Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ICA suspecta
Evaluare simptome si semne
ICC existent?
Modificri la ECG ?
Modificri ale concentraiei de gaze n snge?
Congestie pulmonar (radiologic) ? BNP
Da
Nu
Alt diagnostic,
posibil boal
pulmonar
Normal
Evaluarea prin
Ecocardiografie
Anormal
IC confirmat
Alegerea planului i
strategiei de tratament
Evaluarea tipului,
severitii, etiologiei
prin investigaii selectate
ntotdeauna
ntotdeauna
Dac pacientul este anticoagulant sau cu insuficien
cardiac sever
Proteina C reactiv
D-dimeri
De luat n considerare
De luat n considerare (fals pozitive dac PCR este crescut
sau n caz de spitalizare prelungit)
Uree i electrolii
(Na, K, uree, creatinin)
Glucoz sangvin
CFK MB, Tpoponinele
Gaze arteriale*
Transaminaze
Sumar de urin
BNP sau NTproBNP*
* - Not:
ntotdeauna
ntotdeauna
ntotdeauna
Insuficien sever sau la pacieni diabetici
De luat n considerare
De luat n considerare
De luat n considerare
Analiza gazelor din sngele arterial (Astrup) d posibilitatea aprecierii oxigenrii (pO2),
a gradului de insuficien respiratorie (pCO2), a echilibrului acido-bazic (pH) i a
deficitului de baze, i trebuie efectuat tuturor pacienilor cu insuficien cardiac sever.
Peptidul natriuretic plasmatic de tip B (BNP) este eliberat de ventriculului ca rspuns la
tensionarea peretelui i suprasarcina de volum i a fost folosit pentru a exclude sau a
identifica insuficiena cardiac la pacienii cu dispnee n departamentele de urgen. n
timpul edemului pulmonar cu instalare i remisie foarte rapide ("edemul-fulger") sau
regurgitaiei mitrale acute, nivelul BNP poate fi normal la momentul admisiei. n rest,
BNP are o bun valoare predictiv negativ pentru excluderea insuficienei cardiace.
Diverse condiii clinice pot influena concentraia BNP, precum insuficiena renal i
septicemia. Dac insuficiena cardiac acut este confirmat, nivelurile plasmatice
crescute ale BNP i NT pro-BNP aduc importante informaii prognostice.
Ecocardiografia
Ecocardiografia cu studiu Doppler este utilizat pentru evaluarea i monitorizarea funciei
regionale i globale a ventriculului drept i stng, a structurilor i funcionalitii valvelor,
a posibilelor boli pericardice, a complicaiilor mecanice ale infarctului miocardic acut, i,
mai rar, a formaiunilor nlocuitoare de spaiu.
Cateterul arterial pulmonar (CAP)este un cateter flotant cu balon, care msoar att
presiunile n VCS, atriul drept, ventriculul drept i artera pulmonar, ct i debitul
cardiac. Folosirea CAP este recomandat la pacienii instabili hemodinamic i care nu
rspund n mod favorabil tratamentului convenional, precum i pacienilor la care
coexist congestia i hipoperfuzia. n aceste cazuri, CAP este introdus pentru a asigura o
ncrcare lichidian optim a ventriculelor i pentru a ghida terapia vasoactiv i
inotropic pozitiv. Dat fiind c frecvena complicaiilor crete direct proporional cu
durata folosirii CAP, este esenial ca folosirea acestuia s fie limitat la cazurile n care
este necesar rspunsul la o ntrebare clinic precis, dispozitivul fiind nlturat de ndat
ce acest rspuns a fost obinut.
Coronaroangiografia este indicat la pacieni cu IC acut cu semne de ischemie, ca
angor instabil sau sindrom coronarian acut, n lipsa contraindicaiilor.
Da
Analgezie, sedare
Congestie pulmonar
Da
Vasodilatatoare,
diuretice
Saturaia sngelui
arterial cu O2 < 95%
Da
Nu
O2/ventilaie noninvaziv,
NIPPV, ventilare mecanic
Pacing, antiaritmice,
cardioversia
Caseta 8
Morfina i analogii n insuficiena cardiac acut
Morfina este indicat n stadiile precoce de tratament la pacienii internai cu insuficien
cardiac acut sever, n mod special dac prezint anxietate i dispnee. Morfina produce
venodilataie i dilataie arterial uoar i scade frecvena cardiac. n majoritatea
studiilor, bolusuri intravenoase de morfin de 3 mg au fost administrate imediat ce a fost
realizat un abord venos. Morfina amelioreaz dispneea i alte simptome la pacienii cu
insuficien cardiac acut i insuficien cardiac cronic. Doza poate fi repetat, dac
este necesar.
Diureticele n ICA
Administrarea i/v a diureticelor este indicat la pacienii cu IC acut, n prezena
simptomelor de congestie i retenie lichidian.
Diureza excesiv poate provoca hipovolemie, scderea concentraiei de sodiu n
ser i majora probabilitatea de hipotensiune la iniierea tratamentului cu IECA sau
ARA.
Tabel 4. Indicaiile i dozele de diuretice n IC acut
Retenie de Diureticul
Doza pe zi Comentariu
lichide
(mg)
Administrarea oral sau i/v n
Moderat
Furosemida sau 20 40
conformitate cu simptomele clinice.
bumetanidina sau 0,5 -1
Titrarea dozei n dependen de
10 - 20
torasemida
rspunsul clinic. Monitorizarea K, Na,
creatininei n ser, TA
Majoritatea dozei i/v
40 100
Sever
Furosemida;
De preferat perfuzii fa de doze mari
Perfuzii
de
5
40 n bolus
furosemid
Oral sau i/v
mg/or
Bumetanida
Oral
14
torasemida
20 - 100
Combinarea este mai preferat dect
Rezistena la Adugarea
dozele foarte nalte de diuretice de
diuretice de hydrochlortiazidei 50 100
ans.
sau metolazonei
2,5 10
ans
sau
spironolactonei
Cu alcaloz
Rezistena la
diureticele
de ans i
tiazide
25 - 50
acetazolamida
0,5 mg
Administrarea
dopaminei
(vazodilatare
renal)
sau
dobutaminei
Vasodilatatoarele n ICA
Vasodilatatoarele sunt indicate la majoritatea pacienilor cu insuficien cardiac acut ca
prim linie de tratament, n lipsa hipotensiunii simptomatice (TA sistolic < 90 mmHg)
sau valvulopatiilor obstructive severe.
Vasodilatatoarele reduc semnele de congestie pulmonar fr compromiterea
debitului cardiac sau creterii cerinei de oxigen la pacienii cu IC acut, n special
la acei cu sindrom coronarian acut.
Hipotensiunea (TA sistolic < 90 mmHg) trebuie evitat la pacienii cu
insuficien renal.
Tabel 5. Indicaiile i dozele vasodilatatoarelor n ICA
Vasodilatator
Indicaii
Doza
Nitroglicerina
ICA cnd TA
este adecvat
(TA sistolic >
90 mmHg)
ICA cnd TA
este adecvat
(TA sistolic >
90 mmHg)
Crizele
hipertensive,
oc cardiogen
n combinaie
cu inotrope
ICA cnd TA
este adecvat
(TA sistolic >
90 mmHg)
Iniial 10 20g/min. Se
crete pn la
200g/min.
Iniial 1 mg/h
se crete pn la
10mg/h
Isosorbid
dinitrat
Nitroprusiat
Nesiritide*
* - nu este nregistrat n RM
Reacii
adverse
Hipotensiune
arterial,
cefalee
Alte
Hipotensiune
arterial,
cefalee
Toleran la
administrare
continu
0,3-5
g/kg/min
Hipotensiune
arterial,
intoxicaia cu
cianur
nalt specific
Bolus 2g/kg
urmat de
perfuzie cu
0,0150,03g/kg/min
Hipotensiune
arterial
Toleran la
administrare
continu
Vasodilatatoare (NTG,
ISDN, Nitroprusiat,
nesiritid, levomisendan)
TAS< 85 mmHg
Incrcare volemic?
Inotrope pozitive
(dopamin> 5 g/kg/min)
Rspuns favorabil:
Fr rspuns:
stabilizare i iniiere cu
diuretic, IECA/ARA, beta
adrenoblocant
Dobutamina
Dopamina
Bolus
Nu
Nu
Milrinona
25-75g/kg in 10-20 min
Enoximone
0,25-0,75g/kg
Levosimendan* 12-14g/kg in 10 min**
Noradrenalina
Adrenalina
Nu
1 mg i.v. in resuscitare,
se poate repeta la 3-5 min
Caseta 9
Dobutamina
Dobutamina este un agent inotrop pozitiv care acioneaz n principal prin
stimularea receptorilor 1 i 2 ntr-un raport de 3/1. Aciunea sa clinic este
rezultatul efectelor inotrop-pozitive i cronotrope directe doz-dependente.
Dopamina
Dopamina este o catecolamin endogen i un precursor al noradrenalinei.
Efectele sale sunt doz-dependente i implic 3 populaii diferite de receptori:
dopaminergici, -adrenergici i -adrenergici.
La doze mici (< 2 g/kg/min i.v.) aceasta acioneaz doar pe receptorii periferici
dopaminergici i scade rezistena periferic direct i indirect. La acest dozaj,
aciunea sa poate determina mbuntirea fluxului sanguin renal, ratei filtrrii
glomerulare, diurezei i ratei excreiei sodiului, cu un rspuns crescut la
administrarea diureticelor, la pacienii cu hipoperfuzie renal i insuficien
renal.
La doze mai mari (> 2g/kg/min i.v.), dopamina stimuleaz receptorii adrenergici direct i indirect avnd ca i consecin creterea contractilitii
miocardice i a debitului cardiac i majorarea riscului de tahicardie i aritmii. La
doze > 5 g/kg/min, dopamina acioneaz pe receptorii -adrenergici cu creterea
rezistenei vasculare periferice. Doze mici de dopamin se combin frecvent cu
doze mai mari de dobutamin.
Milrinona i enoximone
Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de fosfodiesteraz III (PDEI)
utilizai n practica clinic. Cnd sunt administrai la pacieni cu insuficien
cardiac avansat, aceti ageni se asociaz cu un semnificativ efect inotrop i
vasodilatator periferic, cu creterea debitului cardiac i a volumului-btaie i
scderea concomitent a presiunii arteriale pulmonare, presiunii capilare
pulmonare blocate i rezistenei vasculare sistemice i pulmonare.
Levosimendan
Levosimendanul are dou mecanisme principale de aciune: sensibilizarea la
calciu a proteinelor contractile, responsabil de aciunea inotrop-pozitiv, precum
i deschiderea canalelor de potasiu de la nivelul musculaturii netede, responsabil
de vasodilataia periferic. Levosimendan este indicat la pacienii cu insuficien
cardiac cu debit cardiac sczut, simptomatic, secundar disfunciei sistolice fr
hipotensiune sever.
Timpul su de njumtire este de ~ 80 de ore, ceea ce probabil explic efectele
hemodinamice prelungite ale perfuziei de 24 de ore cu levosimendan. Efectul
inotrop al preparatului este independent de stimularea beta-adrenergic i de aceea
poate fi indicat la pacienii care administreaz beta adrenoblocante.
Vasopresoare (adrenalina i noradrenalina)
Cnd combinaia de inotrop-pozitive i diuretice eueaz n restaurarea perfuziei
adecvate arteriale i periferice n ciuda unei mbuntiri a debitului cardiac, poate
fi necesar terapia vasopresoare. Vasopresoarele pot fi folosite de asemenea n
Caseta 10
Tratamentul IC acute se administreaz conform sindromului clinic prezentat de
pacient:
IC cronic exacerbat sau decompensat: Vasodilatatori i diuretice de ans sunt
recomandai. Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de hipotensiune sau
hipoperfuzie tisular.
Edemul pulmonar: Morfina este recomandat n prezena dispneei nsoite cu
durei i anxietate. Vasodilatatorii i diureticele sunt recomandate n tensiunea
arterial normal sau majorat. Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de
hipotensiune sau hipoperfuzie tisular. Intubarea i respiraia artificial este
utilizat pentru obinerea unei oxigenri adecvate.
IC acut hipertensiv: Vasodilatatorii sunt recomandai sub monitorizare strict,
diuretice sunt indicate la pacienii cu semne de retenie de lichide i n edemul
pulmonar.
oc cardiogen: Ageni inotropi pozitivi urmai de perfuzii de lichide n cazul
meninerii hipotensiunii (TAS < 90 mmHg). Balon de contrapulsare aortic sau
suport mecanic pentru cord poate fi recomandate la unii pacieni,
Insuficien cardiac dreapt: Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de
hipotensiune sau hipoperfuzie tisular. Perfuziile de lichide sunt puin eficiente.
IC acut i sindromul coronarian acut: n sindromul coronarian acut complicat cu
IC acut reperfuzia ct mai urgent poate ameliora prognoza. Tratamentul
chirurgical urgent este indicat la pacieni cu complicaii mecanice dup IM acut.
n ocul cardiogen determinat de sindroamele coronariene acute, angiografia
coronarian i revascularizarea trebuie efectuate ct mai curnd posibil.