Sunteți pe pagina 1din 9

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 1


Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara

LP 05 FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICIN GENERAL


Semestrul I 2016-2017

EXPLORAREA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL


AFEC IUNILE ARTERIALE PERIFERICE

OBIECTIVE EDUCA IONALE


La sfr itul acestei lucr ri practice studen ii trebuie s :
1. Defineasc i clasifice hipertensiunea arterial .
2. Solicite i interpreteze investiga iile utilizate n evaluarea pacientului hipertensiv.
3. Solicite i interpreteze investiga iile utilizate pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale secundare
4. Solicite i interpreteze investiga iile utilizate pentru diagnosticul afec iunilor arteriale periferice.

I. EXPLORAREA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL


Defini ie: hipertensiunea arterial
(HTA)
reprezint cre terea persistent a valorilor
tensiunii arteriale, asociat cu risc crescut
pentru dezvoltarea complica iilor cardiovasculare, cerebro-vasculare i renale prin
afectarea subclinic de organ
Clasificare:

a. n func ie de etiologie HTA poate fi:


primar sau esen ial (95% din cazuri)
secundar (5% din cazuri)
b. n func ie de valorile tensiunii arteriale
sistolice (TAS) i diastolice (TAD) se
descriu mai multe categorii de tensiune
arterial care sunt redate n Tab.1.

Tabel 1. Clasificarea stadiilor HTA conform Ghidului Societ ii Europene de Cardiologie (2013).
Categoria
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA optim
< 120
< 80
TA normal
120 129
80 84
TA normal nalt
130 139
85 89
HTA grad 1
140 159
90 99
HTA grad 2
160 179
100 109
HTA grad 3
180
110
HTA sistolic izolat
140
< 90
Diagnosticul HTA presupune:
obiectivarea valorilor crescute ale TA prin
sur ri repetate ale TA
evaluarea afect rilor organelor int
identificarea unor posibile cauze de HTA
secundar , prin investiga ii paraclinice i de
laborator

A.

surarea TENSIUNII ARTERIALE

Principiu: diagnosticul HTA se bazeaz pe


ob inerea unor valori crescute la cel pu in 3

sur tori separate ale TA, corect efectuate


n cabinetul medical
Valorile PRAG ale TA pentru definirea HTA
(Tab.2)
depind de tipul de m surare care
poate fi efectuat de c tre:
medic sau asistent (n ambulator sau n
spital)
prin monitorizare ambulatorie tip HOLTER
(pe o perioad de 24 ore)
de c tre pacient la domiciliu (autosurare)

2 |Explorarea n HTA i AFEC IUNILE ARTERIALE PERIFERICE

B. Investiga ii PARACLINICE i de
LABORATOR
Valoare CLINIC : furnizeaz
elemente
importante pentru caracterizarea HTA din
perspectiva etiologiei (primar /secundar ),

prognosticului (depistarea factorilor de risc


cardiovascular asocia i i a afect rii organelor
int ) i tratamentului (particularit i ale stilului
de
via ,
r spunsul
la
tratamentul
antihipertensiv, gradul de complian
la
tratament)

Tabel 2. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA n func ie de TIPUL DE M SURARE (Ghidul
Societ ii Europene de Cardiologie, 2013).
Categorie
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
Valori m surate n cabinetul medical
140
90
Valori m surate prin monitorizare ambulatorie Holter
(valori medii/24 de ore)

125-130

80

Valori m surate de c tre pacient la domiciliu

130-135

85

1. Investiga ii UZUALE
Defini ie: teste de laborator i investiga ii
paraclinice considerate de rutin pentru
evaluarea pacientului hipertensiv:
Glicemia jeun
Profilul lipidic seric (colesterol total, LDLcolesterol, HDL-colesterol, trigliceride)
Creatinina seric i clearance-ul creatininei
(formula Cockroft-Gault) sau RFG estimat
(formula MDRD)
Acidul uric seric
Potasemia
Hemoglobina i hematocritul
Examenul
de
urin
(inclusiv
microalbuminurie calitativ
i examenul
microscopic al urinii)
Electrocardiograma

2. Investiga ii RECOMANDATE

Defini ie: teste de laborator i investiga ii


paraclinice care contribuie la o mai bun
evaluare a afect rii subclinice de organ
(Tab.3). Acestea cuprind:
a. Teste de LABORATOR
TTGO dac glicemia jeun = 100 -125
mg/dl
Hemoglobina glicat (HbA1c) dac este
diagnosticat diabetul zaharat
proteinuria cantitativ dac testul dipstick
este pozitiv
b. Investiga ii PARACLINICE
Ecocardiografia
Ecografia Doppler carotidian (indicele
grosimea intim -medie, Intima-Media
Thickness, IMT) i arterial periferic
(indicele glezn -bra , Ankle-Brachial
Index, ABI)
Monitorizarea ambulatorie a valorilor
TA/24 de ore n caz de aritmii
Examenul fundului de ochi

Tabel 3. Evaluarea AFECT RII SUBCLINICE DE ORGAN la pacientul hipertensiv.


Organ
int

Explorare
Electrocardiograma

Cord

Artere

Ecocardiografia

Ultrasonografia
carotide

arterelor

Elemente de evaluare a HTA


hipertrofie ventricular stng (indicele Sokolov-Lyon 35 mm)
ischemie
aritmii (frecvent fibrila ia atrial )
hipertrofia ventricular stng (masa ventriculului stng 125
g/m2 la b rba i i 110 g/m2 la femei)
evaluarea func iei sistolice a ventriculului stng
ngro area peretelui arterial (IMT 0,9 mm)
eviden ierea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide
(IMT>1,3 mm)

Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 3

Rinichi
Ochi
Creier

Ecografia Doppler
Microalbuminuria
Proteinuria
Clearance-ul creatininei
Examenul fundului de ochi
CT cranian
RMN / angioRMN cerebral

indice glezn -bra (ABI) < 0,9


alterarea permeabilit ii barierei glomerulare
sc derea ratei filtr rii glomerulare (RFG)
retinopatie hipertensiv (gradele 3 i 4 n clasificarea KeithWagener)
infarcte lacunare, microhemoragii, leziuni de substan alb

3. Investiga ii COMPLEMENTARE
Defini ie: teste de specialitate (Tab.4) pentru
diagnosticul de HTA secundar sugerat de:
valori foarte crescute ale TA, mai ales la
copii sau adul ii tineri (vrsta < 35 ani)
instalarea brusc a HTA la orice vrst
HTA refractar la tratament

HTA accelerat sau malign (TAD 130


mmHg, retinopatie hipertensiv de gradul
3/4, insuficien cardiac , insuficien renal
progresiv )
agravarea brusc a func iei renale la un
pacient hipertensiv
descoperirea unui rinichi mic prin orice
tehnic (hipertensiune renovascular )

Tabel 4. Teste de LABORATOR n explorarea HIPERTENSIUNII SECUNDARE.


Tipul de HTA secundar
Hipertensiune
renoparenchimatoas
Hipertensiune renovascular

Hiperaldosteronism primar
Sindrom Cushing
Feocromocitom

Teste de LABORATOR
RFG estimat < 60 ml/min/1.73 m2
creatinina seric crescut
proteinurie i/sau prezen a celulelor n sedimentul urinar
hiperaldosteronism secundar: hiperreninemie, hipokaliemie,
aldosteron seric crescut
proteinurie, de obicei moderat
creatinin seric crescut
hiporeninemie
hipokaliemie
aldosteronul seric crescut
excre ia urinar crescut de cortizol pe 24 ore
testul de supresie cu dexametazon negativ (confirmarea
diagnosticului)
cre tere metanefrinelor plasmatice libere
cre terea metanefrinelor i catecolaminelor n urina de 24 de ore
(testul diagnostic de elec ie)

II. EXPLORAREA PARACLINIC N AFEC IUNILE ARTERIALE PERIFERICE


Indica ii: conform Ghidului Societ ii Europene
de Cardiologie pentru diagnosticul
i
tratamentul bolii arteriale periferice, explorarea
paraclinic a arterelor periferice este necesar
n urm toarele situa ii:
subiect cu istoric familial de boal
cardiovascular la rude de gradul I
orice manifestare clinic (oboseal , durere,
cramp
muscular ) legat
de mers,

localizat la nivelul feselor, coapselor,


gambelor sau piciorului, care dispar n
repaus
orice durere n repaus localizat la nivelul
feselor, coapselor, gambelor sau piciorului,
n ortostatism sau clinostatism
orice leziune de la nivelul piciorului cu
tendin redus de vindecare

4 |Explorarea n HTA i AFEC IUNILE ARTERIALE PERIFERICE


orice durere la nivelul membrelor superioare
indus de efortul fizic, asociat cu ame eli
sau vertij (insuficien vertebro-bazilar )
orice simptom neurologic tranzitoriu sau
permanent, n ultimele 6 luni
durere abdominal i diaree postprandial ,
care poate fi reprodus prin alimenta ie,
asociat cu pierderea n greutate
istoric personal de hipertensiune arterial
sau insuficien renal
disfunc ie erectil
Valoare CLINIC : explor rile paraclinice
obiectiveaz boala arterial periferic i ofer
posibilitatea localiz rii anatomice a leziunilor,
stabilirii gradul de severitate al bolii, a
progresiei temporale i a
spunsului la
tratament

A. Explor ri NEINVAZIVE
Defini ie: teste care pot oferi informa ii despre
localizarea i severitatea leziunii arteriale i pot
fi u or repetate n timp pentru evaluarea
progresiei bolii i a eficien ei interven iilor
terapeutice (n special post-revascularizare)

ultrasonografie duplex
combina ie
ntre
examinarea
ecografic
bidimensional i Doppler pulsat
ultrasonografie triplex combina ie ntre
ultrasonografia duplex i Doppler-ul color
sau power
n cadrul acestor combina ii:
ecografia bidimensional
cre te
acurate ea diagnosticului prin aportul de
informa ii privind traiectul arterial, conturul
i structura peretelui vascular i a
structurilor perivasculare
tehnica Doppler pulsat (acela i
transductor emite
i recep ioneaz
ultrasunetele n mod alternativ) permite
ob inerea curbei Doppler
O curb Doppler normal determinat la
nivelul arterelor membrelor inferioare are un
aspect trifazic i o vitez maxim sistolic
(VmaxS) care scade dinspre arterele
proximale spre cele distale (Fig.1).

1. Ultrasonografia/Ecografia Doppler
Principiu: prin nregistrarea grafic i analiza
semnalului Doppler ob inut ca urmare a
modific rii frecven ei semnalului emis de sonda
Doppler de c tre hematiile aflate n mi care
(efectul Doppler), se ob in informa ii despre:
prezen a fluxului sanguin arterial
semnalul Doppler
sensul curgerii sngelui prin vasul
arterial fluxul de snge care se apropie
de sond se nregistreaz grafic ca faz
pozitiv , iar cel care se ndep rteaz se
nregistreaz ca faz negativ
viteza de deplasare a sngelui tradus
prin amplitudinea semnalului (amplitudinea
variaz invers propor ional cu diametrul
lumenului arterial)
caracterul curgerii sngelui (laminar sau
turbulent)
tradus prin m rimea
spectrului de frecven e reflectate de
hematiile aflate n mi care
Tehnici: analiza semnalului Doppler este
corelat cu informa iile furnizate de ecografia
bidimensional , n cadrul unor combina ii de
tehnici care se numesc:

Figura 1. Aspectul NORMAL al curbei Doppler la


nivelul arterelor membrelor inferioare. (Modificat dup

http://www.slideshare.net/shaffar75/doppler-ultrasound-oflower-limb-arteries).

Componentele grafice ale semnalului Doppler


sunt:
faza a = accelerarea vitezei de curgere a
sngelui n timpul sistolei (faza sistolic )
faza b = tendin a de reflux a sngelui la
debutul diastolei (faza protodiastolic )
faza c = accelerarea vitezei sngelui n
timpul diastolei ventriculare (faza
mezodiastolic )
Valoare CLINIC : ultrasonografia/ecografia
Doppler este considerat metoda de elec ie
pentru diagnosticarea/cuantificarea leziunilor
arteriale
i evaluarea pacien ilor cu
revascularizare dup angioplastie sau bypass.
n cazul arteriopatiei cronice obliterante a
membrelor
inferioare,
diagnosticul
i

Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 5


cuantificarea severit ii stenozei se poate face
pe baza modific rilor curbei Doppler aspect
monofazic, l rgire spectral
i cre terea
progresiv a VmaxS (Fig.2)

ecografului sub un unghi de 45 pentru


percep ia acustic a semnalului Doppler
se comprim man eta tensiometrului pn
la o presiune suprasistolic care determin
dispari ia semnalului Doppler acustic
pentru determinarea presiunii sistolice se
decomprim lent man eta tensiometrului
pn la reapari ia semnalului acustic (primul
semnal Doppler corespunde pe manometrul
cu presiunea arterial sistolic )
se determin presiunea sistolic bilateral
(dreapta-stnga) i se iau n considere cele
mai mari valori ob inute
Interpretare:
o Indice glezn bra = 0,9-1,3
este
considerat normal. n prezen a unei
suspiciuni clinice de ischemie periferic
(claudica ie intermitent ), se efectueaz un
test de efort cu determinarea ABI nainte i
dup efort (sc derea ABI cu 20% dup
efort semnific ischemia mb. inferioare).
o Indice glezn -bra
0,9
semnific
stenoza arterial la nivelul membrelor
inferioare:
stenoz u oar : ABI de repaus sau
post-efort = 0,8-0,9
stenoz moderat : ABI de repaus =
0,6-0,7 sau ABI post-efort 0,5
stenoz sever : ABI de repaus 0,5
sau post-efort 0,15
ischemie critic : ABI de repaus 0,4
o Indice glezn -bra
1,3
semnific
calcifierea arterial (frecvent la pacien ii
diabetici i cu insuficien renal ). Datorit
ob inerii unor presiuni sistolice fals crescute
la nivelul gleznei, impune determinarea
indicilor deget-bra (toe-brachial indexes).

Figura 2. Aspectul curbei Doppler la nivelul


stenozei n ACOMI n func ie de severitatea
stenozei. (Modificat dup http://www.slideshare. net/

shaffar75/doppler-ultrasound-of-lower-limb-arteries)

a) Indicele glezn -bra


Defini ie: indicele glezn -bra (Ankle-Brachial
Index, ABI) reprezint raportul dintre presiunea
sistolic m surat prin tehnica Doppler cu
semnal acustic la nivelul gleznei i cea
surat la nivelul bra ului (Fig.3)

Figura 3. Determinarea INDICELUI


GLEZN -BRA . (Modificat dup
http://www.riversideonline.com)

Tehnic :
pacientul este n decubit dorsal
se aplic man eta tensiometrului la nivelul
bra ului, respectiv deasupra maleolei i se
localizeaz pulsul la nivelul arterei brahiale,
respectiv la nivelului arterei pedioase sau a
arterei tibiale posterioare
se aplic gel n punctele de determinare a
pulsului
i se pozi ioneaz
sonda

b)

surarea presiunii sistolice


segmentare
Principiu: se determin presiunea arterial
sistolic prin metoda Doppler cu semnal acustic
la diferite nivele ale membrelor inferioare
(Fig.4)
Valoare CLINIC :
surarea presiunii arteriale segmentare
permite stabilirea sediului stenozei arteriale
pe baza apari iei unui gradient presional
20 mmHg ntre dou segmente adiacente:
o coaps superior i coaps inferior
(stenoza arterei femurale)

6 |Explorarea n HTA i AFEC IUNILE ARTERIALE PERIFERICE


o coaps
inferior/gamb
superior
(stenoza de arter poplitee)
o gamb superior i gamb inferior
(stenoza infrapoplitee)
o valoare a presiunii arteriale la nivelul
gleznei
50 mmHg define te ischemia
critic la nivelul membrelor inferioare

Figura 5. Curbe PULS-VOLUM determinate prin


pletismografie: A
curb puls-volum normal ,
B D
curbe puls-volum n boala arterial
periferic (Modificat dup http://www.slideshare.net).
Valoare CLINIC : determinat simultan cu
presiunea arterial segmentar pletismografia
permite:
diagnosticul de boal arterial periferic
(Fig.5 B D)
o obstruc ie par ial : sc derea amplitudinii,
aspectul rotunjit al curbei, dispari ia
undei d
o obstruc ie total : absen a curbei pulsvolum
monitorizarea post-revascularizare

3. Determinarea trascutanat a PO2

Figura 4. M surarea PRESIUNII ARTERIALE


SEGMENTARE. (Modificat dup http://www.koven.com)

2. Pletismografia SEGMENTAR
Defini ie: nregistrarea grafic a modific rilor
de volum la nivelul unei extremit i n raport cu
oscila iile sistolo-diastolice ale curgerii sngelui
n sistemul arterial, cu ob inerea curbei pulsvolum. O curb puls-volum normal (Fig.5A)
are 3 elemente grafice:
unda a (anacrot )
cre terea volumului
extremit ii, la nceputul sistolei ventriculare
stngi
unda c (catacrot )
sc derea volumului
extremit ii, la sfr itul sistolei ventriculare
stngi
unda d (dicrot )
cre terea volumului
extremit ii, corespunz toare refluxului
sngelui arterial, la nceputul diastolei
ventriculare stngi

Defini ie: determinarea transcutanat a PO2


(transcutaneous oxygen pressure, tcpO2) sau
oximetria
transcutanat
(transcutaneous
oximetry, TCOM) reprezint determinarea
presiunii O2 care difuzeaz prin epiderm de la
nivelul capilarelor subcutane spre suprafa a
pielii (Fig.6)

Figura 6. Determinarea transcutanat a PO2

(Modificat dup http://www.perimed-instruments.com).

Principiu: cre terea temperaturii locale, cu


ajutorul unui electrod plasat pe piele, determin
o hiperemie local (cre terea perfuziei tisulare)
i dizolvarea structurilor lipidice ale celulelor
epidermice permi nd difuziunea O2 spre
suprafa a pielii.
Valoare CLINIC :
valori ale tcpO2 60 mmHg se ob in n:
o stadiile avansate ale arteriopatiilor
membrelor inferioare
o la pacien ii cu calcifieri arteriale (ABI
1,3)
o microangiopatie diabetic
stabilirea poten ialului de vindecare a unei
pl gi la nivelul membrelor inferioare:

Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 7


o vindecare spontan : tcpO2 40 mmHg
o poten ial sc zut: tcpO2 = 20-40 mmHg
o poten ial absent: tcpO2 20 mmHg
stabilirea op iunilor terapeutice:
o la tcpO2 10 mmHg este necesar
amputa ia
o determinarea segmentar a tcpO2
permite stabilirea nivelului optim al
amputa iei
monitorizarea eficien ei procedurii de
revascularizare
identificarea pacien ilor cu indica ie pentru
terapie cu O2 hiperbaric (inhalarea O2 pur
sau a aerului mbog it cu O2 la o presiune
mai mare dect cea atmosferic )

B. Explor ri INVAZIVE
Defini ie: teste imagistice utilizate pentru a
determina leziunile arteriale care au indica ie de
revascularizare endovascular sau chirurgical

1. Angiografia clasic cu substan


contrast

de

Defini ie: investiga ie radioimagistic


ce
utilizeaz
razele X pentru eviden ierea
lumenului
arterial, ulterior inject rii de
substan de contrast iodat la nivelul unui

abord arterial (punc ionarea arterei femurale,


arterelor brahial sau radial ).
Valoare CLINIC : este considerat standardul
de aur pentru diagnosticul afec iunilor
arteriale
periferice
(cauz ,
localizare,
severitatea leziunilor arteriale) i evaluarea
preoperatorie (gradul de dezvoltare a circula iei
colaterale) n boala arterial periferic

2. Angiografia
prin
tomografie
computerizat (Angio-CT)
Valoare CLINIC : permite ob inerea unei unor
imagini de nalt
rezolu ie
i totdat
reconstruc ia tridimensional a acestora. Actual
este utilizat preferen ial pentru diagnosticul i
stabilirea schemei terapeutice n boala arterial
periferic .

3. Angiografia prin rezonan


nuclear (Angio-RMN)

magnetic

Valoare CLINIC : ofer i ea imagini de


calitate superioar (inclusiv tridimensionale) i
n plus previne iradierea inevitabil n cazul
angio-CT. Substan a de contrast utilizat este
gadolinium fiind relativ sigur (excep ie, riscul
dezvolt rii fibrozei nefrogenice sistemice la
pacien ii cu boal cronic de rinichi).

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!


1. Care din urm toarele valori ale tensiunii
arteriale se ncadreaz n HTA gradul 1?
A. TAS = 135 mmHg, TAD = 85 mmHg
B. TAS= 140 mmHg, TAD = 95 mmHg
C. TAS= 165 mmHg, TAD = 105 mmHg
D. TAS= 170 mmHg, TAD = 95 mmHg
E. TAS= 185 mmHg, TAD = 110 mmHg
2. Care din urm toarele valori ale tensiunii
arteriale sistolice izolate?
A. TAS = 135 mmHg, TAD < 85 mmHg
B. TAS 140 mmHg, TAD < 90 mmHg
C. TAS 160 mmHg, TAD < 95 mmHg
D. TAS 180 mmHg, TAD < 90 mmHg
E. TAS 180 mmHg, TAD < 100 mmHg

3. Care din urm toarele investiga ii sunt utile


pentru evaluarea afect rii subclinice de organ
n cazul unui pacient hipertensiv?
A. Proteina C reactiv
B. Creatinina seric
C. HbA1c
D. Potasemia
E. Ecografia Doppler carotidian
4. Care din urm toarele caracterizeaz
diagnosticul HTA prin hiperaldosteronism
secundar?
A. Hipokalemie
B. Hipernatremia
C. Reninemie crescut
D. Reninemie sc zut
E. Aldosteron seric crescut

8|
5. Care din urm toarele este metoda de elec ie
pentru evaluarea postoperatorie a pacien ilor
cu revascularizare dup angioplastie sau
bypass?
A. Ultrasonografia/ecografia Doppler
B. Pletismografia segmentar
C. Determinarea transcutanat a PO2
D. Angiografia clasic
E. Angio-RMN
6. Care din urm toarele investiga ii este
standardul de aur pentru evaluare
preoperatorie n boala arterial periferic ?
A. Ultrasonografia/ecografia Doppler
B. Indicele glezn -bra
C. Angiografia clasic
D. Angio-CT
E. Angio-RMN
7. HTA secundar este sugerat de:
A. Valori foarte crescute ale TA, mai ales la
vrstnici
B. Instalarea brusc a HTA, la orice vrst
C. HTA malign
D. HTA refractar la tratament
E. Agravarea lent a func iei renale la un pacient
hipertensiv

8. Un pacient cu HTA renovascular prezint :


A. Hiperaldosteronism
B. Hiporeninemie
C. Hipereninemie
D. Hiperkaliemie
E. Excre ie crescut de cortizol
9. Care din urm toarele sunt elemente de
diagnostic pentru stenoza moderat a arterelor
memberelor inferioare:
A. ABI de repaus = 0,8-0,9
B. ABI de repaus = 0,6-0,7
C. ABI post-efort 0,5
D. ABI post-efort = 0,6-0,7
E. ABI de repaus 0,5
10. Ischemia critic a membrelor inferioare este
definit prin:
A. Indicele glezn -bra 0,9
B. Indicele glezn -bra 0,4
C. Indicele glezn -bra 1,3
D. Presiunea arterial sistolic la nivelul gleznei
50 mmHg
E. Valori ale tcpO2 60 mmHg

STUDIU DE CAZ
1. Un pacient n vrst de 62 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterial de 6 ani, se prezint la cabinetul
medical pentru dispnee de efort, palpita ii, cefalee i ame eli. La consult prezint TA = 165/100 mmHg, FC
= 115 b/min i pulsul este neregulat.
Ce investiga ii recomanda i pentru evaluarea pacientului?
Argumenta i r spunsul!
...
...
...
...
2. Un pacient diabetic i fum tor, n vrst de 58 de ani, se prezint la medic acuznd dureri sub form de
cramp la nivelul gambei drepte, n timpul mersului i la activit i fizice u oare. Piciorul drept este palid i
rece, iar pulsul arterial are o amplitudine sc zut la nivelul arterei pedioase i arterei tibiale posterioare.

Care este cel mai probabil diagnostic?


Ce investiga ii paraclinice sunt necesare pentru diagnostic?
Argumenta i r spunsul!
...
...
...
...