Afeciunile Vasculare

Cerebrale i VERTIJUL
Concepii actuale despre
patogenie i tratament
M. Gavriliuc
Ameeal. Vertij. Lipotimie. Lein.
Sincop.
3-4% din toate adresrile
10% din adresrile la neurolog

Se numete VERTIJ
senzaia pe care o are
bolnavul c lumea
nconjurtoare se
nvrtete n jurul lui
sau c nsui corpul lui
se deplaseaz n spaiu.



Simptomatologia vertijului (n=10355)
Senzaia de legnare
Senzaia de rotaie
Instabilitate
Greuri
Tendin spre cdere
ntuneric n faa ochilor
Vom
Colaps
Senzaia de salt
39%
36%
36%
30%
20%
20%
15%
6%
5%
Oosterveld, 1999
Factorii etiologici principali care conduc la
VERTIJ:
Maladiile urechii interne sau medii;
Bolile sistemului nervos central;
Leziuni ale gtului, inclusiv cele degenerative-
distrofice;
Modificri ale coloanei cervicale;
Cauze metabolice sau hematologice;
Dereglri induse de droguri;
Boli infecioase;
Tulburri cardiogene;
etc.
Vertijul ca problem social
La vertij nu se poate acomoda
nimeni
Tulburri severe de ortostaiune i coordinaie, inclusiv
cderi brute n asociere cu tulburri vegetative i vome
repetate, car nu amelioreaz starea bolnavului, tulburarea
progresiv a acuitii auditive. Toate aceste modificri l
lipsesc pe pacient de a avea un mod obinuit de via i de
ai ndeplini calitativ obligaiile de serviciu, ceia ce l impune
deseori s-i schimbe profesia, sau este cauza invalidizrii.
Pacienii, care sufer de vertij nu pot lucra n producere unde
este sporit nivelul de glgie, vibraiune, la nlime, nu pot
face serviciul n aviaie sau la marin.
ORIENTAREA SPAIAL I POSTURA.
VERTIJUL FIZIOLOGIC.
1. SISTEMUL SOMATOSENZORIAL

2. SISTEMUL VIZUAL

3. SISTEMUL VESTIBULAR
Vertijul fiziologic este o atare
disfuncionalitate ntre aceste trei
sisteme i explic rul de mare, rul de
main, vertijul de vid, vertijul vizual
(cinema), rul de spaiu, vertijul de
nlime.
VERTIJUL PATOLOGIC
rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial
sau vestibular.
Un vertij vizual este provocat de ochelari noi sau
nepotrivii sau de o parez brutal a unui muchi
ocular cu diplopie; n asemenea circumstane
sistemul nervos central compenseaz rapid efectele
vertijului.
VERTIJUL PATOLOGIC
rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial
sau vestibular.
Un vertij somatosenzorial, rar izolat, este n
general dat de o neuropatie periferic ce diminu
aferenele senzoriale necesare compensrii
centrale, n caz de alterare a sistemului vizual sau
centrale.
VERTIJUL PATOLOGIC
rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial
sau vestibular.
Cauza cea mai fecvent de vertij patologic este
disfuncionarea vestibular.
ANATOMIA URECHII INTERNE
Urechea intern se afl n interiorul unui complex
sofisticat de caviti comunicante din interiorul
osului temporal, care formeaz labirintul osos. Tot
sistemul este umplut cu perilimf un lichid apos,
transparent. n perilimf este suspendat labirintul
membranos, umplut cu endolimf (calitativ se
deosebete de perilimf), care prin micarea sa
produce excitarea elementelor receptoare ale
urechii interne. n mod normal comunicarea dintre
lichidul perilimfatic i endolifatic lipsete.
SISTEMUL VESTIBULAR.
Labirintul osos.
ANATOMIA URECHII INTERNE
Ductus
semicirculares
Vestibulum
Cohlea
Foramen ovale
Foramen rotundum
Utriculum
Ductus
semicirculares
(micare de rotaie)
o
ghj
Sacculum
df
Endolimfa
Sacculus endolymphaticus
Ductus
cohlearis
Micare
rectilinie i
poziie
L
A
B
I
R
I
N
T

O
S
O
S

L
A
B
I
R
I
N
T

M
E
M
B
R
A
N
O
S

ANATOMIA URECHII INTERNE
Urechea intern conine structuri responsabile de funcia
susinerii echilibrului i de acuitate auditiv.
Funcia de echilibru:
1. Vestibulum (utriculus + sacculus). Micarea endolimfei.
2. Ductus semicirculares cu ampulae. Fora de greutate.
Funcia de acuitate auditiv:
3. Cohlea. Vibraii acustice.
SISTEMUL VESTIBULAR
Utricculus (macula
sacculi) et Sacculus
(macula utriculi) sunt
responsabili de
recepionarea
informaiei
referitoare la
modificarea
poziiei capului n
cmpul de
gravitate i
acceleraii
rectiliniare
(nainte-napoi,
la stnga - la
dreapta).
SISTEMUL VESTIBULAR
Canalele semicirculare
sunt responsabile de
informaia referitoare
la rotaia capului n
orice plan al spaiului.
Micarea endolimfei
determin excitarea
celulelor ciliate cu
generare de impuls
bioelectric.
SISTEMUL VESTIBULAR
NUCLEII VESTIBULARI:
1. Superior (Bechterew)
2. Lateral (Deiters)
3. Medial (triunghiular,
Schwalbe)
4. Nucleul rdcinii
descendente Roller.
SISTEMUL VESTIBULAR
SISTEMUL VESTIBULAR
14
10
9
4
2
3
1 calea vestibulo-spinal; 2 canalele
semicirculare; 3 ganglionul vestibular; 4-
rdcina vestibular; 5 - nucleul vestibular
inferior; 6 nucleul vestibular medial; 7
nucleul vestibular lateral; 8 nucleul
vestibular superior; 9 nucleus cerebellaris
fastigius; 10 nucleul cerebelos dinat; 11
fasciculul longitudinal medial; 12 nucleul
nervului abducens; 13 formaia reticulat;
14 pedunculul cerebelos superior; 15
nucleul rou; 16 nucleul nervului
oculomotor comun; 17 nucleul fasciculului
longitudinal medial; 18 nucleul lentiform;
19 tuberculul optic; 20 scoara parietal;
21 scoara temporal.
SISTEMUL VESTIBULAR
Are conexiuni funcionale importante
cu sistemul:
- OCULOMOTOR
- COHLEAR
- SPINOCEREBELOS
SISTEMUL VESTIBULAR
Tipurile de reflexe:
1. VESTIBULO-OCULAR
Fixarea privirii asupra obiectelor
urmrite, realizeaz imaginea
permanent pe retin.
2. VESTIBULO-SPINAL
Determin poziia capului i trunchiului
corpului, necesare pentru realizarea
micrilor coordonate i meninerea
poziiei verticale.
VERTIJUL VESTIBULAR
Este determinat de suferina sistemului vestibular:
- Central
- De conducere
- Periferic
Se manifest prin senzaia iluzorie de deplasare a
corpului propriu sau a obiectelor din jur.
Patogenia vertijului este determinat de afectarea
prii periferice i / sau centrale a analizatorului
vestibular
Zonele de lezare, ce
provoac vertij
vestibular de tip
central
Zonele de lezare,
responsabile de vertijul
vestibular de conducere
Sediul leziunilor ce
provoac vertij vestibular
de tip periferic
VERTIJUL VESTIBULAR
Pacientul are senzaia de:
- Rotaie
- Cdere
- nclinare
- Cltinare (Legnare)
VERTIJUL VESTIBULAR
n strile acute se asociaz cu:
- Dereglri vegetative (greuri, vom, transpiraii)
- Anxietate
- Dereglri de echilibru
- Nistagmus
VERTIJUL VESTIBULAR
Examenul clinic cuprinde:
1. Nistagmusul.
2. Probele de coordonare (indice-nas, clci-genunchi,
indice-ciocna, etc.).
2. Proba Romberg.
3. Proba Brny.
4. Proba Babinski-Weil.
5. Proba Unterberg.
6. Mersul pe linie dreapt cu ochii deschii i nchii.
Pacientul este invitat
s stea n poziie
vertical, cu
picioarele alipite.
Dup ce se constat
c i poate menine
aceast poziie,
pacientul este invitat
s nchid ochii. n
mod normal
pacientul nu
oscileaz.
Proba ROMBERG
Pacientul este invitat s se
aeze pe un scaun, cu spatele
bine rezemat i s ntind
nainte i paralel braele.
Examinatorul se aeaz n faa
bolnavului, marcnd poziia
degetelor indicatoare ale
acestuia cu propriile sale
degete, fixate n prelungirea
celor ale pacientului, fr ns a
le atinge. Dup nchiderea
ochilor, se menine poziia
braelor. n sindroamele
vestibulare se observ o deviere
tonic a braelor, de obicei spre
partea bolnav, prin aciunea
fasciculului vestibulospinal.
Proba BRNY
Pacientul este solicitat s
mearg cte 5 pai
nainte i napoi (fr s
se ntoarc), cu ochii
nchii. n suferinele
vestibulare, bolnavul
deviaz (n mersul nainte
de partea labirintului
lezat iar napoi, de partea
opus), astfel nct liniile
micrilor a 7-8 excursii
realizeaz o form de
stea, motiv pentru care
aceast prob se mai
numete i proba
mersului n stea.
Proba BABINSKI-WEIL
Pacientul st cu ochii
nchii i ntinde
minile nainte
orizontal. Apoi
execut un mers pe
loc cu ridicare
maxim a
genunchilor. n cazul
unei suferine
vestibulare pacientul
efectueaz rotaii n
jurul axei proprii.
Proba UNTERBERG
Metodele complementare de examinare:
Stabilografia computerizat;
Electronistagmografia;
Audiometria computerizat;
Emisia otoacustic;
Rezonana Magnetic Cerebral;
Rezonana Magnetic Cervical;
Ultrasonografia Doppler a vaselor Magistrale
Cervico-Cerebrale.

VERTIJUL VESTIBULAR
Maladiile:
1. Neuronit Vestibular
2. Vertij Poziional Benign.
3. Vertij Posttraumatic.
4. Boal (Sindrom) Mnire.
5. Labirintit.
6. Ischemie de trunchi cerebral.
7. Ictus cerebelos.
8. Disfuncie vestibular cronic.
NEURONITA VESTIBULAR
(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)
Acuze i anamnestic.
Acces de lung durat de vertij cu greuri, vom,
dereglri de echilibru i anxietate. Simptomele se
intensific la micarea capului sau la schimbarea poziiei
capului. Bolnavul st la pat.
Manifestri clinice.
NISTAGMUS. Spontan. Componenta lent este
orientat spre urechea bolnav.
TINNITUS. Acuitatea auditiv nu sufer.
NEURONITA VESTIBULAR
(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)
TRATAMENT
H
1
-BLOCATORI
Dimenhidrinat, diphenhidrinat, meclozin, ciclizin.
Efect secundar: sedare, somnolen, uscciunea cavitii
bucale, dereglri de acomodare.
ANTICOLINERGICE Scopolamin (plasture). Efectele
secundare i contraindicaiile corespund M-
colinoblocatoarelor. !!! La vrstnici poate provoca
psihoz sau retenie acut de urin.
NEURONITA VESTIBULAR
(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)
TRATAMENT
FENOTIAZINE
Clorpromazin, proclorperazin, prometazin. Efect
secundar: tulburri extrapiramidale, somnolen.
SIMPATOMIMETICI Amfetamine
(n combinaie cu scopolamina sunt utilizate n
profilaxia vertijului i strii de ru la cosmonaui).
Provoac dependen medicamentoas rapid.
Efedrina poteneaz aciunea altor droguri
vestibulolitice. Posed efect psihostimulator.
NEURONITA VESTIBULAR
(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)
TRATAMENT
TRANCHILIZANTE
Efect anxiolitic n combinaie cu aciunie
antihistaminic.
DURATA TRATAMENTULUI
Medicaia se sisteaz ndat ce vertijul diminueaz sau
dispare. n cazul cnd unul din medicamente nu este
efectiv, se indic altul. Nici unul din vestibulolitice nu
are aciune suficient, se caut combinaii (de exemplu
colinoblocator i simpatomimetic).
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL VERTIJULUI
VESTIBULAR
Medicamentul
Durata
aciunii,
ore
Doza pentru maturi, per os
Expresia
efectului
sedativ
Alte ci de
administrare
Ciclizin 4 - 6 50 mg fiecare 6 ore + i/m
Dimenhidrinat
/ dedalon
4 - 6 25 - 50 mg fiecare 6 ore ++
Rectal, i/m,
i/v
Difenhidramin
/ dimedrol
4 - 6 25 - 50 mg fiecare 6 ore ++ i/m, i/v
Meclozin /
emetostop
12 - 24
12,5 25 mg fiecare 12
24 ore
+
Prometazin /
pipolfen
4 - 6 25 mg fiecare 6 ore ++
Rectal, i/m,
i/v
Scopolamin
72
(plasture)
0,5 mg (plasture) + Per os, i/v
Hidroxizin /
atarax
4 - 6 25-100 mg 3 ori/24 ore ++ i/m
Efedrin 4 - 6 25 mg fiecare 6 ore - i/m
NEURONITA VESTIBULAR
(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)
TRATAMENT
REGIMUL de pat timp de 1-2 zile ntr-o camer
ntunecoas.
FIXAREA PRIVIRII pe un obiect din apropiere.
Este mai eficient dect ochii inui nchii.
RELAXAREA PSIHOLOGIC
NEURONITA VESTIBULAR
(vestibulopatie periferic acut, neurit vestibular)
TRATAMENT
INFUZII intravenoase de soluii n cazul vomelor
repetate cu scopul prevenirii deshidratrii.
GIMNASTIC VESTIBULAR
1. Exerciii de dezvoltare a adaptrii vestibulare. Se
repet acele poziii i micri, care provoac vertijul.
2. Exerciii de antrenare a echilibrului.
VERTIJ POZIIONAL BENIGN
Date generale.
Este cea mai frecvent tulburare vestibular. Se manifest
exclusiv la micarea capului, n special nainte-napoi.
Dureaz cteva secunde.
Etiologie.
- Traumatism cranio-cerebral
- Infecii virale
- Otit medie sau stapedectomie
- Intoxicaii (alcool, barbiturate) -
Idiopatic (cupulolitiaz: proces degenerescent cu depuneri
otoconiale n cupula canalului semicircular frontal)
Examen clinic.
Proba Nilen Barany:
Pacientului aflat n poziie
eznd i se nclin napoi
capul la 45
0
, dup ce el este
lsat pe spate. Proba se
repet rotind capul nclinat
spre dreapta, apoi spre
stnga. Rezultatul se
apreciaz n conformitate cu
apariia nistagmusului i
vertijului. Importan de
diagnostic are perioada de
laten, durata, direcia i
istovirea nistagmusului.
VERTIJ POZIIONAL BENIGN
Proba Nilen-Barany n nistagmusul poziional
Leziunea urechii interne Leziunea trunchiului
cerebral
Perioada de laten a
nistagmusului
2-20 s Lipsete
Durata nistagmusului < 30 s > 30 s
Istovirea nistagmusului Dispare la repetarea probei Se menine la repetarea
probei
Direcionarea nistagmusului
n poziia respectiv a
capului
Aceiai Se poate modifica

Intensitatea vertijului Grav Uoar sau lipsete
Poziia capului Vertijul e prezent doar ntr-o
anumit poziie a capului
Poate s apar n orice
poziie a capului
Exemple clinice Vertij poziional benign vanomul de nerv cohleo-
vestibular, ischemie
tranzitorie de trunchi
cerebral, scleroz multipl
VERTIJ POZIIONAL BENIGN
EVOLUIE
Poate fi foarte variat.
De cele mai dese ori vertijul se rezolv desinestttor,
recidivnd peste luni i ani.
Uneori accesul de vertij poziional benign se poate
ntmpla doar o singur dat n via.
Foarte rar are evoluie cronic.
VERTIJ POZIIONAL BENIGN
TRATAMENT
MEDICAIA simptomatic este identic cu cea
prezentat pentru neuronit vestibular.
GIMNASTIC VESTIBULAR
Exerciii de dezvoltare a adaptrii vestibulare. Se repet
acele poziii i micri, care provoac vertijul.
Bolnavilor li se recomand s menin capul timp de 30
secunde n acea poziie care provoac vertijul, repetnd
manevra de 5 ori fiecare cteva ore.
PSIHOTERAPIE
VERTIJ POSTTRAUMATIC
Date generale.
n pofida faptului c labirintul este protejat de nveliul
osos, membranele lui sunt foarte sensibile la aciunea
agentului traumatic.
1. Vertij posttraumatic acut. Grea, vom, ndat dup
traumatism ca rezultat al deconectrii unuia din
labirintele semicirculare (comoie de labirint). Vertijul
poart caracter permanent. Nistagmus cu faz latent
ndreptat spre partea lezat. Simptomatologia crete la
micarea capului, atunci cnd labirintul lezat se afl n
poziie inferioar.
VERTIJ POSTTRAUMATIC ACUT
TRATAMENT
Medicaie vestibulolitic.
Scopolamina s-a dovedit a fi cea mai efectiv n faza acut.
Meclozin i dimenhidrinat sunt indicate pentru tratamentul
de lung durat. Ameliorarea spontan survine n primele
zile. Apoi are loc o ncetinire a procesului de nsntoire cu
vindecare complet n decurs de 1-3 luni.
BOALA (sindromul) MNIRE
mile-Antoine Mnire l-a descris nc din 1861 sub
denumirea de vertij labirintic .
Accese de vertij labirintic sever exprimat cu durat de la
cteva minute pn la cteva ore.
Triada clinic:
1. Vertij.
2. Tinnitus.
3. Surditate.
BOALA (sindromul) MNIRE
Patogenie. Se modific cantitatea i calitatea endolimfei.
Hidrops labirintic (hidropizia labirintic).
Sacula crete n dimensiuni vertij.
Membrana Reisner se ntinde, au loc perforri ale ei.
Endolimfa i perilimfa se amestec, celulele receptoare i
pierd capacitatea de funcionare normal.
Au loc modificri ireversibile n structura otoliilor i
organul Corti.
BOALA (sindromul) MNIRE
A. Otolii normali. B. Otolii n boala Mnire.
BOALA (sindromul) MNIRE
Debutul crizei este brutal, iar vertijul se nsoete de
puternice manifestri vegetative, constnd din greuri,
vrsturi, transpiraie, tulburri vasomotorii.
Bolnavul st culcat i nemicat, deoarece cea mai mic
deplasare a capului activeaz vertijul i fenomenele
vegetative. Fenomenele vertiginoase pot fi rotatorii n cele
trei ale spaiului sau liniare, n plan orizontal sau vertical
(senzaie de ascensor). Examinrile clinice i suplimentare
otovestibulare sunt totdeauna pozitive.
BOALA (sindromul) MNIRE
TRATAMENTUL
Diet cu coninut sczut de natriu, n asociere cu diuretice.
Tranchilizante, neuroleptice, sruri de litiu, blocada
ganglionului stelat, vasoactive (acid nicotinic,izoxuprin,
papaverin, infuzie i/v de histamin) ineficient.
Eficien de tratament a demonstrat doar BETAHISTINA,
care contribuie la prevenirea acceselor.
BOALA (sindromul) MNIRE
TRATAMENTUL
Tratament chirurgical:
- untarea sacului endolimfatic (reduce vertijul n 70%
cazuri, la 45% bolnavi, totui, continu s creasc
surditatea);
- introducerea intratimpanic sau parenteral de
medicamente ototoxice (gentamicin sau streptomicin)
stopeaz accesele de vertij, dar conduce spre o tulburare
permanent a echilibrului i surditate;
- operaii destructive (ntreruperea selectiv transtemporal
a integritii poriunii vestibulare a nervului
vestibulocohlear, labirintectomia vestibuloectomia
translabirintic) se indic n cazul vertijului violent i
surditate unilateral sever).
BOALA (sindromul) MNIRE
Diagnosticul diferenial
Tumor de unghi ponto-cerebelos
acufene, diminuarea acuitii auditive,
dereglri de echilibru i extrem de rar
accese de vertij
Labirintit infecioas, fistul
perilimfatic, sindromul Kogan,
sindromul viscozitii sanguine crescute
Sifilisul congenital. Se manifest n
vrsta medie i poate imita sindromul
Mnire. T. Pallidum provoac o
inflamaie cronic, care conduce la
hidrops i degenerare labirintic. Toi
bolnavii cu simptomatologie de sindrom
Mnire bilateral necesit a fi
investigai serologic n vederea unei
forme latente de sifilis.
LABIRINTIT
1. Labirintit viral.
Afectarea organului auditiv i vestibular are loc ntr-un ir
de infecii virale:
- Grip
- Herpes
- Rujeol
- Parotit epidemic
- Hepatit viral
- Rubeol
- Virusul Epstein-Barr
Majoritatea bolnavilor se vindec spontan.
ISCHEMIA TRANZITORIE A TRUNCHIULUI
CEREBRAL
Manifestri clinice
Vertij vestibular, tulburri de echilibru
+
Diplopie, Disartrie, Dereglri de sensibilitate pe fa sau
extremiti, Ataxie, Hemiparez, sindrom Horner, Strabism
uor exprimat, Oftalmoplegie internuclear, Nistagmus
central, altern sau vertical, Nistagmus poziional.

Proba NILEN - BRNY are importan de diagnostic.
Vertijul n afeciunile vasculare cerebrale este determinat att
de dereglarea circuitului sanguin n nucleii vestibulari, ct i
dereglri ale hemodinamicii urechii interne
(Alekseeva N.S., 2003,
lnikov .., 2001)
SISTEMUL HISTAMINERGIC
Sunt cunoscute trei tipuri
de receptori ai histaminei:
H
1

H
2

H
3
- presinaptici
postsinaptici
SISTEMUL HISTAMINERGIC
Efectul histaminei asupra receptorilor H
1
:
- Dilatarea capilarelor
- Spasmul muchilor netezi ai tractului gastrointestinal
i bronilor
- Creterea secreiei de sput n cile respiratorii
SISTEMUL HISTAMINERGIC
Receptorii H
2
sunt localizai n miocard, stomac, uter i
sistem nervos central. Excitarea lor provoac:
- Hipersecreie gastric i bronic.
- Creterea activitii cardiace.
SISTEMUL HISTAMINERGIC
Receptorii H
3
sunt localizai presinaptic. Prezena
receptorilor H
3
a fost demonstrat n:
- Sistemul nervos central
- Pulmoni
- Tegumente
-Tract gastrointestinal
- Parenchim cerebral.
Histamina n concentraii mici excit receptorii H
3
,
blocnd sinteza i eliminarea histaminei din neuronii
histaminergici, ceia ce conduce la frnarea spasmului
bronilor, de unde i denumirea de autoreceptori.
VERTIJUL. Algoritm de diagnostic.
Bolnavul acuz
vertij
Senzaia iluzorie de micare a
lumii nconjurtoare (vertij
vestibular)
Senzaia c este aproape de
ai pierde contiena (stare
presincopal)
Dereglri de echilibru
Senzaia de ru intern
Tulburri
vestibulare
Tulburri
cardio-
circulatorii
Afeciuni
neurologice
Afeciuni
psihice
VERTIJUL. Algoritm de diagnostic.
Senzaia iluzorie de
micare a lumii
nconjurtoare
(vertij vestibular)
Tulburri
vestibulare
Periferice
Centrale
Vertij funcional (stare de ru)
Neuronit vestibular
Vertij poziional benign Sindrom
Mnire Vertij
posttraumatic
Ischemie de trunchi cerebral
Scleroz multipl
Tumori de fos cranian
posterioar
Migren bazilar