Sunteți pe pagina 1din 71

Spitalul Cilnic de Urgenta Bagdasar

Arseni
Clinica Chirurgie Generala

10-15%

din tumorile
pancreasului
chistice
asimptomatice
simtomatice cand comprima
organele din jur

1. Chistadenomul seros
20-40%
de regula nu degenereaza
epiteliu plat cu citoplasma

bogata in
glicogen care nu se coloreaza pentru
mucina
sferice, continut lichidian si uneori au
in centru o cicatrice stelata calcificata
la nivelul corpului si cozii
dubii de diagnostic sau sunt
simptomatice -rezectia chirurgicala

2. Tumori mucinoase (1)

20-40%
au potential de malignizare
nu comunica cu ductul pancreatic
CT: chiste mari cu continut septat
epiteliu columnar ce produce mucina

sau uneori cu epiteliu papilar.


rezectia in stadiu benign -supravietuire
la 5 ani >50%.
dupa aparitia malignitatii
supravietuirea dupa rezectie > cea
din AK pancreatic ductal.

2. Tumori mucinoase (2)


2

forme
zone de stroma asemanatoare cu
cea ovariana, este aproape exclusiv
intalnita la femeie si localizata de
regula la coada pancreasului
nu prezinta stroma asemanatoare
cu cea ovariana, mai frecventa ,
topografic apare oriunde la nivelul
pancreasului, apare la ambele sexe

3.Tumora mucinoasa papilara


intraductala (IPMN) (a)
M=F
intereseaza

ductul principal si/sau

ductele mici
mai frecvent localizat la nivelul capului
mucusul poate obstrua canalul
pancreatic
pancreatita acuta.
Dg endo: orificiul papilei mari in forma
de gura de peste prin care curge
mucus

3.Tumora mucinoasa papilara


intraductala (IPMN) (b)
Epit

ductal epit columnar producator


de mucus ce formeaza proiectii papilare
intraductale
Evolutie: displazie usoara/minima
displazie moderatadisplazie severa
(carcinom in situ)invazie
localametastaze
Rezectia este curativa in stadiu benign.
Rezultatele sunt modeste dupa aparitia
malignitatii.

Tratamentul tumorilor chistice


Imposibilitea

excluderii malignitatii
impune rezectia ca tratament
Cele localizate la nivelul cozii
pancreatectomie distala
Cele localizate la nivelul capului
DPC daca riscul operator e
acceptabil

4.Tumora solida pseudopapilara


Rara
Femei tinere
Dimensiuni mari,

forma rotunda, bine


delimitata, situata in orice portiune a
pancreasului
Contine eozinofile monomorfe sau
celule clare dispuse in pseudopapile
Rezectia t. in totalitate este curativa;
rezectia partiala a t.recidiva locala si
malignizare

25-30000 cazuri
Locul 4 sau 5 de

noi/an in US
mortalitate prin

cancer in US
Frecvent la: negri, barbati, 60-80 ani
Factori de risc:
Agregare familiala
Antecedente de pancreatita cronica
Fumat
Substante carcinogene
DZ

Anatomie patologica (1)


AK ductal reprezinta 80-90% dintre t
pancreas
70% localizate la nivelul capului si
procesului uncinat
Mase dure, neregulate,
neomogene,prost delimitate, galben
cenusii
In mom dg - >3cm si + metastaze in
ggl regionali si la distanta (st IV)

Anatomie patologica (2)


Peritumoral

reactie de pancreatita

acuta
Propagarea

se face pe calea vaselor de


sange, limfaticelor si nervilor

Invazia

perineurala este caracteristica


cancerului de pancreas si explica durerea

Anatomie patologica (3) Variante de AK


ductal (difera prin gradul de diferentiere si
aspectul morfologic):
Carcinom mucinos non-chistic (carcinom coloid)
Carcinom cu celule in inel cu pecete
Carcinom adenoscuamos
Carcinom anaplazic
Carcinom cu celule gigante
Carcinom sarcomatos
Carcinom cu celule acinare
Pancreatoblastom

Anatomie patologica (4)


Tumori

maligne neepiteliale(rare):
Leiomiosarcoame
Liposarcoame
Plasmocitoame
Limfoame

Geneza tumorala si biologie


moleculara
1. activarea oncogenelor (K-ras)
Mutatii

ale codonului 12 a oncogenei Kras reprezinta un eveniment precoce

K-ras

ramane permanent activat


transmitand nucleului un semnal
continuu de crestere

Geneza tumorala si biologie moleculara


2. inactivarea genelor supresoare
tumorale(p53)
Mutatia genei p53 este evenimentul
genetic cel mai frecvent la toate cancerele
umane
Apare la 75% din cancerele pancreatice
Se asociaza cu disfunctia si altor gene
supresoare tumorale
Genele sunt responsabile de repararea
ADN-ului in timpul replicarii

Geneza tumorala si biologie


moleculara
3.exprimarea exacerbata a factorilor
de crestere si receptorilor lor (EGF,
HER2-4,factor de crestere hepatocitar
si factor de crestere )
Exacerbarea

EGF si a liganzilor se
coreleaza cu invazivitatea tumorala,
afinitatea de a metastaza si
prognosticul prost

Geneza tumorala si biologie


moleculara

Cancerul pancreatic evolueaza progresiv,


pe etape

Sindroame

ereditare asociate cu cancer

pancreatic:
cancer de colon ereditar nepolipoid
(HNPCC)
cancer de san familial asociat cu mutatia
BRCA2
sindrom Peutz-Jeghers
ataxia-telangiectazia
melanomul malign familial atipic (FAMMM)
pancreatita ereditara;
AHC de cancer pancreatic

Clinic
simptomele apar tardiv si depind de
localizarea tumorii
invazia plexurilor nervoase
peripancreatice durere
carcinomatoza peritoneala si invazia
venei porte evolueaza cu ascita
DZ indus de o substanta produsa de t.
care inhiba eliberarea de insulina sau
induce rezistenta la insulina in
periferie

Cefalopancreas

Corp&coada

Frecvent

Rar

Scadere ponderala

Greata

Durere

Fatigabiliate

Icter obstructiv

Prurit

Anorexie

Voma

Scadere ponderala

Icter obstructiv

Durere
Astenie
Anorexie
Greata, Voma

Clinic obiectiv
Noduli hepatici (meta)
Determinari tumorale subombilicale
(Mary - Joseph) si pelvine declive
(Blumer)
Adenopatie supraclaviculara stanga
(Virchow - Troisier)
Ascita maligna (carcinomatoza sau HTP)
HTP: varice eso-gastrice sau caput
medusae
Distensia VB (Courvoisier-Terrier)
Tromboflebite migratorii (sdr Trousseau)

Semnul
CourvoisierTerrier

Laborator
Sindrom

icteric (bilirubina, fosfataza

alcalina)
Markeri

tumorali CEA si CA 19-9

Valori normale la cei cu tumori

rezecabile
Valori foarte crescute semnifica meta si
nerezecabile

Imagistica
Eco
Tumora solida sau chistica
Distensia CBEH
Absenta litiazei

CT (k iv & oral) Sp si Sn > 95%


Examinare

in faza arteriala,
parenchimatoasa si venoasa
Masa hipodensa prost delimitata
Hipodensitate centrala = necroza
centrala / transformare chistica
Dilatatia ductului pancreatic la stg
tumorii

RMN - Sp si Sn = cu CT
CT si RMN nu sunt complementare

in aprecierea rezecabilitatii
PET utila in Dg meta mici

ERCP

Util in icter obstructiv cu t. nedecelata

de CT si RMN
Evidentiaza cauza si nivelul obstructiei
Pune Dg de IPMN (mucus prin papila)
Stenoza de coledoc + Wirsung =
cancer de cap / pancreatita cronica
macronodulara

Biopsia tumorala
Stabileste Dg
Permite radiochimioterapia

paleativa(t
nerezecabila) sau neoadjuvanta (t rezecabila)
Preoperator
Punctie percutana ghidata echo/CT
Biopsie transduodenala endoscopica ghidata echo

Dezavantaje

rezulatate fals si diseminare

cancer
La cei potential rezecabili nu se face biopsie;
chiar daca 5-10% din cei rezecati au patologie
benigna

Stadializare TNM (AJCC


2002)
Tx

Tumora primara nu poate fi evaluata

T0

Fara dovezi de tumora primara

Tis

Tumora in situ

T1

Tumor limitata la pancreas, 2 cm

T2

Tumor limitata la pancreas, 2 cm

T3

Tumora extinsa dincolo de pancreas,FARA afectarea tr.celiac


sau AMS

T4

Tumora extinsa dincolo de pancreas, CU afectarea tr.celiac


sau AMS

Nx

Ggl limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0

Fara metastaze in ggl limfatici regionali

N1

Cu metastaze in ggl limfatici regionali

Mx

Metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0

Fara metastaze la distanta


36

Stadiul

is

IA

IB

II A

II B

1-3

III

Orice N

IV

Orice T

Orice N

Tumori cap si proces uncinat


pancreatic (1)
DPC +/- prezervarea pilorului si a D1
Invazia ggl peripancreatici (ex. cei craniali
de capul pancreasului in dreptul venei
porte) Nu CI rezectia dar agraveaza
prognosticul
DPC

extinsa radicala = operatia Whipple


+ limfadenectomie extinsa
retroperitoneala+ totalizarea
pancreatectomiei+ rezectii venoase.

Tumori cap si proces uncinat


pancreatic (2)
Mortalitatea dupa DPC este 2-4%
Complicatii dupa DPC
fistula anastomotica pancreatica
abcesele intraabdominale
evacuarea gastrica intarziata
malabsorbtia
steatoreea
DZ se poate ameliora!!

Tumori corp&coada(1)
In momentul dg majoritatea au
metastazat sau prezinta invazie
ganglionara, nervoasa sau vasculara
Invazia confluentului
splenomezenteric impiedica rezectia
pancreatectomie distala cu/fara
splenectomie.

Tumori corp&coada(2)
Complicatiile pancreatectomiei
distale
abcesul subfrenic
fistula pancreatica

In

momentul dg doar 10% dintre


cancerele corpului si cozii
pancreasului sunt rezecabile
Dupa rezectie supravietuirea la 5 ani
este de 8-14%

Icterul.

Decomprimarea arborelui biliar transparietohepatic / endoscopic (stentare)


Stenoza digestiva inalta - stentare
endoluminala endoscopica duodenala cu
device metalic autoexpandabil.
cele care nu se pot stenta -

gastrojejunanastomoza.
Durerea

- analgetice oral sau i.m. /


infiltratia plexului celiac percutanat ghidat
CT sau endoscopic ghidat ecografic.

Derivatia

biliara :

colecisto-jejunoanastomoza (CBEH

nedilatate si unirea cisticului cu CBP departe


de t.)
hepatico-jejunoanastomoza (CBEH dilatate si
jonct cistic-CBP aproape de t.)
Stenoza
Paleatia

duodenala - GJA L-L precolica


durerii - injectarea intraop a
15-20 ml de alcool 50% la nivelul
plexului celiac de fiecare parte a aortei
durerea devine importanta - splanhnicectomie
chimica transcutanata

iradiere

+ 5-FU sau gemcitabina

Pacientii

rezecati -radiochimioterapie
adjuvanta

La

cei Ro: 5-FU + iradiere crestere a


supravietuirii la 2 ani de la 18 la 43%

Presupusa T la niv capului


pancreasului
Icter
obstructiv
Clinic, Rdg pulmon,
CT

Meta
- Punctie hep/t
ghidata ECO
- Stentare
biliara

Boala locala
T la CT

Local avansata,

Fara T la CT
ERCP,
EUS

rezecabila

nerezecabila

Punctie ghidata EUS


- Punctie ghidata
EUS
- Stentare biliara

(+)
Chimio&radio preop
+/- stentare biliara
DPC

(-)
DPC
Chimio&radio postop (adjuvanta)

rare:

5-10 cazuri/1mil loc/an


majoritatea sunt benigne si
nefunctionale
malignitatea difera
10% in insulinoame
la aproape 100% la glucagonoame
sau somatostatinoame
MO (coloratie cu h-e) toate t.
endocrine pancreatice si toate t.
carcinoide intestinale arata identic

Tumorile

mixte exo- si endocrine sunt


rare;de obicei componenta endocrina
este inactiva, exceptie
pancreaticoblastoamele care prezinta
activitate hormonala
In 40% din cazuri se secreta mai multi
hormoni
Localizarea t. in pancreas respecta
distributia tipului celular din care provine
Tumorile pot sa apara in cadrul MEN1

Insulinomul (1)
Clinic triada Whipple
1.semne clinice de hipoglicemie

(eliberare de catecolamine)
2.glicemie scazuta
3.corectarea simptomatologiei
dupa administrarea de glucoza i.v

Insulinomul (2)

Sindromul de eliberare de catecolamine


include:
oboseala
astenie fizica
furie
tremor
transpiratii
tahicardie
apatie/iritabilitate/anxietate
confuzie, excitatie, dezorientare
tulburari de vedere
delir, stupor, coma, convulsii

Insulinom (3)
Localizare
CT si RMN localizeaza 50-60% dintre
insulinoame
arteriografia selectiva -acuratete de
90%
determinarea concentratiilor de
insulina in diverse portiuni ale venei
porte- localizeaza in 75% din cazuri
se injecteaza Ca intraarterial selectiv
(in a gastrodd, a MS, a hepatica dr, a
splenica) si se masoara nivelul
insulinei in vena hepatica dreapta
eco intraoperator

Insulinom (4)
Tratament chirurgical
Explorarea pancreasului, enucleere
Malign rezectii pancreatice ca in cancer
Cand are localizare multipla (10%)
zona cu cea mai mare eliberare de
insulina
Hiperinsulinemia persistenta po la cei cu
meta embolizarea tumorii via a
hepatica

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(1)


pancreasul ,duodenul si ovarul pot
transforma progastrina in gastrina si
pot induce sindrom Zollinger-Ellison
75% sZE este sporadic (mai frecvent
la barbati in jur de 50 ani)
25% apare in cadrul MEN1 (mai
frecvent la femei in jur de 40 ani)

Triunghiul
gastrinoamelor

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(2)


Simptomele sunt produse de
hipersecretia gastrica acida
Durere
Diaree (corectata de SNG !!!)
Ulcere localizate gastric, duodenal,
jejunal
sunt frecvent multiple si rezistente la

tratamentul uzual
se complica cu varsaturi ,sangerare si

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(3)


Doua forme: benigna si agresiva
Forma agresiva (25%)
femei
MEN1
tumori pancreatice de mari dimensiuni
prezinta metastaze hepatice
supravietuire de doar 30% la 10 ani

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(4)


Dg +:hipersecretie acida gastrica (pH sub
2) cu gastrinemie de peste 100 pg/ml
(sugestiv peste 1000 pg/ml)
Tratamentul se face cu IPP (60-120 mg/zi)
Majoritatea gastrinoamelor sunt localizate
la nivelul duodenului de unde
metastazeaza in ggl (70%) sau in ficat
(5%)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(5)


Injectarea de octreotid combinat cu
radiotrasor (111 In) evidentiaza cel
mai bine gastrinoamele si
metastazele lor
Gastrinoamele duodenale sunt
depistate excelent cu ecografie
endoscopica intraluminala (EUS)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(6)


Tratament chirurgical
Enucleere
Pancreatectomie distala
DPC
Tratamentul

tumorilor cu metastaze este


nesatisfacator deoarece radio si
chimioterapia sunt ineficiente; acceptata
citoreductia
Sindromul ZE in cadrul MEN1 nu are
indicatie chirurgicala (Clinica Mayo)

VIPomul (sindromul Verner-Morrison)


(1)
diaree apoasa marcata (3-5 l/zi) (secretorie;

neinfluentata de post sau SNG, corectata de


octreotid)
hipopotasemie
aclorhidrie
Caracterele

constante: diaree,
hipovolemie, hipopotasemie si acidoza.
Caractere variabile : aclorhidria,
hipercalcemia, hiperglicemia si eruptie
cutanata.

VIPomul (sindromul VernerMorrison)(2)


Dg + = diaree secretorie+ valori
crescute ale VIP circulant (225-2000
pg/ml) + tumora pancreatica
Localizarea tumorii se face cel mai
bine scintigrafic
CT, RMN si arteriografia utile pt t.
mai mari

VIPomul (sindromul VernerMorrison)(3)


Tratamentul este chirurgical
Pancreatectomie distala cu explorare

atenta a retroperitoneului si
suprarenalelor care pot fi sediul altor
tumori
Boala metastatica beneficiaza de
citoreductie (debulking)
Pancreatectomia partiala & rezectia meta
hepatice este eficienta in sindr VM
recurent

Glucagonomul(1)
eruptie eritematoasa necrolitica
migratorie
diabet usor
anemie
glosita
scadere ponderala
concentratii crescute de glucagon in
sange si concentratii foarte scazute
de aminoacizi

Glucagonomul(2)
Dg = leziuni cutanate, nivel crescut de
glucagon 200-2000pg/ml si tumora
pancreatice (CT, RMN, angiografie
selectiva)
Tratamentul = excizia tumorii care este
localizata de regula la nivelul corpului
sau cozii.
Aproape toate glucagonoamele sunt
maligne

Somatostatinomul
Include

steatoree, diabet,
hipoclorhidrie si litiaza veziculara
Localizarea se face prin CT, RMN,
angio selectiva si scintigrafie
Tratamentul este chirugical
Majoritatea sunt maligne si sunt
localizate la nivelul cozii
pancreasului