Sunteți pe pagina 1din 2

Asigurarea facultativ a animalelor de companie

CERERE / DECLARAIE DE ASIGURARE


Anex la Polia de Asigurare seria ____ nr. _________________________
1. Solicitant:
Numele, prenumele / Denumirea

 persoan fizic
CNP /
CUI

Strada
Domiciliul /
Sediul
Localitatea
Asiguratului
ara

Nr.

Bloc

 persoan juridic

Etaj

Scara

Jude / Sector

Apart.

Cod potal

Domeniul de activitate:

Telefon:
Fax:
E-mail
Informatii suplimentare persoane juridice (se completeaz numai dac Asiguratul este persoan juridic):
Numarul
Data certificatului
Seria certificatului de nregistrare la Oficiul
certificatului
Naional al Registrului Comerului
Tip companie:
 capital de stat
 capital mixt
 institutie publica
 multinationala
 capital privat mixt
 capital privat strain
Persoane care potrivit actelor constitutive i/sau hotrrii organelor statutare sunt investite n competena de a conduce i reprezenta entitatea:
Numele i prenumele
CNP
Funcia

Informatii suplimentare persoane fizice (se completeaz numai dac Asiguratul este persoan fizic):
Nr. BI/CI
Data eliberarii
Entitatea emitenta
Serie BI/CI
Locul naterii

Data
naterii

Cetenie

Naionalitate

 rezident
 nerezident
Asiguratul persoan fizic detine o functie publica?  Nu
 Da Daca da, precizati ___________________________________________
Ocupatia __________________ Domeniul de activitate __________________________Denumire angajator __________________________________
2. Solicitantul are calitatea de
3. Perioada asigurat: ___ luni, de la:

 asigurat

 contractant
pn la

A A

4. Locul/Adresa unde se afl animalele de companie asigurate ce vor fi asigurate _______________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________________________
5. Indicaii tehnice:
Specie
Nr. capete

Rasa

Culoarea

6. Asigurarea pentru pieire:


Numele animalului
Tatuaj semne particulare

AG/ANIMALE COMPANIE/ evizia 4/ 20.06.2013

Numele animalului

Data naterii

Sexul

Riscuri asigurate
Boli + accidente

Suma asigurat/cap

Tatuaj semne particulare

Lei/valuta

1/2

7. Asigurarea de sntate:
Numele animalului
Tatuaj semne particulare

Riscuri asigurate: cheltuieli pentru


Intervenii chirurgicale
Tratamentul dup Intervenii chirurgicale

8. Animalul de companie are carnet de sntate:

 Da

 Nu

9. Este vaccinat la zi:

 Da

 Nu

Suma asig/cap

Lei/valuta

10. Numele i adresa veterinarului de la cabinetul de specialitate unde este tratat animalul de companie: ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
IMPORTANT: Datele din aceast cerere/declaraie stau la baza acordului Asigurtorului de a ncheia contractul de asigurare, iar solicitantul (Asiguratul)
rspunde pentru realitatea i corectitudinea lor.
Declar c toate rspunsurile de mai sus sunt complete i adevrate i c am luat la cunostin de conditiile de asigurare n baza crora solicit s nchei
prezenta asigurare. Sunt de acord ca S.C. Asigurarea Romneasc - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. s prelucreze datele din aceast
declaratie de asigurare, inclusiv pe cele cu caracter personal (cum ar fi nume i prenume, numele si prenumele membrilor de familie, sexul, data si locul
nasterii, datele din actele de stare civil, datele din permisul de conducere/certificatul de nmatriculare, cod numeric personal, adres, telefon/fax, e-mail,
profesie, loc de munc, date privind bunurile deinute, date bancare, imagine) n scopul serviciilor de asigurri si reasigurri. Categoriile de destinatari
crora le vor fi dezvluite datele cu caracter personal pot fi: persoana vizat, reprezentantii legali ai persoanelor vizate, autoritile publice
centrale/locale, societti de asigurare si reasigurare.

SOLICITANT,
Nume, prenume
____________________________________________
Calitatea ____________________________________
(proprietar, administrator, dir. general, etc.)
___________________________________________
(semntura i tampila)

AG/ANIMALE COMPANIE/revizia 4/ 20.06.2013

Data _________________

2/2