PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL

IN AFECIUNILE PULMONARE CRONICE

Ultimele 4-5 decenii au adus o schimbare semnificativ in morbiditatea respiratorie,
caracterizat prin scderea continu a pneumopatiilor acute (cu excepia celor virale) ca i a
tuberculozei, i prin creterea rapid a bronhopneumopatiilor obstruclive (bronit cronic, emfizem
pulmonar, astm bronic) i a neoplasmelor pulmonare !cand abstracie de cancerele pulmonare,
bolile cronice bronhopul-monare ncspccifice au devenit problema numrul " a pneumolo#ici nu
numai datorit ridicatei morbiditi, ci i dificultilor in asisten (costuri mari, internri prelun#ite,
evoluie ascendent) precum i mortalitii ridicate (a 4-a$5-a cauz de deces) %ar poate cea mai
important problem pe care o ridic aceste boli este pierderea pro#resiv a funciei respiratorii care
nu poate fi rezolvat cu nici o medicaie %in acest motiv, s-a recurs inc din anii &5' la asistena de
recuperare medical in acestor pacieni, la alctuirea unor pro#rame de reeducare funcional a
respiraiei cu evident beneficiu pentru bolnav, ceea ce l-a fcut pe prof (us) de la "nstitutul de
(eabilitarea din *e+ ,or) s afirme dup -5 de ani de asisten recuperatorie a pulmonarilor
cronici c rezultatele acesteia sunt superpozabile rezultatelor recuperrii medicale in patolo#ia
neurolo#ic
.reptat, in rile dezvoltate au aprut centre specializate in recuperarea bolnavilor respiratori
cronici /a noi in ar, reeaua de ftizio-lo#ie a preluat i asistena bronhopulmonarului cronic
(nelubcrculos), dar din pcate, aceasta se limiteaz la medicaie i mult prea puin se incearc
introducerea pro#ramelor de recuperare funcional
"ndiferent ins de #radul de dezvoltare i or#anizare a instituiilor medicale dedicate
pulmonarului cronic, medicul #eneralist nu va putea s nu se implice in asistena acestor bolnavi
0preciind pe baza morbiditii #enerale prin aceste boli, se poate estima c medicul #enenilist va
avea la fiecare a 4-a-5-a cas cel puin un bolnav pulmonar cronic pe care va trebui s-l in#ri1easc
nu numai prin simple reete, ci mai ales prin stabilirea re#ulilor de profilaxie secundar i teriar,
adic prin mi1loace terapeutice de lun# perioad pentru a preveni a#ravrile i complicaiile
posibile (prevenia secundar) i, in acelai limp, de a restabili un maxim de funcie respiratorie
(recuperarea medical sau prevenia teriar)
2ocietatea .oracic 0merican subliniaz c pro#ramul de recuperare al pulmonarilor
cuprinde dou obiective majore
3) 2 controleze i s amelioreze maxim posibil simptomele i complicaiile patolo#ice ale
incapacitii respiratorii4
-) 2 invee pacientul cum s obin o capacitate optim pentru a-i desfura activitile zilnice ale
vieii
0mbele aceste obiective, dup cum vom vedea mai departe, pot fi abordate cu succes de medicul de
familie la domiciliul bolnavilor respiratori
5atolo#ia cronic respiratorie beneficiar a asistenei de recuperare este foarte variat cuprinzand
atat boli bronhopulmonare i boli toracopleurale, precum i boli la distan de aparatul
toracopulmonar, care ar prea c nu au le#tur cu acest aparat (boli neurolo#ice, boli
osteoarticulare)
1
%ei atat de deosebite din punct de vedere etiolo#ic i pato#enetic toate aceste boli
afecteaz funcia respiratorie prin mecanisme foarte restranse ca variaie, acestea putand fi de fapt
catalo#ate in dou mari procese disfuncionale6 obstructive i restrictive
0a cum s-a subliniat de mai multe ori in aceast mono#rafie, recuperarea medical abordeaz de
fapt nu boli, ci funcii perturbate (disfuncii) 2ub acest raport, patolo#ia respiraiei ofer cea mai
elocvent dovad permiand expunerea metodolo#iei de recuperare pe baza celor dou tipuri de
disfuncie ventilatorie
DI!FUNCIA "EN#ILA#ORIE OB!#RUC#I" $D"O%
0re la baz 7sindromul obstructiv8 bronic care, la randul lui, este definit prin creterea
rezistenei in cile aeriene la trecerea coloanei de aer 9bstrucia poate fi pe cile aeriene superioare
(nu intr aici in discuie) sau pe cile inferioare 0ceasta din urm poate fi localizat (nu intr in
discuie aici) sau #eneralizal, difuz
9bstrucia difuz arc variate mecanisme de producere ce pot fi incadrate in mecanisme
reversibile i ireversibile, important de a fi sesizate de medic pentru a orienta corect pro#ramul
terapeutic i de recuperare
:ll ;<=0*"2;< %< 5(9%U=<(<
&' Mecanisme reversibile
2unt cauze ale sindromului obstructiv care pot disprea spontan sau sub diverse tratamente
a) Hipersecreia (hipererinia) i viscozitatea crescut (discrinia) a mucusului bronic
2ecretat de #landele bronice i celulele caliciforme, mucusul crete cantitativ i>sau ii modific
structura microfibrilar in urma proceselor inflamatorii i infecioase bronice in mod normal,
filmul mucos se intinde pe epiteliul bronic intr-un strat de 5-?u, dar a1un#and in cazuri patolo#ice
la #rosimi de @''fi 0cest strat de mucus afecteaz libera circulaie a aerului, determinand fluxuri
turbulente, ceea ce inseamn cretere&de rezisten intrabronic, deci sindrom obstructiv.
b) Bronhospasimd.
=reterea tonusului musculaturii bronice determinat de excitarea receptorilor #amma (coliner#ici)
sau alfa (noradrener#ici i adrener#i-ci) din structura celulei musculare, declanat prin mecanisme
imune de tip anti#en>anticorp, prin mecanism neuro#en mediat de va# sau prin iritani direci ai
mucoasei bronice =ontracia va scdea diametrul bronic mrind rezistena la fluxul aerian, deci
sindrom obstructiv.
c) Edemul mucoasei.
0tat in procesele inflamatorii, dar mai ales in cadrul reaciei aler#ice locale, se produce
vasodilataie in capul arteriolar al capilarului cu o vasoconstriclie in capul venular, determinand un
edem al mucoasei care reduce lumenul bronic mrind rezistena la fluxul de aer, deci declanand
sindrom ubstructiv.
d) ingustarea dinamic din expir. in bronhopneumopatiile cronice obstructive, rezistena la flux este
mai mare in expir decat in inspir, deoarece in expir apare un mecanism specific obstructiv bronic
/a persoanele sntoase, cxpirul in repaus este pasiv, realizai doar de relracia elastic
pulmonar care #olete plmanul de aer dup ce acesta a fost destins de micarea inspiratorie a
2
sistemului toracopulmonar 5e tot parcursul expirului, presiunea pleural (5pl) rmane ne#ativ,
ceea ce face ca presiunea transbronic s fie mereu pozitiv i deci s menin deschis lumenul
intre#ului arbore bronic (fi# 44, b). in expirul activ, forat, al persoanelor sntoase (ca in efortul
intens8) sau in expirul bolnavilor obstructivi (expir activ) se produce o pozitivare a 5pl care, intr-un
anumit loc, de-a lun#ul arborelui bronic, e#alizeaz presiunea intrabronic, iar aceasta, in expir,
scade continuu pe un #radient alveol-#ur de la o valoare pozitiv (in alveol mai mare decat 5pl)
pan la ' la #ur (presiunea barome-tric 5b considerat ') 0cest loc se numete 7punct de
e#alizare presional8 (5<5) i creeaz o obstrucie bronic numai in expir
=u cat 5<5 se produce mai aproape de alveole, cu atat obstrucia din expir va ti mai mare
<fortul expirator la pacienii cu A59= crete 5pl i mut 5<5 mai spre periferia plmanului (fig.
45). 0adar de la 5<5 spre trahee (sectorul central), bronhiile sunt partial colabate in expir realizand
o rezisten sever la fluxul expirator, deci sindrom obstructiv.
.oate aceste mecanisme sunt reversibile, deci pot fi atacate therapeutic sau prin mi1loace
recuperatorii, dup cum se va discuta ceva mai departe
2. Mecanisme ireversibile
a) Hipertrofia i hiperpla!ia glandelor bronice.
%ac in mod normal raportul intre #rosimea stratului #landelor bronice i #rosimea intre#ului
perete bronic (indice (eid) este de ',-B, acest raport a1un#e la ',5C in cazul unei bronite cronice
cu hipertrofie #landular i deci cu in#ustare a lumenului bronic
b) "rocese #ibrotice bronice i peribronice.
2unt stri sechelare dup procese inflamatorii "a nivelul cilor mici bronice (7broniolite fibroase8)
care in#usteaz calibrul bronic, realizand fenomene obstructive ireversibile
d) $trofia peretelui bronic.
2lbirea texturii peretelui bronic (cum apare si#ur in emfizem) creeaz condiia local ca bronhia
s devin uor colapsabil la presiuni pleurale chiar uor crescute
%eplasarea 5="& in funcie de creterea l&pi
e) %cderea reculului e&a.slic.
0a cum se intampl in emfizem, fora de revenire elastic a plmanului in expir este foarte sczut
(clastan sczut, respectiv complian crescut) ceea ce face ca fluxul aerian din expirui pasiv s
fie in#reunat, realizand un acelai efect ca intr-un obstacol pe cile aeriene (sindrom obstructiv),
dei mecanismul este altul dup cum se vede
f) "ierdere de ci aeriene.
(eprezint distru#eri de bronhii cum se intampl in emfizem, ceea ce reduce bineineles suprafaa
de seciune total a bronhiilor i determin o cretere a rezistenei la flux, deci sindrom obstructiv
;ecanismele ireversibile, aa cum le arat i numele, nu pot fi influenate terapeutic, ci doar reduse
efectele ne#ative prin mecanisme compensatorii
3
:3- <!<=.</< 2"*%(9;U/U" 9A2.(U=.":
5entru a alctui un pro#ram de reeducare funcional a bolnavilor cu %:9, este absolut obli#atoriu
s se inelea# procesele fiziopato-lo#ice determinate de sindromul obstructiv, cci ele 1ustific
msurile terapeutice i de recuperare 0ceste efecte sunt6
I' Perturbarea fluxului aerian
"n mod fiziolo#ic, aerul circul prin bronhii in 7re#im laminar8, in caro moleculele de aer se mic
pe lini i paralele intre ele i cu pereii bronhiilor 2indromul obstructiv prin mecanismele care
in#usteaz lumenul bronic schimb re#imul de cur#ere a aerului in 7re#im &turbulent8, in care
moleculele se mic dezordonat, izbindu-se intre ele i de perei, ceea ce aduce o pierdere de
ener#ic de transport cu aproximativ @'D, ceea ce inseamn c pentru un acelai flux aerian sunt
necesare fore (presiuni) mai mari, rezistenele la flux fiind i ele mai mari %eci travaliul muscular
respirator trebuie s creasc ca s asi#ure presiunile necesare de cur#ere a aerului in re#im
turbulent, cu cat viteza (velocitatca) aerului va fi mai mare, cu atat rezistena la flux va crete i,
deci, va fi nevoie de o for mai mare
=oncluziile terapeutice i de recuperare la acest proces fiziopato-lo#ic vor fi6
-mrirea diametrului bronic (prin atacarea mecanismelor reversibile)4
- scderea vitezei fluxului aerului4
- controlul fluxului de aer (ealizarea lor se va discuta mai departe
(' Perturbarea volumelor pulmonare
9bstrucia bronic face s creasc volumul rezidual (:() i capacitatea rezidual funcional
(=(!) i, mai ales, afecteaz volumele de aer mobilizabile ca volumul respirator maxim pe secund
(:<;2), volumul expirator de rezerv (:<() i ventilaia maxim pe minut (:mx), deci mai ales
acele volume care arat un expir deficitar
=oncluzii terapeutice i recuperatorii6
- mrirea diametrului bronic ca mai sus
- scderea obstruciei dinamice din expir
)' Perturbarea distribuiei aerului intrapulmonar intr-un plman normal, aerul inspirat se
distribuie in cote e#ale la toate unitile morfofuncionale (umf) respiratorii (variaiile fiziolo#ice
intre varfurile i bazele plmanilor sunt nesemnificative) intr-un plman cu sindrom obstructiv
difuz, cotele de aer primite de unitile morfofuncionale sunt foarte diferite datorit posibilitilor
de destindere (7raport de expansiune8) a fiecreia %eci, unele uniti vor primi cote normale de aer,
altele cote mai reduse, altele cote foarte reduse i aa mai departe .otalitatea umf care primesc
aceeai cot de aer se constituie intr-un 7compartiment8, noiune funcional i nu anatomo-
re#ional
5entru simplificare se consider - compartimente6 unul normal (fast compartmenl) i altul
patolo#ic care primete cote sczute de aer (slo' compartment).
(aportul de expansiune al umf este determinat de 7constanta mecanic de timp8 (=.)
e#al cu produsul dintre rezistena la flux a cilor aeriene tributare i compliana dinamic a umf
respective (=. E (ez flux x =d) in fi#ura 4B care reprezint schematizarea celor - compartimente
(7a8 cel patolo#ic i 7b8 cel normal) se evideniaz cele @ mecanisme ale distribuiei neuniforme a
4
aerului in desenul 0 compartimentul i prost ventilat se datoreaz emfizemului, scderii forei de
revenire a F pereilor alveolari (complian crescut) ceea ce face ca acest com- partimeiit s nu se
poat #oli complet in expir %esenul A arat o alt situaie, prezena unei obstrucii bronice pe
bronhiile tributare com partimentului i care nu permite umf primirea unei cote normale de aer,
impiedicand in acelai timp i evacuarea in expir %esenul = re- prezint o situaie invers fa de
0, respectiv un compartiment cu complian sczut, adic cu ri#iditate mare a pereilor, motiv
pentru care de asemenea nu poate primi o cot normal de aer, cci nu poate s se destind =u cat
frecventa respiraiei este mai ridicat, cu atat distribuia aerului va fi mai proast cci complian
dinamic (vezi formula =.) depinde de frecven i, in acelai timp, aceasta duce la creterea
vitezei fluxului aerian care mrete rezistena bronic (vezi mai sus)
=oncluzii terapeutice i de recuperare6
" - reeducarea ritmului respirator4
G - reeducarea raportului inspir>expir etc
*' Perturbarea schimburilor gazoase alveolare
Un schimb #azos fiziolo#ic la nivelul membranei alvcolocapilare este dependent de
normalitalca celor - factori determinani6 ventilaia alveolar (:0) i circulaia capilar (H), adic
de :0>H raport e#al cu ',I in mod normal
.ulburrile de distribuie artate mai sus stric acest raport in slo' compartment( il scade
(scade numrtorul), determin hipoventilaic alveolar 2an#ele care trece prin acest compartiment
nu va fi complet oxi#enat, el a1un#and apoi la cord in amestec cu san#ele bine oxi#enat, sosit de
)afast compartment. in funcie de valoarea in 9, a acestui amestec, se inre#istreaz o scdere mai
mare sau mai mic a 2a9,, respectiv o insuficien pulmonar mai mult sau mai puin sever =9,
in #eneral poate fi mai repede evacuat din plman i deci in perturbrile raportului :0>H nu
inre#istrm valori crescute =9, in san#e
=oncluzii terapeutice i de recuperare6
- corectarea ine#alitii de distribuie4
- oxi#enoterapie
+' Perturbarea travaliului ventilator
2indromul obstructiv s-a vzut c mrete rezistena la flux a aerului, atat in inspir, dar mai
ales in expir (ezistena crescut in cile aeriene necesit o cretere de presiune a coloanei de aer
pentru a invin#e aceast rezisten
5entru a #enera aceast presiune este necesar ca musculatura respiratorie (pompa) s-i mreasc
travaliul, aceasta fcandu-sc pe dou ci6
- prin creterea tensiunii de contracie a muchilor in activitate4
- prin intrarea in contracie a unor muchi de obicei inactivi in res piraia de repaus (muchii
inspiratori de rezerv, muchii expiratori) in acest fel, costul ventilator crete de cateva ori, ceea ce
sub raport clinic se traduce prin dispnee, iar sub raport fiziopatolo#ic prin producerea suplimentar
de =9, i consum de 9, crescut de ctre musculatura respiratorie
=oncluzii terapeutice i de recuperare6
5
- tonifierea musculaturii respiratorii4
- reeducarea respiraiei (ritm, frecven etc)4
- scderea obstruciei
,' Perturbri ale gazelor sanguine
2-a artat c perturbarea schimbului #azos este determinat de rapoartele :0>H ncuni(brute
care determin hipoxemie (5a9, sczut)
0pariia hipoxemici semneaz instalarea insuficienei pulmonare (respiratorii de cauz
pulmonar) care este denumit 7insuficiena pulmonar parial sau de distribuie8 0m vzut c
slo' compartimentul nu poate asi#ura oxi#enarea san#elui tributar in stadiile avansate ale bolilor
obstructivc se poate instala i insuficiena #lobal, de hipoventilaie (mai rar in %:9, dar frecvent
in %:()
Jazele san#uine in %:9 parcur# in evoluie mai multe trepte, dovad a a#ravrii strii
pulmonare a pacientului
<tapa 36 - atat in repaus cat i in efort #azele san#uine sunt "a valori normale
<tapa -6 - doar in efort 5a9, scade (insuficiena pulmonar latent), 5a=9, fiind normal, sczut
sau crescut 0ceast insuficien pulmonar poate fi6
-discret6 apare la efort K 3'' L>m in
- medie6 apare la efort intre 5'-3'' L>min
- sever6 apare la efort M 5' L>min
<tapa a @-a6 5a9, scade i in repaus (insuficiena pulmonar manifest), dar 2a9, nu scade sub C5D
(deci 5a9, in repaus nu este sub cea I' mmN#)
<tapa a 4-a6 2cade in continuare 5a9,, scade i 2a9,, dar 5a=9, este normal
<tapa a 5-a6 Nipoxemie sever (4'-5' mmN#) cu hipercapnie
=oncluzii terapeutice i de recuperare6
- 9xi#enoterapie4
- 2cderea travaliului ventilator4
- 2cderea efortului fizic #eneral6
- 0>re>1orarea i1rrd&orrv&u6 obitr-&=iiv respectiv ! distribuiei
-' Perturbri carcliocirculatorii
%eficitul coninutului in 9, al san#elui din insuficiena pulmonar declaneaz mecanisme
compensatorii din partea or#anismului .ahicardia i policitemia sunt uor sesizabile %esi#ur inima
sufer datorit hipoxemiei, mai ales ventriculul stan# %ar perturbarea cea mai important este
apariia hipertensiunii arterei pulmonare cu afectarea consecutiv a cordului drept (cordul
pulmonar)
2-a artat mai sus c in %:9, hipoxemia care apare se datoreaz distribuiei neuniforme cu
afectarea :0>H prin scderea sever a :0 intimp ce H rmane normal 2-a dovedit c in momentul
6
in care hipoxemia incepe s devin important (5a9, M ?' mmN#), se declaneaz un mecanism
compensator de vasoconstricic capilar in teritoriul sh' compartimentului, ceea ce face s se
reduc H, refcandu-sc astfel valoarea raportului :0>H spre valoarea normal ',I sczand hipoxia
:asoconslricia aceasta capilar pulmonar (reflex von <uler), dac este pe un teritoriu
intins, determin hipertensiune arterial pulmonar (N05)
0ceast N05 este reversibil dac administrm 9, $ scade hipoxemia $ scade
vasoconstricia capilar -K scade N05 in emfizemul pulmonar, mai ales panacinar, in afar de
sindrom obstructiv se produce i o piedere de reea capilar prin distru#erea septurilor i pereilor
alveolari pe unde vehiculeaz capilarele 5ierderea aceasta de pat vascular, dac este suficient de
mare (->@) determin N05 ireductibil, fix
N05-ul, indiferent de mecanismul de producere, va crete travaliul ventriculului drept cu
instalarea cordului pulmonar (compensat, apoi decompensat)
"'&') EN#I#I NO!OLO.ICE ALE D"O
%isfuncia ventilatorie obstructiv este prezent in afeciuni bronhopulmonare acute i
cronice "mportante sunt bolile cronice care, cu potenialul lor evolutiv, de#radeaz continuu funcia
respiratorie, ducand spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic in acest #rup intr6
bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, broniolita (boala obstructiv a cilor mici),
mucoviscidoza 0ceste boli sunt cate#orisite ca atare pe baza reaciilor aparatului respirator la
factorii a#resori i nu dup o anumit etiolo#ie, motiv pentru care, dup unii autori, ar trebui s le
considerm mai curand ca sindroame anatomoclinice, decat ca entiti morbide 0 fost un timp cand
toat patolo#ia bronhopulmonar obstructiv era considerat impreun ca 7bronhopncuniopatic
obstructiv cronic8 (A59=) 0sl>i in aceast denumire a mai rmas doar bronita cronic i
cmfizemul pulmonar cu recomandarea ins de a se face diferenierea ori de cate ori este posibil
=ele dou boli sunt #reu de difereniat clinic i in plus deseori se asociaz in #rade variabile la
acelai pacient
A59= prezint obstrucie cronic a fluxului aerian (9=!0) 0stmul bronic i-a cptat
independena prin caracteristicile lui fiind vorba de o obstrucie acut a fluxului aerian (90!0) in
continuare, vom prezenta aceste trei afeciuni care ocup azi marca ma1oritate a patolo#iei
respiratorii la aduli
&' Bronita cronic
(eprezint 7o stare morbid a unui subiect cu secreie excesiv mucoas, cronic sau
recurent8, ceea ce ar duce la urmtoarea definiie clinic6 7tuse cu expectoraie de cel puin - ani,
pe durata de cel puin @ luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific sau cunoscut8
Aronita cronic poate fi 7simpl8, fr s se fi instalat inc %:9, poate fi infectat sau nu
(sput seromucoas sau mucopurulent) cu sindrom obstructiv de diverse #rade (eperele clinice
sunt6 tuea, expectoraie i semnele sindromului obstructiv in funcie de #radul disfunciei
ventilatorii
(' mfizeimtlpulmonar
7
<ste definit doar de criterii anatomopatolo#ice6 7stare de dilatare a structurilor periferice fa de
broniola respiratorie, la care se adau# i distrucii ale septurilor i pereilor alveolari8 <vident c
o astfel de definiie ar face imposibil punerea unui dia#nostic de emfizem pulmonar clinic 9 serie
de studii clinico-funcionale cu confirmri apoi anatomopatolo#ice au adus multe precizri pentru
diferenierea celor - boli 0socierea bronitei cronice cu cmfizemul (mai ales cel ccntrolobu-lar)
este foarte frecvent <mfizemul difuz (perilobular sau panaci-nar) are caractere mai uor
difereniabile de bronit
=onsiderate impreun, bronita cronic i emlizemul pulmonar reprezint o problem de
prim importan medico-social *u numai datorit morbiditii care urc in unele ri spre @'D
din populaia adult (la noi, in statistici incomplete, incidena este in 1ur de -'D), iar mortalitatea se
dubleaz la fiecare 5 ani (2U0), A59=-ul reprezint a --a cauz de pensionare precoce (la
brbai), dup bolile car-diovascularc, iar costurile pentru asisten sunt enorme (spitalizri lun#i,
pierderi de zile munc, tratamente scumpe etc)
)' !stmul bronsic" 2e definete ca 7boal cronic avand la baz hiperreactivitatea bronic cu crize
paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la un bronhodilatator8
9bstrucia este de tip 90!0 =u timpul, prin cronicizare, apare obstrucie cronic (9=!0),
practic prin asociere de elemente ale bronitei cronice sau(i) emfizemului pulmonar
=linic se prezint de la modeste crize de dispnee i (sau numai)+heezin# pan la stri de ru
astmatic, uneori mortale
;ecanismul crizei are la baz in mod si#ur bronhospasmul, la care se adau# edemul
peretelui bronic (in unele atacuri de astm) i hipersecreia mucoas (doar in crizele de astm care se
prelun#esc)
%eclanarea crizei de astm poate fi determinat de conflictul anti-#enanticorp prin
intermediul mediatorilor primari eliberai din mas-tocit i a celor secundari, produi ai acidului
arahidonic, eliberai din esuturi sub impactul mediatorilor primari <ste astmul aler#ic sau
extrinsec =riza poate porni i in afara reaciei aler#ice, pe cale inflamatorie (ce elibereaz
mediatori) sau pe cale va#al, mecanisme declanate de o infecie bacterian sau viral bronic, de
aer rece sau poluat, de efort fizic, de stri psihocmoionale, boli endocrino-mctabolice, chiar de
unele medicamente care determin eliberarea de mediatori (ex 0spirinaprosta#landina !) etc <ste
astmul nealer#ic sau intrinsec in afar ins de aceast clasificare obinuit a astmului, ca i de alte
multe altele (astm frust, astm tardiv, astm acut, astm cronic, astm hipersecretor, astm infecios etc),
denumiri mai mult sau mai puin 1ustificate, exist o clasificare clinic a lui ;athison, foarte
practic pentru atitudinea terapeutic de urmat "at aceast clasificare6
a) 2tatus astmalicus cu faliment respirator (nu rspunde la simpaticomimetice, prezint hipoxemie
accentuat cu hipercapnic)4
b) 2tatus astmaticus cu insuficien respiratorie (nu rspunde la simpaticoniimeticc, prezint
hipoxemic moderat, fr hipercapnic)
0mbele trebuie tratate de ur#en in spital (chiar in serviciile de terapie intensiv) ;edicul
de medicin #eneral nu are voie s intarzie trimiterea spre spital a acestor bolnavi&
c) (ecidiva astmatic parial reversibil (rspunde parial la simpaticomimetice) este de fapt o
obstrucie acut reversibil pe fondul uneia cronice ireversibile
8
d) (ecidiva astmatic complet reversibil (sindromul obslrucliv dispare complet la
simpaticomimetice), este vorba doar de obstrucie acut pe un arbore bronic fr leziuni
e) 0stmul in remisie 5acientul are o stare clinico-funcional perfect, crizele rclcvandu-sc doar
anamnestic .estele funcionale nici ele nu depisteaz sindromul obstructiv %oar testul
farmacodinamic este pozitiv (dovada biperreactivitii bronice) i posibil se depisteaz i
sensibilizarea la unele aler#ene
/a domiciliul bolnavului, medicul de familie va fi si#ur implicat in asistena tipurilor clinice
de astm 7c8 i 7d8 Ultimul tip 7c8 este mai mult destinat aler#olo#ilor pentru instituirea
desensibilizrilor specifice i nespecifice ca i a profilaxiei antialer#ice
=a i A59=, astmul bronic are o prevalent intre 3D i 3'D din populaia #lobului, avand
o distribuie extrem de ine#al #eo#rafic, in unele cazuri, este dificil de difereniat astmul de
bronita cronic, intricrile numindu-se 7bronit astmatiform8 sau, mai corect, ar trebui numite
7astm cu bronit cronic8 i 7bronit cronic cu astm8
=ele trei entiti ale %:9 sunt #eneratoare de dispnee, de disconfortrespirator care limiteaz
treptat activitatea fizic a bolnavilor, a1un#and ca acetia s nu mai poat prsi casa <lementul
clinic deci, care st la baza disfunciei respiratorii i creeaz 1ustificarea unei asistene de
recuperare, este dispneea %in acest motiv, aceasta merit o sumar analiz
*ispneea este un simptom subiectiv, este o senzaie de tensiune toracopulmonar
7inadecvat8 sau, altfel spus, este perceperea anormal a unei 1ene respiratorii
<xist o dispnec acut de multiple cauze i o dispnee cronic de altemulte ctiolo#ii 0ici
discutm doar de dispneea de ori#ine pulmonar i,in concret, de cea #eneral de %:9> !iind totui
un simptom subiectiv, ca i durerea, indiferent de cauza or#anic, dispneea are o mare incrctur
psihic in manifestarea ei *u exist in #eneral o perfect corelare intre #ravitatea fenomenelor
patomorfice i #radul dispncci 0cest fapt 1ustific efectele foarte bune ale psihoterapiei i ale
tehnicilor de relaxare #eneral asupra dispncci
British +edical ,esearch -ouncil stabilete (prin anamnez) #radul de dispnee care
reprezint o cuantificare clinic nu numai a disp-neei, dar i a capacitii de efort a pacientului
Jradul 3 - dispneea apare la urcatul scrilor (peste 35--' trepte) sau a pantelor4
Jradul - - dispneea apare i la mersul pe plat, dar in ritmul impus de o persoan sntoas4
Jradul @ $ dispneea apare i la mersul pe plat, in ritm propriu4
Jradul 4 $ dispneea apare i la activitile uzuale (imbrcat, splat, vorbit etc)4
Jradul 5 $ dispneea este prezent i in repaus
"'&'* A!I!#ENA DE RECUPERARE A BOLNA"ILOR CU D"O
!iind vorba de bolnavi cronici care in #eneral inre#istreaz o evoluie recurent i de obicei
pro#resiv, cele - caracteristici ale recuperrii medicale "a aceti pacieni sunt6 complexitatea
metodelor i continuitatea aplicrii lor
=omplexitatea rezult din polimorfismul fiziopalolo#ic, dar i dinnecesitatea aplicrii
concomitente a unor msuri de profilaxie secundar(lupta contra factorilor de risc), a unei scheme
terapeutice bine conduse(antibiotice, bronhodilatatoare, a#eni mucolitici, corticote-rapie,
9
antialer#ice etc) i a unor msuri de recuperare funcional propriu-zis (dezobslrucie bronic,
reeducare respiratorie, antrenament la efort etc)
=ontinuitatea este cerut de evolulivitatea fenomenelor patumorfofuncionale ca i de
rezistena lor la tratamentele secveniale
"n faa unui bolnav cu %:9, medicul va trebui metodic s instituie un pro#ram complex de
asisten pe care s-3 controleze apoi periodic i s-3 a1usteze continuu in funcie de starea
clinicofuncional in acest pro#ram, trebuie s-i #seasc locul ? obiective (cu importante
variabile de la bolnav la bolnav), obiective ce vor fi atacate cu metode corespunztoare i desi#ur
posibil de aplicat la domiciliul bolnavului %in acest motiv, nu vom discuta despre o scrie de
metode foarteimportante, dar care nu pot fi aplicate decat in condiii de spital sau centru de
recuperare :om aminti doar unele din aceste metode
: 343 ./*E"0,1$,E$ 2$-13,.43, *E ,.%-
B,3/H3r54+3/$,.
=a i pentru bolile cardiovasculare, cunoaterea i depistarea factorilor de risc pentru
aparatul respirator este absolut obli#atorie, cci combaterea acestor factori trebuie realizat nu
numai in pro#ram de profilaxie primar, ci in orice moment al evoluiei bolii respiratorii, fcand
parte inte#rant din pro#ramul de asisten in bolile obstruclive respiratorii, factorii de risc pot 336
cauzali, declanatori sau favorizani
%in punctul de vedere al ori#inii, factorii de risc (factori poluani) se #rupeaz in6
&' Poluani fizico"chimici ai aerului
a) 5oluare cu particule solide (pulberi, praf) provenind din diver sele activiti ale omului sau avand
ori#ine natural (sol, plante etc)4
b) 5oluare cu #aze (compui ai carbonului, sulfului i azotului sunt pe primul loc) provenind din
procesele industriale i din procesele de combustie in cadrul crora #azele de eapament reprezint
4@D din poluanii #azoi in cadrul poluanilor fizico-chimici, !U;0.U/ trebuie scris cu
ma1uscule din cauza implicrii lui in cea mai mare msur in determinismul sindromului obstructiv
!umul de i#ar este un amestec de particule i #aze nocive totalizand @ B'' compui in plus, el are
un pN acid 9 statistic din 2U0 (O !ieldin#, 3CI5) arat c fumatul i#rilor este responsabil
pentru cea @5' ''' de mori pe an (3-' ''' prin cancer pulmonar, 3?' ''' prin boal coronarian,
B' ''' prin A59=) i conchide c fumatul este principala cauz a A59=
(' Poluani biologici
a) Aacteriile din tractul respirator mai ales Naemophilus, streptococul, diplococul, devenii
pato#eni, determin infecia bronic care se poate extinde spre cile bronicc mici care normal sunt
sterile
b) :iruii deschid de obicei poarta infeciei bacteriene sczand capacitatea de aprare local i
#eneral
c) 0li a#eni biolo#ici6 lun#i, polen, acarieni (7praf de cas8) pot 33 factori determinani in
atacurile de astm
)' #actori meteorologici
10
!ri#ul (acrul rece inspirat), curenii de aer rece au aciune direct nociv asupra aparatului respirator
(prin reflex va#al dau bronhoconstricie, scad activitatea cililor, scad aprarea celular local, scad
activitatea beta-receptorilor) i, in plus, favorizeaz infeciile acute respiratorii
*' $nfeciile acute ale cilor respiratorii superioare, virale sau bacteriene ("(0) sunt deseori doar
forma de debut a extinderii infeciei ctre cile profunde bronice, de aceea trebuie combtute
ener#ic de la inceput
"n aceast cate#orie vor fi incluse toate strile care faciliteaz "(0 (sinuzite cronice,
hipertrofii de cornete, deviaii de sept, hipertrofii ami#daliene etc)
%. &erenul alergic" Uneori motenit, alteori dobandit, reprezint fondul declanrii astmului
bronic
,' 'egimul de via6 inele#and prin aceasta ritmul de munc>odihn, stresul in accepiunea lui cea
mai lar#, intensitatea efortului profesional sau casnic, eventualele hobbP-uri sau deprinderi etc,
toate acestea putand influena direct starea cilor respiratorii sau indirect prin scderea rezistenei
or#anismului, prin suprasolicitarea sistemului nervos, a aparatului cardiovascular sau a celui
respirator
=ombaterea factorilor de risc comport mi1loace variate adecvate fiecrui factor prezent "a
un pacient dat *u este cazul s incepem aici discutarea acestor mi1loace deoarece ele, in #eneral,
sunt cunoscute, reieind din realitatea factorului de risc 0mintim doar de metoda de baz care este
educaional i care trebuie executat cu competen i mult insisten
()'(&!'! #!(&)'$*)' P!&)*)+$($ ,&'!P-*M).!'$ / $.&'0$.' 1!-
!+'!2!' /2)
2unt factori or#anici, funcionali sau psihici pe care ii prezint bolnavul cu A59= i care pot
interfera intr-o mai mare sau mai mic msur funcia respiratorie, intreinand sau a#ravand
disfuncia <i sunt extrem de variai, motiv pentru care vom prezenta doar cateva exemple6
a) 0feciuni cronice i acute 9(/ determin dificulti in formarea coloanei de aer inspirat i
mresc rezistenele la flux "n plus, procesele infecioase de "u acest nivel se propa# repede
spre cile respiratorii inferioare in sfarit, unele dintre aceste boli afecteaz 7prelucrarea8
aerului inspirat (inclzire, umidificare, purificare) .ratamentul susinut al acestor boli din sfera
9(/ este obli#atoriu ;edicul #cncralist va cere bineineles spi1inul specialistului 9(/-ist
b) Aoli ortopedo-reumatice ale toracelui de la simpla nevral#ie intercostal (care reduce ampliaia
respiratorie a toracelui, sczand capacitatea vital) pan la spondilita an)ilopoictic sau
cifoscolioza, capabile s instaureze o disfuncie ventilatorie restrictiv (%:(), transformand %:9
in disfuncie mixt (%:;) %espre aceste aspecte se va discuta intr-un subcapitol special
c) 9bezitatea care mrete travaliul ventilator (ca i bolile de mai sus) despre care va fi vorba de
asemenea ceva mai departe
d) Aoli cardiovasculare concomitente cu suferina pulmonar care pot limita mai mult capacitatea
de efort i mri #radul de dispnec, a#ravand hipoxia tisular *e referim aici in special la prezena
bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a tulburrilor de ritm, a suferinei miocardice i in mai
mic msur a arteriopatiei obliterante periferice
%esi#ur c poate fi inclus tot aici i suferina secundar acordului determinat de boala
bronhopulmonar (cordul pulmonar)
11
"n afar de medicaia specific pentru suferina cardiac (cu contraindicaiile cunoscute
pentru plman - ex betablocantelc) toate celelalte recomandri sunt superpozabile i suferinei
bronhopulmonare (re#im alimentar, nivel de efort, microclimat nepoluat, comportament
antistres etc) in prezena afectrii cardiace este obli#atoriu consultul cardiolo#ului i intocmirea de
ctre acesta a schemei terapeutice
e) *evrozele anxioase sau depresive mresc componenta psihic a dispneei i, in acelai timp,
slbesc compliana bolnavului la pro#ramul de recuperare .ratamentul acestor stri se bazeaz mai
mult pe psihoterapie deoarece medicaia psihotrop are limite foarte serioase la bolnavii pulmonari,
sczand excitabilitatea centrilor respiratori
%esi#ur c inc multe alte boli pot interfera cu suferina respiratorie .uturor acestor
afeciuni trebuie s li se acorde o atenie deosebit pentru a nu a#rava starea clinic a bolnavului cu
A59=
/3)li1&'-(0l! -4).5$(!
.rebuie s reprezinte principala preocupare a medicului in faa unui pacient cu %:9 %esi#ur c
intr in discuie doar indeprtarea cauzelor reversibile tolal sau parial care au fost expuse ceva mai
inainte
0 Bronhodilatarea poate rezolva uneori complet starea de obstrucie bronic (ca in astmul
bronic), alteori doar parial (bronita cronic, astm bronic)
5rincipalele mi1loace terapeutice sunt6
a) Qantinele (teofilina, miofilinul) utilizabile pe cale venoas i per os sau rectal (nu au valoare pe
cale inhalatorie) <fectul este dependent de nivelul san#uin (pra# eficient K l9P>ml san#e) care, in
spitalele bine dotate se determin continuu "n lipsa acestor posibiliti se administreaz un minim
de B'' m#>zi pe #ur "ntravenos administrarea este doar de ur#en in crizele de astm (B
m#>)ilocorp) (in @' de minute ca doz de incrcare, apoi ',5 m#>)ilocorp>or)
b) 2iinpaticomimeticele (beta-adrener#ice), puternice bronhodilatatoare, cu efect rapid i cu durat
de aciune variabil in funcie de preparat6
-sub 3 or (efedrina, izoprcnalina, adrenalina)4
-intre 3-@ ore (orciprenalina)4
$ peste @ ore (terbutalina, fenoterol, salbutamol)4
-cea 3- ore (formoterol)
=ile obinuite de administrare sunt prin inhalare i per os( asocierea fiind indicat in multe
situaii in prezent, se tie c efectele acestor medicamente sunt mai variate decat simpla
bronhodilatare aa cum se va vedea in continuare
c) 0nlicoliner#icele determin bronhodilatarc inhiband receptorii coliner#ici - va#ali
bronhopulmonari %ei folosit de peste-5' de ani in astm, atropin este azi mult mai puin
utilizat datorit efectelor ci secundare neplcute (creterea viscozitii secreiilor bronice,
tulburri de acomodare vizual, retenie urinar etc) 2e folosete un derivat al atropiei, bronuira de
ipralropium (atrovent) i mai recent oxitropium bromid cu efect bun bronhodilatator pe cale mai
ales inhalatorie, cu aciune prelun#it (4-B ore), dar efectul devenind evident de abia dup 3$3 3>-
12
or, motiv pentru care asocierea unui betaadrener#ic cu un preparat coliner#ic asi#ur o
bronhodilatarc prompt i de durat
d) =orticostcroizii au o multitudine de efecte favorabile asupra sindromului obstructiv bronic fiind
indirect i bronhodilatatori <i determin o cretere a densitii hela-receplorilor cu 3''D (deci
crete substratul pe care acioneaz simpalicomimeticul) i, in acelai timp, faciliteaz interaciunea
intre aceti receptori i adcnilciclaz (enzima responsabil de creterea 0;5-ciclic care prin
scderea =a8& din celula muscular asi#ur bronhodilataia) %e aceea, asocierea
simpaticomimciicului cu corticoidul in criza acut de astm este deosebit de favorabil
0dministrarea corticoizilor se poate face pe toate cile6 inhalator (aerosoli), per os( intravenos,
intramuscular
e) 0lfa-blocantcle (fcntolamina-re#itinc) prin blocarea receptorilor alfa (i prin creterea 0;5c)
determin bronhodilatarc prin aerosolizare (5 m# la 3 ml ap)
A *e!inflamarca peretelui bronic, in special lupta contra edemului care diminua calibrul bronic
9biectiv important la ma1oritatea bolnavilor cu A59= i la muli astmatici
a) =orticosteroizii sunt medicamentele de elecie datorit efectelor antiinflamatorii6 scad
permeabilitatea membranelor, diminua edemul, redistribuie celularitatca (limfocile, neutrofile,
eozinofile) de la nivelul focarului inflamator, blocheaz formarea acidului arahidonic, precursorul
mediatorilor inflamaiei 0dministrarea este de mai lun# durat i, in #eneral, se utilizeaz calea
per oral in asociere sau nu cu calea inhalatorie
b) 0ntibioticele au rol important cand infecia bronic este cauza sau contribuie la procesul
inflamator obstructiv bronic atat in bronhiile mari, cat mai ales in cile mici de obicei sterile
0ntibioticele (de obicei cele cu spectru lar#) se vor administra pe cale di#estiv sau
in1ectabil (iv sau im) in dozele cunoscute i nu se va recur#e la calea inhalatorie decat in dou
situaii6 in asociere cu celelalte ci de administrare atunci cand infecia treneaz, orientan-du-nc
dup aspectul purulent al sputei, precum i ca administrare profilactic a infeciei bronice in
sezonul rece intre pusee (7relapse rate8)
c) 2impaticomimcticele care, in afara relaxrii musculaturii bronice, acioneaz antiinflamator prin
inhibarea enzimelor lizozo-male din neutrotlle i prin scderea permeabilitii capilare suprimand
edemul bronic
= Evacuarea secreiilor bronice este un obiectiv principal in vederea dezobstrucici bronice *u
este obli#atoriu s existe intrabronic secreii abundente ca s determine creterea rezistenei la flux
a aerului 2e tie cil,-uneori, este suficienta eliminarea a "- - spute, pentru ca bolnavul s aib brusc
o senzaie de eliberare respiratorie =auza este posibilitatea ca secreiile sta#nante, chiar reduse
cantitativ s determine in teritoriu o bronhoconstricie reflex (pe cale va#al), difuz, care desi#ur
a#raveaz sindromul obstructiv
"n #eneral, ins, se tie c broniticul cronic produce mai mult sputdecat evacueaz
deoarece in absena unui aparat ciliar inte#ru i a unorreflexe tusi#ene normale este in
imposibilitatea de a-i asi#ura un drena1 bronic spontan complet
<ste cunoscut 7cercul vicios al blocrii bronice8 prin secreia
bronic (tabelul Q"")
"lipersecreic
13
llipcrviseozitatc
0lterare niucociliar 9bstrucie,
llipercrinic 2taz a secreiei
"nfecie, 0lterare RS
2pasm bronic v parietal
0cesta arat c in recuperarea %:9 trebuie luptat cu perseveren pentru evitatea reteniei
secreiilor bronice
(etenia secreiilor este determinat de mai muli factori6
- %iscrinia (creterea viscozilii secreiei) i hipererinia (creterea secreiei)4
- %eshidratarea secreiei cu aderarea ei la epiteliul bronic4
- 0lterarea mecanismului fiziolo#ic de evacuare (aparatul mucociliar) in cadrul bolii de baz4
- 2cderea velocitii (foreii vitezei) fluxului de aer respirator care s antreneze secreiile din cile
profunde ctre zonele reflexo-#ene lusi#ene eseniale (bronhiile mari)4
- 2cderea sensibilitii reflexului fiziolo#ic de tuse4
- 2cderea forei de expulsie a tusei (cauze multiple)4
- 2cderea mobilizrii bolnavului, statul prelun#it la pat sau in fotoliu datorit dispneci de efort,
ceea ce determin sta#narea secreiei in zonele declive pulmonare
0naliza factorilor de mai sus direcioncaz desi#ur i mi1loacele utilizabile in evacuarea
secreiilor bronice 5rincipalele mi1loace sunt expuse in continuare6
a) 5midiftcarea branic( adic rehidratarea secreiilor uscate, aderente, pentru a le face uor
evacuabilc 0ceast umidificare se poate face pe cale inhalatorie prin aeiosolizare (ser fiziolo#ic,
ape minerale, sau chiar apa simpl, propilen#licol 5D) precum i prin in#estie de lichide
suplimentare pan la 3 litru, preferabil ceaiuri (tei, ptla#in, mueel, specipectorale etc)
0erosolizarea la domiciliu nu trebuie s par ca imposibil deoarece, aa cum se intampl in rile
civilizate, ma1oritatea pacienilor respiratori ii vor putea cumpra aparate mici de aeiosolizare pe
care s le utilizeze la domiciliu pentru umidificare dar i pentru aerosolizarea dro#urilor active de
care s-a discutat mai sus
.ot in vederea umidificrii bronice, in camera pacientului se va asi#ura o umiditate relativ
mai crescut prin vase cu ap puse pe calorifer sau sob la evaporat
b) *rena#ul de postur sau posturile de drena1 bronic, considerat ca cel mai eficient (i simplu)
mi1loc de a asi#ura mi#rarea secreiilor pentru evacuarea lor din arborele bronic, trebuie
obli#atoriu s intre in pro#ramul de recuperare la domiciliu al bronhopulmonarului obstructiv
5rincipiul lui se bazeaz pe utilizarea poziiilor ce creeaz #radi-ent de inlime intre
se#mentul pulmonar incrcat de secreii i cile mari bronice i trahee, poziie ce favorizeaz
aciunea #ravitaiei asupra scur#erii fluidelor in fi#ura 4?, sunt prezentate cateva din aceste posturi
de drena1 dar, in #eneral, poziia cea mai eficient pentru fiecare pacient i-o tatoneaz acesta
sin#ur, cci uneori cateva #rade de rotaie a trunchiului poate facilita vizibil evacuarea secreiilor
14
5oziia decliv a pacientului se realizeaz prin ridicarea pelvisului i a lombei pe o pern, sau
ridicarea a dou picioare ale patului pe crmizi pentru a asi#ura un uor .rendelenbur#
%rena1ul postural se face a#eun dar se poate repeta la nevoie inc 3-- ori pe zi i dureaz cea
@' de minute 2e recomand ca drena1ul s Ucu precedai de o pulverizare cu un bronluulilatatoi
(alupcnt berole/ salhulamol ele) pentru deschiderea88 cilor broiiiee "nlimpid drena1ului, de- -
@ ori un membru din familie va face caleTa tapoiamenie sau vibraii pe hemitoracele care trebuie
drenai "n momentul in care pacientul va simi declanarea reflexului de tuse st- Ta ridica in e>ul eu
paharul de expectorai in man (cerin expres) tuind repetai i expectorand in pahar in lipsa
declanrii reflexului de nise pacientul va declana voit tuea
%rena1ul de postur este dificil uneori la bolnavii foarte dispneici la cardiaci, la varstnici,
obezi etc 2e va aprecia de la caz la caz
c) Educarea tusei( obiectiv in mod total eronat i#norat in recuperarea bronhopulmonarilor, tuea
este definit ca 7fenomen de aprare, reflex, destinat s elibereze cile aeriene de secreii sau corpi
strini care le blocheaz8, deci fiind un fenomen normal i necesar
!recvena i persistena ei sunt elementele care subliniaz starea de boal
/a bolnavul obslructiv bronic la care boala a distrus aparatul mucociliar, tuea rmane
sin#urul mecanism de aprare, de evacuare a secreiilor bronice %ar la foarte muli astfel de
pacieni, tuea poate fi ineficient fie i pentru simplul motiv c bolnavul 7nu tie8 smtueasc
(exist ins i alte cauze ale ineficientei tusei, cum ar fi lipsa secreiei #landelor submucoase etc)
.uea deci trebuie reeducat 7pentru a deveni eficient8 0ceast reeducare are in tehnica sa
trei componente6
3 5oziionarea corpului in&timpul tusei (ca in fi#ura 4I) urmrete facilitarea expirului,
decontractarea peretelui abdominal, dar i creterea presiunii intraabdominale prin presarea cu
mainile a peretelui abdominal, direct sau prin intermediul unei perne4 umerii relaxai
- =ontrolul respiraiei in accesul de tuse6 inspir pe nas, lent, profund, cu impin#erea peretelui
abdominal spre pern, scurta apnee cand se menine #lota deschis (buzele lipite, palatul ridicat ca
atunci cand se casc 7discret8), expulsia puternic a aerului in --@ reprize (fracionat), in timp ce
trunchiul se apleac inainte i perna se preseaz pe abdomen
@ 2e urmrete ca sunetul tusei s fie 7rotund8, 7surd8 i nu spart8 (denot tuse ineficient)
<vident c fora de expulsie e diferit in funcie de starea pacientului
:: 5oziii de fucililsirc 4i lusci in-cazurile severe de dispnee, de exemplu, aceast expulsie a
aerului se face iniial sub forma 7hafurilor8, adic ceva asemntor cu suflatul de aburire a
ochelarilor cand vrem s ter#em lentilele
<xerciii repetate de educarea tusei, mai ales in momentele bune ale bronhopulmonarului,
vor crea un nou stereotip de efectuare a tusei (chiar la comand), fr presiuni mari intrapulmonarc,
dar cu buna eficien in momentele de a#ravare a sindromului obstructiv
d) 5tili!area muco7ineticclor( adic a substanelor care modific, mobilizeaz i evacueaz
secreiile :echii termeni de 7fluidifiante8 sau(i) 7expectorante8 creeaz confuzii asupra
specificitii acestor efecte
<xist descrise in farmacolo#ie o multitudine de substane cu character muco)inetic care se
administreaz mai ales pe cale de aerosoli
15
5entru cei care vor putea s-i procure la domiciliu un aparat de aerosol izare recomandm6
- bicarbonatul de *a, soluie @D-?D4
- acctilcisteina (mucomPst, mucosolvin), mucolitic excelent cu efect imediat i de durat (I--3'
ore), utilizai in soluii de 3'--'D alcalinizate4
$ bromhexin (bisolvbn) putand fi utilizat in aerosoli, dar existand i preparate per os. ;rind
volumul sputei, scade viscozitatca acesteia, facilitand evacuarea in aerosol se dilueaz cu ap
distilat 3>34
$ enzimc proteolitice utilizate pentru efectul lor de liz a fibrelor de dezoxiribonucleoproteine din
sputa viscoas aderent 2unt foarte bune muco)inctice in acrosolizare, dar avand i unele servituti
(pot da aler#ii, necesit pre#tire extemporanee, pot determina iritaii farin-#olarin#iene etc) %intre
cele mai importante amintim6 tripsina, chemotripsina, dezoxiribonucleaza (dornaza pancreatic),
strepto)inaza, streptodornaza etc4
$ umidificarea bronic prin aerosolizare a fost de1a amintit
9 scrie de a#eni muco)inetici se administreaz i per os. %esi#ursunt mai uor de manevrat,
dar efectul lor este mai redus %intre acestea, probabil iodura de potasiu (35 pic 3U saturat, in
ap) realizeaz cea mai bun cretere a secreiei fluide a #landelor bronice i (se pare) realizeaz i
o ameliorare a mobilitii cililor vibratili "ndustria farmaceutic a mai produs o serie de soluii
complexe de muco)inctice administrabilc per os (oxPmix, alevair, ter#emist etc) cu eficien mai
mult sau mai puin corespunztoare reclamei fcute 2ubrerolul (sobrepin) cu 4'' m# per os sau
3I' m# intramuscular pe zi realizeaz atat o bun umidificare, cat i un efect deter#ent
;ulte din vechile substane muco)inctice care intrau in diverse formule de dccocluri,
l&mcturi, extrase, siropuri reprezint azi doar istoric (benzoat de *a, terpin hidrat, hidroxid de
amoniu, Ppeca, ptla#ina etc)
=elebrele ceaiuri expectorante rman valoroase prin aportul hidric in special, ca i in#estia
apelor minerale de altfel
e) +edicaia specific pentru bronhopulmonarul obstrucliv de1aamintit pentru diverse aciuni
asupra aparatului respirator (betaadrener#icele, xantinele, antibiotice, corticoterapia) ii extinde
efectele favorabile, prin mecanisme de aciune diverse, i asupra procesului de evacuare a secreiilor
bronicc %e aceea, unii autori introduc printre substanele muco)inetice i aceast medicaie
f) Exerciiile fi!ice de orice natur, care combat imobilismul, au un rol foarte important in
mobilizarea secreiilor in aceast cate#orie intr in special exerciiile cu braele i mobilizrile de
trunchi, dar i simplul mers pe 1os
<xerciiile respiratorii, de care se va discuta ceva mai departe, au unefect net i asupra
evacurii secreiilor
<xerciiile fizice - indiferent de tipul lor - ii 1ustific acest efect prin creterea volumului i
velocitaii fluxului aerian in expir, care antreneaz secreiile din cile profunde spre bronhiile mari
1(6/'! ()1&-*-$ 2.&$*!0$$ 5$ &).$ #$'! M-1(-*!&-'$$
'1P$'!&)'$$
0a cum s-a mai amintit, sindromul obstructiv bronic determin rezistene crescute la
trecerea fluxului de aer prin bronhii 0ceste rezistene crescute la flux, solicit suplimentar travaliul
16
muchilor respiratori, ceea ce inseamn 7cost8 crescut ventilator *oiunea de 7cost8 pentru aparatul
respirator reprezint raportul intre travaliul (efortul) 7pompei8 respiratorii i efectul acestuia,
exprimat in consumul de 9, (:'-)
%ac noiunea de 7pomp cardiac8 este azi bine stabilit i posibil deinvesti#at i apreciat
#radul de afectare, cu 7pompa respiratorie8 lucrurilesunt mai dificile cci, practic, nu o putem
investi#a direct .rebuie admisins c i aceast pomp, dac este suprasolicitat (cost ventilator
foarte crescut), va obosi ca orice muchi %efiniia #eneral a 7oboselii musculare8 este6
incapacitatea muchiului la un moment dat de a putea continua s dezvolte sau s menin o for
predeterminat 2unt muli factori care pot conduce la oboseala muchilor respiratori %esi#ur, nu
este locul aici s detaliem aceste probleme de fiziopatolo#ie, dar vom arta doar c aceti factori se
pot #rupa in dou mari cate#orii6
3 factori care determin cererile ener#etice ale musculaturii respiratorii
- factori care determin ener#ia disponibil a muchilor respiratori
9biectivul de recuperare din acest subcapitol va urmri, aadar, interferarea acestor dou
tipuri de factori
0 %cderea travaliului respirator.6 :a realiza desi#ur scderea cererilor ener#etice ale
musculaturii respiratorii
0a cum se tie, travaliul este dependent de @ factori6
- ventilaia pe minut care reprezint produsul intre volumul curent i
frecvena respiratorie4
- rezistena la fluxul de aer4
- =otnpliana (uurina cu care se las destins sistemul toracopulmonar) 8in %:9 trebuie abordai in
recuperare primii doi factori care sunt afectai
3 Aolnavul cu %:9 nu reuete de obicei s-i a1usteze ventilaia pe minut la posibilitile pe care i
le permite boala, ci din contr 2e tie c or#anismul in diverse suferine 7inva8 repede cum poate
s reduc efectele nefavorabile ale unei boli prin tot felul de compensri
Aolnavul cu bronhopneumopatic obslructiv se comport exactinvers ii a#raveaz starea
mrind travaliul ventilator prinlr-o respiraie frecvent (@'-@5 respiraii>minut) cu volum curent
sczut ceea ce, bineineles, va determina rezistene la flux crescute %e aceea bolnavul va fi invat
s-i reduc treptat frecvena respiratorie (34-3I respiraii>minut), amplificand in acelai timp
volumul curent (deci meninand o ventilaie-minut constant)
=oncomitent trebuie scoi din activitate muchii respiratori acec-sori i, mai ales, muchii
accesuri inspiratori care determin o respiraie toracal superioar 5entru aceasta, pacientul va 33
invat s stea in poziii de relaxare respiratorie toracal, ca in fi#ura 4C 0ceste pozii i de relaxare
sunt deosebit de uti l e la bolnavul cu dispnee important pentru a uura respiraia 9 a doua metod
de relaxare este executarea repetat a unor exerciii de relaxare a umerilor6 ridicri i coborari ale
umerilor, rotaii de umr i brae, abducii i adducii orizontale ale umerilor
0du#nrs se acorde atenie i poziiei capului care, la aceti bolnavi, este inclinat inainte
2e va cuta recati#area poziiei normale
17
- (eeducarea rezistenei la flux este elementul de baz al scderii t rava l iului ventilator la bolnavii
obstructivi in fond, i reeducarea ritmului ventilator a avut acelai scop %esi#ur c toate aciunile
expuse in cadrul obiectivului anterior (7dezobstrucia bronic8) au avut ca efect s=derca
rezistenei la flux i deci a travaliului ventilator
Uinetoterapia respiratorie ne ofer i alte posibiliti, nu numai eficace, dar i la indemana
pacienilor, cum ar fi6 reducerea rezistene lor din expir astfel6
- 2e va expira numai pe #ur, deci scoand din drumul 1etului de aer expirator rezistenele foarte
mari din teritoriul nazal
-) "osturi de relaxare in e!ut
- 5entru&reducerea obstruciei dinamice din expir, prin apariia7punctului de e#alizare presional8 in
zona bronhiolelor mici (vezi mai sus), bolnavul va fi invat s expire eu buzele stranse (pur.sei.&
lips brcalliing)( ca pentru lluierat, sau s pronune li, s, f, s, pf "n acest fel, se crete presiunea la
#ur ceea ce va deplasa punctul de e#alizare presional spre cile mari care sunt armate cu cartila1,
i deci, mai puin colapsabile
"osturi relaxante in
9: ortoshHsm
"osturi relaxante in decubit
- in situaia unui bolnav cu dispnee important, cum ar fi astmaticul in criz, se poate reduce
rezistena la inspirul pe nas prin indeprtarea narinelor cu a1utorul a dou de#ete (policc - index),
aezate in anurile naso#eniene
@ (eeducarea respiraiei diafra#matice in condiiile in care bolnavul respira mai ales toracal <ste
cunoscut faptul c, in mod fiziolo#ic, B5D (i peste) din ventilaia de repaus este asi#urat de
micarea de pomp a diafra#mu-lui prin mrirea diametrului cranio-caudal "n Al&9= (mai ales in
cmfizem), mobilitatea diafra#mului este mult redus, poziia lui este de aplatizare (ca in inspir),
datorit hiperinflaiei pulmonare 0si#urarea ventilaiei pe seama mobilizrii toracale cerc un efort
muscular foarte crescut i determin o eficien foarte sczut
2e tie c activitatea diafra#mului se desfoar in re#im de economic ener#etic avand ccT
mai mic 7cost8 pentru o unitate de volum de aer ventilat, cci rezistena abdominal care trebuie
invins de dia-fra#m este mult mai mic decat rezistena peretelui toracic contra creia lupt
musculatura inspiratorie (i expiratorie) toracal
%eci reantrenarea diafra#mului pentru o participare cat mai mare laprocesul ventilator va
realiza o respiraie mult mai economic %ar diafra#mul nu poate fi antrenat direct, ci doar prin
1ocul presional abdominal realizat prin deplasarea peretelui abdominal mobil6 bombarea peretelui
scade presiunea i faciliteaz coborarea diafra#mului (inspir) in timp ce suciunea peretelui
abdominal va crete presiunea intra-abdominal ascensionand diafra#mul (expir) %in acest motiv,
acest #en de respiraie este denumit -respiraie abdominal8 5acientul va fi invat cu rbdare
s-i coordoneze inspirul cu bombarea abdomenului, iar expirul cu suciunea lui Aombarea,
respectiv suciunea, se fac treptat pe msur ce decur# inspirul i expirul, ca i cum aerul ar intra i
iei din abdomen
18
(espiraia abdominal se inva la inceput din decubit dorsal, apoi din ezand, iar in final,
din ortostatism i mers 2e creeaz astfel un nou stereotip respirator mult mai avanta1os pentru
bolnavul obstructiv
4 /imitarea efortului fizic desi#ur c este un mi1loc de baz in re ducerea travaliului ventilator
(ecomandarea ins a reducerii activitii fizice trebuie s se fac cu mult discernmant, pentru a nu
induce ne1ustificat decondiionarea la efort ce va deveni un handicap, poate la fel de #rav, aa cum
se va discuta ceva mai departe
5 (elaxarea #eneral nu ar trebui niciodat ne#li1at la aceti bolnavi, dei in ma1oritatea cazurilor
lucrurile se intampl exact contrariu
(elaxarea #eneral are o serie de efecte deosebit de favorabile la aceti
bolnavi cum ar fi6
- reechilibreaz tonusul muscular #eneral i al musculaturii respiratorii in special, rcinstaurand
eutonia (re#larea tonic armonioas), in contrast cu paratonia bolnavului respirator (stare dere#lat
de hiper-sau hipotonie muscular)4
- scade cererea de 9, a or#anismului, ca i producia de =9, (se tie c anxietatea i tensiunea
crescut muscular cresc consumul de 9,)4
-inltur condiii inhibitorii perturbatoare ale comenzii ventilatorii, diminuand mult acea stare de
7tensiune inadecvat8 cum definea =ampbell dispneca bronhopulmonarului
.oate aceste efecte conduc practic la diminuarea important a travaliului respirator
;edicul poale ale#e una sau alta dintre tehnicile cunoscute de relaxare #eneral (,o#a, Oacobson,
2chullz etc) i o va indica pacientului inc intr-o perioad de stabilizare a bolii pentru a o inva
*u vom descrie aici aceste tehnici, cci ar ocupa prea mult spaiu 5entru cei interesai, acetia pot
consulta cota biblio#rafic B-
;ai sunt i alte posibiliti de a scdea travaliul ventilator, cum ar fi ventilaia asistat sau
inhalarea de amestecuri #azoase cu densitate sczut (9, V 3 ie) ele, dar aceste metode sunt posibile
doar in spital (pentru moment)
A 1anificrca musculaturii respiratorii
<fortul ventilator la un bolnav dispneic desi#ur c solicit musculatura respiratorie care poate da
semne de 7oboseal8 a#ravand dispneca =hiar in cazul in care nu pot fi depistate cauze seundarc
care ar -fi putut scdea fora de contracie muscular, este necesar introducerea in pro#ramul
)inctic al bolnavului a catorva exerciii pentru tonifiere muscular
<xistena hipotoniilor musculare, cum ar fi deficitul muscular al peretelui abdominal (i in
primul rand al transversu-lui) sau al diafra#mului, prin scurtarea fibrei musculare in poziia lui
orizontal izal etc, face cu atat mai necesare aceste exerciii, lat cite-va exerciii mai importante i
mai simplu de executat la domiciliu6
a) Utilizarea rezistenelor de la nivelul nasului in inspir duce la tonifierea musculaturii inspiratorii
2-a mai specificat de1a c fosele nazale i narinclc reprezint o mare rezisten in calea fluxului
aerian
"nspinil pe nas, prin narine semipresate cu dou de#ete, antreneaz musculatura inspiratorie <xist
cateva variante tehnice6
19
W inspir pe o nar, cealalt !iind presat cu de#etul4
W inspiruri sacadate ca in 7mirositul florilor8 sau 7adulmecatulcainelui84
W inspiruri pe nas, cu bti ritmice ale aripilor nasului
(eamintim c respiraia pe #ur (inspir-expir), la copii cu ve#etaii adenoide, determin
modificri toracale prin dezvoltare defectuoas a musculaturii inspiratorii iiK lipsa unor contracii
musculare cu rezisten (principiu #eneral in tonifierea unui muchi)
b) =utatul este un exerciiu excelent pentru tonifierea musculaturii (in special expiratorii), ca i
pentru reeducarea respiraiei in #eneral "n strintate, exist centre de recuperare respiratorie care
se bazeaz aproape exclusiv pe exerciii de canto
=antatul solicit mult aparatul respirator i cere o foarte corect 7postur respiratorie8 ca i o
perfect diri1are a coloanei de aer expirat
0ntrenamentul se incepe cu pronunarea cantat a unor silabe repetate de tipul 7hom, horn,
horn8 sau 7nioni, mom, mom8 etc, pe un expir cat mai lun# 0poi se trece la cantarea doar a
catorva fraze muzicale, crcscandu-sc treptat durata
c) .onifierea musculaturii abdominale este important pentru crearea 1ocului presional
intraabdominal care va antrena diafra#mul
0ceast tonifiere se face prin urmtoarele exerciii6
- decubit dorsal, cateva cri mai #rele pe abdomen, se respir cu mobilizarea ampl a abdomenului4
- decubit dorsal, #enunchi-i semiflcctai cu spri1in pe tlpi, se ridic capul i umerii de pe pat
meninand aceast poziie 4-5 sec (izometria drepilor abdominali)
9 precizare, la pacienii obslructivi nu trebuie exa#erat cu tonifierea drepilor abdominali, cci
participarea lor prea mare blocheaz diafra#mul in poziie inspiratorie
- poziie patruped, se respir abdominal exa#erand suceiunea peretelui abdominal (antrenarea
transversului)4
- din ortostatism se tra#e inapoi peretele abdominal, aliniindu-3 cu pelvisul in aa fel incat pacientul
s-i vad #leznele doar aplecand capul, nu i trunchiul (antrenarea transversului)
d) 0ntrenarea diafra#mului ca principal muchi respirator este bineineles de prim importan 2e
urmrete, in special, recati#area asccnsionrii cupolelor, respectiv a poziiei de expir pentru
reducerea inflaiei pulmonare dar i a alun#irii libiei musculare diafra#matice in momentul inceperii
inspirului, alun#ire ce crete fora de contracie
=a tehnici de lucru6
- 5ostulare in .rcndclenbur# cu o #reutate pe abdomen facilitand cxpirul ;fig. 5<)=
- Utilizarea 7borcanelor 5escher8 (fig. 5>) a1ut "a antrenarea forei cxpiratoarc (se expir prin
borcanul 0) sau inspiratoare (se inspir prin borcanul A) avand #ri1 ca fluxul de aer s fie continuu,
iar respiraia s fie de tip abdominal "ntensitatea efortului inspirator i expirator este dozat prin
cantitatea de lichid deplasat dintr-un borcan in altul Un instrument mai simplu este o sticl cu un
tub de plastic introdus in apa din sticl (fig. 5?). 2e sufl continuu pentru a produce bule
20
6 5oziiile de antrenare a liemidiafra#mului drept de #az fr intermitene 0cest expir se face de tip
abdominal *ivelul de lichid determin valoarea efortului expirator
- <xerciiile de rezisten la nivelul vasului, discutate mai sus, sunt de asemenea indicate pentru
antrenarea diafra#mului
%e asemenea, exerciiile respiratorii abdominale cu #reuti pe abdomen (de la - )#-3' )#)
tonific i diafra#mul
Uneori este necesar antrenamentul doar al unui hemidiafra#m care dintr-o cauz
pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic ii poate reduce mult ampliaiile 2e utilizeaz cele
mai multe din exerciiile de mai sus dar se postureaz bolnavul in decubit homolateral ;fig. 59)(
poziie care blocheaz toracele respectiv, accentul ventilator al plmanului homolateral czand in
sarcina hemidiafra#mului
0ntrenarea diafra#mului la bolnavul bronhopulmonar obslructiv capt importan chiar
vital in condiiile instalrii 7oboselii8 diafra#matice care determin insuficiena acut respiratorie
7!alimentul8 diafra#mului -se traduce prin suciunea lui intratora-cic in inspir (datorit presiunii
ne#ative) insoit de colapsarea peretelui abdominal <vitarea acestei eventualiti trebuie avut in
vedere i poate fi realizat printr-un antrenament abdomino-diafra#ma-tic de 5-3' minute, repetat
de @-5 ori pe zi
0tat creterea travaliului ventilator cat i aspectele de paralonie a musculaturii respiratorii
pot fi a#ravate, uneori chiar determinate de perturbri ale cineticii respiratorii %izarmoniile
respiratorii in atat de structurile mobilizate (trunchi-abdomen), cat i de forele mobilizatoare
(muchi)
2-a constatat c aproape ?'D dintre persoanele considerate ca sntoase sub raport
respirator au de fapt o cinetic respiratorie defectuoas dinti-un motiv sau altul, dar tar s
determine vreun pre1udiciu funcional, fiind total nesesizabil
5entru un bolnav respirator ins, o astfel de clizarmonie va avea drept consecin un cost
ventilator mai mare
=auzele respiraiei dizarmonice in desi#ur, in primul rand, de deficiene ale structurilor
proprii actului respirator, dar i de perturbri ale unor structuri la distan i care le pot influena pe
primele 0stfel, o ine#alitate a membrelor inferioare va determina o basculare de bazin, iar aceasta
va antrena o scoliozare a coloanei vertebrale care va influena poziia coastelor i desi#ur
mobilizarea toracelui in inspir-expir
<xemplele pot fi multiplicate cu referire la diverse stri dizarmonice sau chiar disfuncionale
ale umerilor, ale coloanei dorsale, abdomenului, masei musculare, structurilor articulare, tendo-li-
#amentare ctc
/a bolnavii cu A59=, astfel de perturbri sunt prezente intr-un procent extrem de mare,
unele precedand apariia bronhopneumopa-tiei, altele instalandu-se ulterior 5entru edificare, citm
din lucrarea lui O Joiz %uran prezentat la un =on#res mondial de recuperare (;exico -
3C?4) incidena unor astfel de perturbri la bolnavii cu A59= pe o statistic foarte mare6
- contracturi musculare CUD din cazuri4
- redori articulare toracale - C-D din cazuri4
21
- cifoz dorsal - ICD din cazuri4
- scolioz dorsal - B3 D din cazuri4
W - al#ii costale i paravcrtebrale $ ?BD din cazuri4
- hipotonii musculare $ 5-D din cazuri4
W- dcposlurarc a umerilor- ?BD din cazuri ctc in cadrul unui pro#ram de recuperare nu se poale face
abstracie de aceste aspecte, mai ales c multe dintre acestea sunt corectabile prin ceea ce se
numete 7#imnastica corectoare8, componenta important a )inetoterapiei respiratorii
0ceast #imnastic a fost dezvoltat de coala X danez (Uec)scher) i cuprinde seturi de exerciii
pentru corectarea umerilor i scapulci, a curburilor coloanei dorsale i lombare, a bazinului ctc
%esi#ur, nu este necesar ca medicul de familie s cunoasc aceste exerciii, dar trebuie s
depisteze la bolnavi eventualele dizarmonii in cinetica respiratorie i s-i trimit pe acetia in
serviciile de medicin fizic i recuperare medical, in slile de )inetoterapie
!M*$)'!'! /$1&'$B-0$$ $.&'!$7-*M).!' ! !'-*-$
2-a mai subliniat faptul c sindromul obstructiv din A59= desfoar lanul proceselor
llziopatolo#ice avand ca punct de plecare perturbarea distribuiei aerului in plman, respectiv
7ine#alitatea distribuiei8 aerului care realizeaz ine#alitatea rapoartelor ventilaie> perfuzie (:>H)
<ste evident c orice msur terapeutic indreptat asupra sindromului obstructiv va duce
ipso6facto la ameliorarea distribuiei intrapulmonare
9 seric dintre aceste metode au fost de1a expuse ;ai sunt de luat in considerare i altele
3 -ontrolul i coordonarea respiraiei( capitol deosebit de important in )inctoterapia respiratorie
(cunoscut i sub numele de 7respiraie diri1at sau controlat8) urmrete contientizarea unei
scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional i se refer la reducerea ritmului respirator,
controlul volumului curent, raportul inspir> expir, controlul fluxului de aer
a) ,itmul respirator( aa cum s-a mai artat, este mult crescut la obslructivi i se tie c o frecven
crescut nu numai c scade compliant dinamic pulmonar, dar arc efecte ne#ative chiar asupra
rezistenei la flux din cile aeriene periferice 0mbele aceste rezultate determin accentuarea
ine#alitii distribuiei aerului (care este in funcie de constantele de timp ale unitilor
inorfofuncionale, iar aceste constante sunt e#ale cu produsul compliant X rezistenta la flux) %eci
rrirea ritmului respirator este decisiv pentru ameliorarea distribuiei intrapulmonare 2e va scdea
ritmul respirator care depete -'>minut (de obicei aceti bolnavi respir "a -I-@- resp>min) la 3--
3B resp>min 2cderea se face treptat, cci pacienii ii recompun #reu noi stereotipuri respiratorii
;edicul poate propune bolnavului o tehnic de lucru practic, de ritmate a respiraiei pe
btile pulsului =u mana pe puls, acesta inspir la --@ bti cardiace i expir pe &" 5 bti (desi#ur
in funcie de ritmul cardiac existent), pulandu-se mri treptat numrul de pulsaii pentru a rri
respiraia
b) @olumul curent se va mri corespunztor cu rrirea ritmului, uneori a1un#and la B'-?'D din
capacitatea vital tiut fiind c volumele pulmonare mari determin bronhodilataie, deci distribuie
mai bun
c) ,aportul intre timpii respiratori( la o respiraie fiziolo#ic, esle de 3>3,- la pacienii obstructivi
el trebuie educat la 3>- - 3>-,5 ceea ce inseamn dublarea duratei expirului fa de inspir, Fiste
22
explicabil aceast cerin, deoarece obstrucia este mai ales resimit in timpul expiraiei
5relun#irea expirului permite i o mai bun #olire a compartimentelor slab ventilate
.ot in le#tur cu fazele respiratorii este recomandat ca dup inspirs se pstreze o pauz, o
scurt apnee, care va permite ameliorareadistribuiei aerului printr-o e#alizare a ventilaiei tuturor
compartimentelorpulmonare i, astfel, disprand difazarea in timp a diverselor uniti morfo-
funcionale 0pneea postinspiratorie va fi antrenat spre un maxim posibil (uneori cat expirul sau
chiar mai mare)
d) -ontrolul fluxului de aer se refer in special la viteza imprimat aerului inspirat sau expirat 2-a
mai amintit, i se tie din mecanica ventilaiei, c vclocittile mari ale fluxului mresc rezistenele
dinamice ("a flux) i, in plus, schimb re#imul de cur#ere al aerului din laminar in turbulent 0ceste
rezultate a#raveaz serios distribuia intrapulmonar a aerului, lat de ce vom 7tempera8 setea de
aer a bolnavului dispneic, invandu-3 s respire la viteze lente "nspirul lent, in #eneral, se inva
mai uor <xpirul controlat este mult mai dificil 2e utilizeaz pentru aceasta suflarea lent i
continu in sticla cu ap printr-o eava realizand un ritm perfect re#ulat al eliminrii bulelor de aer
(>YZ 5?)( sau un bun control expirator se poate realiza prin suflarea intr-o lumanare incercand s fie
meninut flacra aplecat pe toat faza expiratoric .reptat distana de la #ur la flacr va fi
crescut dovedind nu numai un bun control al fluxului expirator, dar i o cretere a forei
musculaturii expiratorii
?. ,espiraia abdominal (diafragmatic) s-a dovedit a avea un rol important in distribuia aerului,
ameliorand-o =um se realizeaz aceast respiraie s-a precizat mai sus
<xist desi#ur i alte metode pentru ameliorarea distribuiei aerului, mai dificil (dar nu i imposibil)
de aplicat la domiciliu, in primul rand respiraia in presiune pozitiv intermitent (inspiratorie) *u
vom insista asupra 355A, dei in strintate un astfel de aparat se #sete pe noptiera multor
bronhopulmonari obstructivi cronici 5entru cei interesai recomandand cota biblio#rafic B-
'!/!P&!'! *! #)'&
2imptomul cel mai suprtor pentru bolnavul cu %:9 este desi#ur dispneea de efort, respectiv
scderea toleranei la efort <a se a#raveaz treptat, dar trebuie remarcat c nu exist intotdeauna o
perfect corelare intre a#ravarea patomorfofuncional, a bolnavului i #radul lui de dispnee la
efort 0ceast realitate are dou cauze6 pe de o parte participarea psihic important la senzaia de
7tensiune inadecvat8 (dispneea), iar pe de alt parte, decondiionarea la efort, deseori iatro#en,
prin recomandri 7medicale8 de protecie exa#erate
/ipsa activitii fizice a pulmonarului antreneaz o serie de perturbri funcionale conexe, in
special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, dar i psihice, ce se vor repercuta asupra
respiraiei insi
0adar, condiia fizic a pacientului (tolerana la efort) este rezultanta atat a leziunilor
bronhopulmonare, cat i a strii lui de antrenament la efort %eci, atacand aceti doi factori, vom
ameliora capacitatea de efort a bolnavului 5rimul parametru a constituit, de fapt, obiectivul
subcapitolelor anterioare 0cum se va discuta numai de modalitile (re)antrenamentului la efort in
acest sens, in deplin concordan i cu ali autori, ne permitem s avansm i propriile noastre
observaii, pe baza mai multor lucrri in acest domeniu, c in urma antrenamentului la efort dozat
chiar fr s se inre#istreze cea mai mic ameliorare a testelor statice pulmonare, se constat o
notabil ameliorare a toleranei la efort, scderea dispneei, mrirea razei de independen a
bolnavului i, bineineles, cu un salt spectaculos in starea psihic a acestuia 0ntrenamentul la efort
23
a adus astfel, in studiile noastre, o cretere de aproape -5D a capacitii de efort, ali autori
cuantificand intre 3'-@5D aceast cretere
=are sunt mecanismele prin care antrenamentul la efort crete tolerana bronhopulmonarului
este o problem care a preocupat in ultimii -' de ani pe muli cercettori 5rincipala explicaie este
efectul efortului asupra metabolismului tisular6
W efortul scade 59, tisular, ceea ce determin o cretere a #radientului 5a9,- 59, tisular4
W curba de disociere a Nb9, este deviat spre dreapta datorit acidozei tisulare4
W vasodilataie cu deschidere de noi capilare (in masa muscular), ceea ce mrete suprafaa de
difuziune a 9,4
W cresc procesele oxidative
.oate aceste procese au un rezultat deosebit de important6 creterea extraciei de 9, din
san#ele arterial, deci scderea consecutiv a 9, in san#ele verios care se reintoarce la plman unde
va realiza in acest fel un #radient crescut raportat la presiunea 9, alveolar (509,) evident sczut
in procesul de hipoventilatie alveolar detcnninat de %:9 Jradicntul 5 (0-v)9, crescut va da
posibilitatea unei mai mari cantiti de 9, posibil de preluat de san#e
=oncomitent, efortul determin creterea debitului circulator deci a transportului 9, spre
periferie
.rebuie adu#at c la o parte dintre bronhopulmonarii cronici cu insuficien pulmonar
moderat efortul (moderat) determin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatare de capilare
pulmonare ceea ce se traduce cu o cretere a 5a9, in efort, care ar putea aprea paradoxal
=omparand parametrii respiratori la inceputul antrenamentului lanefort cu aceiai parametri
dup 5-B sptmani de antrenament se constatnevident scderea :9[ in efort, a ventilaiei i a
frecvenei respiratorii incardiace, toi fiind parametrii care tim c devin limitativi ai
efortuluinatunci cand cresc
5utem deci considera c introducerea antrenamentului la efort la aceti pacieni are drept
rezultat creterea toleranei la efort prin6
- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a 7pompeinmotrice8 toraco-abdominale,
printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o cheltuial ener#etic
mainmic4
- creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonare cu ameliorarea in multe cazuri a
raportului :>H 0meliorarea difuziunii 9-,4
- creterea extraciei periferice a '7 imbuntirea utilizrii lui in respiraia tisular4
- creterea 5a9, la o bun parte dintre bolnavi4
- ameliorarea performanei cardiace prin efortul dozat4
- ameliorarea condiiei psihice prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia
senzaiei de team in faa efortului =a i la antrenamentul la efort al cardiacului (vezi subcapitolul
respectiv) abordarea metodolo#ic a antrenamentului la efort "a bolnavii cu A59= ridic o seric de
probleme %esi#ur c o corect prescriere a acestui antrenament trebuie s porneasc de la
24
rezultatele testrii capacitii bolnavului la efort, testare care nu este deloc simpl cerand o
aparatur adecvat inclusiv pentru analiza #azelor san#uine
%in fericire, practica ne-a artat c marea ma1oritate a acestor pacieni nu au neaprat
nevoie de o testare aa complex 2e excepteaz de la aceast afirmaie bronhopulmonarii in
insuficiena acut respiratorie care trebuie s inceap activitatea fizic i, de asemenea,cei cu cord
pulmonar cronic decompensat sau cu coexistena unei cardiopatii, independent de boala
respiratorie, dar desi#ur a#ravat de aceasta (tulburri de ritm, cardiopatie ischemic, valvulopatie,
hipertensiune arterial) 0titudinea in aceste cazuri, in ceea ce privete antrenamentul la efort, se
suprapune principiilor discutate la subcapitolul despre 75robleme de recuperare in afeciunile
cardiovasculare8 motiv pentru care nu vom mai reveni aici
5entru ma1oritatea bolnavilor cu %:9, medicul de familie va putea s prescrie la domiciliu
in deplin si#uran un pro#ram de antrenament la efort inainte ins de a face aceast prescripie,
medicul va urmri la un efort dat caiva parametri uzuali clinici6
- clin anamnez va stabili #radul dispneci de efort (in funcie de tipul efortului) de care s-a amintit
ceva mai inainte4
- va urmri personal comportamentul bolnavului la un test de efort (mers, urcat scri, #enuflexiuni,
bicicleta er#ometric etc) fcut chiar la domiciliu prin urmtorii parametri6
- apariia sau creterea dispifeci, a strii de disconfort ventilator4
- apariia sau creterea respiraiei z#omotoase, a +heezin#ului4
- instalarea tahipneei (peste @'>min)4
- instalarea tahicardiei (peste 33'>3-'>min) sau a unei aritmii4
- apariia unor dureri toracice de tip constructiv sau presiune
preslcmal
<fortul de testare va fi ales de medic pe baza datelor din anamnez asupra toleranei la efort 2e
poate face chiar in aceeai edin --4 testri la eforturi in palier
3 $ntrenamentul prin mers este cel mai util i uor de prescris (efort fiziolo#ic, are automatisme
de1a cati#ate, nu cere instalaii speciale, pune in aciune mai multe #rupe musculare, are bun efect
i psihic) %ei mai #reu de cuantificat cu precizie fa de alte modaliti de efort, totui poate fi
dozat (relativ) pe baza numrului de pai, distana parcurs, ritmul de mers, durata 0cest
antrenament a mai fost denumit 7cur de teren8
(ecomandm, pe baza experienei proprii, urmtoarea metodolo#ic6
- 5acientul va menine ritmul de mers care ii convine, crescand treptat durata4 mersul doar pe teren
plat, pacientul nu vorbete 01uns la aproximativ 35 min de mers continuu introducem pe distane
scurte -'-@' m ritmuri alerte dubland sau tripland ritmul obinuit .reptat, lun#im duratele de mers,
distana i numrul perioadelor de mers alert, oprindu-nc in #eneral "a un antrenament de @'-B' min
durat total, cu 4-I perioade de mers alert pe distane care nu depesc 3'' m \edina de mers se
poate repeta in cursul zilei in funcie de profilul terenului se pot inlocui perioadele de mers alert cu
mersul pe un drum in pant (se va aprecia un#hiul pantei i lun#imea ei) <ste desi#ur inutil s
insistm asupra importanei antrenamentului la mers in condiii de aer nepoluat, peisa1 a#reabil,
condiii meteorolo#ice neexcesive
25
3 $ (ecupciaiea meditat h rtoi+cilml bulnauilui - cil 3@- ?? :
- $ntrenamentul la scri este utilizat fie intr-o prim faz de inceput a relurii efortului, fie dup
o perioad mai lun# de repaus, fie in condiii atmosferice neprielnice curei de teren
"nstalaia este simpl6 o scri cu - trepte de -@ cm treapta <ste scria utilizat pentru testul de
efort ;ater, cu ea putandu-se calcula cu destul precizie valoarea efortului aplicand formula6
S 4 (4KxCI3 x>x>&
A 6 @ Q B'
L E puterea (efortului) in Latti4
Jr - #reutatea in )# a subiectului4
C,I3 E cifra de transformare in +atti a U#m (3 )#m E C,I3 L)4
" E inlimea in metri a treptelor4
f E *r de urcri pe minut,
sau mai simplu, calculm travaliul in )# metri, prin formula6
7gm&mm B--------4-------$-----------
"n #eneral, bolnavii cu A59= in disfunclic medic pot pcrforma cel puin 3'' )#m>min
=a antrenament, urcarea pe scri, prin monotoneitate este plictisitor i a1un#e s solicite
consumuri de 9, disproporionate cu intensitatea efortului, motiv pentru care nu trebuie s
depeasc maxim 3' min
=a variant a acestui #en de antrenament este simpla urcare i coborarea scrilor din bloc,
dozat dup nr treptelor sau eventual eta1elor
@ $ntrenamentul la piscin este o modalitate de antrenament care s-a extins mult pentru bolnavii
respiratori in rile dezvoltate, unde piscinele de bloc sau bazinele de inot au devenit obinuite
:irtuile unui astfel de antrenament ar fi6
- poziia orizontal in ap omo#enizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de
schimb4
- aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i,
prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca in astmul de efort) %e asemenea, imbuntete
evacuarea secreiilor bronice prin umidificare bronic dar i prin mobilizarea toracoabdominal
din timpul inotului4
- apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ4
- presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern peabdomen4
- asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor, oldurilor .onific musculatura
0ntrenamentul la piscin este in special utilizat la astmatici i cu deosebire la cel indus de efort
inotul este extrem de favorabil la copii i tineri (nu cra+l-ul care tonific scalenii,
sternocleidomastoidienii i trapezul superior)
26
0ntrenamentul "a piscin incepe cu 3' min i crete ca durat pan la B' min pe edin
4 $ntrenamentul prin terapie ocupaional
.erapia ocupaional ca 7terapie prin micare8 este o modalitate de prim importan in
asistena de recuperare, de a recati#a funcii pierdute nu numai ale aparatului locomotor, ci i a
celui cardiovascular i respirator Utilizand mi1loace recreative sau lucrative practice, terapia
ocupaional este o continuare perfecionat a )inetoterapiei specifice i, referindu-ne la bolnavii
respiratori, ea se poate adresa obiectivelor de recuperare de1a discutate mai sus6 controlul fluxului
aerian, fora muscular expiratorie, tipul respiraiei etc, aa cum se intampl 1ucancl pe o mas
special o 7partid de fotbal8, sufland printr-o eava (de diverse diametre) spre o min#e de pin#-
pon# pentru a o introduce intr-o poart
%ar o serie de mi1loace ale terapiei ocupaionalc ne pun la dispoziie tot atatea posibiliti de
antrenament la efort pentru bolnavul respirator <ste vorba de activiti casnice obinuite, de
activiti profesionale diverse sau sport 0le#erea acestor activiti pentru deficientul respirator are
"a baz dou criterii6
- =unoaterea #radului de efort solicitat de respectiva activitate (ca i pentru bolnavii cardiaci)4
- Utilizarea acelor activiti care nu polueaz in nici un fel aerul respirat de pacient
Jradul de efort necesitat de diversele activiti este apreciat pe baza 7echivalenilor
metabolici8 care ne dau costul metabolic pentru fiecare tip de activitate in tabelul Q" " " au fost
trecute o serie de activiti de diverse tipuri cu echivalentul metabolic corespunztor
%in aceste activiti ca i din altele asemntoare, cunoscand capacitatea de efort a
bolnavului (testat sau doar tatonat) se alctuiesc pro#ramele zilnice de terapie ocupaional
Aineineles c aceast capacitate va fi reapreciat periodic pentru a crete sau nu capacitatea de
efort
9 problem mai deosebit, vorbind despre antrenamentul de efort, o ridic aa-numitul
7astm indus de efort8 Unii bolnavi astmatici declaneaz criza de dispnee paroxist (sau doar
+heezin#) la @-5 min dup inceperea unui efort mediu, cand "c apare un bronhospasm difuz
2-au incercai o serie de explicaii pentru mecanismul acestui astm6 hiperpneea de efort,
stimulare prin ionii hidro#en (scderea p))) asupra corpusculilor carutidicni lactocidemia de efort
care ar favoriza apariia mediatorilor bronhoconstriciei din maslocilc, hipocapnia dat de hipcrpnec
etc in ultimii ani s-a acordai o atenie deosebit calitii aerului inspirat, i anume umiditii i
temperaturii 2-a demonstrat c efortul intr-un aer uscat i la temperatura obinuit scade de aproape
@ ori mai mult :N;2-ul decat scade acesta la efortul in mediul cu umiditate normal "dem dac
efortul se realizeaz in aer rece Jraficul din fi#ura 54 este edificator in aceast direcie
2-ar putea concluziona c 7astmul indus de efort8 apare prin hiperpnee care 7irit8 prin
velocitatca aerului terminaiile va#ale ale mucoasei bronice, 7iritare8 accentuat de un aer rece i
uscat *u trebuie uitat c plmanul in mod obli#atoriu, indiferent care sunt calitile aerului inspirat,
il aduce la saturaie complet i @?] printr-un efort ener#etic (entalpie) care poate fi calculat
reprezentand aproximativ 3B- )cal>-4 de ore, deci cam de acelai ordin de mrime ca travaliul
cardiac
%atele de mai sus nu urmresc un scop de teoretizare, ci au o aplicaie practic imediat
;edicul va inele#e de ce in cas, sau in orice alt parte, un bronhopulmonar obstructiv cronic
27
trebuie s-i desfoare activitatea fizic sau antrenamentul de efort, respirand un aer peste -'] i cu
o umiditate relativ crescut
5entru paicienii cu 7astm indus de efort8 se va ine seama in mod cu totul special de aceste
date %e aceea, antrenamentul la efort, la piscin, este modalitatea ideal pentru aceti bolnavi
:ariaia :3";2 in funcie de efort (valoarea :"-) i de condiiile fizice ale acrului inspirat
(@ i umiditate) la astmatici
'$.1'0$! 1)($)"P')#1$).!*6
<ste obiectivul final al oricrui pro#ram de recuperare medical, este, intr-un fel, concluzia
nu numai a strii patomorfofuncionale a pacientului, ca i a eficienei intre#ii asistene medicale
acordat acestuia pentru o perioad mai scurt sau mai lun# de timp %esi#ur c reinseria socio-
profesional depine de o serie de factori care in de bolnav (#radul lezional i disfuncional, starea
psihic, motivaie, capacitate intelectual sau(i) manual etc) ca i de condiii socio-profesionale
(profesie, loc de munc, faciliti exterioare, condiii dominante topoclimatice i micioclimatice,
spri1in social etc) %in acest motiv, nu se pot stabili re#uli precise in aceast problem, incercrile
de clasificare ale bolnavilor bronhopulmonari din punct de vedere al capacitii de munc fiind doar
speculaii teorelice %e aceea, reinseria social, cea profesional, profesionalizarea sau
rcpiofesionalizarea se vor 1udeca numai pentru fiecare caz in parte sistcna pacienilor cu %:9 la
domiciliu trebuie s devin tot mai mult baza asistenei de recuperare medical la aceti bolnavi,
mai ales c ea trebuie s se impleteasc cu prescrierile profilaxiei secundare specifice
0ceast realitate se refer, de fapt, la marea ma1oritate abronhopulmonarilor obstructivi
!ormele cu insuficien pulmonar sever (sau uneori chiar medie) vor trebui internate pentru a
beneficia de metode de asisten corespunztoare (oxi#enoterapic, ventilaie asistat, perfuzii etc)
in multe ri o paite din aceti pacieni sunt asistai tot la domiciliu, dar de echipe specializate care
se deplaseaz la anumite intervale cu toat aparatura necesar pentru tratarea acestor bolnavi i
aplicarea unui pro#ram de recuperare adecvat
"mplicarea i la noi in ar a medicului de familie in asistarea la domiciliu a pacienilor cu
%:9 este o mare necesitate, dar comport o bun informare in acest domeniu pe care sperm ca
acest capitol s il acopere cel puin intr-o prim i rapid abordare
:- DI!FUNC#IA "EN#ILA#ORIE RE!#RIC#I" (%:()
*ormalitatea ventilaiei poate fi afectat nu numai datorit obstacolelor aprute in calea
cur#erii fluxului aerian ca in %:9, ci i prin incapacitatea sistemului loracopulmonar de a se amplia
in limite normale, respectiv de a-i mri volumul (diametrele) pentru a primi cantitile adecvate de
aer =u alte cuvinte, caracteristica ventilatorie a %:( este reducerea capacitii vitale (=:) la care
vom mai adu#a scderea ventilaiei maxime (:mox) denotand o diminuare a capacitii cinematice
a sistemului toracopulmonar 0mintim c :m; este sczuta i in %:9 dar din alte motive
=auzele %:( sunt extrem de variate, ele inand atat de afectarea sistemului toracopulmonar
cat i de boli in afara lui, la distan, dar care printr-un mecanism sau altul deran1eaz cinetica
toracopulmonar .recand in revist principalele clasificri ale bolilor cu %:( se vor putea astfel
demonstra cele de mai sus
:-3 CLA!IFICAREA BOLILOR CU D"R
A' (lasificarea dup eta8ul lanului cinematic ventilator afectat
28
3 0fectarea centrilor nervoi de comand respiratorie6
- "ntoxicaii cu barbiturice, morfin etc4
- .raumatismul cranio-cerebral4
- =ome diverse4
- /eziuni vasculare etc
- 0fectarea cilor nervoase dintre centrii nervoi i or#anul efector6
- 5oliomielita4
- 2indromul Juillain-Aarre4
- /eziuni de mduv cervical (tetraple#ie)4
-5aralizia frenicului4
- *evral#ii ale nervilor intercostali
@ 0fectarea or#anului efector cinetic (muchiul)6
- ;iastenia #ravis4
- %istrofia muscular pro#resiv4
- ;iotonia4
- ;iozite, contracturi antal#ice etc
4 0feclarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului6
-=ifoscolioza4
- 2pondilita an)ilopoietic4
- !racturi costale4
- 5ahipleurita, plcurezii, pneumotorax4
- 2echele postoperatorii toracoabdominale4
- 9bezitate4
- !ibroza, tumori pulmonare, pneumopatii etc4
- 0scita, sarcina, tumori abdominale4
- Nernie diafra#matic etc
B' (lasificarea dup substratul mecanic pe care il determin
" Aoli care supraincarc mecanic sistemul (7mechanical overload8) in aceast cate#orie intr6
afeciunile de "a punctul 4 din clasificarea de mai sus
- Aoli care scad fora motorie a sistemului (7loss of motor po+-er8) 0ici sunt cuprinse afeciunile
de la punctele 3, -, @ din clasificarea anterioar
29
@ Aoli cu supraincrcare mecanic i pierderea senzitivo-motorie (7mechanical overload and
motor-senzorP loss8) in aceast cate#orie intr tetraple#ia
0ceast clasificare intocmit de N (us) are avanta1ul orientrii inc de la inceput nu numai
asupra centrelor de recuperare i componenilor echipelor de recuperare, ci i a metodolo#iei de
abordat %e altfel, pe aceast clasificare fiziopatolo#ica se vor prezenta i problemele le#ate de
recuperarea medical la domiciliul bolnavului
D&!FUNC&/NAL&#A#EA IN D"R
<lementul principal al %:( este hipoventilaia #lobal alveolar, a intre#ului plman <a se
poate instala brusc (ca in unele afectri neurolo#ice) sau treptat (ca in cate#oria bolilor care
supraincarc mecanic ventilaia)
Nipoventilaia alveolar este definit ca 7ventilaia alveolar inferioar cerinelor
metabolice8, ea fiind determinat de un aport insuficient de aer inspirator la nivelul membranei de
schimb alveolo-capilare
<ste deci vorba de o scdere a volumului curent (:=), scdere care are la baz unul din cele
@ mecanisme de1a reieite din clasificare6
- scderea stimulilor ventilatori4
$ imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar4
- creterea important a travaliului ventilator
!cand abstracie de bolile care instaleaz brutal hipoventilaia cu insuficiena respiratorie
acut i care, desi#ur, nu se pune problema de a fi in#ri1ite la domiciliu, ma1oritatea celorlalte boli
instaleaz hipoventilaia treptat, intrand in insuficiena respiratorie ("() latent i apoi in "(
manifest Uneori decompensarea este foarte rapid (ore -zile) datorit nu atat evoluiei spre
a#ravare a bolii de baz, ci prin apariia unei complicaii sau afeciuni intercurente
0ceste aspecte evolutive trebuie cunoscute bine de ctre medicul #eneral ist, care ii vede
periodic pacienii, pentru a nu fi inelat de starea clinic bun a acestor bolnavi cu %:( 0a, spre
exemplu, un pacient cu o veche cifoscolioz (idiopatic, din adolescen) cu evoluie respiratorie
clinic aproape normal poate intra brusc in insuficien respiratorie dup o viroz respiratorie, un
efort mai prelun#it, un traumatism toracic relativ minor etc
.rebuie avut permanent in minte c bolile care produc %:(, i prin aceasta hipoventilaie
#lobal, determin ca o consecin imediat modificri ale presiunilor #azelor atat in alveol, cat i
in san#e (de altfel este sin#ura form de insuficien respiratorie in care presiunea alveolar a
#azelor este patolo#ic) astfel6 509, i 5a9, scad, iar 50=9, i 5a=9, cresc Nipercapnia este deci
obli#atorie devenind aproape i ea o caracteristic a "( prin hipoventilaie "ntre :0 i valorile
#azelor alveolare i san#uine nu exist o relaie linear aa c scderi relative mici in :0 pot
determina modificri importante ale presiunilor pariale ale #azelor aa cum se poate vedea foarte
clar
-ardiovascular
63 lipcrtcnsiune pulmonara
- %ebit cardiac crescut
-=5=
30
- "nsuficiena cord drept
- 0ritmii I -erebral - 5resiune inlracraniana crescut -=onfuzie -=oma & l( de hipoventilaie, prin
procesele compensatorii (poli#lobulie, tahicardie, tahipnee, iar mai apoi i prin restabilirea
#radienilor de presiune alveol-san#e ale 9, prin scderea marcat a 5v9, datorit devierii spre
partea abrupt a curbei de disociere a 9,), se poate prezenta clinic cu un echilibru metabolic relativ
stabil, iluzionand bolnavii cu o stare de perfect sntate %e altfel, bolnavii cu %:( nici nu prea
sunt dispneici, avand mult timp o bun toleran la efort 0a cum se sublinia i mai sus, aceast
stare de bine poate s fie oricand intrerupt prin decompensarea echilibrului metabolic cu creterea
in primul rand a retcniei de =9, i instalarea acidozei respiratorii, dar i prin a#ravarea hipoxemiei
*u trebuie uitat faptul c %:( cu hipoventilaia alveolar este cea mai frecvent cauz a cordului
pulmonar prin vasoconstricia pulmonar reflex care incearc reacordarea raportului :0>H
(reflexul von <uler), stadiu in care mai putem influena terapeutic aceast hipertensiune pulmonara
funcional
CLINICA D"R
"n acest capitol desi#ur c nu vom prezenta semiotica multiplelor i atat de diverselor boli
care pot conduce "a %:( <xist ins cateva elemente clinice, indiferent de boal, care trebuie
urmrite cu atenie la pacienii cu %:(, senine care ne indic instalarea prin hipoventilaie a
insuficienei respiratorii specifice, adic a "( hipercarpnice "ntrarea in "( poate fi brutal, cu o
adevrat avalan de semne deosebit de #rave sau poate fi lent, semnele aprand pe nesimite,
motiv pentru care, deseori, sunt #reit interpretate, rezultatul fiind deosebii de #rav
Nipercapnia incepe s se fac simit prin fenomenele neuropsi-"iice (de obicei la 5a=9,
peste B' mmN#) care realizeaz 7encefalopatia respiratorie8
Aolnavul acuz cefalee matinal, stare de a#itaie, noaptea insomnie cu somnolen diurn
2 nu uitm c retenlia de =9, crete nocturn prin ventilaie dificil Unii bolnavi sunt irascibili,
nervoi, cu modificri de caracter 0tenie i se face uneori #reeala de a se administra acestora
tranchilizante care scad mai mult excitabilitatea centrilor respiratori, putand instala rapid coma
hipercapnic 0lteori, din contr, aceti pacieni sunt obnubilai, somnoleni, cu pierdere de
memorie, chiar confuzi "nstalarea strii confuzionale seproduce in 1urul valorii de I' mmN#>5a=9,
anunand instalarea comei prin narcoza de ='-
5ot aprea i alte semne, cum ar fi6 tremurturile uoare ale mainilor (7flappin# tremor8),
sudoraii abundente, hipersecreie #astric cu hiperaciditate, hipersecreie seroas bronic
<xamenele pot arta hipertensiune intracranian cu edem papilar i hipertensiune in "cr
Nipoxcmia sever (209, sub ?5D) se manifest i ea clinic prin6 tahipnee cu aritmii respiratorii
mai ales nocturne (pan "a =hePne- 2to)cs), tahicardie, creteri ale tensiunii arteriale, tulburri de
ritm cardiac, extremiti cianotice etc in sfarit, un alt set de semne sunt date de cordul pulmonar
(conturul cordului drept4 oc apexian deviat spre dreapta, edeme, <UJ etc)
;edicul de familie, avand in suprave#here la domiciliu astfel de bolnavi, trebuie s fie
mereu atent la apariia incipient a acestor semne pentru a lua imediat msurile care se impun
RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIU A PACIENILOR CU D"R
3 Boli care supraincarc mecanic sistemul toracopulmonur
%e fapt, acestea sunt cele mai frecvente situaii de %:( cu care se va confrunta medicul #eneralist
%in fericire, nu sunt i cele mai #rave, ele instaland lent hipercapnia cronic i rareori pe cea acut
31
0ceste boli (vezi mai sus) determin o cretere important a travaliului ventilator, cci impiedic
destinderea liber a sistemului toracopulmonar prezentand o complian sczut, fie pulmonar
(fibrozelc pulmonare, pahipleuritele etc), !ie toracal (cifoscolioza, spondilita an)ilozant,
obezitatea etc), fie ambele (pneumotoraxul, toracoplas-tiile etc) %eci, la aceti bolnavi, pentru a
obine l 3 aer inspirat, musculatura inspiratorie trebuie s munceasc de cateva ori mai din #reu
decat la persoanele sntoase 0stfel pentru un volum curent (:=) de B'' ml este necesar un
travaliu de 5 ori mai mare la aceti bolnavi 9rice incercare de a mri := determin o cretere
disproporionat a travaliului (pentru&o dublare de := travaliul se cvadrupleaz i invers)
Aolnavii caut sin#uri s se adapteze la aceast realitate prin scderea treptat a :=, dar cu
creterea frecvenei respiratorii pentru a menine ventilaia pe minut constant %esi#ur aceast
scdere are nite limite cci un := prea mic va ventila aproape doar spaiul mort pulmonar, in
alveole a1un#and o cot de aer prea mic pentru a fi suficient schimbului #azos alveolo-capilar
(hipoventilaie alveolar) 5e de alt parte, tahipneea solicit mai mult musculatura respiratorie
instalandu-se 7oboseala8 muscular de care s-a mai amintit i la %:9 <voluia spre aceast star
este destul de lun#, ea putand fi #rbit spre decompensare de o suit de factori (efort intens,
infecii respiratorii, intervenii operatorii, traumatisme etc)
5ro#ramul de recuperare al %:( prin supraincrcarea mecanic asistemului toracopulmonar
cuprinde trei obiective distincte
a) 1ratarea cau!ei supraincrcrii mecanice
%e fapt, acest obiectiv are un caracter mixt, profilactico-terapeu-tic, cci urmrete in primul
rand, in faa unei boli care tim c poate determina supraincrcarea mecanic, s evite sau s
intarzie cat mai mult aceasta 2pre exemplu, in faa unei pleurezii a marii caviti nu se vor omite
exerciiile de expansiune a hemitoracelui respectiv pentru a evita instalarea unei pahipleurite
intinse
9 spondilit - inc de la debut - va avea in pro#ramul de recuperare, o #imnastic de
meninere a mobilitii coloanei i articulaiilorcostovcrtcbralc, iar mai apoi se va cuta obinerea
unei respiraii abdominale cat mai ample (vezi capitolul bolilor reumatice) 9bezul va fi pus la
re#im alimentar hipocaloric strict
=ifoscolioza va trebui depistat cat mai precoce i blocat evoluia ci prin corset i
#imnastic specific ;ai tarziu, dup terminarea creterii nu va fi niciodat suspendat pro#ramul
)ineto pentru a menine supleea toracic i a coloanei in cazurile severe, intervenia
optopedochirur#icl nu trebuie intarziat pentru a stopa a#ravarea curburii scoliotice i a rotaiei
vertebrale ce va aduce mari pre1udicii mecanicii ventilatorii toracale
%esi#ur nu este locul aici s descriem in amnunt diversele tehnici )ineto- recomandate in
profilaxia secundar i in terapia sau recuperarea bolilor cu potenial de supraincrcare mecanic a
sistemului toracopulmonar
;edicul #encralist trebuie s rein doar c aceti pacieni vor fi indreptai din timp spre
serviciile sau seciile de ;edicin !izic i (ecuperare ;edical unde vor inva pro#ramele
indicate de )inetoterapeut
b) $meliorarea ventilaiei alveolare
32
%up cum s-a subliniat de1a, procesul central fiziopatolo#ic in %:( este hipoventilaia alveolar i
deci este normal ca i scopul central al pro#ramului de recuperare in %:( s fie ameliorarea
ventilaiei alveolare 5utem a1un#e la acest scop prin6
$ .ratarea cauzei supraincrcrii mecanice de care a fost vorba "a punctul precedent (a)
- =reterea expansiunii localizate %epistarea zonelor toracale sau toracoabdominale cu deficite
vizibile de ampiiaie ventilatorie este absolut necesar pentru a executa asupra lor o reeducare a
mobilitii acestora, mrind deci diametrele sistemului toracoabdominal i realizand in inspir o
cretere a volumelor i capacitilor pulmonare
0ceste zone pot fi de mrimi variabile de la un se#ment toracal la un intre# hemitorace sau
la aproape totalitatea toracelui 5rintr-o #imnastic special de reeducare, asistat la inceput direct
de mainile )inctoterapeutului, se poate obine o reexpansionare a zonelor blocate
%e acest #en de #imnastic beneficiaz in mod deosebit pacienii cu cifoscolioze, spondil)e,
deformri toracice, pahipleurite ctc
%esi#ur c aceast reeducare cere o anumit tehnicitate din partea )inctoterapeutului i deci
pacientul va fi trimis intr-un serviciu de specialitate
- 2cderea travaliului ventilator "n %:(, prin supraincrcarea mecanic, 7costul8 ventilator este
toarte marc (educerea important in #reutate a obezului, corectarea deformrii toracice la
cifoscoliolic sau spondilitic ctc desi#ur c ar aduce spectacular o scdere a trava liului ventilator,
dar aceste obiective de la un anumit moment sunt #reu sau imposibil de realizat in aceste situaii,
va trebui s reducem travaliul #eneral muscular (efortul) (itmul respirator va fi lsat liber s se
adapteze spontan, la nivelul cel mai convenabil, care inseamn cost ventilator minim posibil in
condiiile date 0cest ritm, aa cum s-a mai artat, este ins tahipneic, cci trebuie s
compensczevolumul curent mic
0dministrarea diureticelor uneori este urmat de o mare uurare a travaliului ventilator (la
pacienii cu %:( i =5=) datorit eliminrii edemului peretelui toracic, nesesizabil clinic de obicei
- 0plicarea 7respiraiei in presiune pozitiv intermitent8 ((553) in prezent, la noi in ar, astfel de
aparate nu sunt la dispoziia pa cienilor la domiciliu Utilitatea lor la aceti bolnavi a fost
comparat cu cea a dializei pentru insuficiena renal 5entru bolnavul cu insuficien respiratorie
de hipoventilalic, aplicarea (55" determin o rapid corectare a #azelor san#uine i, in primul rand,
eliminarea =9,,dovad a ameliorrii ventilaiei alveolare =oncomitent, sub (55" se reduce mult
efortul ventilator, iar compliana toraco-pulmonar crete <fectele obinute in 5-? minite de (55"
se menin @ ore %e obicei, o aplicare ceva mai indelun#at (-'-3I' min) este suficient pentru una
sau mai multe zile
c) $ntrenamentul la efort
Aolnavii cu %:( ii menin mult timp, chiar ani, o mulumitoare capacitate de efort =hiar in
prezena unor teste funcionale respiratorii proaste, aceti bolnavi sunt mult mai puin dispneici
comparativ cu bolnavii cu %:9
%:( instaleaz insuficiena respiratorie treptat, dar uneori instalarea acesteia poate ti foarte
rapid 5erformana la efort se restran#e, devenind sever, pacientul a1un#and un handicapat
0ntrenamentul la efort la aceti bolnavi nu se deosebete prin metodele utilizate de cel
discutat la pacienii obstructivi 2e deosebete ins fundamental sub raportul concepiei
33
metodolo#ice in %:(, efortul poate determina desaturri de 9, ale san#elui prin mecanisme
diferite, unele necorectate nici de administrarea de 9, %e aceea, orice antrenament la efort va fi
precedai de o testare atent a 2a9,, "ar i cu administrare de 9, <vident testarea se va face intr-un
centru specializat, rezultatul orientand medicul de familie asupra indicaiilor pe care "c va da
pacientului
.estarea poate releva @ situaii distincte6
- Aolnavi care chiar sub 9, continu s desatureze in efort 9rice efort la acetia este interzis :or fi
internai, tratai pan la ameliorarea clinico-funcional dup care retestarea va arta dac vor putea
incepe (in spital) antrenamentul la efort
- Aolnavii care suport bine efortul sub 9-, chiar la intensiti de B' L /a acetia, antrenamentul
(cu intensiti de @'-4' L) prin metodele obinuite (er#ociclu, covor rulant, mers) se face cu
administrare de 9, 5e msur ce antrenamentul pro#reseaz, se reduce 9, administrat sau aceasta
se face intermitent <xist nite recipiente uoare de 9n (cea - litri) pe care pacientul ie poart ca pe
o #eant atarnat la umr 0ceste recipiente se incarc de la buteliile de 9, 5acientul "c poart in
timpul mersului de antrenament, re#landu-i dintr-un buton cantitatea de 9, care ii vine la masc
=u astfel de recipiente- rezervoave de 9,, bolnavul ii poate desfura antrenamentele i la
domiciliu
- Aolnavi care pot atin#e un efort de B' L fr s desatureze i fr 9, 5entru acetia se va
or#aniza la domiciliu un pro#ram de antrenament la efort dozat ca i la bolnavii cu %:9 GB ^
Un&upetarca mcOicnf fi tlftininltul frnlnnviiliii cil f)? -43
- Boli care scad fora motorie a sistem ului loracopulmonar
0cest #rup de boli mai este denumit 7#rupul bolilor neuromuscu-lare8 care tulbur fie
#eneza comenzii ventilatorii, fie conducerea acestei comenzi, fie in sfarit, afecteaz efectorul
ventilaiei
;a1oritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie sever cu insuficien respiratorie acut
in care viaa pacientului este in pericol iminent0ceti pacieni sunt asistai numai in spital, in
uniti de terapie intensiv, deci nu pot face obiectul vreunei asistene recuperatorii la domiciliu
motiv pentru care nu vom mai aborda aici acest capitol
"') DI!FUNCIA "EN#ILA#ORIE MI0# $D"M%
0socierea %:9 cu %:( realizeaz disfuncia mixt care poate fi dat de existena a dou
afeciuni deosebite (o bronit cronic la un spondilitic fumtor) sau in cadrul aceleiai boli care
afecteaz atat cile aeriene cat i parenchimul sau>i pleura, ceea ce va altera funcional atat
rezistena la flux (crete), cat i compliana (scade)
%in prima cate#orie se inele#e uor c orice bolnav cu %:( care va face o bronit cronic,
un emfizem pulmonar sau un astm bronic va deveni un bolnav cu %:; %e obicei, aceasta se
intampl cand aceti bolnavi cu disfuncii restrictive ventilatorii (cifoscoliotici, spondilitici, obezi,
sechclari ai unor intervenii chirur#icale toraco-pleuropulmonare etc) nu renun la fumat
%in a doua cate#oric exist dou #rupuri de boli care formeaz marea mas a bolnavilor cu
%:;6 pneumoconiozele i sindromul posttuberculos
"')'& PNEUMOCONIO1ELE
34
0ceste boli sunt reunite la un loc, inlr-un #rup unitar, datorit mecanismului lor de
producere, prin inhalarea unor pulberi minerale sau or#anice, dar sub raport al tiuiilor
anatomopatolo#ice create i deci i a deficitului funcional exist o mare variabilitate =auza acestei
variabiliti lezionale i funcionale st in tipul, cantitatea i durata inhalrii pulberilor <xist
pulberi 7inerte8 care nu declaneaz reacii fibro#ene, doar se acumuleaz pulmonar (baritoza,
sideroza, stanoza), altele sunt 7citotoxice8 distru#and macrofa#ul pulmonar i determinand reacie
fibro#en i sclcro#en (silicoza), iar altele sunt 7mixte8 cum este cazul antracozei, azbestozei,
bisinozei etc
%up cum s-a repetat de mai multe ori in aceast carte, recuperarea medical este un tip de
asisten care se adreseaz deficitului funcional pe care caut s-3 elimine, s-l diminue sau s-3
compenseze %eoarece deficitele funcionale ale pneumoconiozelor nu sunt identice, va trebui s se
inelea# c nici metodolo#iile de recuperare nu vor fi standard in orice pneumoconioz
5e baza acestor disfuncii respiratorii, pneumoconiozele au fost imprite in @ cate#orii6
a) "neumoconio!e cu obstrucia cilor mici. 0ntracoza (prin pulberi de crbune) i bisinoza (prin
praf ve#etal textil - bumbac, in, canep, iut) fac parte din aceast cate#orie 5erturbarea cilor mici
aeriene (nedetectat iniial nici prin testele funcionale respiratorii) se va extinde spre cile mai mari
desfurand un tablou clinic i funcional ca in&A59=, dar concomitent dezvoltand i o fibroz a
spaiilor aeriene cu reducere de volume pulmonare, ca in %:(
0spectele asistenei de recuperare se concentreaz pe combaterea sindromului obstructiv i
mai puin cel restrictiv care este mult mai puin reprezentat 0ceste pneumoconioze mer# foarte rar
spre insuficien pulmonar
b) "neumoconio!e cu creterea reculului elastic pulmonar i 8scderea capacitii de difu!iune. in
aceast cate#orie intr azbestoza (praf din fibrele de azbest), aluminoza (pulberi de bauxit) i
berilioza (pulberi de beriliu), precum i 7plmanul fermierului8 o pneumoco nioz cu praf or#anic
din fan muce#it .oate acestea determin in timp o fibroz interstiial ce se traduce prin scderea
capacitii vitale, scderea complianei pulmonare i scderea capacitii de difuziune, deci un %:(
i cu afectarea direct a schimbului #azos la nivelul membranei alvcolo-capilare %ar inhalarea
pulberilor respective, mai ales asociat fumatului, determin i iritare bronic cu sindrom
obstructiv pro#resiv
0ccentul asistenei de recuperare se va pune mai ales pe urmrirea %:( -
- c) "iieumuconiuCe cu perturbri funcionale inlricalc. %in acest #rup cea mai reprezentativ este
silicoza (prin pulberi de siliciu) afeciune cu un tablou anatomoclinic, respectiv radiolo#ie i
evolutiv foarte bine conturat *u la fel de bine definit este i tabloul funcional deoarece variaia
deficitelor funcionale instalate este foarte mare de la bolnav "a bolnav 0stfel, de la teste
respiratorii perfect normale, depistm la silicotici disfuncii ventilatorii de tip obstructiv, restrictiv
sau mixt ca i perturbarea capacitii de difuziune 2ilicoza dezvolt fenomene de bronit cronic,
de emfizem pulmonar, de fibroz inter-stiial i pseudolumorale
0sistena de recuperare va fi diri1at ca metodolo#ic pe baza obiectivelor disfuncionale
rezultate din testrile complexe respiratorii
0adar in pneumoconioze nu putem vorbi de o asisten recuperatorie specific, ci adaptat
tipurilor de disfuncie ventilatorie *u trebuie uitat ca multe pneumoconioze au potenial evolutiv
chiar dup scoaterea pacientului din mediul poluat %e asemenea, trebuie avut in vedere c leziunile
pulmonare din pneumoconioze sunt definitive i ireductibile
35
"n #eneral, in faa unui pacient cu pneumoconioz, medicul are in minte cateva obiective i
principii de baz pentru asistena recupera-torie a acestuia6
a) 9prirea sau incetinirea bolii 0cest obiectiv se poate realiza prin6
- dia#nosticarea cat mai precoce a bolii i a strii exacte patomorfo-funcionale4
- scoaterea imediat a pacientului din mediul poluant sau luarea de msuri de evitare a contactului
cu pulberile4
- scoaterea bolnavului de sub influena tuturor factorilor a#resionani bronhopulmonari (fumat,
alcool, infecii intercurente etc,)4
- cure repetate i prelun#ite de climatoterapie in special in zone cu bo#at incrcare in ioni
electrone#ativi4
-expuneri zilnice in camere incrcate cu ioni electrone#ativi4 - creterea #eneral a capacitii de
aprare a or#anismului, antrenarea i clirea lui
b) .ratarea A59= care poate domina tabloul clinic intr-o faz incipient (vezi recuperarea in %:9)
c) 2tabilizarea deficitului funcional i incercarea de a se compensa acest deficit in funcie de
rezultatul testrii funcionale (vezi recuperarea in %:9 i %:()
"')'( !INDROAMELE PO!##UBERCULOA!E
0l doilea marc #rup de bolnavi care pot dezvolta %:; sunt recrutai din fotii bacilari <ste
un #rup important numeric dac ne #andim la incidena tuberculozei la noi in ar <ste adevrat c
acest #rup diminua treptat in ul t imi i -5 de ani, dat fiind medicaia specific i eficient in
tuberculoz, inceput precoce datorit depistrilor active
%in pcate, adevrul de mai sus nu este i #eneral <xist inc muli bolnavi depistai tardiv
sau cu leziuni anatomopatolo#ice severe care chiar sub tratamentul antituberculos 7boala se vindec
dar nu se vindec bolnavul8 (Josset) 0ceast situaie determin 7sindroamele posttubcrculoase8
sau 7metatubcrculoasc8
0ceste sindroame sunt foarte variate atat ca tablou anatomopatolo#a, cat i clinico-
funcional putand afecta bronhia, parenchimul pulmonar sau pleura, de multe ori ele fiind intricate
dar cu predomi-nena unuia sau altuia dintre structurile afectate %in acest motiv, deficitul
funcional este de tip %:;, dar cu predominena %:9 sau %:(
%intre cele 3' sindroame posttubcrculoase descrise de 0nastasatu i colaboratorii pun reale
probleme de recuperare urmtoarele6 2indromul bronitic cronic posttuberculos, sindromul
broniectazic post-tuberculos, sindroamele de scleroz cicatriceal, sindroamelc pleurale i
pleuro#ene, sindromul de insuficien pulmonar cronic i sindromul de cord pulmonar cronic
*u trebuie pierdut din vedere c sechela este determinat nu numai de leziunea tuberculoas,
ci i de urmrile unor intervenii terapeutice (pneumotorax, toracoplastie, lobectomie)
(ecuperarea funcional in sindroamele posttuberculoase se bazeaz pe tipul disfuncional
fr s putem deci vorbi de specificiti 0stfel, in cadrul predomincnelor disfuncionaic pro#ramul
recuperator va cuprinde in mod obli#atoriu6
$ 0ntrenarea i clirea or#anismului, deosebit de important la aceti bolnavi care prezinto stare
de aner#ie postbacilar intreinut i de o pruden exa#erat de 7a nu rci8 =limatoterapia,
36
liidroterapia alternant (sau duuri cu rcire treptat), friciuni cu un prosop inmuiat in ap rece,
micare in aer liber (chiar sporturi necompetitive etc)
$ %rena1ul de postur zilnic, mai ales in formele broniectazice
$ <ducarea tusei in formele bronitice i cu totul special in cele cu tendin bemoptoic 0ceast
educare a tusei evit presiunile mari intrapulmonarc din timpul tusei (vezi recuperarea in %:9)
$ (eeducarea respiraiei in funcie de deficitul funcional predominent
$ %ezvoltarea compensatorie a ventilaiei lobilor pulmonari &indemni (mai ales in formele
sclerocicatriceale)
$ (eantrenarea hemidiafra#mului i hemitoracelui in sindroamele pleuro#ene sau toracopleurale
$ (eantrenarea la efort este recomandabil s se realizeze prin terapie ocupaional mai ales in
sindroamele scldrofibrotice intinse "n cele bronitice se vor urma indicaiile de la %:9
%esi#ur c scchclarul posttuberculos a fost instruit asupra modalitilor concrete de lucru
pentru atin#erea obiectivelor de mai sus, in unitile spitaliceti sau sanatoriale din reeaua
antituberculoas sau in serviciile de ;edicin !izic i (ecuperare ;edical /a domiciliu,
medicului #eneralist ii revine rolul de a verifica dac pacientul are insuite toate noiunile necesare
pentru recuperarea funcional respiratorie i in caz contrar s-3 trimit spre un centru specializat
%e asemenea, pentru cei instruii, medicul va controla la anumite intervale modul in care
bolnavul execut pro#ramul de recuperare (ecuperarea sindroamelor posttuberculoase, cu rare
excepii, d rezultate foarte bune spre mulumirea atat a bolnavului cat i a medicului
37