Sunteți pe pagina 1din 35

TRAUMATISMELE

ABDOMINALE

Traumatismele
abdomenului
grupeaz
leziunile
peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea
agenilor vulnerani asupra abdomenului
abdomenului..

particulariti caracteristice traumatismelor


abdominale::
abdominale

poziia biped
expune frecvent abdomenul la aciunea
agenilor vulnerani

- efectul este mai important dac musculatura este relaxat


o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de
perei osoi (torace inferior i bazin
bazin))
-

unele viscere se proiecteaz n zone topografice care


depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind
expuse leziunilor
n traumatismele care intereseaz
toracele inferior sau bazinul

- orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub


linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate
produce i leziuni ale viscerelor abdominale)
abdominale)..

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE

Frecvena = 10
10--14
14%
%
primul loc din punct de vedere al gravitii
politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70
70%
%), traumatismele
toracelui (30
30%
%) i traumatismele membrelor (30
30%
%)
sexul masculin (80
80,,9%)
orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III
III--a

Clasificarea anatomopatologic
contuzii abdominale
(traumatisme nchise)
nchise):: leziuni traumatice
abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor
funcie de structurile morfologice interesate sunt
sunt::
contuzii abdominale cu leziuni parietale
parietale;;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale
viscerale;;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale)
viscerale);;
plgi abdominale (traumatisme deschise, rni)
rni):: pot fi
nepenetrante (peritoneu parietal integru)
penetrante (interesare i a peritoneului parietal)
fiecare dintre cele dou variante poate fi
plag simpl (fr leziuni viscerale)
cu interesare visceral (ex
(ex.. traumatismul renal)
renal)..

ale

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE

Moduri de aciune ale agentului vulnerant


contuziile abdominale
abdominale::
- percuie
percuie:: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n
micare e proiectat asupra agentului vulnerant
vulnerant;;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care
cel puin unul n micare
micare;;
- lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n
cderi de la nlime n picioare sau n ezut)
ezut);;
- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap
ap;;
- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale
abdominale;;
- mecanisme complexe
complexe..
viscerele cavitare
cavitare::
predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire)
explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii
urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a
organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc)
smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n
cazul viscerelor pline cu inerie mare)
mare)..
viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale
principale::
zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant)
smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur)
contralovitur)..

I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE

Circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale


abdominale::
- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc
etc..);
- accidente de munc (industrie, agricultur, construcii)
construcii);;
- accidente de sport i joac
joac;;
- accidente casnice
casnice;;
- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc
etc..);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse
corpuri contondente
contondente:: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc
etc.;
.;
- tentative de sinucidere
sinucidere..
Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului
vulnerant::
vulnerant
- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse
(coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru)
ferstru);;
- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%)
35%
35
% - plgi nepenetrante,restul de 65
65%
% - numai 35
35--40
40%
% prezint i leziuni
viscerale
leziunile viscerale = unice sau multiple
viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul
transvers;;
transvers
- leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu
interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura
proiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero
sero--hematic Morell
Morell--Lavalle (hematomul supraaponevrotic
al peretelui abdominal
abdominal)):
agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal
alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa
rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor
sangvine i limfatice superficiale
nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu
fluctuen central
central;; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage
lichid sero
sero--hematic
hematic..
2. Hematomul subaponevrotic
subaponevrotic::
localizat mai ales n teaca dreptului abdominal
apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul
muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a
ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne
Aspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foiei
anterioare a tecii dreptului
tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a
tecii dreptului este intact
echimoza ap
apare
are dup 3-4 zile de la traumatism
traumatism..

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

A. LEZIUNILE PARIETALE

3. Eventraia posttraumatic
posttraumatic::
existena unei soluii de continuitate musculo
musculo--aponevrotice, cu sau fr
ruptura peritoneului parietal
dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor
herniate..
herniate
4. Plgile parietale nepenetrante
nepenetrante..
5. Evisceraia posttraumatic
consecina plgilor penetrante abdominale
prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui
sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete
nete..

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE


1. Stomacul
rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace,
13%
13
% n timp de rzboi)
leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale
viscerale..

Ca tipuri lezionale, poate prezenta


prezenta::
contuzii ale stomacului
stomacului::
localizate frecvent n regiunea antropiloric
de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal
complet sau incomplet (cu mucoas intact), sau pn la adevrate
dilacerri gastrice
gastrice;;
- plgi ale stomacului
stomacului::
pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante
(interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului)
frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate)

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE

2. Duodenul
este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal
retroperitoneal..
Poate prezenta
prezenta::
- contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea
continuitii esuturilor
- hematom intramural
intramural:: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie
intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se
detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare
- rupturi duodenale
duodenale:: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz
numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea
duodenului);; pot fi
duodenului)
intraperitoneale (cu peritonit)
retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale
retroperitoneale:: spaiul
retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr
dintr--un amestec de
snge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o
coloraie galben
galben--verzui pata Winiwater
Winiwater))

- plgi duodenale intra sau retroperitoneale

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE


3. Intestinul subire i mezenterul
cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele
abdominale nchise sau deschise
deschise..
Pot prezenta
prezenta::
- hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom
intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui
intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar
secundar;;
- rupturi ale intestinului
intestinului;;
- plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa
(aa--zisul dop mucos)
pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectele
cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului)
intestinului);;
- leziuni ale mezenterului
mezenterului::
hematom
rupturi :
verticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai grave
funcie de sediul i ntinderea leziunii
leziunii:: rupturile situate n imediata
vecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte
compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3
cm;;
cm
rupturile situate lng baza
mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii unei
poriuni ntinse de intestin
intestin..

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE


4. Colonul i mezourile sale
n principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subire
unele particulariti legate de
de::
prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i
cel descendent)
coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit
deosebit..
5. Rectul
patologie traumatic particular
particular::
- plgi penetrante ale rectului
rectului,, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu
fracturi de bazin
bazin,, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite
ascuite;;
de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului
bazinului;;
- traumatisme rectale iatrogene
iatrogene:: manevre obstetricale, intervenii ginecologice
sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii,
rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat)
alterat);;
- traumatisme rectale particulare
particulare::
corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de
pete sau pasre, etc
etc..)
corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc
etc..) la psihopai, alcoolici,
bolnavi cu devieri sexuale
- explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici
sau ca urmare a unor aa
aa--zise glume
glume..

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE


1. Ficatul
poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale,
precum i n traumatismele complexe toraco
toraco--abdominale
abdominale..
Se descriu
descriu::
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic
hepatic::
- hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson
supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 23 litri de snge
snge;; hematoamele mici se pot resorbi spontan
cele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore
ore--zile producnd
ruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar
secundar;;

- plgi i rupturi ale ficatului


ficatului:: de o gravitate deosebit sunt plgile prin
arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic
hepatic;;
- cavitatea central este o leziune proprie ficatului, aprnd
compresiunea circumferenial a organului cu distrugeri parenchimatoase
profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin
cile biliare determinnd hemobilie
hemobilie;;
- smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme
foarte puternice)
puternice)..
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic
hepatic,, interesnd elementele biliare
(colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte,
deosebit de grave)
grave)..

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE


2. Splina
poate prezenta 3 tipuri lezionale importante
importante::
- rupturi i plgi ale splinei
splinei;;
- hematom subcapsular
subcapsular:: poate evolua spre vindecare prin
fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom
perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai
frecvent),
sau spre constituirea
unui pseudochist
posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar
ntr--un viscer din vecintate
ntr
ruptura in 2 timpi
- smulgerea pediculului splenic duce de regul la
hemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri n
care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan
(constituie aa
aa--zisele plgi uscate)
uscate)..

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE


3. Pancreasul
rar lezat n traumatismele abdominale (1-2%)
cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentul
vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i
strivete pancreasul de coloana vertebral

Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n


traumatismele pancreasului
pancreasului::
- contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice
pancreatice;;
- ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale
superficiale;;
- ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului
Wirsungului;;
- zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular
glandular..
Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i
difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu
apariia
unei
pancreatite
acute
necrotico--hemoragice
necrotico
posttraumatice

II.. ANATOMIE PATOLOGIC


II

D. Hematomul retroperitoneal
colecie hematic n spaiul celulo
celulo--grsos retroperitoneal rezultat din lezarea
structurilor i viscerelor retroperitoneale
Sursa sngerarii poate fi reprezentat de
de::
- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur
sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului
pelvisului;;
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale
retroperitoneale;;
- leziuni ale glandelor suprarenale
suprarenale;;
- leziuni ale rinichiului
rinichiului..
E. Traumatismele rinichiului
cea mai frecvent surs de sngerare retro
retro--peritoneal
tipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale)
renale)::
a) Leziuni ale parenchimului renal
renal::
- fisura renal cu capsul intact (55
55%
%) = echimoze subcapsulare simple sau a
unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare
subcapsulare;;
- fisura renal cu capsul rupt (40
40%
%), cu constituirea unui hematom
perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal
perirenal;;
- zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen
pentru hemostaz
hemostaz..

b) Leziuni ale pediculului renal


renal,, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd
elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral
pieloureteral..

III.. DIAGNOSTIC
III

investigarea funciilor vitale

aprecierea gradului de contien

examenul rapid al tuturor segmentelor corpului


pentru un prim bilan lezional
politraumatism = examenul clinic trebuie s se
desfoare concomitent sau dup executarea
msurilor care vizeaz restabilirea funciilor vitale
obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la
intervale scurte

III.. DIAGNOSTIC
III

1. ANAMNEZA
de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori
i urmrete n general urmtoarele elemente
elemente::
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a
acionat;;
acionat
- poziia corpului n momentul impactului
impactului;;
- momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice
(ingestia de alimente, defecaia, miciunea), deoarece
starea de
plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul
i gravitatea leziunilor
leziunilor;;
- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale
spontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalarea
unui sindrom peritonitic)
peritonitic);;
- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi
sau aparintori
aparintori:: hematemez, melen, hematurie, rectoragii
rectoragii;;
- afeciuni
abdominale
sau
extraabdominale
preexistente
traumatismului, care favorizeaz ruptura unor viscere
viscere::
Splenomegalie
steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice,
chist de ovar, piosalpinx, etc
etc.;
.;
- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc
etc..) ce pot
constitui factori agravani cu implicaii prognostice
prognostice..

III.. DIAGNOSTIC
III

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV


Urmrete s evidenieze
prezena i amploarea ocului
leziunile peretelui abdominal
prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic i/sau
de hemoragie intern)
intern)..
Dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile
abdominale i plgile nepenetrante
nepenetrante..
Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de
de::
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari
mari;;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo
nazo--gastric
gastric;;
- sondajul vezical
vezical..
La sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se
poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri
ntrebri::
- dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc
oc;;
- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale
viscerale,, cu eventual
precizare a acestora
acestora;;
- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate
asociate..

III.. DIAGNOSTIC
III

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

a) Examenul general
urmrete n primul rnd evidenierea ocului
amploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei
leziuni viscerale
se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu
exist leziuni viscerale majore
majore..
- ocul hipovolemic
hipovolemic:: apare cnd pierderea de snge este mai mare
de 30
30%
% din volumul sangvin normal
normal;; de principiu, ocul care nu
rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia
chirurgical;;
chirurgical
- ocul septic
septic:: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare i
apare mai trziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa
fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat
lezat;; este mai
complex i mai grav dect ocul hipovolemic
hipovolemic..
b) Examenul clinic obiectiv propriu
propriu--zis
inspecie, palpare, percuie i auscultaie
tueul rectal i / sau vaginal

III.. DIAGNOSTIC
III

3. INVESTIGAII PARACLINICE
a) Investigaii biologice
biologice::
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii)
obligatorii);;
- hemoleucogram
hemoleucogram::
hemoglobina i hematocritul
aprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragice
urmrite n dinamic
valoarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluia
care duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de la
debutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abia
la 12 ore
ore;;
hiperleucocitoza nsoete de regul sindroamele
peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit
constant la valori care depesc 15000
15000/mmc
/mmc i n rupturile de ficat sau
splin (95
95%
%);
- examenul de urin
urin:: evideniaz hematuria
hematuria;; n plus poate ateniona
asupra unor eventuale
afeciuni preexistente
traumatismului
(hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului
bolnavului;;
- amilazele serice i urinare
urinare;;
- rezerva alcalin i gazele sangvine
sangvine;;
- ureea, ionograma, glicemia
glicemia:: importante n aprecierea bilanului biologic
general..
general

III.. DIAGNOSTIC
III

3. INVESTIGAII PARACLINICE
b) Investigaii radiologice

(efectuate doar n cazurile cu diagnostic incert n care starea


traumatizatului permite o temporizare a interveniei
interveniei))
radiografia
abdominal
simpl::
simpl
relev
pneumoperitoneul,
retropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsular
splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),
corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin
- radiografia toracic simpl
simpl:: obligatorie n toate traumatismele
abdominale;;
abdominale
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece trecerea
sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatorii reacionale
generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce)
precoce);;
- urografia intravenoas
intravenoas:: impus de prezena hematuriei sau a altor
semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi
rinichi;;
- cistografia
cistografia:: cnd se suspecteaz o leziune vezical
vezical;;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale,
lombare, fesiere sau perineale
perineale..

III.. DIAGNOSTIC
III

3. INVESTIGAII PARACLINICE
c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj
lavaj::
investigaie simpl i extrem de util
se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la
unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase
indicat n contuziile abdominale
abdominale,, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la
politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale
sunt dificil de interpretat
contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei
cu operaii abdominale multiple n antecedente
Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc
etc..
performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica
lavajului peritoneal
peritoneal::
puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur
evideniaz
> 100
100..000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilaz/litru
deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare
alimentare..

Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia


negativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele
clinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia
exploratorie de urgen

III.. DIAGNOSTIC
III

3. INVESTIGAII PARACLINICE
d) Alte investigaii
investigaii::
- echografia abdominal
abdominal;;
- CTomografia
- arteriografia selectiv
selectiv:: util n rupturile n 2 timpi ale
viscerelor parenchimatoase
parenchimatoase;;poate fi folosit i ca mijloc de
hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz
sngereaz;;
- scintigrafia
scintigrafia;;
- colecistocolangiografia
colecistocolangiografia;;
- splenoportografia
splenoportografia;;
- laparoscopia
laparoscopia:: util n contuziile abdominale cu puncie
negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune
visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia
abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni
leziuni..

III.. DIAGNOSTIC
III

4. ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT


Tabloul clinic general este dominat de 2 elemente
elemente:: ocul primar i
sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie intern)
intern)..

ocul primar
domin tabloul clinic la debut
este iniial un oc reflex
poate domina tabloul clinic un timp ndelungat
n general se remite sub terapie volemic i sedative
dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi
contractura muscular
poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n
special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i
inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele
semne care indic de fapt o leziune visceral important
important..
dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaie
concomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic
n perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative i
terapie volemic
volemic,, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot
masca contractura sau aprarea muscular
muscular..

III.. DIAGNOSTIC
III

4. ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT


Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin
calcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA)

Se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n


traumatism
fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA)
modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i
un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal
abdominal::
V pentru dudoden i pancreas
IV pentru ficat, colon i vase mari
III pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepatice
II pentru stomac i intestin subire
I pentru vezicula biliar
Exemplu:: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major
Exemplu
de splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon
are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).
ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor
postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii

III.. DIAGNOSTIC
III

Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup


gravitate (SLA)
(SLA)::
a) Traumatisme hepatice
hepatice::
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm
cm;;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom
subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic
periferic;;
- gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular >
10 cm sau plag penetrant central
central;;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob
hepatic
- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI
b) Traumatisme pancreatice
pancreatice::
- gradul I = contuzie simpl
simpl;;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale
superficiale;;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo
corporeo--caudal
caudal;;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic
cefalic;;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung
Wirsung--ului i coledocului sau
duodenului, sau ale ambelor
ambelor..

III.. DIAGNOSTIC
III

Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup


gravitate (SLA)
(SLA)::

c) Traumatisme splenice
splenice::
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10
10%
% din suprafa sau
leziune capsular fr sngerare cu adncime parenchimal < 1 cm
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentnd 10
10--50
50%
% din
suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm,
leziune capsular cu sngerare activ
sau leziune cu adncime
parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare
- gradul III = hematom subcapsular > 50
50%
% din suprafa sau expansiv,
hematom
subcapsular
rupt
cu
sngerare
activ,
hematom
intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune
cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ,
respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu
producerea unei devascularizri majore ( > 25
25%
% din splin)
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu
devascularizarea acesteia
acesteia..

III.. DIAGNOSTIC
III

Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup


gravitate (SLA)
(SLA)::
d) Traumatisme gastrice
gastrice::
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric
gastric;;
- gradul II = prezena unei leziuni penetrante
penetrante;;
- gradul III = distrucie parietal minor
minor;;
- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal
minimal;;
- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35
35%
% din stomac
stomac..

e) Traumatisme duodenale
duodenale::
- gradul I = contuzie duodenal
duodenal;;
- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25
25%
% din
circumferin;;
circumferin
- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25
25%
%,
fr interesare a vascularizaiei
vascularizaiei;;
- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz ntregul perete
duodenal i circulaia nutritiv
nutritiv;;
- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC
DPC..

III.. DIAGNOSTIC
III

Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup


gravitate (SLA)
(SLA)::
f) Traumatisme intestinale
intestinale::
- gradul I = contuzie sau secionare a seroasei
seroasei;;
- gradul II = plag penetrant
penetrant;;
- gradul III = ruptur pe < 25
25%
% din circumferin sau 2-3 leziuni
perforative;;
perforative
- gradul IV = ruptur pe > 25
25%
% din circumferin sau 4-5 leziuni
perforative;;
perforative
- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuni
perforative..
perforative
g) Traumatisme colonice
colonice::
- gradul I = afectarea seroasei
seroasei;;
- gradul II = leziune parietal unic
unic;;
- gradul III = afectare parietal < 25
25%
%;
- gradul IV = afectare parietal > 25
25%
%;
- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportului
sangvin

IV. TRATAMENT

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la


locul accidentului
dispensarul medical
pe timpul transportului
transportului::
obiective::
obiective
- scoaterea traumatizatului de sub influena
factorilor agresivi
agresivi;;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i
leziunilor;;
leziunilor
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn
cnd bolnavul ajunge ntr
ntr--un serviciu chirurgical
calificat..
calificat

IV.. TRATAMENT
IV

Mijloace terapeutice de prim ajutor


ajutor::
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare
superioare;;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile
vizibile;;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare
sau prin poziie Trendelenburg
Trendelenburg;;
- perfuzia de snge, plasm sau substitueni
substitueni;;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc
masc;;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite
(morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac
diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie
transportat la mare distan)
distan)..

IV.. TRATAMENT
IV

Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimrii cardio


cardio-respiratorii (RCR)
(RCR)::
- resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS),
cu 3 obiective
obiective::
A (airway) = eliberarea cilor respiratorii
respiratorii;;
B (breath) = respiraie artificial
artificial;;
C (circulation) = restabilirea circulaiei
- resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3
obiective::
obiective
D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii
perfuzabile, etc
etc..);
E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?
F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare
- resuscitarea prelungit (prolonged life support
support),
), cu 3 obiective
obiective::
G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare
recuperare;;
H (human maintaining) = resuscitarea cerebral
cerebral;;
I (intensive care) = terapie n regim ATI
ATI..

IV:: TRATAMENT
IV

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie


chirurgie::
echip complex - stabilesc prioritatile terapeutice
Tratamentul medical :
- combaterea ocului
- antibioticoterapia profilactic
profilactic,, cu spectru larg, nceput
precoce, n doze mari, indicat la
la::
toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale
pt.. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile
pt
- seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii
Tratamentul chirurgical urmrete
rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei
de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj)
rezolvarea
sindromului
hemoragic
(hemostaz
chirurgical)..
chirurgical)
damage control surgery