CEFALEEA LA COPIL

Dr. Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie Pediatrică

Spitalul Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia”

DE CE O DISCUŢIE DESPRE CEFALEE ?

cefaleea reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de consultaţie neurologică chiar şi la copil
cefaleea poate avea un impact semnificativ asupra vieţii copiilor / adolescenţilor în funcţie de etiologie
CE DOARE ?
structuri sensibile intracraniene
arterele cerebrale + durale
venele mari + sinusurile venoase
dura mater de la nivelul bazei craniului
structuri sensibile extracraniene
rădăcinile cervicale
nervii cranieni
arterele extracraniene
muşchii ataşaţi de scalp
periostul, sinusurile feţei
DE CE DOARE ?
vasodilataţie
inflamaţie
tracţiune (s. de HIC)
contracţie musculară prelungită
supratentorial  n. V  durere FT, vertex
infratentorial  răd cerv  ceafă, occiput

CE NU DOARE ?
parenchimul cerebral
ependimul
meningele, cu excepţia celui de la baza craniului
ESTE CEFALEEA UN SIMPTOM SEVER ?
de cele mai multe ori nu  nu toate durerile de cap sunt datorate tumorilor cerebrale sau sinuzitelor !
există însă dureri care sunt asociate cu o patologie demonstrabilă a SNC, care nu trebuie omise
pentru o evaluare corectă medicul trebuie să cunoască:
principalele tipuri de cefalee
semnele şi simptomele sugestive pentru afecţiuni severe
CLASIFICARE

CRITERIUL ETIOLOGIC
CRITERIUL TEMPORAL
CLASIFICARE – criteriul etiologic
Cefalee primară
Migrena
Hemicraniile cronice
Cefaleea în ciorchine
Cefaleea de tensiune
Cefalee secundară = cefalee asociată cu patologie SNC
Infecţii SNC

1
 Hemoragii intracr.
S. HIC cu div etiologii (PEIC, HI, idiopatic)
CLASIFICARE – criteriul temporal
Acută
Acută recurentă
Cronică progresivă
Cronică neprogresivă
Mixtă
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE
Anamneza – istoricul bolii, AP, AHC
Examenul clinic general şi neurologic
Investigaţiile paraclinice

DIAGNOSTICUL  TRATAMENTUL
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE
ANAMNEZA
etapa cea mai importanta a demersului diagnostic
intrebari adresate copilului
întrebări adresate părinţilor: detaliile temporale ale cefaleei + AP + AHC
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE
ANAMNEZA
debutul (brusc sau mai lent) localizarea caracterul
modul de viaţă intensitatea
semnele asociate orarul, frecvenţa
cum trece factorii precipitanţi durata
(somn, analgezice – cât de des)
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE
ANAMNEZA - întrebări adresate părinţilor:
reluarea întrebărilor despre durere
aspectul copilului în timpul episoadelor de cefalee – paloare, somnolenţă,
existenţa unor episoade de paloare şi dureri abdominale,
dacă are rău de mişcare,
APF, APP ale copilului
daca au şi ei cefalee, şi ce caracter are

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

EXAMENUL CLINIC GENERAL SI NEUROLOGIC
starea generală modificată impune o examinare f. atentă
SIM
palparea sinusurilor, a articulaţiei temporo-mandibulare, examinarea dentiţiei
auscultaţia craniului pentru prezenţa suflurilor intracraniane
TA
evaluarea existenţei unui grad de strabism
evaluarea prezentei / nu a anomaliilor de nervi cranieni, tulburarilor de coordonare, deficitelor motorii, chiar
fruste

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE - SEMNE ŞI SIMPTOME DE GRAVITATE, RECUNOAŞTEREA

URGENŢELOR – CEFALEEA SIMPTOMATICĂ
Cefalee acută
cu stare generala modificata, febră  verificarea SIM !
cu modificarea stării de conştienţă
foarte intensă (“cea mai rea durere de cap pe care am avut-o”) şi eventual asociată cu alte semne
neurologice şi autonome

O modificare a unei cefalei preexistente dpdv al caracterului, orarului, frecventei

2
Cefalee cu semne neurologice focale persistente
Cefalee progresivă pe parcursul a citeva zile / saptamini / luni

ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE – INVESTIGAŢIILE PARACLINICE, CONSULTURI

Analizele de rutină sunt rareori recomandate
Rgfii craniene: sinuzita, TCC
EEG: putine informatii, nu de rutina; când este suspectată o epilepsie
CT, IRM
La recomandarea medicului neurolog pediatru
Când se suspectează o cefalee simptomatică
Uneori in cazurile de cefalee primara, pentru stabilirea fermă a diagnosticului (migrena) sau pentru liniştirea
familiei
PL
Consulturi de specialitate: ORL, Oftalmologie, Neurologie pediatrica, altele, in functie de situatie: evaluare
psihologica, de exemplu

CEFALEEA ACUTĂ = cefalee cu debut recent, fără istoric al unor episoade similare
Posibilităţi etiologice:
Infecţii sistemice, febra
Infecţii ale sistemului nervos central – meningite, encefalite, abces cerebral
Traumatism cranian
Hemoragii intracraniene: subarahnoidiană, intracerebrală
Postpuncţie lombară
După o criza epileptică
Primul episod de migrenă
Dupa efort fizic
Localizată: sinuzite, otite, afecţiuni dentare, afecţiuni oculare, afectarea articulaţiei temporo-mandibulare

CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ = episoade periodice de cefalee separate de intervale fără acuze
La copil exemplul clasic de cefalee acută recurentă este reprezentat de migrenă
Altele:
Cefaleea în ciorchine
Hemicraniile cronice paroxistice

CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ = episoade periodice de cefalee separate de intervale fără acuze
MIGRENA este o condiţie ereditară caracterizata prin:
atacuri paroxistice, periodice,
cefalee deseori pulsatilă şi unilaterală
asociată cu greaţă, vărsături, foto şi fonofobie,
uneori cu semne neurologice reversibile,
cu dorinţa de a dormi,
atacuri separate de intervale de timp fără acuze cefalalgice.
MIGRENA - EPIDEMIOLOGIE
migrena afecteaza cca 5-10% din copiii de virsta scolara
prevalenta migrenei creste in adolescenta si la adultul tinar
cei mai multi migrenosi vor avea primul atac inainte de 20 ani (20% inainte de virsta de 5 ani)
migrena debuteaza mai devreme la baieti

MIGRENA - FIZIOPATOLOGIE
Mai multe teorii
Teoria vasculara
Teoria neuronala
Teoria neurotransmitatorilor – implicarea serotoninei

3
 Alte teorii: proces inflamator steril, implicarea oxidului nitric (NO), canalopatie de calciu, disfunctie
mitocondriala

MIGRENA – CLASIFICARE (simplificată!)

Migrena comună (fără aură) – cea mai frecventă

Migrena cu aură
Variantele de migrenă – caracteristice copilului mic
MIGRENA FĂRĂ AURĂ (COMUNĂ)
cefalee + semne vegetative
afecteaza cca 60 – 85% dintre copiii migrenosi

a. CEFALEEA – FACTORI PRECIPITANŢI

emotii, stres (sau perioada de relaxare de după stres),
foamea,
lipsa de somn,
expunere prelungita la computer / TV, lumina stralucitoare,
efortul fizic,
traumatisme minore,
mai rar anumite alimente

b. CEFALEEA - CARACTERISTICI
moderata sau intensa, impiedica activitatea normala , este agravata de efort
localizare F, T bilateral , nu are caracter pulsatil (la copilul mic)
localizare unilaterală T, caracter pulsatil, mai intensa (la copilul mai mare), lateralizare variabilă
intensitatea cefaleei creste progresiv
durata atacului - mai mica decit la adult (poate dura doar 1 h), intrucit somnul se instaleaza mai rapid
copilul cauta camera intunecata si linistita, iar somnul care urmeaza cupeaza in mod caracteristic atacul
uneori poate exista o faza postdromala, in care pacientul este epuizat si letargic
atacurile pot aparea de 1-2 ori / luna sau mai des (cu mari variatii individuale)
c. SEMNE VEGETATIVE ASOCIATE
sunt severe de obicei, şi cu atât mai semnificative cu cât copilul este mai mic
copilul arată bolnav, este încercănat, palid şi iritabil
pot apărea:
greaţă, vărsături şi dureri abdominale intense
fotofobie, fonofobie
frecvent copilul are istoric de rău de mişcare

d. ISTORICUL FAMILIAL
foarte important de evidenţiat
AHC ( + ) uşurează diagnosticul
cel puţin unul dintre părinţi este migrenos sau a avut “sinuzite” în tinereţe
trebuie întrebaţi părinţii în mod specific despre episoade recurente de cefalee ce se asociau cu greata sau varsaturi si
eventual cu semne neurologice, fenomene ameliorate de somn
MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ)
cefalee + semne vegetative + disfunctii neurologice (aura) tranzitorii
apare mai frecvent spre adolescenta si la adultul tinar
mai rara decit migrena comuna – cca 15% din copiii migrenosi
cel mai frecvent aura preceda cefaleea
MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) - AURA
tulburări vizuale: scintilaţii, vedere înceţoşată, hemianopsie, S. Alice in Tara Minunilor – cel mai des
tulburări senzitive şi motorii: disestezii ale membrelor si zonei periorale, deficite motorii tranzitorii, afazie, confuzie,
semne de trunchi cerebral
instalarea aurei  5 – 20 minute (evolutie lenta), persistă maximum 1 oră, disparitia ei coincide de cele mai multe
ori cu aparitia cefaleei

4
daca fenomenele neurologice apartin unui hemicorp cefaleea va aparea in hemicraniul opus

MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) – CEFALEEA, SEMNELE VEGETATIVE ASOCIATE

cefaleea urmează aura de obicei
au aceleaşi caracteristici ca cele din migrena comună
pot avea uneori intensitate mult mai mică decât severitatea fenomenelor neurologice
VARIANTELE DE MIGRENĂ
asociere de disfuncţii neurologice tranzitorii recurente, fără cefalee, la copii care au istoric familial de migrenă
de obicei este vorba despre copii:
de vârstă mică
care vor avea ulterior migrenă

VARIANTELE DE MIGRENĂ
Vertijul paroxistic benign
Vărsăturile ciclice (s. periodic)
Migrena abdominală
+/- Torticolisul paroxistic benign al sugarului
TRATAMENTUL MIGRENEI
Constă în

Tratamentul acut al atacului

Tratamentul profilactic, pentru reducerea frecventei atacurilor

Se folosesc mijloace nefarmacologice şi farmacologice

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS – măsurile generale

copilul va fi sfătuit să se întindă într-o cameră întunecoasă şi liniştită

se va evita orice tip de stimulare senzorială
somnul care urmează reprezintă de fapt cel mai important tratament antimigrenos

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente

Obiectivele tratamentului:
cuparea cefaleii migrenoase
cuparea simptomelor asociate,
inducerea somnului

Tipuri de substanţe:
medicamente analgezice,
abortive ale atacului migrenos,
antiemetice / propulsive
eventual sedative,
administrarea de fluide iv.

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente

Sugestii pentru aplicarea acestui tip de tratament:
evitarea abuzului - există posibilitatea unor episoade de tip “rebound headache”
durerea să fie tratată precoce în cursul unui atac, pentru a preveni creşterea intensităţii ei; prelungirea
intervalului de timp până la administrarea de analgezice va duce la un control mai dificil al durerii
dozele administrate, în special în cazul analgezicelor nesteroidiene trebuie să fie suficient de mari (dar
adecvate greutăţii corporale) pentru o eficienţă a tratamentului acut

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - analgezice

ibuprofen (10 mg/kgc/doza)
paracetamol (15 mg/kgc/doza)
naproxen (5 mg/kgc/doza)

5
 dacă simptomele reapar dozele pot fi repetate într-un interval de 2 ore

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - antiemetice

medicamente propulsive (Metoclopramid 0,1mg/kgc/doza) - atacurile migrenoase se însoţesc uneori de

stază gastrică, cu absorbţie încetinită a medicamentelor antimigrenoase
medicamentele antiemetice - Metoclopramid, Prometazina (0,5 mg/kgc/doza);

TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS – abortivele atacului

ERGOTAMINA – agonist alfa adrenergic si serotoninergic, doza de 1-2 mg p.o sau s.l la debutul atacului
DIHIDROERGOTAMINA – mecanism similar, la copii > 6 ani, 0,1-0,5 mg iv in timp de 3 minute;
SUMATRIPTAN – agonist selectiv al receptorilor serotoninergici 5-HT1, la copii >12 ani, doza de 25-50 mg p.o;
TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – măsurile generale
respectarea orarului meselor si program ordonat de somn

evitarea alimentelor si substantelor care ii pot declansa atacuri migrenoase: tiramina din brinzeturile fermentate,
nitritii si nitratii, glutamatul monosodic, aspartamul
evitarea expunerii prelungite la TV si computer, evitarea luminii fluorescente, intermitente sau stralucitoare
efectuarea de exercitii fizice insa nu excesive
evitarea stres-ului scolar excesiv
TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – INDICAŢII
atacurile migrenoase interferă cu viaţa socială a copilului - frecvenţă > de 2 / săptămână, absenteism şcolar
atacuri migrenoase complicate = semne neurologiece severe
atacuri migrenoase care nu răspund la tratamentele acute (analgezice, abortive)

TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – medicamente

Flunarizina
Propranolol
Amitriptilina
Ciproheptadina
Valproat de sodiu, topiramat
Riboflavina

bilanţ al eficacităţii medicamentelor – după câteva săptamâni

medicamentul se dovedeste eficace – se continuă tratamentul timp de 4 – 6 luni

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ = cefalee ale cărei caracteristici (severitate şi frecvenţă) cresc o dată cu
trecerea timpului (săpt, luni), la care de obicei se asociază şi alte semne gen. şi neurologice
cefalee simptomatica de cele mai multe ori, presupunind prezenta unui proces patologic intracranian

Posibilitati etiologice:
Procese expansive intracraniene – tumori, abcese, parazitoze cerebrale
Hidrocefalie
Hematom subdural cronic
S. de hipertensiune intracraniană idiopatică

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ - caracteristici

se datoreaza:
tracţionării vaselor prin cresterea presiunii intracraniene
infiltrarii vaselor, durei sau periostului de catre un proces tumoral
este de obicei frecventa (mai multe ori / saptamina), mai severa dimineata si poate sa se amelioreze pe parcursul zilei
sau dupa varsatura
este agravata de stranut, tuse, efort (care cresc presiunea intracraniana)
poate trezi copilul din somn

6
 CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ – alte simptome şi semne
greata, varsaturi  s. de HIC
edem papilar
letargie, tulburări de comportament
semne neurologice focale, tulburari vizuale datorita edemului papilar persistent
atitudine particulara cu capul inclinat (tumorile de fosa posterioara)

CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ = cefalee cu apariţie frecventă dar ale cărei caracteristici nu se modifică
o dată cu trecerea timpului, şi care nu se asociază cu semne generale
şi neurologice
 afecteaza mai frecvent adolescentii (fetele> baietii), mult mai rar copiii < 10 ani

CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - caracteristici

intensitate moderată, nu afecteaza activitatea (mai ales pe cea extrascolara - de exemplu, nu apare in week-end)
are caracter de banda (“ii stringe capul”), FT bilateral
zilnică sau aproape zilnică, uneori episodică, cronică
în conditii stresante (stres scolar, familie dezorganizata)
copilul nu cauta sa doarma si somnul nu amelioreaza semnificativ cefaleea
rareori se asociaza cu greata sau varsaturi, oboseala, ameteli, dar nu se asociaza cu semne neurologice
CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - tratament

Măsuri nefarmacologice
psihoterapie
consilierea familiei

Măsuri farmacologice
se vor evita analgezicele, mai ales atunci cind cefaleea este zilnica si persistenta
amitriptilina – f. eficace in asociere cu masurile nefarmacologice
este necesar un tratament de citeva luni, cu evaluari periodice
CEFALEEA MIXTĂ

frecvent este vorba despre o cefalee acută recurentă (migrenă) care din diferite motive se transformă în cefalee
cronică neprogresivă
cauza frecventă  abuzul de analgezice
tratamentul  întreruperea analgezicelor, evtl amitriptilină doze mici (10 mg/zi)