinic al anemiei prin deficit de acid folic. Tabloul clinic. Insuficiena hematopoietic se manifest prin sindromul anemic. Bolnavul prezint cefalee, vertijuri, adinamie, palpitaii, d ispnee la effort fizic. Intensitatea acestor simptome crete n funcie de progresarea anemiei. Tulburrile sistemului digestiv sunt reprezentate prin anorexie, dureri n epigas-tru, diaree, uneori constipaie. Semnele de glosit sunt mai slab pronunate i se ntlnesc cu mult mai rar dect la pacien ii cu anemie Bpdeficitar. Sindromul neurologic lipsete. Organele interne nu sufer schimbri caracteristice pentru deficitul de acid folie. 23. Diagnosticul de laborator al anemiei prin deficit de acid folic. Investigaii de laborator. Semnificative sunt modificrile n tabloul sangvin. Sunt sczute coninutul hemoglobinei i numrul de eritrocite. Anemia este macrocitar, hipererom. Schimbrile calitative ale eritrocitelor se manifest prin variaie de dimensiuni (anizocitoz), de form (poichilocitoz). Eritrocitele conin rmie de substan nuclear (corpusculi Jolly), uneori membrana nucleului (inele Kebot). Se constat o micorare moderat a numrului de leucocite i trombocite. In mduva oaselor se depisteaz hemopoiez megaloblastic (vezi anemia B I2-deficitar). Concentraia acidului metilmalonic este normal. 24. Diagnosticul diferenial al anemiei B12-deficitar i anemiei prin deficit de acid folic. Diagnostic diferenial. Anemia prin deficit de acid folie, fiind megalocitar i avnd schimbri analogice n analiza sn gelui periferic al celor cu anemie B,,-deficitar, ca i ultima necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice, anemia aplastic, anemia fierodeficitar, eritroleucemie. Principiile de diagnostic diferenial n aceste situaii corespund celor descrise n diagnosticul diferenial al anemiei B12-deficitare. 25.Profilaxia si tratamentul anemiei prin deficit de acid folic Tratament. Pentru tratamentul anemiei prin deficit de acid folie se folosete acidul folie pe cale oral - cte 5-15 mg/zi timp de 4-6 sptmni. Doza de 15 mg/zi este suficient chiar i pentru situaiile de diminuare a absorbiei. Parente-ral acidul folie nu se administreaz. Tratamentul de meninere nu este necesar. Tratamentul anemiei prin deficit de acid folie la gravide se efectueaz cu acid folie pe cale oral cte 15 mg/zi pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior acidul folie se administreaz cte 1 mg/zi pe toat perioada sarcinii i lactaiei. Dezvoltarea acestei anemii i recidivele ei uor pot fi prevenite. Alimentarea corect, mai ales n timpul graviditii, poate preveni n majoritatea cazurilor anemia prin deficit de acid folie. Profilaxia Prof acestei anemii la gravide trebuie efectuat i cu acid folie per oral n doz pn la 5 mg/zi. Este foarte argumentat administrarea profilactic a acidului folie, n cazurile de sarcin la femeile care sufer de anemii hemolitice cnd au loc nu numai cerine sporite n acid folie, dar i consumarea lui excesiv n eritropoieza compensatorie hiperactiv cauzat de hemoliz. Combaterea alcoolismului va contribui i la profilaxia deficitului de acid folie. n celelalte situaii (enteritele cronice, rezecia vast proximal a jejunului, administrarea preparatelor anticonvulsive etc.) tratamentul maladiei de baz trebuie s includ i acidul folie pe cale oral, foarte rar parenteral, pentru prevenirea deficitului de acid folic. 26. Cauzele si patogenia anemiei aplastice Etiologie. Deosebim anemii aplastice congenitale (ereditare) i dobndite. In grupul anemiilor aplastice congenitale sunt incluse anemia Fanconi i anemia Diamond-Blackfan, care de regul se depisteaz la copii. Anemiile aplastice dobndite se mpart n dou subgrupe: idiopatice i secundare. Anemii aplastice idiopatice numim anemiile aplastice n cazurile cnd nu se poate depista factorul etiologic. Majoritatea autorilor menioneaz, c n 50% din cazuri nu se poate concretiza cauza anemiei aplastice. In S.U.A. anemiile aplastice idiopatice constituie 40-70%, n Japonia - 90%. Sunt cunoscui muli factori, care provoac anemii aplastice secundare: 1. Aciunea chimiopreparatelor antitumorale. 2. Iradierea ionizant. 3. Unele medicamente (Levomicetina - cel mai frecvent, sulfanilamidele, remediile antiinflamatorii nesteroidiene - Indometacina, Butadionul, Brufenul, Voltarenul, substanele sedative .a.). 4. Substanele toxice din grupa hidrocarburilor aromatice (benzenul, tolue-nul etc), insecticidele. 5. Agenii infecioi (virusul hepatitei, de obicei virusul hepatitei C). Se dezvolt o form sever de aplazie peste cteva sptmni pn la 8 luni dup apariia simptomelor de hepatit acut. Astfel de cazuri de anemie aplastic sunt nregistrate i la pacienii cu mononucleoz infecioas, cu citomegalovirui, parvovirus B]9, HIV. 6. Anemii aplastice cauzate de graviditate. Sunt descrise cazuri de aplazie medular ca form de gestoz. Aceast anemie se vindec dup ntreruperea sarcinii. Se ntlnete extrem de rar. 7. Crizele aplastice pe fundalul anemiilor hemolitice, ndeosebi la pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli. 8. Origine imun. Patogenie. Exist cteva concepii despre patogenia anemiilor aplastice.

Conform uneia din aceste concepii, mecanismul de mielodepresie a medicamentelor, a substanelor toxice i a altor factori etiologici const n afectarea celulelor stern, de multe ori cu o predispoziie ereditar de a fi uor afectate. Este vorba de anomalii cantitative ori calitative ale celulelor stern. Deficitul celulelor stern n aceast boal a fost confirmat prin metoda de culturi in vitro care au depistat o capacitate diminuat a celulelor precursoare de a forma colonii. Se presupune c schimbrile n reglarea umoral ori celular pot avea ca urmare depresia hemopoiezei. Aceast teorie se bazeaz pe deficitul substanelor stimulatoare ale celulelor stern - deficit al interleukinei-3 (IL-3) i GM-CSF (factorul stimulator al coloniilor granulomonocitare). Deficitul acestor factori are drept consecin reducerea numrului de celule sangvine. Nu se exclude, c anemia aplastic este determinat de patologia microme-diului hematopoietic. Acest micromediu conine celule stromale, care produc factori de cretere (grow factors) reglatori ai hemopoiezei. Afectarea stromei poate avea ca urmare dezvoltarea anemiei aplastice. ns rezultatele studierii particularitilor funcionale ale celulelor stromale, care determin capacitatea micromediului de a menine populaia normal a celulelor precursoare ale hemopoiezei, nu permit de a aprecia concludent particularitatea stromei mduvei oaselor n patogenia anemiei aplastice. Datele obinute demonstreaz c funcia stromei mduvei oaselor la majoritatea bolnavilor sufer mai puin dect funcia celu lelor hematopoietice. Afar de aceasta, n multe lucrri experimentale a fost dovedit c capacitatea celulelor stromale de a produce factori hematopoietici de cretere, care regleaz proliferarea i diferenierea celulelor stern ale hemopoiezei, este normal sau chiar majorat. In prezent predomin teoria autoimun de dezvoltare a anemiei aplastice prin formarea anticorpilor mpotriva celulelor hemopoietice ale mduvei oaselor, n sngele periferic i n mduva oaselor se depisteaz T-limfocite citotoxice activate. Este cunoscut c aceste celule produc citokine (Vinterferon i factorul de necroz a tumorii), care inhib hemopoieza normal. Intensificarea producerii citokinelor n anemia aplastic a fost confirmat n multe lucrri. A fost depistat i intensificarea formrii de ctre limfocitele sngelui periferic a interleuki nei-2, citokinei necesar pentru activarea proliferrii celulelor limfoide T. Se presupune, de asemenea, c unul din mecanismele de dezvoltare a aplaziei medulare poate fi apoptoza accelerat a celulelor hematopoietice. Aciunea asupra celulelor IFN-V i TNF-^ produce amplificarea expresiei pe membrana celular a receptorilor care sunt markeri ai apoptozei - procesului biologic de moarte programat celular. Activarea acestui proces are ca urmare dereglarea capacitii vitale a celulelor hemopoietice i creeaz posibilitatea de dezvoltare a aplaziei mduvei oaselor. Teoria imun se confirm i prin eficacitatea corticosteroizilor, altor imunodepresante i splenectomie. Drept consecin a aplaziei medulare se dezvolt anemie, leucopenie i trombocitopenie. Clinic pancitopenia se manifest prin sindromul anemic, sindromul de complicaii infeci oase i sindromul hemoragie. 27.Tabloul clinic al anemiei aplastice.Sindroamele clinice de baza. Tabloul clinic. Manifestrile clinice ale anemiei aplastice se includ n cele trei sindroame - anemic, hemoragie i de complicaii infecioase. Sindromul anemic nu are nimic specific pentru anemiile aplastice i se manifest prin simptome caracteristice pentru orice a nemie: slbiciune, cefalee, ameeli, acufene, palpitaii, dispnee la efort fizic, paloarea tegumentelor. Sindromul hemoragie este rezultatul dereglrii preponderente a hemostazei primare cauzate de trombocitopenie. La pacieni se observ peteii i echimoze pe piele, pe mucoasa cavitii bucale, pot aprea hemoragii nazale, gingivoragii, metroragii. Pot avea loc i hemoragii cereb rale, care de obicei se termin cu exitus. Sindromul de complicaii infecioase este determinat de neutropenie (gra-nulocitopenie) i se caracterizeaz prin dezvoltarea stomatitei, otitei, tonsilitei, bronitei, pneumoniei, infeciilor perianale etc. Organele interne sufer numai schimbri secundare cauzate de cele trei sin-droame. Ficatul i splina nu se mresc. Conform evoluiei clinice deosebim anemii aplastice acute i cronice, care evolueaz mai lent. Intensitatea sindroamelor clinice este n funcie de gradul de afectare a hemopoiezei. In funcie de gravitatea maladiei, anemia aplastic se clasific n form sever, de gravitate medie i uoar. Aceast clasificare a fost elaborat de Grupa Internaional de studiere a anemiilor aplastice cu evidenierea criteriilor pentru anemia aplastic sever (tabelul 11) n scopul diferenierii de anemia aplastic de gravitate medie pentru a selecta pacienii candidai la transplant medular. Tabelul 11 Criteriile anemiei aplastice severe (Camitta, 1982) Denumirea Criteriile Anemie aplastic sever Sngele periferic: Granulocite < 0,5x1071 Trombocite < 20x1071 Reticulocite < 1% Mduva oaselor (trepanobiopsie) Hipocelularitate sever, celularitate < 25% Anemie aplastic foarte sever Toi indicii sunt aceiai, dar granulocitele < 0,2x1071 Complicaii infecioase Pacienii care corespund criteriilor anemiei aplastice severe i nu sunt supui transplantului medular supravieuesc n medie 6 luni, numai 20% din ei ajung pn la un an. Pacienii cu anemie aplastic foarte sever au puine anse de a rspunde la tratament, inclusiv i la cel imunosupresiv. 28.Diagnosticul de laborator al anemiei aplastice.Importanta trepanobiopsiei Investigaii de laborator. In analiza sngelui periferic se observ pancito-penie. Anemia de diferit grad este normocitar i normocrom. Numrul de le-ucocite variaz de la 0,8-1,0x1071 pn la 2,5-3,0x1071. n formula leucocitar se depisteaz neutropenie, limfocitoz. Numrul de trombocite poate fi micorat pn la trombocite solitare pe frotiu. Numrul de reticulocite este redus. Mduva oaselor obinut prin puncie poate fi moderat celular sau cu foarte puine celule hemopoietice, aceasta depinznd de focarul de unde a fost aspirat punctatul. n mielogram se depisteaz neutropenie i limfocitoz. Cea mai important metod de apreciere a strii esutului hemopoietic este investigaia histologic a mduvei oaselor obinut prin trepanobiopsie. n trepanopreparate pot fi depistate focarele i gradul de reducere a hemopoiezei n mduva oaselor, n cavitile medulare predomin celulele adipoase, care substituie celulele hemopoietice. Concentraia fierului seric este crescut, deoarece eritropoieza este redus i se consum mai puin fier. 29.Diangnosticul diferential al anemiei aplastice Diagnostic diferenial. Anemia aplastic trebuie difereniat de alte maladii, care evolueaz cu pancitopenie, cum sunt anemia, B12-deficitar, anemia prin deficit de acid folie, maladia Marchiafava-Micheli. leucemia acut, mielofibroza idiopatic, metastaze ale cancerului n mduva oaselor. Diagnosticul diferenial al anemiei aplastice cu anemiile B12-deficitar i prin deficit de acid folie a fost deja expus (vezi datele despre aceste anemii). Spre deosebire de anemia aplastic, maladia Marchiafava-Micheli se caracterizeaz printr-o pancitopenie mai moderat fr limfocitoz n formula leucocita-r. Anemia este hipocrom. Att punctatul mduvei oaselor, ct i trepanobiopsia denot hipercelularitate moderat. La pacienii cu anemie hemolitic Marchiafava-Micheli se depisteaz i reticulocitoza. Fierul seric este sczut, concentraia lui crete numai n timpul crizelor hemolitice. Pentru maladia Marchiafava-Micheli este caracteristic testul Ham pozitiv. La bolnavii de maladia Marchiafava-Micheli rareori au loc crize aplastice, dar ele sunt temporare. In aceste cazuri diagnosticul diferenial se rezolv prin supravegherea pacienilor n dinamic. Leucemia acut necesit diagnostic diferenial de anemia aplastic atunci cnd evolueaz cu pancitopenie i fr celule blast ice n sngele periferic. Ins la pacienii cu leucemie acut poate fi hepatosplenomegalie, iar n punctatul mduvei oaselor i n trepanobiopsie se depisteaz infiltraie cu celule blastice. Mielofibroza idiopatic (varianta cu citopenie, uneori asociat i de limfocitoz) se deosebete clinic de anemia aplastic prin splenomegalie frecvent prezent. n mod absolut diagnosticul diferenial al acestor maladii se bazeaz pe datele trepanobiopsiei, care n caz de mielofibroza evideniaz hipercelularitate medular, megacariocitar i semne de fibroz de diferit grad. Diagnosticul diferenial al anemiei aplastice cu afectarea mduvei oaselor de metastaze ale cancerului se rezolv prin examinarea citologic a mduvei oaselor i prin trepanobiopsie, care depisteaz afeciunea metastatic a mduvei oaselor.

30.Principiile de tratament al anemiei aplastice Tratament. Pacienii cu anemie aplastic trebuie s fie supui tratamentului n secii specializate de hematologie. Tratamentul acestor bolna vi include folosirea componenilor sangvini (mas eritrocitar, concentrat de trombocite), remediilor imunosupresive, transplantului medular, splenectomiei, antibioticelor pentru combaterea complicaiilor infecioase. Tratamentul transfuzional are caracter substituitiv. n determinarea indicaiilor pentru transfuzie de mas eritrocitar i concentrat de trombocite rolul principal apariine strii generale a bolnavului, gradului de compensare a sindromului anemic i celui hemoragie, dar nu rezultatelor investigaiilor de laborator. innd cont de concepia imun de patogenie a anemiei aplastice, tratament de elecie se consider terapia imunosupresiv. Rolul decisiv n tratamentul modern imunosupresiv i aparine globulunei antilimfocitare (GAL) sau globulunei antitimocitare (GAT). Ele prezint imuno-globulune G policlonale obinute din serul animalelor (cal, iepure de cas, capr) imunizate cu limfocite sau timocite de la donatori. Aciunea de baz imunosupresiv a GAL/GAT se realizeaz prin distrugerea T- limfocitelor. Eficacitatea monoterapiei cu GAL s-a constatat n medie la 50% din bolnavii cu anemie aplastic. Gradul de eficacitate coreleaz cu gradul de severitate a bolii: n cazurile de gravitate medie rspunsul pozitiv la tratament a fost nalt (72-88%), n formele severe - mai jos (38-48%). S-a dovedit, c este mai raional de a administra doze medii (15-20 mg/kg/zi) de GAL ntr-un timp scurt (4-5 zile). Conform datelor Centrului tiinific Hematologic al AM a Federaiei Ruse, supravieuirea de 5 ani a bolnavilor de anemie aplastic dup astfel de tratament cons tituie 52%, la bolnavii cu forma sever - 44%, la cei cu aplazie de grad mediu - 60% (E.A.MiixaHJioBa, 2000). innd cont de eficacitatea nu prea nalt a monoterapiei cu GAL, n particular la bolnavii cu aplazie sever, au fost elabo rate programe de tratament combinat cu includerea mai multor preparate i metode care asigur o imunosupresie intensiv i mai prelungit. n acest scop n programele combinate imunosupre-sive pe larg este utilizat ciclosporina A (CyA). Mecanismul de aciune a CyA const n blocarea activitii limfocitare i n supresia rspunsului imun care se realizeaz printr-un ir de limfokine, n primul rnd interleukina-2. Conform datelor E.A.MnxafijiOBa (2000), dup utilizarea CyA la bolnavii cu aplazie de gravitate medie ca prima etap de tratament eficacitatea s-a constatat la 44% din bolnavi. n cazurile cnd CyA a fost inclus n programul de tratament al bolnavilor de anemie aplastic tar eficacitate de la GAL sau de la splenectomie rspunsul pozitiv a fost obinut la 50% din pacienii care au fost refractari la tratamentul precedent. Rezultatele au fost mai bune la durata tratamentului nu mai mic de 12 luni. Eficacitatea a constituit 64% la formele se vere i 94% - la cele mai uoare. Aadar, analiza eficacitii CyA permite de a recomanda CyA s fie inclus n programa de terapie imunosupresiv la fiecare bolnav dup tratamentul cu GAL (la a 14-a zi) sau concomitent cu GAL. Primele semne de eficacitate se observ peste 2-3 luni de la nceputul tratamentului, n caz de absen a dinamicii pozitive peste 3 luni este necesar de a intensifica terapia imunosupresiv. In acest aspect se studiaz diverse scheme de tratament care, n afar de GAL/GAT i CyA, includ androgeni i (sau) doze mari de hormoni corticoste-roizi, FSC i splenectomia. Utilizarea hormonilor corticosteroizi n tratamentul anemiei aplastice n prezent se limiteaz cu includerea lor n diverse regimuri ale terapiei imunosupresive cu scopul de a micora toxicitatea GAL/GAT i profilaxia bolii serului. n ac este cazuri este vorba de doze de corticosteroizi comparativ mici (30-60 mg/zi de Prednisolon). Doze mari de corticosteroizi (20-50 mg/kg de Metilprednisolon) n unele cazuri sunt incluse n programele de tratament ale anemiei aplastice n asociere cu GAL/GAT, dei muli autori menioneaz absena argumentelor de raionalitate a acestor ncercri. Aceasta se refer, de asemenea, i la androgeni, car n-au importan de sine stttoare n tratamentul modern al anemiei aplastice la aduli. Folosirea factorilor hemopoietici de cretere n tratamentul anemiei aplastice este apreciat contradictoriu. Majoritatea hematologilor consider c FSC n calitate de monoterapie iniial n anemia aplastic nu este raional, ba chiar poate fi i duntoare. Majorarea numrului de granulocite n sngele periferic, care poate avea loc la unii bolnavi cu anemie aplastic dup administrarea FSC (FSC-G sau FSC-GM), se consider tranzitorie ca urmare a stimulrii populaiei mici de celulele precursoare pstrate, care ulterior frecvent evolueaz n granu -locitopenia progresant pe fond de prelungire a acestor preparate. n alte publicaii cu analiza eficacitii FSC-G sau FSC-GM la bolnavii de anemie aplastic dup transplantarea mduvei oaselor sau n programele de terapie de imunosu-presie intensiv factorii de cretere se folosesc cu scopul de a reduce perioada de granulocitopenie profund. Afar de aceasta, unii autori denot rspuns pozitiv posibil dup folosirea combinat a FSC -G i a eritropoietinei la bolnavii cu anemie aplastic de gravitate medie. Un loc deosebit n tratamentul anemiei aplastice l ocup splenectomia, a crei eficacitate este multilateral. Splina particip n rspunsul imun umoral i al celulelor (formarea anticorpilor, limfokinelor, reacie macrofagal etc), reine celulele defectate sangvine cu distrucia lor. n afar de aceasta, studierea imu-nofenotipului celulelor limfoide din splina nlturat de la pacienii cu anemie aplastic a depistat majorarea subpopulaiil or de limfocite activate, de aceea e posibil nc un mecanism de influen a splenectomiei asupra evoluiei anemiei aplastice. n urma splenectomiei se nltur o mas mare de celule limfoide activate care au atribuie n patogenia anemiei aplastice. Cercetrile clinice au demonstrat c eficacitatea splenectomiei depinde de gravitatea bolii. n formele severe eficacitatea dup splenectomie a fost constatat numai la 37% din bolnavi, pe cnd n formele mai uoare - la 79% din bolnavi cu o supravieuire de 5 ani n 94% din cazuri. n ultimii ani la bolnavii, care n-au rspuns la metodele standard de terapie imunosupresiv, se folosete limfocitafereza ca metod de rezerv, ns eficacitatea ei nc nu este apreciat definitiv. Pe baza experienei acumulate n Centrul tiinific Hematologic al AM din Federaia Rus, E.A.MnxaHJioBa (2000) propune urmtorul algoritm de tratament combinat al anemiei aplastice. La prima etap de tratament se administreaz GAL (n caz de absen a preparatului sau de intoleran se efectueaz SE). Peste 2 sptmni de la nceputul tratamentului cu GAL (sau splenectomie) dup j ugularea simptomelor bolii serului se ncepe terapia cu CyA timp de 12 luni. Peste 3,6-12 luni de la nceputul terapiei imunosupresive n caz de lips a dinamicii clinico-hematologice pozitive n programul de tratament se include splenectomia sau al 2-lea curs de GAL, ulterior poate fi prelungit terapia cu CyA. n calitate de metod de tratament de rezerv la bolnavii refractari la tratament se poate folosi limfocitafereza. De menionat, c eficacitatea terapiei imunosupresive n mare msur depinde de calitatea tratamentului de suport (terapie adecvat de substituire - transfuzii de mas eritrocitar, concentrat de trombocite, plasm proaspt congelat, antibioterapie etc). Eficacitate nalt se obine dup transplantarea mduvei oaselor. Datele publicate de grupa european de studiere a transplantului medular n anemia aplastic demonstreaz c supravieuirea de 5 ani constituie 72%. ns numai 25% din bolnavi profit de donator compat ibil. S-a mai dovedit, c eficacitatea transplantului medular depinde i de vrsta bolnavilor. La pacienii mai tineri de 20 de ani rezultatele sunt mai bune dect la persoanele mai n vrst. n afar de aceasta la bolnavii n vrst mai frecvent se dezvolt o boal secundar grav. Lipsa n majoritatea cazurilor a donatorului compatibil, riscul nalt de dezvoltare a bolii secundare grave reduce acceptabilitatea acestei metode pentru bolnavii aduli. Din aceast cauz tratamentul de elecie pentru ei este terapia imunosupresiv. 31.Clasificarea anemiilor aplastice 32.Anemiile din bolile cornice.Patogenie.Tratamentul Anemii din bolile cronice Aceaste anemii se dezvolt pe fundalul proceselor inflamatorii cronice i a tumorilor maligne. Etiologie. Situaiile patologice asociate cu astfel de anemii pot fi sistematizate n modul urmtor: 1. Maladii cronice inflamatorii de origine infecioas care includ tuberculoza, pneumoniile, infeciile cronice pulmonare, endo cardita bacterian, osteomi-elita, inflamaii pelviene etc. 2. Maladii cronice inflamatorii neinfecioase - sarcoidoza, artrita reumatoi-d, lupusul eritematos de sistem. 3. Tumorile maligne - carcinomul, limfomul, sarcomul. Patogenie. Anemia din bolile cronice de obicei nu este interpretat corect, n majoritatea cazurilor fiind considerat ca o modificare hematologic obinuit n patologiile enumerate mai sus. In realitate aceast anemie se dezvolt prin cteva mecanisme caracteristi ce pentru bolile cronice. Ele sunt urmtoarele: 1. Deficit relativ de fier, care este creat n urma aciunii a dou substane:

a) apolactoferina - o protein produs de fagocite ca rspuns la procesul inflamator. Ea ptrunde n snge i are nsuirea de a conjuga ionii de fier. Apolactoferina preia fierul de la transferin din circulaie i de la eritrocitele distruse l red fagocitel or mononucleare, care la rndul lor depoziteaz fierul sub form de feritin i hemosiderin. b) Interleukina-I (IL-I) este produs de monocite i macrofage din focarul de inflamaie. IL-I cauzeaz febra i stimuleaz reinerea fierului de macrofage, limitnd n acest fel cantitatea de fier necesar pentru dezvoltarea microbilor. Ca rezultat al acestor mecanisme rmne mai puin fier pentru eritropoiez. Cu alte cuvinte coninutul fierului n organism nu se micoreaz, dar are loc o redistribuire a ionilor de fier prin depozitarea lor n esuturi i ca urmare este limitat cantita tea de fier pentru eritropoiez. 2. S-a dovedit c n bolile cronice inflamatorii se micoreaz moderat durata vieii eritrocitelor (de la 120 de zile pn la 60 -90 de zile), ceea ce la fel contribuie la dezvoltarea anemiei. Mecanismul de scurtare a vieii eritrocitele, deocamdat nu este descifrat. 3. La pacienii cu boli cronice inflamatorii se depisteaz i o insuficien reTratament. Administrarea preparatelor de fier nu este nsoit de eficacitate, de aceea ele nu se recomand pentru tratamentul anemiilor din bolile cronice. Starea se amelioreaz dup vindecarea maladiei de baz. Rareori pot aprea indicaii pentru transfuzii de mas eritrocitar, ns ele prezint risc nalt de infectare a bolnavilor cu virusul hepatitei, SIDA cu consecine grave. La momentul actual n tratamentul anemiilor din bolile cronice cu eficacitate nalt se utilizeaz preparatele eritropoietinei recombinante umane (Eprex, Recormon). Ele se administreaz mai frecvent cte 2 000 UI subcutan sau intravenos de 3 ori/sptmn. Eficacitatea hematologic se manifest peste 2-3 sptmni de la nceputul tratamentului. Eritropoietina tot mai frecvent folosit n hematologia clinic prezint o alternativ avantajoas a hemotransfuziilor. 33.Anemia renala.Patogenie.Tratamentul Anemia renal Anemia se depisteaz aproximativ n 25% din cazurile de diverse patologii renale pn la dezvoltarea uremiei. Scderea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite coreleaz cu gradul i durata azotemiei. Etiopatogenie. Anemia n insuficien renal cronic este de origine complex i include cteva mecanisme, cel mai important din ele fiind dereglarea producerii n rinichi, de ctre aparatul juxtaglomerular, a eritropoietinei. Ultima stimuleaz diferenierea i activitatea mitotic a celulelor rndului eritrocario-citar din mduva osoas. S-a dovedit c n rinichi se sintetizeaz 90% din cantitatea total de eritropoietina, restul 10%, formndu-se extrarenal la nivelul ficatului, splinei i plmnilor. Factorul de baz care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinichi este hipoxia, inclusiv i cea de origine anemic. n cazurile de uremie, ca urmare a distruciei parenchimului renal, formarea eritropoietinei brusc scade, ceea ce conduce la reducerea stimulrii eritr opoiezei. In dezvoltarea anemiei n insuficiena cronic renal are importan i he-moliza eritrocitelor cauzat de mai muli factori. A fost stabilit c eritrocitele unei persoane sntoase incubate n serul bolnavilor cu insuficien cronic renal se hemolizeaz, ultima se micoreaz n intensitate dac serul este de la bolnavul preventiv dializat. Eritrocitele bolnavilor n ser de la un om sntos nu se distrug. Aceste date confirm c hemoliza n insuficiena renal este extracelular. Se presupune c hemoliza eritrocitelor este o urmare a acidozei i a compuilor fenolului care se acumuleaz n sngele bolnavilor cu uremie. Alt cauz a hemoli-zei eritrocitelor este microangiopatia care la fel este o complicaie a insuficienei cronice renale. Uremia afecteaz endoteliul capilarelor din care cauz se iniiaz hipercoagulare. Eritrocitele trecnd prin aceste capilare se distrug mecanic, fapt confirmat prin apariia n circulaie a fragmentelor de eritrocite. Distrucia mecanic a eritrocitelor are loc i n timpul procedurii de hemodializ. Pierderile mici de snge n timpul hemodializei, colectarea frecvent a sngelui pentru investigaii contribuie la pierderea fierului, prin urmare i la anemizare. Astfel, cauzele principale ale anemiei renale sunt formarea insuficient a eritropoietinei n rinichi, hemoliza eritrocitelor, influena toxic asupra mduvei oaselor a diferitor substane, care se rein n snge la bolnavii cu uremie, micro-hemoragiile iatrogene n timpul dializei i colectrilor frecvente de snge pentru investigaiile necesare de laborator n scopul aprecierii n dinamic a funciilor renale. Tratament. Pn nu demult n tratamentul anemiilor renale se foloseau he-motransfuzii, medicamente androgenice n scopul stimulrii eritropoiezei. Se asociau, de asemenea, acidul folie, preparatele de fier. In prezent metoda de elecie, care asigur cea mai nalt eficacitate, se consider utilizarea eritropoietinei recombinante umane. De o popularitate deosebit se bucur preparatul ;'Eprex" produs de firma Iansen Silag. Recent JI.C.BnpioKOBa cu coautorii si (2002) a publicat rezultatele folosirii Eprexului n tratamentul anemiilor n cazurile de insuficien renal cronic supuse hemodializei. Preparatul a fost adminis trat cte 2 000^1 000 UI de 3 ori n sptmn intravenos. Eficacitatea a fost observat peste 3-4 sptmni. Coninutul hemoglobinei s-a majorat pn la 110-120 g/l. Doza de meninere constituie 2 000 UI de 3 ori n sptmn. 92% din bolnavi timp de un an n -au necesitat hemotransfuzii, ceea ce este foarte important din punctul de vedere al riscului de transmitere a infeciilor periculoase (hepatitei virale, HIV/SIDA etc.) prin transfuzii. Tratamentul cu Eprex are caracter substituitiv, fapt pentru care preparatul trebuie folosit pe tot parcursul insuficienei cronice renale.