Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABDOMINALE
Traumatismele
abdomenului
grupeaz
leziunile
peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea
agenilor vulnerani asupra abdomenului
abdomenului..
poziia biped
expune frecvent abdomenul la aciunea
agenilor vulnerani
I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Frecvena = 10
10--14
14%
%
primul loc din punct de vedere al gravitii
politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70
70%
%), traumatismele
toracelui (30
30%
%) i traumatismele membrelor (30
30%
%)
sexul masculin (80
80,,9%)
orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III
III--a
Clasificarea anatomopatologic
contuzii abdominale
(traumatisme nchise)
nchise):: leziuni traumatice
abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor
funcie de structurile morfologice interesate sunt
sunt::
contuzii abdominale cu leziuni parietale
parietale;;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale
viscerale;;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale)
viscerale);;
plgi abdominale (traumatisme deschise, rni)
rni):: pot fi
nepenetrante (peritoneu parietal integru)
penetrante (interesare i a peritoneului parietal)
fiecare dintre cele dou variante poate fi
plag simpl (fr leziuni viscerale)
cu interesare visceral (ex
(ex.. traumatismul renal)
renal)..
ale
I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero
sero--hematic Morell
Morell--Lavalle (hematomul supraaponevrotic
al peretelui abdominal
abdominal)):
agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal
alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa
rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor
sangvine i limfatice superficiale
nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu
fluctuen central
central;; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage
lichid sero
sero--hematic
hematic..
2. Hematomul subaponevrotic
subaponevrotic::
localizat mai ales n teaca dreptului abdominal
apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul
muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a
ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne
Aspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foiei
anterioare a tecii dreptului
tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a
tecii dreptului este intact
echimoza ap
apare
are dup 3-4 zile de la traumatism
traumatism..
A. LEZIUNILE PARIETALE
3. Eventraia posttraumatic
posttraumatic::
existena unei soluii de continuitate musculo
musculo--aponevrotice, cu sau fr
ruptura peritoneului parietal
dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor
herniate..
herniate
4. Plgile parietale nepenetrante
nepenetrante..
5. Evisceraia posttraumatic
consecina plgilor penetrante abdominale
prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui
sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete
nete..
2. Duodenul
este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal
retroperitoneal..
Poate prezenta
prezenta::
- contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea
continuitii esuturilor
- hematom intramural
intramural:: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie
intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se
detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare
- rupturi duodenale
duodenale:: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz
numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea
duodenului);; pot fi
duodenului)
intraperitoneale (cu peritonit)
retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale
retroperitoneale:: spaiul
retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr
dintr--un amestec de
snge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o
coloraie galben
galben--verzui pata Winiwater
Winiwater))
D. Hematomul retroperitoneal
colecie hematic n spaiul celulo
celulo--grsos retroperitoneal rezultat din lezarea
structurilor i viscerelor retroperitoneale
Sursa sngerarii poate fi reprezentat de
de::
- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur
sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului
pelvisului;;
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale
retroperitoneale;;
- leziuni ale glandelor suprarenale
suprarenale;;
- leziuni ale rinichiului
rinichiului..
E. Traumatismele rinichiului
cea mai frecvent surs de sngerare retro
retro--peritoneal
tipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale)
renale)::
a) Leziuni ale parenchimului renal
renal::
- fisura renal cu capsul intact (55
55%
%) = echimoze subcapsulare simple sau a
unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare
subcapsulare;;
- fisura renal cu capsul rupt (40
40%
%), cu constituirea unui hematom
perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal
perirenal;;
- zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen
pentru hemostaz
hemostaz..
III.. DIAGNOSTIC
III
III.. DIAGNOSTIC
III
1. ANAMNEZA
de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori
i urmrete n general urmtoarele elemente
elemente::
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a
acionat;;
acionat
- poziia corpului n momentul impactului
impactului;;
- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice
(ingestia de alimente, defecaia, miciunea), deoarece
starea de
plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul
i gravitatea leziunilor
leziunilor;;
- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale
spontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalarea
unui sindrom peritonitic)
peritonitic);;
- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi
sau aparintori
aparintori:: hematemez, melen, hematurie, rectoragii
rectoragii;;
- afeciuni
abdominale
sau
extraabdominale
preexistente
traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere
viscere::
Splenomegalie
steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,
chist de ovar, piosalpinx, etc
etc.;
.;
- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc
etc..) ce pot
constitui factori agravani cu implicaii prognostice
prognostice..
III.. DIAGNOSTIC
III
III.. DIAGNOSTIC
III
a) Examenul general
urmrete n primul rnd evidenierea ocului
amploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei
leziuni viscerale
se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu
exist leziuni viscerale majore
majore..
- ocul hipovolemic
hipovolemic:: apare cnd pierderea de snge este mai mare
de 30
30%
% din volumul sangvin normal
normal;; de principiu, ocul care nu
rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia
chirurgical;;
chirurgical
- ocul septic
septic:: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i
apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa
fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat
lezat;; este mai
complex i mai grav dect ocul hipovolemic
hipovolemic..
b) Examenul clinic obiectiv propriu
propriu--zis
inspecie, palpare, percuie i auscultaie
tueul rectal i / sau vaginal
III.. DIAGNOSTIC
III
3. INVESTIGAII PARACLINICE
a) Investigaii biologice
biologice::
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii)
obligatorii);;
- hemoleucogram
hemoleucogram::
hemoglobina i hematocritul
aprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragice
urmrite n dinamic
valoarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluia
care duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de la
debutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abia
la 12 ore
ore;;
hiperleucocitoza nsoete de regul sindroamele
peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit
constant la valori care depesc 15000
15000/mmc
/mmc i n rupturile de ficat sau
splin (95
95%
%);
- examenul de urin
urin:: evideniaz hematuria
hematuria;; n plus poate ateniona
asupra unor eventuale
afeciuni preexistente
traumatismului
(hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului
bolnavului;;
- amilazele serice i urinare
urinare;;
- rezerva alcalin i gazele sangvine
sangvine;;
- ureea, ionograma, glicemia
glicemia:: importante n aprecierea bilanului biologic
general..
general
III.. DIAGNOSTIC
III
3. INVESTIGAII PARACLINICE
b) Investigaii radiologice
III.. DIAGNOSTIC
III
3. INVESTIGAII PARACLINICE
c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj
lavaj::
investigaie simpl i extrem de util
se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la
unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase
indicat n contuziile abdominale
abdominale,, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la
politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale
sunt dificil de interpretat
contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei
cu operaii abdominale multiple n antecedente
Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc
etc..
performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica
lavajului peritoneal
peritoneal::
puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur
evideniaz
> 100
100..000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilaz/litru
deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare
alimentare..
III.. DIAGNOSTIC
III
3. INVESTIGAII PARACLINICE
d) Alte investigaii
investigaii::
- echografia abdominal
abdominal;;
- CTomografia
- arteriografia selectiv
selectiv:: util n rupturile n 2 timpi ale
viscerelor parenchimatoase
parenchimatoase;;poate fi folosit i ca mijloc de
hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz
sngereaz;;
- scintigrafia
scintigrafia;;
- colecistocolangiografia
colecistocolangiografia;;
- splenoportografia
splenoportografia;;
- laparoscopia
laparoscopia:: util n contuziile abdominale cu puncie
negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune
visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia
abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni
leziuni..
III.. DIAGNOSTIC
III
ocul primar
domin tabloul clinic la debut
este iniial un oc reflex
poate domina tabloul clinic un timp ndelungat
n general se remite sub terapie volemic i sedative
dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi
contractura muscular
poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n
special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i
inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele
semne care indic de fapt o leziune visceral important
important..
dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaie
concomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic
n perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative i
terapie volemic
volemic,, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot
masca contractura sau aprarea muscular
muscular..
III.. DIAGNOSTIC
III
III.. DIAGNOSTIC
III
III.. DIAGNOSTIC
III
c) Traumatisme splenice
splenice::
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10
10%
% din suprafa sau
leziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10
10--50
50%
% din
suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm,
leziune capsular cu sngerare activ
sau leziune cu adncime
parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare
- gradul III = hematom subcapsular > 50
50%
% din suprafa sau expansiv,
hematom
subcapsular
rupt
cu
sngerare
activ,
hematom
intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune
cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ,
respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu
producerea unei devascularizri majore ( > 25
25%
% din splin)
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu
devascularizarea acesteia
acesteia..
III.. DIAGNOSTIC
III
e) Traumatisme duodenale
duodenale::
- gradul I = contuzie duodenal
duodenal;;
- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25
25%
% din
circumferin;;
circumferin
- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25
25%
%,
fr interesare a vascularizaiei
vascularizaiei;;
- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete
duodenal i circulaia nutritiv
nutritiv;;
- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC
DPC..
III.. DIAGNOSTIC
III
IV. TRATAMENT
IV.. TRATAMENT
IV
IV.. TRATAMENT
IV
IV:: TRATAMENT
IV