ANEXA Nr.

7
la normele metodologice

Unitatea sanitar ..............................................

Localitatea ....................................................
Judeul/Sectorul ...............................................
Nr. contract cu Casa de Asigurri de Sntate ..................
................................................................
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul/Subsemnata dr. ........................................, medic primar/specialist, cu cod parafa
|_|_|_|_|_|_|, transmit urmtoarele date n legatura cu starea de sntate a domnului/doamnei
............................,
CNP
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
cu
domiciliul
n
..............................................., str. ........................................ nr. ..., judeul/sectorul ................, de
profesie ..........................., angajat/angajata (da/nu) la .............................. .
Este n evidenta de la data de ......................................... .
Diagnosticul clinic la data lurii n evidenta
....................................................................................................................................................................
Diagnosticul clinic actual
...............................................................................................................................
Examen obiectiv
.....................................................................................................................................................................
A fost internat/internat n spital*)
.....................................................................................................................................................................
Investigaii clinice, paraclinice**)
.....................................................................................................................................................................
Tratamente urmate
.....................................................................................................................................................................
Plan de recuperare
.........................................................................................................................................
Prognostic recuperator ............................................................
Se afla n incapacitate temporar de munca de la data de .............................. i a totalizat un numr
de ............... zile de concediu medical, la data de ...................... .
Propun, dup caz:
a) prelungirea concediului medical, considernd ca bolnavul/bolnava este recuperabil/recuperabila,
cu ....... zile, de la ...................... pana la ......................;
b) pensionarea de invaliditate temporar, considernd ca bolnavul/bolnava nu este
recuperabil/recuperabila n limitele duratei concediului medical prevzut de lege.
Medic primar/specialist
........................................................
(parafa i tampila unitii sanitare)
Nr. ....................... data ..............................
----------*) Necompletarea tuturor rubricilor determina invalidarea referatului.
**) Se vor anexa rezultatele, biletele de ieire din spital.