Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
persoan fizic
CNP /
CUI
Strada
Domiciliul /
Sediul
Localitatea
Asiguratului
ara
Nr.
Bloc
persoan juridic
Etaj
Scara
Jude / Sector
Apart.
Cod potal
Domeniul de activitate:
Telefon:
Fax:
E-mail
Informatii suplimentare persoane juridice (se completeaz numai dac Asiguratul este persoan juridic):
Numarul
Data certificatului
Seria certificatului de nregistrare la Oficiul
certificatului
Naional al Registrului Comerului
Tip companie:
capital de stat
capital mixt
institutie publica
multinationala
capital privat mixt
capital privat strain
Persoane care potrivit actelor constitutive i/sau hotrrii organelor statutare sunt investite n competena de a conduce i reprezenta entitatea:
Numele i prenumele
CNP
Funcia
Informatii suplimentare persoane fizice (se completeaz numai dac Asiguratul este persoan fizic):
Nr. BI/CI
Data eliberarii
Entitatea emitenta
Serie BI/CI
Locul naterii
Data
naterii
Cetenie
Naionalitate
rezident
nerezident
Asiguratul persoan fizic detine o functie publica? Nu
Da Daca da, precizati ___________________________________________
Ocupatia __________________ Domeniul de activitate __________________________Denumire angajator __________________________________
2. Solicitantul are calitatea de
3. Perioada asigurat: ___ luni, de la:
asigurat
contractant
pn la
A A
Rasa
Culoarea
Numele animalului
Data naterii
Sexul
Riscuri asigurate
Boli + accidente
Suma asigurat/cap
Lei/valuta
1/2
7. Asigurarea de sntate:
Numele animalului
Tatuaj semne particulare
Da
Nu
Da
Nu
Suma asig/cap
Lei/valuta
10. Numele i adresa veterinarului de la cabinetul de specialitate unde este tratat animalul de companie: ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
IMPORTANT: Datele din aceast cerere/declaraie stau la baza acordului Asigurtorului de a ncheia contractul de asigurare, iar solicitantul (Asiguratul)
rspunde pentru realitatea i corectitudinea lor.
Declar c toate rspunsurile de mai sus sunt complete i adevrate i c am luat la cunostin de conditiile de asigurare n baza crora solicit s nchei
prezenta asigurare. Sunt de acord ca S.C. Asigurarea Romneasc - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. s prelucreze datele din aceast
declaratie de asigurare, inclusiv pe cele cu caracter personal (cum ar fi nume i prenume, numele si prenumele membrilor de familie, sexul, data si locul
nasterii, datele din actele de stare civil, datele din permisul de conducere/certificatul de nmatriculare, cod numeric personal, adres, telefon/fax, e-mail,
profesie, loc de munc, date privind bunurile deinute, date bancare, imagine) n scopul serviciilor de asigurri si reasigurri. Categoriile de destinatari
crora le vor fi dezvluite datele cu caracter personal pot fi: persoana vizat, reprezentantii legali ai persoanelor vizate, autoritile publice
centrale/locale, societti de asigurare si reasigurare.
SOLICITANT,
Nume, prenume
____________________________________________
Calitatea ____________________________________
(proprietar, administrator, dir. general, etc.)
___________________________________________
(semntura i tampila)
Data _________________
2/2