Sunteți pe pagina 1din 64

MOTTO

Pentru a fi desvrite , arta i meteugul medicinii , trebuie


s izvorasc din dragoste
PARACESUS

MOTIVATIA LUCRARII
Mi-am ales aceasta tema, deoarece fracturile se intalnesc frecvent la toate varstele,
dar mai ales la varste active, iar in ultimul timp numarul accidentelor de circulatie sunt in
crestere.
Ca procentaj fracturile reprezinta 10 - 20% din totalul traumatismelor si sunt de 10 ori
mai frecvente decat luxatiile.
Rolul asistententului medical in nursingul acestei afectiuni este extrem de
important, incepand cu dirijarea bolnavilor care au suferit o fractura spre serviciul de
specialitate cat si ingrijirile si nevoile de care trebuie sa beneficieze.
Nu este de neglijat nici componenta psihica a bolnavului in fracturi care de multe
ori este imobilizat la pat, devenind mai irascibil si unde rolul asistentei medicale este de al incuraja si de a-l introduce in viata sociala cat mai rapid.
Educatia sanitara prin mediatizare, prin toate mijloacele pe care asistentul medical
trebuie sa le faca vizavi de fracturile patologice la personae in varsta este tot de avengura
asistentului medical.

CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ANTEBRATULUI
Oasele antebratului
Antebratul are doua oase paralele unul situate in prelungirea degetului mic , numit
ulna , si altul situat in prelungirea policelui , numit radius. Aceste doua oase se articuleaza
prin epifizele lor, ramanand insa distantate la nivelul cotului , iar radiusul in formarea
articultiei radiocarpiene.( Fig.1).
Fig.1 Radius si ulna
Diafizele celor doua oase sunt prismatice
triunghiulare ; fiecare prezinta deci trei fete si trei
margini. Orientarea acestor elemente descriptive, este
usor de retinut , daca tinem seama de aceasta forma
prismatic-triunghiulara a diafizelor, ce se privesc
printr-una din marginile lor, numita margine
interosoasa, care delimiteaza spatiul interosos.
Cubitusul ( ulna) prezinta , in plan sagital, o
curbura foarte discreta si lina. Vazut din fata , el
formeaza un S italic cu curburi putin accentuate; in
cele 2/3 inferioare, diafiza este in cea mai mare parte
rectilinie.
Radiusul
prezinta
o
morfologie
mai
accidentata,
prezentand
doua
particularitati
fundamentale:
lungimea este cu 4 mm superioara
segmentului comun din cubitus; aceasta diferenta este indispensabila infasurarii
radiusului in jurul cubitusului;
curburile ,mai accentuate ca cele ale cubitusului.
In plan sagital, acest os prezinta si el o curbura lina cu o cavitate anterioara ,iar in
plan frontal , se succeda doua curburi : una superioara , lunga de cativa centimetri , cu
convexitate interna , avand varful pe tuberozitatea bicipitala, ( cotul supinator) , si o alta
inferioara , care ocupa 4/5 din os, concave inauntru , mai accentuate decat cea superioara
( cotul pronator). Aceste doua curburi fac ca radiusul sa prezinte forma unei manivele , pe
care o actioneaza muschii prosupinatori , pentru a asigura miscarile de rotatie ale
antebratului.
Muchii antebratului
Muchii antebraului sunt grupati n trei regiuni : anterioar, lateral i posterioar.
Regiunea anterioara:
Cuprinde opt muchi , dispui n patru planuri :
a) primul plan este format din patru muchi , care n succesiunea lateromedial sunt:
muchii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului;
b) planul al doilea este format de flexorul superficial al degetelor;

c) planul al treilea este format de muchii flexor profund al degetelor i flexor lung al
policelui;
d) planul al patrulea este format de muchiul ptrat pronator.
Muchii regiunii au poriunile lor musculare spre partea proximal a antebraului ,
iar tendoanele spre partea distal. n grupul superficial, format de primele doua planuri ,
toti muschii iau nastere pe epicondilul medial, de unde si numele lor de
epitrohleeni.Muschii grupului profund , format de urmatoarele doua planuri , au originea
pe diafizele oaselor antebratului.
Regiunea posterioara:
Regiunea posterioara a antebratului este formata din opt muschi dispusi pe doua
planuri .
a) planul superficial , care contine patru muschi: extensorul degetelor, extensorul
degetului mic, extensorul ulnar al carpului si anconeul.
b)
planul profund , este reprezentat tot de patru muschi : lungul abductor al
policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui si extensorul
indexului.Ei formeaza la origine o masa musculara comuna , nedivizata , care apoi se
imparte in cei patru muschi.
Regiunea laterala
Regiunea laterala a antebratului cuprinde patru muschi , asezati pe doua planuri .
a) planul superficial, cu muschii brahioradial , lung extensor radial ala carpului si
scurt extensor radial al carpului .
b) planul profund este reprezentat de un singur muschi , muschiul supinator.
Fiziologie
Axul de rotatie al antebratului difera de axul median al acestui segment. El trece
sus prin cupusoara radiala, iar jos , prin capul cubital.
Pentru ca rotatia sa se efectueze in mod corect sunt obligatorii urmatoarele conditii:
sa fie pastrata inegalitatea relativa a lungimii celor doua oase;
sa fie nealterate curburile normale ale radiusului si cubitusului si in special cotul
pronator radial;
axul de rotatie antibrahial sa nu sufere nici o deviere;
punctele omologe sa fie conservate ; adica : daca , de exemplu, de pe urma unui
calus vicios , epifiza inferioara radiala este in pronatie , atunci cand capul radiusului este
in supinatie , este evident ca nu se va putea produce nici o miscare de rotatie.
Din toate acestea rezulta ca tratamentul acestor fracturi va fi conditionat de un
rezultat anatomic care nu poate tolera nici o imperfectie.

CAPITOLUL II
TRAUMATISMELE
2.1. TRAUMATISMUL definete ansamblul tulburrilor de ordin local i general
care se instaleaz consecutive aciunii asupra organismului a unei fore externe, denumit
n general agent vulnerant.Exist o mare varietate a acetora , ca i a modului lor de
aciune asupra organismului.
Dupa tipul agenilor vulnerani traumatismele pot fi: mecanice, termice ,
chimice,electrice, de radiatie, psihice, s.a.
Dupa caracterul lor trumele pot fi mparite n deschise i nchise.
n cele deschise sunt lezate tegumentele organismului, iar n cele nchise pielea i
mucoasele rmn intacte.
Leziunile traumatice nchise ale esuturilor moi se mpart n contuzii, entorse i
rupturi, comoii i compresiuni.
2.1.1.CONTUZIA
2.1.1.CONTUZIA se numete leziunea esuturilor i a organelor, fr s fie lezat
pielea prin aciunea directa a unui act de violen surd.
Tabloul clinic al contuziei se caracterizeaz prin durere, echimoz,
edematie,tulburri n funciile regiunilor lezate.
Tratamentul n prima perioada dupa contuzie este oprirea hemoragiei n esuturi ,
care se obine prin repaus, poziie ridicat i contractarea vaselor sanguine din regiunea
contuzionat folosind local rece i pansament compresiv , se administreaza analgetice.
2.1.2.ENTORSA
2.1.2.ENTORSA reprezint o leziune a esuturilor cu ruptur parial ns cu
pstrarea integritatii lor anatomice. Cel mai frecvent exemplu din acest grup de traume
este ntinderea ligamentelor din articulaie.
Tabloul clinic i tratamentul entorselor sunt asemntoare celor din contuzii.
2.1.3.FRACTURA denumete o ntrerupere total sau parial a continuitii unui
os , aprut n urma unui trumatism.
Exist mai multe clasificri ale fracturilor:
Dupa provenien pot fi congenitale i dobndite. Acestea se submpart la rndul lor
n fracturi deschise i nchise.
Deschise se numesc fracturile nsoite de distrugerea integritii tegumentelor,
adica atunci cand pericolul infeciei este destul de pronunat.
nchise sunt fracurile osoase n care pielea i mucoasele sunt ntregi i servesc
drept barier pentru factorii cauzatori de infecie din mediul nconjurtor.
Dup sediul lor fracturile se mpart n epifizare, metafizare i diafizare.
Dup direcia liniei lezrii fracturile se mpart n transversale,oblice, longitudinale,
spirale, cu eschile.
Mai deosebim : fracturi complete i incomplete.
Complete sunt fracturile n care linia fracturii trece prin ntregul os.
Incomplete apar atunci cnd este trumatizat numai o poriune a osului.
Distingem fracturi simple , complexe, asociate.
Simple se numesc fracturile nchise fr complicaii agravate.
Complexe sunt fracturile care prezinta pericol de complicaii.

Asociate sunt fracturile cu deplasare si fara deplasare.


2.2.SIMPTOMATOLOGIA
Fenomenele clinice ce se constat n fracturi pot fi mprite n locale i
generale. Semnele locale se mpart n semne de probabilitate i semne de certitudine.
Semnele locale de probabilitate:
durerea care apare in momentul fracturrii osului poate fi diferit ca
durat i intensitate;
deformarea regiunii sunt determinate de caracterul deplasrii
fragmentelor osoase;
dereglarea functiei sau impotena funcional.
Semnele locale de certitudine:
mobilitate anormal, adica existena unei micri unde aceasta nu exist n
mod normal;
crepidaie osoas se constat o dat cu provocarea mobilitaii anormale;
Provocarea cu scop diagnostic a crepidaiei osoase este interzis,aceasta
fiind perceput doar n mod ntampltor.
ntreruperea continuitii unui os ( prin palpare).
De reinut c aceste semne uneori nu apar n mod evident dar nu trebuie s
executm toate manevrele pentru a ne convinge asupra diagnosticului pentru c riscm a
avea diferite complicaii. Numai examenul radiologic poate certifica fractura , oferind
detalii asupra tipului fracturii.
Semnele clinice generale
Unele fracturi sunt nsoite de declanarea ocului traumatic.
Acesta reprezinta o reacie polietio patologic a organismului ca rspuns la
trumatismul acut provocat de un agent traumatic. Factorii principali de declanare a
ocului traumatic sunt:
Impulsul dureros acut din regiunea trumatizat;
Intoxicaia organismului cu produse de descompunere a esuturilor;
Pierderile de snge i plasm.
Apariia ocului poate fi favorizat de oboseal , insomnie, starea de nutriie, frig,
cldura excesiv.
Deosebim: stadiul erectil sau compensat al ocului ce se instaleaza n timpul
traumei i este de scurt durat. n aceast perioad se observ o excitaie psiho-motorie
foarte pronunat. Acest stadiu trece n stadiul torpid prin deprimare , inhibiie a
sistemului nervos i o slbire pronunat a tuturor funciilor vitale ale organismului.
Tabloul clinic al stadiului erectil al ocului a fost bine descris de vestitul chirurg
N.J. Pirogov:
Dac auzim gemetele i plnsetele unui rnit, cu faa lungit , deformat
spasmatic, schimonosit, palid, nvineit, cu pulsul dur i rapid, respiraie scurt i
frecvent, trebuie s-i acordm urgent ajutorul medical.
La fel de just i amplu a descris N.J. Pirogov i tabloul clinic al stadiului torpid:
Cu piciorul sau mna rupta st rnitul nemicat la punctul de prim ajutor. El nu strig

sau nu plnge de nimic. Corpul este rece, faa este palid, privirea este fixat undeva n
departare, pulsul filiform, abia perceptibil.El nu raspunde deloc la ntrebri, sau rspunde
n oapt, respiraia se aude cu greu, plaga i pielea sunt insensibile.
Prin urmare faza torpid a ocului se caracterizeaza prin diminuarea pronunat a
reaciilor la excitani, adinomie, apatie, hiporeflexie, inhibiia funciilor sistemului nervos
central, dar n deplin cunotin.
Faza torpid a ocului se mparte n trei stadii, dup gradul de gravitate al
manifestrilor clinice.
Criteriile principale de determinare ale gravitii ocului sunt:
T.A., pulsul;
Tensiunea venoas central;
Diureza;
Caracteristica tegumentelor- temperature i culoarea lor:
n ocul de gradul I:
Starea general a bolnavului este satisfctoare;
Paliditatea moderat a tegumentelor;
Pulsaii 90 -100 / minut;
T.A. maxim 90/100 minut;
Tensiunea venoas central 90 -100 mm a coloanei de ap;
Diureza mai mult de 30 ml /h;
n ocul de gradul II:
Starea bolnavului este de gravitate medie sau grav;
Tegumentele sunt palide, reci, uneori cianotice;
Pulsul 110-120/ minut;
T.A: 70-90 mm Hg;
Respiraia este artificial;
Tensiunea venoas central atinge 70-80 mm coloana de ap;
Diureza 25-30 ml/h.
n ocul de gradul III:
Starea bolnavului este foarte grav;
Tegumentele sunt reci, palide, cianotice;
Pulsul filiform : 120-140/ min;
T.A.:50-80 mm Hg;
Diureza mai puin de 20 ml/h
n toate cele trei stadii bolnavii i pstreaz starea de cunotin. Dac nu se acord
primul ajutor medical, ocul trece n fazele terminale, care se mpart astfel: Preagonia
starea bolnavului este foarte grav , fr cunotina, tegumentele cianotice, T.A. are mai
putin de 50 mmHg, pulsul este slab, filiform, aproape nu se determina, iar respiraia este
ritmic, superficial.
Agonia- starea bolnavului este foarte grav , cu respiraie aritmic, fr cunotin,
cu T.A. nedeterminat, iar pulsul se palpeaz cu greu la arterele carotide.
Moartea clinic lipsesc toate caracteristicile vitale ale organismului.
Moartea
biologic- intervine dupa 5-6 minute de moarte clinica, dac nu se iau la timp msuri de

reanimare a organismului i se caracterizeaz prin tulburri metabolice ireversibile. n


asemenea cazuri sunt inutile metodele de reanimare.
Tratamentul ocului traumatic
Este important ca personalul mediu s tie ca n situaia n care au survenit unele
agresiuni sau leziuni ce pot determina ocul dei faza de nceput poate fi asimptotic,
tratamentul trebuie nceput n aceast faz.
Pretratamentul ocului se aplic imediat dup agresiune, cnd nu se manifest
semne de gravitate, adesea reuindu-se prentampinarea decompensrii.
Pretratamentul ocului se va ncepe la locul accidentului i se va menine i pe
timpul transportului.
Msuri de ordin general care trebuie ntreprinse:
nlaturarea factorului socogen;
aprecierea rapid a strii funciilor vitale;
evaluarea rapid a leziunilor, hemostaza provizorie, imobilizarea
provizorie;
bolnavul va fi meninut n poziie orizontal cu membrele inferioare
ridicate;
nu se administreaz accidentailor n oc, nimic pe gur pan la precizarea
diagnosticului si internarea n spital;
Pretratamentul socului mai include:
puncionarea unei vene cu un ac de calibru mare pentru meninerea unei ci
venoase libere, necesara viitoarelor tratamente;
refacerea volemiei constituie o indicaie obligatorie de prim ordin n cadrul
masurilor de deocare sau presiuni rare, decompensri;
combaterea durerii prin administrare de analgezice;
dupa analgezie- sedare se completeaz pansamentele i imobilizarile provizorii
ale focarelor de fractur;
n timpul transportului la spital se continu msurile deja instituite:perfuzia,
terapia analgezic, urmarirea funciilor vitale, oxigenoterapia.

CAPITOLUL III
FRACTURILE OASELOR ANTEBRATULUI
3.1. FRACTURILE DIAFIZARE LA ADULT
Fracturile diafizare la adult ( fig.2) sunt relativ rare in raport cu cele ale copilului .
Aceste fracturi pot fi cauzate prin lovituri directe ,
traiectul de fractura gasindu-se la nivelul punctului
de impactare; in cazul loviturilor indirecte ( cadere pe
mana), flectarea fortata a oaselor duce de obicei la
fracturarea simultana a radiusului si cubitusului.
Anatomie patologica
Ca frecventa relative , repartizarea fracturilor este
urmatoarea: ambele oase , 55%; radiusul izolat ,
25%;cubitusul izolat , 20%,.
Ca nivel . cele mai multe fracturi ale ambelor oase
se afla in treimea medie; fracturile radiusului izolat
predomina in treimea inferioara , iar cele ale
cubitusului
in treimea superioara. Traiectul de
fractura este , de cele mai multe ori , transversal
( 77%).
Fig.2 Fractura diafizara a
oaselor antebratului
Deplasarea fragmentelor este diferita. Cand este fracturat numai cubitusul, angularea
se face de obicei cu varful in afara spre radius; cand este fracturat radiusul izolat ,
curbura lui pronatorie fie ca se mareste , fie ca se micsoreaza. Cand sunt fracturate
ambele oase , se pot produce angulari , realizandu-se aspecte in X , in H, in K,
deplasari in baioneta , deplasari dupa lungime ( ceea ce presupune o rupture mare de
a ligamentului interosos) si, in sfarsit , cea mai importanta deplasare decalajul.
Leziunile vasculare si nervoase asociate sunt practic exceptionale. In schimb, trebuie
insistat asupra posibilitatii lezarii partilor moi : dezlipiri periostice , ligamentare sau
musculare , susceptibile de a fi gasite la originea calcifierilor membranei interosoase.
Fracturile deschise prezinta, de asemenea , o gama intinsa de leziuni.
Tabloul clinic
In fracturile fara deplasare , tabloul clinic este sarac: durere, umflatura localizata si
apoi difuza , impotenta functionala relativa. Diagnosticul se precizeaza exclusiv
radiologic.
In fracturile complete , diagnosticul clinic este simplu : crepitatia si mobilitatea
anormala sunt evidente , iar impotenta functionala este totala . Scurtarea si deformarea
in baioneta a antebratului este si ea vizibila ,dar numai pana la aparitia edemului.
Fractura unui singur os este , clinic mai greu de diagnosticat.Examenul clinic cuprinde si
explorarea vasculonervoasa si a tegumentelor.

Radiografiile facute in cele doua incidente clasice, trebuie in mod obligatoriu , sa


cuprina cele doua articulatii radiocubitale.
Evolutie . Consolidarea fracturii de antebrat la adult necesita un minimum de 3 luni.
Complicatiile acestor fracturi sunt numeroase.
Calusurile vicioase sunt relativ frecvente, distigand:
calusurile in baioneta , relative bine tolerate , daca sunt discrete si simetrice;
calusurilecu incalecare , care risca sa modifice inegalitatea relativa a celor doua
oase;
calusurile angulate disimuleaza curbura pronatorie a radiusului;
calusurile cu decalaj sunt cel mai greu de evitat.
Din punct de vedere functional, calusurile vicioase au o mare importanta , ele putand
limita miscarile de rotatie ale antebratului.
Pseudoartrozele in imensa lor majoritate , au la baza o terapeutica gresita
( imobilizare insuficienta sau osteosinteza defectuoasa). De cele mai multe ori este vorba
de pseudoartoze stranse , care intereseaza unul sau ambele oase.Cele ale radiusului sunt
mai grave, jenand mult functia mainii si cu cat sunt mai joase , cu atat sunt mai
grave.Pseudoartozele cubitusului , din contra , sunt mai putin grave.
Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebratului la adult este ortopedic si
chirurgical.
Reducerea ortopedica , urmata de imobilizare gipsata, nu constituie deloc o
manevra simpla si rapida. Reducerea nu se face de obicei prin manevre pur manuale.
Pentru a se reusi , este necesar un dispozitiv de tractiune mecanica: bolnavul se afla in
decubit dorsal, cu bratul in abductie de 90 , iar antebratul fracturat, la verticala.
Contractia se exercita la nivelul bratului, iar tractiunea se realizeaza cu ajutorul unui
dispozitiv care fixeaza degetele, tragandu-le la zenit.Se obtine astfel o tractiune blanda,
progresiva, controlabila si variabila dupa caz;tractiunea se va mentine cam 10 minute
inainte de a se incepe manevrele de reducere cu scopul de a relaxa muschii. Reducerea ,
realizata prin tractiune si presiune manual pe fragmente, va corecta diferitele
deplasari.Cel mai greu se corecteaza decalajul fragmentelor. Compararea pozitiei
tuberozitatii bicipitale cu cea de pe partea opusa precizeaza, cu exactitate, pozitia de
supinatie a fragmentului radial superior.( Evans).
Contentia se face cu un aparat gipsat circulator care cuprinde treimea inferioara a
bratului , cu cotul flectat in unghi drept, antebratul si pumnul pana la capul
metacarpienelor , lasand degetele libere.
Supravegherea permanenta a aparatului gipsat si despicarea imediata in caz de
edem , cianoza sau tulburari vasculare constituie un adevarat imperativ terapeutic.
Indicatia aplicarii unui aparat gipsat se pune fie in cazuri usoare, fara deplasari , fie, din
contra, in fracturi cominutive , in care osteosinteza este practic imposibila.
In ciuda unor rezultate imediate bune, cazurile cu sechele serioase( calusuri
vicioase, pseudoartoze) , sunt inca destul de numeroase, ceea ce pledeaza pentru un
tratament chirurgical aplicat de la inceput.
Avantajul teoretic al tratamentului chirurgical consta in posibilitatea unei perfecte
reduceri anatomice.
Conditiile generale ale chirurgiei osoase trebuie sa fie respectate; pielea sa fie
impecabila , operatia sa se faca sub anestezie generala si sub garou pneumatic.

Reducerea se face bland , dupa deperiostari minime , incepandu-se cu reducerea


focarului celui mai stabil.
Mijloacele de contentie folosite sunt: osteosinteza prin cerclaj sau suruburi
( indicatii foarte rare ,intrucat fracturile oblice , cu bizou lung sunt si rare si atunci , in
vederea unui montaj solid , se prefera placile metalice ); osteosinteza centromedulara este
indicata numai la nivelul cubitusului; la nivelul radiusului , cu forma lui deturnata ,
introducerea unei tije foarte rigide , care sa realizeze un montaj solid determina
redresarea curburilor osului ( pentru acest motiv aplicarea lor la radius este foarte
restransa) ; reducerea simpla sangeranda si contentia gipsata sunt condamnabile , sub
gips survenind frecvent deplasari secundare; osteosinteza prin tutore fixat cu suruburi pe
corticala ramane mijlocul idel.
In ciuda montajului solid, se recomanda totusi , pentru 30-45 de zile , un aparat
gipsat protector , care va imobiliza cele doua articulatii adiacente.
Tratamentul complicatiilor se refera la:
tratamentul pseudoartrozelor , care foloseste in linii mari ,acelasi material de
sinteza , la care se va asocia grefa tibiala fixata cu suruburi;
tratamentul calusurilor vicioase; in deformarile unghiulare importante ale
antebratului , indicatia operatorie trebuie pusa cu toata circumspectia.
3.2. FRACTURILE LUXATII MONTEGGIA-STANCIULESCU
Ele constau intr-o leziune complexa: fractura cubitusului , de obicei de la unirea
treimii proximale cu treimea medie, si luxatia de obicei anterioara a radiusului.
Fara a fi o raritate , acest tip de fractura nu este totusi prea frecvent.
Varsta cu incidenta maxima este intre 5 si 9 ani.( Fig.3)
Mecanism. Socul poate fi
direct ( cadere pe antebrat sau o
lovitura primita pe atebratul
flectat , ridicat deasupra capului
intr-un gest reflex de aparare )
sau indirect ( cadere pe podul
palmei, cu antebratul in pronatie
fortata).
Fig.3 Fractura-Luxatia
Monteggia-Stanciulescu
Anatomie patologica . In aceasta fractura-luxatie, distingem doua varietati:
varietate tipica ( fractura in extensie Watson-Jones) , cu fragmentul cubital
proximal tras inainte de brahialul anterior, iar cel distal tras inapoi de muschii flexori si
extensori. Uneori luxatia anterioara a capului radial rupe ligamentul inelar si capsula
anterioara.Denuce considera totusi ca lezarea acestui ligament, pericapital nu este
obligatorie, si intr-un asemenea caz ligamentul poate constitui chiar o cauza a
ireductibilitatii ortopedice a capului radial;

10

in varietatea cu luxatie posterioara ( fractura in flexie Watson-Jones) traiectul este


foarte sus situat si cuprinde adeseori un al treilea fragment; capul radial luxat posterior
prezinta de obicei o mica fractura parcelara a marginii sale anterioare.
Studiu clinic. Forma tipica cand este recenta, permite diagnosticul cu
usurinta.Membrul privit din profil mai ales,prezinta o deformatie caracteristica: existenta
unei infundari pe fata postero-externa a antebratului, la cativa centimetri sub cot , si o
proeminenta anterioara a cupusoarei radiale.Din fata, diametrul transversal al cotului
pare micsorat, in schimb fiind largit cel antero-posterior.
La palpare se pot percepe crepitatiile diafizei cubitale, precum si vacuitatea
regiunii supracondiliene , in timp ce cupusoara radiala ruleaza sub piele. Miscarile de
pro-si supunatie sunt limitate prin dureri foarte mari.
Cand este vazut tardiv, edemul impiedica , sau in orice caz ingreuiaza acest
diagnostic. Cel mai bine este sa se efectueze o radiografie a intregului antebrat , ceea ce de
altfel trebuie facut in mod sistematic in fata oricarei fracturi de cubitus.
Complicatii. Exista posibila ivirea unor complicatii imediate: lezarea pielii, in
special la nivelul luxatiei cupusoarei radiale, fracturile asociate ( dubla de cubitus, de col
radial, de epitrohlee) si lezarea nervului radial.
Evolutie.Prognostic.Bine redusa si imobilizata , fractura Monteggia-Stanciulescu
are prognostic bun, desi poate lasa in urma o serioasa limitare a miscarilor de pro- si
supinatie.La copil, recuperarea este de obicei completa.
Totusi aceasta fractura, se bucura de o reputatie proasta si dificultatile tratamentului sau
explica frecventa complicatiilor secundare:
pseudoartoza cubitusului contribuie la limitarea miscarilor;
persistenta luxatiei capului radial: la copil , aceasta luxatie este uneori bine
suportata , pacientul acomodandu-se uimitor de bine; la adult, rezulta insa o jena
functionala, cu limitarea miscarilor de rotatie si de flexie a cotului; consolidarea vicioasa a
cubitusului accentueaza si mai mult perturbarile pro si supinatoare.
Se mai constata osificari periarticulare, sinostoze radiocubitale , subluxatii radiocubitale
inferioare.
Tratamentul prezinta doua piedici principale: ireductibilitatea si incoercibilitatea
luxatiei capului radial.
In varietatea rara , cu luxatie posterioara , se recomanda tractiunea in
hipersupinatie , ceea ce permite reducerea fracturii si repunerea cupusoarei.Majoritatea
autorilor prefera tratamentul chirurgical: osteosinteza cubitusului si repunerea
cubusoarei radiale , care reuseste de obicei usor si definitiv.Uneori este necesara o plastie
de ligament inelar. Postoperator, se aplica un aparat gipsat in unghi drept pentru 30-40 de
zile. Rezectia capului radial nu pare necesara.
In varianta tipica, la copil, se obtin rezultate foarte bune prin tratament ortopedic:
tractiunea pe antebrat efectuata de un ajutor si apasarea simultana pe cupusoara radiala
dinainte inapoi , efectuata de catre chirurg reuseste adeseori repunerea luxatiei; se aplica
un aparat gipsat pentru 45 de zile.La adult , de cele mai multe ori este necesara operatia:
osteosinteza si repunerea capului radial dupa o prealabila toaleta a lojii sale; uneori este
necesara sectionarea ligamentului inelar. Rezectia capului radial este indicata in cazuri
exceptionale.

11

3.3. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE A CUBITUSULUI


FRACTURA OLECRANULUI
Fractura olecranului ( fig.4) este rara la batrani si exceptionala la copil. Fiind
superficiala , este nu rareori deschisa.
Fig.4 Fractura olecranului
Mecanism . Fracturile prin lovituri
directe sunt rare , marea majoritate fiind
cauzate prin soc indirect ( cadere pe mana cu
antebratul in extensie sau cadere pe
antebratul in flexie ,o data cu tauma
actionand si contractia tricepsului).
Anatomie
patologica.
Fracturile
incomplete sunt exceptionale . Traiectul este
rareori regulat. Deplasarea fragmentelor este
in
functie
de
leziunile
ligamentare
asociate( aripioarele chirurgicale ale olecranului), de tractiunea tricepsului si marimea
hematomului intrafracturar.
Sediul fracturii poate fi la varf, la baza sau, cel mai frecvent , in partea mijlocie a
olecranului. Fractura varfului olecranian se produce , mai ales , prin contractia tricipitala
; spre deosebire de celelalte , ea este o fractura extraarticulara.
Dupa lovituri directe , pot rezulta fracturi cominutive.
Tabloul clinic .La inspectie cotul apare in ansamblu deformat si prezinta echimoze,
care nu lipsesc aproape niciodata. La palpare , se va cauta un punct dureros maxim si
daca, umflatura nu este prea mare , se va gasi o depresiune interfragmentara.
Este mai prudent si mai practic ca explorarea cotului sa se faca radiografic.
Evolutie. Dupa un tratament bine condus , recuperarea este de obicei integrala.
Consolidarea dureaza 30 de zile.
Complicatii . Daca leziunile vasculare si nervoase sunt exceptionale , cele
osteoarticulare asociate ( fractura apofizei coronoide) cu luxatia anterioara a cotului sunt
mai frecvente.
Tratament.Numai in cazuri fara deplasarea fragmentelor se recomanda, ca metoda
ortopedica , imobilizarea in aparat gipsat brahio-antebrahial in extensie . In acest scop se
imobilizeaza antebratul in extensie , iar fragmentul osos superior se impinge spre diafiza
cubitusului si se fixeaza pe loc cu ajutorul unei benzi adezive. Consolidarea survine destul
de repede, singurul inconvenient al metodei ramanand pozitia de extensie a cotului.
Osteosinteza este astazi preferata si pentru a se devansa aparitia flictenelor, se
opereaza de preferinta cat mai repede. Dupa incizia posterioara , mediana , longitudinala,
contentia chirurgicala se realizeaza prin cerclaj sau prin introducerea transolecraniana a
unui surub ( in mod obligatoriu trebuie sa prinda si compacta opusa).
Imobilizarea postoperatorie se face cu un aparat gipsat mai usor, in unghi drept
sau in jur de 100, care se mentine 4 saptamani ; dupa acesta , se reiau miscarile si in
special, cele active.

12

3.4. FRACTURA APOFIZEI CORONOIDE


Se produce , de regula, printr-un mecanism indirect, fie prin hiperextensia
antebratului pozitie in care atat brahialul anterior , cat si aparatul ligamentar intern in
tensiune smulg varful acestei apofize - fie prin flexie, si atunci coronoida se rupe la baza
ei.
Diagnosticul este foarte dificil. Cel de probabilitate este dat de o umflatura
marcata pe fata anterioara a cotului si de aparitia timpurie a unei echimoze. Radiografia
in doua planuri este hotaratoare. Evolutia este in genere favorabila. Exceptional survine
interpozitia articulara a fragmentului. Dintre complicatii , o mentiune speciala merita
osteomul brahialului.
Fracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare gipsata in unghi drept, timp
de doua saptamani.Cele cu deplasare se imobilizeaza , de asemenea , intr-un aparat gipsat
similar , dar durata imobilizarii este mai mare. In deplasari mari, se recomanda fixarea
operatorie ( urub,bro).
3.5. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE A
RADIUSULUI
RACTURA CUPUSOAREI RADIALE

Aceste fracturi apar in urma unei caderi in palma cu antebratul in extensie si


abductie. In acest mod , codilul humeral percuta capul radial, cauzand fractura. Aceasta
tamponare poate surveni, mai rar ce-i drept si cu antebratul in flexie.( fig.5)

Fig.5- Fracturile capului si colului osului radial


Anatomie patologica. Se disting fracturi complete ( eclatari parcelare), si
incomplete ( fisuri) ; uneori se poate rupe si ligamentul inelar , fapt care nu trebuie
bagatelizat, el putand compromite pro- si supinatia.

13

Simptome .La inspectie,cotul apare umflat in portiunea externa , prezentand de


timpuriu echimoza. Limitarea supinatiei este semnul clinic cel mai fidel al fracturii de cap
de radius. Palparea blanda constata integritatea codilului humeral, dar in acelasi timp ,
punctual dureros dedesubtul lui.
Evolutia este in ansamblu , destul de grava , pentru ca si in cazurile de fracturi fara
deplasare rezulta adeseori artroza degenerative si osifieri periarticulare , care antreneaza
redoarea cotului si duc la limitarea pro- si supinatiei. Aceste sechele sunt si mai
pronuntate cand coexista si alte leziuni: fractura coronoidei, luxatia cotului,etc.
Tratament.Se vor preveni si combate in special sechelele.
In fracturi fara deplasare , dupa imobilizarea intr-o esarfa , se vor relua mai
repede pro- si supinatia , si dupa 15 zile , flexia si extensia. In formele grave , se impune
cel mai des operatia ( rezectia cupusoarei sau osteosinteza ei). Reeducarea , intotdeauna
activa, se va incepe cam in a treia saptamana postoperatorie.
3.6.FRACTURA COLULUI RADIAL
Survin aproape exclusive la copil , intre 9 si 12 ani. Mecanismul este identic cu cel
al fracturilor de cap radial la adult. De fapt, este vorba de o dezlipire epifizara. Traiectul
este de obicei transversal, iar deplasarea este adeseori minima ( fractura in lemn
verde).Aspectul asemanator cu cel al fracturii de cap radial, iar evolutia este in genere
mai putin grava.
Prognosticul este in functie de buna calitate a reducerii si de precocitatea
reeducarii active.
Tratament. Reducerea trebuie facuta anatomic, chiar daca initial exista o limitare a
miscarilor cotului.Reducerea ortopedica este adeseori posibila , punandu-se cotul in
extensie , antebratul in abductie si apasandu-se cu policele pe extremitatea superioara a
radiusului. Gipsul se aplica cu antebratul in extensie.
Cand reducerea ortopedica nu se poate realiza cat mai perfect, se recurge la
metoda sangeranda. Reducerea se face si in acest caz manual si , adeseori nici nu este
necesara osteosinteza.Uneori , se poate aplica o brosa care trece prin condilul humeral si
fixeaza fractura colului radial.Imobilizarea de data aceasta in flexie de 90 , este
obligatorie timp de trei saptamani.
3.7. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A RADIUSULUI
Pouteau le-a descries prima oara in 1783, iar Colles a reluat problema si a
dezvoltat-o in 1814. Ele sunt cunoscute in literature sub unul sau mai ales sub ambele
nume: Pouteau Colles.( fig.6).
Fractura Pouteau-Colles este fractura cea mai frecventa din traumatologie
(1/10 din totalitatea fracturilor) mai ales la adult si batran.

14

Fig.6 Fractura Colles


Etiologie .Mecanism. Fracturile de cauza directa sunt exceptionale; cauzele indirecte , in
schimb , pot fi multiple.:
hiperextensia libera posterioara pune in extensie brutala pumnul, intinzand la
maximum ligamentele radiocarpiene anterioare si laterale , care pot smulge , in masa sau
partial , epifiza radiala inferioara;
caderea pe podul palmei: gestul reflex al fiecaui om care tinde sa cada este de a
interpune mana intre el si sol;este deci cel mai frecvent mecanism. Solutia de continuitate
survine de la jonctiunea diafizoepifizara,
cadere pe dosul mainii este mult mai rara , dar ea poate explica fractura prin
flexie a radiusului;
fracturile prin returul manivelei erau mai frecventa la inceputurile
automobilismului ( fractura soferilor). Astazi ele sunt mai rare si survin prin soc
direct, manivela lansata adeseori prin compresiune lovind radiusul.
3.8. FRACTURILE SUPRAARTICULARE
Anatomie patologica.In fracturile Pouteau-Colles traiectul , de obicei transversal, se afla
cel mai frecvent la 15-25mm deasupra interliniei radiocarpiene , putand fi insa si mai sus
sau mai aproape de articulatie.
Deplasarea survenita in fracturile complete , mai ales se face in trei sensuri:
deplasarea antero-posterioara : fragmentul inferior se basculeaza in jurul unui ax
transversal astfel incat , in final suprafata articulara priveste posterior. Uneori are loc o
adevarata translatie a fragmentului lober. Aceasta deplasare explica forma in dos de
furculita a mainii;
deplasarea in sens proximal ( cu penetratie) se realizeaza prin patrunderea
fragmentului diafizar in cel inferior ; miscarea explica ascensiunea stiloidei radiale;
deplasarea laterala este constatata si se face in afara , deviind axul mainii, dand
acestuia fie o unghiulatie simpla , fie una in baioneta.
Tabloul clinic. In cursul unei caderi , de obicei ranitul resimte o durere violenta la pumn si
uneori un cracment.

15

Diagnosticul se impune prin simpla inspectie; echimoza palmara este liniara si


discreta chiar in prima zi si se intinde ulterior spre antebrat.Deformarea este tipica:
devierea mainii in afara. Axul prelungit al antebratului nu trece prin medius, ci mai
intern prin degetele IV sau chiar V. Uneori survine o adevarata translatie in afara mainii
si aceasta ia aspectul de baioneta cu proeminenta capului cubital . Aspectul din profil
este tipic : dos de furculita.
Palparea comparativ constata un semn major: ascensionarea stiloidei radiale
( semnul Laugier). In felul acesta , linia oblica bistiloidiana devine orizontala. De
asemenea, se palpeaza prezenta dorsala a fragmentului inferior , dur si dureros.
Crepitatia si mobilitatea osului sunt adeseori absente , din cauza angrenarii
fragmentelor; de altfel , ele nici nu trebuie cautate. Miscarile pumnului sunt dureroase si
limitate.
Diagnostic.Fractura fara deplasare se confunda cu entorsa sau contuzia simpla.
Evolutie .Prognostic.Consolidarea osoasa a fracturii Pouteau-Colles necesita 15-20
de zile , uneori mai mult , dar ea survine intotdeauna. Pseudoartroza la acest nivel este
exceptionala.In schimb prognosticul functional al pumnului si al mainii este mai rezervat.
Adeseori persista o limitare a flexiei-extensiei pumnului si o atingere functionala a mainii.
Complicatiile sunt:
imediate ( deschiderea cutanata este rara ; complicatii arteriovenoase ; fracturile
asociate ale extremitatii inferioare a cubitusului sunt frecventa : stiloida ( fractura Gerard
Marchand) extremitatea inferioara a cubitusului , luxatia capului cubital ; leziunile
carpului sunt rare);
cele tardive sunt frecvente , ceea ce face sa se insiste asupra falsei benignitati a
acestor fracturi , care chiar bine reduse , sunt susceptibile de a se complica cu deplasari
secundare si tulburari functionale grave.
Tratament. In fracturile de acest gen reducerea ortopedica trebuie facuta de
urgenta.Cea mai buna metoda de reducere este cea preconizata de L. Bhler. Bolnavul
este de obicei asezat , avand o analgezie locala. O chinga fixata de perete sau un ajutor
imobilizeaza bratul. Chirurgul prinde cu una din maini policele bolnavului , iar cu a doua
mana degetele II, III si IV ( exceptand degetul V) . Antebratul respectiv al bolnavului
fiind in unghi drept , se exercita o tractiune lenta , dar persistenta asupra mainii , dandu-i
o inclinatie cubitala.Dupa cateva minute se simte dezangrenarea fragmentelor si
reducerea se face relativ usor.
Imobilizarea se practica printr-o atela gipsata de tip Hennequin , fie intr-un aparat
circular , care, la nevoie , se despica pe marginea cubitala. Atitudinea ce trebuie
imprimata pumnului a constituit subiectul multor discutii , fiind indicate inclinarea
cubitala , cat si flexia sau rectitudinea palma- ambele pozitii avand avantaje si
dezavantaje.
Durata medie de imobilizare este de 4-5 saptamani.
Cotul si articulatia metacarpofalangiene trebuie miscate imediat dupa uscarea gipsului.
Tratamentul operator este exceptional indicat: se aplica de obicei o brosa care
imobilizeaza fragmentele reduse. Aparatul gipsat este insa indispensabil. Fracturile fara
deplasare se imobilizeaza intr-un aparat gipsat amovibil, permitand reluarea precoce a
mobilitatii.
Fractura Goyrand-Smith se reduce prin puternica extensie a pumnului si in
aceasta atitudine se si imobilizeaza pumnul.

16

Tratamentul complicatiilor imediate nu prezinta nimic deosebit : toaleta unei


fracture deschise , abordul unui nerv inclavat, o stiloida cubitala fracturata care se
imobilizeaza o data cu fractura principala.
Complicatiile tardive si in special calusurile vicioase reclama osteoclazii ( care se
pot face cu success uneori chiar dupa 4-5 saptamani) diverse osteotomii , sau simpla
rezectie a extremitatii inferioare a cubitusului.
Sindromul Sudek-Leriche se combate prin injectii intraarticulare cu novocaina ,
infiltratii ale ganglionului stelat, simpatectomii preganglionare toracice.
3.9. FRACTURILE ARTICULARE
Anatomie patologica . Se deosebesc:
fracturi parcelare [ fracturi ale stiloidei radiale, fracture cuneene ( stiloida si un
fragment mare din epifiza ), fracturi marginale ( anterioara: fractura Letenneur;
posterioara : fractura Rhee-Barton)];
fracturi totale ( fracturi in V sau in Y; fracturi prin eclatare ).
Nu rareori aceste fracturi articulare sunt associate cu fracturi ale carpului , care pot
scapa unei investigatii neatente.
Clinic, diagnosticul este dificil si necesita , intotdeauna , mai multa incidente
radiografice.
Prognostic . In functie de sechele ( redoare si anchiloza a diferitelor articulatii ale
pumnului) se face intreaga evolutie si se cristalizeza prognosticul.
Tratamentul consta intr-o reducere urgenta sub anestezie generala si control
radiografic.Aparatul gipsat va fi acelasi ca in fractura Pouteau- Colles . Pozitia mainii
depinde de nevoile reducerii. Dupa 3-4 saptamani se va incepe mobilizarea active si
intense a pumnului .
Fracturile simple ale oaselor carpului nu schimba conduita tratamentului; doar
fracturile de scafoid necesita clasic, o imobilizare de lunga durata.
Luxatiile concomitente ale oaselor carpului reclama manevre speciale de reducere.
Anchilozele pumnului nu pot beneficia decat de interventia chirurgicala: fie rezectia
atipica a carpului ( primul rand) , fie mai bine, artrodeza in pozitie buna.
3.10. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A CUBITUSULUI
Fracturile extremitatii distale a cubitusului survin la 2 cm desupra interliniei
articulare cubitocarpiene ; izolate sunt rare.
Se descriu fracturi ale stiloidei , ale capului si ale colului cubital.
Clinic, sunt tulburate in special miscarile de pro-supinatie.
Tratamentul consta intr-o mobilizare precoce, sau imobilizare gipsata pentru cel mult
2 saptamani. Calusurile vicioase beneficiaza de rezectia chirurgicala a acestei extremitati.
3.11. SINDROMUL VOLKMANN
Prin sindromul Volkmann se intelege retractia muchilor flexori ai degetelor si ai
pumnului , insotita secundar , de contractura si asociata cu paralizia muschilor mainii , a
interososilor si ai eminentei tenare.

17

Acest sindrom se intalneste in 90% din cazuri la copii si la adolescenti, dupa o


fractura supracondiliana de humerus , mai rar dupa o fractura de antebrat. Adeseori este
vorba de o fractura initial considerabil deplasata, a carei reducere si imobilizare au fost
dificile si care a necesitat un aparat complex si insuficient supravegheat.
Etiologie. Daca frecventa sindromului Volkmann este destul de dificil de stabilit
originea sa adeseori terapeutica neincurajand piblicatiile- un lucru pare sigur: acela ca
boala devine din ce in ce mai rara.
Sexul masculine este atins cu o particulara predilectie , iar varsta cea mai elective este
cea de 3-13 ani.
Terenul pare a juca un rol important; spasmofilia apare ca un factor favorizant.
Traumatismul este frecvent incriminat: 65% din cazuri apar dupa fracturi de paleta
humerala , iar 25% dupa fracturi ale antebratului. Majoritatea autorilor recunosc ca
sindromul Volkmann rezulta mai ales in urma unei erori terapeutice: o defectuoasa
reducere sau imobilizare . Intr-adevar , manipularile abuzive asupra focarului de fractura
sau incercarile repetate si brutale de reducere pot favoriza aparitia sindromului
Volkmann; o alta cauza este compresiunea arterei humerale , asa cum se intampla in
cazul aparatelor gipsate in unghi ascutit.
Patogenia sindromului Volkmann ramane inca obscura , in ciuda multiplelor teorii
patogenice emise:
vasculare [ leziuni arteriale pure sau mecanisme mai complexe arteriovenoase (
ischemia de staza, teoria garoului intern)];
nervoase [ se considera atingerea nervoasa ca primordiala ( Iselin) sau
secundara ischemiei; potrivit altor puncte de vedere sindromul s-ar datora
modificarilor de origine simpatica];
vasomotorii ( pentru Leriche elemental fundamental ramane leziunea
vasculara , iar atingerea arteriala ar provoca dereglarea vasomotricitatii de
ordin simpatic).
Anatomie patologica. Leziunile musculare macroscopice se prezinta , in faza de stare , sub
forma de infiltratii serohematice si infarctizari , care mai tarziu se transforma in scleroza
perimusculara, aponevrotica si celulara. In stadiul sechelelor , muschii lojii anterioare a
antebratului sunt inlocuiti printr-o masa alba-cenusie sau galbuie , in care nu se poate
izola nici cel mai mic element celular.
Leziunile microscopice arata la inceput extravazate de plasma si de elemente
figurate( leucocite) , alterari de fibre musculare si insule de necroza. In a treia saptamana
apare o scleroza densa , fara elemente inflamatorii.
In cazurile cele mai vechi , alaturi de zone destul de bine conservate, se observa
insule de necroza , fara vreo reabilitare celulara.
Leziunile nervoase sunt adeseori ireversibile , nervul ( de cele mai multe ori
medianul) fiind inglobat intr-o masa fibroasa si transformat intr-un filet degenerate
( fragmentarea neregulata a mielinei).
Leziunile vasculare sunt constante , constituind factorul esential ala bolii ( R.
Leriche). De la ruptura , compresie si contuzie si pana la spasmul vascular exista o gama
intreaga de leziuni , capabile de a cauza tulburarile musculare degenerative mai sus
descries.
Studiul clinic. Leziunea evolueaza in trei faze:

18

1. Faza premonitore , de alarma:


alarma uneori la catva timp dupa aplicarea unui
aparat gipsat brahioantebrahial, bolnavul se plange de dureri insuportabile, constand in
senzatiile de usturime , arsura la nivlul antebratului , cu iradieri catre mana si brat;
durerile sunt exacerbate de miscarile de extensie ale degetelor.
In cazuri rare , durerile sunt de intensitate redusa si constau mai mult in piscaturi ,
insotite de furnicaturi si amorteala a degetelor.
Examenul clinic arata o mana edematiata , cianozata , rece si in general , absenta
pulsului radial. La nivelul degetelor exista importante tulburari sensitive.
Bolnavul tine degetele flectate, dar acestea se lasa inca destul de usor intinse.
Alteori , dupa o contuzie manifesta a arterei fie in mod direct, fie cu ocazia
fracturii sau a luxatiei -, nu durerea este aceea care atrage atentia , ci mana alba , rece,
complet inerta; este vorba de o veritabila paralizie musculara din domeniul medianului si
cubitalului , cu abolirea sensibilitatii respective.
Pulsul radial este abolit , iar oscilatiile sunt diminuate sau chiar absente.Aceste
doua modalitati sunt susceptibile de a se intrica intr-un unic tablou clinic. Intervalul de
timp de la traumatism si pana la aparitia sindromului variaza de la cateva ore pana la
cateva saptamani.
Evolutia acestor manifestari initiale este foarte variabila. Uneori survine
vindecareaa definitiva , in timp ce alteori se instaleaza sindromul Volkmann tipic.
2. Faza de atitudine vicioasa ( de gheara)
gheara apare la intervale variabile
datorita unei scurtari a muschilor antebrahiali si antreneaza o deformare tipica.
Atitudinea muschilor degetelor constituie elemental major, ceea ce provoaca:
hiperextensia articulatiilor metacarpofalangiene;
flexia articulatiilor interfalangiene digitale, variabila dupa gradul de retractie a
flexorilor;
paralizia interososilor , ceea ce duce la imposibilitatea de extensie activa a
ultimelor doua falange.
Atingerea muschilor policelui este inconstanta: cand ea este pozitiva , prima falanaga este
in abductie , a doua in flexie.
Atingerea muschilor antebratului si ai pumnului se traduce prin:
flexia ireductibila a pumnului , orice incercare de extensie lovindu-se de retractia
flexorilor;
retractia pronatorilor ( antebratul este fixat in pronatie completa sau in
semipronatie ; aceasta pozitie se datoreste contracturii muschilor rotundul si
patratul pronator; supinatia pasiva este imposibila).
Impotenta functionala este considerabila, orice tentativa de reducere a ghearei fiind
inutila si dureroasa. Aceasta atitudine nu se poate corecta nici sub anestezie.Accentuanduse insa flexia pumnului , degetele se lasa intinse.
Tulburarile circulatorii sunt nete ( edemul, cianoza, raceala, pulsul radial absenttoate pledeaza pentru aceasta).
Tulburarile trofice apar dupa putin timp: amiotrofia, subtierea pielii, uscarea si
casabilitatea unghiilor, ulceratiile.
Electrodiagnosticul permite studiul complexitatii neuromuscular periferic;
oscilometria arata diminuarea oscilatiilor; arteriografia poate furniza detalii privind
lumenul vaselor.

19

La un mare numar de bolnavi , evolutia se face catre ameliorare: gheara se


asupleaza progresiv, in timp ce muschii isi reiau forta si cursa lor. La alti bolnavi, din
contra , se asista la o agravare progresiva , catre impotenta definitiva; este faza sechelelor.
3. Faza sechelelor. Daca la inceputul bolii, articulatiile metacarpofalangiene erau
doar fixate in atitudini vicioase, aceste atitudini devin fixe , definitive, datorita retractiilor
musculare si capsulare. Pumnul atinge adeseori o flexie de 90%. Treptat, apar tulburari
distrofice si in special la copil, pot surveni chiar tulburari de crestere osoasa, ajungand la
o scurate de 6-8 cm a celor doua oase.
In final atrofia musculara este globala, iar decalcifierea segmentului este foarte
marcata.
Diagnosticul diferential se face cu : paraliziile diversilor nervi ( median, radial,
cubital); retractile tendinoase dupa supuratii, tenosinovite si osteite ; boala Dupuytren.
Tratament. In vederea opririi evolutiei s-au recomandat: aponevrotomiile( Jorge,
Mouchet), medicatiile antispastice ( novocaina), interventiile pe simpatico ( infiltratia
ganglionului stelat, simpatectomia periarteriala humerala, arteriectomia).
In scopul tratarii unor defecte constituite se recomanda: alungurea progresiva a
tendoanelor flexorilor prin aparate ortopedice, alungirea chirurgicala, dezinsertia
flexorilor, excizia zonelor infarctizate, scurtarea celor doua oase ale antebratului , rezectia
primului rand al oaselor carpului.
Combaterea leziunilor musculare se realizeaza prin tenodeze si transplantari;
paraliziile se remediaza prin neuroliza si grefe nervoase; atitudinile vicioase , prin
artrodeze radiocarpiene, capsulectomii laterale si artrodeze interfalangiene.
Tratamentul cel mai bun ramane insa cel profilactic.

20

CAPITOLUL IV
4.1. NOTIUNI DESPRE NURSING
Definiie: este reprezentat de OMS si ICN i stabilete c : nursing-ul este o
parte integral a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd:
- promovarea sntii;
- prevenirea bolii ngrijirea persoanelor bolnave ( fizic psihic) de
toate vrstele , n toate unitile sanitare,aezrile comunitare i n
toate formele de asisten social.
Virginia Henderson definete nursing-ul astfel: s ajui idividul fie acesta
bolnav sau sntos , s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie
bolnav sau sntos, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau
recuperarea, cu condiia ca aceasta sa aib tria,voina sau cunoaterea, necesar pentru
a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd
posibil.
Definiia curent precedat de I.C.N.
Nursing-ul ca o parte integrant a sistemului de asisten social, cuprinde
ocrotirea sntii, prevenirea bolilor i ngrijirea bolnavilor psihic, fizic, ct i a celor
infirmi ( handicapaii) de toate vrstele , n toate formele de asisten social, fenomenele
ce privesc n special nursele, sunt reacii individuale, familiale i de grup , la problemele
actuale sau poteniale de sntate.
Aceste reacii umane cuprind o sfer mai larg de reacii de restabilire a sntii,
pn la o faz individual a bolii, a dezvoltrii politicii n promovarea pe o perioad
ndelungat a sntii populaiei.
Din Dezvoltarea Nursei Generaliste( Raport la o reuniune O.M.S.,Copenhaga
1990).
Rolul nursei. Prezentm concepia Virginiei Henderson privind rolul esenial al
asistentei medicale: Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana
bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea( sau s-l asiste n ultimele
sale clipe ) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut
fora, voina sau cunostinele necesare.
Asistenta medicala trebuie sa ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul si rectige independena ct mai repede posibil.
Virginia Henderson Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului.
O.M.S.-ul descrie de asemenea rolul nursei n societate n felul urmtor Rolul
nursei n societate este s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze
funciile fizice,mentale i sociale, afectate semnificativ prin schimbri ale strii de
sntate.
Aceasta implic personalul de nursing n activitile de asisten ce se refer la
sanatate ct i la boal i care privesc ntreaga durat a vieii de la concepie la moarte.
Nursing-ul se ocup deci de aspectele psihomatice i psihosociale ale vieii ,
deoarece acestea afecteaz sntatea , boala i moartea.
Funciile nursei sunt de natur independent, dependent i interdependent.

21

Funciile de natur independent presupun asistena pacientului din proprie


initiativ- ngrijiri de confort , atunci cnd el nu i poate ndeplini independent anumite
funcii.
Ajutorul este n funcie de vrst, de natura bolii, de alte dificulti
fizice,psihice sau sociale.
stabilirea unor relaii de ncredere cu persoana ngrijita i cu
aparintorii;
transmiterea de informaii, nvminte, ascultarea i susinerea
pacientului;
este alturi de indivizi i colectivitate n vederea promovrii unor
condiii mai bune de via i sntate.
Funciile de natur dependent presupun aplicarea metodelor de observaie, de
tratament sau de readaptare, observare la pacient a modificrilor provocate de boal sau
tratament i transmiterea acestora medicului.
Funciile de natur interdependent presupun c asistentul colaboreaz cu ali
profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ, etc i practic activiti
interdisciplinare ca de exemplu aciuni de educaie pentru sntate, aciuni de depistare a
tulburrilor de ordin fizic, psihic sau social, aciuni de rezolvare a problemelor
psihosociale, organizarea i gestionarea centrelor sau unitilor de ngrijire.
Exist i alte funcii specifice care sunt n statutul asistentei medicale i care se
regsesc n cadrul funciilor de natur independent, dependent , interdependent.
funcia profesional se refer la rolul cel mai important al asistentei, acela
de a se ocupa de pacient n scopul meninerii echilibrului sau de a face pentru el ceea ce el
nsui nu poate
funcia educativ , de educare pentru sntate care presupune pe lng
caliti psihologice i aptitudini pedagogice rolul educativ reieind din relaiile pacient
asistent i din relaiile de munc cu personalul n subordine.
funcia economic, de gestionare ce se relizeaz prin corelare cu
comportamentul etic.
4.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU
FRACTURA A OASELOR ANTEBRATULUI
Tehnici de utilizare n acordarea ajutorului de urgen n fracturi
Tehnica pansamentului.
Materiale necesare:
flacoane sterile cu benzin, tinctur de iod, alcool, apa oxigenat, soluie de
rivanol 1%;
cutie cu instrumentar steril: pense, foarfeci, sonde canelate sau butonate,
ace de siguran;
casoleta cu comprese sterile de diferite mrimi;
tvi renal, alez, muama;
antalgice,sedative;
serigi sterile;

22

fee sterile, leucoplast pentru fixarea pansamentului


Tehnica de lucru:
se deschide cu mna stng cutia cu instrumente;
cu mna dreapt se ia o pens steril;
cu ajutorul acestei pense se preia o alt pens steril i apoi se nchide cutia;
pensa din mna stang devine pensa de servit, iar pensa din mna dreapt
va fi pensa de lucru;
se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte i cu
ajutorul pensei din mna stng se scoate un tampon;se deschide casoleta;
cu mna stang se cuprinde flaconul cu benzin i se toarn peste tamponul
preluat n pensa din mna dreapt;
se degreseaz tegumentul din jurul plgii;
pentru dezinfecia tegumentului din jurul plgii se folosete un alt tampon
steril mbibat cu tinctur de iod, apoi un alt tampon mbibat cu alcool
ndeprteaz urmele de iod;
se schimb pensa de lucru steril din casolet;
se face toaleta plgii cu ap oxigenat n jet; se tamponeaz spuma cu
ajutorul unui tampon de tifon steril; curarea se poate repeta turnnd ser
fiziologic i tamponnd din nou; plaga trebuie s fie n cele din urm pe ct
posibil curat , fr secreii i fr sfaceluri;
dup toaleta plgii se dezinfectez din nou tegumentul din jur cu tinctur
de iod i alcool;
se acoper plaga cu pansament steril;
se fixeaz pansamentul fie prin nfare cu o fa steril , fie fixnd
compresa cu leucoplast sau galifix.
Prepararea unei fee gipsate.
Materiale necesare:
- faa lung de 5 m , lat de 10 cm;
- gips.
Tehnica:
- pe un plan neted se desfoar faa pe o poriune de aproximativ 50
cm;
- pe poriunea de fa desfurat se presar cu mna gips;
- se ntinde uniform stratul de grhips cu marginea cubitala a minii
stngi ( 1-2 mm grosime).
- cu mna dreapt se nfoar nu prea strns faa ghipsat de la
captul ei liber pn la poriunea nc negipsat;
- se repet manevrele pan ce faa gipsat ajunge la un diametru de
maximum 8-10 cm.
Astfel de fei gipsate se pot pstra timp de 2-3 luni ntr-o pung de nailon sau ntrun alt recipient. Pot fi utilizate att pentru confecionarea aparatelor gipsate circulare ct
i pentru confecionarea atelelor gipsate.

23

Confecionarea atelei gipsate: Atela gipsat se poate confeciona att din fee
gipsate n prealabil , conform tehnicii descrise anterior, ct i din metraj de tifon pregtit
pe dimensiuni diferite.
Tehnica:

se apreciaz lungimea i limea atelei n funcie de segmentul pentru care


urmeaz s fie folosit;
se desfaoar faa pe lungimea necesar;
se presar stratul de gips , care se ntinde uniform;
se aeaz apoi a doua foaie de fa peste stratul de ghips;
se pune un alt strat de ghips peste care se desfoar iar faa negipsat;
menevra se repet , suprapunnd astfel 5-20 de straturi de fa.

Pregatirea postoperatorie
ngrijirea bolnavului nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii
preoperatorii, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia , de starea
general a pacientului, precum i de timpul avut la dispoziie pn la momentul operaiei.
ntruct de pregtirea psihic a pacientului pe care o face asistenta medical
depinde n bun parte desfurarea evoluiei postoperatorii , se va acorda acesteia o
deosebit importan.
Pregatirea psihic a pacientului ncepe din momentul internrii.
Pacientul trebuie primit cu cuvinte de ncurajare, i se va explica necesitatea actului
operator pentru obinerea vindecrii. Teama de durere, de actul operaieie se va combate
eventual prin exemple.
Se va avea grij ca pacientul internat pentru operaie s fie aezat n saloane cu
pacienii care au o evoluie postoperatorie bun.
Pentru efectuarea examenelor necesare oricrui pacient care va fi supus unei
intervenii , internarea n spital se face cu cel puin 2-3 zile naintea operaiei , excepie
fac numai bolnavii ce trebuie operai de urgen.
Examinarea bolnavilor n vederea acestui act se va face att clinic ct i prin probe
de laborator, iar rezultatele vor fi trecute n foaia de oservaie.
Examenul clinic : se examineaz culoarea tegumentelor, mucoaselor, aspectul
muchilor i oaselor. Dup aceea se face examinarea pe aparate.
Examenul aparatului respirator este foarte important , pentru c starea lui depinde
n mare masur de indicaia anesteziei.
Examenul aparatului cardiovascular se face la toi bolnavii , cu precdere la cei
vrstnici la care sunt presupuse boli cronice vasculare. Se va analiza pulsul cu caracterele
sale , T.A. n mod special.
Examenul tubului digestiv se face ncepnd cu cavitatea bucal i terminnd cu
anusul.
Cu 2-3 zile naintea operaiei se face ngrijirea cavitii bucale, n special la
bolnavii care urmeaz a fi intubai i se pregtete tegumentul unde se va opera prin
splare cu ap i spun, prin degresare i dezinfectare cu alcool. Dac regiunea pe care se
efectuez intervenia chirurgical prezint piloziti acestea se vor rade. Regiunea astfel
pregatit va fi protejat cu un pansament steril.

24

Alimentaia va fi format din alimente srace n reziduuri alimentare dar bogate n


substane nutritive. n seara zilei dinaintea operaiei , bolnavii nu mai iau dect lichide ,
iar n ziua interveniei rmn nemncai pentru a preveni vrsturile. Dac intervenia
trebuie facut de urgen i pacientul a mncat n ziua respectiv , netiind c va trebui s
fie operat , atunci stomacul se va goli printr-o spltur stomacal.
Pregtirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau splturi
intestinale n seara zilei de dinaintea operaiei i n dimineaa operaiei. Purgativele , n
special cele saline, deshidrateaz pacientul, i scad rezistena , produc congestia organelor
intraabdominale i irit organismul.
nainte de intervenie pacientul i golete vezica urinar sau dac acest lucru nu
este posibil va fi sondat de asistent. Indiferent de intervenia la care va fi supus , el va
trebui mbiat cu o zi nainte de intervenie. Se va acorda o deosebit atenie ndeprtrii
cu ajutorul unor tampoane a urmelor de murdrie din ombilicul pacientului, n special n
preajma interveniilor pe abdomen.
Se va face testarea cu Xilina sau Novocain i n seara ce precede ziua operaiei i se
administreaz 1-2 tablete de Luminal sau Fenobarbital 0,10 mg, iar n dimineaa operaiei
se va administra ca preanestezie coninutul unei fiole de Mialgin i pentru combaterea
vrsturilor o fiol de Atropin intramuscular.
Ingrijirea din ziua operaiei este bine ca bolnavul s nu fie trezit prea devreme n
acea zi, mai ales dac este sub influena somniferului administrat cu o sear nainte. El
trebuie trezit pentru preparativele imediate preoperatorii ce costau n :
efectuarea clismei;
femeile i vor scoate eventualele ace de pr ( care pot rni pielea
capului n timpul manevrelor de anestezie) i i vor lega strns prul
ntr-o basma. Pacienta nu va avea la gt lanuri cu padative i cu
att mai puin obiecte de podoab strnse n jurul gtului;
este recomandabil s nu aib la mna inele, cu excepia verighetelor
i nici chiar ceasul pe antebra;
unghiile vor fi tiate scurt i nu vor fi lcuite pentru a se putea
observa capilarele extremitii degetelor.
Recoltarea anlizelor . n vederea interveniei chirurgicale se vor efectua analizele
urmatoare:
- examene hematologice ( hemoleucograma, timp de sngerare, timp de
coagulare, grup sanguin Rh). Pentru aceste analize se recolteaz snge capilar.
Pregtirea pacientului:
- pregtirea psihic : se anun s nu mnnce, i se explic necesitatea
efecturii tehnicii ;
- pregtirea fizic : se aeaz n poziie seznd cu mna sprijinit.
Executie:
- se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool
90
- se ateapt evaporarea alcoolului
- cu o micare brusc se neap pielea pulpei degetului n partea lateral a
extremitii, perpendicular pe straturile cutante.
- se terge cu un tampon cu alcool.

25

Pregtirea produsului pentru laborator( efectuarea frotiului)


- la extremitatea unei lame se pune o pictur de snge cu diametrul de 3-4
mm.
- se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 45cu lama
- lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceiai nclinaie i
antrennd toat pictura fr s o fragmenteze
- se agit lama pentru uscare
- se eticheteaz i se trimite la laborator
Examene biochimice
Recoltarea sngelui pentru examenele biochimice se efectueaz prin
puncie venoas, dimineaa , bolnavul fiind a jeune. Se recoltez 5-10 ml snge simplu
pentru a determina:
- ureea sanguin- valori normale 0,2-0,4 g / 1000
- creatinina valori normale 0,6-1,2 mg%
ngrijirea n perioada postanestezic
n perioada postanestezic pna la revenirea complet a cunotinei , bolnavul va fi
supravegheat.El nu poate fi lsat nici un minut singur, cci dup anestezie pot surveni
complcaii : cderea napoi a limbii, tulburri de respiraie , circulaie, asfixie.
Cteodat pacientul prezint greuri i face eforturi pentru a voma.
Funciile scoarei cerebrale nefiind nc restabilite , bolnavul se poate ridica , poate
intra n agitaie, poate ncerca s-i desfac pansamentul, etc.
Poziia bolnavului aflat sub influena anesteziei va fi cea orizontal , ori decubit
dorsal fr pern.Acest poziie este favorabil n special pentru pacienii care au fost
operai cu rahianestezie. Mai mult se poate ridica partea distal a patului, obinndu-se o
uoar nclinare.
Pentru a preveni pericolul de asfixie, cderea napoi a limbii i aspirarea
mucozitilor n trahee, dup anestezia general, dac felul operaiei o permite, se mai
poate aeza bolnavul n timpul somnului n decubit lateral , fr pern cu faa spre
lumin, sprijinit cu suluri.
Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaz , iar cellalt rmne ntins
pentru a da mai mult stabilitate acestei poziii. n acest fel se uureaza drenarea
mucozitilor i eliminarea vrsturilor.Poziia n decubit dorsal fiind obositoare , dup
trezirea bolnavului , el este aezat ntr-o poziie pe care o suport mai uor.
nc din seara zilei n care a fost operat , se recoman poziia Fowler.
Sub genunchi se fixeaz un sul sau o pern cilindric pentru ca bolnavul s-i poat
menine membrele inferioare flectate, fr nici un efort muscular.
Partea distal a patului se poate ridica , mpiedicnd astfel tendina de alunecare a
bolnavului. n felul acesta se asigur o poziie comod , muchii abdominali se pot relaxa,
iar micrile respiratorii sunt mai libere.
Supravegherea bolnavului n primele dou zile
dup intervenie

26

n perioada postoperatorie , asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor


i aparatelor , de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile
survenite n starea lui.
Aspectul general al bolnavului . Asistenta va urmri culoarea feei , a tegumentelor
i a mucoaselor care indic de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii.
Ea va supraveghea i va ntreine n perfect stare de curenie pielea, prin bi
pariale , ferind ns regiunea pansat i va lua msurile necesare pentru a preveni
apariia escarelor, suprimnd orice tensiune exercitat, asupra zonelor predispuse i
activnd circulaia prin metodelecunoscute.
Temperatura se msoar cel puin de dou ori pe zi , iar la indicaia medicului i
de mai multe ori . n primele zile dup intervenie se intlnesc des stri subfebrile cauzate
de resorbia detrisurilor din plag; febra poate surveni i dup anestezia rahidian.
Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n
evoluia postoperatorie( infecie, pneumonie, supuraia hematomului, etc).
Creterea temperaturii n aceste cazuri este nsoit de alte fenomene, care permit
interpretarea just a cauzei ce o produce ( dureri, fenomene inflamatorii locale,tuse,etc.).
Aparatul cardiovascular . Asistenta va urmri pulsul de mai multe ori pe zi.
Datorit pierderii de snge i anesteziei , frecvena pulsului crete i revine la normal.
Modificrile de puls pot semnala apariia complcaiilor: puls brahidicardic i
amplu, puls filiform, hemoragie intern. Dup operaiile grele i la bolnavii slabii ,
revenirea pulsului la normal se face mai greu.
Aparatul respirator : se supravegheaza stabilind tipul, frecvena i amplitudinea
respiraiei. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament toracic prea strns. n caz de
dispnee sau respiraie superficial , se anun medical i la indicaia lui se administreaz
oxigen sau medicamente adecvate.
Aparatul excretor : in primele ore dup operaie , bolnavul n general nu urineaz.
Dup 6-12 ore ns se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din
primele 24 de ore se colecteaz, notnd caracterele ei macroscopice. Se vor urmri mai
departe , frecvena i caracterul miciunilor.
De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleza o retenie urinar.
Dac bolnavul nu poate urina spontan la 12 ore , se provoac miciunea. n acest scop se
poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe partea perineal, care prin
vasodilataie local produs i aciunea antispastic, uureaz deschiderea sfincterului
vezical. Se va avea grij ca termoforul s nu se pun n apropierea plgii operatorii,
cldura putnd provoca o hemoragie.
Provocarea miciunii poate fi ncercat prin administrarea per os a 0,5 g
metenamin. Dac toate acestea rmn fr efect se va face sondaj vezical , respectnd
viguros toate normele asepsiei.
Aparatul digestiv: asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul
vrsturilor. Va urmri dac : bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritoneal,
aspectullimbii i mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Asistenta va urmri cu
atenie restabilirea funciei tubului digestiv.
ntrzierea eliminrii provoac balonri i dureri abdominale. n aceste cazuri se
introduce n rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere i uns cu o substan lubrifiant
( vaselin boricat). n general funciile digesive se restabilesc n a doua zi dup
intervenie i se manifest prin eliminarea spontan de gaze.

27

Primul scaun spontan are loc n general n a treia zi . Frecvena i caracterul


scaunului se noteaz in foaia de temperatur a bolnavului. Dac bolnavul are suferine
abdominale , dureri , greutate n regiunea epigastric, etc., se recomand provocarea
scaunului prin clism evacuatoare, precedat de o clism uleioas.
Supravegherea pansamentului . Imediat ce bolvaul este dus n salon de la sala de
operaie se examineaz pansamentul. Se controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga
sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi. Dac mai jos de regiunea lezat apar
edeme sau cianoz , se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza
tulburrilor de circulaie. Dup operaiile aseptice dac pansamentul ramne uscat i
bolnavul nu prezint dureri sau febr, el va fi desfcut numai dup 6-7 zile , cnd se scot
firele de sutur.
Dac bolnavul are febr , se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag se
desface, pansamentul pentru controlul plgii se schimb la intervalele fixate de medic.
Cnd exudaia scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari.
Cu ocazia schimbrii pansamentelor se va lucra cu grij i cu blndee pentru a
evita provocarea durerilor inutile.
Se examinez plaga, tegumentele din jir i secreiile existente.
Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de observaie a
bolnavului.
Combaterea durerilor postoperatorii : Datorit trumatismului operator,
bolnavul sufer dureri postoperatorii . Durerile cele mai intense apar n primele 24 h dup
operaie, ajungnd la intensitate maxim noaptea. Durerile se atenueaz treptat i dispar
n decurs de 36-48 h.
n combaterea durerilor postoperatorii , un rol important l are repausul plgii
operatorii, care se asigur printr-o poziie adecvat bolnavului n pat favoriznd
circulaia n esuturi i evitnd compresiunea terminiilor nervoase.
Dintre agenii fizici , frigul aplicat local sub form de pung de ghea are o
aciune bun asupra durerilor localizate. Punga cu ghea trebuie aplcat cu precauie,
bine izolat de tegumente prin prosoape, i bine nchis , pentru a nu uda pansamentul.
Pe lng diminuarea durerii micoreaz prin vasoconstricie afluxul de snge spre
plaga operatorie reducnd deci pericolul de hemoragie postoperatorie i formarea de
hematom.
Pentru bolnavul care suport greu punga , regiunea operat fiind deosebit de
sensibil , ea se poate fixa pe un suport.
n primele zile cnd durerea postoperatorie este mai lent, se poate administra
pacientului , la indicaia medicului , mialgin,fortral, atropin.
Rehidratarea i alimentarea pacientului operat
Din cauza pierderii de lichide din timpul interveniei i restriciei de alimente ,
pacientul prezint o intens senzaie de sete.Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor
da pacientului lichide n cantitate suficient pe cale parenteral, pe cale rectal sau dac
este posibil per os, dup indicaia medicului.
Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vomit se poate administra
ap, ap mineral, ceai cu lmie, zeam de fructe n cantiti mici i repetate , cte o
nghiitur la 10-15 min.

28

Dac bolnavul prezint vrsturi nu este permis ingerarea lichidelor. Senzaia de


sete va fi atenuat prin tergerea buzelor i a limbii cu un tifon umezit sau prin cltirea
cavitii bucale cu ap.
Alimentaia pacientului n perioada postoperatoria va fi strict individualizat.
Indiferent de felul operaiei se va evita regimul de foame prelungit. La ntocmirea dietei
se va ine seama de felul operaiei , de starea general a bolnavului i de felul anesteziei.
n general, alimentarea se va ncepe cu lichide: ceai, zeam de fructe,
limonad,lapte, apoi se continu cu supe strecurate.
ncepnd din ziua a treia , dac s-a stabilit funcia digestiv i tranzitul intestinal
s-a normalizat, se pot da piureuri de cartofi, de legume i alte alimente semilichide: gri
cu lapte, etc. Dup ziua a asea se poate trece la alimentaia normal. Cnd alimentarea
bolnavului pe cale bucal nu este posibil , se vor face perfuzii intravenoase.
Mobilizarea pacientului operat: Mobilizarea trebuie fcut ct mai curnd. n urma
micrilor, circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia
excretoare se mbuntesc, schimburile nutritive sunt mai active , ventilaia pulmonar
se intensific i se pune n micare ntreaga musculatur. Pe lng aceasta, pacienii
devin mai ncreztori n forel proprii i n vindecarea lor. Mobilizarea se ncepe dim
prima zi dup operaie dac intervenia a fost fr complicaii.
Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui la pat.
Bolnavul i va mica membrele inferioare,i va schimba poziia n pat i cu
fereasta deschis va executa exerciii de respiraie.
Prin mobilizarea precoce se pot evita mai multe complicaii tardive ca: trombozele
venoase , pneumoniile hipostatice, escarele.
4.3. TEHNICI
Injecia intramuscular
Materiale necesare
seringi de unic folosin n ambalaj original, intact;
dou ace de calibru diferit;
soluii de injectare;
trusa antioc;
lampa de spirt
Acele vor avea calibru diferit , n jur de 1 mm diametru n funcie de vscozitatea
soluiei de injectat, dar cu lungimea de 6-8 cm. Acele au vrful ascuit i lung.
Locurile de elecie sunt regiunea superoextern a muchiului fesier i muchiul
extern sau anterior al coapsei ; aceste mase musculare sunt destul de voluminoase pentru
a cuprinde substanele injectate i sunt lipsite de trunchiuri importante de vase de snge
prin care trece nervul sciatic.
Poziia bolnavului este n decubit ventral, lateral, eznd n picioare. Se alege locul
prin unirea crestei iliace cu captul superior al anului interfesier. La mijlocul acestei
linii se trage o vertical perpendicular pe ea. Se obin astfel 4 cadrane. Se alege cadranul
superoextern.
n muchii laterali ai coapsei , injecia se face de la mijloc, dup dezinfectarea
regiunii, neptura fiind fcut brusc , cu acul adaptat la ambou.
Se poate face i cu acul separat, seringa fiind adapatat dup ptrunderea n
muchi a acului.

29

Acest gen de injecie se execut atunci cnd avem de introdus substane


colorate.De exemplu pe baz de fier i datorit coloraturii acesteia nu putem observa
chiar dac aspirm , c am ptruns ntr-un vas de snge.
Pe cnd , dac acul este detaat vom observa c sngele va refula n pavilionul
acului i-l vom extrage din acea zon.
Incidente i accidente
durerea vie la atingerea nervului sciatic;
embolia, la ptrunderea substanei uleioase ntr-un vas de snge; bolnavul
simte junghiul toracic retrosternal, tuse, dispnee, cianoz, se instalez ocul
i poate muri cu uurin ; apelm n aceast situaie la trusa de urgen
din dotare , chemm doctorul;
acul se poate rupe n muchi ; se extrage chirurgical;
flegmonul , abscesul se pot produce datorit nerespectrii regulilor de
injectare aseptic;
injectitele- traduse prin neptur dureroas a zonei , mai ales la
persoanele grase, cnd acele de injectat sunt scurte.
Pregtirea bolnavului pentru recoltri de snge pentru
efectuarea analizelor de laborator
Condiii generale de recoltare: recoltarea probelor se face, n general, dimineaa pe
nemncate, cu excepia urgenelor medicochirurgicale.
Materiale necesare:
ace de puncie veno
as cu manoane sterile;
garou, vat i tampoane sterile;
seringi sterile de capaciti diferite;
substane dezinfectante i degresate sterile;
stativ cu eprubete sterile uscate;
muama, prosop pentru sprijinirea bratului i protejarea patului
trus antioc.
Tipuri de execuie:
se informez bolnavul privind necesitatea efecturii analizelor de laborator
pentru stabilirea diagnosticului;
pregtirea materialelor i o msu acoperita cu cmp steril i aducerea la
capul bolnavului;
splarea minilor cu ap i spun;
se fixeaz acul de pe amboul seringii cu ajutorul pensei;
se poziioneaza bolnavul n decubit dorsal;
se fixeaz garoul pe braul bolnavului;
se dezinfecteaz tegumentele la locul ales pentru puncia venoas;
acul se introduce n direcia fluxului sanguin, perforarea tegumentului
fcndu-se n direcia oblic;

30

se aspir pentru verificarea poziiei acului n ven , se recolteaz sngele


necesar pentru analizele cerute;
dup recoltare se extrage acul i se scoate garoul recoltndu-se mai nti
analizele care necesit staz;
se comprim locul punciei cu un tampon de vat sau de tampon;
se spune bolnavului s nu flecteze braul dup scoaterea acului;
se noteaz eprubetele cu proba recoltat i se duc la laborator etichetele
astfel: numele i prenumele pacientului, secia i salonul unde este internat,
precum i analiza solicitat;
asistenta se spal pe mini;
se trece la reorganizarea locului de munc.
Hemoleucograma complet are ca valori normale urmtoarele:
Recoltarea sngelui pentru urmtoarele analize uzuale:
Hb = 11-14 g;
Ht = 40-43 % ;
H = 4,5-5,5 ml / mm3 ;
R = 0,5-18 % din valoarea hematiilor = r= 159-300 ml/ mm3 ;
L = 5-8000 ml / mm3 ;
Formula leucocital = Ns= 60 %;
NNs = 3%,
L = 27-30 %, F= 1-4%, B= 0-1%, M= 5-15%
VSH : se recolteaz cu seringa de 2 ml , n care s-a aspirat 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% i
0,6 ml de snge.
Valori normale:
-

1h brbai: 5-8 mm
1h femei: 8-12 mm;
2h brbai : 10-14 mm;
2h femei: 12-20 mm.

Uree : se recoltez 5 ml snge fr anticoagulant, valoarea nominal 20-40 mg/cl


Glicemie: se recolteaz 2 ml snge pe fluorura de sodiu , iar valoarea normal variaz cu
metoda de determinare n medie de 8- 120 ml.
Fibrinogenul : se recolteaz n sering de 5 ml snge, recoltnd 4,5 ml snge venos / 0,5
ml, fluorura de sodiu 3,8 % cu valoarea normal de 200-400 mg.

31

CAPITOLUL V
CAZURI STUDIATE

In urmatoarele pagini am luat 3 cazuri cu diagnostic de fractura de antebrat


internati pe sectia de ortopedie. Am realizat planul de ingrijire Nursing pentru fiecare
pacient
Am analizat principalele nevoi afectate ale fiecaruia si am prezentata ingrijirea
Nursing pentru fiecare nevoie fundamentala
CAZUL 1
DATE RELATIVE STABILE

Informatii generale :
Nume si prenume : L.I.
Varsta : 49 ani
Sex : masculin
Caractere individuale :
Nationalitate : romana
Limba vorbita : romana
Religia : ortodox
Ocupatie: inginer
Adresa : com. Basarabi, Jud. Dolj
Gusturi personale si obiceiuri:

Alimentatia : normala

Ritmul de viata: normal


Elemente biografice legate de sanatate
Boli anterioare: varicela
Interventii chirurgicale: nu a suferit

Accidente anterioare: plagi taiate


Elemente fizice si reactionale
Grup sangvin: A II
Alergie: nu este alergic la medicamente
Reteaua de sustinere a pacientului:
Familia
Prietenii

32

DATE VARIABILE LEGATE DE STAREA FIZICA

Temperatura : 37 C
Tensiunea arteriala :120/80 mm Hg
Respiratia :17 respiratii/min , frecventa normala
Mictiuni : spontane
Tranzitul : prezent
Pulsul : 80puls./min
Miscari : active si coordonate
Intensitatea durerii : vie la nivelul antebratului stang
Greutatea : 74 kg
Inaltimea : 1,72 cm

DATE LEGATE DE STAREA PSIHICA


Pacientul L.I. este o fire linistita si comunicativa, dar se adapteaza mai greu la mediu
spitalicesc.
Istoricul bolii :
Din discutiile purtate cu pacientul reiese ca nu a avut alte boli grave si nu a suferit
alte interventii chirurgicale.
Motivele internarii actuale :
In data de 02.03. 2015 pacientul aflandu-se in oras si din cauza neatentiei cade pe
strada. In urma acestui incident, pacientul se deplaseaza la serviciul de urgenta a
Spitalului Municipal Calafat. Pacientul acuza durere vie la nivelul antebratului stang,
neliniste. La serviciu de urgenta este consultat, se face radiografie care confirma
diagnosticul de : fractura de radius a antebratului stang cu deplasare, se face o
imobilizare provizorie cu atela gipsata si este internat la sectia de ortopedie a Spitalului
Municipal Calafat .
Anamneza asistentei medicale :
Dupa accident pacientul simte o durere vie la nivelul membrului superior stang ,
durere care iradiaza spre umar si degetele de la mana . Din cauza durerii pacientul
prezinta neliniste si este speriat.

33

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

DIAGNOSTIC
INFIRMIER

1.Nevoia de a - Durere
evita
pericolele
- Anxietate

MANIFESTARI DE SURSE DE DIFICULTATE


DEPENDENTA
- Plans

- Fractura

- Facies crispat
- Neliniste

-Evenimente amenintatoare
(interventie chirurgicala)

- Spaima
-Mediu spitalicesc
- Agitatie
2. Nevoia de a - Dificultatea in a - Incapacitatea de a - Durere
se alimenta si se alimenta si utiliza
hidrata
hidrata
instrumentele, lipsa - Atela
poftei de mancare
- Anxietate
3. Nevoia de a - stangacie in a se - Dificultate de a se - Durere
se imbraca si imbraca
si imbraca si dezbraca
dezbraca
dezbraca
- Fractura
4. Nevoia de a - Insomnii
dormi si a se
odihni

- Somn agitat

- Durere

- Trezire frecventa

- Stare depresiva

5. Nevoia de a - Dificultate in a-si - Neputinta de a-si - Slabiciune


fi curat si de acorda
ingrijiri acorda
ingrijirile
a-si
proteja igienice
igiena corporala
- Durere
tegumentele
- Fractura

34

6. Nevoia de a - Dificultate in a - Izolare de personae Absenta


se recrea
desasura activitati semnificative
semnificative
recreative
7.Nevoia de a -pacientul
are
respire si a respiratia
si
avea o buna functiile vitale in
postura
limitele normale
8.Nevoia de a -mictiuni spontane
elimina

persoanelor

- nu are dificultati

9. Nevoia de a -imobilitate partial Discomfort


se misca sia
miscare
avea o buna
postura

- nu are dificultati
la - fractura

10.Nevoia de a mentine
temperature
corpului
in
limitele
normale

- nu are dificultati

11.Nevoia de a fi ocupat si se
realiza

- nu are dificultati

12.Nevoia de a comunica

- nu are dificultati

13. Nevoia de a
actiona
propriilor
credinte
si
valori

- nu are dificultati

14. Nevoia de a invata sa-si


pastreze
sanatate

- nu are dificultati

Diagnostic de ingrijire :
Disconfort din cauza durerii la nivelul membrului superior stang.

35

Stare de neliniste
Imobilitate partiala.

Diagnosticul medical :
Fracturi de radius a antebratului stang cu deplasare.
Stabilirea prioritatilor:
prioritatilor

Combaterea durerii
Sa prezinte o stare de bine
Sa aiba alimentatie corespunzatoare
Sa prezinte un somn calitativ si cantitativ
Sa-si asigure ingrijirile de igiena necesare
Pregatire pentru interventie chirurgicala

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR 02-04.03.2015

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

1.Durere la nivelul -calmarea durerii - stau de vorba cu - Algocalmin F II -dupa


membrului stang
in
urmatoarele paciantul si il i.m
administrare de
ore
incurajez
calmante
durerea scade
in intensitate
-administrez
calmante, sa evite
miscarea
membrului afectat
2.
Stare
neliniste
(anxietate)

de - sa fie echilibrat discut


psihic
pacientul
explicandu-i
necisitatea
interventiei

cu -distonocalm
1 tableta / zi

-in urmatoarele
nopti pacientul
se
odihneste
mai bine

ii
prezint
pacientului echipa
de
interventie
conferandu-i
in
acelasi
timp

36

incredere
acestia

in

-incerc sa-i castig


increderea
si-i
spun sa ma solicite
la nevoie
3. Insomnie

sa beneficieze de - asigur un climat -diazepam


un
somn de
liniste
in
odihnitor
salon,invatz
1 tableta/zi
pacientul tehnici
de relaxare

4.Imposibilitatea
sa
prezinte - efecutez toaleta
de a-si acorda tegumente curate partiala zilnic la
ingrijiri de igiena
si integre
pat

-pacientul
prezinta
tegumente
curate si integre
Pacientul are o
alimentatie si o
hidratare
echilibrata

- schimb lenjeria
de pat si de corp
de cate ori este
nevoie
5. Dificultatea in a - sa beneficieze de Ajut pacientul sa
se alimenta si o
alimentatie se alimenteze si ii
hidrata
corespunzatoare
servesc alimentele
la o temperatura
moderata,la
ore
regulate
si
prezentate cat mai
atragator
INTERVENTII SPECIFICE PREOPERATOR 04-05.03. 2015
Pregatirea psihica :
Ii explic pacientului necesitatea interventiei , incerc sa-l linistesc, sa-l incurajez, ii
prezint echipa care va efectua interventia conferandu-i increderea in acestia si-l asigur ca
atunci cand va fi adus de la sala de operatie eu voi fi langa el si-l voi incuraja si sprijini.
Pregatirea fizica:
Supraveghez functiile vitale

37

Recoltarea de sange pentru examen de laborator:


o
o
o
o
o
o
o

Hemolucograma
VSH
Creatinina
Glicemie
TS
TC
Grupa sangvina si RH

Analiza de urina : examen sumar de urina


Se efectueaza EKG
Consult preanestezic
Pregatirea alimentara :
Cu o zi inaintea interventiei chirurgicale pacientul va avea o alimentatie hidrica,
iar in dimineata inerventiei nu va consuma nimic.
Pregatirea medicamentoasa :
In preziua interventiei , seara i se administreaza un calmant la indicatia medicului.
Pregatirea in dimineata interventiei:
interventiei
Se face toaleta generala
operator
Ingrijiri post operatorii imediate :

Pregatirea salonului :
Salonul se aeriseste
Se schimba lenjeria de pat
La ora 12:00 pacientul este adus in salon
Se aseaza in decubit dorsal fara perna
Se urmaresc functiile vitale
Ii umezesc buzele pentru a inlatura senzatia de sete
Supraveghez in continuare starea pacientului

Stabilirea prioritatilor post operator:


Calmarea durerii
Sa linistesc pacientul
Sa-i acord ingrijirile igieno-sanitare

38

Sa aiba o alimentatie corespunzatoare


Sa aiba o pozitie corespunzatoare
Plaga sa evolueze favorabil

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 05-06.03. 2015

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVETII

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

AUTONOME
1.Durere
la -ameliorarea
-asez
pacientul -algocalmin
nivelul plagii durerii
in comod
in
post-operator
urmatoarele 3 pat,administrez
1fiola i.m.
ore
calmante

-durerea scade in
intensitate dupa
aproximativ 30
min
dupa
administrarea
calmantului

2.Stare
neliniste
(anxietate)

-discut
cu
pacientul si incerc
sa-l linistesc si sai explic ca daca
dupa interventie
durerile
sunt
firesti, rabda si ca
trebuie sa aiba
rabdare
si
incredere
in
echipa
de
interventie

pacientul
intelege si pare
linistit

-asez pacientul in
decubit dorsal si-i
explic ca nu este
voie sa se miste si
ca trebuie sa stea
fara perna 24 h

-pacientul
respecta
indicatiile date

de -linistirea
pacientului

3. Imobilizarea - rahianestezie
impusa
de
rahianestezie

4.imposibili-

- sa prezinte -efectuez

toaleta

-pacientul

39

tatea de a-si tegumente


acorda ingrijiri curate
de igiena
integre

partiala la pat,
si schimb lenjeria
de pat si de corp
la nevoie

prezinta
tegumente curate
si integre

5.Insomnia

-sa prezinte un -asigur un climat -diazepam


somn calitativ de liniste in salon,
si cantitativ
explic importanta 1 taleta seara
unor
ore
suficiente
de
somn

-pacientul
se
odihneste
mai
bine
in
urmatoarele
nopti

6.Inapetenta

-sa beneficieze
de
o
alimentatie
corespunzatoare din punct
de
vedere
calitativ
si
cantitativ

-pacientul
consuma
intreaga
cantitate
alimente

-servesc pacientul
cu
alimente
prezentate
cat
mai estetic si la
temperatura
moderata, de cate
ori are nevoie

de

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 07-12.03. 2015

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVETII

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

AUTONOME
1.Dificultatea in - sa prezinte -efectuez zilnic
as-i
acorda tegumente
toaleta la pat,
ingrijiri igienice curate si integre schimb lenjeria
de pat si de corp
la nevoie

pacientul
prezinta
tegumente
curate si integre

2.Dificultatea in sa
fie -ajut pacientul
a se alimenta
alimentat
zilnic
sa
se
corespunzator
alimenteze
,
oferundu-i

-pacientul are o
alimentatie
echilibrata

alimente la o
temperature
moderata , la ore
fixe si prezentate
cat
mai

40

atragator
3.Plaga
post -sa
evolueze - efectuez zilnic
operatorie
favorabil
pansarea plagii,
aplicatii
reci,
administrez
aplicatia
prescrisa
de
medic

-penicilina

-plaga are o
evolutie
buna,iar in data
1.000.000 UI
de
13.03.
- pansament cu 2015specialist
decide
alcool, punga cu ul
externarea
gheata

- in data de
13.03.2015
la
indicatia
medicului
scot
firele.

EVALUARE FINALA
Pacientul L.I. a fost internat pe Sectia Ortopedie a Spitalului Municipal Calafat
din data de 02.03.2015. pana la data de 13.03. 2015 .
La internare a prezentat urmatoarele probleme
Durere vie la nivelul membrului superior stang
Stare de neliniste
Spaima
Pre-operator mi-am propus urmatoarele obiective :

Se calmeaza durerea
Sa combat anxietatea
Sa aiba un somn odihnitor
Sa-i acord ingrijiri igieno-sanitare necesare
Sa aiba o alimentatie corepunzatoare
Pregatirea pentru interventia chirurgicala

Pe perioada de spitalizare in data de 05.03. 2015 se efectueaza interventia


chirurgicala.

41

Post-operator starea generala este favorabila evolutia plagii este buna,pacientul


ramane internat pana la data de 13.03. 2015 cand i se scot firele , iar medicu decide
externarea.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari :
Revenirea la control
Evitarea fortarii membrului superior stang pana la revenirea completa.
CAZUL 2
DATE RELATIVE STABILE
Informatii generale :
Nume si prenume : S.M.
Varsta : 38 ani

Sex : feminin
Caractere individuale :
Nationalitate : romana
Limba vorbita : romana
Religia : ortodoxa
Ocupatie: economista
Adresa : Calafat, jud. Dolj
Gusturi personale si obiceiuri:
Alimentatia : normala

Ritmul de viata : normal


Elemente biografice legate de sanatate
Boli anterioare : varicela
Interventii chirurgicale: nu a suferit
Accidente anterioare : nu a suferit
Elemente fizice si reactionale

Grup sangvin : 0 I

Alergie : nu este alergic la medicamente


Reteaua de sustinere a pacientului:
Familia
Prietenii
DATE VARIABILE LEGATATE DE STAREA FIZICA

Temperatura : 36 C
Tensiunea arteriala :120/70 mm Hg
Respiratia :16 respiratii/min , frecventa normala
Mictiuni : spontane
Tranzitul : prezent

42

Pulsul : 78puls./min
Miscari : active si coordonate
Intensitatea durerii : vie la nivelul antebratului stang
Greutatea : 38 kg
Inaltimea : 1,36 cm

DATE LEGATE DE STAREA PSIHICA


Pacienta este o fire linistita si comunicativa, dar se adapteaza mai greu la mediu
spitalicesc.

Istoricul bolii :
Din discutiile purtate cu pacienta reiese ca nu a avut alte boli grave si nu a suferit
alte interventii chirurgicale.
Motivele internarii actuale :
In data de 07.01. 2015 in urma unui accident, S.M.. a acuzat o durere vie la
nivelul antebratului stang, fapt ce o determina sa se prezinte la Spitalul Municipal
Calafat, unde este consultata de medicul specialist, i se administreaza un calmant, se face
radiografie, care confirma diagnosticul de fractura la ambele oase ale antebratului stang
cu deplasare si se face o imobilizare provizorie in atela gipsata, apoi este internata pe
sectia Ortopedie a Spitalului Municipal Calafat.
Anamneza asistentei medicale :
Dupa accident pacienta simte o durere vie la nivelul membrului superior stang ,
durere care iradiaza spre partile supra si sub adiacente ale focarului . Din cauza durerii
pacienta prezinta o stare de neliniste si frica.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

DIAGNOSTIC
INFIRMIER

1.Nevoia de a - Durere
evita
pericolele
- Anxietate

MANIFESTARI DE SURSE DE DIFICULTATE


DEPENDENTA
- Plans

- Fractura

- Facies crispat
- Neliniste

-Evenimente
amenintatoare(interventie

43

- Spaima

chirurgicala)

- Agitatie

-Mediu spitalicesc

2. Nevoia de a - Dificultatea in a - Incapacitatea de a - Durere


se alimenta si se alimenta si utiliza
hidrata
hidrata
instrumentele, lipsa - Atela
poftei de mancare
- Anxietate
3. Nevoia de a - stangacie in a se - Dificultate de a se - Durere
se imbraca si imbraca
si imbraca si dezbraca
dezbraca
dezbraca
- Fractura
4. Nevoia de a - Insomnii
dormi si a se
odihni

- Somn agitate

- Durere

- Trezire frecventa

- Stare depresiva

5. Nevoia de a - Dificultate in a-si - Neputinta de a-si - Slabiciune


fi curat si de acorda
ingrijiri acorda
ingrijirile
a-si proteja igienice
igiena corporala
- Durere
tegumentele
- Fractura
6. Nevoia de a - Dificultate in a Izolare
se recrea
desfasura
persoane
activitati
semnificative
recreative
7.Nevoia de a
respira si a
avea o buna
postura

-pacienta
are
respiratia
si
functiile vitale in
limitele normale

de Absenta
semnificative

persoanelor

- nu are dificultati

8.Nevoia de a -mictiuni
elimina
spontane

9. Nevoia de a -imobilitate
se misca sia partiala
avea o buna
postura

- Discomfort
miscare

- nu are dificultati
la - fractura

44

10.Nevoia de a
mentine
temperatura
corpului
in
limitele
normale

- nu are dificultati

11.Nevoia de a fi ocupat si
se realiza

- nu are dificultati

12.Nevoia de a comunica

- nu are dificultati

13. Nevoia de a
actiona
propriilor
credinte
si
valori

- nu are dificultati

14. Nevoia de a invata sa-si


pastreze
sanatate

- nu are dificultati

Diagnostic de ingrijire :
Disconfort din cauza durerii la nivelul membrului fracturat.
Stare de neliniste
Imobilitate partiala.
Diagnosticul medical :
Fractura a ambelor oase ale antebratului stang cu deplasare
Stabilirea prioritatilor:

Combaterea durerii
Sa prezinte o stare de bine
Sa aiba alimentatie corespunzatoare
Sa prezinte un somn calitativ si cantitativ
Sa-si asigure ingrijirile de igiena necesara
Pregatire pentru interventie chirurgical

45

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR 07-10.01.2015.


PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

1.Durere la nivelul -calmarea durerii - stau de vorba cu - Algocalmin F II dupa


membrului stang
in
urmatoarele pacienta
si
o i.m
administrare de
ore
incurajez
calmante
durerea scade
in intensitate
-administrez
calmante, sa evite
miscarea
membrului afectat
2.
Stare
neliniste
(anxietate)

de - sa fie echilibrata discut


psihic
pacienta
explicandu-i
necesitatea
interventiei

cu -distonocalm
1 tableta / zi

-pacienta este
receptiva
la
indicatiile date
si
este mai
linistita

ii
prezint
pacientei echipa de
interventie
conferandu-i
in
acelasi
timp
incredere
in
acestia
-incerc sa-i castig
increderea
si-i
spun sa ma solicite
la nevoie

3. Insomnie

sa beneficieze de - asigur un climat -diazepam


un
somn de
liniste
in
odihnitor
salon,invatz
1 tableta/zi
pacienta tehnici de
relaxare

-in urmatoarele
nopti pacienta
se
odihneste
mai bine

46

4.Imposibilitatea
sa
prezinte - efecutez toaleta
de as-I acorda tegumente curate partiala zilnic la
ingrijiri de igiena
si integre
pat

-pacienta
prezinta
tegumente
curate si integre

- schimb lenjeria
de pat si de corp
de cate ori este
nevoie
5. Dificultatea in a - sa beneficieze de Ajut pacienta sa se
se alimenta si o
alimentatie alimenteze si ii
hidrata
corespunzatoare
servesc alimentele
la o temperatura
moderata,la
ore
regulate
si
prezentate cat mai
atragator

Pacienta are o
alimentatie si o
hidratare
echilibrata

INTERVENTII SPECIFICE PREOPERATOR


Pregatirea psihica :
Ii explic pacientei necesitatea interventiei , incerc sa o linistesc, sa o incurajez, ii
prezint echipa care va efectua interventia conferandu-i increderea in acestia si o asigur ca
atunci cand va fi adus de la sala de operatie eu voi fi langa ea si o voi incuraja si sprijini.
Pregatirea fizica:
Supraveghez functiile vitale
Recoltarea de sange pentru examen de laborator:
o
o
o
o
o
o
o

Hemolucograma
VSH
Creatinina
Glicemie
TS
TC
Grupa sangvina si RH

Analiza de urina : examen sumar de urina


Se efectueaza EKG
Consul preanestezic
Pregatirea alimentara :

47

Cu o zi inaintea interventiei chirurgicale pacienta va avea o alimentatie hidrica, iar in


dimineata interventiei nu va consuma nimic.
Pregatirea medicamentoasa :
In preziua interventiei , seara pacinentei i se administreaza un calmant la indicatia
medicului.

Pregatirea in dimineata interventiei:


interventiei
Se face toaleta generala
Se pregateste campul operator
Ingrijiri post operatorii immediate :

Pregatirea salonului :
Salonul se aeriseste
Se schimba lenjeria de pat
La ora 11:45 pacienta este adusa in salon
Se aseaza in decubit dorsal fara perna
Se urmaresc functiile vitale
Ii umezesc buzele pentru a inlatura senzatia de sete
Supraveghez in continuare starea pacientului

Stabilirea prioritatilor post operator:


operator

Calmarea durerii
Sa linistesc pacienta
Sa-i acord ingrijirile igieno-sanitare
Sa aiba o alimentatie corespunzatoare
Sa aiba o pozitie corespunzatoare
Plaga sa evolueze favorabil

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR PE DATA DE 11.01. 2015

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVETII

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

AUTONOME
1.Durere

la -ameliorarea

-asez

pacienta -algocalmin

-durerea scade

48

nivelul
plagii durerii
in comod in pat, ii
postoperator
urmatoarele 3 ore administrez
1fiola i.m.
calmante

in
intensitate
dupa
aproximativ 30
min
dupa
administrarea
calmantului

2.Stare
neliniste
(anxietate)

-discut
cu
pacienta
si
incerc
sa
o
linistesc si sa-i
explic ca daca
dupa interventie
durerile
sunt
firesti, rabda si
ca trebuie sa
aiba rabdare si
incredere
in
echipa
de
interventie

pacienta
intelege si pare
linistit

3. Imobilizarea - rahianestezie
impusa
de
rahianestezie

-asez pacienta in
decubit dorsal
si-I explic ca nu
este voie sa se
miste
si
ca
trebuie sa stea
fara perina 24 h

-pacienta
respecta
indicatiile date

4.imposibilisa
prezinte
tatea de a-si tegumente curate
acorda ingrijiri si integre
de igiena

-efectuez toaleta
pariala la pat,
schimb lenjeria
de pat si de corp
la nevoie

-pacienta
prezinta
tegumente
curate
integre

de -linistirea
pacientei

si

5.Insomnia

-sa prezinte un -asigur


un -diazepam
somn calitativ si climat de liniste
cantitativ
in salon, explic 1 taleta seara
importanta unor
ore suficiente de
somn

-pacienta
se
odihneste mai
bine
in
urmatoarele
nopti

6.Inapetenta

-sa beneficieze de -servesc


o
alimentatie pacienta
corespunzatoare
alimente

-pacienta
consuma
intreaga

cu

49

din punct de prezentate cat


vedere calitativ si mai estetic si la
cantitativ
temperature
moderata,
de
cate ori are
nevoie

cantitate
alimente

de

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 12-18.01. 2015

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVETII

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

AUTONOME
1.Dificultatea
in a-si acorda
ingrijiri
igienice

- sa prezinte
tegumente
curate
si
integre

-efectuez zilnic
toaleta la pat,
schimb lenjeria
de pat si de corp
la nevoie

pacienta
prezinta
tegumente
curate
si
integre

2.Dificultatea
in a se alimenta

sa
fie -ajut pacienta
alimentat
zilnic
sa
se
corespunzator
alimenteze
,
oferundu-I
alimente la o
temperature
moderata , la
ore
fixe
si
prezentate cat
mai atragator

-pacienta are o
alimentatie
echilibrata

3.Plaga
post -sa
evolueze - efectuez zilnic
operatorie
favorabil
pansarea plagii,
aplicatii
reci,
administrez
aplicatia
prescrisa
de
medic

-penicilina

-plaga are o
evolutie
buna,iar
in
1.000.000 UI
data de 19.01.
- pansament cu 2015
alcool, punga cu
gheata
specialistul
decide

50

- in data de
19.01.2015
la
indicatia
medicului scot
firele.

externarea

EVALUARE FINALA
Pacienta S.M.. a fost internat pe Sectia Ortopedie a Spitalului Municipal Calafat
din data de 07.01. 2015 pana la data de 19.01. 2015
La internare a prezentat urmatoarele probleme
Durere vie la nivelul membrului superior stang
Stare de neliniste
Spaima
Pre-operator mi-am propus urmatoarele obiective :

Se calmeaza durerea
Sa combat anxietatea
Sa aiba un somn odihnitor
Sa-i acord ingrijiri igieno-sanitare necesare
Sa aiba o alimentatie corepunzatoare
Pregatirea pentru interventia chirurgicala

Pe perioada de spitalizare in data de 10.01. 2015 se efectueaza interventia chirurgicala.


Post-operator starea generala este favorabila evolutia plagii este buna,pacienta ramane
internata pana la data de 19.01. 2015 cand i se scot firele , iar medicul decide
externarea.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari :
Revenirea la control
Evitarea efortului fizic
Fizio terapie

51

CAZUL 3
DATE RELATIVE STABILE

Informatii generale :
Nume si prenume : B.M.
Varsta : 54 ani
Sex : feminin
Caractere individuale :
Nationalitate : romana
Limba vorbita : romana
Religia : ortodoxa
Ocupatie: educatoare
Adresa : Calafat , Jud. Dolj
Gusturi personale si obiceiuri:
Alimentatia : normala
Ritmul de viata : normal
Elemente biografice legate de sanatate
Boli anterioare : angina pectorala de efort
Interventii chirurgicala : in tinerete operata de apendicita
Accidente anterioare : nu a suferit
Elemente fizice si reactionale
Grup sangvin : A II
Alergie : nu este alergic la medicamente
Reteaua de sustinere a pacientului:
Familia
Prietenii

DATE VARIABILE LEGATE DE STAREA FIZICA

52

Temperatura : 37 C
Tensiunea arteriala :140/90 mm Hg
Respiratia :17 respiratii/min , frecventa normala
Somnul: insomnii
Mictiuni : spontane
Tranzitul : prezent
Pulsul : 75 puls./min
Miscari : active si coordonate
Intensitatea durerii : vie la nivelul antebratului stang
Greutatea : 68 kg
Inaltimea : 1,65 cm

DATE LEGATE DE STAREA PSIHICA


Pacienta este o fire linistita si comunicativa, dar se adapteaza mai greu la mediu
spitalicesc.
Istoricul bolii :
Din discutiile purtate cu pacienta reiese ca la varsta de 20 de ani a fost operata de
apendicita,iar in prezent sufera de: angina pectorala de efort, motiv pentru care a fost
internata de mai multe ori pe sectia de interne a Spitalului Municipal Calafat.
Motivele internarii actuale :
In data de 14.02. 2015 pacienta se deplaseaza la cumparaturi iar la un moment
dat se simte foarte slabita, ameteste si cade pe strada.In urma acestui incident pacienta
este transportata la serviciul de urgenta a Spitalului Municipal Calafat , unde acuza
durere vie la nivelul antebratului stang, respira greu si este agitata, la serviciul de urgenta
este consultata si i se administreaza un calmant, se face o radiografie in urma careia se
confirma diagnosticul de fractura la ambele oase de la antebratul stang cu deplasare.Se
face o imobilizare provizorie cu atela gipsata si se interneaza pe sectia Ortopedie a
Spitalului Municipal Calafat.
Anamneza asistentei medicale :
Dupa accident pacienta simte o durere vie la nivelul membrului superior stang ,
durere care iradiaza spre partile supra si sub adiacente ale focarului . Din cauza durerii
pacienta prezinta o stare de neliniste si prezinta greutate in respirat.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA

DIAGNOSTIC
INFIRMIER

MANIFESTARI DE SURSE DE DIFICULTATE


DEPENDENTA

53

1.Nevoia de a - Durere
evita
pericolele

- Plans

- Fractura

- Facies crispat

- Anxietate

- Neliniste

-Frica

- Spaima

-Evenimente
amenintatoare(interventie
chirurgicala)

- Agitatie

-Mediu spitalicesc

2. Nevoia de a - Dificultatea in a - Incapacitatea de a - Durere


se alimenta si se alimenta si utiliza
hidrata
hidrata
instrumentele, lipsa - Atela
poftei de mancare
- Anxietate
3. Nevoia de a - stangacie in a se - Dificultate de a se - Durere
se imbraca si imbraca
si imbraca si dezbraca
dezbraca
dezbraca
- Fractura
4. Nevoia de a - Insomnii
dormi si a se
odihni

- Somn agitate

- Durere

- Trezire frecventa

- Stare depresiva

5. Nevoia de a - Dificultate in a-si - Neputinta de a-si - Slabiciune


fi curat si de acorda
ingrijiri acorda
ingrijirile
a-si proteja igienice
igiena corporala
- Durere
tegumentele
- Fractura
6. Nevoia de a - Dificultate in a Izolare
se recrea
desasura activitati personae
recreative
semnificative

de Absenta
semnificative

7.Nevoia de a -Dispnee
respira si a
avea o buna
postura

accelerarea - frica
ritmului respirator
-durere
-respiratie
grea,
anevoioasa

8.Nevoia de a -mictiuni
elimina
spontane

persoanelor

- nu are dificultati

54

9. Nevoia de a -imobilitate
se misca sia partiala
avea o buna
postura

- Discomfort
miscare

la - fractura

10.Nevoia de a
mentine
temperatura
corpului
in
limitele
normale

- nu are dificultati

11.Nevoia de a fi ocupat si
se realiza

- nu are dificultati

12.Nevoia de a comunica

- nu are dificultati

13. Nevoia de a
actiona
propriilor
credinte
si
valori

- nu are dificultati

14. Nevoia de a invata sa-si


pastreze
sanatate

- nu are dificultati

Diagnostic de ingrijire :
Disconfort din cauza durerii la nivelul membrului fracturat.
Stare de neliniste
Imobilitate partiala.
Diagnosticul medical :
Fractura a ambelor oase ale antebratului stang cu deplasare
Stabilirea prioritatilor:
Combaterea durerii si dispneei
Sa prezinte o stare de bine

55

Sa aiba alimentatie corespunzatoare


Sa prezinte un somn calitativ si cantitativ
Sa-si asigure ingrijirile de igiena necesare
Pregatire pentru interventie chirurgicala
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR 14-17.02. 2015

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

1.Durere la nivelul -calmarea durerii - stau de vorba cu - Algocalmin F II dupa


membrului stang
in
urmatoarele pacienta
si
o i.m
administrare de
ore
incurajez
calmante
durerea scade
in intensitate
-ii
administrez
calmante, sa evite
miscarea
membrului afectat
2.Dispnee

3.
Stare
neliniste
(anxietate)

-sa prezinte o -asez pacienta in - miofilin


buna respiratie
pozitie
semisezanda, invat 1f/zi i.v.
pacienta
sa
tuseascasi
sa
axpectoreze,
umezesc aerul din
incapere
de - sa fie schilibrat discut
psihic
pacienta
explicandu-i
necisitatea
interventiei

cu -distonocalm
1 tableta / zi

in
urmatoarele ore
pacienta respire
mai usor

-pacienta este
receptiva
la
indicatiile date
si
este mai
linistita

ii
prezint
pacientei echipa de
interventie
conferandu-I
in
acelasi
timp
incredere
in
acestia
-incerc sa-I castig
increderea
si-I
spun sa ma solicite
la nevoie

56

4. Insomnie

sa beneficieze de - asigur un climat -diazepam


un
somn de
liniste
in
odihnitor
salon,invatz
1 tableta/zi
pacienta tehnici de
relaxare

-in urmatoarele
nopti pacienta
se
odihneste
mai bine

5.Imposibilitatea
sa
prezinte - efecutez toaleta
de a-si acorda tegumente curate patiala zilnic la pat
ingrijiri de igiena
si integre
- schimb lenjeria
de pat si de corp
de cate ori este
nevoie

-pacienta
prezinta
tegumente
curate si integre

6. Dificultatea in a - sa beneficieze de Ajut pacienta sa se


se alimenta si o
alimentatie alimenteze si ii
hidrata
corespunzatoare
servesc alimentele
la o temperatura
moderata,la
ore
regulate
si
prezentate cat mai
atragator

Pacienta are o
alimentatie si o
hidratare
echilibrata

INTERVENTII SPECIFICE PREOPERATOR 16-17.02. 2015


Pregatirea psihica :
Ii explic pacientei necesitatea interventiei , incerc sa o linistesc, sa o incurajez, ii
prezint echipa care va efectua interventia conferandu-i increderea in acestia si o asigur ca
atunci cand va fi adusa de la sala de operatie eu voi fi langa ea si o voi incuraja si sprijini.
Pregatirea fizica:
Supraveghez functiile vitale
Recoltarea de sange pentru examen de laborator:

57

o
o
o
o
o
o
o

Hemolucograma
VSH
Creatinina
Glicemie
TS
TC
Grupa sangvina si RH

Analiza de urina : examen sumar de urina


Se efectueaza EKG
Consul preanestezic

Pregatirea alimentara :
Cu o zi inaintea interventiei chirurgicale pacienta va avea o alimentatie hidrica, iar in
dimineata interventiei nu va consuma nimic.
Pregatirea medicamentoasa :
In preziua interventiei , seara i se administreaza un calmant la indicatia medicului.
Pregatirea in dimineata interventiei:

Se face toaleta generala


Se pregateste campul operator
Ingrijiri post operatorii imediate :

Pregatirea salonului :

Salonul se aeriseste
Se schimba lenjeria de pat

La ora 11:45 pacienta este adusa in salon

Se aseaza in decubit dorsal fara perna


Se urmaresc functiile vitale
Ii umezesc buzele pentru a inlatura senzatia de sete
Supraveghez in continuare starea pacientei
Stabilirea prioritatilor post operator:
1.Calmarea durerii

58

2.Sa linistesc pacienta


3.Sa-i acord ingrijirile igieno-sanitare
4.Sa aiba o alimentatie corespunzatoare
5.Sa aiba o pozitie corespunzatoare
6.Plaga sa evolueze favorabil

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR PE DATA DE 18.02. 2015


PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVETII

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

AUTONOME
1.Durere
la -ameliorarea
-asez
pacienta -algocalmin
nivelul
plagii durerii
in comod
in
post-operator
urmatoarele 3 ore pat,administrez
1fiola i.m.
calmante

-durerea scade
in
intensitate
dupa
aproximativ 30
min
dupa
administrarea
calmantului

2.Stare
neliniste
(anxietate)

-discut
cu
pacienta
si
incerc
sa
o
linistesc si sa-i
explic ca daca
dupa interventie
durerile
sunt
firesti, rabda si
ca trebuie sa
aiba rabdare si
incredere
in
echipa
de
interventie

pacienta
intelege si pare
linistit

-asez pacienta in
decubit dorsal
si-I explic ca nu
este voie sa se

-pacienta
respecta
indicatiile date

de -linistirea
pacientului

3. Imobilizarea - rahianestezie
impusa
de
rahianestezie

59

miste
si
ca
trebuie sa stea
fara perna 24 h
4.imposibilisa
prezinte
tatea de a-si tegumente curate
acorda ingrijiri si integre
de igiena

-efecuez toaleta
pariala la pat,
schimb lenjeria
de pat si de corp
la nevoie

-pacienta
prezinta
tegumente
curate
integre

si

5.Insomnia

-sa prezinte un -asigur un climat -diazepam


somn calitativ si de liniste in
cantitativ
salon,
explic 1 taleta seara
importanta unor
ore suficiente de
somn

-pacienta
se
odihneste mai
bine
in
urmatoarele
nopti

6.Inapetenta

-sa beneficieze de
o
alimentatie
corespunzatoare
din punct de
vedere calitativ si
cantitativ

-pacienta
consuma
intreaga
cantitate
alimente

-servesc pacienta
cu
alimente
prezentate
cat
mai estetic si la
temperature
moderata,
de
cate
ori
are
nevoie

de

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 19-24.02 2015


PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVETII

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

AUTONOME
1.Dificultatea in - sa prezinte -efectuez zilnic
a-si
acorda tegumente
toaleta la pat,
ingrijiri igienice curate si integre schimb lenjeria
de pat si de corp
la nevoie

pacienta
prezinta
tegumente
curate si integre

2.Dificultatea in sa
fie -ajut
pacienta
a se alimenta
alimentat
zilnic
sa
se
corespunzator
alimenteze
,
oferundu-i
alimente la o
temperature
moderata , la ore

-pacienta are o
alimentatie
echilibrata

60

fixe si prezentate
cat
mai
atragator
3.Plaga
post -sa
evolueze - efectuez zilnic
operatorie
favorabil
pansarea plagii,
aplicatii
reci,
administrez
aplicatia
prescrisa
de
medic

oxacilina

-plaga are o
evolutie
buna,iar in data
3g/zi
de 25.02.2015
- pansament cu specialistul
alcool, punga cu decide
externarea
gheata

- in data de
25.02. 2015 la
indicatia
medicului
scot
firele.
EVALUARE FINALA
Pacienta B.M. a fost internata pe Sectia Ortopedie a Spitalului Municipal Calafat
din data de 14.02. 2015 pana la data de 25.02. 2015
La internare a prezentat urmatoarele probleme

Durere vie la nivelul membrului superior stang


Stare de neliniste
Anxietate
Dipnee
Preoperator mi-am propus urmatoarele obiective :

Se calmeaza durerea
Sa combat anxietatea
Sa aiba un somn odihnitor
Sa-i acord ingrijiri igieno-sanitare necesare
Sa aiba o alimentatie corepunzatoare
Pregatirea pentru interventia chirurgicala
Pe perioada de spitalizare in data de 17.02. 2015 se efectueaza interventia
chirurgicala.Postoperator starea generala este favorabila evolutia plagii este
buna,pacienta ramane internat pana la data de 25.02. 2015 cand i se scot firele ,
iar medical decide externarea.

61

Se externeaza cu urmatoarele recomandari :revenirea la control, evitarea


efortului fizic,fizio terapie.

CONCLUZII

Rolul asistentului medical in tratamentul fracturilor antebratului este major

participand la toate masurile de nursing.

Asistentul medical este cel care face profilaxie sau da sfaturi de recunoasterea

bolii, indicandu-i bolnavului locul unde sa se adreseze pentru stabilirea diagnosticului.

Fractura de antebrat reprezinta 10 20% din totalul traumatismelor.

Fractura de antebrat se intalneste la toate varstele mai ales la varste active.

Osteoporoza, varsta inaintata reprezinta un factor de risc al fracturii.

Este importanta cunoasterea simptomelor si semnelor de certitudine pentru a

actiona cat mai rapid in tratarea bolii.

Tratamentul fracturii poate fi ortopedic sau in cazuri frecvente chirurgical (la

fracturi cu dislocare).

Asistentul medical efectueaza tratamentul pre si postoperator respectand schema

terapeutica indicat de medic, cat si planul de ingrijire.

Asistentul medical urmareste evolutia bolii si starea fizica si psihica a pacientului.

Prevenirea complicatiilor in fracturi

La bolnavul diabetic, o fractura poate duce la acidocetoza.

Pentru recuperarea cat mai rapida a antebratului fracturat se aplica terapia de

recuperare (fizioterapie, balneoterapia, masajul).


Ca asistent medical as recomanda folosire ghidurilor medicale de practica care sa
cuprinda scheme de tratament si planuri de ingrijiri.

62

BIBLIOGRAFIE
1.Fluture V. Principii si tehnici de chirurgie Timisoara Editura Facla 1987
2. Dumnici A. Ghid practic de mica chirurgie Editur Viata Aradeana 1999
3. Lazar L. S. Semiologie si patologie chirurgicala Vol.1 Editura medicala 1986
4. Mozes C. Tehnica ingrijiri bolnavilor Editura Medicala 1978
5. L. Titirca Breviar de explorari funtionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavuluii
Editura viata medicala Bucuresti 1997
6. Turai I. Urgente medico-chirurgicale Editura de stat pentru literature stiintifica
Bucuresti 1952
7. Carol Mozes Cartea asistentului medical Editura medicala Bucuresti 2003
8. Omen I. Petrottin J . Taite de technique chirurgicale Editura Masson Paris 1995
9. Razesu V. Chirurgie Generala Editura Juniea Iasi 1987
10. V Papilian, J Albu, Al. Vaida , Anatomia omului, Vol 1.

63

11. N. Diaconescu , N. Rottenberg , V . Niculescu Ghid de anatomie practica Timisoara


1988
12. Dem Teodorescu Mic atlas de anatomie a omului Bucuresti 1982
13. Th. Burghele Patologie chirurgicala,Vol II,Ed.Medicala,Bucuresti,1976

64